Intervención educativa acerca de leptospirosis y factores de riesgo en su transmisión

"El éxito de los hombres no se mide por su éxito inmediato, sino por su éxito definitivo:- no se mide por el dinero que acumularon, sino por el resultado de sus obras".

JOSÉ MARTÍ.

Resumen

Se realizó un estudio de intervención educativa, con la finalidad de incrementar el nivel de conocimiento acerca de la leptospirosis y de los factores de riesgo que inciden su transmisión en la población atendida por el Equipo Básico de Salud del Consultorio # 3. Policlínico Universitario Dr. Emilio Daudinot. Bueno" del municipio Guantánamo, La muestra estuvo conformada por 36 pacientes, seleccionada por muestreo aleatorio simple. Las variables estudiadas: edad, escolaridad, ocupación, definición, factores de riesgo, agentes causales, modo de transmisión, síntomas, tratamiento y prevención. Los resultados obtenidos fueron: Predominó el grupo de 35 – 44 años, la escolaridad primaria y las amas de casa y trabajadores. Previa intervención educativa los aspectos de mayor necesidad de aprendizaje fueron: el modo de transmisión, los agentes transmisores y las medidas de prevención. La intervención educativa incrementó significativamente el nivel de conocimiento sobre la leptospirosis. Se recomendó generalizar este estudio a otras áreas del municipio.

Introducción

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica causada por espiroquetas que tiene una amplia distribución en el mundo. Afecta tanto a humanos como a animales siendo el hombre un hospedero accidental que adquiere la infección directamente al contacto de la piel, membranas mucosas con orina, sangre o tejidos de animales infectados, e indirectamente, puede ser, a través del contacto con agua o suelo húmedo, contaminados por orina de animales infectados.

La enfermedad se puede manifestar como una infección asintomática, como un estado gripal o puede desarrollar manifestaciones hemorrágicas y asociarse con meningismo, ictericia e insuficiencia renal.

Es conocida como enfermedad de Weil, enfermedad de los porqueros, fiebre de los arrozales, fiebre de los cañaverales y otros nombres locales, como enfermedad de Stuttgart (perros). Probablemente Lacereaux ("Leçons de la pitié") hizo en 1802, la primera descripción clínica de leptospirosis mientras que en 1883 Landarouzi describió un caso típico con ictericia y hemorragias denominándolo tifus hepático ("typhus hepatique grave oubénin").Tres años después, en 1886, Mathieu en Francia y Weil en Alemania describen cuadros agudos febriles con ictericia e manifestaciones de agresión renal. Goldschimidt en 1887 propuso el nombre de Enfermedad de Weil.

La enfermedad presenta una epidemiología compleja y de distribución cosmopolita, en la que varias especies de animales, principalmente los roedores actúan como hospederos de mantenimiento de muchas serovariedades en todo el mundo, siendo al hombre y los animales de explotación económica y social hospederos accidentales .Las prevalencias y tasas de incidencias publicadas para esta enfermedad en el mundo varían notablemente según las zonas y pueden llegar a alcanzar valores elevados en tiempos de inundaciones y en los países tropicales y subtropicales. Además, presenta un importante aspecto socio-económico y sanitario, que radica principalmente en el hecho de que es una zoonosis, produce daños a la salud humana. y en las pérdidas económicas de carácter reproductivo y productivo en la ganadería

En Cuba, desde 1868 el Dr. Francisco Navarro y Valdés sospechaba de la Leptospirosis, al describir, en su tesis de Doctorado "La Fiebre Biliosa Grave de los países cálidos no es la Fiebre Amarilla", una enfermedad icterohemorrágica, precedida por fiebre, que padecían algunos individuos radicados en lugares pantanosos en ciertas épocas del año. En 1910 se desarrolló un brote de enfermedad de Weil entre los trabajadores que construían el alcantarillado de La Habana. Durante la época de la pseudo republica la atención de la salud de la población era muy mala y en el caso de la leptospirosis era prácticamente nula.

Los incrementos de casos de Leptospirosis en Cuba, se presentan históricamente en los meses de Septiembre a Diciembre, la aparición de los mismos está asociado a la existencia de un conjunto de factores de riesgos presentes en el medio, tales como: Alto índice de infestación de roedores en campos y ciudades. Fuertes precipitaciones y baños en ríos contaminados con orina de animales infectados. Tenencia de cerdos, caballos y otros animales en pésimas condiciones higiénicas en las viviendas. Disposición inadecuada de desechos sólidos en las viviendas y centros de trabajo. Mala disposición de residuales líquidos en las ciudades. Tratamiento inadecuado de los residuales líquidos y desechos sólidos en los centros pecuarios, los cuales contaminan el medio. Aumento de la población canina en los centros urbanos. Elevado numero de trabajadores dedicados a labores agrícolas ya sean temporal o permanente, sin los medio de protección individual. Y poblaciones residentes en barrios marginales o vulnerables a inundaciones.

