Epidemiología (página 3)

Prevalencia puntual. La prevalencia puntual es la probabilidad de un individuo de una población de ser un caso en el momento t, y se calcula de la siguiente manera:

(70)

• 68. Opcit MORENO. Pag 343

• 69. Ibid. MORENO. Pag 341

• 70. Ibid. MORENO. Pag 342

Es el correspondiente numérico del concepto de riesgo (equivalente a medida de probabilidad de enfermar para los miembros de una comunidad dada, bajo determinadas condiciones).

Mide la aparición de la enfermedad, problema o evento de salud. Un cambio en la frecuencia significa que hay cambio en el equilibrio de factores etiológicos ya sea debido a alguna fluctuación natural o posiblemente en la aplicación de un programa eficaz de intervención.

Tiene importancia para el epidemiólogo que busca la etiología de un problema. (71)

Medidas de asociación o riesgo.

Las medidas de asociación son indicadores epidemiológicos que buscan los factores etiológicos, deben establecer las mediciones que expresen el grado o la fuerza de asociación entre los factores sospechosos y el cáncer (72), es decir evalúan la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como efecto) se asocia con un determinado factor (que se presume como su causa). Epidemiológicamente, las medidas de asociación son comparaciones de incidencias: la incidencia de la enfermedad en las personas que se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los expuestos) contra la incidencia de la enfermedad en las personas que no se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los no expuestos). Estadísticamente, lo que estos indicadores miden es la magnitud de la diferencia observada. Debido a que las medidas de asociación establecen la fuerza con la que la exposición se asocia a la enfermedad, bajo ciertas circunstancias estas medidas permiten realizar inferencias causales, especialmente cuando se pueden evaluar mediante una función estadística. (73)

Riesgo es la probabilidad de que un evento específico ocurra. Por ejemplo, que un individuo quede enfermo o muera dentro de un período específico de tiempo. El riesgo para un determinado problema de salud en una población se mide a través de la tasa de incidencia para el período de tiempo especificado.

Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que está asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, o desarrollar un proceso mórbido.

Según John Last el término "factor de riesgo" se usa con tres connotaciones distintas:

• "un atributo o exposición que se asocia con una probabilidad mayor de desarrollar un resultado específico, tal como la ocurrencia de una enfermedad. Este atributo no necesariamente constituye un factor causal; .

• "un atributo o exposición que aumenta la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u otro resultado específico ";

• "un determinante que puede ser modificado por alguna forma de intervención, logrando así disminuir la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u otro resultado específico. (factor de riesgo modificable)".

• 71. Opcit LEMUS. Pag 13

• 72. Opcit MARTINEZ Unidad 2. Pag 14

• 73. Opcit MORENO. Pag 344

El riesgo asociado a un determinado factor podrá cuantificarse con medidas. (74)

En general, hay dos tipos de medidas de asociación: las de diferencia (o de efecto absoluto) y las de proporcionalidad (o de efecto relativo).(75)

Tipo proporcionalidad .

Razones: pueden definirse como magnitudes que expresan la relación aritmética existente entre dos eventos en una misma población, o un solo evento en dos poblaciones.

Por ejemplo: Si en una localidad residen 5 000 hombres y 4 000 mujeres se dice que, en ese lugar, la razón de residencia hombre : mujer es de 1:0.8 (se lee 1 a 0.8), lo que significa que por cada hombre residen ahí 0.8 mujeres. Esta cantidad se obtiene como sigue:

Riesgo relativo (RR): llamado razón de las incidencias, expresa cuántas veces mayor es el riesgo de enfermar en un grupo expuesto o un factor cualquiera con relación al riesgo en un grupo no expuesto al mismo factor.

Un riesgo relativo igual a uno (1,0) significa que no existe asociación entre el factor considerado y la enfermedad o la muerte. Valores superiores a uno significan que la exposición a este factor aumenta la probabilidad (el riesgo) de enfermar, morir o padecer del problema específico considerado. Por ejemplo, un riesgo relativo igual a (2,0) significa que la probabilidad de padecer el problema es dos veces mayor entre los expuestos a este factor que entre los no expuestos.

Expresa el riesgo de un grupo con un factor o marcador (Ej. varones, hipertensos, fumadores, etc.) en comparación con el riesgo de un grupo de referencia sin este factor (mujeres normotensas, no fumadoras). No indica la frecuencia, pero dice en qué medida está aumentado. Señala hacia posibles causas y es útil además para buscar la etiología de un padecimiento.(77)

Estas medidas también cuantifican las discrepancias en la ocurrencia de enfermedad en grupos que difieren en la presencia o no de cierta característica. Como se señaló antes, una razón puede calcularse tanto para dos eventos en una misma población como para un solo evento en dos poblaciones.

• 74. Opcit LEMUS. Pag 13

• 75. Opcit MORENO. Pag 344

• 76. Ibid MORENO. Pag 340

• 77. Opcit LEMUS. Pag 14

La razón representa cuántas veces más (o menos) ocurrirá el evento en el grupo expuesto al factor, comparado con el grupo no expuesto.

