Una buena praxis médica equivale a una eficiente atención sanitaria en el enfermo crítico (página 2)

CONTABILIDAD ANALÍTICA

Para hacer sostenible el sistema sanitario se debe realizar una buena contabilidad analítica, considerando la misma como una herramienta para calcular los costes reales de una organización sanitaria, mejorando así la gestión y marcándose los siguientes objetivos:

1.- Sistema de medición neutro y objetivo.

2.-Contribuir a la toma de decisiones.

3.- Permitir un control de la gestión.

La contabilidad analítica o de gestión utiliza el Centro de Coste como unidad para calcular los mismos.

El centro de coste es la unidad mínima de gestión que se caracteriza por tener una actividad homogénea, un único responsable, una ubicación física un código identificativo y unos mismos objetivos.

Los centros de coste pueden clasificarse en: finales, si son los responsables de la atención al alta, o, intermedios (UCI, por ejemplo) si sirven para prestar atención como parte del proceso asistencial.

TIPOS DE COSTE

En economía de la salud los costes directos son los bienes, servicios y otros recursos consumidos para la provisión de una intervención sobre la salud, siendo los costes indirectos las pérdidas de productividad en una economía nacional como resultado de las bajas o incapacidades de un trabajador, con motivo de su enfermedad.

Tipos de costes:

• Coste directo: Pueden ser asignados de forma inequívoca al objetivo de coste. Por ejemplo, gastos en hemodiafiltración o gastos en antibióticos, en un paciente concreto.

• Costes indirectos: Requieren criterios de reparto subjetivos para poder ser asignados, por ejemplo consumo eléctrico en UCI.

• Coste de actividad: Es la suma del coste fijo (componente independiente de la cantidad producida, incluyendo variables como el coste de personal) y el coste variable (componente que depende de la cantidad producida, incluiría el coste en material fungible) y el volumen de producción.

METODOS DE MEDICIÓN DE LOS COSTES EN UCI

EL Intensive Care National Working Group on Costing, propone el análisis anual de los costes utilizando 6 categorías o "bloques de coste":

1.- Equipos.

2.- Propiedades como las instalaciones incluyendo su mantenimiento.

3.-Servicios no clínicos de soporte.

4.- Servicios clínicos de soporte.

5.- Consumibles.

6.- Personal.

Actualmente se utilizan los GRD para calcular los costes medios según patología y el tipo de enfermo. Sin embargo debe tenerse en cuenta que los GRD infraestiman los costes si se aplican a pacientes con estancias prolongadas. Una segunda manera de calcular los costes medios en UCI es mediante los índices de severidad de los enfermos (SPAS II), el TISS que refleja bien los costes totales pero infraestima los diarios y el NEMS que valora el trabajo de enfermería y también se ha utilizado para el estudio de los costes.

COSTES ÚTILES EN UCI

La UCI es un servicio de producción múltiple. Las proporciones relativas a los diferentes tipos de casos tratados en UCI constituyen su case mix. La complejidad de la producción en una UCI obliga a plantearse tres estrategias para el cálculo de los costes.

1.- COSTE CALCULADO PACIENTE A PACIENTE.

Consiste en medir informáticamente, en tiempo real, el coste paciente a paciente. Requiere un registro informático en tiempo real de los consumos en costes directos (farmacia, laboratorio, pruebas complementarias, material fungible y lavandería) y una imputación proporcional según las puntuaciones de actividad valoradas con métodos como el TISS o el NEMS de los costes indirectos. De este modo los costes no asignables directamente serán mayores en los pacientes más graves y que requieran mayor intervencionismo.

2.-COSTE INFERIDO PACIENTE A PACIENTE

Esta forma de cálculo no es en tiempo real, requiere un sistema de informatización menos sofisticado. Se basa en medir informáticamente el coste de toda la UCI en cada uno de sus apartamentos tanto directo (farmacia, laboratorio, pruebas, material fungible y lavandería) como indirectos (costes de personal, estructuras, etcétera), infiriendo en cada paciente la parte proporcional a su gravedad.

3.- COSTE MEDIO POR PACIENTE/ESTANCIA

Es el resultado de inferir el coste medio por paciente/estancia calculado como la relación existente entre el coste de toda la actividad en la UCI y el número de pacientes/estancias atendidas/producidas. El resultado obtenido será una aproximación del coste medio por proceso pero no refleja la gran diversidad de distintos costes de los diferentes tipos de pacientes, por lo cual su utilidad sería limitada. Sin embargo, puede ser la única alternativa para una unidad de cuidados intensivos que carecen de contabilidad.

Siempre que dispongamos de un sistema de registro informático en tiempo real podemos conocer en cada momento lo que se ha gastado con un paciente en concreto.

DISTRIBUCIÓN DE LOS COSTES EN UCI

La mayor parte de los servicios de cuidados intensivos polivalentes tienen una distribución de su actividad económica similar, factor que permite conocer el peso de los componentes principales en los costes. El capítulo de personal representa el 75% del coste de las UCIS. Se calcula que el coste mensual de personal (médicos, enfermeras, auxiliares, personal de mantenimiento, administrativos y directivos) es de unos 153.000 Euros/mes.

No obstante para un mejor abordaje del tema vamos a clasificar los costes en fijos, variables, coste por actividad y coste total mensual.

• COSTES FIJOS EN UCI: Los costes fijos corresponden al componente independiente de la cantidad de actividad producida. Son los gastos en personal, amortizaciones y mantenimiento; correspondiéndoles a estos dos últimos un porcentaje del gasto total del 1 y 2%, respectivamente.

• COSTES VARIABLES EN UCI: Los costes variables corresponden al componente que depende de la cantidad producida Los apartados cuantitativamente más importante son los de farmacia y pruebas complementarias.

PORCENTAJE DE LOS COSTES VARIABLES MENSUALES EN UNA UCI

• COSTE POR ACTIVIDAD: En una UCI se calcula que el coste del punto TISS oscila entre los 29 y 42 Euros.

• COSTE TOTAL MENSUAL: El coste total mensual de un servicio de 12 camas puede alcanzar los 197.000 Euros aproximadamente.

INDICADORES DE CALIDAD COMO OBJETIVO DEL COSTE DE LA CALIDAD

Clemmer et al observaron tras la aplicación de un programa de calidad una mejora significativa en el control de la glucemia, de la nutrición enteral, de la sedación, de las analíticas de laboratorio, de las radiografías y de la supervivencia de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto; con ello, además, logró un ahorro en los costes hospitalarios ajustados a la gravedad de 2.580.981 dólares. Otras experiencias mencionables son la de Kollef et al que con la aplicación de indicadores de calidad redujo la duración de la ventilación mecánica, o, la de Civetta et al que demostró que mediante la implantación de indicadores de calidad se redujo los costes asociados a infecciones por el catéter.

IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE LOS INDICADORES DE CALIDAD DE UCI A IMPLANTAR EN UN SERVICIO

La selección de los indicadores de calidad es el paso previo que debe ser estudiado rigurosamente. En términos generales, cada servicio clínico debería seleccionar aquellos indicadores que miden mejor la eficiencia del trabajo diario y la seguridad clínica de los pacientes. The National Coalition on Health Care y The Institute for Healthcare Improvement, han elaborado un documento electrónico sobre la mejora de la calidad en las unidades de críticos que puede obtenerse gratuitamente en internet.

Los puntos que se deben abordar a la hora de diseñar nuevos indicadores en una UCI son:

• Obtener más rendimiento en los resultados de los pacientes.

• Consolidar los procesos eficientes de la atención.

• Incrementar el acceso a la atención.

• Simplificar el sistema de asistencia.

• Disminuir el coste.

• Reducir el volumen de errores médicos y atención inapropiada.

Los indicadores de la Task Force of the European Society of Intensive Care Medicine, cumplen estos requisitos. El desglose de los mismos se refleja en la siguiente TABLA

INDICADORES DE LA TASK FORCE OF THE EUROPEAN SOCIETY OF INTENSIVE CARE MEDICINE

CAPITULO 6.

Lavado de las manos y reducción de costes directos

Los costes directos en antibióticos de amplio espectro y los derivados de las elevadas estancias medias, podrían evitarse en un porcentaje notorio con el lavado adecuado de las manos y de los habitáculos en los que se ubican los enfermos.

Son las manos de los sanitarios el principal fómite para transmitir infecciones nosocomiales de un enfermo a otro. Por ello el profesional que trabaja en un hospital debe concienciarse de la importancia que tiene el lavado de sus manos antes de tocar a un paciente y después de hacerlo, debe también tener presente que el uso de guantes no elude la obligatoriedad del lavado de las manos y, que éstas deben lavarse durante el tiempo necesario, en función del producto que se utilice.