Para el Control de la leptospirosis es de vital importancia la participación comunitaria e intersectorial, debido a que los animales y el medio juegan un papel fundamental en su epidemiología. Tomándose en consideración el comportamiento de la leptospirosis hasta el presente, creemos que estamos en el momento oportuno, para consolidar las principales acciones de prevención y control, acorde a los requerimientos actuales para su enfrentamiento, y teniendo en cuenta, las recomendaciones trazadas en los lineamientos de trabajo de la Dirección Nacional de Epidemiología en relación a esta entidad Consideramos necesario el establecimiento de una intervención comunitaria, como parte del Plan de Acción Emergente ,el cual permita mantener la prevención y logre una reducción sostenida de la morbilidad en su municipio

En la provincia de Guantánamo la enfermedad comienza a reportarse con mayor frecuencia a finales de la década del de 70, año en que se producen pequeños brotes de la misma en los municipios de de Maisí e Imias con tres y un fallecido respectivamente La incidencia de esta enfermedad en la provincia siempre fue una de la más baja del país con variación estacional. Al igual que en el resto del país.En todos los meses ocurren casos, pero la incidencia tiene un comportamiento estacional enmarcado entre Agosto y Diciembre, período en el cual se ha registrado la mayor morbilidad.

La principal fuente de infección ha continuado asociada a las actividades agrícolas en terrenos húmedos y altamente infestado por roedores. Las principales dificultades confrontadas en la prevención y control de la leptospirosis han estado asociadas con alta infestación de roedores, presencia de perros, cerdos y otros animales en las ciudades, deficiente tratamiento de los residuales pecuarios y limitada disponibilidad de medios de protección.

Estos factores, unidos al régimen de lluvia, se han mantenido influyendo negativamente en la prevención y control de la enfermedad. El ingreso domiciliarios de los casos con buen pronostico, la identificación de nuevos factores de riesgo, la dispensarización del personal expuesto, la quimioprofilaxis con doxiciclina y la revitalización de la vacunación antileptospirósica, han sido novedosos componentes de las estrategias actuales para el enfrentamiento de la leptospirosis.

El Programa Nacional aborda los aspectos fundamentales que norman las medidas a cumplimentar en el enfrentamiento de esta entidad en el orden de la prevención, vigilancia y control tanto en la salud pública como en la animal con la participación de manera integrada de diversos sectores del Ministerio de Salud Pública y de la Agricultura. Consideramos de suma importancia que ante la amenaza latente de posibles epidemias, con sus negativas repercusiones sociales y económicas, que nos obligan a estar en alerta y desarrollar Planes de Contingencia, que indiquen como actuar en situaciones de emergencia, por ello las autoridades sanitarias del país y en el caso de nuestra provincia hemos elaborado un Plan de Enfrentamiento que tiene como principal sostén la participación comunitaria y eso se logra a través de las acciones educativas en las áreas de riesgo, con el propósito de mantener la vigilancia, detectar precozmente los casos sospechosos y minimizar la transmisión en el territorio y los efectos de la epidemia en la esfera de la salud y su consecuente disfunción socio-económica. Este hecho tendrá implicaciones inevitables en la salud de la población y en la morbimortalidad. Uno de los mayores aportes de nuestro trabajo radica en que se podrá reducir la incidencia de la enfermedad y evitar serias afectaciones en la vida social y económica de la provincia

Nuestro estudio se justifica por el hecho de que no se puede evitar la existencia de la enfermedad en determinadas especies de animales, ni impedir su transmisión, pero si minimizar el efecto de los factores de riesgo en la población; teniendo en cuenta que en nuestro caso la importancia esencial de este trabajo radica, que aunque la provincia no posea actualmente reales posibilidades en el orden económico para establecer un adecuado ordenamiento sanitario y dotar a los grupos de expuestos a la infección de los medios de protección requeridos, en el orden de la voluntad política, la intersectorialidad y la participación comunitaria, si exhibimos una elevada fortaleza,

El principal aporte de este estudio es que permite perfeccionar el sistema de enfrentamiento de a la leptospirosis. Y se inserta dentro de una de las demandas del sistema de Salud en la provincial y del país, ya que este hecho tendrá implicaciones favorables en la salud de la población, la incidencia será reducida y se evitaran serias afectaciones en la vida social y económica de la provincia

Por lo que, si utilizamos correctamente la participación de la comunidad, la cual debe ser educada adecuada y sistemáticamente por el personal de salud, acerca de cuales son los riesgos a que esta expuesta, independientemente que no disponemos de los recursos para el cabal cumplimiento de las medidas de saneamiento ambiental y de bioseguridad requeridas, se podrá lograr minimizar el riesgo de transmisión de la enfermedad en el área, es por esto, que nos propusimos desarrollar un estudio de intervención educativa, con el propósito de elevar la percepción de riesgo de la comunidad acerca de la leptospirosis, y con ello, contribuir a revertir los posibles daños que pueda causar esta enfermedad.

