Salud sexual y reproductiva: Conceptos, teorias, derechos, genero

Resumen

Se hace una revisión a las diferentes teorías acerca de la sexualidad, se enmarcan en su dimensión temporal y se revisa desde la eficiencia social, un enfoque que posiciona al autor respecto de estas teorías y la responsabilidad social de asumir posturas de cambio e innovación, los meros criterios biológicos son reduccionistas, primarios y no dan una perspectiva integral, las teorías sociales pueden interpretar mejor este fenómeno, pero no hay un enfoque que de explicación integral, quizás el error sea pensar que un solo enfoque es necesario? El poder implica también determinar los métodos a utilizar y la forma de interpretar evitando así una óptica liberadora de la sexualidad.

Palabras Clave: Sexualidad, Psicoanálisis, Cúltura, Cognitivo, Ciclo vital, Selección Natural.

Introducción

"No hay otra manera de alcanzar la eternidad que ahondando en el instante, ni otra forma de llegar a la universalidad que a través de la propia circunstancia: el hoy y el aquí…"

Ernesto Sábato (1)

La evidencia en el mundo nos indica que los problemas de salud son dinámicos y afectan a las poblaciones según su grupo de edad, género, ubicación geográfica, nivel educativo, cultura, entre otros, que se han denominado los determinantes de la salud, dentro de estos se encuentran el género y los comportamientos sexuales y reproductivos.

Dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio ODM, se encuentran 6 de ellos relacionados con la salud sexual y reproductiva, lo que refleja su importancia en la salud del mundo, el bienestar de las poblaciones y sus implicaciones en los niveles desarrollo y la posibilidad de que los proyectos de vida de las personas y comunidades se realicen.

Este trabajo es un acercamiento a la actualidad de la Salud Sexual y Reproductiva SSR, hace una revisión conceptual de los términos más usados, de las principales teorías acerca de la sexualidad, los principales indicadores de SSR y su inclusión en los ODM, y el enfoque de género dentro de las políticas de salud y de estado, como una estrategia para combatir las inequidades.

Grandes problemas de la humanidad se enfocan desde la SSR, el aumento poblacional relacionado con las tasas de fecundidad, los embarazos no deseados, el embarazo en adolescentes y el impacto de las estrategias de anticoncepción, ante la realidad de que la humanidad ya supera los 7 mil millones de habitantes en el planeta, lo que supone racionalizar el crecimiento poblacional para poder garantizar los recursos para la supervivencia de la especie.

Otro aspecto son las desigualdades en mortalidad infantil, teniendo aún países con unas altas tasas de mortalidad frente a otros con tasas muy bajas, reflejando los niveles de desarrollo y los alcances de sus sistemas de salud y de cobertura en el aseguramiento, esta situación se acompaña de la mortalidad materna.

De otro lado está la presencia del VIH, cuya prevalencia ha venido en aumento progresivo, y pese a lograr el control de la mortalidad, si es una enfermedad que entraña, comportamientos de riesgo en SSR y dado su alto costo pone en riesgo la financiación y la calidad de los sistemas de salud de muchos países. Esta aproximación es importante pues pone en evidencia la importancia, social, cultural y económica de la Salud Sexual y Reproductiva.

Capitulo 1.

Marco conceptual

DEFINICIÓN DE SEXUALIDAD

La sexualidad hace referencia a todas las condiciones fisiológicas, anatómicas, psicológicas, emocionales y las prácticas sociales y culturales que conducen a la búsqueda del placer sexual, y acompañan al individuo durante todas las etapas de su vida e incide en su bienestar y en su proyecto de vida.

Puede de esta forma afirmarse, que casi todas las actividades de los individuos tienen alguna connotación sexual, y que la modulación de la sexualidad hace parte de los procesos de socialización y culturización de las personas.

Es un comportamiento que produce excitación y aumenta la probabilidad de un orgasmo, puede o no implicar la función reproductiva, pero si conlleva la búsqueda de placer.

La Organización Mundial de la Salud OMS, define sexualidad como "…una cualidad humana que nos motiva a buscar afecto, placer, contacto, ternura e intimidad. La sexualidad influencia nuestros pensamientos, sentimientos, acciones e interacciones y, por tanto, influye en nuestra salud física y mental…" (ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD OMS, 2009)

Para otros se define "…es un proceso continuo que se inicia en el nacimiento y termina en la muerte. Es consecuencia de una compleja y cambiante interacción entre factores biológicos y socioemocionales altamente influenciables por la familia, la religión y los patrones culturales…" (Castelo-Branco, 2005)

Esto implica de manera directa, que la sexualidad está relacionada con nuestra forma de ser, de pensar, de sentir, de actuar, influye el proyecto de vida, afecta el proyecto de vida familiar y de relacionarnos con los demás y con nosotros mismos, afecta la autoestima, la valoración social, y por supuesto nuestro estado de salud.