Razón de prevalencias.la razón de prevalencias (RP) se utiliza en los estudios transversales y se calcula de forma similar a la estimación del RR en los estudios de cohorte. Si la duración del evento que se estudia es igual para expuestos y no expuestos, la RP puede ser buen estimador de la velocidad con la que se pasa del estado sano al de enfermo, pero, en general, esta medida subestima la RDI. (78)

Odds Ratio (OR) o razón de los productos cruzados (RPC): Puede ser usado como una estimación aproximada del riesgo relativo en análisis de diseño de estudios de casos y controles en los cuales no se puede estimar las tasas de incidencias directamente. Es una razón de productos cruzados en una tabla de contingencia. Se aproxima al RR cuando más rara es una enfermedad o problema de salud. (79) Es un buen estimador de la RDI, sobre todo cuando los controles son representativos de la población de la que han sido seleccionados los casos. También puede ser un buen estimador del RR. (80)

Tipo diferencia

Riesgo atribuible. Como indica su nombre, estas medidas expresan la diferencia existente en una misma medida de frecuencia (idealmente la incidencia) entre dos poblaciones. En general, las medidas de diferencia indican la contribución de un determinado factor en la producción de enfermedad entre los que están expuestos a él.

Su uso se basa en la suposición de que tal factor es responsable de la aparición de la enfermedad y en la presunción de que, de no existir, los riesgos en ambos grupos serían iguales. (81). Es decir mide la magnitud del padecimiento o muerte que se puede atribuir a un factor particular (Ej. tabaquismo). Cuando los expuestos son la población total tiene importancia para la salud pública, pues mide el beneficio potencial que cabe esperar si se pudiera disminuir la exposición. Esta medida se obtiene restando de la tasa (de incidencia o de mortalidad) entre los expuestos la tasa (de incidencia o mortalidad) entre los no expuestos a un determinado factor. Lamentablemente, este término ha sido usado muchas veces para expresar diferentes conceptos (como fracción atribuible entre los expuestos, fracción atribuible en la población) y, por lo tanto, es necesario definirla muy bien cuando es usada en un estudio.

Riesgo atribuible = (T.I. o M.entre expuestos) – (T.I. o M. entre no expuestos)

T.I. o M. – Tasa de incidencia o de mortalidad.

EI riesgo atribuible mide el efecto que un factor causal (un determinante) puede tener sobre la frecuencia de la enfermedad (o de muerte). En consecuencia, se pueden justificar programas preventivos fundándose en este valor. (82)

• 78. Opcit MORENO. Pag 345

• 79. Opcit LEMUS. Pag 14

• 80. Opcit MORENO. Pag 346

• 81. Ibid MOPRENO. Pag 344

• 82. Opcit LEMUS. Pag 14

No toda asociación es necesariamente causal, sino que exige para ello tener en cuenta:

• asociación fuerte con el daño

• significancia estadística

• reducción del daño al reducirse la exposición al factor sospechoso de causalidad

• temporalidad (precedencia del factor con respecto al daño)

• consistencia de los hallazgos en diferentes estudios

• especificidad de la asociación

• coherencia de los resultados con conocimientos preexistentes

• plausibilidad científica (sea biológica, psíquica, social).

Medidas de significancia estadística (Impacto Potencial)

Para que un factor de riesgo pueda ser considerado causal, se necesita medir la significancia estadística de la asociación, ya que en la naturaleza y en la sociedad, las relaciones observadas entre fenómenos, que pueden expresarse en términos de asociación, tienen una cierta probabilidad de ser productos del azar. Se debe medir el grado de certeza de que algún hallazgo corresponda a una asociación real y no casual, debida a dificultades en el tamaño de la muestra, dimensión de medidas, distribución de casos. etc. (83)

Cuyo objetivo es de tipo preventivo, cuando se conocen las causas o factores de riesgo que provocan una enfermedad, o bien, puede ser de carácter terapéutico, una vez instalado algún proceso patológico. (84)

Se trabaja con variables, que son características que pueden tomar diferentes valores, no necesariamente numéricos, en los distintos elementos o individuos estudiados. Usualmente conviene identificar un pequeño número de variables estratégicas que determinen los aspectos esenciales del problema de salud enfermedad.

Las variables pueden ser:

Cualitativas y Cuantitativas como se explico anteriormente.

Las principales medidas de impacto potencial son el riesgo atribuible (o fracción etiológica), que se estima cuando el factor de exposición produce un incremento en el riesgo (RR>1), y la fracción prevenible, relacionada con factores que producen una disminución en el riesgo (RR<1). (85)

Riesgo atribuible

Para esta ultima medida se han derivado dos dimensiones, el Riesgo Atribuible Proporcional en el grupo Expuesto (RAPExp) y el Riesgo Atribuible Proporcional en la Población blanco (RAPP). Ambas medidas son proporciones, por lo que toman valores entre cero y uno e indican la importancia relativa de la exposición al factor en estudio con relación al total de eventos. El RAPExp tiene interpretación en el ámbito de la población en estudio, mientras que el RAPP expresa la importancia en la población blanco.

• 83. Opcit LEMUS. Pag 15

• 84. Opcit MARTINEZ Unidad 2. Pag 20

• 85. Opcit MORENO. Pag 346

El RAPExp estima la proporción de eventos en el grupo expuesto que se pueden atribuir a la presencia del factor de exposición. El RAPExp se puede estimar también en estudios donde la medida de frecuencia es la incidencia acumulada, utilizando el riesgo relativo. (86)

Mediante el calculo del RAPExp y del RAPP es posible identificar diversos escenarios:

a) Con un RR alto y una prevalencia de expuestos alta, la reducción del riesgo de enfermedad puede considerarse como de alto impacto.

b) Cuando el RR es bajo y la prevalencia de expuestos es alta, la supresión del factor de riesgo posee un impacto moderado, pero notable entre los expuestos.

c) Cuando el RR es alto pero la prevalencia de expuestos es baja, la eliminación del factor de riesgo tiene un impacto relativamente bajo tanto entre la población blanco como entre los expuestos, y

d) Cuando el RR es bajo y la prevalencia de expuestos también es baja, la eliminación del factor de riesgo no es una prioridad en salud pública, ya que su impacto en la población blanco y en los expuestos sería irrelevante.