Partiendo del conocimiento de que el lavado de las manos es la piedra angular en la prevención de las infecciones nosocomiales, estudiaremos los productos disponibles para llevarlo a cabo.

Los antisépticos son sustancia con capacidad bactericida o bacteriostática, que añadidos a sustancias con propiedades detergentes como jabones o geles, potencian la eliminación de la carga bacteriana resistente o transitoria de la piel de las manos del personal sanitario:

CLORHEXIDINA Es una biguanida cuyas propiedades antisépticas se explican por la adhesión de la sustancia a la membrana citoplasmática, lo que genera la liberación de sus componentes y la muerte de la bacteria. Su actividad es más lenta que la del alcohol, pero al contrario de éste tiene actividad bacteriana residual. La clorhexidina es activa frente a bacterias GRAM+, GRAM-, hongos y virus con envoltura lipídica. Pero no presenta actividad frente a esporas, micobacterias y virus sin envoltura lipídica. Se recomiendan las fórmulas al 2-4%. Para el lavado de las manos con este producto, si las manos están sucias se lavarán primero con agua y jabón y luego durante 60 segundos, frotándose por palmas, dorso, zonas interdigitales y dedos. Su actividad puede verse reducida por los jabones naturales, aniones inorgánicos, surfactantes no iónicos y cremas de manos, por lo cual no deberán utilizarse cuando se usa este producto como antiséptico de manos.

Se han descrito casos de contaminación por uso de una preparación que contiene PCMX; por lo cual, y, aunque las soluciones que se usan normalmente tienen escaso riesgo de contaminación no se deben rellenar los dispensadores medio vacios.

JABÓN DE ARRASTRE: Se conoce como tal, el jabón de mano o los geles que se utilizan habitualmente. Tienen actividad limpiadora por sus características detergentes y de retirada de la suciedad de las manos. Pero debe tenerse en cuenta que tienen poca o nula actividad antimicrobiana; por lo cual no deben utilizarse en las UCIS, cuando se va a intervenir sobre un paciente. Si se utilizará previamente al uso de otros productos, cuando las manos estén visiblemente sucias, por su acción de arrastre. Hay que tener cuidado, porque en muchas ocasiones los jabones de arrastre se han contaminado con gérmenes GRAM- y pueden colonizar las manos del personal sanitario.

YODO Y YODÓDOROS: Los yodos son eficaces antisépticos pero son muy irritantes, por lo cual se han sustituido por yodóforos. Éstos se componen de yodo elemental y povidona. La povidona-iodada al 10% contiene un 1% de yodo disponible. El yodo actúa penetrando en el microorganismo e inactivándolo. Según la FDA es un antiséptico seguro y eficaz para el lavado de la mano, pero lo cierto es que provoca más dermatitis que otros productos, por lo cual existe riesgo de escasa adherencia del personal sanitario a esta medida.

COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO: Son el cloruro de benzaconio, la cetrimida y el cloruro de cetilpiridio. Se componen de un átomo de nitrógeno ligado a 4 grupos alquil. Son bacteriostáticos y fungostáticos. Hay que tener en cuenta que el cloruro de benzalconio es propenso a la contaminación con bacterias GRAM –.

TRICLOSAN: Es una sustancia iónica, incolora que se ha ido incorporando a los jabones usados en sanidad. Tiene actividad contra los GRAM +, incluyendo el SARM. Y tiene actividad persistente en la piel.

SOLUCIONES HIDROALCOHÓLICAS: Contienen etanol y otros derivados como el isopropanol o el n-n-propanol. Su actividad antimicrobiana se debe a su capacidad de desnaturalizar las proteínas. Las soluciones del 60-90% son las más eficaces. Estas soluciones, como agentes de frotación son las más eficaces y mejor toleradas. Si bien su uso continuo producen sequedad de la piel, con estas soluciones a diferencia que con la clorhexidina si que pueden utilizarse cremas de manos. Otra de las ventajas de estas soluciones es que es más accesible, puesto que no necesita agua y permite su uso en cualquier sitio, así como que reduce el tiempo de consumo en el lavado de las manos. Mientras que con la clorhexidina se debe realizar un lavado de manos de al menos 60 segundos, con las soluciones alcohólicas es suficiente con 30 segundos.

Existen una serie de normas a tener en cuenta en el lavado de las manos:

• Si no existe dispositivo de cierre del grifo con el pie o la rodilla, se usará papel de secado para cerrar los grifos.

• Se evitará el uso de agua caliente ya que favorece la dermatitis.

• En cuanto a las soluciones hidroalcohólicas, se revisará que el dispensador funcione correctamente, es decir que no se atasca y que suministra el volumen adecuado de solución.

• Para la correcta antisepsia de las manos se usarán con las soluciones hidroalcohólicas 2 dispensaciones en la palma de la mano, se frotará bien por toda la superficie de la misma, durante 30 segundos y, se esperará a que se seque sola, cosa que ocurre en este lapso de tiempo.

• No se añadirán jabones o productos de higiene en los dispensadores parcialmente vacios, ya que existe riesgo de contaminación.

RESUMIENDO: El simple lavado de las manos, supone un ahorro muy importante en cuanto al uso de antibióticos de amplio espectro y en cuanto a la estancia media, así como una reducción de la morbi-mortalidad del enfermo.

Para evitar equivocaciones en el lavado de manos, deberían existir jabones para arrastrar la suciedad de las mismas y soluciones hidroalcohólicas que pudieran utilizarse en cualquier punto de la UCI para no tener que ir buscando un lavabo. Una buena medida para que el personal sanitario se adhiera a esta maniobra es disponer crema de manos en la unidad, para el cuidado de las mismas.

CAPITULO 7.

Manejo catéteres y reducción costes directos

Existe la idea preconcebida, que a todo paciente que ingresa en UCI se le debe canalizar una vía central, ya sea de acceso periférico o de acceso central. Por otra parte, en los servicios de Urgencias cada vez se tiende más a canalizar catéteres periféricos de 18 y 20 Gauge, en vez de utilizar catéteres de 14 y 16 Gauge; con los cuales se podría conseguir un importante flujo de infusión de líquidos y no obligaría a la posterior canalización de vías centrales en la UCI. También llama la atención que cada vez son más los anestesistas que canalizan directamente vías centrales, para postoperatorios de fácil resolución de 4 ó 5 días y que probablemente no necesiten nutriciones parenterales y la administración de antibióticos sea profiláctica salvo complicaciones.

Si se valoraran estos puntos, el número de vías centrales canalizadas sería ligeramente inferior y, la incidencia de infecciones nosocomiales secundarias a las mismas con el consiguiente costo disminuiría. Esto no quiere decir que deban evitarse las vías centrales en la UCI, ya que lo cierto es que la mayoría de los enfermos las necesitan ya sea por monitorización de constantes o por tratamientos administrados. Se podrían evitar en cardiopatías isquémicas sin insuficiencia cardíaca ni bajo gasto cardíaco y de fácil resolución en los días siguientes y, en algunos tipos de intentos autolíticos medicamentosos, que ingresan en UCI para control de posibles complicaciones.

En el manejo de las vías centrales también podemos reducir el coste directo mejorando, al mismo tiempo, la incidencia de infecciones nosocomiales:

• Con un adecuado manejo y ubicación de las mismas para evitar trombosis y bacteriemias.

• No retirando las vías centrales de forma rutinaria, salvo que no se detecte otro foco de fiebre o persista tras comenzar tratamiento del foco de fiebre localizado. También se deben retirar si aparecen signos de trombosis.

• Valorar día a día cuando dejan de ser necesarias y retirarlas; ya que el riesgo de bacteriemia es más frecuente con una vía central que con una periférica.

• Existe la costumbre en algunas unidades de enviar a cultivar todas las puntas de catéteres, cosa que incrementa el gasto y la carga de trabajo del servicio de microbiología. Sólo se deben cultivar aquellas vías que se sospeche son causa de foco febril.

• Poner la vía central con los lumen que se suponen serán necesarios: Si va a necesitar nutrición parenteral total es mejor optar inicialmente ya por una vía de 3 lumen, si se piensa que ésta no va a ser necesaria se utilizará una vía de 2 lumen.

