Una buena praxis médica equivale a una eficiente atención sanitaria en el enfermo crítico (página 3)

En cuanto al Estadio de la Ulcera y el consumo total de recurso presentamos los siguientes resultados

El uso de apósitos de cura con ambiente húmedo es más caro en términos de unidad, pero por sus ventajas tecnológicas permiten un menor número de cambios, con lo cual se reduce el gasto total en material, la carga asistencial de enfermería y se acorta el tiempo de cicatrización. En la siguiente tabla se comparan los costes medios totales por paciente, según se utilicen apósitos con cura en ambiente húmedo o apósitos tradicionales y en relación al estadio de la ulcera por presión, se incluye todo el tratamiento, tanto el aplicable a nivel hospitalario como el aplicable a nivel extrahospitalario.

En términos globales, el uso de apósitos de cura en ambiente húmedo con respecto a los apósitos tradicionales supone un ahorro que oscila entre el 21 y el 41%.

Por otra parte, no hay que olvidar el coste relacionado con los episodios de infección de las úlceras por presión ya se traten de infecciones superficiales o sistémicas. Se calcula que el coste por infección local incluyendo la realización de cultivo, los antimicrobianos locales durante 10 días, el tiempo invertido por el personal sanitario y una analítica de sangre y orina, lo que supone unos 35 Euros. Mientras que si la infección es sistémica y son necesarios antibióticos por vía parenteral durante 10 días, el coste por episodio asciende a unos 165 Euros, precio que puede oscilar sensiblemente según el antibiótico utilizado:

• Amoxicilina/clavulánico 1-2 gramos/6 horas tiene un coste día de 3,96 Euros aproximadamente.

• Amikacina 15 mg/kg/día tiene un coste día de 2,6 Euros aproximadamente.

• Ceftazidima 2 g/ 8 horas tienen un coste día de 23 Euros aproximadamente.

• Cefepime 2 g/12 horas tiene un coste día de 30 Euros aproximadamente.

• Cefotaxima 1g/ 8 horas tiene un coste día de 2,3 Euros aproximadamente.

• Cloxacilina 1 g/ 4 horas tiene un coste día de 3,84 Euros aproximadamente.

• Ceftriaxona 1 g/ 12 horas tiene un coste día de 1,6 Euros aproximadamente.

• Clindamicina 600 mg/6horas tiene un coste día de 3,56 Euros aproximadamente

• Metronidazol 500 mg/ 8 horas tiene un coste día de 2,55 Euros aproximadamente.

• Piperacilina-Tazobactam 4/0,5 g / 6-8 horas tiene un coste día de 39 Euros aproximadamente.

• Tobramicina / 8 horas o 250 mg en una dosis/día tiene un coste día de 3,80 Euros aproximadamente.

Resumiendo:

Si bien por las características de nuestros enfermos, a veces, no se puede evitar la aparición de úlceras por presión, si que debemos enfocar todos nuestros esfuerzos en su prevención, reducción del tamaño de las mismas y progresión de estadio. Esto redunda en una mejor asistencia del enfermo en términos socio/sanitarios y de gasto.

CAPITULO 18.

Coste del delirium en UCI

El delirio tiene una elevada incidencia en nuestras dependencias, oscilando entre el 16 y el 43%, en dependencia del tipo de UCI (médica, quirúrgica, traumatológica, etcétera) y características inherentes tanto a las intervenciones terapéuticas y, hábitos en el desarrollo de las mismas, como de las características propias del paciente y de sus patologías asociadas. Además se asocia a una alta mortalidad, reportándose porcentajes que oscilan entre el 2 y el 20%, con respecto a grupos control, los enfermos que lo padecen requieren más días de estancia en UCI y en el hospital, consumen más recursos, pueden requerir intubación, o, si lo están prolongar el tiempo de las mismas, con el riesgo asociado a neumonías y otras complicaciones como úlceras por presión. Y un porcentaje elevado no vuelven a su estado basal tras el alta hospitalaria.

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Por todo lo referido, el coste de un episodio de delirium en UCI tanto a nivel económico como social es muy importante. La mejor manera de evitarlo es pensar en él y poner todas las medidas para prevenirlo. Pero para ello, es de vital importancia saber llegar a su diagnóstico, ya que si bien el delirio hiperactivo es de fácil diagnóstico, no sucede lo mismo con el hipoactivo y el mixto, siendo para más inri estos dos últimos los que engloban el mayor porcentaje.

El uso de la Escala CAM-ICU en pacientes intubados está validada y permite detectar delirios que muchas veces son la verdadera causa de destetes del respirador complicados. Esta escala debería hacerse al menos 3 veces por día o cuando se evidencie algún cambio. Su realización consume 2-3 minutos.

En el resto de los enfermos se pueden utilizar otros tipos de test consistentes en preguntas de fácil respuesta para estudiar la orientación temporo-espacial de nuestros enfermos.

