Evaluación de la calidad del llenado de las hojas de control prenatal de pacientes remitidas de atención primaria (página 2)

Se concluyó que el 47 % de las HCPBS fueron llenadas correctamente, estuvieron mejor calidad de llenado las del área urbana, los datos socio demográficos se completaron en su totalidad, excepto el número de identidad y número del expediente y en muy poco porcentaje se realizó la curva de ganancia de peso y crecimiento uterino.

Se recomienda al MINSA y al SILAIS Chontales, fortalecer los CPN´s, mejorar la HCPBS incorporando otros factores de riesgos importantes, brindar capacitación sobre la importancia del llenado de la HCPBS en los trabajadores de la atención primaria para la detección temprana de los factores de riesgos, reafirmar en la población, la importancia del control prenatal precoz y periódico.

Introducción

La búsqueda "de la calidad del servicio" representa un desafío o incluso una prioridad estratégica para los profesionales de la salud, particularmente en los servicios públicos en donde el compromiso personal para mejorar los estándares de atención a la población, está muchas veces supeditada a las políticas, carencia de recursos, bajos salarios y cultura personal e institucional.

La mortalidad materna en Latinoamérica y el Caribe es un problema de salud y refleja la desigualdad existente en la región que se expresa en la perdida de más de 28 mil mujeres anualmente a consecuencia de abortos, complicaciones del embarazo, parto y puerperio. (1)

Nicaragua como un país del tercer mundo presenta atraso sociocultural, altas tasas de fecundidad con un incremento poblacional acelerado y grandes limitaciones económicas observadas en los altos índices de desempleo con una situación nacional de extrema pobreza que origina un deficiente estado nutricional en la gran mayoría de la población.

Debido a las condiciones de vida adversas y la prestación de servicios de salud deficientes de los países del tercer mundo hacen que nuestros países tengan altas tasas de mortalidad materna en contraposición con países desarrollados. Nicaragua tiene una de los más altos índices de mortalidad materna según clasificación de organismos internacionales de salud. Las cifras oficiales señalan una tasa de 159 por cada 100 mil nacidos vivos. No obstante, investigaciones empíricas efectuadas en distintas regiones del país arrojan índices de mortalidad maternas significativamente mas altos, que prácticamente duplican la estimación gubernamental, confirmando la existencia de sub-registros del problema. (20)

Los registros de mortalidad relacionada con el embarazo durante el año 2007 en el departamento de Juigalpa revela que ocurrieron cuatro muertes maternas durante el embarazo procedente el 50% de la región rural y el otro 50% de la región urbana, durante el parto ocurrieron tres muertes durante el parto siendo el 100% de la región rural, durante el puerperio ocurrió una muerte procedente del aria urbana. De la mortalidad perinatal se constato que un 55% ocurrieron en el área urbana y un 13% en el área rural. (14)

El MINSA y los donantes han venido promoviendo un proceso de ajustes en las políticas y estrategias relacionadas principalmente con la organización de los servicios de salud, con el objeto de garantizar una atención de calidad a la población con énfasis en los grupos poblacionales más desprotegidos y vulnerables, que permita aumentar la cobertura en la atención optimizar los recursos humanos, materiales y financieros, introduciendo nuevos enfoques en los modelos de atención, promoviendo y facilitando la participación comunitaria y la educación a los distintos actores involucrados.(19)

La práctica en salud, servicios, programas y funcionarios son cada vez más objeto del creciente interés de los tomadores de decisiones y pobladores para evaluar la calidad de los mismos. El análisis de situación y la formulación de soluciones se realizan con la participación de los usuarios externos y del personal de salud de todos los perfiles y servicios.

Uno de los nuevos enfoques en los modelos de atención integral lo representa el programa de Atención Integral a la mujer, niñez y adolescencia, particularmente el Control Prenatal iniciaron alrededor de 1901 y se puede asegurar que la obstetricia ha logrado hasta el momento la implementación y extensión de la consulta prenatal, la selección y manejo del riesgo perinatal y la clasificación, selección y aplicación de los métodos de vigilancia materno fetal. (17)

A su vez los objetivos de la atención prenatal están orientados hacia la disminución de la mortalidad materna y la morbimortalidad perinatal. Para lograrlo es necesario efectuar un control prenatal eficiente el cual tiene que cumplir con los cuatro requisitos básicos y de vital importancia, ser precoz, periódico, completo y extenso.

El conocimiento de la calidad del control prenatal en relación a sus requisitos básicos y según el llenado de la Historia Clínica Prenatal Básica Simplificada (HCPBS) es de suma importancia por que una buena calidad de la misma refleja en gran medida la calidad de la atención de la mujer embarazada.

En este marco, nos proponemos diseñar una Evaluación de la calidad del llenado de hojas del Control Prenatal mediante análisis minuciosos, ya que esta hoja nos ayuda a la detección de enfermedades maternas subclínicas, prevención, diagnóstico temprano, tratamiento de las complicaciones maternas, y la vigilancia del crecimiento y vitalidad fetal.

Antecedentes

En 1980 la Dirección del Programa Materno Infantil del MINSA y el grupo nacional de Gineco-Obstetricia elaboraron las normas de control prenatal, mismas que fue difundida en atención primaria para capacitar a todo el personal de salud. En el año de 1988 la misma dirección realiza investigaciones sobre enfoques de riesgos en atención materna infantil y crea bajo criterios de riesgos Normas de Atención del Embarazo estas normas sufrieron cambios a inicios de los años 90 y para 1993-1994 como parte del compromiso del gobierno de Nicaragua de modernizar el estado se realizan reformas en el sector salud con el propósito de descentralizar el aparato administrativo y mejorar la calidad de atención en salud enfocando la atención de manera integral, es así que surge el Modelo de Atención Integral a la Mujer y la Niñez. (MAIMN). (1)

Entre el 20 y el 25 por ciento de la población de América Latina y el Caribe no tiene acceso permanente a los servicios de salud u otro tipo de medida de protección social, señala el informe ¨La Salud en las Américas 2002 de la OPS¨. En efecto, diversas investigaciones nacionales sobre la mortalidad materna han concluido que en la mayoría de los países de la región los servicios de salud no están preparados para resolver situaciones de urgencia y que la calidad de la atención es precaria y deficiente.

En América Latina y el Caribe la mayoría de los partos, cerca del 75 por ciento, tiene lugar en centros asistenciales. Pese a ello, en 17 países la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal son mayores de lo previsto para la población en riesgo, de lo que se infiere una deficiente calidad de la atención de salud. Esto indica que las mujeres con complicaciones no tienen acceso a los servicios, debido a barreras económicas o geográficas, o bien que los servicios de salud no están suficientemente equipados o capacitados para abordar el problema. (4)

A pesar de que el CPN significa una oportunidad para identificar factores de riesgo, existe cerca del 15% de mujeres embarazadas que al momento del parto pueden presentar una complicación que ponga en riesgo su vida, por lo cual es esencial que las unidades de salud se encuentren preparada para brindar cuidados obstétricos de emergencia de calidad. (5)

En un estudio realizado en Colombia en 1990, en el Hospital universitario San Vicente de Paúl, solamente el 15.5% consultan en el primer trimestre, se encontró que la captación de las embarazadas continua siendo tardía, llega a la consulta en el tercer trimestre del embarazo cuando las acciones preventivas no son posibles.(6)

Ada Paca Palao, realizo un estudio en Perú en 2003 donde evaluó la calidad de atención en los servicios de control prenatal y planificación familiar, con una muestra de 1044 pacientes, encontrando que el 83.5% de las usuarias fueron atendidas por gineco-obstetras, 95% de las unidades de salud no cuentan con equipos completos, 38.8% de las usuarias consideran que no había privacidad durante su consulta. (22)

En el año de 1990, Bodan Bravo, Robleto, et al en la ciudad de Nandaime estudiaron la calidad de la Historia Clínica Perinatal Básica (HCPB) valoraron el llenado completo de la HCPB por parte del medico general y médicos en servicio social a un total de 136 mujeres, encontrando dentro de la categoría Mala el sector de embarazo actual, hubo déficit en el 55.2%, en la categoría regular el sector patológico este fue de 68.7%. Sobresale el sector antecedentes con un 97.37% como muy buena. Se observa que la mayoría de los sectores se encuentran en las categorías Muy Buena o Buena. En el caso de los médicos en servicio social se encontró déficit en el llenado en un 60.42% en el sector del embarazo actual, y 68.5% en el sector patológico. Del total de historias clínicas perinatal básicas de catalogo como buena en un 57.35% y el 16.17% como regular. (23)

El estudio sobre el análisis de la atención del Control Prenatal, en el Hospital Carlos Marx, julio-diciembre de 1991, realizado por Gioconda Ramírez y Carlos Meléndez. Los que encontraron que el estado civil de las pacientes eran casadas en un 45.8%, unión estable un 48.8%, soltera 4.6%, divorciada 0.8%. Los exámenes que se enviaron fueron: tipo y Rh en un 96%, BHC en un 92.4%, EGO 90.8%, VDRL en un 81.7%, PAP en un 14.5%, examen físico completo en un 86%.(24).