MANEJO DE VIAS CENTRALES

Según un estudio publicado en 2006 por Pronovost es posible disminuir la incidencia de infección de las vías centrales y el riesgo consecuente de bacteriemia con un buen manejo. Esto redunda de forma notoria en una disminución de las infecciones nosocomiales, en una reducción de la estancia media del enfermo en UCI y, en un menor costo de antibióticos de amplio espectro. Así como reduce el riesgo de endocarditis con sus consecuentes repercusiones. Pronovost demostró que con las medidas que a continuación referiremos se puede disminuir la incidencia de bacteriemias a cifras cercanas a cero:

• Educación al profesional implicado en el procedimiento. En el programa de acogida de personal nuevo en cada Unidad se debe hacer un especial hincapié en estas medidas

• Siempre que sea posible se canalizará la vena subclavia ya que es más cómoda para el paciente, tiene menor riesgo de trombosis y de contaminación e infección. Se evitará siempre que sea posible en los adultos la vía femoral.

• El rasurado de la piel se hará lo más cercano posible en el tiempo a la canalización de la vía. Siendo preferible la depilación al rasurado, ya que éste aumenta el riesgo de infección.

• La desinfección de la piel se realizará con clorhexidina, por lo menos a una concentración mínima del 0,5%.

• El médico que vaya a proceder a la colocación de la vía llevará bata, gorro, guantes y mascarilla. La enfermera y la auxiliar mascarilla y gorro si van a estar cerca pero no van a intervenir en el campo.

• Los apósitos a utilizar dependerán del tipo de enfermo: Si el paciente no suda mucho, se utilizarán apósitos transparentes, que reducen la carga de enfermería al no necesitar cambios hasta los 5-7 días y permite observar el punto de punción (estos apósitos deben evitarse en pieles que trasudan mucho o en enfermos con coagulopatías que sangran, ya que se despegan, aumentan el gasto y el riesgo de infección puesto que están levantados parte del tiempo y deben ser cambiados). Si la piel transpira mucho se utilizarán gasas, éstas se cambiarán cada 48 horas, salvo que estén manchadas.

• El cambio de apósitos no se hará diariamente salvo que estén manchados ya que hacerlo aumenta el costo, la carga de enfermería y el riesgo de infección.

• El mantenimiento de la vía es igual o más importante que su colocación: Se manipulará con técnicas de esterilidad, se desinfectarán las desconexiones antes de utilizarse con alcohol al 70%.

• Las líneas de infusión sólo deben cambiarse cada 72-96 horas, poner una nueva línea cada vez que se ponga una perfusión o un nuevo medicamento es un costo innecesario, salvo circunstancias especiales que dejará reflejadas el facultativo. Se cambiarán, no obstante cada 24 horas, en caso de que se utilicen para soluciones lipídicas (nutrición parenteral o propofol) o infusión de sangre y derivados.

• Cuando una vía no se vaya a utilizar se sellará y se heparinizará para que no se obstruya.

• Es fundamental que diariamente se valore la necesidad o no de seguir manteniendo la vía.

• Si en un hemocultivo se aisla Estafilococo coagulasa negativo, no se tratará salvo que salgan positivos dos hemocultivos tomados de diferentes puntos o exista inestabilidad hemodinámica. Sobra con la retirada de la vía, en la mayor parte de los casos.

RESUMIENDO: Si el personal que cuida al enfermo se conciencia en estos puntos se disminuye de forma considerable el coste en fungible, el coste en antibioterapia de amplio espectro, se reduce la carga del personal de enfermería, la estancia del enfermo en UCI y el riesgo de iatrogenia.

CAPITULO 8.

Neumonía nosocomial y coste directo

Varios estudios realizados en distintas unidades de cuidados intensivos, cifran el impacto económico de la neumonía, entre los 9 y 12 millones de euros. Se calcula que la disminución de una unidad porcentual de la incidencia de esta infección, supondría un ahorro en torno a los 2 millones de euros anuales, cifrándose el gasto sobreañadido de cada episodio de infección nosocomial en unos 2000 euros.

Pero su repercusión no es sólo económica sino también sanitaria, ya que aumenta la morbi-mortalidad, prolongando la estancia media de 7 a 10 días más de los previstos por la patología y se le atribuye una mortalidad que oscila entre el 14 y el 25%, según estudios.

Existen una serie de medidas que reducen la incidencia de neumonía nosocomial y que deben ser implementadas como son:

1.-ANTES DE LA INTUBACIÓN:

Educar a los trabajadores hospitalarios acerca de la neumonía nosocomial y los procedimientos de control de dichas complicaciones (CATEGORIA IA).

• Creación de un grupo de trabajo en la Unidad compuesto por médicos, enfermeras y auxiliares, encargado del control de las neumonías y la implementación de las medidas (CATEGORIA IA).

• Puesta en marcha y actualización de un protocolo para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica.

• Revisar periódicamente la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica, los organismos causantes y patrones de resistencia de tales microorganismos.

• Transmitir y explicar al personal que se incorpore a la Unidad, de las medidas encaminadas a la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica.

2.-DURANTE EL PERIODO DE VENTILACIÓN MECÁNICA

– Usar ventilación no invasiva cuando sea posible (CATEGORIA III B).

– Reducir al máximo la duración de la ventilación mecánica (CATEGORIA IB), haciendo retiradas de sedación diarias y utilizando escalas de sedación-analgesia en el paciente intubado, manteniendo grados de sedación bajos.

– Mantener al paciente en posición semisentada de 30 a 45º, salvo que exista contraindicación (CATEGORIA IB).

-Evitar sobredistensiones gástricas, revisando el débito de la sonda nasogástrica por turno y adaptando el ritmo de la nutrición enteral a ello (CATEGORIA IB).

– Evitar extubaciones no planeadas y reintubaciones.

– Retirar a los pacientes lo antes posible tubos endotraqueales, traqueostomías y sondas nasogástricas (CATEGORIA IB).

– El neumotapón debe tener una presión superior a 20 cm de H20

– Durante la extubación o antes de recambiar un tubo endotraqueal debemos asegurarnos que no existen secreciones (CATEGORIA IB)

3.- EN EL EQUIPO Y MATERIAL

– No se debe esterilizar o desinfectar de forma rutinaria el interior de los ventiladores (CATEGORIA IA).

– No reutililizar un equipo o accesorio que es utilizado para un solo uso (CATEGORIA IB).

– Usar agua estéril para llenar los humidificadores (CATEGORIA II).

– Usar sólo líquidos estériles para las nebulizaciones (CATEGORIA IA).

-Si se utilizan sistema de succión abierto, usar catéter de un solo uso estéril (CATEGORIA II).

– Si la sonda de aspiración se va a introducir en el tracto respiratorio inferior, usar únicamente solución estéril para remover las secreciones en la sonda de succión (CATEGORIA IB).

– Verificar de forma rutinaria la correcta colocación de la sonda nasogástrica (CATEGORIA IIB).

– El uso de tubos de aspiración subglótica pueden contribuir a reducir la incidencia de neumonías en pacientes con intubaciones que se prolongan más de cuatro días(CATEGORIA IA), pero no está justificado el cambio de tubo por uno de aspiración subglótica. Su uso debería limitarse sólo a aquellos pacientes que son intubados dentro de la unidad (CATEGORIA II B).

4.- MEDIDAS DE HIGIENE Y PROTECCIÓN.

-Usar guantes para manipular las secreciones respiratorias u objetos contaminados (CATEGORIA IA).

-Cambiarse de guantes y lavarse las manos entre pacientes y después de manipular a cada uno de ellos y, antes de tocar ningún objeto o superficie (CATEGORIA IA)

– Usar bata cuando se prevea que se va a manchar de secreciones respiratorias y cambiarse cuando se haya terminado con el paciente (CATEGORIA IB).

– Lavado por turno de la boca del enfermo con clorhexidina.(CATEGORIA IA).

5.- MEDIDAS NO RECOMENDADAS RUTINARIAMENTE Y QUE AUMENTAN EL GASTO.

–Descontaminación digestiva selectiva (Salvo en quemados).

– Eliminación de protectores de hemorragias digestivas altas.

–Recambio rutinario de circuitos del respirador y humidificadores. Los circuitos se cambiaran cada 15 días y los humidificadores cada 48 horas salvo que estén sucios.

– Uso de antimicrobianos profilácticos (CATEGORIA IA).

– Intubación nasotraqueal en vez de orotraqueal.

– Uso de sondas nasoduodenales o nasoyeyunales, en vez de nasogastricas.

CAPITULO 9.

Política de antibióticos y coste directo

El conjunto de estrategias y normas para mejorar y optimizar el uso de los antimicrobianos recibe el nombre de política de antibióticos. La influencia y el impacto de los antibióticos se observa tanto en los pacientes que lo reciben (respuesta clínica y evolución), como en el ecosistema que rodea al enfermo (flora hospitalaria). Es por ello, que una política inadecuada provoca resistencias, elevada morbi-mortalidad y elevación consecuente de los costes directos.