Fracción prevenible

Esta medida se aplica cuando a partir de las medidas de asociación se obtienen factores protectores o negativos (RR < 1). También existen dos modalidades: fracción prevenible poblacional y fracción prevenible entre expuestos. (87)

Es la proporción de casos potenciales que serían realmente prevenibles o evitados si existiera la exposición entre la población. Finalmente, la fracción prevenible para los expuestos es la proporción de casos nuevos entre los expuestos que potencialmente podría haber ocurrido en un determinado periodo en ausencia de una exposición particular. Es decir, es la proporción de casos expuestos potenciales que realmente se evitarían si la población se expusiera al factor protector. (88)

Las etapas del uso del método estadístico en estudios epidemiológicos pueden resumirse en:

• Determinación de la muestra

• Etapa exploratoria, con uso de técnicas de estadísticas descriptiva (resumen de la información)

• Etapa de inferencia estadística (análisis de información y conclusiones derivadas). (89)

Fracción prevenible

Esta medida se aplica cuando a partir de las medidas de asociación se obtienen factores protectores o negativos (RR < 1). También existen dos modalidades: fracción prevenible poblacional y fracción prevenible entre expuestos. (90)

Es la proporción de casos potenciales que serían realmente prevenibles o evitados si existiera la exposición entre la población.

• 86. Opcit MORENO. Pag 346

• 87. Ibid MORENO. Pag 347

• 88. Ibid MORENO. Pag 348

• 89. Opcit LEMUS. Pag 15

• 90. Opcit MORENO. Pag 347

Finalmente, la fracción prevenible para los expuestos es la proporción de casos nuevos entre los expuestos que potencialmente podría haber ocurrido en un determinado periodo en ausencia de una exposición particular. Es decir, es la proporción de casos expuestos potenciales que realmente se evitarían si la población se expusiera al factor protector. (91)

Las etapas del uso del método estadístico en estudios epidemiológicos pueden resumirse en:

• Determinación de la muestra

• Etapa exploratoria, con uso de técnicas de estadísticas descriptiva (resumen de la información)

• Etapa de inferencia estadística (análisis de información y conclusiones derivadas). (92)

TIPOS DE EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA

Es aquella que estudian situaciones que generalmente ocurren en condiciones naturales, más que aquellos que se basan en situaciones experimentales Por definición, los estudios descriptivos conciernen y son diseñados para describir la distribución de variables, sin considerar hipótesis causales u otras. De ellos se derivan frecuentemente eventuales hipótesis de trabajo susceptibles de ser verificadas en una fase posterior. (93)

La epidemiología descriptiva se ocupa de la observación y descripción de la ocurrencia, distribución. dimensión y progresión de la salud y de las causas de enfermedad y muerte en las distintas poblaciones. Sin embargo. Es que. la salud y la enfermedad no se dan en forma casual sino que responden a patrones que reflejan la forma en que actúan las causas subyacentes. (94)

Dichos patrones se pueden describir contestando tres amplias preguntas: ¿Quién es afectado? ¿Dónde ocurre el problema? ¿Cuándo ocurre el problema? (95)

En otras palabras, los estudios descriptivos son los grandes proveedores de hipótesis con los que cuenta la epidemiología y han contribuido largamente a proveerla en relación con importantes problemas de salud. (96)

Examina la distribución de una enfermedad en una población y observando los hechos básicos de su distribución en términos de tiempo, lugar y persona.

Típico tipo de estudio: Encuesta de salud comunitaria (sinónimos-estudio transversal, estudio descriptivo). (97)

• 91. Opcit MORENO. Pag. 348

• 92. Opcit LEMUS. Pag 15

• 93. Opcit RADA. Pag 1

• 94. PANETH, N. & PADILLA, N. Introducción a la Epidemiología. Michigan, USA. College of Human Medicine Michigan State Univ. Junio 2005. Pag. 8

• 95. Opcit DEVER. Pag 141

• 96. Opcit RADA. Pag 1

• 97. Opcit PANETH. Pag 9

La persona (quien?)

La distribución de la salud y la enfermedad en una población depende de varios atributos y características de sus miembros. Estos factores pueden ser clasificados en tres grupos de variables: demográficas, sociales y estilo de vida.

Variables demográficas

La edad, el sexo y el origen étnico o racial son las tres principales variables demográficas que caracterizan la distribución de la salud y la enfermedad en una población.

La edad. es uno de los factores de mayor importancia en la ocurrencia de enfermedades. En realidad. la relación con la edad es tan importante que casi siempre resulta necesario controlar (eliminar) el efecto de las diferencias en la distribución por edad cuando se compara la ocurrencia de una enfermedad en dos poblaciones o en dos momentos diferentes. realizando un ajuste de tasas por edad, salvo que se confíe en que las distribuciones por edad sean muy similares. (98)

El sexo.los patrones de mortalidad y morbilidad del sexo masculino son distintos de los del sexo femenino. La forma más simple de examinar estos patrones es usar la relación por sexo o sea la relación de casos de sexo masculino con respecto a los de sexo femenino.

El coeficiente por sexo supone que la población se divide en partes iguales por sexo, lo que no es real. Aunque nacen vivos más varones que mujeres (106 varones por cada 100 mujeres). desde los 20 años en adelante la mujer excede al varón en cada grupo de edad y la diferencia relativa se incrementa al avanzar la edad. Consecuentemente, la tasa específica por edad y por sexo resulta más útil que los coeficientes por sexo al comparar los problemas de salud de varones y mujeres.

