Prevención, protocolo, cuidados y tratamiento de la hipertensión (página 2)

La presión arterial se mide idealmente con un esfigmomanómetro de mercurio que es capaz de registrar dos tipos de valores: la presión sistólica y la diastólica. Los esfigmomanómetros aneroides u otros dispositivos electrónicos empleados con este fin sólo son válidos si han sido previamente calibrados y testeados adecuadamente. No son especialmente adecuados los que miden la presión arterial en un dedo.

Categoría

Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

Óptima

< 120

y

< 80

Normal

20mmhg tras 1-3 min. De permanecer en la posición ortostática Debe tenerse en cuenta la posibilidad de seudo hipertensión.

No olvidar el profesional que la elevación sistólica es tan importante como la diastolica, y no como se pensaba que los daños en órganos diana sucede solamente en elevación PA diastolica.

Con el aumento de la edad que produce mayor PA sistólica se pensó que era por pérdida de la distensibilidad de las grandes arterias. Pero hoy se sabe por control y estudios epidemiológicos que serian incorrectos.

Muchos estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que a partir de los 45 años de edad, la PA sistólica es un factor de riesgo de padecer eventos cardiovasculares mayores que la elevación de la PA diastólica. A partir de los 65 años, el factor de riesgo cardiovascular de la elevación de la PA diastólica se reduce a medida que aumenta la edad.

Actualmente este bien aceptado que el incremento aislado de la HTA sistólica representa un factor de riesgo cardiovascular, siendo incluso un mejor predictor de riesgo cardiovascular que la presión arterial diastólica.

Figura 7.

Seguimiento según las cifras iniciales de PA en los adultos.

Figura 8.

Asignar a la categoría de PA más alta.

Modificar según tomas previas de PA, FRC, daño de órganos "diana", etc.

Iniciar tratamiento no farmacológico: modificaciones del estilo de vida.

Figura 9. Estratificación de riesgo y tratamiento.

Modificación del estilo de vida también en los que se indica tratamiento farmacológico.

FRC=Factores de riesgo cardiovascular. AOD/EC=Afectación de órgano "diana" / Enfermedad cardiovascular.

Si múltiples FRC a considerar tratamiento farmacológico.

Para los pacientes con Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia renal o Diabetes.

HTA con el esfuerzo:

Se considera a partir de PA sistólica de 220 mmHg o PA diastólica de 100-105 mmHg (con el máximo esfuerzo). Parece predecir también el desarrollo futuro de HTA, por lo que la actitud a seguir es similar a la HTA límite.

Para pruebas de esfuerzo, señala que ésta puede ser útil para el diagnóstico de la propia HTA. Que en individuos basalmente normotensos se ha demostrado que la elevación patológica de la PA sistólica durante la PE (aunque con el sesgo de la falta de sistematización) es un factor pronóstico para el desarrollo de HTA establecida. En cuanto a la HTA 묩mítrofe묠la aparición de una respuesta hipertensiva al esfuerzo hace prever que estos individuos van a ser hipertensos establecidos en pocos años y que van a desarrollar mayor hipertrofia ventricular que los hipertensos 륮 el límite렣on respuesta normal de la presión arterial, de forma que su diagnóstico permitiría realizar una vigilancia y un control más estrechos. El análisis de la respuesta tensional al esfuerzo podría ser útil en individuos normotensos con alto riesgo de desarrollar HTA. En esta categoría se incluirían los pacientes con historia familiar de HTA, los que presentan hipertensión lábil y los que padecen el denominado síndrome cardiovascular dismetabólico.

HTA compensada:

Es un término de uso "popular" mal utilizado, dado que no está definido y carece de significado. Su uso representa en ocasiones la aceptación. Se puede hablar de presión arterial alta, normal o baja, pero nunca de compensada o descompensada. A nivel práctico, estas tres posibilidades resultan negativas:

Tener elevada la presión máxima (sistólica) o la mínima (diastólica).

Tener elevadas tanto la mínima como la máxima.

Tener un alta y la otra baja también es malo.

HTA en el niño y en el joven (hasta los 18 años):

Para definirla hay que tener presente la edad, el sexo y la altura. Se considera HTA las cifras que están en el percentil 95 o más (3,4). Se disponemos también de unas tablas promedio de tablas previamente aceptadas. Su control y medición se llevara a cabo varias veces y con aparatos fiables, el chico paciente deberá estar tranquilo y en situación psicofísica conveniente y relajado.

El HTA pediátrico es de reciente estudio y observación de cada ves mayo interés, demostrándose en que no es como se pensaba hace tiempo atrás que estaba empatada con otras patología pediátricas clásicas de la literatura medica sino también se presenta muchas veces en niños y adolescentes absolutamente asintomáticos. Esto determinó un flujo importante de estudios epidemiológicos y clínicos de Pediatría.

Cuándo tomar la PA en el niño

堅n los controles de salud (anualmente)

堅n todo niño internado (por cualquier causa)

堅n todo niño que presente:

a) una probable enfermedad nefro-urológica.

b) una probable enfermedad cardiovascular.

c) una tumoración abdominal.

d) una probable enfermedad neurológica.

e) antecedentes familiares directos de HA.

Deberá hacer un exhaustivo control para determinar si el paciente pediátrico es hipertenso o no, y si es de patología genética o afecciones actuales, por ello deberá de ser necesario recurrir a estudios complementarios, que puede complementarse su estudio mediante el monitoreo ambulatorio de PA que ayuda a definir su real patología.

Hipertensión arterial esencial: Igual al adulto se lo diferencia entre esencial y secundaria.