Se ha demostrado que la administración precoz de antibióticos con espectro adecuado influye a corto plazo en una evolución favorable del enfermo, mientras que a largo plazo, favorecen la aparición de flora emergente y condiciona cambios en las resistencias de algunos gérmenes.

Para realizar en una UCI una adecuada política antibiótica, se necesita la participación directa de todo el personal sanitario, tanto en los dedicados al control y vigilancia de las infecciones, como los dedicados a su prevención y tratamiento. La existencia en UCI de al menos un facultativo que controle la correcta utilización de los antimicrobianos, en colaboración con un microbiólogo, un farmacéutico y un preventivista), optimiza su empleo, disminuyen los costes y la morbilidad.

Existe un decálogo de normas para el uso de antibióticos:

1º UTILIZAR ANTIBIÓTICOS SÓLO CUANDO EXISTE SOSPECHA CLÍNICA O MICROBIOLÓGICA DE UNA INFECCIÓN.

• Sólo se utilizarán antibióticos cuando exista confirmación o sospecha fundada de infección, intentando distinguir de otros motivos (procesos inflamatorios de naturaleza no infecciosa ).

• No está motivado el inicio del tratamiento antibiótico por aislamiento de microorganismos en algunas muestras (esputo, aspirado traqueal, heces y piel), en las que existe de forma habitual flora endógena.

• Tampoco se utilizarán cuando se aíslan en sangre o en muestras pulmonares, incluso obtenidas por catéter telescopado, protegido o lavado broncoalveolar patógenos escasamente virulentos como: staphylococcus coagulasa negativos, Corynebacterium, debiendo individualizarse los casos.

• En caso de enfermos con fiebre de foco desconocido, siempre que no haya una respuesta sistémica grave, el recambio o retirada de catéteres, puede ser suficiente. La administración de antibióticos, sin esperar la retirada de los catéteres, es uno de los motivos por los que aumenta el consumo de glucopéptidos, daptomicina, tigleciclina y linezolid en UCI.

• En los casos en que los antibióticos se utilicen como profilaxis, se recomienda utilizarlos por cortos períodos de tiempo.

• En pacientes con pancreatitis aguda grave no se utilizaran los antibióticos para prevenir la infección, por falta de efectividad.

2º OBTENER MUESTRAS DE LOS TEJIDOS INFECTADOS ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS.

• En los pacientes críticos, no está justificada nunca la administración de antimicrobianos sin obtener muestras de los tejidos infectados y al menos 2 hemocultivos, siempre que no retrasen la obtención del segundo, la administración de antibióticos.

• Si el paciente está ya con antibióticos, en el momento de detectar una nueva infección, deben tomarse las muestras con la máxima rapidez, sin esperar a que disminuya la acción de los antibióticos, puesto que el patógeno responsable, será resistente a los mismos. En estos casos se aconseja la obtención de la muestra en el momento previo a la administración de la siguiente dosis del antibiótico, que se corresponde con su mínima concentración plasmática.

3º ELEGIR LOS ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS EN BASE A PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS CONSENSUADOS.

Debido a la gravedad de los enfermos que ingresan en UCI, en caso de infección deberá establecerse un tratamiento antibiótico empírico, es por eso, que cada UCI debe tener protocolizado de forma detallada (fármaco, dosis, intervalo, alternativas, etcétera), de al menos los siguientes procesos:

1.- Neumonía comunitaria grave.

2.- Meningitis aguda.

3.- Encefalitis.

4.- Sepsis de origen urológico.

5.-Peritonitis secundaria.

6.-Neumonía nosocomial.

7.- Infección urinaria asociada a sonda vesical.

8.- Meningitis posquirúrgica.

9.- Peritonitis posquirúrgica.

10.-Infección relacionada con catéter vascular.

11.-Sepsis grave sin focalidad.

4.- LOGRAR UNA RESPUESTA RÁPIDA DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA.

Cualquier tipo de información relevante: GRAM, crecimiento de gérmenes, muestra desechada, etcétera, debe ser comunicado de forma rauda, al intensivista por el microbiólogo. Es importante que exista un contacto fluido y continuo, aconsejándose la comunicación telefónica, cada vez que surja una duda o un hallazgo relevante.

5.- SELECCIONAR EL TRATAMIENTO DIRIGIDO CUANDO SE CONOZCA LA ETIOLOGIA DE LA INFECCIÓN.

El aislamiento de uno o varios gérmenes en una muestra válida debe motivar la readaptación del tratamiento antibiótico. En caso de que se aíslen dos o más gérmenes se valorará la posibilidad de que alguno de ellos sea contaminante o colonizante, si se acepta que la infección es multibacteriana, se elegirá una cobertura global y con el menor número de antibióticos posibles.

6.- MONITORIZAR LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO.

A las 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico empírico se hará una evaluación de la situación clínica. La aparición de nuevos signos o empeoramiento, obligará a obtener nuevas muestras de sangre y tejidos infectados y, se procederá a la administración de antibióticos de rescate más potente, de mayor espectro y cobertura.

Si el antibiótico es efectivo según el antibiograma, se estudiará su penetrancia en el tejido infectado, la dosis de administración (valorando el volumen de distribución del enfermo) y el intervalo de la misma.

7.- VIGILAR LA APARICIÓN DE EFECTOS ADVERSOS O FLORA EMERGENTE RECOGIENDO MUESTRAS DE AXILA, FROTIS NASALES, TRAQUEOSTOMA Y RECTO DE LOS ENFERMOS.

8.- LIMITAR LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DE LA RESPUESTA CLÍNICA O MICROBIOLÓGICA.

Por norma general a las 48-72 horas de desaparición de la fiebre y otros signos infecciosos puede retirarse el tratamiento antibiótico. En los enfermos no inmunodeprimidos la sepsis por gramnegativos se tratará de 8 a 14 días.Cuando la infección sea por bacterias multirresistentes, que protagonicen recidivas frecuentes (Pseudomona, Acinetobacter, Estafilococo aureus resistente a meticilina o enterobacterias productoras de betalactamasas), el tratamiento se prolongará dos semanas. Sin embargo, la persistencia de estos patógenos en vía aérea de enfermos con traqueotomía o ventilación mecánica prolongada en ausencia de signos infecciosos no debe ser motivo de prolongación del tratamiento. Las infecciones urinarias relacionadas con sondas vesicales producidas por bacilos gramnegativos o cocos grampositivos suelen responder a una semana de tratamiento.Si la evolución clínica y los estudios microbiológicos, descartan infección se retirarán los antibióticos.

9.- RESPONSABILIZAR A UN INTENSIVISTA EN EL CONTROL, VIGILANCIA Y EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES.

10.-CORRESPONSABILIZAR A TODO EL PERSONAL SANITARIO DEL ADECUADO CUMPLIMIENTO.

11.- IMPLEMENTAR EL DESESCALAMIENTO DE ANTIBIÓTICOS UNA VEZ DISPONGAMOS DE ANTIBIOGRAMA.

RESUMIENDO:

Para racionalizar y mejorar el coste-eficiencia del tratamiento de las infecciones se deben tener unos buenos protocolos de las infecciones más frecuentes, coger las muestras previamente al inicio del tratamiento, cogiendo buenas muestras y teniendo en cuenta por ejemplo, que un enfermo que lleva ingresado más de 72 horas y comienza con diarreas, los coprocultivos son caros e ineficaces, salvo en niños y sospecha de clostridium que requerirá la solicitud de enterotoxinas. Se reevaluará el tratamiento a las 72 horas, se readaptará una vez conocido el patógeno, se evitará prolongaciones en el tiempo del tratamiento, etcétera.

CAPITULO 10.

Impacto económico del farmacéutico en UCI

El valor añadido que el farmacéutico puede aportar en la utilización de medicamentos, integrándolo a tiempo parcial en el equipo de UCI, ha sido documentado por muchos estudios incidiendo fundamentalmente en un aumento de la efectividad, seguridad y eficiencia. Leape y cols, demostraron que la incorporación de un farmacéutico en UCI redujo en un 66% los acontecimientos adversos, lo que se tradujo en un ahorro económico considerable.

En España el farmacéutico realiza, asiduamente, su actividad clínica centralizada en el Servicio de Farmacia, sin trasladar su actividad al entorno del enfermo. Esto actualmente debe y puede variar, por la existencia en la mayor parte de los centros de:

• Prescripción médica informatizada, que posibilita a este profesional el acceso a la historia clínica y fármaco-terapéutica del enfermo desde cualquier terminal del hospital.

• Acceso a base de datos de internet, para acceder a la historia clínica de los enfermos.