Un aspecto interesante de la influencia del sexo en la enfermedad es que, aunque las tasas de mortalidad son más altas en los varones, las tasas de morbilidad son generalmente más altas en las mujeres. (99)

El origen étnico o raza. el análisis de las estadísticas específicas de salud puede ser controvertido, especialmente cuando se relaciona con grupos étnicos o minoritarios. No obstante. Haynes señala lo siguiente: se debe insistir en llevar estadísticas adecuadas para que los planificadores de la salud no pierdan de vista los problemas especiales de los grupos minoritarios. como representan un porcentaje relativamente pequeño de la población total, es fácil que los problemas de estas minorías pasen inadvertidos. Esto no debe ocurrir, debemos combatir a los que desde dichas minorías tratan de esconder problemas específicos y debemos oponernos a los que desde las mayorías quieren ignorar tales problemas. Ejemplo La incidencia de diversos tipos de cáncer es también diferente entre blancos y negros, por ejemplo, el cáncer de cuello de útero es más frecuente en las mujeres negras en tanto el cáncer de mama es más frecuente entre las mujeres blancas. (100)

• 98. Opcit DEVER. Pag 142

• 99. Ibid DEVER. Pag 164

• 100. Ibid DEVER. Pag 167

Variables sociales

Afectan la salud de la población. Estas variables sociales incluyen el nivel socioeconómico. Los riesgos ocupacionales, los riesgos ambientales, el estado civil y otras características familiares.

Nivel socioeconómico o clase social es una categoría multidimensional y bastante controvertida que ha sido utilizada durante mucho tiempo para clasificar o estratificar a una población en términos de riqueza (pobreza o abundancia), prestigio y poder. Hay mucha literatura referida a cómo conceptualizar y medir el nivel socioeconómico y a su relación con la mortalidad y la morbilidad. Se suele sostener que el nivel socioeconómico se mide mas fácilmente por medio de algún tipo de combinación de ingresos. educación y datos ocupacionales. En muchos casos resulta adecuado combinar estas variables en un índice de nivel socioeconómico en tanto en otros es necesario utilizarlo como indicador. Como la relación de estas variables con la salud es similar. no haremos aquí distinciones entre ellas.

Hay pocas dudas de que el nivel socioeconómico está asociado negativamente con la tasa de mortalidad general. Para todos estos grupos, el menor nivel de educación está asociado con el mayor nivel de mortalidad. (101)

Estado civil y variables familiares. Las variables familiares han sido tema de diversos estudios epidemiológicos. Entre dichas variables, el estado civil a menudo aparece relacionado con la mortalidad y la morbilidad. La tasa general de mortalidad en hombres y mujeres es más alta (en orden decreciente) entre divorciados, viudos y solteros; y la más baja se encuentra entre los casados. Esta tendencia también es aplicable a los porcentajes de internación en hospitales psiquiátricos para hombres en tanto que en las mujeres viudas se encuentran los porcentajes más altos de internación. (102)

Variables relacionadas con el estilo de vida

El estilo de vida es un importante factor determinante de la salud y debe formar parte del marco epidemiológico. Las variables relacionadas con el estilo de vida pueden utilizarse de la misma manera que las variables demográficas y sociales para describir los aspectos personales de la distribución de la salud en una población.

Algunas de estas variables pueden constituir un objetivo en sí mismas, ya que al estar tan estrechamente relacionadas con la mortalidad y la morbilidad representan un potencial real para una acción efectiva y eficiente de los servicios de salud.

EI estilo de vida se refiere a los patrones de conducta individual y social que están por lo menos en parte, bajo control individual y que afectan la salud personal.(103)

• 101. Opcit DEVER. Pag 168

• 102. Ibid DEVER. Pag 161

• 103. Ibid DEVER. Pag 164

Por ejemplo: Consumo de tabaco, abuso de alcohol y drogas, dieta inadecuada, actividad física inadecuada, uso irresponsable de vehículos automotores, uso irresponsable de armas y otras manifestaciones de violencia.

Lugar (Dónde?)

Las diferencias en la ocurrencia de una enfermedad en distintos lugares pueden deberse a muchos factores, entre ellos el medio ambiente físico y biológico inherente a cada una de las áreas comparadas o las características de sus habitantes.

Los epidemiólogos interesados en la biología de las enfermedades se han ocupado tradicionalmente de los factores causativos físicos y ambientales.

Las enfermedades que dependen de factores y condiciones ambientales específicos son llamadas enfermedades de lugares (enfermedades geográficas). (104) Las relaciones entre lugar y enfermedad también pueden estar determinadas por las características personales de los habitantes; en este sentido, la ubicación del lugar de la enfermedad es particularmente importante para los administradores de los servicios de salud ya que pueden utilizarla como un indicador más de factores de riesgo en un subgrupo de una población en particular.

El análisis de los patrones de enfermedad por lugares puede ser realizado utilizando límites naturales o políticos. Es probable que los límites naturales resulten más útiles cuando se investigan factores causativos ambientales, como el clima, el agua, el suelo, etc. sin embargo, suele resultar más conveniente utilizar límites políticos cuando se trata de un análisis a nivel internacional, nacional, estadual o local. Esto resulta esencial cuando los resultados han de constituir la base para la asignación de recursos. (105)

Las comparaciones entre diferentes países

La comparación de enfermedades entre países resulta útil para diferentes propósitos.

Permite controlar el estado de salud en cada país. En los estudios etiológicos, se la utiliza para ver las asociaciones entre enfermedades y condiciones ambientales o factores personales. Posibilita, además, estimar las mejoras potenciales en los países que no tienen las tasas más bajas.