La HA esencial a partir de la adolescencia es la mas usual, y por ser asintomático es descubierto generalmente en un examen medico de rutina,

En suma: la hipertensión arterial esencial existe en pediatría. Es la causa epidemiológicamente más importante a partir de la adolescencia y debemos pensar en ella, cuando no encontramos en un primer estudio o en replanteos posteriores causas específicas a las que atribuir las cifras tensionales elevadas.

Hipertensión arterial secundaria: En el niño, la HA secundaria es mas usual cuando menor es el paciente en edad y mas elevada serán sus cifras TA. La HA esencial que, por definición sobrepasa los valores del P95, generalmente no lo hace en forma importante, en cambio aquellas enfermedades causantes de HA secundaria, son motivo de cifras tensionales que lo exceden claramente.

Causas frecuentes de HA crónica según la edad

堒ecién nacido

堔rombosis arterial renal

堍alformaciones del aparato urinario

堃oartación de aorta

報 mes a 6 años

堅nfermedades del parénquima renal

堃oartación de aorta

堄isplasia arteria renal

堶 a 10 años

堅nfermedades del parénquima renal

堄isplasia arteria renal

堈A esencial

堃ausas endocrinas

堁dolescentes

堈A esencial

堅nfermedad del parénquima renal

El HTA predomina el recién nacido y en el lactante, por falencias vasculares, trombosis por cateterismo en arteria umbilical, y difícilmente desarrollen problemas posteriores pero no exentos.

Por displasia de la arteria renal se presenta en un niño con cifras tensionales elevadas y siempre debe buscarse frente a una HA severa de causa no evidente.

HTA secundaria también es causal por coartación de aorta. Lesión, tanto en su forma originaria como residual luego de intervenciones (cirugía o angioplastia).

HTA en la adolescencia

Los adolescentes de hoy hacen menos deportes y exigencias de movimientos que los de hace 10, 20, y 30 años atrás, y cada ves vemos en consulta mas chico con problemas de obesidad, y o varias enfermedades que se consideraban propios del adulto o adulto mayor, entre ella el HTA no hace la excepción.

En un principio se trato de buscar el origen de la patología en riñón, o corazón, y hoy cada ves es mas notable observar que el adolescente sufre de HTA casi en idéntica situación fisiológica al adulto. Cayendo en la situación de que el adolescente no es un adulto en tamaño o versión pequeño, sino que sus cambios hormonales en estrógenos o testosteronas y estilos de vida también amerita un estudio completo sobre su situación y posibles etiologías que hacen viable un potencial HTA.

Y también deberá poseer una tabla de percentil para su control que solo el medico sera quien diagnostique si es hipertenso o no a través de una batería de controles. Y cuya norma de cuidado y prevención sera la misma del adulto e inclusive sus medicaciones, a diferencia que al riesgo de falla cardiaca es menor.

Un hecho muy común en estos tiempos es el uso de las píldoras anticonceptivas por adolescentes del sexo femenino y trabajos científicos serios avalan que su asociación con hipertensión son más frecuentes en 5 % que en las adolescentes que no lo utilizan.

Figura 10.Medidas de control de tensión y tabla de percentil sugerida.

HTA en el embarazo:

Se considera hipertensa a toda mujer que presente cifras de presión arterial sistólica (presión máxima) por encima de 120 mm. Hg. y/o presión arterial diastólica (presión mínima) superior a 90 mm. Hg.Se llama hipertensión arterial moderada cuando las cifras tensionales se encuentran entre 120/90 y 160/110 mm Hg. e hipertensión arterial severa cuando los valores superan los 160/110 mm. Hg.

Los cambios hormonales durante el embarazo pueden causar presión arterial elevada en un 7% al 10% por ciento de las mujeres. Hay reconocido tipos principales de la presión arterial alta causada durante el embarazo:

a- La hipertensión crónica es la presión arterial alta que se presente antes del embarazo. Si la presión arterial alta se produce antes de la semana 20, por lo general es la hipertensión crónica (ya sea esencial o secundaria). Más frecuente en mujeres multíparas (con varios partos previos). Se caracteriza por presentar cifras tensionales moderadas o severas y puede presentar o no aumento en los valores de ácido úrico en sangre. No es frecuente que presente convulsiones y puede tener o no asociación con daño renal. En cambio no produce daño hepático y no presenta trombocitopenia (disminución en el recuento de plaquetas).

b- Hipertensión arterial inducida por el embarazo o preeclampsia se caracteriza por aparecer después de las 20 semanas de gestación y por ser más frecuente en mujeres primigestas o primerizas (primer embarazo). Las cifras de presión arterial son moderadas o severas. Además presenta aumento en el ácido úrico en sangre y puede complicarse con convulsiones como en el caso de la eclampsia. Asimismo puede presentar daño renal y daño hepático, como también asociarse frecuentemente con trombocitopenia (disminución de las plaquetas en sangre).

c- La hipertensión gestacional (también llamada hipertensión inducida por el embarazo) es la presión arterial alta causada por el aumento de los niveles de estrógeno. Esto devuelve a la normalidad por lo general unos pocos meses después del parto.

d- La preeclampsia (también llamada toxemia del embarazo) es una afección grave en la que las arterias de la mujer y la placenta de apriete.

Aparece antes de las 20 semanas de gestación con más frecuencia en mujeres multíparas y se caracteriza por producir hipertensión arterial severa y aumento del ácido úrico en sangre.Este cuadro hipertensivo es peligroso ya que puede presentar convulsiones, daño renal y daño hepático, como también trombocitopenia (disminución en las plaquetas).

Hay mayor riesgo de coágulos de sangre y la retención de líquidos y puede causar síntomas más graves. La preeclampsia debe supervisarse de cerca y con frecuencia requiere un parto prematuro para proteger la salud de la madre y el bebé. Las causas más frecuentes de muerte materna, son la hemorragia intracraneal y el fallo renal agudo, mientras que las causas más frecuentes de muerte fetal, son la prematuridad y la asfixia fetal.