La sexualidad tiene básicamente tres funciones, la búsqueda del placer individual y el goce mutuo, la función reproductiva garantizando el recambio generacional y productivo, así como la transmisión de la cultura en la sociedad; y la función de comunicación ya que a través de la sexualidad expresamos nuestros afectos, sueños, esperanzas, necesidades, frustraciones y los valores de los individuos.

• 2. CONCEPTO DE SALUD SEXUAL

Salud sexual es el resultado de un proceso de equilibrio o interacción permanente y dinámica entre los factores de riesgo para la salud sexual y los factores protectores, buscando el mayor nivel de salud sexual posible.

Si un buen nivel de salud sexual es poco probable tener una sexualidad satisfactoria, ni en lo placentero, ni en lo reproductivo y puede generar graves problemas comunicativos.

• CONCEPTO DE SALUD REPRODUCTIVA

La OMS (Organización Mundial de la Salud) define la salud reproductiva como el estado de bienestar general, desde los puntos de vista físico, mental y social de los individuos. Todo lo relacionado con el sistema reproductivo: sus funciones, procesos y no solamente la ausencia de enfermedades o malestares.

Es la garantía de que los procesos de maduración, fecundación, embarazo, parto, puerperio y en general que la función reproductiva se lleven a cabo con el menor riesgo posible.

"La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva implica la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos; la capacidad de procrear; y la libertad para decidir si hacerlo o no, cuándo y con qué frecuencia…." (CIPD 1994, 1994)

• CONCEPTO DE SEXO Y GÉNERO

El sexo, se refiere al ser varón o ser mujer, es decir si genéticamente tiene cromosomas XY se es hombre o si tiene cromosomas XX se es mujer.

El género se refiere al comportamiento, a la construcción social que se origina en el hecho de ser hombre o mujer, es decir las normas, comportamientos y actitudes socialmente aceptados, dado que se es hombre o mujer.

La identidad sexual o de género, se refiere al género con el cual se identifica el individuo. Es decir se puede tener cromosomas XY (varón) y tener identidad sexual de XX (mujer) y comportarse como tal.

La orientación sexual se refiere a la atracción emocional, física, sexual y social que una persona siente por otra, esta orientación puede inclinarse hacia personas de su mismo género o del otro género o de ambos.

• OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO Y LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Estos son los Objetivos de Desarrollo del Milenio ODM, de ellos se observa que los 8 objetivos, hay 4 directamente relacionados con la salud sexual y reproductiva (3, 4, 5 y 6), sin embargo los otros cuatro también implican de forma indirecta el tema, desde la perspectiva de la justicia social y el reconocimiento que la educación está ligada a los resultados en salud y al nivel de desarrollo de los países y su equilibrio con el medio ambiente.

1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre

2. Lograr la enseñanza primaria universal

3. Promover la igualdad entre los sexos y la autonomía de la mujer

4. Reducir la mortalidad infantil

5. Mejorar la salud materna

6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades

7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente

8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo

Se observa aquí como se ha entendido desde la órbita política y económica, la importancia de la salud sexual y reproductiva, incluyéndola en la agenda de prioridades de los gobiernos del mundo, además porque es la base del control de la población que el año pasado ya completó 7 mil millones en el mundo y de sus estándares de bienestar.

CAPITULO 2.

Teorías acerca de la sexualidad

• PERSPECTIVAS EVOLUTIVAS

Sociobiología. El abanderado de esta teoría es E.O. Wilson, formado en Alabama se Doctora en Harvard, en donde actualmente trabaja. Edward Osborne Wilson (10 de junio 1929, Birmingham) es un entomólogo y biólogo estadounidense conocido por su trabajo en evolución y sociobióloga.(2) Se define su teoría, como la aplicación de la biología evolutiva a la comprensión de la conducta social de los animales, incluyendo los humanos, la conducta sexual se asume como una forma de conducta social, y comparando el comportamiento de diversas especies y comparando con la especie humana se busca explicar los patrones de conducta sexual humana. Tiene gran peso en esta teoría la preservación de la especie, unas crías sanas y viables, la selección natural hará sobrevivir los más fuertes y fortalece genéticamente a la especie con mejores competencias para enfrentar el medio ambiente, las luchas de poder y heredar su potencial genético a las siguientes generaciones.