En 1992, Milton Rocha, realiza estudio del municipio de Cukra Hill acerca del cumplimiento de las normas del control prenatal de embarazos con riesgos obstetricos, el cual se encontró lo siguientes. En los embarazo de bajo riesgo, los datos generales fueron llenado correctamente en el 88% de los casos los antecedentes familiares y personales no se registraron en el 100% de los casos, los datos del embarazo actual no se anotaron correctamente en un 95%, los datos de las consultas subsecuentes de control prenatal se llenaron correctamente en 94%, no se elaboro la curva de incremento de peso y altura uterina en 99% y 97% respectivamente. El los embarazos de alto riesgo los datos generales fueron llenado correctamente en un 79%, antecedentes familiares y personales en 100%. Los obstetricos en 69% y los datos del embarazo actual no fueron llenados correctamente en 96%, no se elaboro la curva del incremento de peso y altura uterina en un 99%. El 100% de las embarazadas fueron controladas por auxiliar de enfermería se encontró el 37% de captaciones en el primer trimestre del embarazo. Al 81% de los embarazo de bajo riesgos se realizo menos de cuatro controles y el 76% de los embarazo de alto riesgos seis controles o menos no se identifico el riesgo de gestantes y solo fueron referidas el 10% de las ARO. Todo esto puso de manifiesto que el personal no estaba capacitado adecuadamente sobre las normas del control prenatal y la importancia de identificar el riesgo. (15)

Se realizo un trabajo monográfico titulado "Calidad del Control Prenatal según el llenado de la Historia Clínica Perinatal Simplificada en el Centro de Salud Francisco Buitrago en el cuatro trimestre de 1994 "llevado a cabo por Ivete Castillo y Faby Canelón , se encontraron los siguientes resultados: el 70% estaba ubicado en los grupos de 15 a 24 años , el 50% tenia un nivel escolar de primaria , el 51% fue captada en el primer trimestre del embarazo , se realizaron un promedio de 3.8 de controles prenatales, los antecedentes personales se registraron en el 90% de los casos , los antecedentes obstétricos fueron registrados en un 68%. Los datos registrados en la Historia Clínica Perinatal en mas del 50% fueron: sensibilización, (86.6%), vacuna antitetánica (83%), peso anterior (80.2%), Rh (79.2%), grupo sanguíneo (77.4%), EGO, VDRL, Hb (68%). (25)

En 1995 se realizo estudio sobre el cumplimiento de las normas del control prenatal en unidades urbanas de atención primaria del municipio de Bluefields encontrando que el 100% de las gestantes se le registro datos personales el 36% de expedientes carecía de historia clínica perinatal los antecedentes patológicos personales y familiares no fueron llenado en un 38.7% y 46.7% respectivamente los antecedentes obstétricos solamente el intervalo intergenésico no se encontró datos en un 4.9%. La captación durante el primer trimestre fue de 33.4% estas fueron realizadas por personal medico en un 45.8%, por auxiliares de enfermería 31.1%, enfermeras 4.9% y personal no capacitado 18.2%. Las curvas de incremento de peso y altura uterina no fueron llenado en un 100% de las gestantes, el 51.1% de los expedientes no se les anoto la aplicación de toxoide tetanico previa, los exámenes de laboratorio no se registraron en el 51.1%, el tipo y Rh no se registro en el 91.1%. Solamente el 32.2% de los embarazo fueron clasificados; en embarazo ARO (15.6%) y normal (19.6%) el 42% de las embarazadas ameritaba ser clasificado como embarazo ARO, no existía seguimiento del embarazo ya que del total del embarazo estudiados solamente el 37.4% tenían en su historia clínica datos sobre la conclusión del mismo. (16)

A nivel nacional son escasos los estudios de calidad del llenado de la hoja del control prenatal. En el municipio de Juigalpa departamento de Chontales no se ha realizado ningún estudio relacionado con esta temática, ni en otro municipio del departamento.

Justificación

La salud perinatal guarda una relación íntima con múltiples factores sociales, culturales, genéticos, económicos y ambientales, pero quizá sea la salud integral de la madre aún desde la etapa preconcepcional y la utilización oportuna y adecuada de servicios médicos prenatales y neonatales de alta calidad, los factores más susceptibles de modificar y de mayor incidencia en las tasas de mortalidad perinatal. Por tal razón los indicadores específicos para evaluar los programas orientados a su reducción apuntan hacia el mejoramiento de los programas de planificación familiar, nutrición, control prenatal y parto.

En Nicaragua las causas perinatales ocupan el segundo lugar dentro de las causas de mortalidad general, diversos estudios han demostrado que el crecimiento fetal lento y la prematurez sirven de asiento para diversas causas de muerte perinatales que son susceptibles de ser destacadas durante la gestación, y ser atendidas y referidas a los niveles de resolución adecuados si se garantiza una adecuada atención prenatal a la gestante.

Aunque la cobertura del control prenatal en Nicaragua ha aumentado en los últimos años, es frecuente sin embargo, aún hoy en día, la captación tardía en el último trimestre del embarazo, un bajo promedio de controles prenatales por la paciente y el llenado incompleto de la historia clínica que se ha convertido en una desafortunada costumbre en la práctica médica moderna.

La muerte materna y la muerte fetal son dos tragedias propias del subdesarrollo de graves repercusiones sociales y psicológicas para el grupo familiar que sobrevive y que trascienden como el resultado final de una serie de circunstancias negativas que van desde la discriminación, la pobreza, la ignorancia, y la falta de recursos hasta la carencia tecnológica y el desacierto o la negligencia en el actuar médico.

Algunas causas registrados de morbilidad y mortalidad perinatal y materna pueden prevenirse si el programa de control prenatal funcionan adecuadamente. Unos de los aspecto del control prenatal a ser evaluados es el buen llenado de la Historia Clínica Perinatal Simplificada que refleja en gran medida la calidad de la atención a la mujer embarazada y el funcionamiento adecuado del mismo siendo el sistema de registros de la información el instrumento mas apropiado para supervisar el cumplimiento de las normas y brindar los datos indispensables para su evaluación posterior.

El presente trabajo monográfico se enmarca en las necesidades de evaluar la calidad de los controles prenatales a fin de mejorar la atención en salud particularmente en lo que representa a las mujeres embarazadas. Conociendo además a través del mismo algunas características sociodemográficas de la población en estudios. Esperando por lo tanto que los resultados obtenidos sirvan para evaluación práctica y objetivos del funcionamiento del programa del control prenatal, así como presentar pautas para evaluaciones futuras que puedan ser aplicadas en el departamento de Chontales y en otros departamentos del país.

