Epidemiología (página 2)

Epidemiología: ciencia que trata del estudio de la distribución de las enfermedades, de sus causas y de los determinantes de su frecuencia en el hombre, así como del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de datos para una intervención orientada al control o erradicación de ellas.

Las definiciones de epidemiología han variado según los autores y según las perspectivas relacionadas con la capacidad explicativa y aplicativa del método epidemiológico. Su práctica se realiza a través del método epidemiológico, basado en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o experimentación de éstas y la verificación de los resultados. (9)

Los tipos de estrategias epidemiológicas abarcan una variedad de métodos asociados:

• Descriptivo: descripción de la aparición, distribución, extensión y progresión de los eventos de la salud y la enfermedad en poblaciones o en diferentes grupos de una misma población.

• 5. RANGEL, J. Epidemiologia. Mexico. Universidad Nacional Autonoma de Mexico. 2000. Pag 1

• 6. Opcit JENICEK. Pag. 12

• 7. Opcit ROTHMAN. Pag 4

• 8. Opcit JENICEK. Pag 12

• 9. LEMUS, J. Manual de Vigilancia Epidemiologica. Volumen IV. OPS Serie HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX. 1996. Pag 2

• Analítico: incluye tres tipos de estudios: retrospectivo, prospectivo y de corte transversal.

• Experimental: estudios de manipulación (producción, aplicación, supresión, modificación de frecuencia o intensidad) de la supuesta causa y observación posterior de los resultados que tal manipulación determina sobre el supuesto efecto. Controla la asignación (generalmente de forma aleatoria) de los individuos para formar los grupos de experimentación o control. (10)

Alcance actual de la Epidemiologia

El modelo epidemiológico tradicional de enfermedad tiene tres componentes:

Agente, huésped y medioambiente. Por agente se entiende organismos infecciosos, agentes físicos, alergenos, agentes químicos. y excesos y deficiencias en la dicta. Los factores huésped son elementos intrínsecos que afectan la susceptibilidad del individuo al agente. Los factores ambientales son entes extrínsecos que afectan la exposición del huésped al agente. La interacción de los factores en cada una de estas categorías produce la enfermedad. Una modificación en cualquiera de las tres afectará el equilibrio existente, aumentando o disminuyendo la frecuencia de la enfermedad.

Fuente: SANIN, A. Introducción a la Historia de la Epidemiología. Fundamentos de Salud Pública -Tomo III: Epidemiología básica y principios de investigación. Pag 2

No obstante, tal modificación no altera el supuesto causa única efecto único sobre el cual se construyó el modelo tradicional. Los factores huésped y ambiente simplemente ejercen influencia sobre la exposición y la susceptibilidad del individuo. pero no se corresponden de manera apropiada con la comprensión actual de la mayoría de las enfermedades no contagiosas. (11)

Con el avance conceptual y la aparición de paradigmas multicausales y de indeterminación, se ha producido una apertura de nuevos campos de desarrollo técnico operativo y metodológico, que permiten adaptar los nuevos modelos a la comprensión y al diseño de las acciones en relación a la salud.

• 10. Opcit LEMUS. Pag 2

• 11. DEVER, A. Epidemiologia y Administración de Servicios de Salud. OPS/OMS Maryland, USA. Fundación Panamericana para la Salud y la Educación. 1991. Pag 3

La epidemiología recupera su espacio de lo colectivo ocupándose del estudio de la salud y de sus problemas en grupos de población, contribuyendo a la identificación de los perfiles de salud de los diferentes grupos sociales y de sus relaciones con las condiciones de vida.

La implantación de procesos de descentralización política y desconcentración administrativa, buscando un mayor protagonismo de los municipios y regiones tanto en la gestión como en la ejecución de políticas y programas, así como la conformación de sistemas locales de salud, distritos de salud y áreas programáticas hospitalarias, con mayores niveles de autonomía y mayor capacidad de decisión, obligó a la epidemiología a adoptar una definición más claramente orientada a privilegiar la globalidad del análisis y a un desarrollo sobre los conocimientos de lo colectivo, basada en una construcción interdisciplinaria.

La definición tradicional incorpora nuevos elementos que la enriquecen y la considera una disciplina que se ocupa de los problemas de salud-enfermedad a nivel de grupos poblacionales y por lo tanto, de las relaciones entre salud-enfermedad y las condiciones de vida de diferentes grupos de población en donde la situación de salud constituye, en la práctica, un espacio de construcción interdisciplinario donde confluyen conceptos, métodos y técnicas diversas. (12)

Siendo una disciplina de lo colectivo en salud, está relacionada con las ciencias sociales y antropológicas, lo que le otorga mayores posibilidades de comprensión y de producción, haciéndose muy eficaz para el estudio de la determinación causal de eventos y problemas de salud y base para la planificación, programación, organización y administración, tanto en el nivel sanitario macro (niveles centrales nacionales, ministeriales, provinciales, etc.) como micro (distritos y áreas programáticas e instituciones de salud).

La extensión de la epidemiología como práctica, ciencia y teoría, estimula el pensar en salud desde el punto de vista de lo integral y colectivo, con enfoque comunitario, cambiando el enfoque en las enfermedades, hacia los grupos de población y su ambiente ecológico-social. (13)

Para la década de los 60 en los Estados Unidos floreció de manera importante la Epidemiología de las enfermedades no infecciosas: se aclararon los conceptos de interacción, afirmando la importancia de reconocer varias circunstancias coexistentes en compleja interacción para la explicación de la ocurrencia de una enfermedad y se trabajó intensamente en herramientas para poder separar los factores de confusión y los sesgos, situaciones que confunden la comprensión de la causalidad de los eventos. La estadística hizo aportes importantísimos para este fin con el desarrollo de herramientas como las técnicas de análisis multivariado para el manejo de complejas bases de datos, mediante las cuales se puede establecer el peso relativo que cada uno de los múltiples eventos considerados aporta al fenómeno bajo estudio.

• 12. Opcit LEMUS. Pag 2

• 13. Opcit LEMUS. Pag 3

El modelo aceptado para la explicación causal de las enfermedades no infecciosas se fundamenta en factores de riesgo actuando simultáneamente y de manera aditiva, potencializadora o posiblemente interactiva, teniendo su base conceptual en el paradigma cartesiano: mecanístico, lineal. Este modelo busca encontrar para cada factor de riesgo una medida de su capacidad intrínseca de producir alteraciones en la salud, asumiendo además que esta medida es constante en las diferentes poblaciones.

