Una buena praxis médica equivale a una eficiente atención sanitaria en el enfermo crítico

Introducción

Los recursos dedicados a la asistencia sanitaria son limitados. Este hecho plantea diversos problemas éticos que afectan a la planificación y gestión eficiente.

A lo anteriormente mencionado hay que destacar que las unidades de cuidados intensivos son las áreas de hospitalización que consumen más recursos. Una estancia en estas dependencias es unas 6,2 veces monetariamente más cara que una estancia en áreas de hospitalización convencionales. A dichos costes hay que añadir el coste de oportunidad, porque cada vez que ingresamos o rechazamos a un paciente lo hacemos tratando de obtener la mayor eficiencia de los recursos estructurales puestos bajo nuestra responsabilidad.

Dichos recursos serían las camas de las que disponemos en cada momento. Al coste del tratamiento de cada paciente que ingresamos hay que añadir el coste de las consecuencias de no haber ingresado a otro paciente. Por ello el médico intensivista debe actuar como un responsable gestor de sus recursos, en pos de beneficiar al máximo número de pacientes y evitar perjudicar a otros… La mejor manera de abordar esta tarea es realizando una buena praxis médica.

CAPITULO 1.

Diseño estructural de la UCI

Uno de los factores que más influye en el desarrollo de las tareas sanitarias y en la satisfacción del usuario es la estructura de la UCI, estas dependencias ante todo deben conciliar la intimidad del paciente con la vigilancia intensiva. Los habitáculos deben ser amplios, con luz natural, de fácil limpieza y que permitan, en la medida de lo posible el acompañamiento familiar. El paciente debe ser fácilmente visualizado por los profesionales que lo atienden y las puertas y paredes de cada habitáculo deben tener el adecuado aislamiento acústico para no provocar estrés y alterar el ritmo sueño-vigilia.

Las ventajas que se desprenden de una concienzuda y adecuada estructura arquitectónica en la UCI son:

1.-) Disminuye el estrés del enfermo; constituyendo éste un motivo de depresión inmunológica y un riesgo inminente de agitación psicomotriz, con el consiguiente aumento de la morbi-mortalidad y elevación de la estancia media.

2.-) Aumenta la seguridad del paciente a la vez que disminuye la incidencia de riesgos laborales.

3.-) Disminuye la incidencia de infecciones nosocomiales.

4.-) Mejora los tiempos de actuación, haciendo posible dedicarle un mayor tiempo a cada paciente.

5.-) Permite un mayor acompañamiento de los enfermos, con la consiguiente satisfacción tanto del usuario como de sus familiares.

6.-) Se garantiza la privacidad, dignidad, respeto, conservación del pudor y a la vez trato afectuoso del enfermo.

¿CÓMO DEBE SER UNA UCI?

HABITACIÓN ESTANDAR (SEGÚN RECOMENDACIONES DE LA AIA)

• Tamaño de unos 25 m2.

• Individuales.

• Acceso a la misma con puerta de al menos 95 cm de ancho.

• Debe existir una distancia entre la cama y la pared por los lados, la cabecera y a los pies de al menos 2 metros.

• Baño interior del cuarto con agua fría y caliente, taza, vertedero, ducha y lavamanos no clínico.

• Doble sistema de gases medicinales.

• Lavamanos quirúrgico.

• Doble sistema de paneles eléctricos.

• Separación entre los boxes sólida y con aislamiento acústico. El control acústico debe ser de 55 a 65 Sound Transmissión Limitations (STC).

• Falso techo integral, lavable y al ser posible de PVC.

• Pared del pasillo de las visitas, en los casos en que exista, con sistema de doble ventana y cortinas de tablillas horizontales que permita vista exterior, control de luz solar, control de la privacidad y privacidad en caso de emergencias.

HABITACIÓN DE AISLAMIENTO.

Existen dos tipos de aislamiento, un aislamiento protector que se aplica a enfermos inmunodeprimidos y un aislamiento para enfermos que sufren infecciones y, donde el interés radica en evitar la diseminación de la infección en la UCI y la contaminación de otros enfermos. Estos aislamientos se logran mediante la regulación del flujo y presión de aire en cada habitación.

Las características de estos habitáculos son:

• Tamaño de 25 m2 más 20 m2 de ante-cuarto por enfermo.

• Debe existir sellamiento para evitar fugas o entradas por puertas, techos o ventanas.