Aborda en forma general, una serie de cuestiones problemáticas, no resueltas dentro de la Teoría Sintética de la Evolución biológica. Wilson nos entrega una nueva manera de enfoque del término conducta, obviamente muy desarrollado por los etólogos hasta el momento. Así comenzamos a hablar de conducta altruista, que hasta el momento no había recibido este enfoque. Todos explicaban la conducta desde el punto de vista de los beneficios que trae al grupo o la especie. La Sociobiología explica que el altruismo existe porque beneficia a los genes del individuo que la emite. La sociobiología propone que la selección natural actúa sobre el individuo y no sobre el grupo. El éxito reproductivo es aquel que obtiene por ser capaz de transmitir sus genes a la próxima generación.

Una serie de términos fueron introducidos con la sociobióloga:

• Conducta social: la que el individuo emite en relación con otros congéneres de la misma especie.

• Éxito reproductivo: entendido como aptitud inclusiva que incluye la aptitud darwiniana que sería el número de descendientes que deja un individuo. La cantidad de genes propios que pasa de una generación a la otra, no sólo reproduciéndonos individualmente, sino teniendo en cuenta la cantidad de hermanos, sobrinos, nietos, primos.

• Relación genética o parentesco genético: La conducta se explica por la relación de genes que tienen en común madre e hijo, y en los insectos sociales (abejas, hormigas) se explica por la cantidad de genes que comparten hermanas, un 75 % de genes, mientras con sus hijos compartirían un 50 %. Y con los hermanos un 25 % de los genes.

En 1970, Desmond Morris, en su libro "El Mono Desnudo" (3) exponía desde su mirada de zoólogo, la procreación y la contribución de nuestro comportamiento sexual a la supervivencia del hombre. Explica el triunfo de la monogamia en la supervivencia del hombre y la mujer, en los grupos de machos cazadores iniciales.

Explica la anatomía, la fisiología y la etología sexual del hombre y de la mujer, y la compara con la sociedad moderna actual, la cual trata de provocar más excitación sexual por todo tipo de costumbres y modas estéticas.

Según esta teoría, la selección del compañero sexual, se elegirá preponderantemente a los individuos poseedores de las mejores características que garantizan la supervivencia, aquellos con mejor salud, dotados de mejor musculatura, poseedores de dones de socialización, adaptación a los problemas y con mejor futuro reproductivo, en ese sentido los individuos poco sanos o con defectos en alguna de las áreas de competencia, tendrán pocas probabilidad de conseguir pareja sexual y por ende de replicar estos defectos en su entorno social y de la especie. Estos elementos condicionan el cortejo desde el vestido, la forma de caminar, el dialogo, el hábito de galantear, bailar y hasta la gesticulación, tienen una importante influencia en el éxito reproductivo. Esto último es llamado Selección sexual, y contempla todas las estrategias que se usan –ostentación económica, material, ambición- para conseguir mejor éxito en el apareamiento (Gangestad y Thornhill, 1997).

Complementariamente se explica también la estructura familiar, que protege a los miembros de situaciones de vulnerabilidad, como maternidad, lactancia y la enfermedad, los vínculos afectivos que se generan fortalecen también la supervivencia. Estos últimos explican también la preferencia por los hijos genéticos respecto a los hijastros o adoptados.

Con base en esta teoría también se explica la violación, como una compensación en aquellos que tienen poco éxito en el apareamiento, por poco atractivo físico o social y cuyo último recurso es el uso de la fuerza para obtener el coito, y supone que el castigar este comportamiento, iría contra la supervivencia de la especie al disminuir la probabilidad de reproducción de estos individuos. (Thornhill y Palmer, 2000).

Como colofón a esta teoría, podemos afirmar que se basa en la evolución y la selección natural como elementos cardinales para explicar el comportamiento sexual humano, se fundamenta en el determinismo biológico.

Psicología evolutiva. Se basa en el estudio de los mecanismos psicológicos que se han moldeado a través de la selección natural (Buss 1991),(4) la evolución de la conducta cambia ante presiones selectivas de igual forma lo hace, lo cognitivo y lo emocional. Es decir que la capacidad de discernir, de diferenciar y juzgar a la persona con quien aparearse, de poder encontrar aquella más sana y fuerte, daría ventajas competitivas, respecto a quienes no pueden hacerlo con la debida capacidad cognitiva.

Esto explicaría los comportamientos de las mujeres y hombres, en cuanto a las relaciones pasajeras y las relaciones a largo plazo, en las primeras son momentaneistas, buscan dinero o comida, un buen rato, sin importar mucho el nivel educativo, los valores, y su estabilidad emocional; en las segundas buscaría pareja con mayor solidez a futuro, una mayor estabilidad, importantes valores y mucha estabilidad emocional. La adaptación al medio esta mediada por la selección natural y la capacidad cognitiva del individuo.