Un modelo como éste ignora el contexto ecológico en el cual los agentes que intervienen en la causalidad coexisten en la realidad. Contrastando con este modelo reduccionista del fenómeno que adolece de una concepción que integre las realidades históricas, geográficas, culturales y ambientales de las diferentes poblaciones, han surgido nuevas propuestas que consideran esos factores y desarrollan una red de causalidad para el proceso salud-enfermedad con su propia dinámica histórica, social, cultural y ambiental. Entre estos movimientos se encuentra la Epidemiología social desarrollada en Latinoamérica y la Epidemiología cualitativa. (14)

Contribución de la epidemiología en las siguientes actividades estratégicas:

• Identificación de grupos humanos y áreas prioritarias en los programas de salud.

• Diagnóstico y medición de las necesidades de salud en una población, estimando sus necesidades futuras y proponiendo nuevos enfoques para la planificación, ejecución y evaluación de los servicios y programas.

• Coordinación de actividades y recursos interprogramáticos para la identificación oportuna y su mayor impacto sobre los grupos humanos prioritarios.

• Investigación (causal, tecnológica y evaluativa) para apoyar: o la definición de grupos y áreas prioritarias en los niveles de prestación de servicios;

• La selección y evaluación de estrategias preventivas, curativas y de rehabilitación; y o la identificación de aéreas que requieren abordajes intersectoriales. (15)

Promoción y Prevención de la Salud

Promoción

La Salud Pública promueve la acción social para invertir en condiciones de vida, que creen, mantengan y protejan la salud. Lo anterior cubre un amplio rango de intervenciones orientadas a mejorar la salud, que incluyen varios niveles y tipos de acción.

La Promoción de la Salud expande la acción en salud, abarcando la complejidad de los cambios sociales, y no sólo la actuación en el problema de la desmedicalización y reorientación de servicios y prácticas de salud, sino, sobre todo, en la esfera del desarrollo y fortalecimiento local, en la defensa de políticas públicas y en un desarrollo nacional más eficaz y justo. Carvalho, Bodstein, Hartz y Matida (2004) declararon que la Promoción de la Salud actualiza y extiende el debate sobre los determinantes sociales, culturales, políticos y económicos del proceso de salud-enfermedad, mientras se reafirma la salud como un imperativo ético y un derecho de ciudadano.

• 14. SANIN, A. Introducción a la Historia de la Epidemiología. Fundamentos de Salud Pública -Tomo III: Epidemiología básica y principios de investigación. Pag 3

• 15. Opcit LEMUS. Pag 4

La efectiva Promoción de la Salud produce cambios en los determinantes de la salud, tanto en aquellos que las personas pueden controlar (como las conductas orientadas a la salud y el uso de los servicios sanitarios), como en aquellos que están fuera de su control directo, como las condiciones sociales, económicas y del entorno. Condiciones como la pobreza, la calidad de la vivienda, el agua limpia y la guerra inciden en el estado de salud de las personas.

Entre otros potenciales, puede contribuir a la reducción de las desigualdades, estando entre sus muchos métodos el empoderamiento de las personas y los grupos comunitarios, brindando gran apoyo a la democracia local y constituyendo un medio de ayudar a desarrollar comunidades fuertes y unidas. (16)

Prevención

Existen tres niveles de prevención:

l. primaria o inhibición del desarrollo de la enfermedad antes de que ocurra,

2. secundaria, o detección temprana y tratamiento de la enfermedad; y,

3. terciaria, o rehabilitación o recuperación del funcionamiento adecuado.

Prevención primaria

La prevención primaria es "el conjunto de actividades dirigidas a reducir el riesgo de sufrir enfermedad mediante la disminución del nivel de los factores de riesgo o de la probabilidad de su ocurrencia"; en el esquema anterior, la prevención primaria contempló tres niveles.

Comprende:

• 1. La promoción de la salud.

• 2. La protección especifica de la salud como por ejemplo la sanidad ambiental y la higiene alimentaria.

• 3. La quimio profilaxis.

La educación para la salud incluye no sólo la información relativa a las condiciones sociales, económicas y ambientales subyacentes que influyen en la salud, sino también la que se refiere a los factores y comportamientos de riesgo, además del uso del sistema de asistencia sanitario.

Prevención secundaria

Prevención secundaria es la que se basa en realizar un diagnostico precoz de la enfermedad, muchas veces en la fase asintomático comprendiendo las pruebas de screening o cribado.

Un programa de detección precoz es un programa epidemiológico de aplicación sistemática o universal, para detectar en una población determinada y asintomática, una enfermedad grave en estadio inicial o precoz, con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad y puede estar asociada a un tratamiento eficaz o curativo.

La prevención secundaria se basa en los cribados poblacionales y para aplicar estos han de darse unas condiciones predeterminadas definidas en 1975 por Frame y Carslon para justificar el screening de una patología. (17)

• 16. JARAMILLO, K. Comunicación, Promocion y Prevencion en Salud. Quito, Ecuador. Atlantic International University. 2010. Pag 23

• 17. Ibid JARAMILLO. Pag 30

Prevención terciaria

La prevención terciaria es la asistencia dirigida a mejorar el curso evolutivo de una enfermedad. Es aplicar un tratamiento para intentar curar o paliar una enfermedad o unos síntomas determinados. El restablecimiento de la salud se realiza tanto en atención primaria como en atención hospitalaria.

También se encuentra dentro de Prevención terciaria cuando un individuo, en base a las experiencias, por haber sufrido anteriormente una enfermedad o contagio, evita las causas iniciales de aquella enfermedad, en otras palabras evita un nuevo contagio basado en las experiencias previamente adquiridas.

La prevención es el mejor método que tienen las empresas aseguradoras de planes de beneficios para equilibrar y hacer viables sus modelos de aseguramiento (18)

Fuente: REDONDO, P. Curso de Gestión loca de Salud para Técnicos del Primer Nivel de Atención. Prevención de la Enfermedad. Cuarta unidad modular. San José. Universidad de Costa Rica Escuela de Salud Pública. 2004. Pag 12

Estrategias para la Prevención

Este enfoque perfila estrategias para la prevención/intervención en cada nivel de prevención y en cada una de las amplias categorías de factores de riesgo. Esta aplicación responde a dos propósitos específicos:

• 1. Los profesionales encargados de la atención de pacientes pueden determinar rápidamente dónde deben concentrarse sus recursos para prevenir potencialmente y desde luego intervenir en el proceso de la enfermedad.

• 2. Los administradores de los servicios de salud deben ser capaces de comprender su vasto potencial para utilizarlo en el manejo de la institución.