En el municipio de Guantánamo a pesar de ser la capital provincial están presentes los factores de riesgo para el surgimiento de la enfermedad. El área norte del municipio de Guantánamo y dentro de ella la zona de residencia atendida por el Equipo Básico de Salud del Consultorio # 3. Policlínico Universitario Dr. Emilio Daudinot Bueno" es donde se evidencia con mayor fuerza el incremento de los factores de riesgo de la enfermedad y se aprecia una significativa baja percepción de riesgo en la población sobre los aspectos relacionados con la transmisión de la enfermedad

Desde la práctica de la autora y de la revisión del Programa Nacional donde se establecen las acciones para la prevención y el control de esta entidad, revisiones de documentos, que dictan las comisiones centrales del país y del mundo

Y A pesar de que están indicadas las acciones para el enfrentamiento de leptospirosis, se ha observado que existe una baja percepción de riesgo en la población del área donde se desarrollo el estudio, lo que contribuye al incremento de la transmisión por incumplimientos en algunos indicadores contemplados en el Programa Nacional de prevención y control de esta entidad

Se declara, como Problema Científico

Insuficiente nivel de conocimiento acerca de la leptospirosis y de los factores de riesgo que inciden en su transmisión en la población atendida por el Equipo Básico de Salud del Consultorio # 3. Policlínico Universitario Dr. Emilio Daudinot. Bueno" del municipio Guantánamo,

De esta forma el objeto de estudio es:

La leptospirosis y los factores de riesgo que inciden en su transmisión

Teniendo en cuenta la importancia que reviste la determinación de estos factores de riesgo, por el saldo positivo que trae su dominio y en aras de implementar Intervenciones para su prevención, en esta investigación se propone dar cumplimiento al siguiente objetivo

Objetivo:

Implementar una intervención educativa en el año 2009 acerca de la leptospirosis y los factores de riesgo que inciden en su transmisión en el área poblacional que atiende el Equipo Básico de Salud del Consultorio # 3. Policlínico Universitario Dr. Emilio Daudinot. Bueno" del municipio Guantánamo, realizando las acciones pertinentes que incrementen los conocimientos sobre la transmisión de la enfermedad y posibiliten la toma de decisiones para la solución del problema planteado.

De esta forma el campo de acción es:

Campo de acción: una intervención educativa acerca de la leptospirosis y los factores de riesgo asociados a su transmisión.

Teniendo en cuenta lo planteado y conociendo la necesidad de realizar dicho estudio se proponen las siguientes:

Preguntas Científicas:

• 1. ¿Cuáles son los referentes teóricos relacionados con la promoción y prevención de la leptospirosis?

• 2. ¿Qué conocimientos sobre leptospirosis posee la población expuesta a esta entidad perteneciente al consultorio # 3. Policlínico Universitario Dr. Emilio Daudinot. Bueno" del municipio Guantánamo, ?

• 3. ¿Qué estrategia se puede elaborar que contribuya a modificar los conocimientos de la población expuesta del consultorio # 3 Policlínico Universitario Dr. Emilio Daudinot. Bueno" del municipio Guantánamo

• 4. ¿Como evaluar si la intervención educativa fue efectiva o no en la población participante?

Tareas de investigación

• 1 Determinar los antecedentes históricos tendenciales de la leptospirosis en el mundo y en Cuba

• 2 Establecer los presupuestos teóricos en relación a la leptospirosis

• 3 Caracterizar la metodología desarrollada, determinando tipo de estudio, universo, criterio de inclusión y de exclusión, variables de estudio

• 4 Formular los principios de la bioética y de la deontología considerados en la investigación

• 5 Realizar un análisis y discusión de los resultados de las variables medidas, proponiendo un plan de acción para contribuir a resolver el problema científico

• 6 Validar el plan de acción por criterio de especialistas

Hipótesis:

La intervención educativa sobre leptospirosis en la comunidad permitirá elevar el nivel de conocimiento de la población sobre los factores que condicionan la existencia de esta entidad, ello contribuirá a mediano y largo plazo a alcanzar la disminución de la incidencia de dicha enfermedad.

CAPITULO I.

Presupuestos teóricos y antecedentes de la leptóspiros

1. Antecedentes históricos tendenciales de la leptospirosis en el mundo y en Cuba

Las Leptospiras han estado en el planeta por miles de años, encontrándose descripciones probables en Mesopotamia y Egipto,(1,5) aunque su rol como causantes de enfermedades ha sido identificado en investigaciones relativamente recientes. La publicación del internista alemán Adolf Weil en 1886 es acreditada como la primera descripción detallada de la infección y la forma ictérica de la enfermedad, lleva su nombre.(6) La infección en realidad ha sido conocida y reportada mucho antes, con relatos en la literatura asociando fiebres e ictericia en granjeros, inundaciones y ganado, desde la China e India hasta Europa. Hipócrates postuló sobre ello, así como Galeno y en las campañas Napoleónicas y en viajeros hacia las Américas.