Factores que predisponen a la HTA en la mujer gestante.– primiparidad (entre los 20 y 35 años).- embarazo gemelar.- enfermedades renales previas.- enfermedades vasculares previas.- obesidad.- diabetes.- stress laboral.- conflictos emocionales.- clase socio económica baja.- antecedentes familiares de HTA.Riesgos durante el embarazo– aumenta la mortalidad perinatal.- aumenta el sufrimiento fetal agudo intraparto.- desprendimiento de placenta normoinserta.-bebe prematuro.- aumenta la mortalidad materna (paro cardio-respiratorio, edema agudo de pulmón, aspiración de vómitos, hemorragia del sistema nervioso central y eclampsia).- retardo de crecimiento intrauterino.- alteración de la coagulación materna.

e- La hipertensión arterial transitoria o gestacional aparece después de las 36 semanas de gestación tanto en mujeres primigestas como multíparas.

La hipertensión en general es moderada y no presenta aumento en los niveles de ácido úrico. No es frecuente que se asocie con convulsiones y no presenta daño renal, ni hepático, ni trombocitopenia (disminución de las plaquetas en sangre).

Figura 11

HTA resistente o refractaria

Resistente o refractaria se lo define por ser justamente resistente y refractaria al tratamiento y no lograr cifras menores a 140/90mmhg. Y es con tratamiento de mas de tres fármacos, y uno de os cuales es un diurético,

En la HTA sistólica aislada del anciano se considera cuando la PA resistente, en la sistólica no desciende por debajo de 160 mmHg. Cifras de PA no controladas tras tratamiento, es muy común encontrarse con esta en los mayores de 55 años fumadores, no deportistas diabéticos. U obesos. Debemos diferenciar HTA de difícil control, aquella que no cumple los criterios estrictos de HTA resistente, de HTA no controlada, que en general puede ser causado por el paciente.

Siempre habrá que observar y descartar el incumplimiento del paciente sobre su régimen, terapia y medicación. Si posee edad avanzada, factores asociados o disociados como rebeldía de la persona, la obesidad, la ingesta excesiva de sal y la presencia de síndrome de apnea del sueño o de hipertensión arterial secundaria.

Los pacientes con hipertensión arterial resistente presentan una mayor prevalencia de lesiones de órganos diana o de complicaciones clínicas asociadas, pero el pronóstico de los sujetos hipertensos está más relacionado con la presión arterial obtenida durante el tratamiento. Por ello el tratamiento de estos pacientes debe incluir un plan terapéutico con múltiples fármacos. Estudios recientes han mostrado que el control de la presión arterial puede mejorar con antagonistas de la aldosterona, incluso en ausencia de hiperaldosteronismo primario.

La OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión la definieron diciendo que "la HTA es refractaria cuando un plan que incluya modificaciones del estilo de vida" y terapia combinada de drogas falla en bajarla a 140-90 mmHg en la mayoría de los pacientes o a menos de 140 mmHg en pacientes con hipertensión sistólica aislada.

En cuanto a la fisiopatogenia uno sabe que la hipertensión refractaria implica:

-ctivación del SNC-ctivación del sistema renina-angiotesina-ҥtención de agua y sal

Aunque hay otros factores que pueden influir.

Últimamente se está prestando mucha atención al rol de la aldosterona en estos pacientes yࠥl hiperaldosteronismo se acompaña de:

-umento de la rigidez arterial-umento de la resistencia periférica-ҥtención de agua y sodio-umento del tono simpático

Tal vez si uno se pone a analizar estas causas, podría pensar que tal vez éstas no sean verdaderas HTA resistentes, sino que son condiciones agregadas a la HTA que pueden ser manejadas.

Pero en el caso de la obesidad y la apnea del sueño el grado de superposición de nuestros pacientes es tan grande, que se nos hace muy difícil diferenciarlos.

Si uno va a la etiología podría decir que un tercio de los pacientes son resistentes porque no cumplen con el tratamiento y los otros dos tercios lo son por otras causas.

Entonces el médico debería excluir a:

-̯s no cumplidores-̯s que tienen tratamiento subóptimo o de bajo rendimiento-̯s que lo son por aumento de peso-̯s que tienen mayor ingesta de sal-̯s con causas secundarias

Cuando se excluyen estas causas todavía queda un remanente de gente que tiene HTA resistente y uno no encuentra el por qué. Quizás ésta sea la verdadera HTA resistente,

Pseudohipertensión.

Es el cuadro a sospechar sobre el paciente adulto mayor de 59 años, la pseudohipertensión se da en los casos mínimos entre 5 al 7% de los casos de HTA.

Clínicamente se observara escaso o nulos daños en órganos blancos, crisis de hipotensión, generalmente por su medicación anterior por HTA ya diagnosticado, para verificación de la presión y descartar mal diagnostico se practica la maniobra de Osler que es inflar el manguito del tensiometro o esfingometro hasta valores hipertensivo de 250mmhg, en el proceso se hará palpación pulso radial hasta desaparición del pulso sistólico, de encontrarlo se lo considerara Signo de Osler positivo. Aunque hoy criticada esta maniobra como pesquisa de diagnostico de pseudos hipertensión.

Hasta haber precisión en el diagnostico suele suceder cuando se observan

a) Rigidez de las arterias. Alta colesterolemia de vieja data.

b) TA diastólica normal con TA sistólica muy elevada.

c) Ausencia de afectación de órganos diana.

d) Hipotensiones en un anciano bajo tratamiento antihipertensivo. E) Hipotensión ortostática.