• 18. Opcit JARAMILLO. Pag 31

Específicamente, el nivel de prevención primario –independientemente del elemento del concepto de campo de salud- debe promover ideas para el marketing de la salud y la prevención de la enfermedad. El análisis realizado por etapa de vida, elementos del concepto del campo de salud y niveles de prevención tiene un valor ilimitado cuando se lo aplica a las diversas categorías de enfermedad. Se debe fomentar l a utilización de este enfoque para promover los principios de la epidemiología, tipos y método de investigación. (19)

Epidemiologia de la Salud

Contribución de la epidemiología en la toma de decisiones a nivel local:

• Orientación general de las políticas de desarrollo de la salud.

• Orientación estratégica que contribuya a identificar los objetivos y prioridades de los programas organizativos, las responsabilidades de los organismos vinculados al sector salud y el uso de una tecnología apropiada.

• Movilización y asignación racional de los recursos hacia las prioridades establecidas y vigilancia de su utilización.

• Actualización sistemática de los objetivos y planes de acción nacionales, locales y comunitarios.

• Elaboración de normativas para la acción sanitaria y su gestión.

• Impulso e involucramiento de la participación activa de la comunidad, en el abordaje y búsqueda de soluciones a sus principales problemas relacionados con la salud.

• Integración de las actividades y de los programas del sector de la salud y vinculación entre los servicios y los distintos niveles.

• Mantenimiento de la información pertinente, oportuna y precisa en apoyo de las decisiones y de la gestión.

• Actualización permanente de los servicios en función de las circunstancias. (20)

Principales dificultades halladas en los niveles locales:

• Falta de identificación y descripción oportuna y confiable, de problemas de salud a nivel comunitario;

• Limitaciones para una adecuada vigilancia epidemiológica (investigación/acción), que ofrezca una explicación a los problemas de salud y que genere una propuesta de intervenciones integradas con su posterior monitoreo y evaluación;

• Dificultades en la transformación de la organización de los servicios y su reorientación en consideración a la determinación social de los problemas de salud:

• Capacitación del recurso humano desvinculada de las necesidades de los servicios;

• Proceso de descentralización sin modificación real del espacio de participación comunitaria, y sin asumir los conflictos de poder resultantes. (21)

Algunos resultados obtenidos a partir de procesos de formación y capacitación/acción preparados en base a la problemática identificada anteriormente:

• Producción de información y análisis sobre condiciones de vida y salud en las comunidades locales involucradas.

• 19. Opcit DEVER. Pag 13

• 20. Opcit LEMUS. Pag 5

• 21. Ibid LEMUS. Pag 6

• Aumento de la racionalidad técnica en relación a las políticas de salud, en la programación, ejecución y evaluación de actividades.

• Mejora de los sistemas de información, al optimizarse el análisis, uso y aplicación de los datos de los propios servicios.

• Incorporación de la evaluación del impacto en salud de los servicios y otras acciones sobre las personas, medio ambiente y condiciones de vida y de la tecnología adecuada.

• Contribución al desarrollo de los procesos de descentralización y autogestión de los servicios. (22)

OBJETIVOS, TIPOS Y METODOS DE LA EPIDEMIOLOGIA

OBJETIVOS

La epidemiología tiene tres objetivos principales:

l. estudiar la aparición, distribución y desarrollo de las enfermedades y describir el estado de salud de las poblaciones como base para el planeamiento evaluación y administración de los sistemas de promoción y recuperación de la salud,

2. proporcionar los datos necesarios para la comprensión de la etiología de la salud y la enfermedad, Y

3. promover la utilización de los conceptos epidemiológicos en la administración de los servicios de salud.

Tradicionalmente los objetivos I y 2 se refieren a la investigación epidemiológica en general. El objetivo 3 se refiere a la aplicación de tos diferentes tipos de investigación –descriptivo, analítico y experimental- a la administración de los servicios de salud. Ello implica desde el estudio específico de las enfermedades en las diferentes áreas de servicio de modo de determinar la penetración del mercado, hasta el análisis de mercado y tendencias demográficas a fin de determinar las medidas de educación sanitaria y prevención de las enfermedades. (23)

TIPOS Y METODOS

Los estudios epidemiológicos clásicamente se dividen en Experimentales y No experimentales. En los estudios experimentales se produce una manipulación de una exposición determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervención. Cuando el experimento no es posible se diseñan estudios no experimentales que simulan de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar. Si ha existido manipulación pero no aleatorización se habla de estudios Cuasi-experimentales. (24)

• 22. Ibid LEMUS. Pag 6

• 23. Opcit DEVER. Pag 19

• 24. PITA, S. Epidemiología.  Conceptos básicos.  En: Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiología Clínica. Pag 1

Fuente: PITA, S. Epidemiología.  Conceptos básicos.  En: Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiología Clínica, Tabla 1

Los tres tipos de estrategias epidemiológicas abarcan una variedad de métodos asociados:

• 1. La Epidemiologia descriptiva es aquella que estudia situaciones que generalmente ocurren en condiciones naturales, más que aquellos que se basan en situaciones experimentales Por definición, los estudios descriptivos conciernen y son diseñados para describir la distribución de variables, sin considerar hipótesis causales u otras. De ellos se derivan frecuentemente eventuales hipótesis de trabajo susceptibles de ser verificadas en una fase posterior. (25) Se ocupa de la aparición, distribución, extensión y progresión de la salud y la enfermedad en la población. (26)

Estos estudios describen la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales para los administradores sanitarios así como para los epidemiólogos y los clínicos. Los primeros podrán identificar los grupos de población más vulnerables y distribuir los recursos según dichas necesidades y para los segundos son el primer paso en la investigación de los determinantes de la enfermedad y la identificación de los factores de riesgo.

Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecológicos, los estudios de series de casos y los transversales o de prevalencia.

Estudios ecológicos: Estos estudios no utilizan la información del individuo de una forma aislada sino que utilizan datos agregados de toda la población. Describen la enfermedad en la población en relación a variables de interés como puede ser la edad, la utilización de servicios, el consumo de alimentos, de bebidas alcohólicas, de tabaco, la renta per cápita… Un ejemplo de este estudio sería correlacionar la mortalidad por enfermedad coronaria con el consumo per cápita de cigarrillos. Estos estudios son el primer paso en muchas ocasiones en la investigación de una posible relación entre una enfermedad y una exposición determinada. Su gran ventaja reside en que se realizan muy rápidamente, prácticamente sin costo y con información que suele estar disponible.

La principal limitación de estos estudios es que no pueden determinar si existe una asociación entre una exposición y una enfermedad a nivel individual. La falacia ecológica consiste precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basados en datos poblacionales.