Todo esto ofrece una serie de oportunidades, que debemos aprovechar en beneficio de alcanzar la excelencia en el manejo de nuestros enfermos y reducir los costos. Un estudio llevado a cabo en los Servicios de Oncología y UCI, en la Clínica Navarra, durante 4 años en los que se integró a estas unidades un farmacéutico, demostraron que:

• Se redujeron los errores en la administración de medicamentos y los efectos adversos.

• Se redujeron los costes al suspender medicamentos innecesarios: medicamentos no indicados, duración inadecuada del tratamiento o duplicidad terapéutica.

• Se recomendaron alternativas terapéuticas más coste-efectivas.

• Se informó a enfermería sobre la manera y dilución de algunos medicamentos, que requieren un manejo especial.

• Se previnieron las interacciones medicamento-medicamento, medicamento-alimento y se ajustaron las dosis en los casos en que era necesario.

• Se realizaron recomendaciones de tratamiento adicional de problemas fármaco-terapéuticos no tratados.

Terminaron calculando que una vez descontado lo que cuesta a un hospital un farmacéutico especialista que dedica el 75% de su tiempo a integrarse en una UCI, el beneficio neto obtenido sería de 1020 Euros/farmacéutico/ mes, de manera que cada euro invertido por el hospital se recupera y se evitan 0,45 Euros.

CAPITULO 11.

Normalización de la fluidoterapia

En las UCIS y sobre todo en los enfermos posquirúrgicos, la ingesta de alimentos puede estar proscrita en los primeros días, motivo por el cual para mantener la homeostasis corporal, pérdidas de agua, sodio, cloro, potasio y otros electrolítos y, además aportar glucosa; se usan fluidos intravenosos de gran volumen. Su costo es importante, dado que es el tipo de inyectable más utilizado junto a los analgésicos por vía intravenosa, en cuanto a número de unidades por 100 estancias.

Si bien existe la idea de que la fluidoterapia debe ser individualizada, la experiencia de más de una década del Hospital Peset (Valencia), apunta que la variabilidad de las necesidades de los valores medios en cuanto a agua y electrolítos es inferior al 10%, lo que permite normalizar la fluidoterapia en los enfermos posquirúrgicos. Cuando en dicho hospital se implantó el programa de normalización de la fluidoterapia intravenosa, observaron que cuando la fluidoterapia se individualizaba para cada enfermo, existía un consumo excesivo de levulosa al 5%, una tendencia excesiva al uso de salino al 0,9% y un aporte deficiente de potasio. Durante esta experiencia estudiaron las necesidades de los enfermos posquirúrgicos en los primeros días, demostrando que las necesidades más comunes a la mayoría de ellos se traducían en los siguientes aportes: Glucosa 100-150 gramos, Na 80-120 mEq, Cl: 80-120 mEq, K 40-80 mEq. Una vez establecidos estos valores, farmacia creó una unidad centralizada de terapia iv, en donde en bolsas de envases de 2000 cc de volumen, se realizaba esta solución glucopolielectrolítica con un pH de 5 y 437 mOsm/l. Posteriormente, esta formulación le fue cedida a la Industria farmacéutica Baxter SA de Valencia que preparaba en envase de PVC (Viaflex) esta solución.

Sus beneficios frente a la fluidoterapia individualizada para cada enfermo son: Se garantiza un correcto balance hidroelectrolítico diario del enfermo mientras no se puede utilizar la vía oral, cubre un aporte mínimo diario de 100 a 150 gramos de glucosa, minimiza el riesgo de flebitis y previene el riesgo potencial de contaminación de la fluidoterapia y de los equipos de administración, disminuye el tiempo de enfermería en el manejo del envase, puesto que no tiene que ir cambiando envases al estar toda la fluidoterapia en uno sólo (existen envases para 1000, 2000 y 2500 cc), se produce un ahorro del 20% del coste/tratamiento/día, se reduce el riesgo de toxicidad potencial del potasio por realizar su aporte continuo durante 24 horas, se aumenta la adherencia al cumplimiento de la prescripción al ser necesarios menos cambios al día, se reducen los riesgos potenciales de administración, se reduce el tiempo de identificación del número de envases/paciente/día, se facilita la revisión farmacéutica de las prescripciones y de las dispensaciones de fluidoterapia.

Dentro de las desventajas que presenta la normalización de la fluidoterapia en soluciones glucopolielectrolítico en envases de 1000 o 2000 cc es que necesitan bomba de perfusión intravenosa (elemento del que actualmente disponen todos los servicios de UCI y los de cirugía). Otra de las desventajas potenciales en la utilización del envase de 2 litros es que podría producirse un aumento en el porcentaje de desechos de fluidos intravenosos, cuando se necesitan correcciones urgentes en el aporte de fluidos y electrolitos a un enfermo que acaba de iniciar el tratamiento con este envase. No obstante, esta situación se dará en pocas ocasiones si la solución normalizada se usa sólo en los enfermos posquirúrgicos y médicos para los cuales está indicada. Dado que estos envases no están pensados para los enfermos en los que se dan las siguientes circunstancias:

• Insuficiencia adrenocortical.

• Sobrehidratación.

• Desequilibrios ácido/base.

• Diabetes insípida.

• Pérdidas importantes de sodio.

• Insuficiencia renal.

Un estudio de minimización de los costes, realizado para el período 1987-94 en el Hospital Peset, puso de manifiesto que la introducción de los envases de 2 litros de capacidad para la fluidoterapia intravenosa, es una opción terapéutica que minimiza los costes de la fluidoterapia en 1,60 Euros por paciente y día.

CAPITULO 12.

Racionalización en el consumo de albúmina

El consumo de albúmina al 20% suele ser excesivo en las Ucis, no existiendo en muchos de estos casos justificación para su uso y traduciéndose dicha mala praxis en un costo injustificado, con baja efectividad y eficiencia.

Es por ello que su uso debe protocolizarse y, marcarse las alternativas en aquellos casos en que existen medidas más costo eficiente.

INDICACIONES DE LA ALBÚMINA

1.- SHOCK HIPOVOLÉMICO

Ya sea hemorrágico o no hemorrágico, en este tipo de shock los cristaloides deben ser utilizados en primera línea. En segundo lugar se utilizaran los coloides no proteicos. La albúmina sólo se utilizará en los siguientes supuestos:

– Cuando los coloides no proteicos estén contraindicados.

– La presión sistólica sea inferior a 80 mmHg, la PVC sea menor de 6 cm de H20 (tras aporte de los anteriores preparados y/o la presión coloidosmótica sea inferior a 15 mmHg).

El uso de albúmina no está justificado en el shock séptico.

2.- QUEMADOS

La terapia debe iniciarse con cristaloides hasta estabilización hemodinámica. Los coloides proteicos junto con los cristaloides, pasadas las primeras 12-24 horas, deberán ser utilizar en pacientes con quemaduras de 2º grado que presenten una superficie quemada superior al 20% y en pacientes de 3º grado que presenten una superficie quemada superior al 15%.

Si hay complicaciones, la albúmina podrá utilizarse siempre y cuando:

• La reposición de la volemia con cristaloides falle

• La presión coloidosmótica sea inferior a 20 y/o albúmina inferior a 25 g/l.

• Los coloides no proteicos no deben utilizarse.

3.-SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EN EL ADULTO

La terapia de elección es la PEEP y diuréticos. Si esto es insuficiente, se usaran los coloides no proteicos. La albúmina sólo se utilizará si la presión coloidosmótica es inferior a 15 mmHg, los coloides no proteicos están contraindicados o han sido utilizados a las dosis máximas.

4.-CIRROSIS Y PARACENTESIS

A) Menos de 3 litros de líquido ascítico extraído se utilizarán cristaloides o coloides no proteicos asociados a diuréticos.

B) Más de 3 litros de líquido ascítico extraído se utilizará albúmina a dosis de 8-10 gramos por litro extraído asociado a diuréticos.

5.-CIRUGÍA ABDOMINAL RADICAL

La pérdida de albúmina por traumatismo intestinal debe corregirse con nutrición enteral o parenteral.

La albúmina se utilizará a nivel:

• Intraoperatorio con hipoalbuminemia <30 g/l

• Postoperatorio con hipoalbuminemia que no se corrige con nutrición parenteral.

6.-FALLO HEPÁTICO AGUDO

Si la presión coloidosmótica es menor de 15 mmHg se administrará albúmina como terapia de mantenimiento antes del trasplante

7.-PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

La albúmina asociada a antibióticos previenen el síndrome hepatorrenal (reposición de 1,5 gramo/kg el primer día seguido de 1 g/kg el tercer día)

8.-CIRUGÍA CARDÍACA

Adultos: Cristaloides y coloides no proteicos

Niños: En caso de hipoalbuminemia para mantener la presión coloidosmótica o cuando los coloides no proteicos están contraindicados.