Hipertensión de bata blanca:

Figura 12.

Esto sucede en forma muy particular en gente que se toma la presión sanguínea en consultorios o sanatorio etc., y eleva la presión, ritmo cardiaco, inclusive sudoración, y leves espasmos estomacales, delante del medico, o enfermera, se cree que es psicógeno por ansiedad, nerviosismo, al punto de elevar y cambiar el cuadro hormonal y endocrinológico por breve momento durante la espera y el examen medico.

Para ello el profesional tratante solicitara el control MAPA, medidas ambulatorias de PA. tanto en el trabajo, en la casa, inclusive al aire libre, en forma espontánea, de marcar normal u oscilaciones de normal leve dictara tratamiento según corresponda.

Un bajo porcentaje de 12 al 22% llegan a ser hipertensos leves a moderados, un 54 al 60% normal, y el resto pertenecientes a otras patologías que afectan la presión sanguínea..

Al no haber daño de órganos u otras patologías garantes como ser diabetes, problemas renales etc. Se descarta con estudios y observaciones que apoyen el diagnostico diferencial. Si bien no es claro que sea begnino o maligno la denominada HTA de bata blanca. Pero no hay daños de órganos ni tampoco requerirá de medicación, por lo tanto el alta se basara en controles semestrales de consultas del individuo por no existir estudios o estadísticas amplias sobre el tema.

CAPITULO SEIS

HTA como etiología de otras enfermedades y no como enfermedad

Se menciona como enfermedad de hipertensión constantemente pero haciendo desglose de las causas que origina el HTA, veremos que es más una manifestación de sintomatología clínica de otras enfermedades y aparejada trae agravada más complicaciones y agravantes de daños en órganos diana. Y o complicaciones luego representado como enfermedad originario de otras enfermedades.

Figura 12.

SINTOMAS DE HIPERTENSION.

Es una enfermedad asintomática, por ello también se lo llama el asesino silencioso, sus pocas manifestaciones se dan cuando el paciente que concurre a consulta es por:

Palpitaciones en el pecho y cabeza.

Mareos.

Dolores de cabeza, cefaleas.

Midriasis, ojos enrojecidos.

Dolores en extremidades y calambres.

Dolores cervicales.

Disfunción eréctil.

Pérdida o noción de espacio-movimientos y equilibrios.

Disnea o agitación.

Disnea paroxística nocturna.

Deterioro cognitivo.

Cambios bruscos de estados de animo.

Opresión de pecho y rigidez de brazos.

Etc.

Aun así en gran porcentaje se diagnostica hipertensión luego de un examen medico de rutina casual, y la enfermedad ha pasado años en forma inadvertida justamente por falta de control del paciente y descubierto por razones medicas ajena al diagnostico, sea por casualidad o búsqueda de otros diagnostico.

Por anamnesis, el paciente será preguntado por sus antecedentes familiares, parientes cercanos, sucesos y antecedentes con otros médicos familiares o paramédicos en la familia que pudieron haber atendido caso de hipertensión familiar. O caso vagos relacionados con dolores de cabeza, mareos, trastornos visuales, etc. síntomas anteriormente señalados. Por se asintomático serán datos pocos específicos pero importantes para determinación de antecedentes familiares de HTA.

Una vez obtenidos estos datos se tratar el profesional de proveerse de más datos sobre:

Antecedentes de riesgos cardiovasculares.

Tanto personal del paciente como familiares.

Muertes de familiares directos menores de 55 años por causas cardio circulatorios.

Se interrogara y tratar de intuir por experiencia situación socio económica, laboral, estrés, educación, cultural, ambiente, y, o cualquier dato que pueda ser relevante en el momento de la consulta para posterior determinación del diagnostico definitivo.

Se pondrá relevancia en la información de hábitos dieteticos higiénicos como ser, el consumo de bebidas carbonatadas, café, alcohol, cantidad y frecuencia, tabaco, cantidad y frecuencia, sodio, cantidad diaria, alimentación general y actividad física deporte o degaste físico diario. Si complementa en su ingesta medicamentos o energizantes, efedrina, metilfenidato, ergotaminas, etc. o alimentos de alto valores de glucosa.

Y si posee antecedentes de cirugías.

CONTROL DE PRESIÓN EN EL CONSULTORIO:

Como se menciono con anterioridad, se deberá controlar con rigor y paciencia hacia el cuadro y paciente, par evitar falsos positivos o falsos negativos. Para ello se recomienda el siguiente procedimiento:

Figura 13.

• 1. El paciente examinado deberá estar sentado cómodamente y recostado en su silla, con brazo apoyado en camilla o escritorio, antebrazo en pronación o palma hacia arriba, altura del pecho o corazón, pierna apoyado al suelo y en posición cómoda sin cruzar o levantar.

• 2. Habiendo descansado y cerca de 2 a 5 minutos se colocara el esfingometro para control, en la parte media del brazo o elección del medico según circunstancia para el paciente. No estará interferido por pulseras ni ropas, de ser necesario y no poder arremangar la ropa será mejor quitar por un breve momento.

• 3. El esfingometro a usar lo hará el profesional de ser de mercurio. Electrónico digital etc. según paciente especial, como pediátrico, obeso, amputado, caquexico, etc.

• 4. Inflara el manguito a cifras tensionales elevadas desde 250 a280mmgh habiendo desaparecido el pulso radial. Y empezara a soltar el aire para su desinfle hasta que aparezca y se escuche por primera vez los ruidos de Korotkoff (presión sistólica). La desaparición precoz de los ruidos y su ulterior reaparición, el llamado gap o brecha auscultatoria es posible en personas de mayores o avanzada edad, por lo que se deberá seguir desinflando el manguito con lentitud hasta que no haya duda del cese definitivo de los ruidos (fase V de Korotkoff, presión diastólica). En algunos pacientes los ruidos nunca desaparecen, por lo que se medirá la presión diastólica cuando cambien de intensidad (Fase IV). En todo momento los ojos del observador deberán estar al nivel de la columna de mercurio, o aguja de medida, de ser electrónico marcara electrónicamente sin necesidad de mucha intervención del profesional.