Planteamiento del problema

Algunos registro de mortalidad perinatal y materna de las mujeres nicaragüenses ocurren en su mayoría en las áreas rurales y en los últimos tres años en las unidades de salud publicas atendidas por personal capacitado pudiendo prevenirse si el programa de control prenatal funcionara adecuadamente reflejando en gran medida la calidad de la atención a la mujer embarazada brindando además datos indispensable para su evaluación ulterior por consiguiente los intervenciones futuras deben enfocarse en asegurar la calidad de los servicios existente, en la mayoría de las HCPBS de mujeres que son ingresadas a la sala de Alto Riesgo Obstétrico del hospital Asunción presentan deficiencia en el llenado de la hoja del control prenatal dificultando la identificación y prevención de posibles complicaciones a nivel hospitalario por lo que nos hemos planteado el siguiente problema:

1- ¿Cual es la calidad del llenado de la hoja de Control Prenatal de pacientes remitidas de atención primaria ingresadas en la sala de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Regional Asunción Juigalpa desde el 01 de abril hasta el 31 de julio del 2007?

OBJETIVO GENERAL

Evaluar la calidad del llenado de las Hojas de Control Prenatal de pacientes remitidas de atención primaria ingresadas en la sala de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Regional Asunción Juigalpa desde el 01 de abril hasta el 31 de julio del 2007.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• 1. Identificar el llenado datos, socio-demográficos y biológicos en la Hoja de Control Prenatal de las paciente en estudio.

• 2. Constatar el llenado de datos de antecedentes patológicos familiares, personales, y obstétricos de las pacientes en estudio.

• 3. Verificar el llenado de los datos del embarazo actual de la hoja del control prenatal de las pacientes en estudio.

• 4. Describir el llenado de datos de laboratorio y profilaxis recibida en la hoja de control prenatal de pacientes ingresadas en la sala de ARO.

• 5. Verificar el llenado los datos de atención prenatal del embarazo actual así como la elaboración de la curva de peso y altura uterina de las pacientes del primer nivel de atención ingresadas a ARO del Hospital Asunción Juigalpa.

Marco referencial

CALIDAD:

Calidad de atención médica es un atributo que esta debe tener a un grado mayor o menor, implica que el objetivo primario de estudio es una serie de actividades que se llevan acabo por y entre profesionales y pacientes. La base para el juicio de la calidad es la relación entre las características del proceso de atención médica y sus consecuencias para la salud y el bienestar de los individuos. (28)(21).

Hay tres enfoques principales para la evaluación de la calidad: "estructura", "procesos" y "resultados" existiendo una relación fundamental entre ellos.

Las características estructurales de los lugares en donde se imparte la atención tienen una propensión a influir en el proceso de atención disminuyendo o acrecentando en forma similar los cambios en el proceso de la atención incluyendo las variaciones en su calidad sobre el estado de salud. (28)(21).

Para evaluar la estructura se toma en cuenta dos variables importantes:

La primera se refiere a Accesibilidad en donde se deben considerar las diversas barreras que pueden impedir o dificultar el uso de los servicios por parte de la población, obstáculos económicos determinados por la capacidad adquisitiva de la población frente a las establecidas, obstáculos de la organización de los servicios de la atención determinados por su localización física, o las horarios de atención; barreras culturales determinadas por actitudes negativas o creencias desfavorable respecto de los servicios.(28)(21)

La segunda es la Disponibilidad que define los recursos existentes en función a la población a servir. El análisis de la disponibilidad debe tener en cuenta todos los tipos de recursos necesarios para poder prestar un servicio, Los indicadores de disponibilidad señalan el número de recursos por un número determinado de personas en la población objetivo. Para que la disponibilidad tenga un significado valido los recursos deben aludir a los existentes, en capacidad de funcionamiento y dedicados a las actividades de los servicios. (28)(21)

El análisis del proceso proporciona una visión mas ajustada y cercana a la calidad asistencial que el de la estructura aunque también tiene competencia en el bienestar de los usuarios. La evaluación de la estructura nos informa sobre como podría funcionar un servicio en el caso de disponer de medios idóneos, la del proceso nos proporciona datos reales sobre como funciona en la practica un grupo o institución que se haya de valorar. (28)(21)

El enfoque del análisis del proceso, pretende efectuar una evaluación de la calidad de la actuación de los diferentes procedimientos o actividades que se realizan en un centro de salud, o de las acciones que lleven a cabo los diferentes profesionales o trabajadores dentro del mismo. Este análisis se puede llevar a cabo de forma directa, con método prospectivo, por observación de las acciones que se realizan o del proceso en su totalidad o mediante una entrevista estructurada a los profesionales o a los usuarios, a los que se demanda datos acerca de la atención recibida.(28)(21)

El acto medico es influido notablemente por la infraestructura administrativa pues de ella depende disponer de oportunamente del personal, los equipos y los elementos necesarios para su realización. Para el año 2000 con el objetivo de extender la cobertura del control prenatal y disminuir las mortalidades fetal y materna, para lo cual establece las bases para la normalización del control prenatal, definiendo las normas como un conjunto de pautas explícitas que regulan las actividades de los miembros del equipo de salud. (28)

La normatización es el proceso mediante el cual se establecen reglas de actuación ante determinadas situaciones ya sean científicas, técnicas, laborales, docentes o administrativas y persigue como objetivo fundamental la unificación de conductas, la realización económica, la satisfacción de las necesidades sociales y las posibilidades de control. (28). El control prenatal, la atención del parto y la asistencia inmediata del recién nacido constituyen las tres intervenciones mas importantes que el equipo de salud puede realizar para consolidar una buena salud perinatal. (3)

La Historia Clínica Perinatal Base Simplificada (HCPBS) es un documento de fácil llenado para cualquier profesional de la salud que realice atención obstétrica, esta debe uniformar el contenido de la información correspondiente al embarazo, parto, puerperio y recién nacido. El ordenamiento de los datos deberá permitir su recolección y volcado en un tiempo breve y agilizar su ulterior análisis, ya sea por quien lo recogió como por aquel que no habiéndolo hecho, necesita información incluida en la historia, cuenta con casilleros de color amarillo que indican algunos factores que frecuentemente pueden aumentar el riesgo perinatal, pretendiendo alertar al personal responsable del cuidado de la madre y el niño para facilitar la toma de decisiones que las normas locales disponen, su uso sencillo y de bajo costo cumple con la finalidad de reunir en una sola hoja una serie de datos fáciles de obtener que resuma toda la información mínima indispensable para una aceptable atención perinatal.(28) (3)

Objetivos de la HCPBS (3) (9) (12)

• 1. Servir de base para planificar la atención de la embarazada y su hijo y facilitar el funcionamiento de los servicios perinatales en el nivel primario de atención de baja complejidad.

• 2. Normalizar y unificar la recolección de los datos.

• 3. Facilitar al personal de salud aplicar sus normas de atención para la embarazada y el recién nacido.

• 4. Ofrecer elementos básicos para la supervisión de los centros de atención primaria para la madre y el recién nacido.

• 5. Ayudar en la capacitación del equipo de salud.

• 6. Conocer las características de la población atendida.

• 7. Constituir un registro de datos de interés legal para la mujer embarazada y su hijo, el equipo de salud y la institución responsable de la atención.

• 8. Constituir un registro de datos perinatales básicos para la investigación de servicios de salud.

Los cambios del organismo materno durante el embarazo, hacen a veces que no pueda ser precisa la demarcación entre la salud y la enfermedad. Por consiguiente es necesario observar a las mujeres atentamente durante todo el embarazo a fin de poder reconocer lo antes posible cualquier anormalidad que amenace el bienestar de la madre y su hijo. (11)

La morbi-mortalidad materno-fetal imprevistas son menos frecuentes si se ha proporcionado atención prenatal, lo cual nos da una serie de pautas de referencias para el descubrimiento del riesgo materno y perinatal. (10)

Enfoque de riesgo:(18)

El enfoque de riesgo es un método de trabajo en la atención de la salud de las personas, la familia, las comunidades, se fundamenta en el hecho de que no todos los individuos tienen la misma posibilidad o riesgo de padecer un daño determinado, ya que dicha probabilidad en algunos es mayo que en otros. Esta diferencia establece un gradiente de necesidades, de cuidados que va desde un mínimo para los individuos de bajo riesgo hasta un máximo necesario solo para aquellos con alta probabilidad de sufrir alteraciones de salud en el futuro.