Otra gran limitación de los estudios ecológicos es la incapacidad para controlar por variables potencialmente confusoras. La asociación o correlación que encontremos entre dos variables puede ser debida a una tercera variable que a su vez esté asociada con la enfermedad y la exposición objeto de estudio.

• 25. RADA, G. Epidemiologia Descriptiva. Santiago, Chile. EPI Centro. Pontifica Universidad Católica de Chile. 2007

• 26. Opcit DEVER. Pag 20

Series de casos: Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar. En estos estudios frecuentemente se describe una característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiológica.

Estos estudios aunque son muy útiles para formular hipótesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociación estadística. La presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito. La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.

Estudios transversales: Este tipo de estudios denominados también de prevalencia, estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado. Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa.

La realización de este tipo de estudios requiere definir claramente:

• a. La población de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados.

• b. La población susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio.

• c. La selección y definición de variables por las que se va a caracterizar el proceso.

• d. Las escalas de medida a utilizar.

• e. La definición de "caso"

Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo.

Esta información es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. Así mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hipótesis etiológicas. (27)

Si bien los estudios descriptivos no son suficientes para asignar causalidad a una relación factor/daño, son importantes para verificar esa relación; es decir, presumir la existencia de una asociación estadística. Se denomina asociación estadística a la relación observada entre una característica y un daño en el sentido de la variación simultánea (de sus respectivas frecuencias). (28)

• 2. Los estudios analíticos posibilitan reunir más criterios para evaluar la posible causalidad en la relación. (29) La epidemiología analítica incluye tres tipos de estudios: retrospectivo, prospectivo y de corte transversal. En un estudio retrospectivo o de caso – control, el epidemiólogo recopila datos del pasado (retrospectivamente) de dos grupos comparables de individuos, uno con una enfermedad o cuadro específico y el otro sin esa enfermedad, para identificar una historia o exposición a uno o más factores determinados (características precursoras). El estudio prospectivo, de cohortes, o longitudinal, describe el proceso opuesto.

Toma un grupo de personas (cohorte) caracterizado por algún factor de interés (característica precursora) y le hace un seguimiento (prospectivo) en el tiempo (longitudinal) para determinar la incidencia (es decir, observar el desarrollo subsiguiente) de una enfermedad o condición.

• 27. Opcit PITA. Pag 2

• 28. PALLADINO, A. Introducción a la Epidemiología. Corrientes, Argentina. Universidad Nacional del Nordeste. 2004. Pag 3

• 29. Ibid PALLADINO. Pag 3

El estudio de corte transversal o de prevalencia analiza los datos obtenidos respecto de una población específica determinada en un momento puntual. (30)

Estudio de casos y controles: Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de interés) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles.

A este tipo de estudio que es de los más utilizados en la investigación se le podría describir como un procedimiento epidemiológico analítico, no experimental con un sentido retrospectivo, ya que partiendo del efecto, se estudian sus antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de sujetos llamados casos y controles según tengan o no la enfermedad.

En los estudios de casos y controles tenemos casos expuestos (a), casos no expuestos (c), controles expuestos (b) y controles no expuestos (d). En este estudio la frecuencia de exposición a la causa entre los casos (a/c) se compara con la frecuencia de exposición en una muestra que represente a los individuos en los que el efecto no se ha producido y entre los que la frecuencia de exposición es (b/d).

Fuente: PITA, S. Epidemiología.  Conceptos básicos.  En: Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiología Clínica, Tabla 4

Si la frecuencia de exposición a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociación entre la causa y el efecto. La medida de asociación que permite cuantificar esta asociación se llama "odds ratio" (razón de productos cruzados, razón de disparidad, razón de predominio, proporción de desigualdades, razón de oposiciones, oposición de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa) y su cálculo se estima:

Los grandes temas que se deben abordar al realizar un estudio de casos y controles son después de la definición de caso, la selección de los controles y las fuentes de información sobre la exposición y la enfermedad.

• 30. Opcit DEVER. Pag 21

No es el objetivo de este apartado realizar una revisión exhaustiva del diseño de este tipo de estudios por lo que resumiremos diciendo que la selección de los casos debe:

• Establecer de forma clara y explícita la definición de la enfermedad y los criterios de inclusión.

• Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes:

• Cambian sus hábitos en relación con la exposición.

• Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la exposición.

La selección del grupo control debe tener en cuenta:

• La función del grupo control es estimar la proporción de exposición esperada en un grupo que no tiene la enfermedad.

• Los controles deben ser representativos de la población de donde provienen los casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de una misma población.

Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos.

Estudio de cohortes (o de seguimiento): En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor. En este momento todos están libres de la enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo para observar la frecuencia de aparición del fenómeno que nos interesa. Si al finalizar el período de observación la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la enfermedad.

La cuantificación de esta asociación la podemos calcular construyendo una razón entre la incidencia del fenómeno en los expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenómeno en los no expuestos (lo). Esta razón entre incidencias se conoce como riesgo relativo y su cálculo se estima como:

Fuente: PITA, S. Epidemiología.  Conceptos básicos.  En: Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiología Clínica, Tabla 5

En este tipo de estudio como quiera que los participantes están libres de la enfermedad al inicio del seguimiento, la secuencia temporal entre exposición y enfermedad se puede establecer más claramente. A su vez este tipo de estudio permite el examen de múltiples efectos ante una exposición determinada.

Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relación temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos tanto la exposición como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inició. En los prospectivos la exposición pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que aún no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto se requiere un período de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma.

Fuente: PITA, S. Epidemiología.  Conceptos básicos.  En: Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiología Clínica, Tabla 6

Este tipo de estudios son de la suficiente complejidad para requerir, no sólo un equipo multidisciplinario que los aborde sino una cantidad de recursos suficientes para mantenerlos a lo largo del tiempo. (31)

• 3. La epidemiología experimental también se ocupa de comprobar los factores etiológicos, lo cual implica manejarlos (o controlarlos) y controlar la asignación (generalmente de forma aleatoria) de los individuos para formar los grupos de experimentación o control. Observa los efectos que producen la introducción, eliminación, o modificación de los factores hipotéticos (supuestos) en la aparición o progresión de una enfermedad o de un estado de salud. A estos experimentos generalmente se los conoce como pruebas "clínicas" o "controladas" y se los utiliza principalmente para la evaluación de tratamientos. drogas o servicios nuevos. (32)

En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la investigación. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de actividades preventivas o para la evaluación de actividades de planificación y programación sanitarias. Como en los estudios de seguimiento los individuos son identificados en base a su exposición, pero a diferencia de estos, en los estudios experimentales es el investigador el que decide la exposición. El gran control que se tiene sobre el diseño facilita la interpretación de las asociaciones como causales . Para el médico clínico es de gran interés poder realizar inferencias causales en medio de la incertidumbre que rodea la practica clínica ya sea en actividades de prevención, de diagnóstico o terapéuticas.