• 5. Es muy importante que el paciente solo se mantendrá quieto y total mente relajado.

• 6. Ante la duda y en ves primera tomara en ambos brazo y mas de una ves por brazos y obtendrá lo que considera la mejor medida, y quedara asentado en la ficha medica del paciente. Y para la próxima constara en que brazo debe tomar nuevamente la presión al mismo paciente.

• 7. Se recomendara toma de presión ambulatoria y asentamiento en una ficha especial diseñada por el profesional para traer en próxima consulta.

• 8. Las cifras leídas no se redondeara o aproximada, se anotara la medida marcada por el esfingometro.

Luego de haber tomado la medida el medico u ordenara a una enfermera la enseñanza de toma de presión para control ambulatorio desde el mismo paciente.

AUSCULTACION Y EXPLORACION FISICA:

El medico hará un completo examen físico y anotara todo lo que encuentre o denote en:

• 1. Observar rostro, facies, color, piel, hábito corporal, estado anímico, nivel de conciencia y orientación.

• 2. Antropometría: peso, talla, índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura (PC, medir a la altura de las crestas ilíacas) y relación cintura/cadera (RCC).

• 3. Medición del pulso y de la presión arterial, en posición sentada y después de 5୩nutos de reposo, por lo menos en tres ocasiones en la primera consulta.

• 4. Fondo de ojo: tener en cuenta la clasificación de Keith-Wagener de retinopatía hipertensiva, si aplica, aunque los oftalmólogos no la aplican; se buscarán aumento del brillo arterial, cruces arteriovenosos patológicos (signo de Gunn), pérdida de la relación veno-arterial, exudados, hemorragias y anomalías de disco óptico y retina periférica. Debe recordarse que los signos de la retinopatía hipertensiva incipiente (cambios en la relación arteriovenosa, por ejemplo) son inespecíficos, a excepción de las hemorragias y exudados. Cada vez es menos frecuente ver papiledema en clínica.

• 5. Cuello: Inspección de venas yugulares, palpación y auscultación de arterias carótidas, valoración y palpación de la glándula tiroides.

• 6. Exploración cardiopulmonar exhaustiva, describiendo aspecto y expansión del tórax, ventilación pulmonar, punto de máximo impulso (PMI) del corazón, frémitos y ruidos cardíacos, tanto los normales como los accesorios o patológicos. Requerir espirometría para baterías de control.

• 7. Abdomen: panículo adiposo, faneras, presencia de pulsaciones visibles, circulación venosa complementaria, visceromegalias u órganos estomacales agrandados, tumores.

• 8. Exploración de los pulsos periféricos (amplitud, onda de pulso, simetría), del llenado capilar, temperatura de zonas acrales, redes venosas periféricas.

• 9. Exploración neurológica básica, que debería ser exhaustiva en caso de lesión previa o actual del sistema nervioso central o periférico): pupilas, movimientos oculares, simetría facial, audición, equilibrio, coordinación, lengua y paladar blando, fuerza de los miembros, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y músculos cutáneos, normales o patológicos.

CAPITULO SIETE

Solicitud de exámenes de laboratorio

Figura 14.

Siempre se apoyara con estudios complementarios de laboratorio, para reafirmar o descartar hipertensión arterial, o prever otras señales de enfermedades visibles en el análisis de laboratorio:

1. Hematocrito o hemoglobina: no es necesario realizar un hemograma completo si solo se estudia la hipertensión arterial. Valores normales son variables, deberían ser de: Hombres: de 40.7 a 50.3 % Mujeres: de 36.1 a 44.3 %

2. Creatinina sérica (nitrógeno ureico en sangre, necesario en caso de insuficiencia cardiaca aguda). También puede ser en orina. Este examen se evalúa el funcionamiento renal. Si la función renal es anormal, los niveles de creatinina se incrementarán en la sangre, debido a que se elimina menos creatinina a través de la orina. Los niveles de creatinina varían de acuerdo con la talla y la masa muscular de la persona.

3. Potasio sérico o creatinina en suero (algunos pedirán también sodio sérico, para la detección de hiponatremia, si así lo sugiere el profesional). Un valor normal es de 0.8 a 1.4 mg/dL. Que en las mujeres pueden marcar una ligera diferencia menor. Con esto se trata de evaluar funcionamiento renal, que es excretada absolutamente desde el riñón, Si la función renal es anormal, los niveles de creatinina se incrementarán en la sangre, debido a que se elimina menos creatinina a través de la orina.

4. Glucemia en ayunas y 2 horas posprandial. test de tolerancia oral a la glucosa (TTG) de sospechar resistencia insulínica. Se busca en detalle grado de glucemia y saber o se sospecha de insulino resistencia, aun así la hiperglucemia puede ser marcador de otras afecciones, como ser: Acromegalia (muy poco común) Síndrome de Cushing (poco común), Glucagonoma, Diabetes mellitus, Alteración de la glucosa en ayunas (también llamada "prediabetes"), Hipertiroidismo, Cáncer pancreático, Pancreatitis, Feocromocitoma (muy poco común). A tener en cuanta que ciertos fármaco aumenta la glucosa en sangre.