Factor de riesgo perinatal: Entre los factores que inciden en la evolución del embarazo y de su producto se pueden diferenciar los que se asocian con un riesgo potencial y los que se asocian con un riesgo real. (13)

Factor de riesgo potencial: figuran fundamentalmente los preconcepcionales (clase social, estado civil, nivel académico, paridad, edad materna). Requieren fundamentalmente atención prenatal y neonatal durante el parto. El objetivo fundamental en este grupo es controlar la evolución del proceso para evitar que el riesgo se convierta en real.

Factor de riesgo real (alto riesgo obstétrico – ARO): la patología o anomalía ya se encuentra establecida (toxemia, diabetes, hemorragia, anemia), da origen a su vez a la constitución de dos grupos: uno con aquellos casos cuyo problema puede ser abordado eficazmente en el centro donde son captados (anemia por déficit de hierro) y otros que requieren derivación a centros de mayor complejidad en el momento oportuno del embarazo o para la atención del parto (enfermedad hemolítica fetal). (13)

La utilización del enfoque de riesgo en la atención de los problemas de salud se basa en el principio de dar cuidado diferenciado y en la posibilidad de seleccionar individuos o grupos según grados de riesgo. Implica la formulación y aplicación de estrategias orientadas a:

• 1. Aumento gradual de cobertura.

• 2. Reasignación de recursos según grados de riesgo.

• 3. Participación de todos los sectores vinculados con el control de los factores asociados con problemas y solución de los mismos.

• 4. Participación de la comunidad y el personal de salud local en el estudio de los problemas y solución de los mismos.

Mientras no se cuente con un sistema de puntaje simple, que permita ser usado rutinariamente sin gran consumo de tiempo por el personal que normalmente brinda la atención puede ser de utilidad recurrir al uso de listado de los factores que puedan aumentar el riesgo perinatal, considerando que la presencia en la embarazada de cualquiera de ellos la categoría como de alto riesgo. (12)(13)

Factores que entran en riesgo de mortalidad prenatal materna:

• A. Preconcepcionales (antes de aparición del embarazo).

• Nivel socioeconómico bajo.

• Analfabetismo

• Mal nutrición materna.

• Talla baja.

• Obesidad.

• Madre adolescente(<18 anos)

• Edad materna avanzada.(> 35 anos)

• Gran multiparidad.

• Corto intervalo ínter genésico (< 18 meses)

• Antecedentes familiares (Diabetes, tuberculosis pulmonar, sífilis, malformaciones congénitas)

• Antecedentes obstétricos(abortos, muerte perinatal, embarazos prolongados)

• Patología previa al embarazo ( hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía, tiroides, toxoplasmosis, insuficiencia renal)

• B. Del embarazo(aparecen durante el embarazo)

• Anemia (Hb <10 gr. o Hto < 30%)

• Control prenatal deficiente.

• Captación tardía o ausencia de control prenatal.

• Poca ganancia de peso.

• Excesiva ganancia de peso.

• Habito de fumar.

• Alcoholismo.

• Hipertensión inducida por el embarazo.

• Enfermedades de repercusión sobre el embarazo actual (infección de vías urinarias, toxoplasmosis, tiroides, etc.)

• Embarazo múltiple.

• Embarazo prolongado.

• Hemorragias.

• Retardo del crecimiento intrauterino.

• Ruptura de membranas.

• infección ovular.

• Incompatibilidad sanguínea feto materna.

• Amenaza de parto pretermino.

Control prenatal

Definición y Generalidades

Se entiende por control prenatal a la serie de contactos, entrevistas, o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar, la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza, con el objetivo de detectar los riesgos, prevenirlos, anularlos o solucionarlos, asegurar en lo posible que todo embarazo culmine en un niño sano sin deterioro de la salud de la madre. (27)

Con el control prenatal se persigue: la detección de enfermedades maternas subclínicas, la prevención, diagnostico temprano y tratamiento de las complicaciones del embarazo, la vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal, la disminución de las molestias y síntomas menores asociados al embarazo, la preparación psicofísica para el nacimiento, la administración de contenidos educativos para la salud, la familia y la crianza.

El control prenatal para poder considerarlo óptimo debe cumplir los siguientes requerimientos básicos: (13)

• 1. Precoz o temprano:

• Tratando que sea en el primer trimestre de la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las acciones de fomento, protección y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental del control. Además torna factible la identificación temprana de los embarazos de alto riesgo aumentando por lo tanto la posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las características de la atención obstétrica que debe recibir.

• 2. Periódico:

• La frecuencia de los controles prenatales varía según el riesgo que presenta la embarazada. Las de bajo riesgo requieren un número menor de controles de alto riesgo.

• 3. Completo o integral:

• Los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de fomento, protección, recuperación, y rehabilitación de la salud.

• 4. Extenso o de amplia cobertura:

• Solo en la medida que el porcentaje de población controlada sea alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas) se podrán disminuir las tasas de morbi –mortalidad materna y perinatal.

En general, para realizar un control prenatal efectivo, de por sí ambulatorio, no se precisan instalaciones costosas, aparatos complicados, ni laboratorios sofisticados; pero sí se requiere el uso sistemático de una historia clínica que recoja y documente la información pertinente, y el empleo criterios de tecnología sensibles que enuncien tempranamente la existencia de un riesgo mayor que el esperado. (3)

El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos y oportunidad, diferenciado, acorde al riesgo, tiene un enorme potencial de contribución a la salud familiar y es un claro ejemplo de medicina preventiva.

Es importante que la embarazada comience su control prenatal en el primer trimestre, es decir que a la falta de menstruación durante dos periodos consecutivos concurra al servicio de salud. (11)

El comienzo del control en los tres primeros meses de embarazo (captación precoz) es de gran importancia, ya que pueden garantizar que el desarrollo del embarazo sea dentro de la normalidad, evitando riesgos para la madre y su futuro hijo. (11)

Además de la captación precoz se requiere que los controles subsiguientes se realicen en forma periódica. (3)(9)

En embarazos normales la frecuencia del control prenatal es:

• 1 vez por mes hasta el sexto mes

• 1 vez cada 15 días en el séptimo y octavo mes

• 1 vez por semana hasta el nacimiento.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud OMS. El número de controles prenatales de forma ideal es de 8 a 10 controles por el lapso total de la gestación., siempre que esta sea de carácter normal. Lo mínimo son 5 controles prenatales; según normas del Ministerio de Salud Pública. (27)(29)

Aplicando en forma rutinaria y extensiva, conjuntamente con otras medidas de salud pública como la atención institucional del nacimiento, el empleo de criterios de riesgo para determinar referencias y niveles de asistencia y la atención inmediata de los recién nacidos, contribuye a evitar muertes lesiones maternas y perinatales. (27)(29)

Además de la reducción de algunos puntos de la tasa de mortalidad perinatal y materna que pueden lograrse por la inclusión del control prenatal extensivo en los programas materno infantiles, hay posibles efectos adiciónales de impacto difíciles de medir pero no menos importantes.

Alejar las dudas de las gestantes, despejar los miedos y tabúes, lograr mayor acercamiento y confianza hacia el sistema de salud, una actitud más positiva hacia la maternidad, hacia el espaciamiento de los hijos, y mejoramiento de los hábitos de vida familiares, mejor disposición para el control de crecimiento y desarrollo uterino del niño, fomentar la actitud hacia la lactancia natural, dar a conocer el plan de vacunación, son ejemplos de beneficios colaterales.

Son barreras para el control perinatal efectivo: (27) (29)

• Su costo, cuando no es gratuito para la usuaria; a esto hay que agregar gastos de transporte, pérdidas de horas laborales entre otros.

• La inadecuada capacidad del sistema de salud

• Problemas en la organización, en la práctica y hasta en la atmósfera con que se brinda el control.

Barreras de orden cultural

• Accesibilidad geográfica

• Descreimiento en las bondades del sistema de salud y en la necesidad del control.

Llenado de datos del Control Prenatal:(3) (27) (26)

Incluye un interrogatorio que realiza el profesional en forma muy cuidadosa, acerca de los antecedentes de la embarazada y su familia.