• Puerta con mecanismo de auto-cierre.

• Presión positiva o negativa de 1,36 atmósferas.

• Colocación para control visual de la presión dentro de la habitación.

• Aire central con filtro HEPA 99,97 para partículas mayores de 3 micras.

• Mínimo de 12 cambios de aire por hora y, de estos, 2 de aire exterior.

• Temperatura de 24ºC.

• Lavamanos quirúrgico.

• Almacén de ropa limpia.

• Desecho vertical de basura.

• Desecho vertical de ropa sucia.

HABITÁCULO DE EMERGENCIAS.

• Tamaño de 25 m2.

• Se ubicará en la entrada de la sala.

• Lavamanos quirúrgico.

• Doble sistema de gases medicinales.

• Doble sistema de paneles eléctricos.

CENTRO DE CONTROL DE LA UNIDAD.

• Desde esta zona se permitirá un control estricto y centralizado de los pacientes y de las distintas áreas de la unidad.

• Acceso al cuarto de los medicamentos y drogas.

• Baño interior para enfermería.

HABITÁCULO DE COLOCACIÓN DE MARCAPASOS Y OTRAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

• Tendrá un ante cuarto.

• Doble sistema de gases medicinales.

• Filtro de aire HEPA 99,97.

• Lavamanos quirúrgico.

CLIMA.

• Aire central para toda la UCI.

• Filtro no recirculado.

• Con 2 bancos de filtro, el primero con 30% de eficacia y el segundo con 90% de eficacia.

• Cambios por hora, con al menos 2 cambios por hora de aire exterior.

• Temperatura entre 21-24º C.

• Humedad del 30 al 60%.

LAVAMANOS.

Es una de las estructuras más importante en la UCI, ya que el lavado de manos es el procedimiento más económico y más eficaz para lograr reducir las infecciones nosocomiales. Las causas más frecuentes por las cuales el lavado de manos no se hace adecuadamente son:

• Los lavamanos están mal ubicados o faltan.

• Falta jabón y toallas de papel estéril.

• Tiempo insuficiente por existir mucha carga asistencial o mala distribución de los distintos departamentos y habitáculos en la UCI, que alarga las distancias.

• Falta personal o hay un exceso de personal.

Por ello se aconseja que el lavamanos tenga las siguientes características:

• Se ubique a la entrada de la unidad y en cada habitación.

• Sea de cerámica.

• Ancho y profundo.

• Herraje manipulable de forma preferente con la rodilla o el pie.

• Salida de agua abundante a la altura adecuada.

• Dispensador de solución: 1 por lavamanos quirúrgico.

• Dispensador de jabón: 1 por lavamanos quirúrgico.

• Dispensador de papel estéril para secado de manos: 1 por lavamanos quirúrgico.

• Sistema de suministro de agua de emergencia.

GASES MEDICINALES.

Debe existir doble sistema de gases medicinales, uno a cada lado de la cama, permitiendo duplicar el número de camas en situaciones de catástrofes. Cada uno de estos sistemas tendrá 2 tomas de oxígeno, 1 de aire comprimido, 2 de vacío.

ELECTRICIDAD.

El consumo eléctrico en las unidades de cuidados intensivos es elevado, por el uso de equipos de soporte vital, por lo cual debe existir un sistema eléctrico de emergencia que garantice la continuidad en caso de fallo eléctrico y que permita la iluminación, climatización y fuente de vacío.

En cada habitación la instalación del sistema de paneles eléctricos será doble por habitación, permitiendo duplicar el número de camas en caso de catástrofes naturales. Cada uno de los paneles eléctricos cumplirá los siguientes requisitos:

• Deben tener 16 tomas de 110 voltios y 2 de 220 voltios.

• Toma de tierra física.

• Capacidad de 30 amperes.

• Protección contra la humedad y el agua.

• Con iluminación.

CIRCULACIÓN EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS.

Las unidades de cuidados intensivos son los servicios con más densidad de población. La circulación en estos servicios constituye un problema a la hora de su diseño ya que por ellos circulan el personal, el material sucio y contaminado, el material estéril y los alimentos.

El acceso y circulación hacia la unidad y dentro de la misma constará de:

• Corredor público: Circula todo tipo de personal.

• Corredor semi-restringido: Circulará el personal sanitario.