Cada UCI debería tener un protocolo de prevención del delirio, que debería recoger al menos los siguientes puntos:

• Hacer de la Uci un medio no hostil, siendo amable con el enfermo y mostrando empatía, explicándole todo lo que se le hace, informarlo de su proceso y permitiéndole, en la medida de lo posible, el acompañamiento de la familia.

• Se le debe permitir al enfermo que tenga consigo reloj, gafas, audífonos, radio y libros o revistas para leer.

• Durante la noche se respetarán las horas del sueño, siempre que sea posible y se ajustarán controles y medicaciones a ello (Nivel de evidencia I B).

• Se tomarán todas las medidas necesarias para disminuir el ruido en la UCI. Una medida complementaria puede ser el uso de tapones auriculares, para así disminuir la percepción del mismo (nivel de evidencia IC). El ruido en UCI es producido por las alarmas, respiradores, teléfonos y conversaciones del personal. Los niveles por encima de 80 decibelios deben ser evitados y por la noche se debe intentar conseguir ambientes de ruido por debajo de los 30 decibelios.

• Se pueden utilizar técnicas de relajación como pueden ser el masaje de la espalda de 5 a 10 minutos, o, el masaje en los pies durante 5 minutos. La combinación de los masajes con la acupresión han demostrado ser beneficiosos

• Se intentará que durante la noche la luz de la habitación y pasillos estén apagadas, para que el enfermo pueda conciliar el sueño.

• Cuando el personal sanitario esté en su habitación conversará en él.

• Sólo se utilizarán medidas de contención cuando exista riesgo para el enfermo o para el personal que lo atiende. Y las medidas de contención serán continuamente reevaluadas evitando que se prolonguen en el tiempo.

• A los enfermos intubados, se les pondrá el nivel mínimo de sedoanalgesia para que estén confortables y, diariamente se le hará una ventana retirando la sedación; salvo en inestabilidad hemodinámica e hipertensión intracraneal.

• Se tendrá un protocolo de sedoanalgesia adecuado a las características de cada enfermo para evitar el almacena-miento de los medicamentos, sobre todo en casos de insuficiencia renal o hepática.

• Se implementará el uso de sedantes y analgésicos que no tengan actividad anticolinérgica y por lo tanto afecten a los receptores GABA. Recientemente, en España se ha introducido la dexmedetomidina; es un agonista alfa 2, que por lo tanto no afecta los receptores GABA y que tiene propiedades analgésicas, ansiolíticas y de sedación.

• Evitar tratar el delirio con fármacos con propiedades anticolinérgicas; siendo adecuado el uso de haloperidol en el enfermo grave. No obstante, para evitar efectos antiparkinsonianos y arrítmias por prolongación del intervalo QT, se usará a la menor dosis posible.

• Se intentará acortar la estancia del enfermo en UCI, lo máximo posible, del mismo modo que se dispondrá de un protocolo de extubación para reducir los días de la misma.

Todas estas medidas redundan en una mejor calidad asistencial, en una reducción del riesgo de delirio y, por tanto en una menor estancia y consumo de recursos.

CAPITULO 19.

Política de visitas en UCI. Uso de batas desechables

Cada Unidad de Cuidados Intensivos tiene su propia política de visitas de familiares, en algunas se permite 1 visita al día, en otras oscila entre 2 ó 3 visitas. Existen diferencias, del mismo modo, en cuanto al número de familiares a los cuales les es permitido entrar cada vez y, en si se permite el intercambio entre familiares durante el horario de visitas o no.

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También existen diferencias en cuanto a la indumentaria que llevan las visitas. Distintos estudios económicos realizados en ucis españolas hablan de que en un porcentaje elevado los familiares entran con batas; bien sean, de tela reutilizables o desechables, en un 35% de los unidades entran sin ellas y curiosamente sólo en el 6% de las ucis los familiares se lavan las manos antes y después de la visita (considerándose las manos el principal fómite para las infecciones nosocomiales). Tampoco existe coherencia en cuanto al tipo de batas que se utilizan, en algunas ucis se usan batas de tela reutilizables y en otras batas desechables.

No existe evidencia científica de que la vestimenta de la familia afecte a la incidencia de infecciones en UCI, existiendo estudios económicos realizados en nuestro país que hablan del elevado coste que supone la costumbre "sin base científica" de usar batas desechables, por parte de los familiares. Si bien es cierto, que el uso de batas de tela reutilizables, no es tan dolosamente costosa e imprimen a estas dependencias la idea de que el enfermo crítico es un enfermo grave y las visitas deben ser prudentemente restrictivas. Las batas desechables para pasar a ver a los enfermos deberían restringirse a aquellos casos en que éste este colonizado por gérmenes multirresistentes. Por otra parte, en estos casos la actitud de los responsables de la unidad, debería ir más allá de lo meramente social y, enseñar a estos familiares como deben moverse al entrar, durante y al salir del habitáculo en el que se encuentra su allegado, así como la forma en que deben colocarse las batas.