2. TEORIAS PSICOLOGICAS

Teoría Psicoanalítica. Su creador Sigmund Freud, desafió su entorno, dentro de una sociedad victoriana, pero basado en su experiencia clínica fue capaz de generar una teoría sustentada, que influyo varias generaciones de psicólogos, aun hoy en día. En la concepción de Freud, (5) la sexualidad se entiende como una fuerza primigenia que motiva todos los actos humanos, que está enraizada en lo biológico y que es vivenciada como una permanente búsqueda de placer. Freud plantea que la relación entre sexualidad y neurosis se origina en la coerción que ejercen las normas morales sobre los individuos. Términos cómo la libido, energía sexual, zonas erógenas, Ello, Yo y Superyo, así como las etapas del desarrollo psicosexual, complejos de Edipo y Electra, fijaciones, conciencia, subconsciente fueron introducidas por Freud en su teoría para dar un tratamiento completo a la sexualidad humana.

Se le critica por tener una visión machista, y por encadenar todo el comportamiento humano a las etapas del desarrollo psicosexual, así como también por ignorar la sexualidad del adolescente, pese a ello de su teoría se derivaron una gran cantidad de teorías ampliando o dando nuevos enfoques al psicoanálisis.

Teoría del aprendizaje. Se fundamenta en el condicionamiento clásico expuesto por Pavlov (1849-1936), (6) proceso de aprendizaje en el que un estimulo previamente neutro (estimulo condicionado) se aparea de manera repetida con un estimulo condicionado que provoca de manera refleja una respuesta condicionada, finalmente el estímulo condicionado en si evocará la respuesta. Se ha utilizado para explicar comportamientos como la excitación sexual, la cual opera en muchas ocasiones bajo estímulos condicionados tanto en hombres como mujeres, y por esta teoría se ha tratado de entender trastornos como el fetichismo. Si bien Pavlov no creó el conductismo, puede decirse que fue su pionero más ilustre. John B. Watson quedó impresionado por sus estudios, y adoptó como piedra angular de su sistema el reflejo condicionado.

El condicionamiento operante (Skinner), es el proceso de cambiar la frecuencia de una conducta (operante) a través de proporcionar como consecuencia un reforzamiento positivo (que hará que la conducta sea más frecuente en el futuro) o un castigo (que debería disminuir la frecuencia futura de la conducta). Hay elementos que son reforzadores de la conducta como el alimento o en este caso el sexo, si se experimenta dolor en el coito en forma repetida, se evitará tener coito con frecuencia, sin embargo no necesariamente el castigo conduce a cambios de conducta sino que pueden generar estrategias para hacer menos relevante el castigo, pero reincidiendo en la conducta, o a ocultar la conducta como en la masturbación.

Hasta aquí, es importante diferenciar los tiempos de ocurrencia de los fenómenos según las teorías, para la psicoanalítica los determinantes de la conducta sexual humana ocurren durante la primera infancia, para los teóricos del aprendizaje la conducta sexual se puede aprender y cambiar en cualquier momento del ciclo vital.

Aprendizaje Social. Su principal exponente el psicólogo de la universidad de Columbia, Albert Bandura nació el 4 de diciembre de 1925 en la pequeña localidad de Mundare en Alberta del Norte, Canadá. Considera la personalidad como una interacción entre tres "cosas": el ambiente, el comportamiento y los procesos psicológicos de la persona. Estos procesos consisten en nuestra habilidad para abrigar imágenes en nuestra mente y en el lenguaje. (7) Desde el momento en que introduce la imaginación en particular, deja de ser un conductista estricto y empieza a acercarse a los cognocivistas. De hecho, usualmente es considerado el padre del movimiento cognitivo.

El añadido de imaginación y lenguaje a la mezcla permite a Bandura teorizar mucho más efectivamente que, digamos por ejemplo, B.F. Skinner con respecto a dos cosas que muchas personas considerar "el núcleo fuerte" de la especie humana: el aprendizaje por la observación (modelado) y la auto-regulación, ambos elementos muy importantes para explicar el comportamiento sexual.

Se basa Bandura, en los principios del condicionamiento operante, pero también reconoce la participación de los procesos de imitación e identificación, muy importantes en el desarrollo de la identidad de género, y el desarrollo de competencias adecuadas a este nivel lo llamó eficacia propia, como un elemento de fortaleza ante la toma de decisiones, que ha sido usado como estrategia para el uso de preservativos en Norteamérica. (DeLamater et al., 2000).