Las espiroquetas eran atribuidas como los causantes de un gran rango de enfermedades. Stimpson en 1907, fue el primero en reportar el aislamiento de una Leptospira de un paciente humano, describiendo la concentración del organismo en los túbulos renales. Stimpson le dio al nuevo microorganismo el nombre de Spirocheta interrogans debido a la morfología del organismo en forma de signo de interrogación (7)

Las primeras reseñas sobre leptospirosis datan de la época de la invasión napoleónica a Egipto y de la guerra civil americana.(1 )En nuestro país, la forma clínica icterohemorrágica provocada por la infección leptospirósica se conocía muy bien desde la segunda mitad del siglo pasado y los médicos sabían diferenciarla de la fiebre amarilla.(2) En 1868, cuando el doctor Francisco Navarro y Valdés sospechó de la leptospirosis, expuso sus primeras referencias en su tesis para el doctorado "La fiebre biliosa de los países cálidos no es la fiebre amarilla, sino una enfermedad icterohemorrágica precedida por fiebre, que es padecida por individuos radicados en lugares pantanosos y que aparece en ciertas épocas del año ( 3)

Recientemente, se ha reportado en diferentes regiones del mundo la existencia de esta enfermedad. La distribución de los reservorios de infección y de los distintos serovars de Leptospira es mundial ocurre en zonas urbanas y rurales, y tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados, salvo en las regiones polares.( 3)

Es por ello que se puede observar la evolución de esta entidad en todos los continentes. Europa, a pesar de ser un continente que cuenta con gran desarrollo económico, no ha escapado de la presencia de leptospirosis. En Gran Bretaña, durante el período de 1991-1995, se diagnosticó un promedio de 30 casos anuales, con excepción de 1995, cuando se incrementaron a causa del largo y caliente verano acontecido en ese país. Se aislaron como principales serovars: icterohaemorrhagiae copenhage y grippotyphosa.

Louis Landouzy, en 1883, fue el primero en reconocer y describir la leptospirosis humana como una entidad clínica distinta; tres años más tarde Adolf Weil observó en trabajadores agrícolas de Alemania, fiebre, ictericia, hemorragia, insuficiencia hepática y renal y posteriormente, en 1888 se le llamó Enfermedad de Weil en honor a tan destacado investigador, quien la caracterizó como una enfermedad grave de alta mortalidad. 4)

Por otra parte, Inada e Ido descubrieron el agente causal en Japón y simultáneamente fue encontrado en Alemania po r Huebner y Reiter.1 En 1917, Hideyo Noguchi aisló el agente en su medio propio y sugirió a este género el nombre de Leptospira. En e lmismo año, Ido y sus colaboradores lo identificaron en riñones de ratas y subsiguientemente muchos investigadores descubrieron diferentes serogrupos y serovars.(1)

El primer aislamiento en humanos se realizó en Japón en 1917, en un paciente con íctero y manifestaciones hemorrágicas y se llamó icterohaemorrhagiae. Más tarde, en 1918, se pudo aislar el serovar hebdomadis en un paciente anictérico que mantuvo fiebre por 7 días; con posterioridad, en 1925, se identificó la L. autumnalis en Indonesia.1 El serovar grippotyphosa fue aislado en un animal, en 1928, en la antigua URSS; más tarde, el canícola en Gran Bretaña en 1933; el australis y el pomona en Belice en 1937; el saxkaebing y el ballum en Dinamarca en 1944.Otros miembro de diferentes serogrupos fueron aislados en otras regiones del mundo en diferentes reservorios.(1)

La Primera Guerra Mundial incrementó las investigaciones, por razón de las condiciones de atrincheramiento que causaba un incremento inusual de la infección.[5] Los representantes de ambos frentes de batalla hicieron descubrimientos importantes sobre el organismo, sus serotipos y el papel que juegan en las infecciones, y el tratamiento efectivo del mismo. El reservorio natural fue descubierto en las ratas en Ecuador y México entre los años 1818 y 1819.[5] La mayoría del conocimiento de la patología y la epidemiología actual fue definida antes de 1940, de modo que la investigación en el presente está enfocada a la secuencia del ADN y los procesos celulares internos que le confiere al organismo su virulencia, inmunidad y el mejoramiento en el desarrollo de medidas profilácticas (5)

Situación de la enfermedad

La leptospirosis se considera una enfermedad reemergente (1), de distribución mundial, con comportamiento endémico y con brotes en varios continentes (2-4). Afecta a los animales domésticos y salvajes, que eliminan el microorganismo por la orina. Los seres humanos son huéspedes accidentales y pueden presentar desde una enfermedad leve y autolimitada hasta una enfermedad mortal con insuficiencia multiorgánica (5). La enfermedad compromete también la salud de los animales; los bovinos y porcinos presentan a veces enfermedad clínica manifiesta (en huéspedes no adaptados) y, en otras ocasiones (en huéspedes adaptados), problemas reproductivos, como la infertilidad, que generan importantes pérdidas económicas (6).

