Sistema familiar y salud pública (página 2)

A partir del análisis de los principales problemas de salud y del sector, el Ministerio de Salud propone al país Lineamientos Generales que orienten las políticas de salud en el período 2002 – 2012:

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LOS DAÑOS NO TRANSMISIBLES

VISIÓN:

"La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños No Transmisibles se enmarca en el desarrollo científico y tecnológico del siglo XXI y articula esfuerzos para el manejo racional e innovador de los daños no transmisibles en la construcción de un país saludable".

MISIÓN:

La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños No Transmisibles diseña y despliega directrices como sector y usa como herramientas fundamentales la educación y participación ciudadana en la construcción de un país saludable"

LINEAMIENTOS ESTRATéGICOS

• Prevención y promoción
• Apoyo para la generación y cumplimientos de normas
• Accesibilidad a servicios oncológicos
• Investigación y vigilancia activa
• Fortalecimiento de grupos organizados de pacientes y sobrevivientes de cáncer
• Promoción y fortalecimiento del voluntariado
• Desarrollo de recursos
• Información y comunicación en cáncer

OBJETIVOS ESTRATéGICOS: Cada objetivo incluye estrategias específicas de intervención.

Para el lineamiento estratégico de prevención y promoción.

Fortalecer la prevención primaria, secundaria y terciaria:

Acciones relacionadas principalmente a la promoción de la salud y prevención del cáncer, mediante la educación, información y comunicación a las personas en general los aspectos preventivos relacionados al cáncer, enfatizando los grupos y áreas de riesgo mediante la aplicación de guías y manuales nacionales. Para ello deberá promover y aplicar los convenios intersectoriales con el ministerio de educación, ministerio de trabajo, ministerio de la mujer, entre otros.

Estas acciones se desarrollarán en el ámbito de las instituciones que conforman la coalición y se realizara las gestiones para efectuarlas en el  ámbito nacional

v      Promoción de estilos de vida saludable:    

§         Tabaco: abogar y vigilar la aplicación de la normatividad existente, principalmente del convenio marco para el control del tabaco.

§         Priorizar el trabajo educativo, preferentemente en las escuelas y colegios para evitar el inicio de la adicción. Implementar un programa de comunicación constante hacia la comunidad por medios masivos y gestionar la creación de centros de cesación de consumo de tabaco.

§         Dieta/ obesidad.: Realizar la promoción de la dieta saludable y el control del peso desde la infancia; involucrando a todas las instituciones publicas y privadas, educando a la población respecto a los factores carcinogénicos de la dieta.

§         Actividad física: fomentar la realización de mayor actividad física para contribuir en al prevención del cáncer de mama, colon y endometrio.

§         Exposición a la radiación solar: fomentar, entre las personas de riesgo, el cuidado de no sobreexponerse a las radiaciones solares.

§         Exposición a riesgo laboral: fomentar  entre los trabajadores hábitos de auto cuidado en la exposición a agentes carcinogénicos

§         Vida sexual responsable: educar en la necesidad de posponer el inicio de las relaciones sexuales, evitar la promiscuidad y  recomendar el uso de preservativo en personas con vida sexual activa.

§         Responsabilidades salud: promover al  implementación de los preventorios a nivel nacional procurando el control medico periódico y el auto cuidado de la salud en personas asintomaticas

v      Control de infecciones- inmunizaciones: promover l vacunación  contra la hepatitis B, la vacuna del PVH y contra el  HIV, las acciones de salubridad relacionadas al control de la infección por helicobacrter  pylori y todas las acciones que contribuyan a evitar el cáncer relacionado a infecciones.

v      La prevención secundaria esta dirigida principalmente a contribuir a la implementación d un manual nacional interinstitucional de promoción de estilo de vida saludables  y prevención del cáncer, donde se estipule el tamizaje de las principales neoplasias en el Perú.

v      Manejo de lesiones pre malignas: refiriendo a las unidades oncologicas correspondientes para el tratamiento de lesiones premalignas de acuerdo a los protocolos vigentes.

v      Fortalecer los sistemas de referencia y contrareferebcia vigentes; para cuyo óptimo funcionamiento deberan contribuir todas las instituciones ademas de los gobiernos locales, regiomnales y comunidad organizada.

v      La prevención terciaria deberá efectuar:

§         Tratamiento multidisciplinario y estandarizado de cáncer según protocolos oficiales vigentes.

§         Rehabilitaron tanto de las/os pacientes tratadas/os con cirugía así como radioterapia y/o tratamientos combinados según cada caso, con activa participaron en equipos multidisciplinarios (médicos, enfermeras, psicólogos, pacientes y/o sus parejas). En los diferentes adentros hospitalarios.

§         Cuidados paliativos: ya sea de loas/os pacientes curadas/os que presenten alguna secuela del o los tratamientos llevados a cabo, así como de las/os pacientes con enfermedad evolutiva con participación de médicos y psicólogos según sea el caso.