Teoría del Intercambio Social. Durante los años 1970 y 1980, los sociólogos Richard Emerson y Karen Cook conceptualizan sobre lo que se denomina "teoría de intercambio social." A través de una serie de innovadores experimentos de laboratorio y los estudios teóricos, los investigadores han desarrollado y perfeccionado lo que se ha convertido en una importante escuela de pensamiento en la psicología social contemporánea, basados en los estudios iniciales de Homans G. (). Emerson es un miembro de la Universidad de Wiscosin, Departamento de Sociología desde 1964 hasta su muerte en 1983, y Cook, desde 1972 hasta el presente. Se utiliza el concepto de reforzamiento para explicar la estabilidad y el cambio en las relaciones de las personas. La teoría supone que tenemos libertad de elección y que con frecuencia nos enfrentamos a elecciones entre acciones alternativas.

Cada acción representa costos y genera recompensas, y dentro de un comportamiento hedonista buscamos cada vez mayor recompensa con el menor costo y evitamos aquellas acciones que nos producen pérdidas. Las relaciones entre personas se establecen con base en intercambios de bienes y servicios, lo cual determina el cortejo y el comportamiento sexual, así como las etapas de cambio en las relaciones, donde lo mínimo es buscar la equidad. Esto genera la hipótesis de equiparación, que supone que el individuo buscara pareja de similares características sociales y culturales que le pueda proporcionar recompensas similares a su condición.

Se considera una teoría muy materialista, en el sentido de que le quita la connotación romántica a las relaciones, enfatizando en la recompensa y el costo.

Teoría Cognitiva. Esta escuela considera muy importante estudiar los pensamientos de las personas, como perciben y piensan, para explicar el comportamiento sexual. Aunque su precursor es Piaget, Walen y Roth 1987, afirman que si tenemos pensamientos felices y positivos, tenderemos a sentirnos mejor que si tenemos ideas negativas, el pensamiento influye en lo que sentimos.

En este sentido, las experiencias sexuales previas y las expectativas sobre ellas, determinaran el goce de las mismas y la frecuencia de su realización, es decir nuestra percepción, etiquetaje y evaluación de los eventos es crucial. Se enfoca desde aquí el posible manejo de trastornos como la impotencia y la anorgasmia.

Teoría de los esquemas de género. La psicóloga Sandra Bem (1981), ha propuesto esta teoría para explicar el desarrollo de los roles de género y los pensamientos cotidianos de las personas. Se basa en los esquemas, que son estructuras mentales elaboradas por el individuo sobre hechos o temas en particular. El esquema organiza y guía la percepción, pero puede distorsionar nuestra memoria si lo percibido no concuerda con el esquema preestablecido.

De aquí se plantea el "esquema de género", una estructura cognitiva compuesta por una serie de atributos (conductas, personalidad, apariencia) que asociamos con varones y mujeres. De aquí se desprende que los estereotipos son esquemas, que influenciados por el entorno, generan los roles de género, y en cierta forma tendemos a rechazar aquello que no corresponde a nuestros esquemas y que no tienen consecuencia con el rol de género esperado.

• PERSPECTIVAS SOCIOLOGICAS

La Influencia de la Sociedad. Se abordan desde tres aspectos: a) cada sociedad regula la sexualidad de sus miembros. b) Las instituciones básicas de la sociedad –religión, familia, educación, economía– afectan las reglas que gobiernan la sexualidad dentro de dicha sociedad. c) lo apropiado o inapropiado de una conducta sexual en particular depende de la cultura dentro de la cual ocurre. (DeLamater 1987, Horrocks 1997)

Instituciones Sociales. Cómo ya lo había planteado Federico Engels, y en general la teoría Marxista, la religión, la economía, la familia, el sector salud, la rama judicial, entre otros, son instrumentos ideológicos del estado, que pretenden regular los comportamientos sociales, son el establecimiento, el deber ser, y en forma extrema trazan el límite entre "lo bueno y lo malo" . Según este enfoque, la economía de una cultura puede tener un impacto profundo sobre los patrones de sexualidad, matrimonio y maternidad. Nadie puede desconocer el papel que ha tenido la iglesia en la modelación de las normas sexuales, así como en los últimos 20 años lo ha tenido la medicalización de la sexualidad.

La familia es el ente regulador por excelencia, pues allí se forjan los valores y la estructura social de comportamientos –uno es lo que ve en su familia- las formas de afinidad, los roles, la socialización, la forma y tamaño de la familia, se definen allí. La legislación es un reflejo de los cambios sociales, generalmente van un poco atrás en el tiempo, respecto a los cambios sociales, establecen las normas a cumplir y la frontera entre lo punible y lo no punible, entre el delito y la contravención, así como también son un reflejo de los grupos dominantes dentro de la sociedad, pues se legisla para quien detenta el poder.