Los estudios experimentales pueden ser considerados:

• Terapéuticos (o prevención secundaria) se realizan con pacientes con una enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir síntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad.

• Los preventivos (o prevención primaria) evalúan si una agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que están a riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervención puede ser sobre una base individual o comunitaria a toda una población determinada.

Ensayo clínico: Es el estudio experimental más frecuente. Los sujetos son pacientes y evalúa uno o más tratamientos para una enfermedad o proceso. La validez de este estudio radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables más relevantes en relación al problema a estudiar. El diseño del estudio debe contemplar básicamente:

• La ética y justificación del ensayo.

• La población susceptible de ser estudiada.

• La selección de los pacientes con su consentimiento a participar.

• El proceso de aleatorización.

• La descripción minuciosa de la intervención.

• El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los no cumplidores.

• La medición de la variable final.

• La comparación de los resultados en los grupos de intervención y control.

• 31. Opcit PITA. Pag 6

• 32. Opcit DEVER. Pag 21

Ensayos de campo: Tratan con sujetos que aún no han adquirido la enfermedad o con aquéllos que estén en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administración de vacunas o el seguimiento de dietas.

Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseños suelen ser cuasiexperimentales (existe manipulación pero no aleatorización), en los que una o varias comunidades recibirán la intervención, mientras que otras servirán como control.

Los estudios experimentales si tienen un diseño cuidadoso con un tamaño muestral suficiente, un proceso de aleatorización adecuado, una intervención y un seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos permitan emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables. (33)

EL CONCEPTO DE CAUSALIDAD EN LA EPIDEMIOLOGIA

La epidemiología investiga las asociaciones que pueden existir entre el estado de salud o enfermedad de una población y los factores asociados a esos estados.

Por asociación se entiende la relación que puede existir entre una cosa y otra.

Las siguientes son tres relaciones posibles:

• 1. Asociación positiva (generalmente ocurren juntos):

• 2. Asociación negativa (generalmente no ocurren juntos);

• 3. Ninguna asociación (ocurren de manera independiente).

Una asociación positiva puede ser correcta o incorrecta. Puede ser incorrecta por casualidad o por algún tipo de error (desviación). Si es correcta. puede ser una relación causal, en la que uno es causa del otro, o no-causal (asociativa), en cuyo caso los dos resultan de la misma causa.

Modelo de causa simple/efecto simple

El modelo de causa simple/efecto simple es el enfoque epidemiológico causal primero y más simple. Una causa simple es suficiente para provocar un efecto observado (Dever 21). Este modelo es bastante lógico; sin embargo, se da sólo en raras oportunidades. Modelo de causa múltiple/efecto simple

El segundo modelo —causa múltiple/efecto simple— es más complejo. Este enfoque, extensión obvia del modelo causa simple/efecto simple, es válido allí donde los patrones de enfermedad se encuentran en estado transitorio —en comunidades o áreas donde las enfermedades infecciosas disminuyen y las crónicas aumentan.

Modelo de causa múltiple/efecto múltiple

El tercer modelo de causalidad –causa múltiple/efecto múltiple-, es extremadamente complejo e indica que diferentes causas producen diversos efectos observados. (34). Este modelo abarca los conceptos de salud de holística y bienestar, y puede aplicarse a los modelos de salud de la década de 1980. Por ejemplo,

la contaminación del aire, el hábito de fumar y formas específicas de radiación (causas) pueden provocar cáncer de pulmón, enfisema y bronquitis (efectos).

• 33. Opcit PITA. Pag 7

• 34. Opcit DEVER. Pag 22

Criterios tradicionales para determinar la causalidad

• Relación temporal: si A es causa de B, lógicamente A debe presentarse primero.

• Especificidad: con alta especificidad, una causa produce un efecto simple; con baja especificidad, una causa puede asociarse con efectos múltiples. En el último caso, por ejemplo, el hábito de fumar puede provocar tanto cáncer de pulmón como bronquitis. El bajo nivel socioeconómico puede asociarse tanto con la enfermedad como con la incapacidad. (35)

• Fuerza o intensidad: implica la asociación o el grado de correlación entre la causa y el efecto. En las enfermedades infecciosas, la asociación del germen patógeno con el proceso de enfermedad por lo general es alta. En las enfermedades crónicas, la asociación es estadística o probabilística, admitiendo un cierto grado de incertidumbre, como en la relación del ejercicio y la dieta para disminuir los índices de enfermedades coronarias. Los tres modelos causales no son muy lógicos al tratar este problema, requiriéndose pruebas de probabilidad estadísticas y conceptos de salud más amplios.

• Persistencia: cuando el mismo tipo de asociación se presenta consecuentemente en los estudios de investigación de diferentes diseños, es probable que sea real y causativo.

• Coherencia: una supuesta relación causal debe tener sentido a la luz de los hechos biológicos ya existentes; sin embargo, una evidencia opuesta sugiere que no se le debe dar excesiva importancia a ese punto; en especial en el caso del consumo de azúcar relacionado con condiciones tales como el cáncer y la hipoglucemia.

Ampliación del concepto de causalidad: riesgo

Los cinco criterios anteriores son aplicables y efectivos en el modelo causa simple/efecto simple. Sin embargo, la epidemiología de las enfermedades crónicas y el enfoque holístico se corresponden con mucha mayor frecuencia con los otros modelos, principalmente con el modelo causa múltiple/efecto múltiple. Por esta razón, los epidemiólogos suelen utilizar un concepto de causalidad más amplio y menos riguroso, basado en las probabilidades (riesgos. posibilidades) de ocurrencia de una cosa (un estado de salud o enfermedad) asociada con la ocurrencia (posterior) de otra (un factor de riesgo).

Del mismo modo, el hábito de fumar es sin duda una causa del cáncer de pulmón, sin ser necesaria ni suficiente. Todos han oído habla¡ de individuos que han fumado toda su vida y tienen una "salud perfecta" a los 90 años. Lo que puede decirse es que esas personas vencen las probabilidades. Lo cierto es que los fumadores tienen mayores probabilidades -al menos en el largo plazo- de desarrollar cáncer de pulmón que los no fumadores.