Estos datos se registran en la sección prenatal del registro básico de salud perinatal y pediátrica elaborado por el Ministerio de Salud Pública como así también, datos del examen clínico y del laboratorio.

En la Historia Clínica Perinatal, Amarillo significa ALERTA (cuadritos, triángulos o rectángulos en amarillo) e indica que: más información, análisis y decisiones se encuentran registradas en otra/s hoja/s del expediente clínico.

Segmento – identificación de la embarazada:

Parto en:

Anotar el número de código de la unidad de salud en donde se atendió el parto/cesárea (7espacios). Si el código de la unidad de salud es el 321, entonces se registrará 0000321.

No. Identidad:

Anotar el número de cédula de identidad, tal y como aparece en la misma, son tres números iniciales que corresponden al lugar de nacimiento, 6 números centrales que corresponden a la fecha de nacimiento y los otros cuatro números terminando en una inicial mayúscula son del código asignado por el Consejo Supremo Electoral. Si no tiene número de cédula, anotar en los números centrales de la fecha de nacimiento el número de expediente que le ha sido asignado, o al menos registre la fecha de nacimiento provista por la usuaria o su familiar.

Nombre:

Consignar los nombres y apellidos, preferiblemente como aparecerían en la cédula de identidad. Copiarlos si presenta su cédula.

Domicilio:

Se refiere a la residencia habitual de la embarazada, durante los últimos tres meses. Consignar dirección exacta para efectos de la búsqueda activa de inasistentes.

Localidad:

Se refiere al nombre de la ciudad, municipio, pueblo, comarca.

Teléfono:

El teléfono del domicilio o celular. Si no tuviera, anotar un número de teléfono cercano, en donde la unidad de salud pueda comunicarse con ella o la familia, en caso de requerirse.

Fecha de Nacimiento:

Completar día, mes y año del nacimiento de la embarazada.

Edad:

La de la embarazada en años cumplidos a la primera consulta prenatal (captación). Si es menor de 20 años o mayor de 35 años, marcar la casilla amarilla.

Alfabeta:

Si lee y escribe marcar Si, en caso contrario marcar No.

Raza:

Marcar el casillero que corresponda a la raza a la que declara pertenecer la embarazada.

Estudios:

Nivel de escolaridad cursado en el sistema formal de educación. Marcar el nivel de escolaridad y el máximo año aprobado.

Estado Civil:

El del momento de la primera consulta. Se entiende por "unión estable" la convivencia permanente con un compañero, sin formalización legal. En "otro" se incluye separada, divorciada, viuda.

Segmento – Antecedentes Familiares, Personales Y Obstétricos:

Familiares:

Se refieren a los parientes cercanos de la embarazada (padres, hermanos, abuelos, hijos) y su cónyuge, los personales a los propios de la embarazada. Marcar la casilla No o Si. En el caso de "otros", especificar.

Obstétricos:

Llenar las casillas correspondientes interrogando a la embarazada en la secuencia indicada. El número de gestas, por corresponder a antecedentes, no incluye el embarazo actual; colocar 00 si el embarazo actual es el primero. Marcar las casillas amarillas debajo de gestas en caso de que en la última gestación el recién nacido hubiera pesado menos de 2500 grs., o que hubiese pesado más de 4500 grs. o si hubiese presentado preclampsia/eclampsia en embarazos anteriores lo que constituye la segunda causa de muerte materna en Nicaragua y primera causa de muerte materna en quienes son atendidas en unidades de salud.

En el caso de abortos en embarazos anteriores, registrar en el rectángulo amarillo, si ha presentado 3 espontáneos consecutivos, marcar con x en el cuadrito amarillo correspondiente. Si no tiene antecedentes de aborto, marcar con 00. Cada parto múltiple previo se registra como una gesta, con dos o más partos y con dos o más hijos. La suma de abortos y partos (vaginales y cesáreas) debe ser igual al número de gestas, excepto en el caso de antecedentes de embarazo múltiple. Si no ha tenido partos previos se marcará 00. Registrar la cantidad de nacidos vivos y muertos (rectángulo amarillo) y de los nacidos vivos los que viven al momento de la captación en atención prenatal y los que murieron en la primera semana de vida o después de la primera semana; registrar estos últimos en rectángulo amarillo. Si los antecedentes de estos fuesen negativos, marcar 00.

Fin Anterior Embarazo:

Anotar el mes y el año de finalización del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que haya terminado en parto/cesárea o aborto. Marcar 00 si se trata de una primigesta. Marcar con x el cuadrito amarillo en caso de un intervalo intergenésico menor de 1 año o mayor de 5 años.

Embarazo Planeado, marcar Si cuando por el interrogatorio, la madre dice que lo planeó; marcar No, en caso contrario.

Fracaso de Método Anticonceptivo:

Se entiende por fracaso si la mujer estaba usando un método anticonceptivo en el momento de la concepción. Marcar con x en el cuadrito amarillo el método usado, barrera se refiere a diafragma y condón. Qx se refiere a esterilización quirúrgica.

Segmento – Embarazo Actual – Atención Prenatal en:

Se registran los datos recabados durante la primera atención prenatal (captación) y se va completando en las atenciones o visitas sucesivas.

Peso Anterior:

Es el peso de la mujer en kilogramos, PREVIO al embarazo actual. Cuando se desconoce el peso previo y la embarazada es captada en las primeras 12 semanas, se registrará el peso en esa primera atención prenatal como peso anterior. Se recomienda pesar sin zapatos y con lo mínimo de ropa posible o una bata de examen. Calibrar la pesa al menos cada semana. Cuando el peso anterior es desconocido, estimarlo utilizando la tabla de peso materno para la talla, según edad gestacional diseñada por el CLAP.

Talla:

La medida de pie, descalza, talones juntos y cabeza erguida, en centímetros.

FUM:

El primer día, mes y año de la última menstruación.

FPP:

El día, mes y año en que se cumplirán las 40 semanas de gestación. Para su cálculo, usar el gestograma del CLAP o cualquier otro calendario obstétrico. Como en el ítem anterior, se recomienda llenar siempre este dato, aunque exista duda sobre la FUM. Marcar la casilla dudas No o Si, según corresponda.

Antitetánica:

Marcar si con una x en previa cuando ha tenido al menos una dosis de vacuna antitetánica y marcar no cuando no ha recibido ninguna vacuna antitetánica. Constatar esta información preferiblemente a través de la tarjeta de inmunizaciones. En actual, registrar el mes de gestación en la casilla 1ª si no ha recibido ninguna dosis previa y se le aplica la primera dosis en el momento, como debe hacerse. 2ª / R: en 2ª se registrará el mes de gestación en que se está aplicando la segunda dosis y en R (porción inferior de la casilla) se registrará el mes de gestación en que se está aplicando el refuerzo. Toda embarazada con esquema completo (antecedentes de 2 vacunas antitetánicas previas o más) debe recibir una dosis de refuerzo de vacuna antitetánica al momento de la captación. En el esquema actual del Programa Nacional de Inmunizaciones, la vacuna antitetánica utilizada es la dT, la cual se puede administrar a cualquier edad gestacional. Se considera inmunizada cuando se ha recibido 2 dosis, independientemente del intervalo entre dosis, el cual preferiblemente debe ser entre 4 a 8 semanas.

Antirrubéola:

Según esquema local. Marcar la casilla previa, si la embarazada refiere haber sido vacunada con anterioridad; Embarazo, si fue inmunizada durante esta gestación; no sabe, cuando no recuerda si fue o no vacunada; no, si nunca fue inmunizada.

Grupo y Rh:

El grupo sanguíneo que corresponda (A, B, AB, O) registrarlo en la casilla. Para Rh y para sensibilización, marcar las casillas correspondientes; si la embarazada se encuentra sensibilizada Si, o No si no lo está.

Fuma:

Se considera el hábito practicado durante el embarazo actual. En el caso de que la respuesta sea Si, anotar el promedio de cigarrillos consumido por día. Si la embarazada No Fuma, completar con 00.

Alcohol:

Marcar Si con x cuando la ingesta diaria es mayor que el equivalente a 2 vasos de vino por día.