Teoria de la Interacción Simbólica. Esta teoría desarrollada por G. H. MEAD en 1924, George H. Mead (27 de febrero de 1863 – 26 de abril de 1931), filósofo pragmático, sociólogo y psicólogo social estadounidense. Nació en South Hadley, Massachusetts. Cursó estudios en varias universidades de Estados Unidos y Europa e impartió clases en la Universidad de Chicago desde 1894 hasta su muerte.

Mead, (8) se basa en la premisa de que la naturaleza humana y el orden social son productos de la comunicación entre personas. Mead escribe, que el ser humano comienza el entendimiento del mundo social a través del "jugar" y el "juego". "Jugar" viene primero en el desarrollo de la niñez. El niño toma diferentes roles el/ella observa en la sociedad adulta, y los juega de tal manera que trate de alcanzar un entendimiento de los diferentes roles sociales. Por ejemplo, el primero juega el rol de policía y después el de ladrón mientras juega "Policía y Ladrones", y juega el rol de doctor y de paciente cuando juega al "Doctor". Cuando están más maduros, el niño puede participar en el juego, como el de papá y mamá.

En el juego él se tiene que relacionar con otros y entender las reglas del juego. A través de su participación en el juego, el gana un entendimiento que el debe tener sobre las normas relacionadas con el en el juego para que pueda ser aceptado como jugador. Mead llama esto la primera vez con "el Otro generalizado" en la niñez, que es uno de los principales conceptos que propone mead para entender la libertad (social) emergente del ser humano. "el Otro generalizado" puede ser visto como la norma general en un grupo social o situación. De esta manera "el otro generalizado" el individuo entiende qué tipo de comportamiento es esperado, apropiado y demás, en diferentes situaciones sociales. La familia, el equipo de fútbol, el colegio, y la sociedad son ejemplos de situaciones sociales a través del cual el niño desarrolla gradualmente entendimiento de las normas de comportamiento. Mead distingue entre el "Yo" y el "mío". El "Mío" es la acumulación de entendimiento sobre " el otro generalizado", ejemplo: las normas, opiniones inconscientes, patrones de la respuesta social, etc. El "Yo" es más opiniones personales, del observador o reflector, del conflicto social — esto es lo que crea la individualidad del individuo. Es importante que cuando se lee a Mead recordar que el ve la mente humana como algo que puede surgir solamente de la experiencia social. El proceso de pensamiento, por ejemplo, es para Mead no mas que comunicación internalizada.

Charon en 1995 y Stryker en 1987, retoman a Mead y argumentan que las personas se pueden comunicar de manera exitosa entre sí sólo al grado que adjudiquen significados similares a los objetos y a las personas. La gente es preactiva y se enfoca a metas concretas, las cuales requieren la cooperación de otros. En el comportamiento sexual se determinan significados mutuos en la pareja para el cortejo, así como se desarrollan en la toma de roles, los alcances y los límites para el autocontrol, con el fin de plegarse a los estándares aceptados por la sociedad como significado del deber ser, dentro de un simbolismo comunicativo.

Guiones Sexuales. Exponen Gagnon y Simon,(9) que la conducta sexual y otros comportamientos, siguen muchos guiones como lo hace una obra de teatro. Es una aproximación a la sexualidad como proceso de aprendizaje, reconocimiento, negociación e improvisación. Es el resultado de un complejo aprendizaje previo que nos enseña la etiqueta de la conducta sexual, es decir muy poco de esta conducta es espontáneo.

Estos guiones incluyen la identidad y el rol de género, los estereotipos corporales, vestido y comportamientos, así como la secuencia que debería tener el proceso de cortejo, enamoramiento etc, que definen el deber ser de una cultura.

La Importancia Social de la Sexualidad

Ira Reiss 1986, (10) define la sexualidad como respuestas eróticas y genitales producidas por los guiones culturales de una sociedad, pretende explicar las variaciones transculturales en sexualidad, como universales transculturales, en virtud a que todas las sociedades creen que la sexualidad es importante aún cuando no se le da la connotación reproductiva.

Según Reiss, la importancia universal del sexo se da por el gran placer físico que produce, la gran auto divulgación que implica mostrar su propio cuerpo con la respectiva interacción con los propios sentimientos y placeres. Esto está vinculado a las estructuras sociales en tres áreas, el sistema de parentesco, la estructura de poder y la ideología de la sociedad.

Capitulo 3.

Derechos humanos, sexuales y reproductivos

3.1. DERECHOS HUMANOS

La organización de las Naciones Unidas ONU, en su preámbulo de la carta de la declaración universal de los derechos humanos expone( www.onu.org) :

"..LA ASAMBLEA GENERAL proclama la presente DECLARACIÓN UNIVERSAL DE DERECHOS HUMANOS como ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse, a fin de que tanto los individuos como las instituciones, inspirándose constantemente en ella, promuevan, mediante la enseñanza y la educación, el respeto a estos derechos y libertades, y aseguren, por medidas progresivas de carácter nacional e internacional, su reconocimiento y aplicación universales y efectivos, tanto entre los pueblos de los Estados Miembros como entre los de los territorios colocados bajo su jurisdicción."