En la epidemiología de las enfermedades crónicas. la mayor parte de los factores causales son como el cigarrillo: sin ser necesarios ni suficientes en sí mismos son factores que contribuyen a conformar el modelo de causa múltiple/efecto múltiple. Como sucintamente lo expresaron Austin y Werner: (36)

• 1. Si cuando se tiene "algo" hay más posibilidades de que la "enfermedad" ocurra; y

• 2. Cuando se elimina "algo" hay menos posibilidades de que ocurra la "enfermedad", entonces

• 3. "Algo" es una causa de la enfermedad. (37)

• 35. Opcit DEVER. Pag 23

• 36. Ibid DEVER. Pag 24

• 37. Ibid DEVER. Pag 25

Confiabilidad y Validez de la Información

Independientemente del tema y los objetivos de un estudio, que pueden ser de mayor o menor interés para el lector o para la comunidad científica, lo que siempre se debe perseguir es que el estudio sea preciso y válido.

Todo estudio debe ser entendido como un ejercicio de medida en cada uno de los apartados de planificación, ejecución e interpretación. Es por tanto necesario formular unos objetivos de forma clara y cuantitativa para dejar muy bien sentado desde el principio que es lo que se quiere medir. Si este primer paso es deficiente o poco claro la calidad de un estudio se tambalea.

La meta fundamental que todo estudio epidemiológico debe perseguir es la agudeza en la medición. Por ello, que todo lo que amenace esta correcta medición debe ser identificado y corregido. Los elementos que amenazan estas mediciones son: El Error Aleatorio y el Error Sistemático.

La carencia de error aleatorio se conoce como precisión y se corresponde con la reducción del error debido al azar. Para reducir este error el elemento más importante del que disponemos es incrementar el tamaño de la muestra y con ello aumentamos la precisión. Los intervalos de confianza y el error estándar se reducen al aumentar el tamaño muestral. Es por tanto necesario desde un principio preocuparse por el tamaño muestral del estudio que vamos a realizar definiendo la precisión y la seguridad del mismo. La precisión también se puede mejorar modificando el diseño del estudio para aumentar la eficiencia de la información que obtengo de los sujetos del estudio. La carencia del error sistemático se conoce como validez. (38)

EPIDEMIOLOGIA Y POLITICAS SANITARIAS

La planificación de la política es un proceso que apunta a lograr un cambio social deliberado. El mismo está relacionado con la estructura de valores de una sociedad, o con lo que la sociedad considera importante- La planificación en este nivel es normativa, idealista o creativa para el futuro ya que trata de lo que debería ser. Hyman la define como planificación en función de un objetivo o creación de nuevos sistemas. El énfasis se coloca tanto en los fines perseguidos como en los medios para obtenerlos. Bailey, en su definición del modelo de análisis para la política sanitaria, considera que involucra "un análisis cuidadoso y lógico de un conjunto de problemas diferentes a nivel de políticas… a los efectos de clarificar todas las hipótesis, reconocer todas las limitaciones y sacar conclusiones a partir de las hipótesis de una manera más confiable".

Varios son los modelos que se pueden utilizar, entre ellos los siguientes:

• Modelos técnicos, cuyo objetivo es facilitar una comprensión científica de la conducta, como por ejemplo la dinámica de las enfermedades en la población, y pronosticar los posibles resultados de la intervención tendiendo a un nivel óptimo de salud. Los modelos demográficos y de potencial humano se encuentran dentro de esta categoría.

• 38. Opcit PITA. Pag 7

• Modelos sistémicos, referidos a las interacciones entre los modelos técnicos.

• Modelos de sistemas de información, referidos al flujo de información para la toma de decisiones. (39)

La planificación de la política sanitaria consiste básicamente en desarrollar objetivos a mediano y largo plazo. Hay varios factores que determinan la política sanitaria: políticos, culturales, económicos, científicos y tecnológicos, así como epidemiológicos.

La epidemiología tiene tres objetivos principales: estudiar la aparición, distribución, extensión y progresión de la enfermedad y salud de las poblaciones humanas; contribuir a la comprensión de la etiología de la enfermedad y salud y promover la utilización de conceptos epidemiológicos en la administración de los servicios de salud. Estos objetivos se relacionan y se interconectan en la persecución del objetivo final de la política sanitaria: la promoción y preservación de la salud de la población. (40)

Modelos Epidemiológicos para la Política Sanitaria

Si se toma la epidemiología como guía, la política sanitaria se basará en la prevención. Toda política de salud debe tender al desarrollo de programas de prevención de las principales causas de muerte y discapacidad

El concepto de campo de salud

El modelo tradicional de causas de enfermedad (agente-huésped-medio ambiente) resultaba inadecuado para el análisis epidemiológico de las actuales enfermedades no infecciosas. (41)

Para reemplazarlo se desarrolló el concepto de "campo de salud". Este es un modelo más global y se adapta mucho mejor a una visión causa múltiple/efecto múltiple de la enfermedad y, ciertamente, a los conceptos más amplios de riesgo.

Aunque esta conceptualización de la salud en cuatro divisiones primarias (estilo de vida, medio ambiente, biología humana y sistema de organización de la atención de la salud) fue inicialmente propuesta como un modelo de enfermedad-causa, se popularizó al ser aplicado a la política sanitaria en Canadá. Este modelo epidemiológico provee un enfoque más equilibrado del desarrollo de la política sanitaria cuando se lo compara con las tradicionales divisiones de prevención, diagnóstico, terapia y rehabilitación que resultan limitativos, o con salud pública, salud mental y medicina clínica. Las siguientes figuras muestran las divisiones primarias de este modelo epidemiológico para el análisis de la política sanitaria. (42)

Fuente: DEVER, A. Epidemiologia y Administración de Servicios de Salud. OPS/OMS Maryland, USA. Fundación Panamericana para la Salud y la Educación. 1991. Pag 4

• 39. Opcit DEVER. Pag 27

• 40. Ibid DEVER. Pag 28

• 41. Ibid DEVER. Pag 29

• 42. Ibid DEVER. Pag 30

Fuente: DEVER, A. Epidemiologia y Administración de Servicios de Salud. OPS/OMS Maryland, USA. Fundación Panamericana para la Salud y la Educación. 1991. Pag 6

La combinación de las cuatro divisiones: sistema organizativo de atención médica, estilo de vida, medio ambiente y biología humana, en un modelo epidemiológico para el análisis de la política sanitaria ofrece muchas ventajas. Lalonde cita las siguientes:

• Eleva el estilo de vida, el medio ambiente y la biología humana a un nivel de importancia equivalente al del sistema organizativo de atención médica.