Drogas:

Marcar si con x cuando utiliza alguna sustancia no indicada por el personal de salud, que sea capaz de producir dependencia.

Examen Clínico normal:

Marcar Si cuando el resultado del examen sea normal y No cuando se detecte alguna anormalidad, la que hay que describir.

Examen de Mamas Normal:

Marcar Si cuando el resultado del examen sea normal y No cuando se detecte alguna anormalidad, la que hay que describir.

Examen Odontológico Normal:

Marcar Si cuando el resultado del examen sea normal y No cuando se detecte alguna anormalidad, la que hay que describir.

Papanicolaou Normal:

En caso de habérsele realizado dicho examen en el último año o durante el embarazo actual, marcar en la casilla Negativo (-) si el resultado fue normal o Positivo (+) si el resultado fue patológico, lo que hay que describir.

VIH Solicitado:

Se deberá brindar consejería a fin de que ella tome una decisión informada para aceptar le sea tomada la prueba de VIH. La evidencia es la hoja de consentimiento informado.

Cérvix normal:

Marcar si con x, o no de acuerdo al examen vaginal realizado usualmente en la captación y que se aprovecha para la toma de PAP.

VDRL / RPR (Reagina Plasmática Rápida) antes de las 20 semanas y después de las 20 semanas:

Marcar con x el resultado de la prueba en el cuadrito asignado; Negativo (-) es No Reactor y Positivo (+) si es reactor, anotando la fecha del resultado. En Nicaragua, lo que se realiza es RPR. Si esta prueba No se hizo, registrar en las casillas con 99.

Hemoglobina:

Es de las 20 semanas y después de las 20 semanas, anotar el valor en gramos por 100 ml. Marcar con x en el cuadrito amarillo cuando la hemoglobina sea menor de 11 gr. por 100 ml. Como con frecuencia lo que se determina es el valor del hematocrito, se recomienda dividir este valor entre 3 y este valor se anota en la casilla correspondiente a la hemoglobina. Si esta prueba No se hizo, registrar en las casillas con 99.

EGO (Examen General de Orina):

Antes de las 20 semanas y después de las 20 semanas, marcar con x el resultado de la prueba en el cuadrito asignado; Negativo (-) No refleja infección urinaria y Positivo (+) traduce infección urinaria, anotando la fecha del resultado. Esta prueba debería estar disponible en todas las unidades de salud con cintas de uroanálisis. Lo ideal para una buena toma, sería: Aseo de los genitales con agua y jabón, separación de los labios menores, utilización de técnica del chorro medio, procesar la muestra antes de 30 minutos. Si esta prueba No se hizo, registrar en las casillas con 99.

Fe / Folatos indicados y Proporcionados:

Se marca Si cuando son indicados / proporcionados en cuatro visitas durante la gestación, se marca No si al momento del parto se constata que no fueron indicados / proporcionados.

Estreptococo B 35-37, semanas:

Indicar si la pesquisa de Estreptococo B en esta edad gestacional realizada con toma recto-vaginal y en medio enriquecido, fue negativa (-) o positiva (+). Si no se realizó en estas condiciones o no se solicitó marcar "no se hizo".

Atención Prenatal en:

Anotar el número de código de la unidad de salud en donde se brindó o brindará de manera habitual la Atención Prenatal (8 espacios). Si el código de la unidad de salud es el 321, entonces se registrará 00000321. Este sector se destina al registro de los datos que deben anotarse en cada consulta durante el embarazo; dispone de 9 columnas que corresponden cada uno a una consulta. Si se realizaran mas de 9 consultas, adjuntar otro formulario de la HCPB repitiendo solamente el NOMBRE de la embarazada, el CÓDIGO del establecimiento y el NÚMERO de identidad de la embarazada.

Edad gestacional:

Las semanas cumplidas desde el primer día de la última menstruación hasta la fecha de la actual consulta. Marcar con una X el triángulo amarillo de la esquina derecha inferior, cuando sea una captación tardía o la edad gestacional se desconoce por FUM.

Peso:

En kilogramos (con un decimal), de la embarazada descalza, con ropa liviana. Marcar con una X el triángulo amarillo de la esquina derecha inferior, cuando los valores encontrados no se correspondan a la talla y edad gestacional o cuando no hay un adecuado incremento de peso (menor o mayor que lo esperado) con respecto al peso previo o de consultas anteriores.

Tensión Arterial máx./mín. (mmHG):

La tensión máxima y mínima expresada en mm Hg, valorada con la técnica adecuada, reposo por 20 minutos antes de la toma, en el brazo hábil, con manguito a la altura del corazón. Marcar con una X el triángulo amarillo de la esquina derecha inferior, cuando los valores encontrados muestren una alteración en las cifras tensiónales comparadas con las cifras anteriores al embarazo y/o entre mediciones en el mismo embarazo.

Altura Uterina:

Medir la altura uterina en centímetros desde el borde superior de la sínfisis pubiana al fondo del útero. Marcar con una X el triángulo amarillo de la esquina derecha inferior, cuando los valores encontrados muestren una alteración en las mediciones comparadas con la semana de gestación al momento de la consulta. Utilizar la técnica del pinzamiento entre los dedos índice y medio.

Presentación:

Para la presentación, escribir "cef" (cefálica), "pelv" (pelviana) o "transv" (transversa). Cuando no sea factible recabar el dato, marcar con una raya horizontal en el espacio correspondiente. Marcar con una X el triángulo amarillo de la esquina derecha inferior, cuando después de las 36 semanas de gestación se encuentre una presentación diferente a la cefálica.

Frecuencia Cardíaca Fetal:

Consignar la frecuencia cardíaca fetal en latidos por minuto a partir de las 20 semanas de gestación.

Movimiento Fetal:

Consignar los movimientos fetales a partir de las 18 semanas de gestación.

Las casillas en blanco pueden ser utilizadas; una para la próxima cita la que debe anotarse con la fecha que corresponda a la consulta subsiguiente, en la otra casilla en blanco se registran las iniciales de quien realiza la atención prenatal.

Disposiciones generales del ministerio de salud en el control prenatal. (26)

• 1. El MINSA deberá intensificar las actividades de atención prenatal en todos los SILAIS, dando prioridad a aquellos con mayores tasas de mortalidad materna o peri natal.

• 2. Todo el personal de las unidades de salud de primer nivel deberá detectar y captar para la atención prenatal a las embarazadas, en especial a las mujeres con riesgo reproductivo: adolescentes, mujeres añosas y multíparas, durante su atención por cualquier causa en la unidad de salud, a fin de evitar las oportunidades perdidas.

• 3. Las unidades de salud deberán garantizar que se brinde atención prenatal a todas las mujeres que soliciten espontáneamente tales servicios.

• 4. Las unidades de salud deberán brindar atención prenatal a todas las mujeres referidas por el personal comunitario, centros alternativos, privados y referirlas para su atención a las instituciones adecuadas.

• 5. Los hospitales deberán garantizar que toda mujer que egrese de los mismos por un evento obstétrico o ginecológico o por cualquier condición que signifique un riesgo reproductivo se le brinde una adecuada consejería que permita a las usuarias si lo desean la elección de un método de planificación familiar adecuado a sus necesidades individuales.

• 6. El MINSA deberá establecer coordinaciones permanentes con las instituciones formadoras de recursos humanos en salud para que se incluya en todo el currículo de PRE y postgrado, temas relacionados con la salud reproductiva y la atención prenatal, así como la decisión y la discusión de la presente norma.

• 7. Se deberá promocionar constantemente, a través de medios masivos de comunicación y consejería la atención prenatal precoz, periódica y completa de acuerdo a la disponibilidad de los recursos y las características de la población, especialmente de las personas en situación de riesgo.

• 8. La atención prenatal debe ser gratuita cuando sea prestada por instituciones públicas y debe ofrecerse, sistemáticamente, a toda embarazada que acuda a los servicios de salud, independientemente de la causa que motive la consulta, en especial a las mujeres portadoras de mayor riesgo reproductivo.

• 9. Debe asegurarse la privacidad y atención confidencial de las personas sin discriminación de ningún tipo.