La interpretación de las diferencias entre países puede, no obstante, ser peligrosa dadas las posibilidades de importantes variaciones en la información y el diagnóstico.

Las pequeñas diferencias en las causas específicas de muerte probablemente sean insignificantes, lo difícil es evaluar grandes diferencias como las que se pueden encontrar en varias enfermedades. (106)

• 104. Opcit DEVER. Pag 185

• 105. Ibid DEVER. Pag 186

• 106. Ibid DEVER. Pag 187

Variaciones dentro de un mismo país

A diferencia de las comparaciones internacionales que resultan útiles especialmente para fines etiológicos. las variaciones entre países resultan más adecuadas para fines administrativos aunque, como se menciona más adelante, a menudo han sido utilizadas para estudiar la etiología de las enfermedades. Las variaciones dentro de un país en los niveles nacional. estadual o local pueden ser utilizada. (107)

Por ejemplo: Variaciones entre las diferentes provincias del Ecuador, variaciones dentro de cada provincia, variaciones locales.

Precauciones

La descripción de la salud y enfermedad por lugar puede servir a los administradores de los servicios de salud para identificar los problemas de su población, desarrollar programas y determinar las áreas de alto riesgo relativo a ciertas enfermedades; también se la utiliza en epidemiología para estudiar la etiología de las enfermedades.

El lugar puede asociarse con la salud y con la enfermedad a través de las variables físicas y bio ambientales sin embargo, a medida que se reducen las áreas de estudio, la relación entre lugar y ocurrencia de una enfermedad está a menudo determinada por un grupo o conjunto de características personales (demográficas, sociales, de estilo de vida) de los habitantes.

En este sentido, el lugar es un buen indicador preliminar de los factores que afectan la salud y la enfermedad. (108)

Tiempo (Cúando)

Por último, otro elemento importante para describir una enfermedad es el momento en que ocurre. La distribución en el tiempo de una enfermedad se refiere a las tendencias que demuestran su incidencia y prevalencia así como a las fluctuaciones de esas tendencias. Las variaciones en la incidencia y prevalencia de una enfermedad en el tiempo puede resultar de utilidad ya que reflejan las diferencias temporales de los factores que afectan la salud y la enfermedad (ya sean biológicas, ambientales, de estilo de vida o en la organización de la atención médica). (109)

En epidemiología el momento puede estar expresado en horas. días, meses o años, dependiendo de la enfermedad estudiada. Este análisis se realiza en términos de los cambios temporales según tres importantes divisiones: variaciones en el corto plazo, tendencias seculares y tendencias cíclicas. Aunque la mira está puesta en el patrón de tiempo de la ocurrencia de la enfermedad separado del patrón de persona y lugar, resulta evidente que para analizar las variaciones en el tiempo, la población en cuestión tiene que ser definida previamente por lo menos en términos de lugar. En otras palabras, la variación de una enfermedad en el tiempo no puede ser examinada sin tener en cuenta el lugar.

• 107. Ibid DEVER. Pag 190

• 108. Ibid DEVER. Pag 200

• 109. Ibid DEVER. Pag 201

Variaciones en el corto plazo. se presentan principalmente. aunque no en forma exclusiva. en las enfermedades infecciosas. Un plazo corto puede consistir en horas o meses. Varios conceptos epidemiológicos resultan de particular importancia cuando se trata de las variaciones en el corto plazo. Se considera que existe una epidemia cuando la incidencia de una enfermedad en un momento dado es más alta que lo normal. Por lo tanto, una epidemia es una incidencia excesiva de una enfermedad con respecto a lo que se espera normalmente. independientemente de si la incidencia es alta o baja en términos absolutos.

El nivel a partir del cual la incidencia puede ser considerada excesiva es lo que se llama el umbral epidémico. Cuando una epidemia no se circunscribe a un lugar determinado sino que ocurre simultáneamente en diferentes puntos, como sucede a menudo con la influenza. es considerada pandemia. La frecuencia normal de ocurrencia de una enfermedad presente en forma regular y continua es lo que se considera nivel endémico. Cuando se habla de una epidemia. se utiliza el término brote, tal vez porque resulta menos alarmante. especialmente cuando se trata de una incidencia que no es muy alta en términos absolutos.

Otro concepto importante relacionado con las variaciones en el corto plazo es el período de incubación. Es decir, el intervalo entre el momento en que aparece un agente etiológico y el comienzo de la enfermedad. (110)

Tendencias cíclicas

Las tendencias cíclicas se refieren a los patrones de enfermedad recurrentes en el curso del tiempo. Este patrón regular puede consistir en ciclos que duran varios años, como el ciclo de cuatro a seis años de influenza tipo B o el ciclo de dos a tres años de influenza tipo A. En la incidencia de enfermedades o muertes relacionadas con cambios estacionales se puede observar un patrón cíclico común. (111)

Tendencias seculares. se refieren a los cambios que tienen lugar durante un período prolongado de tiempo, tanto en las enfermedades infecciosas como en las no infecciosas. Establecer las tendencias seculares para ciertas enfermedades y causas de muerte puede resultar esclarecedor.

Muchos factores pueden determinar las tendencias seculares en numerosas enfermedades. Uno de ellos puede ser que los cambios sean reales o ficticios es decir, que resulten de errores en el numerador o en el denominador. Los errores en el numerador pueden deberse a cambios en el reconocimiento de la enfermedad, en las reglas y procedimientos utilizados para la clasificación de causas de muerte. En la falta de precisión en el registro de información, o hasta en el registro de la edad en el momento de la muerte. Los errores en el denominador pueden originase en errores en la numeración de la población.