La leptospirosis es importante por su distribución mundial, por el compromiso de la salud humana y animal y por sus repercusiones económicas. Las posibilidades de intervención han sido estudiadas y se dispone de tratamiento para seres humanos y animales, de profilaxis con antibióticos y vacunas, y de medidas específicas de saneamiento básico (7-9). La frecuencia de la leptospirosis es alta en países cultivadores de arroz. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha cifrado su prevalencia en humanos entre 4 y 100 casos por 100 000 habitantes en esos países y ha descrito un brote en China con una incidencia de 1 300 casos por 100 000 habitantes (10).

Recientemente, se ha reportado en diferentes regiones del mundo la existencia de esta enfermedad. La distribución de los reservorios de infección y de los distintos serovars de leptospira es mundial: ocurre en zonas urbanas y rurales, y tanto en los países en desarrollo como en desarrollados, salvo en las regiones polares. (3) Es por ello que se puede observar la evolución de esta entidad en todos los continentes. Europa, a pesar de ser un continente que cuenta con gran desarrollo económico, no ha escapado de la presencia de leptospirosis. En Gran Bretaña, durante el período de 1991-1995, se diagnosticó un promedio de 30 casos anuales, con excepción de 1995, cuando se incrementaron a causa del largo y caliente verano acontecido en ese país. Se aislaron como principales serovars: icterohaemorrhagiae, copenhage y grippotyphosa. Se reconoció que la mayoría de los casos se infectaron en otros países en actividades profesionales o de turismo[Rosselin J,Hartskeert RA, Obzyma D, Speelmau P,Korver H, Terpstra JW. Leptospirosis in the Netherlands during the period 1991-1995. International Leptospirosis Society meeting France 9-12 September, 1996].

La Leptospirosis es una enfermedad de distribución mundial, tanto en zonas urbanas y rurales, excepto en las regiones polares. Se presenta con más frecuencia en los países de clima subtropical  o tropical húmedo.

Tiene una alta prevalencia en países donde existen grandes precipitaciones pluviales y el suelo es neutro o alcalino y donde existe alta población de roedores peridomiciliarios. En países de clima templado tiende a ser un problema más bien de tipo ocupacional para trabajadores de arrozales y campos de caña de azúcar, granjeros, mineros, trabajadores de alcantarillados, empleados de mataderos, criadores de animales y médicos veterinarios. Representa también un peligro para bañistas, deportistas y personas que  acampan en zonas infectadas (6,10).

En la Facultad de Medicina Veterinaria de la universidad de Pisa, Italia inoculó serovar de la cepa harjds en un animal de laboratorio y se demostró la infección en el tracto genital (8,9.) Ciceroni y otros. demostraron la presencia de la enfermedad en búfalos.10 España también cuenta con investigaciones al respecto. En una publicación de 1996 se exponen los grupos de riesgos para la leptospirosis en un estudio serológico prospectivo cuya cohorte estuvo constituida por 197 trabajadores (11) En la República Checa fue demostrado un aumento del título de anticuerpos antileptospiras en 91 casos de 1 239 animales; se aisló en más del 50 % el serovar grippotyphosa.

Se identificó que las condiciones de la región del campo favorecen a la transmisión de la enfermedad, especialmente a través del ganado bovino. (12) En el continente asiático, China constituye un país endémico para la leptospirosis: el 74,8 % de los campesinos están afectados, según un estudio realizado por Hu Jing desde 1960 hasta 1995 [Jing H. Theepidemiological characterises for leptospirosis Jinagsu. Province in China. Para Chung Hua y col., desde 1955 la Leptospirosis ha sido reconocida como una enfermedad infecciosa notoria y se distribuye en 26 provincias de este país, con excepción de Taiwan, avalado por las condiciones climatologicas.(13)

En la India, durante 1991 y la segunda mitad de 1992, se produjeron un total de 477 casos de leptospirosis, según un estudio de Chandrasekarza, Mallika y Pankajalakshmi publicado en 1995. En la investigación se identificó que la enfermedad es endémica y los grupos de edades entre 5 y 14 años y 15 y 54 años son los más afectados en ambos sexos.14 En un estudio realizado por el Colegio Médico de Madras (India), se demostró que constituye un problema de salud en esa localidad. (15)