• Corredor restringido: Sólo para pacientes y personal autorizado y preparado con la ropa adecuada.

• Los pasillos de visita son públicos.

• Los pasillos interiores de la UCI son semi-restringidos.

• Los pasillos de comunicación con áreas de intervenciones quirúrgicas son restringidos.

OTROS HABITÁCULOS:

1.- ÁREA SUCIA.

En esta área debe existir:

• Un local de desecho vertical de basura.

• Un local de desecho vertical de ropa sucia.

• Un local de recuperación de material.

Este sistema vertical mejora la higiene en la UCI y reduce la necesidad de personal que se ocupe de estas actividades.

2.-ÁREA DE ROPA LIMPIA.

3.-ÁREA DE MATERIAL ESTÉRIL, CON LAVAMANOS PARA LAVADO CLÍNICO.

4.-ALMACÉN DE EQUIPOS Y ALMACÉN DE MEDICAMENTOS CON CAJA DE SEGURIDAD PARA EL CONTROL DE DROGAS Y ALMACÉN GENERAL.

5.- SALÓN DE DISCUSIÓN DE CASOS.

6.-DESPACHO DE JEFE DEL SERVICIO.

7.-DESPACHO DE LA SUPERVISORA.

8.- TAQUILLAS.

9.-CUARTO DEL MÉDICO DE GUARDIA.

10.- CUARTO DE INFORMACIÓN.

11.- CUARTO DE DUELO.

DECORACIÓN.

La decoración de los hospitales y de la UCI es muy importante, para lograr ambientes menos estresantes. Las pinturas a utilizar deben tener las siguientes características:

-Ser antibacterianas.

-Resistentes a las distintas soluciones de limpieza que se utilizan para la desinfección y esterilización.

-Utilizar variedad de colores para crear ambientes suaves y agradables.

RESUMEN DE LOS BENEFICIOS DE UNA ADECUADA ESTRUCTURA DE UCI.

Una adecuada estructura de nuestros servicios redunda en una mayor eficacia, eficiencia y efectividad:

• Disminuye los riesgos en los pacientes.

• Disminuye los accidentes laborales.

• Reduce la incidencia de infecciones nosocomiales.

• Disminuye el estrés del paciente y por consiguiente el riesgo de agitación psicomotriz.

• Reduce el número de personal necesario sobre todo con los sistemas verticales de envío de analíticas, recepción de productos hematológicos, retirada de ropa sucia y basuras e incluso servicio de comidas.

• Permite dedicarle más tiempo al enfermo.

• En caso de catástrofes, el disponer en cada box de doble toma eléctrica y doble toma de gases medicinales, permite duplicar el número de camas disponibles.

• Mejora la satisfacción tanto del enfermo como de sus familiares.

CAPITULO 2.

Criterios de ingreso y alta

La UCI para ser eficiente debería reservarse exclusivamente para casos reversibles y que tengan una posibilidad razonable de recuperación. Está claro que los avances tecnológicos son cada vez más importantes; sin embargo estas técnicas muchas veces no salvan vidas ni mejoran la calidad de la misma, convirtiéndose únicamente en un instrumento para prolongar innecesariamente la vida y convertir el proceso de morir en una pérdida de la identidad y de la dignidad de la persona. Tampoco deberían ser ingresados en UCI los enfermos que no presentan compromiso vital, pero que provocan cierta "incomodidad" en planta.

Para lograr esto, se debe mentalizar a todos los facultativos que trabajan en un hospital que la UCI es un servicio costoso y, con recursos sobre todo de número de camas muy limitados y, presionar en el ingreso de enfermos terminales o no críticos, limita su uso por enfermos que sí deberían ingresar.

Podríamos resumir lo anteriormente referido con los estudios de Griner que identificó dos condiciones en las cuales no hay beneficio en el ingreso en UCI.

1.- Pacientes demasiado bien para beneficiarse.

2.- Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse.

Si bien el ingreso de los enfermos crónicos en UCI es motivo de discusión, no deberían ingresar en estos servicios los enfermos terminales, salvo los que sean candidatos a un trasplante para salir de esta situación. Definiremos como enfermo terminal aquel que le queden seis meses de vida, aproximadamente, por su enfermedad de base y según lo recogido en la literatura.

CRITERIOS DE INGRESO

Los pacientes que potencialmente se benefician de ingresar en UCI se clasifican en varios grados de prioridad.