Los cambios reales pueden deberse a variaciones en la distribución por edad de la población (esto puede controlarse por medio del ajuste por edad de las tasas), en la sobrevida y organización de la atención médica o en factores genéticos, ambientales o de estilo de vida. (112)

• 110. Ibid DEVER. Pag 203

• 111. Ibid DEVER. Pag 207

• 112. Ibid DEVER. Pag 216

Conjuntos tiempo-lugar. de varias enfermedades han sido tema de gran interés entre los epidemiólogos en los últimos años.

Cuando se consideran las enfermedades raras o inusuales, la información adicional sobre el lugar de ocurrencia es esencial. Es posible que algunas enfermedades inusuales se den en conjunto en varios momentos y lugares diferentes en niveles inusualmente altos, pero demasiado bajos para que lo detecte un análisis de tiempo en un lugar determinado. por lo tanto, se desarrollaron técnicas especiales para examinar la posible conjunción espacio-tiempo en ciertas enfermedades inusuales.

Todas estas técnicas apuntan a responder la siguiente cuestión: cuando se confecciona el mapa de una enfermedad rara, de la cual se sabe el lugar y la fecha en que comenzó, los casos que siguen inmediatamente en el tiempo, ¿tendera a ocupar una posición relativamente cercana en el mapa en comparación con otros casos que ocurren a mayor distancia en el tiempo?. En otras palabras, ¿habrá conjunción espacio-tiempo en los distintos casos de la enfermedad? Si hay conjunción tiempo_ espacio. esos casos estarán cerca en tiempo y espacio, mientras que la tendencia en los casos no relacionados será tener una mayor separación promedio en el tiempo y en el espacio. (113)

Es importante demostrar la existencia de la conjunción espacio-tiempo ya que la misma indica un origen común, quizás infeccioso de la enfermedad. Este tipo de conjunciones ha existido en los casos del síndrome de rubeola y fístula traqueoesofágea.au Algunos informes parecen indicar que la leucemia en los niños también puede aparecer en conjunciones espacio-tiempo. (114)

EPIDEMIOLOGIA ANALITICA

Probando una hipótesis específica acerca de la relación de una enfermedad a una causa, conduciendo estudios epidemiológicos que relacionen la exposición de interés con la enfermedad de interés. Tipos de estudio: cohorte, casos-controles

Para emprender un estudio epidemiológico analítico, debemos primero:

• Saber donde observar

• Saber qué debemos controlar

• Ser hábiles para formular hipótesis compatibles con evidencia de laboratorio (115)

Los tres fenómenos generalmente evaluados son:

• 113. Ibid DEVER. Pag 218

• 114. Ibid DEVER. Pag 219

• 115. Opcit PANETH. Pag 11

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS, DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

La epidemiología en estos momentos ocupa un papel importante en la administración de los servicios y de los programas de salud, básicamente aportando información sobre el comportamiento de los daños y los factores que lo condicionan, y explicando las formas de propagación de las enfermedades. La aplicación en la administración, la planificación y evaluación de los servicios de la salud fue descrita por Dever en 1991. Este autor refiere que la epidemiología contribuye a la elaboración del diagnóstico de una comunidad respecto de la existencia, naturaleza y distribución de la salud y la enfermedad, así como para controlar los cambios ocurridos en un tiempo y lugar; y que "mediante la aplicación de los principios y métodos epidemiológicos, los administradores de los servicios de salud puede precisar cuáles son las enfermedades que tienen mayor importancia en determinada población, determinar poblaciones en situación de riesgo" .

La información que provee la epidemiología constituye una base para la toma de decisiones. La aplicación de la epidemiología en la salud pública fue descrita años después por el mismo autor (Dever, 1997) cuando propone que la práctica de la salud pública (la toma de decisiones, el planeamiento, las políticas y el análisis de los programas de salud) debe basarse en evidencias, y una de estas evidencias son las mediciones epidemiológicas.

Dentro de un modelo de mejora continua de la calidad de la práctica de salud pública, la epidemiología se ubica en el planeamiento, para identificar las causas de los problemas. Frente a estas consideraciones, el epidemiólogo está en constante relación con los administradores de servicios y de programas, y los informes que recoge de los sistemas de vigilancia, análisis situacional, investigación de brotes e investigaciones epidemiológicas son reportadas a los que toman decisiones. Evidentemente que no nos estamos refiriendo a simples datos sino a información debidamente analizada e interpretada utilizando herramientas estadísticas y diseños epidemiológicos. En la práctica el epidemiólogo identifica factores que explican la situación de una enfermedad o daño y que se relacionan con operaciones que se realizan en los programas y servicios de salud, es decir que dependen de la acción de los encargados de la oferta de los servicios y que son susceptibles de ser mejoradas.

Sin embargo, muchas veces no se pueden tomar decisiones para realizar estos cambios con la información que proviene de estas evaluaciones y estudios epidemiológicos, debido a que cualquier decisión requiere la utilización de recursos y del convencimiento de tomadores de decisiones de que la medida propuesta será costo-efectiva, tendrá el efecto esperado, que podrá prevenir situaciones que lamentar, incrementar la productividad, reducir gastos, o mejorar la calidad de atención. (116)

El epidemiólogo, dadas las características de su formación en herramientas estadísticas y diseños de investigaciones, es la persona indicada para asumir este papel. Este nuevo rol permitirá que el epidemiólogo se integre mucho más con el equipo de gestión de los servicios y programas de salud. (117)

• 116. Velásquez, A., La investigación operativa y la Epidemiología. Lima, Perú. Revista Peruana de Epidemiología Vol 12 N 1 Abril 2008. Pag 2

• 117. Opcit VELASQUEZ. Pag 3

Detectando problemas operativos con estudios epidemiológicos.