5. perfil lípidico o colesterolemia, Colesterol total/HDL y triglicéridos (en ayunas de 9-12 hs.), el colesterol LDL puede calcularse por la fórmula de Friedewald si los triglicéridos son inferiores a 400 mg%: [(CT – C-HDL) &ndash; TG/5]. El perfil puede ayudar a determinar riesgos de cardiopatías. Examen de laboratorio en sangre, y se buscara: Lipoproteína de baja densidad (LDL o colesterol "malo") Lipoproteína de alta densidad (HDL o colesterol "bueno"), Colesterol total, Triglicéridos, Lipoproteína de muy baja densidad (colesterol VLDL [por sus siglas en inglés], aunque a menudo esto se calcula a partir del nivel de triglicéridos) se busca riesgos de cardiopatías, diabetes, hipertensión por hipercolesterolemia o ateroesclerosis, accidentes cerebros-vasculares, daño renal, insuficiencias sanguíneas en extremidades. Los valores normales en adultos en general son: LDL: 70 – 130 mg/dL (lo deseable son valores menores) HDL: superior a 40 – 60 mg/dL (lo deseable son valores mayores) Colesterol total: menos de 200 mg/dL (lo deseable son valores menores) Triglicéridos: 10 – 150 mg/dL (lo deseable son valores menores) VLDL: 2 – 38 mg/dL.

6. Ácido úrico en especial si se trata de paciente varón o mujeres embarazadas. Examen general de orina ("biopsia renal del pobre", frase popular) se busca determinar si el paciente sufre de hiperuricemia, sustancia químico creado cuando el cuerpo descompone sustancias llamadas purinas, las cuales se encuentran en algunos alimentos y bebidas, como el hígado, las anchoas, la caballa, las judías y arvejas secas, la cerveza y el vino. El examen es de sangre pese que es en orina desde donde se excreta su exceso en la sangre. Los valores normales solicitados están entre 3.0 y 7.0 mg/dL. Al superar estos valores tendrá complicaciones renales o la enfermedad de gota.

7. Microalbúmina en orina, o examen de microalbuminuria, este examen será en orina, y se buscara en el examen general de orina no muestra proteinuria y se sospecha lesión renal por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus, por ejemplo). Se medirá la cantidad de albúmina y creatinina en orina. El resultado se informa como la proporción de albúmina a creatinina. la proteína permanece en el cuerpo y poco o nada de ésta aparece en la orina. Un resultado de valores normales menos de 30 microgramos por miligramo (mcg/mg) esta bien. Esto significa que sus riñones muy probablemente están funcionando bien. Si el examen detecta albúmina en la orina, el médico puede repetirlo. Un resultado de 30 a 299 mcg/mg puede significar que sus riñones están comenzando a sufrir daño. Se necesitarán más exámenes para confirmar un problema. El examen también mostrará qué tan grave puede ser cualquier daño renal. La mayoría de las veces el problema es causado por diabetes. Los niveles más altos de albúmina también pueden ocurrir con: Ciertos trastornos inmunitarios, Hipertensión arterial. Altos niveles de colesterol y triglicéridos, tener en cuenta que una persona deshidratada marcara valores altos luego de un ejercicio o entrenamiento de medio a intenso, y encontrarse saludable.

El medico en caso de sospechar lesiones, o complicaciones o dudas podrá pedir otros exámenes complementarios.

OTROS ESTUDIOS GENERALMENTE SOLICITADOS.

En caso de dudas o necesidad de reforzar un diagnostico o de descartar causas secundarias, o antecedentes vinculantes con el examen, se podrá solicitar pruebas de:

Figura 15.

• Electrocardiograma. Se lo utiliza en búsqueda de mayores diagnósticos de hipertrofia ventricular izquierda, arritmias, zonas con necrosis, corrientes de isquemia o lesión, diagnóstico de trastornos electrolíticos. Determinar si el corazón funciona normalmente o sufre de anomalías (p. ej.: latidos extra o saltos – arritmia cardiaca), Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o después de un ataque cardíaco). También se utiliza para detección alteraciones electrolíticas de potasio, sodio, calcio, magnesio u otros. Detección de anormalidades conductivas (bloqueo aurícula-ventricular, bloqueo de rama). Evaluar situación y condición física de un paciente durante un test de esfuerzo, y si existe hipertrofia.

Figura 16.

• Radiografía panorámica de tórax, postero-anterior del tórax; podrán indicarse radiografías laterales en caso necesario. Se valoran silueta cardiaca, aorta, hilios pulmonares, mediastino, tórax óseo y el parénquima pulmonar. El medico solicitara cuando existe tos persistente, dolor u opresión toráxico, expectoración con sangre, dificultad en el respirar, y sobre todo a fumadores de vieja data, bronquitis industrial, hipertensión pulmonar primaria, etc.

.Radiografía de tórax posteroanterior en un paciente con hipertensión.

Figura 17.

Ergometría o test de electrocardiograma de esfuerzo o prueba de esfuerzo.

Figura 18.

Ayuda a valorar la condición física, sobre todos a los mayores adultos para recomendación de actividades físicas, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles. No es un estudio de primer nivel de atención pero tiene aplicación en ciertos pacientes y debe ser tenido en cuenta si hay un elevado riesgo coronario o en presencia de angina de pecho con ejercicio. Ayuda a determinar grado de esfuerzo y recomendación de tipos de esfuerzos a realizar. Y si ya existe enfermedad coronaria evaluación y respuesta del medico para su tratamiento es invaluable para su correcto tratamiento.

• Monitorización ambulatoria de presión arterial de 24ਯras. Es un recurso a menudo subutilizado. Control espontáneo en el hogar, en el trabajo, inclusive al aire libre como se menciono en capítulos anteriores.

• Ecocardiograma dóppler-color. Estudio no invasivo de altísimo rendimiento diagnóstico. No se recomienda la ecocardiografía de rutina en pacientes con hipertensión sin síntomas o evidencia clínica de daño orgánico cardíaco.