9.-TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Páncreas: Tanto en donante como en receptor, la albúmina se utilizará para prevenir el edema después de revascularización.

Hígado: Intraoperatoriamente se utilizará para mantener la presión coloidosmótica y, en el postoperatorio sólo está indicada si hay hipoalbuminemia o rechazo a trasplante.

Pulmón: No existe superioridad en el uso de albúmina sobre los coloides no protéicos

10.-NEONATOS

Albúmina en volumen similar a lo extraído en poliglobulia. Hipovolemia en neonatos. Cirugía abdominal preoperatoria y postoperatoria.

SITUACIONES EN LAS QUE EL USO DE ALBÚMINA NO ESTÁ INDICADA

• Hipoalbuminemia como diagnóstico simple

• Hipotensión en hemodiálisis

• Cirugía cardíaca en adultos

• Como contenido proteico en nutrición parenteral.

SITUACIONES EN LAS QUE SE RECOMIENDA EL USO DE ALBÚMINA

• Hemorragia masiva con pérdidas de más del 65% de volumen sanguíneo.

• Expansión de volumen en el embarazo.

• Plasmaféresis y MARS.

RESUMIENDO: El coste de la albúmina es elevado y su uso debe ser protocolizado para evitar un mal uso, es aconsejable que sea controlado por el servicio de farmacia para evitar desviaciones injustificadas. Además farmacia debería disponer de un formulario de petición de albúmina que fuese renovado cada 3 días según evolución analítica y clínica.

CAPITULO 13.

Coste eficiencia de las técnicas de diálisis

La hemodiálisis intermitente es el método de diálisis más extendido, sin embargo su uso en UCI se ve dificultado por las alteraciones hemodinámicas y respiratorias que presentan estos enfermos. La aparición de técnicas continuas permitió una mayor tolerancia en enfermos con inestabilidad hemodinámica. Además la logística empleada es más simple para las diálisis continuas que emplea monitores de menor complejidad y sólo requiere una formación básica. Mientras que las técnicas intermitentes usan monitores complejos con producción en línea del baño de diálisis y que requiere por tanto el empleo de una fuente de agua tratada y personal especializad. No obstante, el coste es más elevado con las técnicas continuas y aunque tienen sus ventajas no están exentas de efectos secundarios.

No hay evidencia de que una técnica sea superior a la otra, presentando además una mejor relación costo-eficiencia con las técnicas discontinuas. Desde este punto de vista sólo estaría indicado el uso de las técnicas continuas en caso de inestabilidad hemodinámica, no obstante en estos casos también podría utilizarse la SLEDD (que es una hemodiálisis con monitor convencional, pero en la que se prolonga el tiempo de procedimiento a 6-12 horas). Si bien la hemodiafiltración continúa podría en las primeras sesiones ayudar a la eliminación de citokinas, este efecto desaparece en progresivas sesiones, además del efecto adverso sobre la coagulación, perfusión y gasto cardíaco; que puede suponer la exposición permanente de sangre a un circuito extracorpóreo y a una solución dializante y de reposición que están a temperatura ambiente.

Si comparamos los costes de la diálisis convencional o del SLEDD, con las técnicas continúas:

• Diálisis convencional y SLEDD: Filtro 11 Euros, líneas de circuito 4,5 Euros, bicarbonatos 12 Euros y Kits de desinfección 10 Euros: En total 37,50-40 Euros por sesión

• Técnicas continuas: Filtro unos 150 euros. Líquidos de dializante y/o reposición unos 7 ó 15 Euros por unidad (debiéndose realizar en un día de 4 a 5 recambios), bolsas de efluente 6 Euros la unidad (que si no se reutilizan se deben cambiar 4 ó 5 veces cada 24 horas): En total unos 235-250 Euros por cada 24 horas.

RESUMIENDO: Las técnicas continuas pueden ser más costo-eficientes en las primeras 24-48 horas para la eliminación de citokinas, por el efecto de la convención en aquellos casos de severa respuesta inflamatoria, y en casos de grave inestabilidad hemodinámica. Transcurridas las primeras 48 horas, son más costo-eficiente las técnicas discontinuas (convencional y SLEDD). La técnica SLEDD puede ser muy costo eficiente, en caso de estabilidad hemodinámica y cuando no existe una situación de severa respuesta inflamatoria.

CAPITULO 14.

Estrategia de ahorro de hemoderivados

Un trabajo multidisciplinar entre anestesiólogos, hematólogos, cirujanos, traumatólogos e intensivistas puede crear estrategias de transfusión de sangre adecuadas que permita transfundir menos, mejor, con menor riesgo y a un coste también menor.

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Algunas de las mejores maneras para reducir el número de transfusiones sanguíneas son:

• Optimizar la preparación del paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente, con el eventual empleo de eritropoyetina junto con suplementos de hierro oral para incrementar la hemoglobina sanguínea.

• Aplicar una política transfusional restrictiva. Esto supone un importante ahorro de hemoderivados, especialmente cuando están tan cuestionados los efectos positivos de la transfusión liberal.

• Individualizar la indicación de transfundir. Con niveles de hemoglobina por debajo de 6 g/dl suele estar siempre indicada la transfusión de sangre y no suele estarlo cuando es superior a 10 g/dl. Entre ambos márgenes las necesidades de transfusión deben basarse en los riesgos individuales para desarrollar complicaciones por una oxigenación inadecuada. La mayoría de los estudios proponen como umbral lógico para transfundir hematíes en los pacientes quirúrgicos que no presentan riesgo añadido el de 7 g/dl de hemoglobina y, el de 9 g/dl de hemoglobina en aquellos que se consideren pacientes de riesgo (especialmente cardiópatas).

También se deberán establecer medidas para minimizar las pérdidas sanguíneas mediante:

• Despistaje en el preoperatorio de pacientes que puedan presentar alteraciones de la hemostasia.

• Mejorar la hemostasia quirúrgica.

• Emplear técnicas anestésicas destinadas a disminuir el sangrado: anestesia loco-regional, hipotensión controlada, hemodilución normovolémica.

• Potenciar terapias específicas para disminuir el sangrado intra y postoperatorio, como puede ser el uso de ácido tranexámico en los casos en que está demostrada su eficacia.

• Limitar el número de extracciones de sangre a las necesidades reales del enfermo. En UCI todos los días se sacan analíticas, aunque muchas determinaciones no son necesarias y esto aumenta el coste de laboratorio y diariamente el enfermo puede llegar a perder por este motivo de 40 a 60 cc de sangre.

También es útil estimular las estrategias encaminadas a aumentar la transfusión autóloga, en detrimento de la homóloga:

• Generalización de programas de donación autóloga.

• Extensión de los recuperadores de sangre tanto en el periodo intraoperatorio como en el postoperatorio.

Todas estas medidas van encaminadas a transfundir mejor, con menor riesgo y a menor coste.

TRANSFUSIONES DE PLASMA

Las situaciones que se pueden dar para el uso de plasma se pueden dividir en tres grupos: aquellos en los que el plasma estaría indicado y su eficacia demostrada, en los que podría estar indicado y en los que está contraindicado. Además, para racionalizar la administración de plasma debe tenerse en cuenta que sólo es necesario transfundir cuando el receptor presenta riesgo de efectos nocivos por la coagulopatía.

1.- INDICACIONES DE PLASMA ESTABLECIDAS Y DE EFICACIA DEMOSTRADA.

1.1.- Púrpura trombocitopénica trombótica.

1.2.- Púrpura fulminante del recién nacido.

1.3.-Exanguinotransfusión en neonatos.

2.-INDICACIONES DEL PLASMA EN EL QUE EL USO ESTÁ CONDICIONADO A HEMORRAGIA GRAVES Y ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN ( ALARGAMIENTO DEL TTPa >1,5 veces el control, que suele equivaler a unos 45 segundos).

2.1.-Transfusión masiva.

2.2.-Trasplante hepático.

2.3.-Reposición de factores de coagulación cuando no existen los factores específicos.

2.4.-Déficit de vitamina K en que no se pueden revertir dicho déficit, o, en caso de reversión urgente de los anticoagulantes orales.

2.5.- Hemorragia secundaria a tratamientos trombolíticos.

2.6.- Coagulación intravascular diseminada.

2.7.- Insuficiencia hepatocelular grave en paciente con hemorragia activa.

3.- SITUACIONES EN LAS QUE NO ESTÁ INDICADO EL PLASMA

3.1.- Reposición de volumen.