En aras de la brevedad se expone el siguiente listado de los derechos:

•A la vida.•A la integridad personal -física, psíquica y moral.•A la libertad personal.•A peticionar ante las autoridades.•A la libertad de expresión.•A la protección de la libertad de conciencia y de religión.•A reunirse libremente y a asociarse.•A la identidad y la nacionalidad.•A la propiedad privada.•A circular y a residir en el territorio de un Estado.•A un juicio justo en un plazo razonable ante un tribunal objetivo, independiente e imparcial y a la doble instancia judicial.•A la presunción de inocencia.•A la defensa.•A no ser discriminado.•A trabajar.•A la salud.•A la cultura.•A la protección y asistencia familiar.•A la asistencia de niños y adolescentes.•A recibir protección y asistencia durante el embarazo y parto.•A una alimentación, vestido y vivienda adecuadas.•A la educación pública y gratuita en todos los niveles de enseñanza.•A un medio ambiente sano y equilibrado.•A la autodeterminación de los pueblos.•A la protección de su salud, seguridad e intereses económicos y a una información adecuada y veraz en relación al consumo y uso de bienes y servicios•A vivir en paz.•Al desarrollo humano económico y social sostenible.

Estos significaron un gran avance, como un compromiso de su cumplimiento y su aceptación de aplicarlas para buscar un planeta más equitativo y justo.

3.2. DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS

Son parte de los derechos humanos y básicamente tienen como fin Permitir que las personas tomen decisiones libres y sin discriminaciones sobre la posibilidad de tener sexualidad, procrear o no, de regular la fecundidad y de poder acceder a la información y medios para ello.

Garantizar el derecho de acceso a servicios de salud reproductiva que permitan una maternidad segura, la prevención de embarazos no deseados y la prevención, detección temprana y tratamiento precoz de enfermedades del aparato reproductor como el cáncer de cuello de útero, senos y próstata.

Se destacan los siguientes derechos:

• El derecho a decidir libre y responsablemente el número de hijos y el intervalo entre ellos, y a disponer de la información, educación y medios para lograrlo.

• El derecho de hombres y mujeres de decidir de manera libre y responsable la posibilidad de ser padres o madres.

• El derecho a decidir libremente el tipo de familia que se quiere formar.

• El derecho a acceder a métodos anticonceptivos seguros, aceptables y eficaces (incluyendo la anticoncepción de emergencia).

• El derecho de las mujeres a no sufrir discriminaciones o tratos desiguales por razón del embarazo o maternidad, en el estudio, trabajo y dentro de la familia.

• El derecho a tener acceso a servicios de salud y atención médica que garanticen una maternidad segura, libre de riesgos en los periodos de gestación, parto y lactancia y se brinde las máximas posibilidades de tener hijos sanos.

• El derecho a contar con servicios educativos e información para garantizar la autonomía reproductiva.

Capitulo 4.

Enfoque de género y salud

Cómo se explicó en el marco conceptual, no es lo mismo el sexo, que es una característica biológica ligada a los genes, que género, este es una construcción sociocultural, que implica elementos de valores, practicas y comportamientos derivados del mismo, y del que se asocian comportamientos sociales aceptados o no, que implican desigualdades evitables e injustas, definidas como inequidades.

El género determina lo que es valorado, esperado y permitido en una mujer o un hombre dentro de un contexto social, la figura del género no es estática, es dinámica e incluso pueden coexistir diferentes comportamientos frente al género en una misma sociedad.

Lo que ha generado un movimiento hacia la igualdad de género y el enfoque de género, ha sido el entender, que detrás de este, se encuentra un problema de ejercicio del poder, el que un género subyuga al otro, implica menores oportunidades, diferencias en el proyecto de vida, mayor riesgo de enfermar y morir, menores ingresos, menor educación y todo ello afecta el futuro, en especial del binomio madre hijo, por cuanto en los países en desarrollo el fenómeno más difundido es el del machismo, esto se evidencia en indicadores concretos de salud, educación e ingresos, siendo estos indicadores siempre menores para las mujeres y cuanto más pobre es la mujer mayor la inequidad.

La igualdad de género se entiende como la igualdad de oportunidades, que hombres y mujeres son libres de tomar decisiones sin coacción, y de desarrollar sus capacidades personales, no implica que sean iguales, pero dentro de sus diferencias biológicas tengan igualdad de oportunidades que tengan la misma visibilidad.