• Otros procedimientos (dóppler de arterias renales, monitorización de Holter, estudios de función autonómica, pruebas de mecánica vascular o función endotelial, búsqueda de quistes, o tumoraciones, estenosis o arterias obstruidas. El ecocardiograma es un método diagnóstico básico en cardiología ya que nos permite ver el corazón en movimiento (latiendo) en tiempo real. A éstas imágenes, actualmente,࠳e les agrega el sistema de ultrasonido con método Dóppler y el Dóppler color para analizar el flujo de la sangre dentro del corazón. La combinación del ecocardiograma clásico y el Dóppler color permite obtener información sobre las estructuras del corazón y su funcionamiento. Determinar el tamaño (diámetros, áreas y volúmenes), y calcular el peso del mismo en gramos. Estudios de medicina nuclear, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear) podrían ser necesarios en ciertos pacientes, pero no se consideran mandatarios para los niveles básicos de atención. Se deberá valorar, al indicarlos, la relación costo/beneficio para cada individuo en particular, independientemente de los recursos disponibles.

CAPITULO OCHO.

Tratamiento de la hipertensión arterial

Son tratamientos basados en tres simplezas que combinados entre si hace eficaz al tratamiento.

Dieta

Ejercicio

Medicación.

DIETA.

Restricción de sal en forma definitiva, solo de los alimentos como frutas en sus contenidos será más que suficiente para su ingesta diaria. En caso de necesitar no será mas de 0.5 gramos diarios. Evitara los embutidos, caldos concentrados, quesos, y derivados de tiramina de los quesos, derivados de levaduras, y productos enlatados que poseen un alto valor de sodio.

Reducción de peso en forma drástica pero gradual. Para evitar el esfuerzo mayor cardiaco, movimientos de sobre carga con el sobre peso corporal, la obesidad está en parte debido a que los obesos tienen un aumento de la insulina que a través de un menor flujo de la circulación renal produce una retención de sales (Sodio). Una dieta baja en calorías (1200 cal) con escaso aporte de grasas puede producir por cada 10 Kg de disminución de peso una disminución de10 mm Hg. En el 60% de los casos basta disminuir de peso para controlar la TA.

Otros factores dietéticos.

El tabaco y las bebidas con cafeína tienen un efecto de corta duración de aumento de la TA, pero no existe evidencia clara de que su uso habitual pueda contribuir a una HTA mantenida. Sin embargo, el uso de tabaco que esta demostrado que es vaso constrictor, puede acelerar el proceso de arteriosclerosis en gente con HTA. El alcohol puede contribuye al desarrollo y agravamiento de HTA.

También ciertos medicamentos aumentan la resistencia vascular, entre ellos están los Antiinflamatorios no asteroideos, Anticonceptivos, los Simpaticomiméticos y los Esteroides.

EJERCICIO O ACTIVIDAD FISICA DEPORTIVA.

Un programa de ejercicio aeróbico ayuda a fortalecer el corazón, a bajar peso y a controlar la TA. Se debe realizar un ejercicio adecuado a cada edad y a cada persona , suave 2 ó 3 días por semana es suficiente para la mayor parte de las personas. Bajara y mejorara el perfil lípidico antes mencionado, desarrollara hábitos higiénicos con su cuerpo y noción de cuidado y respiración corporal, proveerá mayor oxigenación y buen humor evitando picos de stress o de HTA.

MEDICACIÓN.

La guía Medicamentos para la HTA. Deberá ser dado solo por el profesional competente y deberá ser exclusiva en el requerimiento individual según criterio medico, no podrá compartirse, ni recomendar por mas parecido que sean los síntomas.

Si es necesario tratar el HTA con medicamentos, en muchos casos dichos medicamentos tendrán que tomarse de forma continua durante el resto de la vida. En ningún caso hay que dejar la medicación cuando la TA se normalice, salvo que su médico diga lo contrario. Y si a pesar del tratamiento la TA vuelve aparecer y en alza sus mediciones, deberá consultar a su médico.

Se sugiere como línea inicial medicamentosa para la hipertensión las siguientes estipulaciones:

Pacientes pre-hipertensos, es decir, con una presión arterial de 120-139/80-89: no se indican medicamentos.

Hipertensión arterial estadio 1 (140-159/90-99): diuréticos tipo tiazida se recomiendan para la mayoría de los pacientes. Los IECA, ARA-II, beta bloqueantes, bloqueante de los canales de calcio o una combinación de éstos puede que sea considerada.

Hipertensión arterial estadio 2, con una presión arterial mayor de 160/100: combinación de dos fármacos, usualmente un diurético tiazida con un IECA, ARA-II, beta bloqueante o BCC.

Además del tratamiento medicamentoso, en todos los pacientes (independientemente del estadio), se procurará ajustar los hábitos modificables anteriormente señalados.

MEDICAMENTOS, (so bien se menciona los medicamentos genéricos solo será ilustrativo, el medicamento genérico o comercial estará estrictamente regulado y provisto y controlada su evolución medicamento-paciente, por la receta médica):

-. Rauwolfia, reserpina y derivados

Reserpina

-. Vasodilatadores directos

Diazoxido

Hidralazina

Minoxidilo

Nitroprusiato sódico

-. Hipotensores de acción central tipo clonidina

Clonidina

Guanfacina

Metildopa

-. Inhibidores de la angiotensina -conversaza

Benazeprilo

Captoprilo

Cilazaprilo

Enalaprilo

Fosinoprilo

Lisinoprilo

Perindoprilo

Quinaprilo

Ramiprilo

Trandolaprilo

-. Otros antihipertensivos solos, incluyendo labetalol

Doxazosina

Indoramina

Labetalol

Prazosina

Terazosina

-. Asociaciones de hipotensores sintéticos y diuréticos

Captoprilo / hidroclorotiazida

Clonidina / ciclotiazida

Enalaprilo / hidroclorotiazida

Lisinoprilo / hidroclorotiazida

Metildopa / hidroclorotiazida

Quinaprilo / hidroclorotiazida

TRATAMIENTO MEDICO.