Diseño metodológico

Tipo de estudio:

El presente estudio es descriptivo, retrospectivo y de corte transversal.

Área y periodo de estudio:

Se realizó en las trece camas de la sala de Alto Riesgo Obstétrico, en el servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Regional Asunción Juigalpa en el departamento de Chontales del 1 de abril al 31 de julio del 2007.

Universo:

El universo lo constituyeron 1449 mujeres embarazadas ingresadas en el servicio de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Regional Asunción, en el periodo de estudio, desglosados por meses:

Abril: 355 pacientes.

Mayo: 414 pacientes.

Junio: 281 pacientes.

Julio: 399 pacientes.

Total: 1449 pacientes.

Muestra:

Se determinó el tamaño de la muestra utilizando la siguiente formula por conocer el universo y por ser menor de 10,000:

En donde los valores de cada componente son los siguientes:

n = Tamaño de la muestra.

Z = Nivel de confianza, siendo en las investigaciones sociales de un 95%,

equivalente a 1.96.

p = Variabilidad positiva.

q = Variabilidad negativa. Siendo p = q = o.5.

N = Tamaño de la población.

E = Precisión o error estimado, siendo de un 5%, equivalente a un 0.05.

Obteniendo como muestra 400 HCPBS de pacientes que ingresaron a la Sala. Para recolectar la muestra, se utilizó el método de muestreo por cuotas, tomando 03 Hojas de Control Prenatal de pacientes ingresadas diariamente en el servicio de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Regional Asunción del 01 de Abril al 31 de Julio del 2007, previa aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, registrando los defectos en un instrumento diseñado para tal fin.

Tipo de muestreo: No probabilístico por conveniencia.

Unidad de análisis: Historia Clínica Perinatal Básica Simplificada.

Criterios de inclusión y exclusión:

Inclusión:

• 1. Pacientes que presentan embarazo de Alto Riesgo Obstétrico en el área geográfica del departamento de Chontales que pasaron por los procesos de ingresos a la unidad de salud, clasificación, admisión y consulta médica y que han sido ingresadas al servicio de Alto Riesgo Obstétricos, en el período de estudio.

• 2. Pacientes que portan su tarjeta de control prenatal.

• 3. Pacientes con dos o más controles prenatales.

Exclusión:

1. Pacientes embarazadas que no son del departamento de Chontales.

2. Pacientes que no fueron ingresadas en servicio de Alto Riesgo Obstétricos.

3. Pacientes que no portan su tarjeta de control prenatal.

4. Pacientes con menos de dos controles prenatales.

Obtención de la información:

Para la obtención de la información se utilizaron los instrumentos de evaluación del llenado de los datos en las Hojas de Control Prenatal.

Instrumento de recolección:

Se elaboro una ficha para realizar la recolección de la información de los datos del control prenatal, que ha sido llenada por todos los participantes de esta investigación y validada previamente en la sala de Alto Riesgo obstétrico del Hospital Regional Asunción Juigalpa.

Operacionalización de variables

* El indicador corresponde a los datos referidos en el expediente para todas las variables.

Plan de tabulación y análisis

PLAN DE ANÁLISIS

Para valorar la variable Calidad de la historia clínica se utilizaron los siguientes indicadores: Datos sociodemográficos y biológicos, Antecedentes patológicos personales, familiares y gineco-Obstetricos, Embarazo actual, exámenes de laboratorio y profilaxis, Control prenatal del embarazo actual, curva de ganancia de peso, y curva de altura uterina.

• 1. Datos sociodemográficos y biológicos de las pacientes que ingresaron al servicio de Alto Riesgo Obstétrico del hospital regional Asunción Juigalpa, se clasificaron de acuerdo a una puntuación preestablecida y siguiendo el siguiente esquema:

• 2 = Dos puntos. Se registró la casilla completamente.

• 1 = Un punto. La casilla no se registró correctamente.

Se realizo la sumatoria obteniéndose un total de 18 puntos y se establecieron los siguientes rangos.

2. Antecedentes patológicos personales, familiares y gineco-Obstétricos de las pacientes que ingresaron al servicio de Alto Riesgo Obstétrico del hospital regional Asunción Juigalpa, se clasificaron de acuerdo a una puntuación preestablecida y siguiendo el siguiente esquema:

• 4= Cuatro puntos. La casilla se registró correctamente.

• 2= Dos puntos. No se registró la casilla completamente.

Se realizo la sumatoria obteniéndose un total de 12 puntos y se establecieron los siguientes rangos.

• 2. Embarazo actual de las pacientes que ingresaron al servicio de Alto Riesgo Obstétrico del hospital regional Asunción Juigalpa, se clasificaron de acuerdo a una puntuación preestablecida y siguiendo el siguiente esquema:

• 3 = Tres puntos. La casilla se registró correctamente.

• 1 = Un punto. No se registró la casilla completamente.

Se realizo la sumatoria obteniéndose un total 18 puntos y se establecieron los rangos siguientes.

• 3. Exámenes de laboratorio y profilaxis de las pacientes que ingresaron al servicio de Alto Riesgo Obstétrico del hospital regional Asunción Juigalpa se clasificaron de acuerdo a una puntuación preestablecida y siguiendo el siguiente esquema:

• 5 = Cinco puntos. La casilla se registró correctamente.

• 3 = Tres puntos. No se registró la casilla completamente.

Se realizo la sumatoria obteniéndose un total determinado y se establecerán los rangos respectivos.

5.Control prenatal del embarazo actual, curva de ganancia de peso ,y curva de altura uterina de las pacientes que ingresaron al servicio de Alto Riesgo Obstétrico del hospital regional Asunción Juigalpa, se clasificaron de acuerdo a una puntuación preestablecida y siguiendo el siguiente esquema:

• 1 = Un punto. La casilla se registró correctamente.

• 2 = Dos puntos. No se registró la casilla completamente.

Se realizo la sumatoria obteniéndose un total de 18 puntos y se establecieron los siguientes rangos.

Sumando los puntajes obtenidos en todos los acápites, se determino la calidad del llenado del control prenatal en general, obteniéndose una sumatoria total de la calidad del llenado del control prenatal de 78 puntos, clasificándola con las siguientes escalas:

Plan de análisis

UNIVARIABLES

Para el objetivo # 1: Datos Sociodemográficos

• Numero de código de la unidad de salud.

• Numero de identidad.

• Nombre.

• Procedencia.

• Edad.

• Alfabeta.

• Raza.

• Escolaridad.

• Estado civil.

Para el objetivo # 2: Antecedentes

• Antecedentes patológicos personales.

• Antecedentes patológicos familiares.

• Antecedentes gineco-obstétricos.

Para el objetivo # 3: Embarazo Actual

• Peso anterior.

• Talla.

• Fecha de última regla.

• Fecha probable de parto.

• Examen clínico.

• Examen físico.

Para el objetivo # 4: Exámenes complementarios

• Exámenes de laboratorio.

• Profilaxis.

Para el objetivo # 5: Controles Prenatales (CPN)

• Semanas de amenorrea.

• Peso.

• Tensión arterial.

• Altura uterina.

• Presentación.

• Frecuencia Cardiaca Fetal.

• Movimiento fetal.

• Curva de ganancia de peso.

• Curva de altura uterina.

BIVARIABLES (cruce de variables)

• Calidad de atención de datos de Número de código de la unidad de salud según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Número de identidad según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Nombre según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Procedencia según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Edad según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Alfabeta según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Raza según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Escolaridad según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Estado civil según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Antecedentes patológicos personales según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Antecedentes patológicos familiares según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Antecedentes gineco-obstétricos según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Peso anterior según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Talla según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Fecha de última regla según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Fecha probable de parto según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Examen clínico según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Examen físico según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Exámenes de laboratorio según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Profilaxis según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Semanas de amenorrea según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Peso según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Tensión arterial según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Altura uterina según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Presentación según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Frecuencia Cardiaca Fetal según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Movimiento fetal según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Curva de ganancia de peso según Área de origen.

• Calidad de atención de datos de Curva de altura uterina según Área de origen.