1.- ALTA PRIORIDAD: Pacientes críticos, inestables con condiciones potencialmente reversibles y que requieren terapia intensiva (soporte ventilatorio, drogas vasoactivas) y, continua vigilancia intensiva. Dentro de este grupo de alta prioridad, se establecen 4 grados

GRADO 1:

• Pacientes inestables que requieren monitoreo y/o tratamiento que no pueda realizarse fuera de UCI.

• Paciente con ventilación mecánica y drogas vasoactivas.

• Pacientes en situación de shock, postquirúrgicos de riesgo e insuficiencia respiratoria aguda.

GRADO 2:

• Pacientes que requieren monitoreo intensivo y pueden llegar a requerir una intervención vital inmediata.

• Pacientes con condiciones de co-morbilidad previas con riesgo para desarrollar eventos agudos.

GRADO 3:

• Pacientes enfermos pero que tienen reducidas posibilidades de recuperación por la enfermedad de base o sus condiciones agudas del momento. Estos enfermos pueden recibir tratamiento intensivo pero debe limitarse algunas maniobras como son la intubación y la RCP. Debería existir una hoja de trabajo en que figurase esta limitación y estuviera firmada por el jefe de la Unidad para evitar de este modo indefensiones o dudas durante las guardias.

GRADO 4: No deberían ingresar en UCI. Incluye los enfermos que están demasiado bien para beneficiarse de UCI (cirugías vasculares menores, insuficiencia cardíaca leve, sobredosis sin riesgo vital inminente, cetoacidosis de fácil corrección electrolítica en los servicios de urgencias). O bien pacientes con enfermedad terminal.

2.- BAJA PRIORIDAD

En este grupo se incluyen los pacientes en riesgo de requerir terapia intensiva, pero con condiciones médicas graves, irreversibles e incapacitantes. Los pacientes con enfermedades crónicas, irreversibles o terminales y que han sufrido una lesión catastrófica deberían ser admitidos solo y de forma excepcional si hay oportunidad de que se beneficie de un manejo agresivo, si el paciente y los familiares aceptan las consecuencias de la terapia necesaria y, se limitan a lo razonable las intervenciones a llevar a cabo.

CRITERIOS ESPECÍFICOS DE INGRESO.

Los criterios de ingreso en UCI están marcados en cierto modo por el número de camas disponibles. Un 5% del total de las camas de un hospital de agudos debe dedicarse a cuidados intensivos. Las indicaciones para ingresar en UCI se deben individualizar y ser valoradas siempre por una persona con experiencia, no debería ser el médico residente quién decidiera sólo el ingreso en UCI.

INDICACIONES FISIOLÓGICAS.

1.- SIGNOS VITALES:

-Frecuencia cardíaca <40 lpm o >150 lpm (excluyendo las crisis vagales, situaciones fisiológicas y las taquicardias supraventriculares que ceden con tratamiento en los Servicios de Urgencias).

-Presión arterial sistólica <80 mmHg o caída de más de 20 mmHg después de haberle administrado 1000 cc de líquidos.

– Presión arterial media < 60 mmHg.

– Presión arterial diastólica >120 mmHg mantenida y que no cede con tratamiento en los servicios de urgencias.

– Frecuencia respiratoria >35 rpm.

– Necesidad de inotropos en pacientes con alteraciones de la perfusión tisular (bajo gasto cardíaco, oligoanuria, deterioro del nivel de conciencia, etcétera).

– Hipotermia inferior a 35ºC.

2.- DATOS DE LABORATORIO.

– Sodio sérico <110 mEq/l o >160 mEq/l y con afectación clínica.

– K <2 mEq/l o >7 mEq/l tras intento de corrección en Urgencias y/o con afectación sistémica.

– Pa02 <50 mmHg.

– pH<7,1 ó >7,7.

– Glucemia >800 mg/dl.

– Calcio >15 mg/dl.

– Lactato >3 mmol/l con signos de hipoperfusión tisular.

3.- HALLAZGOS FÍSICOS:

– Anisocoria con signos de deterioro neurológico.

– Quemaduras >20% cuando la Unidad de Quemados encuentre dificultades para su tratamiento (necesidad de intubación por insuficiencia respiratoria o por intoxicación por gases severa).

– Anuria en enfermo recuperable.

– Coma o convulsiones en forma de estatus.

– Cianosis severa.