3.2.- Esquema predeterminado de transfusión según la transfusión de concentrados de hematíes

3.3.- Administración profiláctica en hepatopatías sin sangrado y sin que vayan a requerir terapias intervencionistas.

3.4.- Aporte nutricional.

3.5.-Exanguinotransfusión en policitemia vera en recién nacido.

3.6.- Corrección del efecto anticoagulante de la heparina.

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

En términos generales no son efectivas y están raramente indicadas cuando la trombopenia es secundaria a la destrucción de plaquetas. Si suelen estar indicadas, en términos generales, cuando existe disfunción plaquetaria conocida asociada a un sangrado difuso.

Dentro de las indicaciones de plaquetas figuran:

• a) Paciente con trombopenia inferior a 50.000, que vaya a ser intervenido quirúrgicamente o al que se le vaya a realizar alguna medida intervencionista. Cuando se trata de pacientes neuroquirúrgicos, la cifra de plaquetas deberá estar por encima de 100.000

• b) Pacientes que presenten hemorragia difusa, al que se le ha realizado una transfusión masiva y que presenta una cifra de plaquetas igual o inferior a 50.000.

• c) En el postoperatorio de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, se administrarán plaquetas a aquellos pacientes que presenten sangrado difuso y el recuento de plaquetas sea inferior a 100.000.

• d) Pacientes con trombopatía y que el tiempo de sangría sea superior a 15 minutos o tengan problemas de sangrado cerebral o sangrado difuso.

• e) Pacientes con hemorragia difusa en situaciones de hiperconsumo y en los que las cifras de plaquetas estén por debajo de 50.000.

• f) Pacientes con cifras de plaquetas inferiores a 20.000 en los que no existe sangrado activo, puede estar indicada la transfusión de plaquetas (aunque en este caso no existe consenso).

INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN DE FIBRINÓGENO

El fibrinógeno o Factor I, se fabrica a nivel hepático; oscilando su nivel plasmático normal entre 150-300 mg/dl. El nivel mínimo de fibrinógeno necesario para conseguir una adecuada hemostasia debe ser superior a 100 mg/dl. Está indicada la administración de fibrinógeno en los siguientes casos:

• Hipofibrinogenemica, afibrinogenemia o disfibrinogenemia.

• Insuficiencia hepática grave, con fibrinógeno por debajo de los límites.

• Coagulación intravascular diseminada.

• Hiperfibrinolisis.

• Déficit adquirido de fibrinógeno.

TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS

Es un conjunto de proteínas plasmáticas de alto peso molecular que precipitan en frío. Son ricos en factor VIII, XIII, factor de Von Willebrand, fibronectina y fibrinógeno. Se utilizarán en deficiencias congénitas cuando no se disponga del factor deficitario inactivado viralmente.

DONACIÓN PREOPERATORIA DE SANGRE AUTÓLOGA

Es una modalidad de autotransfusión que consiste en la extracción y almacenamiento de la sangre del paciente para su posterior transfusión. Puede obtenerse mediante donación convencional o mediante procedimiento de aféresis. La frecuencia de extracciones, tipo de componente, tipo de bolsa y volumen de extracción, será establecida por el Banco de Sangre de forma individualizada.

Disminuye el número de pacientes transfundidos y de transfusiones alogénicas, sin aumento de la morbi-mortalidad ni de la estancia hospitalaria. Estaría indicada en pacientes sometidos a cirugías electivas en las que el riesgo de transfusión es superior al 20-30%, así como en pacientes con dificultad para la transfusión homóloga por ser portadores de anticuerpos contra antígenos eritrocitarios de alta frecuencia.

RECUPERACION PERIOPERATORIA DE SANGRE AUTÓLOGA

En el periodo intraoperatorio, se realiza utilizando dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirúrgico, retornándola al paciente en forma de concentrado de hematíes en suero salino. En el periodo postoperatorio, consiste en recolección y reinfusión de sangre procedente de drenajes postoperatorios, esta recuperación se realiza normalmente con dispositivos que recuperan y reinfunden al paciente la sangre filtrada y no lavada.

Esta técnica reduce tanto el porcentaje de pacientes que reciben transfusión de sangre alógenica como el volumen de la misma. Esta disminución es mayor en la cirugía ortopédica que en la cirugía cardíaca, mientras que no parece ser significativa en la cirugía vascular mayor.

La recuperación intraoperatoria está indicada en pacientes sometidos a cirugía electiva en la que se prevé un sangrado superior a 1500 ml y se puedan recuperar al menos el equivalente a 1,5-2 unidades de concentrados de hematíes. Estos procedimientos incluyen la cirugía pélvica o espinal, cirugía de cadera, cirugía cardíaca vascular o revascularización miocárdica.

La recuperación postoperatoria de sangre no lavada estaría restringida a intervenciones de cirugía ortopédica programada en la que se espere un sangrado postoperatorio entre 750-1500 ml y se puede recuperar al menos 1 unidad de concentrados de hematíes.

HEMODILUCIÓN

La hemodilución normovolémica aguda consiste en la extracción y anticoagulación de un volumen determinado de sangre y su sustitución simultánea por cristaloides y/o coloides para mantener normovolemia. La hemodilución moderada hasta hematocritos de 25-30% es la más utilizada, realizándose después de la inducción de la anestesia y antes de la fase hemorrágica de la cirugía mayor. Debe identificarse el orden de extracción de las bolsas para ir reinfundiendo por las primeras que se extraen. Estas bolas pueden conservarse en quirófano a temperatura ambiente durante un máximo de 6 horas. Si su utilización va a retrasarse más de 6 horas debe ser refrigerada y sometida a pruebas cruzadas antes de su reinfusión.

CAPITULO 15.

Coste-eficiencia del ingreso en UCI del EPOC reagudizado

La enfermedad obstructiva pulmonar crónica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad mundial y conlleva un importante gasto sanitario.

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En el 2000 se realizó una encuesta internacional que registró una incidencia de EPOC en la población de 1616 por 100.000 habitantes, de los cuales un 13,8% habían requerido ingreso hospitalario en el último año. De estos entre un 26 y un 74% requirieron ingreso en UCI y ventilación mecánica. Desglosando las estadísticas de los pacientes que ingresaron en UCI durante el periodo estudiado entre un 10 y un 14% de los pacientes que precisan ventilación mecánica fueron a causa de una exacerbación de su enfermedad pulmonar crónica.

Debemos conocer las características inherentes de estos enfermos para tomar las medidas pertinentes que permitan mejorar los resultados y reducir los costes:

1.- Los enfermos EPOC presentan una alta prevalencia de colonización bacteriana del tracto respiratorio inferior, incluso durante periodos de estabilidad. Las exacerbaciones se han asociado con el sobrecrecimiento de gérmenes potencialmente patógenos y sobre todo con la aparición de pseudomona aeruginosa en el tracto respiratorio inferior. Por otra parte, el EPOC se ha remarcado como factor de desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica. En el 90% de los casos estas neumonías son de inicio temprano en los primeros cinco días de la ventilación mecánica.

La ventilación no invasiva ha demostrado su eficacia en los enfermos con reagudización de su EPOC ya que cumple los siguientes objetivos:

• Disminuye la tasa de intubaciones y por consiguiente el riesgo de neumonías asociadas a ventilación mecánica.

• Disminuye la mortalidad.

Una técnica para disminuir las neumonías asociadas a ventilación mecánica en los enfermos que no cumplen criterios para ventilación no invasiva o en los que ésta fracasa, es la administración de descontaminación digestiva selectiva. Varios ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado que este tratamiento reduce la incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior.

2.- Otra de las complicaciones que se han achacado a los enfermos con EPOC reagudizado sometidos a ventilación mecánica es el barotrauma. Un estudio realizado por Anzueto et al, registraron una incidencia de barotrauma en los enfermos EPOC del 2,9% frente a un 6,3 de los enfermos asmáticos, un 6,5% de los enfermos que desarrollan distress respiratorio y un 4,5% de los que presentan neumonías. Con lo cual, no se demostró que el EPOC sea un factor de aparición de barotrauma.

Lo que sí está claro, que el paciente con EPOC reagudizado que ingresa en UCI muchas veces presenta un resultado funesto, asociado a altos costos y consumo de recursos. A la hora de valorar esto, debemos tener en cuenta que entre el 70-80% de los costes generados por la estancia de un paciente en una UCI, corresponden a gastos fijos de personal y a las estructuras. Pocas veces se ha evaluado cual es el coste variable de los enfermos con EPOC reagudizado que ingresan en nuestras dependencias.