El ahorro que se desprende de esta medida, aunque pueda parecer ridículo no lo es oscilando entre 1200 Euros al año en una UCI pequeña y con visitas restringidas a más de 6000 Euros en una UCI media de 12 camas, con dos visitas al día y sin prohibición de intercambio de familiares durante las visitas.

CAPITULO 20.

Limitación esfuerzo terapéutico

Huelga decir que la vida de una persona está por encima de todas las vicisitudes económicas por las que atraviese un país. Sin embargo, abarcaremos el tema de la limitación del esfuerzo terapéutico como una buena praxis médica que además redunda en un buen uso de los recursos y en un valor añadido a la calidad de nuestra asistencia.

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La limitación del esfuerzo terapéutico debe basarse en los principios de autonomía, justicia, no maleficiencia y beneficiencia. Este término debe diferenciarse del de "EUTANASIA"; así en Holanda, país pionero en la práctica de la misma, sólo se considera eutanasia aquella intervención directa y eficaz del médico para causar la muerte del paciente que padece una enfermedad irreversible y se encuentra en fase terminal y con sufrimiento insoportable, a petición de éste. Nadie tiene derecho a decidir si una persona ha vivido o no bastante tiempo, pues nadie puede saber que entiende la otra persona por "calidad de vida". Es por ello, que la "eutanasia" involuntaria es inaceptable…Del mismo modo, que la DISTANASIA o aplicación de todo el arsenal terapéutico existente, a un paciente terminal para mantener su corazón latiendo y sus pulmones suministrando oxígeno al resto del organismo, es tan igualmente inaceptable.

La limitación del esfuerzo terapéutico comienza con la no aceptación de un enfermo en cuidados intensivos. Los sistemas de puntuación de gravedad como el APACHE II, el SPASII y el MPMO pueden ser útiles como herramientas de gestión, pero no son aplicables a casos individuales, por lo cual el ingreso de un paciente en un servicio de medicina intensiva no sólo consiste en una escala biológica, sino que hay otros factores más complejos, que finalmente suele asumirlos el facultativo que está de guardia. Éste representa el principio de no maleficiencia y de beneficiencia; mientras que los gestores y el paciente representan el principio de autonomía y justicia.

La mejor manera de actuar en estos casos es administrando la mejor medicina posible según los conocimientos del momento… Si se termina ingresando a todos los enfermos en UCI que lo demanden otros facultativos o familiares, se puede llegar a atentar contra el principio de justicia, ya que los recursos son limitados y otras personas, que por su situación clínica, podrían beneficiarse del uso de estas camas, no lo pueden hacer.

Una vez el paciente ha ingresado en Uci, las decisiones de retirar medidas de soporte vital o no iniciarlas, debe ser consensuado por el equipo. Para los profesionales suele ser más dificultoso interrumpir el tratamiento, que no iniciarlo; sin embargo, desde el punto de vista ético no existe diferencia alguna. Aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender el tratamiento, es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada eficazmente y no iniciar medidas de soporte. Pero ¿Qué se entiende por soporte vital?. Este término es aceptado por todos e incluye procedimientos como la ventilación mecánica, técnicas de circulación asistida, diálisis, marcapasos, oxigenación extracorpórea, tratamientos farmacológicos con fármacos vasoactivos, antibióticos, diuréticos, citostáticos, derivados sanguíneos, nutrición enteral y parenteral e hidratación.

La retirada de estas medidas terapéuticas, se consensuaran con el equipo y se llegará a un acuerdo con la familia, dialogando con ellos continuamente día a día y, dándoles tiempo para que acepten la idea de la pérdida de su ser querido, se haga lo que se haga… Se permitirá la objeción de conciencia de aquellos facultativos, en los que imperen más sus interpretaciones religiosas que la realidad y conocimientos actuales médicos…No obstante, el equipo no debe permitir que ideas socio culturales y/o religiosas terminen evitando la aplicación de la limitación del esfuerzo terapéutico en aquellos casos que así lo requieran.

Bibliografía

-Cost-effectiveness in health and medicine. Oxford, England. Oxford University Press. 1996.

–Proyecto de Gestión Clínico Financiero (GECLIF). Servicio de Documentación y Publicaciones del INSALUD. Madrid 1998.

–http://www.vademecum. medicom.es

-Instituto Nacional de Estadística: http:/www.ine.es/.

-Domínguez L. Enrique P. Álvarez P et al. Mortalidad y estancia hospitalaria ajustada por gravedad como indicadores de efectividad y eficiencia de la atención de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos. Medicina Intensiva. 2008; 32:8-14.

-Edhrooke D. Hibbert S. Ridley S. Long T. Dickie H. The development of a method for comparative costing of individual intensive care units. The Intensive Care Working Group on Costing. Anaesthesia. 54(1999): 964-972.

Autor:

Doctora María Isabel Ostabal Artigas