– Taponamiento cardíaco.

– Glasgow <12 después de: traumatismo craneal, convulsiones, alteraciones metabólicas, hemorragias subaracnoideas, sobredosis por drogas, se excluyen los accidentes cerebrovasculares (salvo hemorragias intraparenquimatosas susceptibles de evacuación quirúrgica).

4.- INDICACIONES POR PATOLOGÍAS.

Estas indicaciones son asociadas a las fisiológicas.

NEUMONIA:

• Leucocitos >30000/mm3o <400/mm3.

• BUN>20 mg/dl.

• Pa02 <60 mmHg con aire ambiente.

• Compromiso multilobular.

• Plaquetas <80000/mm3.

• Confusión.

ASMA:

• Dificultad para hablar.

• Alteración de conciencia.

• FEV1 y/o FEP<40% del predicho.

• Pulso paradójico 15 mmHg.

• Neumotórax o Neumomediastino.

• Pa02 <65 mmHg con FiO2 50%.

• PaCO2>40 mmHg.

EPOC:

• pH<7,25.

• Deterioro del nivel de conciencia.

• Neumotórax o Neumomediastino.

• Taquipnea >35 rpm.

• Apnea inestable.

SANGRADO DIGESTIVO:

• Sangrado persistente o resangrado con inestabilidad hemodinámica.

• Uso de vasopresores.

PANCREATITIS:

• Inestabilidad hemodinámica.

• Necesidad de gran aporte de líquidos.

• Fracaso multiórgano.

• Otros criterios asumidos por los grupos de trabajo de nuestras sociedades científicas.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS:

• La cirugía es de alto riesgo y requiere monitorización.

• IAM en los 6 meses previos.

• Cirugía mayor no cardíaca en paciente con clase funcional III ó IV.

• Cirugía mayor no cardíaca y fracción de eyección < 35%.

• Cirugía mayor vascular.

• Cirugía cardiotorácica mayor.

• EPOC con FEV1 preoperatorio <2 litros y/o PaCO2 >55 mmHg.

• Cirugía mayor con obesidad mórbida.

TRAUMA:

• Politraumatizado.

• Traumatismo torácico mayor.

• Traumatismo craneoencefálico con glasgow <12.

• Quemadura en adultos 25% de la superficie corporal con inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria por inhalación.

El alta del enfermo se dará cuando:

• Se estabilice la situación

• Se considere que el paciente ya no se beneficia del tratamiento intensivo

• Se decida de acuerdo con la familia su paso a Planta para morir acompañado

La salida de los enfermos de UCI para morir, es una buena praxis médica que debiera ser puesta en marcha en todos los centros de forma asidua. La muerte es un proceso fisiológico que requiere su tiempo y su tranquilidad. El disponer de una habitación propia para este proceso, fuera de la UCI, ayudaría a que la familia se implicase, el enfermo tuviera un buen morir y disminuyeran los procesos de duelos patológicos.

El servicio de Admisión debe implicarse tanto en el ingreso del paciente, facilitando la disponibilidad de camas, como a la hora de su alta, ubicando al enfermo candidato a salir de UCI de forma inmediata a la decisión de su salida.

Todas las decisiones tanto de ingreso como de alta deben ser realizados por un médico intensivista con al menos cinco años de experiencia, el médico residente no tomará estas decisiones de forma individual, salvo en los últimos seis meses de su formación.

RESUMEN DE LOS BENEFICIOS DE UNOS ADECUADOS INGRESOS Y ALTAS EN UCI.

• Facilita la disponibilidad de camas en todo momento.

• Cada enfermo recibe el manejo que requiere su situación, evitando que no reciba el tratamiento que necesita y a su vez reduciendo el encarnizamiento terapéutico.

• El gasto se concentra en enfermos con posibilidad de recuperación, mejorando la eficiencia de la UCI.

• Existe uniformidad en cuanto al funcionamiento de la unidad.

• El médico no se ve presionado hacer ingresos por motivos sociales más que sanitarios.

CAPITULO 3.

Organización de la UCI

La eficacia, eficiencia y efectividad de una UCI depende de su adecuada organización y distribución de las labores directivas, organizativas y clínicas.

Para mejorar la eficiencia de una Unidad de Cuidados Intensivos se requieren los siguientes agentes, que asuman las tareas que le son encomendadas por su cargo.

• La existencia de un jefe de la Unidad.