Plan de tabulación

Procesamiento de la información:

Una vez recolectada la información se procedió a la realización de una base de datos con método electrónico computarizado utilizando el programa estadístico SPSS en español versión 15 , se procesaron los datos realizándose un análisis utilizando distribución de frecuencia simple mediante valores absolutos, las cifras relativas distributivas en porcentajes.

Análisis de la información:

De la información de las historias clínicas perinatales básicas simplificadas, para valorar la Calidad del llenado del control prenatal, la evaluación de los resultados se hará a través de las variaciones en el diligenciamiento de la historia clínica, de la cuantificación de los defectos en el llenado de las mismas y de los errores en la identificación del riesgo obstétrico detectado. Los resultados fueron analizados por medio de cuadros y gráficos elaborados en el programa estadístico SPSS para Windows en español versión 15. El levantamiento del texto, se realizara en los programas Word y Excel 2007 del ambiente Windows Vista.

Resultados

• Con base en la metodología planteada, se revisaron los datos de las pacientes consignados en los Controles prenatales de 400 Historias Clínicas Perinatales Básicas Simplificadas de mujeres embarazadas que ingresaron al servicio de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Regional Asunción Juigalpa. Tenemos entre los Datos sociodemográficos y biológicos que los resultados fueron: Numero de código de la unidad de salud 45 (11.3%) estaban completos. En el Numero de identidad 205(51.3) estaban completos. En el Nombre 400(100%) estaban completos. En la Procedencia 165(41.3%) estaban completos. En Edad 393(98.3%) estaban completos. En Alfabeta 309(77.3%) estaban completos. En la Raza 370(92.5%) estaban completos. En la Escolaridad 389(97.3%) estaban completos. En el Estado civil 395(98,8%) estaban completos.(Ver cuadro No 1)

• En el área de Antecedentes patológicos personales, familiares y gineco-obstétricos, los datos de Antecedentes patológicos y familiares estaban completos en 394(98.5%), los Antecentes gineco-obstétricos estaban completos en 322(80.5%).(Ver cuadro No 2)

• Embarazo actual: El Peso anterior estaba completo en 369(92.3%), la Talla estaba completa en 302(75.5%), la Fecha de ultima menstruación y Fecha probable de parto estaba completa en 397(99.3%), el Examen clínico estaba completo en 349(87.3%), el Examen físico estaba completo en 170(42.5%). (Ver cuadro No 3)

• Exámenes de laboratorio y profilaxis: En los Exámenes de laboratorio 177(44.3%) estaban completos, y en la Profilaxis 354(88.5%) estaban completos. (Ver cuadro No 4)

• Atención prenatal del embarazo actual, Curva de ganancia de peso y Crecimiento uterino. Respecto al Embarazo actual, los resultados fueron: En las Semanas de amenorrea 399(99.8%) estaban completos, en el Peso 378(94.5%) estaban completos, en la Tensión arterial 375(93.8) estaban completos, en la Altura uterina 400(100%) estaban completos, en la Presentación 388(97%) estaban completos, en la Frecuencia cardiaca fetal y Movimientos fetales 370(92.5%) estaban completos. En la Curva de ganancia de peso 33(8.3%) estaban completos, en la Curva de crecimiento uterino 57(14.3%) estaban completos. (Ver cuadro No 5)

• Área de origen: Al analizar el área de origen, se encontró que 228(57%) pertenecían al área rural, y 172(43%) pertenecían al área urbana. (Ver cuadro No 6).

• Al comparar los Datos sociodemográficos y biológicos en relación al área de origen se obtuvieron los siguientes resultados: Numero de código de la unidad de salud en el área rural 16 (4.0%) estaban completos, siendo en el área urbana 29(7.3%) los datos completos. En el Numero de identidad en el área rural 90 (22.5%) estaban completos, siendo en el área urbana 115(28.8%) los datos completos. En el Nombre en el área rural 228 (57%) estaban completos, siendo en el área urbana 172(43%) los datos completos. En la Procedencia en el área rural 65 (16.3%) estaban completos, siendo en el área urbana 100(25%) los datos completos. En Edad en el área rural 222 (55.5%) estaban completos, siendo en el área urbana 171(42.8%) los datos completos. En Alfabeta en el área rural 147 (36.8%) estaban completos, siendo en el área urbana 162(40.5%) los datos completos. En la Raza en el área rural 212 (53%) estaban completos, siendo en el área urbana 158(39.5%) los datos completos. En la Escolaridad en el área rural 219 (54.8%) estaban completos, siendo en el área urbana 170(42.5%) los datos completos. En el Estado civil en el área rural 224 (56%) estaban completos, siendo en el área urbana 171(42.8%) los datos completos. (Ver cuadro No 7)

• Al confrontar los datos de Antecedentes patológicos personales, familiares y gineco-obstétricos en relación al área de origen se obtuvieron los siguientes resultados: En los datos de Antecedentes patológicos personales en el área rural 224 (56%) estaban completos, siendo en el área urbana 170 (42.5%) los datos completos. En los antecedentes familiares en el área rural 225 (56.3%) estaban completos, siendo en el área urbana 169(42.3%) los datos completos, en los Antecentes gineco-obstétricos en el área rural 179 (44.8%) estaban completos, siendo en el área urbana 143(35.8%) los datos completos. (Ver cuadro No 8)

• Al cotejar los datos de Embarazo actual en relación al área de origen se obtuvieron los siguientes resultados: El Peso anterior en el área rural 203 (50.8%) estaban completos, siendo en el área urbana 166(41.5%) los datos completos, la Talla en el área rural así como en el área urbana 151 (37.8%) estaban completos, la Fecha de ultima menstruación y Fecha probable de parto en el área rural 226 (56.5%) estaban completos, siendo en el área urbana 171(42.8.8%) los datos completos, el Examen clínico en el área rural 220 (55%) estaban completos, siendo en el área urbana 129(32.3%) los datos completos, el Examen físico en el área rural 98(24.5%) estaban completos, siendo en el área urbana 170(42.5%) los datos completos. (Ver cuadro No 9)

• Al medir los datos de Exámenes de laboratorio y profilaxis en relación al área de origen se obtuvieron los siguientes resultados: En los Exámenes de laboratorio en el área rural 26(6.5%) estaban completos, siendo en el área urbana 151(37.8%) los datos completos, y en la Profilaxis en el área rural 193(48.3%) estaban completos, siendo en el área urbana 161(40.3%) los datos completos. (Ver cuadro No 10)

• Al verificar los datos de Atención prenatal del embarazo actual, Curva de ganancia de peso y Crecimiento uterino en relación al área de origen se obtuvieron los siguientes resultados: En las Semanas de amenorrea en el área rural 228(57%) estaban completos, siendo en el área urbana 171(42.8%) los datos completos, en el Peso en el área rural 220(55%) estaban completos, siendo en el área urbana 158(39.5%) los datos completos, en la Tensión arterial en el área rural 208(52%) estaban completos, siendo en el área urbana 167(41.8%) los datos completos, en la Altura uterina en el área rural 228(57%) estaban completos, siendo en el área urbana 172(43%) los datos completos, en la Presentación en el área rural 218(54.5%) estaban completos, siendo en el área urbana 170(42.5%) los datos completos, en la Frecuencia cardiaca fetal y Movimientos fetales en el área rural 208(52%) estaban completos, siendo en el área urbana 162(40.5%) los datos completos. En la Curva de ganancia de peso en el área rural 17(4.3%) estaban completos, siendo en el área urbana 16(4.0%) los datos completos, en la Curva de crecimiento uterino en el área rural 41(10.3%) estaban completos, siendo en el área urbana 16(4%) los datos completos. (Ver cuadro No 11)

• Al analizar la Calidad del llenado de los datos del Control Prenatal de las Historias Clínicas Perinatales Básicas Simplificadas según el esquema de puntuación preestablecido se encontraron los siguientes resultados: En los Datos sociodemográficos y biológicos 214(53.5%) tuvieron un regular llenado de datos, 181(45.3%) el llenado fue bueno y 5(1.3%) fue malo. (Ver cuadro No 12)