• Es global. El origen de todo problema de salud puede ser encontrado en una de las cuatro divisiones o en una combinación de ellas.

• Permite un sistema de análisis por el cual una enfermedad o patrón de enfermedad pueden ser examinados a la luz de las cuatro divisiones para determinar la relativa significancia e interacción de las mismas.

• Permite nuevas subdivisiones de los cuatro factores principales: por ejemplo, el medio ambiente es subdividido en factores físicos, sociales y psicológicos.

• Ofrece una nueva perspectiva de la salud que permite el reconocimiento y exploración de campos que anteriormente no eran tenidos en cuenta.

Aplicaciones del modelo en política sanitaria

La aplicación de este modelo implica cuatro etapas:

• 1. La selección de enfermedades de alto riesgo que inciden en gran medida en la mortalidad y morbilidad general

• 2. La asignación proporcional de los factores de enfermedad a cada uno de los cuatro elementos del modelo epidemiológico

• 3. La asignación proporcional de las erogaciones totales de salud a los cuatro elementos del modelo epidemiológico

• 4. La determinación de las diferentes proporciones entre 2 y 3. (43)

• 43. Opcit DEVER. Pag 33

MEDICIONES EPIDEMIOLOGICAS

Una vez que se ha identificado un problema científico y se ha aventurado una explicación hipotética, es necesario someterla a prueba. Para contrastar la hipótesis se requiere descomponerla en un conjunto suficientemente pequeño de variables susceptibles de ser evaluadas empíricamente. Si los procedimientos empíricos no refutan la hipótesis planteada ésta se acepta como probablemente verdadera. En pocas palabras, este es el camino que el científico sigue más frecuentemente al realizar su trabajo. Dado que en la mayoría de los casos es necesario medir las variables durante la contrastación empírica de la hipótesis, la medición resulta un procedimiento indispensable en la práctica científica.

En epidemiología, el proceso de investigación es similar al utilizado en el resto de las ciencias. Cuando se investiga la salud de la población también se proponen una o varias explicaciones hipotéticas que posteriormente son sometidas a contrastación empírica.

En este proceso, los conceptos de medición y de variable resultan fundamentales. (44)

La medición constituye un aspecto muy importante para la labor científica, incluyendo la epidemiologia. Es un instrumento de investigación y no un fin en si misma. (45)

Medición es asignar un número o una calificación a alguna propiedad específica de un individuo, población o evento, usando ciertas reglas.

Permite comparar el atributo medido con otros individuos o con el mismo individuo en otro momento, con el fin de avaluar cambios en el tiempo o cuando se presentan distintas condiciones a las originales. (46)

No obstante, la medición es un proceso de abstracción. (47)

Las variables pueden definirse como aquellos atributos o características de los eventos, de las personas o de los grupos de estudio que cambian de una situación a otra o de un tiempo a otro y que, por lo tanto, pueden tomar diversos valores. Para su estudio es necesario medirlas en el objeto investigado, y es en el marco del problema y de las hipótesis planteadas donde adquieren el carácter de variables.

De acuerdo con la relación que guardan unas con otras, las variables se clasifican en independientes (o variables explicativas) y dependientes (o variables respuesta).

Cuando se supone que una variable produce un cambio en otra, se considera a la primera como independiente o causa) y a la segunda como dependiente (o efecto). En los estudios epidemiológicos la enfermedad o evento es por lo general la variable dependiente y los factores que determinan su aparición, magnitud y distribución son las variables independientes, o exposición. El uso de variables permite a la epidemiología la elaboración de modelos descriptivos, explicativos y predictivos sobre la dinámica de la salud poblacional. (48)

• 44. MORENO, A. et al. Principales medidas en Epidemiología. México D.F. Salud pública de México / vol.42, no.4, julio-agosto de 2000. Pag 337

• 45. Opcit DEVER. Pag. 77

• 46. OPS/OMS. Mediciones Utilizadas en Epidemiologia y Fuentes de Información. Washington D.C. 2009.

• 47. Opcit MORENO. Pag 338

• 48. Ibid. MORENO. Pag 337

Proceso de Medición

Para medir es necesario seguir un proceso que consiste, en breves palabras, en el paso de una entidad teórica a una escala conceptual y, posteriormente, a una escala operativa. (49)

1. Se delimita la parte del evento que se medirá

2. Se selecciona la escala con la que se medirá

3. Se compara el atributo medido con la escala

4. Se emite juicio de valor acerca del resultado de la comparación.

Principales escalas de medición

1. Cualitativas:

a) Nominal: categorías (dico – poli- tómicas). Consiste simplemente en clasificar las observaciones en categorías diferentes con base en la presencia o ausencia de cierta cualidad. Ej. Estado Civil: Soltero, casado, divorciado, viudo, conviviente. (50)

b) Ordinal: categorías de orden, pero sin magnitud precisa. En este tipo de medición las observaciones se clasifican y ordenan por categorías según el grado en que los objetos o eventos poseen una determinada característica. Ej. Estado de enfermedad: leve, moderado, grave. (51)

2. Cuantitativas:

a) De Intervalo: ordena las observaciones por categorías y mide magnitud entre las categorías. Esta escala, sin embargo, no proporciona información sobre la magnitud absoluta del atributo medido. Ej. Grados de temperatura (52)

b) De Razón: graduación en el atributo, en que el cero es la ausencia de atributo. Esta escala, por lo tanto, la razón entre dos números de la escala es igual a la relación real existente entre las características de los objetos medidos. Ej. Peso en kilogramos.

Un rasgo característico de la contrastación en los estudios epidemiológicos es que las relaciones causales postuladas entre las variables se traducen en términos probabilísticos. Es decir, se trata de establecer si la mayor o menor probabilidad de que un evento ocurra se debe precisamente a los factores que se sospecha intervienen en su génesis y no al azar. (53)

Las mediciones epidemiológicas, suponen la construcción de tres tipos de medidas: ocurrencia, asociación y significancia estadística, producidas por fuentes de información y mecanismos de recolección, como los registros, encuestas y técnicas participativas. (54)

• 49. Opcit MORENO. Pag 338

• 50. Opcit OPS/OMS. Escalas

• 51. Opcit MORENO. Pag 338

• 52. Opcit OPS/OMS. Escalas

• 53. Opcit MORENO. Pag 339

• 54. Opcit LEMUS. Pag 12

Fuente: OPS/OMS. Mediciones Utilizadas en Epidemiologia y Fuentes de Información. Washington D.C. 2009.