• La existencia de un responsable de la UCI de presencia física las 24 horas del día. Para lo cual la plantilla para realizar las guardias estará formada por 6 personas. Se intentará por todos los medios que todos los miembros del equipo estén contratados a tiempo completo, para lograr su implicación en las decisiones y mejorar los resultados del servicio.

• La existencia de una supervisora de enfermería.

• En cada turno de enfermería habrá un ratio de 1 enfermera por cada 2 pacientes, en caso de enfermos coronarios estables se puede reducir esta proporción a 1 enfermera por cada 3 pacientes y, en caso de enfermos que necesiten terapias continuas en situación de inestabilidad hemodinámica el ratio será de 1 enfermera por cada enfermo. De forma general y, teniendo en cuenta la población habitual de la UCI, el ratio adecuado será 1 enfermera por cada 2 pacientes.

• Cada enfermera tendrá a su disposición una auxiliar que apoye sus labores.

• Cada unidad tendrá a su disposición un celador y una limpiadora, de disponibilidad continua y, al menos el celador, de uso exclusivo para el servicio.

Una vez establecido el personal necesario, se establecerá un sistema formalizado de intercambio de información entre los profesionales implicados en la atención del enfermo por turno. En estas reuniones intervendrán conjuntamente el personal médico y el personal de enfermería implicado, para que sean conocedoras de las pautas a seguir y la importancia de las mismas. Es indispensable y necesidad absoluta, que la enfermera y la auxiliar que atienden a cada enfermo, por turno, conozcan que patología tiene, que tratamiento ha recibido y que pautas de actuación van a ser las siguientes y, su importancia en la evolución del mismo.

Se establecerán y se revisaran los criterios de admisión y alta de los enfermos. Así como se protocolizará la actividad médica y de enfermería de los procesos y procedimientos más frecuentes atendidos y/o realizados en UCI.

Hay una serie de estándares de seguridad y de atención a los derechos de los enfermos que deben realizarse y conseguirse de forma continuada, ya que son la base para que el enfermo reciba una adecuada asistencia y además se reduzcan los costes de la misma:

• Revisión diaria de los aparatos de la unidad así como prueba del desfibrilador.

• Adoptar sistemas seguros de prescripción y administración de medicamentos.

• Higiene de las manos.

• Identificación del enfermo.

• Conocimiento de instrucciones previas y protocolo de limitación de algunas medidas terapéuticas y/o órdenes de no reanimar.

• Prevención de las caídas.

• Prevención de las reacciones adversas del uso de tratamientos anticoagulantes.

• Prevención de errores en la identificación del enfermo y en los procedimientos que el mismo requiere.

• Prevención de la infección de herida quirúrgica.

• Prevención de la infección asociada a catéter central.

• Prevención de la infección asociada a sonda urinaria.

• Prevención de las úlceras de presión.

• Prevención del tromboembolismo venoso.

• Prevención de las micro o broncoaspiraciones pulmonares.

• Prevención de las reacciones adversas relacionadas con la ventilación mecánica.

• Política de antibióticos.

• Gestión de hemoderivados.

• Colaboración con dietistas, microbiólogos y farmacéuticos para mejorar la eficiencia del tratamiento que reciben nuestros enfermos.

• Protocolizar las medidas de aislamiento en cada caso.

• Protocolizar la atención psico-sanitaria para evitar los episodios de agitación psicomotriz.

JEFE DE UCI

Sus tareas son:

-El desarrollo e implantación de las políticas de admisión y alta de los enfermos, protocolos asistenciales y relaciones con los familiares.

–Administración de la UCI, incluyendo presupuestos, sistema de información y evaluación de calidad.

-Participación en investigación y docencia.

-Enlace con los responsables de velar por los aspectos éticos y sociales relacionados con la medicina intensiva.

-Debería llevar un control del costo por paciente y remitir a las unidades y servicios que han demandado nuestras actuaciones y/o nuestras camas, el coste que ello ha supuesto y los beneficios que se han logrado.

-Revisará los hábitos y vicios perniciosos en cuanto al coste o la asistencia que se realizan en la UCI e intentará antagonizarlos.

SUPERVISORA DE ENFERMERÍA.