Es reconocida como enfermedad reemergentes por Sehgal en la India común a la observada desde el inicio del siglo en ese país [Sehgal SC.Leptospirosis in India. First meeting. France, (9-12 )September, 1996]. En un estudio realizado en 1996 por científicos norteamericanos al personal militar en Pakistán, se detectaron anticuerpos antileptospira y se descubrió que la enfermedad es prevalente en el sudeste asiático y en el medio-oeste del continente, así como en el norte de Pakistán, sobre todo en esa área.(16 )

En Nueva Celedonia enfermedad es endémica, según un estudio de F. Merien y P. Perolat.(18) En Oahu se produjeron casos en el personal militar asociado con la exposición a la recreación.(19 ) En América del Norte también se reportan estudios; por ejemplo, en Estados Unidos se encontró la presencia de serovars en el ganado equino, responsable de abortos frecuentes.(20) En Canadá se identificó el serovar bratislava en 1995, lo que constituyó el primer reporte de infección humana por este serovar en Norteamérica.(21)

En México, la leptospirosis animal es de notificación obligatoria y la principal medida de prevención y control es la vacunación Entre 1992 y 1997 se notificaron 1 259 casos en bovinos, 104 en suinos y 12 en ovinos. No se notificó en humanos [Arambulo III Primo. Situación de la Leptospirosis en América Latina. Presentado en el II Taller Internacional sobre el control de la Leptospirosis. La Habana, Cuba, 1997, (2-5 )diciembre] La situación de la leptospirosis varía en los países de América del Sur. En vista de la situación, la OPS/OMS, a través del doctor Primo Arambulo III, coordinador del Programa de Salud Pública Veterinaria, en el II Taller Internacional sobre el control y prevencion de esta entidad.

Brasil es el único país de la región de las Americas, exceptuando Cuba, que posee un programa de vigilancia y prevención de las zoonosis a nivel de las municipalidades lo cual ha permitido identificar los principales serovars en el país. En tal sentido Lilenbaum y Dos Santos realizaron un estudio sobre la infección del serovar hardjs en el ganado bovino, responsable de la afectación de la reproducción animal.(22,23 ) En Ecuador, fueron identificados entre 1992 y 1996 a través de estudios seroepidemiológicos, 1 245 casos y entre los serovars aislados se encuentran el cterohaemorrhagiae ,copenhage, tarassovi y hebdomadis. (20)

En Peru no existe en este país un programa sanitario oficial de prevención y control de dicha zoonosis Los Ministerios de Salud y Agricultura en Perú, no cuentan con un programa de prevención y control de esta entidad, por lo que solamente fueron examinados por el laboratorio del Instituto Nacional de Salud 299 muestras entre 1992 y 1997, con el 14 % de positividad (42 muestras). Paraguay no dispone de casos registrados en la población humana y en Uruguay, en el período 1992-1996, se procesaron 664 muestras de sueros en humanos, con 196 positivos, para el 30 %; los serovars pomona e icterohaemorrhagiae son los involucrados. Es de señalar que todos los departamentos del país fueron afectados, preferentemente la cuenca lechera sur y zonas arroceras(21)

Las acciones de prevención y control se realizan en Honduras sólo al encontrar los brotes sospechosos. En 1995, ocurrió un brote con 2 500 casos y 48 muertos en Nicaragua, por lo que necesitaron de la colaboración internacional para el esclarecimiento y control de esta urgencia epidemiológica; en 1996, se presentaron solamente 6 casos. Desde 1992 hasta 1996 en El Salvador no se ha presentado ningún brote o caso documentado y/o confirmado por labora- torio de leptospirosis en humanos; sin embargo, se notificaron 111 casos en bovinos.(22)

Panamá no tiene un programa específico para la prevención y control de esta zoonosis. Sin embargo, el Ministerio de Salud, a través de la División de Alimentos y Vigilancia Veterinaria, desarrolla un programa de vigilancia en el nivel de las granjas pecuarias y los establecimientos de alimentos en los que se desarrollan actividades de prevención y control. En el Caribe, en la Isla Guadalupe, también se han producido cambios en la enfermedad, y en un estudio realizado porLamaury, se reportó un incremento sustancial de los fallecidos [Lamaury I,Zehner-Hansoun S. Leptospirosis in Guadalupe Clinical Epidemiology feature(21,22)

En Colombia la leptospirosis no es una enfermedad de notificación obligatoria y se desconocen tanto su prevalencia como su impacto económico, aunque se han descrito casos aislados en humanos y brotes en Barranquilla, Buenaventura y Lérida (18). En este estudio transversal se utilizó la técnica de microaglutinación-lisis (MAT) para seis serotipos de Leptospira con el objetivo de estimar la prevalencia de la infección en las poblaciones de operarios, bovinos y porcinos y explorar algunas variables ambientales y del sistema de producción asociadas a la seropositividad.