Sin embargo se ha observado que la igualdad de género no es siempre suficiente para lograr la igualdad de oportunidades, por los rezagos culturales, legales y políticos que aún subsisten, esta evidencia llevó a hablar de equidad de género, es decir que es necesario hacer un tratamiento diferencial por género protegiendo desde el estado y la política a la mujer de manera preferencial, lo que permite más efectivamente acortar las desigualdades.

El enfoque de género es una categoría conceptual, un elemento de descripción, análisis y trabajo que se desarrolla en los estados, como un instrumento diferencial que permita detectar las inequidades, caracterizarlas, describir sus condicionantes, sus escenarios y sus consecuencias, de tal modo que se puedan diseñar planes, políticas y estrategias para acortar las brechas de desigualdad en la búsqueda de la equidad.

Este enfoque, desarrollado desde 1995 en la Declaración de Beijing, CIPD 1995; ha permitido tomar decisiones políticas de visibilizar las diferencias de género y obligado a los estados a desarrollar proyectos y estrategias que contengan el enfoque de género como diferencial para combatir la inequidad.

El desarrollo de las estrategias de promoción de la salud sexual y reproductiva, de prevención de la mortalidad infantil y perinatal, de cuidado en el embarazo, de anticoncepción, control de cáncer cervical y cáncer de seno, entre otros, no se conciben hoy día, si no contemplan el enfoque de género.

Conclusiones

Es muy importante abordar la salud sexual y reproductiva como problema de salud pública, es evidente que es un problema transversal, dado que implica elementos sociales, culturales, económicos, de sistemas de salud, valores, religiones y tiene importancia en el bienestar de las poblaciones y los individuos.

Las generaciones hasta el siglo XX, fueron formadas con valores de tipo conservador, donde aún existía el tabú sexual, y se estigmatizaba la sexualidad, e incluso de obviaba hablar del tema por temor a incurrir en pecado o en irrespeto hacia la intimidad de las personas, todo ello inmerso en unos patrones de primacía de la masculinidad es decir el machismo y el poder de las religiones.

Hoy día esta situación ha cambiado y el respeto por la autonomía de las personas ha trascendido las fronteras, protegiendo el libre desarrollo de la personalidad y la expresión de los individuos, con lo que la sexualidad dejó de ser tabú y es ahora parte fundamental del desarrollo de los individuos y prioridad en la agenda de los países y sus sistemas de salud.

Desde esta mirada, es posible conocer las diferentes teorías referidas a la sexualidad, y desde estas poder afrontar los problemas de salud pública que atañe el ejercicio de la sexualidad, se encuentran teorías provenientes de la exclusiva esfera biológica que si bien tienen un alto acervo científico en ocasiones desconocen la influencia social y cultural en los comportamientos sexuales y reproductivos, los hay desde la mirada de lo metafísico, donde es muy importante pero en el aspecto reproductivo, desconociendo la esfera del placer que implica buena parte del comportamiento sexual actual, y desde luego hay teorías de corte holístico y antropológico, donde lo social cobra gran importancia y es el eje de los comportamientos, de tal forma es posible encontrar diversas teorías como las que examinamos en el capítulo 2, pero no hay una teoría que se convierta en el paradigma, es decir que siempre debemos asumir la sexualidad para cada caso individual, no hay explicaciones universales en razón a que mucho de la sexualidad son construcciones sociales y culturales.

Es por esto que frente a los Objetivos de Desarrollo del Milenio ODM, las estrategias para lograr cumplirlos, no son una receta exclusiva para todos los países, no es lo mismo el problema del VIH en África, que los problemas de mortalidad infantil en Bolivia o la mortalidad materna en la India, es necesario tener un abordaje desde la perspectiva de los derechos sexuales y reproductivos, es decir con respeto por la autonomía de las personas, mejorar la educación y la información para que las personas tomen decisiones informadas, y fortalecer los sistemas de salud para tener mejores competencias que mejoren el acceso a los servicios de salud, eliminen las barreras de acceso y mejoren la calidad de la atención.

Este abordaje se debe complementar con un trabajo educativo, que incluya la formación en sexualidad y derechos sexuales y reproductivos, enfocados a la niñez y adolescencia, que permitan tener decisiones informadas desde la más temprana edad y ojalá antes del inicio de la vida sexual, estrategia que debe incluir servicios amigables para los adolescentes que faciliten el acceso a los servicios de salud, y que debe contar con personal calificado para la atención de estos grupos de edad.

Los estados deben incluir en su agenda de gestión la Salud sexual y reproductiva, como parte integral del desarrollo del ser humano y de los países, sin ello es poco probable lograr el bienestar y la racionalidad en lograr los proyectos de vida de las poblaciones.