Es la responsable de la coordinación de los profesionales de enfermería asignados a la UCI, así como del nexo de unión y comunicación con el personal médico, teniendo las siguientes funciones:

-Organización operativa rutinaria para garantizar los cuidados de enfermería. Conjuntamente con el jefe del servicio, establecerán un protocolo para que los cuidados y vigilancia realizados por servicios extra-UCI (cirujano que revisa heridas quirúrgicas, servicio de preventiva, envío de nutriciones parenterales), se realicen en determinados horarios para no interferir con la labor propia del servicio y evitar duplicar el trabajo (por ejemplo, evitar que el cirujano acuda a realizar la revisión de la herida quirúrgica o retirada de drenajes, una vez que la enfermera ya ha realizado la cura de la misma y, ésta se vea obligada a levantar la cura y hacer una nueva cura, con el riesgo consiguiente de infección, gastos en tiempo y en material).

-Asegurar la formación del personal de nueva incorporación y la formación continuada de enfermeras y auxiliares. Debe establecer un sistema de acogida de nuevos trabajadores en los cuales se les enseñe la rutina de actuaciones para evitar iatrogenias y gastos innecesarios, durante el mismo se implementarán las medidas de seguridad y ahorro por reducción de infecciones nosocomiales y úlceras (lavado de manos, movilización de enfermos) e identificación de los enfermos, dedicando el tiempo necesario a cada enfermo para reducir sus niveles de estrés y la consiguiente aparición de agitación psicomotriz.

-Promoverá el estudio e investigación.

-Participará en la discusión y confección de protocolos, guías clínicas y se asegurará de su implementación y cumplimiento.

-Evaluará la calidad de los cuidados y realizará un seguimiento de los incidentes críticos que acaecen en la unidad. Investigando su foco de origen y estableciendo las medidas oportunas para su desaparición.

-Colaborará en la gestión de pacientes: ingreso, altas y traslados.

-Asegurará que el paciente y la familia tengan la formación e información que necesitan para el cuidado posterior de su familiar.

-Colaborará en la dirección de enfermería: Planificación, cobertura de personal, seguimiento de objetivos y evaluación de los resultados.

Garland, identificó los elementos estructurales y organizativos de la UCI para mejorar su eficacia, eficiencia y efectividad:

• Estructuras cerradas de UCI.

• Presencia del intensivista las 24 horas.

• Intensivista localizado por telemedicina.

• La duración de los turnos de médico residente deben ser inferiores a 80 horas a la semana, para disminuir la incidencia de errores.

• Ampliar los servicios de cuidados intensivos a la evaluación del paciente en Urgencias, Planta y el seguimiento tras ser dado de alta.

• Creación de un equipo de ventilación mecánica con integración de fisioterapeuta respiratoria.

• Cobertura cruzada informatizada de los cambios de turno.

• Papel del Jefe de UCI (está demostrado que hay una mejor utilización de los recursos cuanto mayor es la implicación del responsable en la gestión cotidiana).

• Disponibilidad de unidades de cuidados intermedios (reducen la necesidad de admisión en la UCI y menor duración de la estancia).

• Participación del farmacéutico en los pases de visitas multidisciplinarios.

• Relación enfermera-pacientes adecuada (mejores resultados cuanto mayor es la proporción de enfermeras tituladas y mayor número de horas de enfermera titulada por paciente).

• Facilitar información sobre costos a los médicos que ordenan pruebas complementarias (reducción de los costes con el suministro de información).

• Procesos destinados a identificación y control de las infecciones.

• Diseminación de los datos de desempeño clínico.

• Horas de visita de familiares.

• Cuidados paliativos y retirada de determinadas medidas y medicamentos innecesarios y costosos cuando se decida que el enfermo es no recuperable.

• Comunicación enfermera-médico y otros aspectos de la cultura de UCI.

HISTORIA CLÍNICA

El paciente tiene derecho a una historia clínica, cuya gestión y custodia corresponde al servicio de admisión. Normalmente, las historias son en formato papel, lo cual genera mucho gasto tanto en almacenamiento como en papel. Lo ideal sería que la historia clínica estuviera informatizada, siendo común para todas las área de cada comunidad autónoma para poder seguir la trayectoria sanitaria del enfermo independientemente del área al que pertenezca (su control por centro de salud, medicaciones que toma, pruebas que se le han realizado, etcétera), conocer sus posibilidades de recuperación y su calidad de vida previa y evitar la duplicidad de las pruebas diagnósticas. Esto facilitaría el cálculo de gasto por proceso y por enfermo y permitiría analizar los resultados obtenidos de forma uniforme y objetiva

CAPITULO 4.