En Estados Unidos esta enfermedad se encuentra subnotificada, con una incidencia de 100 – 150 casos anuales, lo que representa solamente una parte del problema. Recientemente, un brote afectó a un grupo de participantes en una triatlón en Wisconsin e Illinois, en julio de 1998, lo que ha aumentado el interés por esta enfermedad (12).

Situación en Cuba

En 1868, cuando el doctor Francisco Navarro y Valdés sospechó de la leptospirosis, expuso sus primeras referencias en su tesis para el doctorado "La fiebre biliosa de los países cálidos no es la fiebre amarilla, sino una enfermedad icterohemorrágica precedida por fiebre, que es padecida por individuos radicados en lugares pantanosos y que aparece en ciertas épocas del año ( 3)

En 1889 en Cuba, el doctor Emilio Martínez y Martínez en su tesis de doctorado Curabilidad del íctero grave primitivo, habló de la entidad nosológica y presentó 58 casos con el cuadro icterohemorrágico y la toma renal característica, destacó la forma epidémica y su frecuencia en los países tropicales; planteó, además, que tenía aspecto de enfermedad infecciosa y sospechó su fisiopatología. En comunicación oral realizada en 1921 por los doctores Juan Guiteras, Mario G. Lebredoy William H. Hoffmann a la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana. (4)

En comunicación oral realizada en 1921 por los doctores Juan Guiteras, Mario G. Lebredoy William H. Hoffmann a la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana.

En una encuesta realizada en 1997 por OPS en 11 países de la región, (Brasil, Cuba, Ecuador, El Salvador, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Panamá, Perú y Uruguay),  Brasil representa el país que  notificó el mayor número de casos, seguido de Cuba, Nicaragua y México (11).

Cuba es el único país de la región donde existe un Programa Nacional de Prevención y Control de la leptospirosis humana desde 1981, que incluye la capacitación del personal médico y paramédico, atención médica de casos preventivos, red de diagnósticos de laboratorio, control (vacunación, quimioprofilaxis con Doxiciclina, desratización, control de animales domésticos), educación sanitaria e investigaciones. Entre el período 1992-1996 fueron identificados 9 015 casos de leptospirosis humana, con 274 muertos; se identificaron los serovars pomona, canicola,icterohaemorrhagiae, ballum, bataviae y biflexa como los más importantes presentes en nuestro país.(5)

A pesar de la existencia de un programa de control en Cuba, y de ser una enfermedad, según Roura Carrasco, factible de prevenir su comportamiento, todos estos años se ha manifestado con una tendencia ascendente de la morbilidad, y tal como demostraron Chamizo García y otros. (1996), las tasas de incidencia aumentaron notablemente en todos los municipios del país, especialmente después de iniciada nuestra actual situación socio económica desfavorable (1990); el sexo masculino y los grupos de edades entre 15 y 54 años son los más afectados.4 si se ha detectado en animales.

En Cuba los doctores Reynaldo Márquez Camacho, Emilio Soler Montes Y Arturo Curbelo Morales presentaron el primer caso de leptospirosis, cuyo diagnostico comprobaron por aislamiento bacteriológico en 1945. Posteriormente en 1956, los doctores Curbelo, Biola Márquez Y Bizcay publicaron la recopilación de 117 casos con diagnostico clínico de la llamada enfermedad de Weil, que fueron notificados en La Habana entre 1945 y 1955, de los cuales 45 se confirmaron serológicamente usando antígenos de L. canicola e icterohaemorrhagiae.

En 1965, el doctor Rodrigo Pérez Carril inició investigaciones sobre esta enfermedad en el norte de la entonces provincia de Oriente. En su artículo «Fiebre de los sembradores de pangola», expuso los resultados de un estudio clínico- epidemiológico de 7 pacientes, -cinco Ictéricos y dos anictéricos- que laboraban en terrenos pantanosos extraordinariamente poblados de ratas [Cruz Acosta A.Diagnóstico de la leptospirosis en Ciudad de La Habana. trabajo para optar por el título de Doctora en Medicina Veterinaria. Ciudad de La Habana, 1990]. Este mismo autor, conjuntamente con Igor I. Stepanov y Adolfo Rodríguez de la Vega, reportaron un caso de leptospirosis congénita en 1967, cuyo responsable fue el serogrupo icterohaemorrhagiae. En 1972, se recibió en el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM) una asesoría por parte del profesor E. Kmety, consultor de la OMS, con el objetivo de establecer técnicas de laboratorio necesarias para el cultivo de leptospiras y estudios serológicos.