Añon et al analizaron una cohorte de 20 enfermos con EPOC en tratamiento con oxígeno domiciliario que precisaron ventilación mecánica. Estos autores estimaron que el coste por año de vida ajustada a la calidad (QALY) en los supervivientes fue de unos 25.000 Euros. Este coste corresponde a la categoría B de las definidas en el Advisory Group in Health technology Assessment, que estima que las intervenciones o tratamientos cuyo coste está entre 5000 y 50.000 Euros/QALY tienen una prioridad intermedia. No obstante, este estudio no debe servir para cerrar las puertas de la UCI a los pacientes con reagudización del EPOC, ya que el grupo que estudia es el de EPOC más graves.

Cuando se ha analizado el coste ajustado a QALY estimado para una población general de enfermos que requirieron ventilación mecánica este fue de 5552 Euros/QALY e incluía un 11% de enfermos con EPOC reagudizado. Por otra parte, un grupo italiano que evaluó los costes totales variables de la estancia en UCI de los pacientes con EPOC reagudizada, este fue de 1648,9Euros para los supervivientes y de 2466,7 Euros para los no supervivientes, lo que indica que el tratamiento del enfermo con EPOC en la UCI está en el límite de una adecuada relación eficacia-eficiencia.

Cuando se estudia la estancia media de los EPOC reagudizados sometidos a ventilación mecánica no existe diferencia significativa con respecto al resto de la población de UCI sometida a ventilación mecánica. Se cifra en un 10% las intubaciones prolongadas en este tipo de enfermos. Lo que sí que es más difícil es la retirada de la ventilación mecánica; fracasando en un 41% de los casos en el primer intento, frente al 21% de los que presentan insuficiencia respiratoria aguda y el 11% de los que presentan enfermedad neurológica. La causa parece radicar en que el paso a tubo en T condiciona un aumento del trabajo respiratorio por la PEEP intrínseca, sería más fácil si la tolerancia a la desconexión del respirador se realizará con un sistema de presión positiva continua.

Las tasas de traqueotomía en el EPOC varían entre el 3 y el 30%.

Llegado a este punto, debemos afirmar que no se deben cerrar las puertas de las UCIS a los enfermos con EPOC reagudizados, aunque debería ser muy meditado el ingreso de los que presentan alguna de estas características:

• Edad >80 años.

• VEMS <25%.

• PaO2 >55 mmHg en los últimos 6 meses con clínica de hipercapnia.

• Portador de oxígeno domiciliario en los últimos 6 meses.

• Un episodio previo de intubación.

• Tabaquismo activo.

• Calidad de vida muy mal percibida por el paciente.

• Calidad de vida objetiva muy mala.

• Que el enfermo no lo desee.

CAPITULO 16.

Coste-eficiencia del ingreso en UCI del enfermo oncológico

Un porcentaje importante de los pacientes postquirúrgicos que ingresan en UCI lo hacen como consecuencia del tratamiento de su proceso tumoral. Si bien, nadie se plantea la utilidad y la necesidad de que estos enfermos ingresen en nuestras unidades, si existen discrepancias sobre la utilidad y beneficio que supone el ingreso para el resto de los enfermos oncológicos que sufren complicaciones.

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Los avances terapéuticos han permitido incrementar la esperanza de vida de los pacientes con cáncer, esto muchas veces se asocia a demanda de camas de UCI. Se calcula que un 8% del total de ingresos en UCI corresponde a enfermos oncológicos, porcentaje que asciende hasta el 45% cuando nos limitamos a hablar de UCIs postquirúrgicas. Si bien nadie se plantea dar apoyo terapéutico al paciente oncológico que ha sido sometido a tratamiento quirúrgico, las dudas aumentan cuando estos pacientes sufren complicaciones secundarias a su proceso tumoral. Varios estudios hablan de que la mortalidad de este tipo de enfermos asciende al 22,3% durante su estancia en nuestras dependencias, a lo cual se añade un porcentaje adicional del 16,3% en el lapso de los dos meses subsecuentes a la admisión.

Las causas de ingreso más frecuente son insuficiencia respiratoria, desequilibrio hidroelectrolítico, sepsis, disfunción renal, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva, shock, fallo hepático, coagulopatías y sangrado de tubo digestivo.

Se asocian a una elevada mortalidad los pacientes que presentan las siguientes características: Razones no quirúrgicas de ingreso, APACHE II>20 puntos y shock; en el caso de pacientes hematológicos la mortalidad es muy elevada cuando ingresan por insuficiencia respiratoria aguda y, se eleva todavía más cuando requieren ventilación mecánica.

Los ingresos de los enfermos oncológicos deberían ser protocolizados para evitar las siguientes situaciones:

• Perpetuar la negación de la muerte y tratar de ocultarla, con expectativas poco realistas.

• Discrepancias entre enfermeras y médicos.

• Desacuerdos en el tratamiento entre clínicos y pacientes/familiares.

• Desacuerdos en relación a la retirada del tratamiento

• Desacuerdos en la representación del paciente

Por otra parte y como predica el comité de ética de la Society of Critical Care Medicine los cuidados paliativos e intensivos no son mutuamente excluyentes, sino que deben coexistir y, además el profesional de los cuidados intensivos tiene el deber de proporcionar tratamientos que alivien el sufrimiento que se origina de fuentes físicas, emocionales, sociales y espirituales. Se debe facilitar el encuentro entre el enfermo y su familia en sus últimos momentos y procurar que los familiares se sientan necesarios.

Porque un enfermo tenga "diagnóstico cáncer" no se le debe negar la intubación, la colocación de ventilación mecánica, la administración de drogas vasoactivas, la reanimación en caso de paro cuando:

1.- El paciente esté libre de enfermedad, porque este paciente puede vivir años en esta situación

2.-El paciente está en tratamiento adyuvante (quimioterapia y/o radioterapia después de la cirugía).

3.- Se trata de un paciente "con tumor puesto", en tratamiento curativo: el mejor ejemplo es el varón joven con cáncer de testículo incluso con metástasis hepáticas y pulmonares, cuya probabilidad de curación oscila entre el 60 y el 80%,

4.- El paciente con enfermedad controlada. El mejor ejemplo es el cáncer de mama con metástasis óseas. Este tipo de tumores en etapa IV, cuando las metástasis son exclusivamente óseas pueden llegar a vivir diez años con tratamiento hormonal, radioterapia, bifosfonatos y manejo del dolor. En cambio en los casos en que las metástasis son hepáticas y pulmonares la sobrevida es muy corta.

Cuando el soporte vital se convierte en una medida fútil, éste debe ser retirado, de forma consensuada con todo el equipo médico y tras informar de forma adecuada y objetiva al paciente/familiares, basándonos en los principios de autonomía, libertad del paciente, la no maleficiencia y la justicia.

CAPITULO 17.

Coste económico de las úlceras por presión

Por las características de los enfermos que ingresan en UCI, la incidencia de úlceras por presión y, pese a la prevención, es elevada y, su repercusión económica va más allá del gasto hospitalario, ya que muchas veces el tratamiento debe continuarse por los servicios de atención extrahospitalaria.

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La prevalencia de úlceras por presión en un hospital de agudos es del 8,8%, mientras que cuando nos limitamos hablar de una UCI superespecializada, la prevalencia asciende a 1 de 4 enfermos. Lo más dramático del asunto es que son evitables con una buena prevención y, en el caso de las UCIS; si bien es prácticamente imposible evitar en algunos enfermos su aparición, al menos si se podría evitar que estas evolucionaran a estadios avanzados. Llegado a este punto, podemos afirmar que las úlceras por presión constituyen un importante problema para el sistema sanitario, asociado a un elevado coste económico. Se estima que el coste global anual en España para el tratamiento de estos procesos es de un 5,2% del gasto sanitario total, lo que supuso en 2003 unos 1687 millones de Euros. Reiterándonos en que la manera de reducir los gastos y la magnitud del problema es la prevención. El coste medio por paciente de un protocolo preventivo es de 1,38 Euros día; cifra muy inferior al del tratamiento de las úlceras una vez que se han establecido. Por lo tanto no hay que dudar: la inversión en medios materiales como los colchones anti-escaras (que pueden parecer caros), en apósitos innovadores de curas en ambiente húmedo y, en personal de enfermería para la prevención; es rentable tanto en términos económicos como de calidad de cuidados del enfermo.

Para afianzar más la importancia de la prevención presentamos el coste medio del tratamiento durante la estancia en el hospital, en cuanto a material, de las úlceras de presión por paciente y según el estadio del mismo:

• Úlcera en Estadio I tiene un coste total de 24 Euros.

• Úlcera en Estadio II tiene un coste total de 136 Euros.

• Úlcera en Estadio III tiene un coste total de 230 Euros.

• Úlcera en Estadio IV tiene un coste total de 680 Euros.