El sustento para que la epidemiología sea fuente de información de problemas en las operaciones de los programas y servicios de salud se halla en los objetivos de la epidemiología. La epidemiología tiene como objetivo estudiar la aparición, distribución y desarrollo de las enfermedades, y describir el estado de salud de las poblaciones como base para el planeamiento, evaluación y administración de los sistemas de promoción y recuperación de la salud; así como identificar a los grupos más vulnerables a los daños, con base en la determinación de los factores de riesgo que lo condicionan. Muchos de estos factores son debidos a las operaciones de los programas y servicios de salud.

La identificación de factores puede ser realizada mediante estudios epidemiológicos, dado que los diseños epidemiológicos permiten determinar la fuerza de asociación que tienen estos factores con la enfermedad o daño estudiado. Los diseños que pueden identificar factores asociados de manera exploratoria son los estudios transversales y los estudios de caso-control. (Velasquez 3)

El proceso de la investigación operativa en los programas y servicios de salud.

Una vez identificados los factores de riesgo se puede seguir con el proceso de la investigación operativa que tiene las siguientes fases:

Fase I: Análisis del problema.

Fase II: Desarrollo de la solución.

Fase III: Validación de la solución.

El análisis del problema consiste en analizar los procesos (operaciones) de los programas o servicios de salud que dependen de la oferta y que intervienen para que el factor se produzca. El análisis de los procesos y operaciones deben ser realizadas con los administradores y/o proveedores de salud involucrados en el factor de riesgo.

Pueden participar también representantes de los usuarios de los servicios o programa. Si es necesario mayor información se puede complementar con técnicas cualitativas para profundizar en el conocimiento de los procesos y operaciones relacionadas al factor de riesgo seleccionado, tales como grupos focales, entrevistas de profundidad, entrevistas estructuradas, guías de observación, etc. Se pueden utilizar herramientas de la calidad, y otros estudios o informes técnicos que ya hayan realizado un análisis de los procesos u operaciones relacionadas al factor seleccionado.

Una vez descritos los procesos y sus interrelaciones se procederá a definir el problema más importante que requiere una solución. El desarrollo de la solución se realiza después de haber escrito y analizado el sistema y habiendo establecido las prioridades. La clave de esta fase consiste en definir el objetivo de la solución y especificar la solución y el resultado esperado. La propuesta de las soluciones deberá estar basada en evidencias, es decir, producto de revisiones sistemáticas. Con estas evidencias y la solución propuesta nuevamente se organiza una reunión con los administradores y proveedores de salud, así como con los beneficiarios del programa o del servicio, para evaluar la factibilidad de la solución. Luego de seleccionada la solución se procede a describir la intervención, definir operacionalmente las variables y proponer el diseño para validar la solución.

• 118. Ibid VELASQUEZ. Pag 3 Problemas operativos

La ejecución de la investigación operativa se realiza con base en un protocolo que debe ser realizado de tal manera que permita conseguir el apoyo institucional y financiero del proyecto. Se realizará considerando los supuestos que podrían afectar la validez de la prueba de la solución. Este paso es importante porque una investigación operativa está expuesta a continuos cambios en las operaciones que pueden afectar la intervención o los resultados esperados.

Por lo general, esta situación está fuera del control del investigador, en consecuencia, se debe estar atento a todas las circunstancias y hechos que se presenten durante la ejecución de la investigación que podrían afectar los resultados del estudio.

Finalmente, los resultados deberán ser presentados de tal manera que pueda ser fácilmente comprendido por los administradores y proveedores de salud para que puedan tomar las decisiones respectivas. No olvidar que la razón primordial de este tipo de investigaciones es que se utilicen en la toma de decisiones, por este motivo se debe planear una estrategia que convenza a los responsables de tomar decisiones, para invertir recursos y modificar las operaciones con las intervenciones que se quieren experimentar con la investigación operativa. (119)

DETERMINACION DE PRIORIDADES

Priorizar es seleccionar y ordenar objetos. Ocurre en diferentes ámbitos: decisiones gubernamentales, sectoriales, clínicas (triage), domésticas

En planificación en salud la priorización:

• Es posterior a la determinación de necesidades (diagnóstico de situación de salud).

• Es parte de la formulación de planes.

• Antecede a las intervenciones (ejecución del plan).

Determinación de prioridades en salud se define como: La selección de los servicios, programas o actividades de salud que se proporcionarán primero, con el objeto de mejorar los beneficios en salud y la distribución de los recursos en salud (Bobadilla, 1996). (120)

La determinación de prioridades debe verse como un proceso dinámico e iterativo donde cada paso recibe la influencia de los resultados del trabajo antes realizado y no como un acontecimiento único. Su desarrollo continuo facilita los ajustes permanentes y una adecuada producción de conocimientos.