A finales de la década del 70 se registraron pequeños brotes de la enfermedad en la región oriental de nuestro país. A partir de entonces se investigó en diferentes especies de animales (perros, ratones blancos, ratas silvestres, mangostas, murciélagos), identificándose diversas cepas. También se detectaron serovars en trabajadores de alto riesgo a quienes se les confirmó el diagnóstico serológicamente. Durante este último decenio se reportaron brotes epidémicos y se notificaron casos en casi todas las regiones del país, fundamentalmente en las provincias orientales, a los que se les aislaron los serovars les confirmó el diagnóstico serológicamente(5)

En 1980, en la provincia Camagüey, se produjo un brote de gran magnitud; el municipio Florida fue el más afectado, de cuyo estudio epidemiológico derivó la necesidad de establecer un Programa Nacional de Control de la leptospirosis Humana (PNCLH), el cual se puso en vigor en junio de 1981. [Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Control de la Leptospirosis Humana. Ciudad de La Habana, 1981.] Dicho programa cumplió sus objetivos, pero presentaba limitantes y se actualizó en 1995, mejorándose esta versión en 1997 [Ministerio de Salud Pública.) (5)

Son múltiples y variados los criterios para considerar a la leptospirosis como problema de salud, de los cuales derivan dificultades en el diagnóstico, en la prevención y el control de la enfermedad; pesar de la gravedad de las formas agudas y de su alta letalidad en el mundo, muchos gobiernos y entidades sanitarias no priorizan este problema. Nuestro país, aunque no reporta entre sus principales causas de muerte a esta entidad nosológica, y en aras de mejorar el estado de salud de la población, tiene en cuenta las transformaciones en el comportamiento epidemiológico y enfrenta a esta enfermedad con un Programa Nacional que abarca tanto a la salud humana como a la animal. Es por ello que consideramos que la leptospirosis constituye un problema de salud a escala mundial y es hora de aunar esfuerzos y recursos para lograr su vigilancia, prevención y control.(5)

PRESUPUESTOS TEORICOS

DEFINICIONES

. Caso confirmado de Leptospirosis humana

Cualquier persona con un síndrome o síntomas clínicos compatibles con la Leptospirosis, sin o con evidencia epidemiológica y que cumpla con uno de los resultados de laboratorio siguientes:

a) Cuando es aislado el agente etiológico.

b) Cuando el segundo suero pareado tiene título por lo menos 4 veces mayor que el primer suero o hay una seroconversión.

c) Cuando la reacción de un monosuero es considerada significativa para el método de diagnóstico utilizado.

d) Cuando en el estudio anátomopatológico se observen las lesiones y/o la Leptospira en los órganos afectados.

e) Cuando este encadenado a un caso confirmado.

Caso probable de Leptospirosis humana.

Cualquier persona con un síndrome o síntomas clínicos compatible con la Leptospirosis, que tenga evidencia epidemiológica de exposición a la infección y que esté pendiente el resultado del diagnóstico de laboratorio.

. Caso sospechoso de Leptospirosis humana.

Cualquier persona con un síndrome o síntomas clínicos compatible con la Leptospirosis, sin evidencia epidemiológica de exposición y que esté pendiente el resultado del diagnóstico de laboratorio.

Animal enfermo. Es aquel animal que se encuentra infectado por los gérmenes del género Leptospira y presenta manifestaciones clínicas.

Animal portador sano.

Es aquel animal que mantiene en su organismo Leptospira patógena, sin manifestaciones clínicas, pero éste es capaz de trasmitir la enfermedad.5)

FUENTE DE INFECCIÓN Y MODO DE TRANSMISIÓN

La infección en el humano se produce por vía directa a través de lesiones en la piel y mucosa nasal oral o conjuntival. La forma indirecta se produce al contacto con agua, suelo y alimentos contaminados por orina de animales infectados. Los ganaderos están expuestos a la orina de estos animales directamente o por aerosoles (33,35 )que puede contaminar sus conjuntivas o piel. El caminar descalzo por estos suelos contaminados es una forma indirecta de contaminación. La exposición a aguas contaminadas, por roedores que infestan los campos, es una forma frecuente de infección en trabajadores agrícolas (caña de azúcar, arrozales), veterinarios, pecuarios, militares en maniobras en terrenos ribereños. residentes de áreas vulnerables a inundaciones(33)

Esta exposición también puede darse como consecuencia de ocupaciones riesgosas como limpiar desagües o actividades recreativas al bañarse en aguas contaminadas esta última situación es muy frecuente . En el campo, recoger vegetales húmedos en las primeras horas de la mañana, donde la orina puede estar mezclada con el rocío se puede convertir en una fuente de infección al entrar en contacto las manos de los trabajadores y este líquido infectado La humedad, temperatura elevada y la abundancia de roedores son factores que pueden desencadenar brotes en áreas tropicales o semitropicales, como probablemente ocurrió en el distrito de Lagunas, Sullana, Piura en 1998 (33)

RESERVORIO

Los reservorios de las leptospirosis son una serie de animales salvajes y

domésticos. La serovariedad de la leptospira infectante varía de acuerdo