En el tratamiento medico y practica clínica, la hipertensión arterial llega a reducir 40% los episodios vasculares cerebrales y un 14% patologías coronarias.

Al haber nuevas drogas en el mercado y constante ofertas de mejoras para cambios en el tratamiento, abre una forma flexible y alternativa de tratamiento escalonado.

Se pone vital importancia al primer paso de tratamientos no farmacológicos ejercicio, disminución de la obesidad, dietas pobres en sal) para después pasar al tratamiento farmacológico.Al comenzar con la elección de un fármaco la selección se hará individualizada, habiendo menos tendencia a forzar la dosis. Si un fármaco no controla la hipertensión se cambia a otro o se añade un segundo medicamento. Incluso en hipertensos leves se tiende a suspender el tratamiento farmacológico al cabo de unos años, manteniendo o incrementando las medidas no farmacológicas.

En general el tratamiento debe instaurarse cuando la media de las presiones diastólicas durante tres o cuatro meses sea igual o superior a a los 100mmgh.

Si es menor, para iniciar un tratamiento, controlar otros riesgos como puede ser una lesión cardiaca, hipertrofia ventricular, insuficiencia renal, etc. También otros factores como diabetes o antecedentes en enfermedades vasculares.

Debe de intentarse mantener la tensión diastólica inferior a 90mmgh. tratamiento que el paciente tolere bien.

Debemos tener al tratamiento del hipertenso que es fundamental en el control de la enfermedad coronaria van a influir también otros factores que pueden ser modificados por estos fármacos:

Los diuréticos (excepto la indapamida), aumentan el colesterol y LDL sin variar apenas el HDL.

Los beta-bloqueantes (salvo el celiprolol), disminuyen las HDL sin modificar LDL o el colesterol total. El efecto es tanto mayor cuanto menor es la actividad simpaticomimética intrínseca del medicamento.

Los diuréticos tiazídicos ocasionan intolerancia a la glucosa y aumento de la resistencia a la insulina. Lo mismo ocurre con los beta-bloqueantes, sin que haya datos suficientes para establecer diferencias entre los fármacos del grupo.

Los alfabloqueantes (prazosina, doxazosina), están recibiendo últimamente cierta atención porque modifican favorablemente la relación HDL – LDL y el control de la glucemia.

Ni los inhibidores de la angiotensina-convertasa, los antagonistas del calcio ni la mayoría de antihipertensivos considerados de segunda elección influyen sobre las fracciones lipidicas ni sobre la glucemia.

Estas apreciaciones son importantes porque la relativa falta de eficacia de los antihipertensivos para prevenir las enfermedades coronarias (14%), ha sido interpretada como una prueba de que las acciones metabólicas tienen suficiente entidad para contrarrestar, parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensión.Como pautas normales debemos tener en cuenta que:

Debemos evitar los diuréticos y beta-bloqueantes en los diabéticos, usando preferentemente inhibidores de la ACE o antagonistas del calcio.

En dislipidemias se hace lo mismo pero a veces se recurre a los diuréticos o beta-bloqueantes si ello va a suponer una mejora en el control del HTA o si están indicados por otra causa.

Si no existen los factores de riesgo citados se debieran utilizar los medicamentos más experimentados (antiguos) y, en general, evitar las dosis altas de cualquiera de ellos y apurar las posibilidades de las terapias no farmacológicas.

PAUTAS TERAPEUTICAS DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION

MANEJO DE LA HIPERTENSION

Como la respuesta a casi todos los medicamentos antihipertensivos es plana, ante cuadro de HTA rebeldes, el subir la dosis de los fármacos suele tener poco efecto, por ello se recurre a a la asociación de fármacos.

ASOCIACIONES DE ANTIHIPERTENSIVOS USUALES

Betabloqueante con

IECA

Calcio antagonista

Diurético

IECA con

Inhibidor adrenérgico

Calcioantagonista

Diurético

Calcioantagonista con

IECA

Inhibidor adrenérgico

Calcioantagonista

Diurético con

IECA

Inhibidor adrenérgico

Calcioantagonista

PAUTAS USUALES

1er ESCALÓN

Diuréticos

Beta-bloqueantes

Inhibidores de ACE

Antagonistas del calcio.

El grupo de los alfabloqueantes se considera hoy en día con más atención por sus efectos favorables sobre el lipidograma y la glucemia.

2° ESCALÓN

Diurético + betabloqueante (Atención: acumula las acciones de los dos componentes sobre la glucemia y la relación HDL / LDL.)

Diurético + inhibidor de la ACE

Otras combinaciones de los grupos farmacológicos citados en el anterior escalón:

Diurético + rauwolfia

3er ESCALÓN

Dos fármacos del escalón anterior + hidralazina.

Diurético + betabloqueante + alfabloqueante (puede sustituirse con éxito por diurético + labetalol)

4° ESCALÓN

Intentar sustituir uno de los fármacos de la terapia triple por minoxidilo.

Diurético + betabloqueante + inhibidor de ECA + hidralazina (o con alfabloqueante, antagonista del calcio, en sustitución de uno de los citados).

CAPITULO NUEVE

Prevención

Existen acciones preventivas para disminuir aparición de hipertensión:

Autor:

Página anterior

Volver al principio del trabajo

Página siguiente