Medidas de ocurrencia de eventos o problemas de salud. (Frecuencia)

El paso inicial de toda investigación epidemiológica es medir la frecuencia de los eventos de salud con el fin de hacer comparaciones entre distintas poblaciones o en la misma población a través del tiempo. (55)

Caracterizan la ocurrencia de la enfermedad o los decesos en una población, para un tiempo determinado y para una zona geográfica establecida. (56)

En consecuencia, para comparar adecuadamente la frecuencia de los eventos de salud es necesario construir una medida que sea independiente del tamaño de la población en la que se realiza la medición. Este tipo de medidas, denominadas medidas de frecuencia relativa, se obtiene, en general, relacionando el número de casos (numerador) con el número total de individuos que componen la población (denominador). El cálculo correcto de estas medidas requiere que se especifique claramente qué constituye el numerador y el denominador. (57)

Comprenden las medidas de tendencia central (media, mediana y moda), las frecuencias (absolutas y relativas), los coeficientes y las proporciones y tasas. (58)

• 55. Opcit MORENO. Pag 340

• 56. MARTINEZ, L. Unidad 2. Mediciones en Epidemiología. OPS/OMS-VE. ECO. Módulo métodos epidemiológicos. Metepec, ECO, 1990. Pag 13

• 57. Opcit MORENO. Pag 341

• 58. Opcit Lemus. Pag 12

Proporciones.

Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia con la que ocurre un evento en relación con la población total en la cual éste puede ocurrir. Las proporciones expresan únicamente la relación que existe entre el número de veces en las que se presenta un evento y el número total de ocasiones en las que se pudo presentar.

Por ejemplo, si en un año se presentan tres muertes en una población compuesta por 100 personas, la proporción anual de muertes en esa población será:

A menudo las proporciones se expresan en forma de porcentaje, y en tal caso los resultados oscilan entre cero y 100. En el ejemplo anterior, la proporción anual de muertes en la población sería de 3 por 100, o de 3%. Nótese, asimismo, que el denominador no incluye el tiempo.

Tasas

Las tasas expresan la dinámica de un suceso en una población a lo largo del tiempo. Se pueden definir como la magnitud del cambio de una variable (enfermedad o muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo) en relación con el tamaño de la población que se encuentra en riesgo de experimentar el suceso. (59)

En otras palabras tasa mide un riesgo de salud a través de un cociente. Es simplemente la expresión matemática de la relación entre la cantidad de hechos de interés (el numerador) y la población expuesta a riesgo de sufrir el hecho (el denominador), y una especificación de tiempo: (60)

Fuente: LEMUS, J. Manual de Vigilancia Epidemiológica. Volumen IV. OPS Serie HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX. Humberto Novaes, ed. 1996. Pag 12

A diferencia de una proporción el denominador de una tasa no expresa el número de sujetos en observación sino el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron en riesgo de sufrir el evento. (61)

• 59. Opcit MORENO. Pag 339

• 60. Opcit LEMUS. Pag 12

• 61. Opcit MORENO. Pag 340

Las tasas se deben utilizar e interpretar con ciertas precauciones, entre las que se cuentan:

• Falacia ecológica: consiste en generalizar los datos recogidos en una área en particular para todos los individuos que viven en dicha área asociando un indicador con personas que no están incluidas en esos cálculos, o llegando a conclusiones respecto a una unidad de análisis basándose en el examen de otra unidad, es decir generaliza los datos recogidos en un área en particular a todos los que viven en dicha área:

• Variación de base; se debe especificar siempre sobre que base se ha expresado la tasa (porcentaje, por 1.000, por 10.000, etc.); ya que pueden causar problemas en la comparación de tasas.

• Falsa asociación: dos tasas sobre problemas diferentes pueden pertenecer a dos grupos diferentes de personas y no estar asociados. Esto sucede si se olvida que las tasas se refieren a conjuntos y no a individuos.

• Pequeños denominadores: con pequeñas poblaciones la variación estadística puede ser muy alta y no permitir comparaciones. (62)

Las tasas pueden ser:

Crudas( o brutas): cuando toman todos los casos de muerte o enfermedad por una causa o un grupo de causas pertenecientes a una población total, en un lugar y período determinado (Ej. tasa de mortalidad).

Específicas: cuando toman, tanto para el numerador como para el denominador, una limitación dada por un carácter particular, puede ser por la edad, sexo, raza, causa de defunción, o una combinación de las mismas (Ej. tasa de mortalidad infantil). (63, 64)

Ajustadas: cuando permiten comparar dos poblaciones con características relevantes disímiles (edad, sexo, clases sociales, niveles de necesidades básicas insatisfechas, etc.).

Para ello se deben ajustar las tasas crudas y específicas para hacerlas comparables. (65)

Particulares: que comprenden

• Incidencia: es la investigación causal o la evaluación de medidas preventivas, el interés está dirigido a la medición del flujo que se establece entre la salud y la enfermedad, es decir, a la aparición de casos nuevos. (66) Es decir indica la tasa a la cual las personas sin padecimiento desarrollan la enfermedad durante un lapso específico de tiempo. Es el número de casos nuevos de una enfermedad (o evento relacionado con la salud) en una población en un período determinado. (67)

• 62. Opcit DEVER. Pag 62

• 63. Opcit LEMUS. Pag 12

• 64. Opcit DEVER. Pag. 81

• 65. Opcit LEMUS. Pag 12

• 66. Opcit MORENO. Pag 341

• 67. Opcit LEMUS. Pag 12

• Incidencia acumulada. La incidencia acumulada (IA) se puede definir como la probabilidad de desarrollar el evento, es decir, la proporción de individuos de una población que, en teoría, desarrollarían una enfermedad si todos sus miembros fuesen susceptibles a ella y ninguno falleciese a causa de otras enfermedades. También se ha definido simplemente como la probabilidad, o riesgo medio de los miembros de una población, de contraer una enfermedad en un periodo específico.

Como la duración del periodo de observación influye directamente sobre la IA su amplitud debe considerarse siempre que se interprete esta medida. (68)

• Prevalencia: La prevalencia es una proporción que indica la frecuencia de un evento. como prevalencia.(69). Se define como la proporción de casos de una cierta enfermedad (o evento relacionado con la salud) en una población delimitada, en un tiempo determinado. Mide la existencia de problema de salud.

En la construcción de esta medida no siempre se conoce en forma precisa la población expuesta al riesgo y, por lo general, se utiliza sólo una aproximación de la población total del área estudiada. Si los datos se han recogido en un momento o punto temporal dado, p es llamada prevalencia puntual.