Servicio ampliado de cuidados intensivos

Las recomendaciones de la National Patient Safety Agency (NPSA) en relación con la asistencia al paciente hospitalizado agudamente enfermo son: El reconocimiento temprano del deterioro de las condiciones clínicas y la resucitación.

Para el reconocimiento temprano del deterioro ,la UCI, debe implicarse conociendo los enfermos con riesgo de evolucionar desfavorablemente que ingresan en Planta desde los servicios de Urgencias, también debe conocer los que sufren complicaciones en las Plantas médicas y quirúrgicas. A estos enfermos se les realizará un seguimiento cercano:

• Visitándolos diariamente.

• Registrando sus constantes vitales y sus datos analíticos.

• Acudiendo de forma temprana cuando se requiere nuestra presencia.

• Asegurándonos de que en Planta estos pacientes reciben los medios adecuados para evitar su deterioro.

Es de vital importancia, que los facultativos de UCI dispongan de un equipo de rápida respuesta y, que se ocupen de que cada Planta disponga de un carro de paro cardíaco, que sea revisado diariamente y que enfermería conozca su manejo y se le entrene regularmente para que sepan responder ante estos eventos. Así se mejorará la eficacia, eficiencia y efectividad de la UCI, puesto que los enfermos que sufran paradas cardiorrespiratorias, tendrán más posibilidad de no sufrir deterioro neurológico y, serán dados de alta con nulo o mínimo grado de dependencia.

Otra manera de mejorar los rendimientos de UCI es integrar los servicios de Urgencias en las Unidades de Cuidados Intensivos, como sucede en Andalucía, lo que hace al intensivista conocer la existencia de un enfermo con riesgo de deteriorarse de forma inmediata a su llegada al hospital, además de poder solventar algunos problemas que podrían agravarse como una insuficiencia cardíaca, un deterioro hemodinámico por bradicardia o taquicardia, una sepsis, etcétera. El médico intensivista también debería tener una relación cercana o estar integrado en los Servicios de Emergencias Extrahospitalarias, para que el trabajo realizado en la calle se siga en el hospital y, los criterios de actuación no se contrapongan a su llegada al hospital.

RESUMIENDO: Cuanto antes se detecte un paciente con riesgo de convertirse en crítico, más posibilidades existe de no llegar a esta situación o, si se llega ingrese en UCI con más posibilidades de supervivencia y menos necesidad de medidas intervencionistas; con lo cual aumenta la efectividad y la eficiencia.

CAPITULO 5.

Costes de la calidad en UCI

Los servicios de Medicina Intensiva representan entre el 5 y el 10% de las camas hospitalarias, pero consumen el 30% de los recursos disponibles para los cuidados del enfermo agudo y el 8% del coste hospitalario.

Se deduce que si España dedica aproximadamente un 3,7% del producto interior bruto para la atención hospitalaria y especializada, las UCIS españolas administran más de 2400 millones de Euros anuales. Se calcula que en 1991 cada cama de UCI tenía un coste de 120000 Euros al año; valorándose el coste medio de un proceso de cuidados intensivos desde su ingreso al alta en unos 130000 Euros. Llegado a este punto debemos decir que aunque la eficacia de la UCI no se cuestiona, el problema radica en demostrar y fomentar la eficiencia económica de estos servicios. Es por ello que el médico intensivista a los principios éticos de la gestión clínica debe añadir los principios de la ética de la eficiencia. Es decir, el profesional dedicado a los cuidados intensivos no debe preocuparse sólo de atender al paciente ingresado sino de ser eficiente para disponer de más recursos con los que atender a todos los enfermos que puedan requerir estos servicios. Esta responsabilidad se basa en que los profesionales asistenciales son los que gestionan con sus decisiones clínicas el 70% de los recursos administrables para sanidad.

GESTION CLINICA

La gestión clínica o microgestión conlleva el uso del conocimiento clínico (combinación de experiencia y evidencia científica) para mejorar el proceso asistencial y proporcionar la menor asistencia posible al enfermo. La autonomía de los profesionales y la participación de los ciudadanos aportan un valor añadido, es por ello que debemos formar a los futuros médicos intensivistas concienzudamente y del mismo modo educar a nuestra población.