Aunque en este proceso dinámico son fundamentales la identificación y la obtención de los datos requeridos, la falta de información básica no puede ser una excusa para no iniciar un proceso de determinación de prioridades. (121)

METODOS DE PRIORIZACION DE PROBLEMAS DE SALUD

Etapas generales:

• definición de un listado de problemas a priorizar (emana del diagnóstico de situación de salud)

• 119. Ibid VELASQUEZ. Pag 4

• 120. GONZÁLEZ, J. Priorización en Salud. Santiago, Chile. Escuela de Salud Pública. 2004. Pag 6

• 121. PAGANINI, J. Definición de prioridades en la Investigación de Sistemas de Salud. La Plata, Argentina. Centro Interdisciplinario Universitario para la Salud. Julio 2007. Pag 4

• pre-selección y/o agrupación de problemas (si son muchos)

• definición de criterios de priorización tales como "importancia" del problema, capacidad de las intervenciones para solucionarlos y factibilidad de las intervenciones

• comparación de problemas mediante un método de ordenamiento (ej. método OPS CENDES, AVISA u otro)

• se obtiene listado preliminar de problemas priorizados según criterios

• análisis de la importancia del problema, de sus determinantes y de la capacidad de respuesta (intervenciones)

• incorporación de otras miradas

• determinación de prioridades de acción y/o de investigación. (122)

Métodos de ordenamiento:

1.- Método de Hanlon: usa como criterios:

• amplitud del problema (A): ej. proporción de población afectada

• severidad del problema (B): ej. letalidad, mortalidad, morbilidad, incapacidad, costos

• eficacia de la solución (C): ej. reductibilidad según recursos y tecnología disponible

• factibilidad del programa o de la solución (D): ej. pertinencia, factibilidad económica, aceptabilidad, disponibilidad de recursos, legalidad

2.- Método SIMPLEX

Es un método de consulta a expertos sobre la base de un cuestionario:

• Diseño de cuestionario estructurado: Para cada problema se hacen preguntas que reflejan criterios a acordar, como magnitud, eficacia u otros. P.ej. La enfermedad "x" tiene alta letalidad; respuestas en escala de "acuerdo" a "desacuerdo"

• Los expertos revisan y discuten información relevante al tema

• Respuesta a cuestionario por los expertos

• Compilación de resultados (sumatoria de puntajes)

• Asignación de puntajes a problemas

3.- Método OPS / CENDES

Criterios:

• magnitud del problema: ej. número o tasa de defunciones y/o de morbilidad

• trascendencia: ej. valor o impacto social según rol o edad de la población afectada

• vulnerabilidad del problema: ej. capacidad de evitar un daño

• costo/efecto: ej. costo de evitar 1 muerte o 1 caso

• Se puede agregar como criterio la tendencia del problema.

Puntaje= (M x T x V) / CE

4- Indicadores compuestos ó índices:

Ej. AVISA ("carga de enfermedad")

Criterios cuantitativos:

• años de vida perdidos por muerte prematura

• 122. Opcit GONZALEZ. Pag 9

• años de vida perdidos por la discapacidad derivada de la enfermedad y sus secuelas

• valor social de las muertes o de la discapacidad

Criterios cualitativos:

ej. opinión de la población (123)

Como producto de la aplicación de estos enfoques se puede lograr un listado de intervenciones ordenadas que: reducen significativamente el daño en salud, son eficaces en función de sus costos, responden a las preferencias sociales de la población, son factibles (124).

LIMITACIONES DE LOS METODOS DE PRIORIZACION

• son difíciles de llevar a la práctica

• fundamentos discutibles (estimación de problemas, determinación de eficacia de intervenciones,…)

• deben incorporar múltiples dimensiones: política, ética, valórica

• se requiere seguir avanzando en su aplicación… (125)

ACTIVIDAD DEL CURSO

ESTABLECER UN PERFIL EPIDEMIOLOGICO

Análisis del Área de Salud No. 5 La Magdalena

Análisis Situacional

El Área de Salud No. 5 La Magdalena esta formado por 9 Unidades Operativas. De ellas 8 son urbanas y 1 rural. La superficie urbana que deben cubrir estas 8 unidades urbanas es de 20 km2 y la rural de 545,25 km2.

Limites Urbanos

Norte: Avenida Rodrigo de Chávez, calle Juan Arévalo y avenida Libertadores de Pichincha.

Sur: Calle Tachina, Chumunde, Quebrada del Rio Grande y Calle Ajaví.

Este: Avenida Pedro Vicente Maldonado.

Oeste: Laderas del Pichincha y Unguí.

Limites Rurales

Norte: Desde la afluencia del rio Verde Chico hasta la quebrada Padre Encanto.

Sur: El curso de la quebrada Sanguanchi, aguas arriba hasta la confluencia de las quebradas La Victoria y Pugru.

Este: Continua por la línea de cumbre del ramal que separa las cuencas de los ríos Machangara al este y Saloya al Oeste.

Oeste: Continua por la Cordillera de Zapadores hasta la cima del cerro Cristal.

• 123. Opcit GONZALEZ. Pag 16

• 124. Ibid GONZALEZ. Pag 19

• 125. Ibid GONZALEZ. Pag 29

Unidades operativas y Población asignada

Perfil Epidemiológico 2009

Perfil recopilado de los partes diarios médicos enviados del Centro y los Subcentros de Salud del Área estudiada

CONCLUSIONES:

Los epidemiólogos deben tener conocimiento de salud pública, medicina clínica, fisiopatología, estadística y ciencias sociales.

• Salud pública debido al énfasis en la prevención de enfermedades.

• Medicina clínica, debido al énfasis en la clasificación de enfermedades y diagnóstico.

• Fisiopatología, debido a la necesidad de entender mecanismos biológicos básicos en la enfermedad.

• Estadística, debido a la necesidad de cuantificar frecuencia de enfermedad y su relación con los antecedentes.

• Ciencias sociales, debido a la necesidad de entender el contexto social en el cual la enfermedad ocurre y se presenta.

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Autor:

Karina Violeta Jaramillo Mena

Atlantic International University

Honolulu, Hawaii

Spring 2010