PARA EL LINEAMIENTO ESTRATéGICO DE ACCESIBILIDAD

• Funcionamiento de sedes macro regionales arequipa, Trujillo e Iquitos
• La duplicación de unidades oncológicas a nivel nacional facilitando la referencia y contrarreferencia vigentes.
• Inclusión de ciudadanos paliativos  en la oferta de unidades oncológicas.
• El potencial humano especializado en atención oncológica.
• Equipos itinerantes interinstitucionales para zonas de poco acceso geográfico incluyendo la prevención.
• Programas de capacitación continúa
• La acreditación de establecimientos y servicios
• Poniendo en práctica los convenios interinstitucionales vigentes.
• Del programa nacional de enfermedades oncológicas

PARA EL LINEAMIENTO ESTRATéGICO DE INVESTIGACIÓN Y VIGILANCIA ACTIVA

• Promover la vigilancia epidemiológica activa a través Del sistema de información NT centralizado del MINSA, con participación de ESSALUD, FFAA, PNP y sector privado, fomentar la investigación que constituya al control del cáncer
• Promover la implementación de la oficina interinstitucional de registro de investigaciones en cáncer
• Facilitar el funcionamiento del sistema de información NT centralizado del MINSA, con los registros poblacionales, registros hospitalarios y clínicas privadas.

PARA EL LINEAMIENTO ESTRATéGICO FORTALECIMIENTO DE GRUPOS ORGANIZADOS DE PACIENTES Y SOBREVIVIENTES DE CÁNCER

• Funcionamiento de la asociación de Mastectomizadas
• Funcionamiento de asociación  de Laringurectomizadas
• Funcionamiento de la asociación de Ostomizados
• Funcionamiento de la asociación de adolescentes
• Funcionamiento de la asociación de grupos familiares
• Grupos de ayuda mutua

PARA EL LINEAMIENTO ESTRATéGICO DE VOLUNTARIADO

• Coordinar con los grupos voluntarios
• Promoción del voluntariado para la descentralización de atención oncológica

1.1.3.- SITUACIÓN ACTUAL DEL CÁNCER EN AREQUIPA

La gran Macro Región Sur del Perú, cuenta desde hace varias décadas atrás, con una institución dependiente del Ministerio de Salud, dedicada a la prevención, despistaje, diagnóstico y  tratamientos quirúrgicos, quimioterápico y de radioterapico especializado en neoplasias malignas. Esta institución es el Departamento de Oncología y Radioterapia del Hospital Goyeneche – Arequipa, el cual es centro de referencia de la región y de los departamentos de Arequipa, Cuzco, Puno, Moquegua, Tacna y Madre de Dios.  

 La provincia de Arequipa, capital del Departamento de Arequipa – Perú, con una población estimada de 1 185 424  habitantes para el año 2006, cuenta en forma oficial desde el año 2000 con una oficina de  Registro de Cáncer Poblacional, importante para la investigación etiológica del cáncer en esta parte de nuestro territorio nacional, que  permite reconocer de forma continua y sistemática los casos nuevos de cáncer en la población de Arequipa, manteniendo un registro de todos los casos de cáncer, analizando e interpretando los datos recogidos y proporcionando información sobre incidencia y características de cánceres específicos que sirvan al Ministerio de Salud del Perú, para la adecuada planificación y evaluación de las actividades de control del cáncer.

En la población de arequipa en el periodo 2002 al 2003, se diagnosticaron 2140 casos nuevos de cáncer de los cuales 797 fueron hombres (37.2%) y 1343 fueron mujeres (62.8) notándose que la incidencia de cáncer es mas alta en mujeres

El grupo atareo de mayor presentación de cáncer fueron de 65  a 69 años de edad en ambos sexos; los mas afectados fueron los hombres de 65  a 69 de edad y mujeres de 45  a 49 años de edad lo que correspondería con la presentación de cáncer prostático a partir de los 50 años en varones y cáncer de mama y cuello uterino en mujeres lo que representa diferencias importantes en las edades de presentación.

En el mismo periodo de tiempo ocurrió en arequipa 465 defunciones por cáncer de los cuales 223 fueron hombres y 242 fueron mujeres

Entonces se puede inferir que la primera causa de mortalidad ha sido el cáncer gástrico con 55 defunciones que alcanzan al 11.83%, el segundo lugar en frecuencia se sitúa el cáncer de próstata con 47 defunciones lo que corresponde al 10.11%,el cáncer pulmonar es la tercera causa con 44 defunciones que son el 9.46%, el cáncer a la vesícula y vías biliares es la cuarta causa de fallecimiento por cáncer y se presentaron 28 defunciones (6.02%).

 1.2.-   EL CÁNCER

"El cáncer no es una sola enfermedad; es un grupo de más de 200 enfermedades diferentes. Puede describirse generalmente como un crecimiento y una propagación descontrolada de células anormales en el cuerpo. Las células son unidades vitales básicas. Todos los organismos están compuestos por una o más células y, en general, se dividen para producir más células sólo cuando el cuerpo lo necesita.

En algunas ocasiones las células continúan dividiéndose y así crean más células incluso cuando no son necesarias. Cuando esto sucede, se forma una masa de tejido. Esta masa de tejido extra se denomina tumor. Los tumores se encuentran en todos tipos de tejidos y pueden ser benignos o malignos".[1]

Según el informe del 2005 de la OMS, el cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. De los 58 millones de muertes que se registraron en el mundo en 2005; 7,6 millones (13%) se debieron al cáncer. Los que más contribuyen a la mortalidad son los cánceres de:

Pulmón      :   1,3 millones de muertes anuales

Estómago    : casi 1 millón de muertes anuales

Hígado        : 662 000 muertes anuales

Colon           : 655 000 muertes anuales  y

Mama         :   502 000 muertes anuales

Más del 70% de las muertes por cáncer registradas en 2005 se produjeron en países de bajos y medianos ingresos. Se prevé que el número mundial de muertes por cáncer siga aumentando en todo el mundo y alcance los 9 millones en 2015 y los 11,4 millones en 2030.

Los tipos de cáncer más frecuentes en todo el mundo son (por orden de mortalidad):

En los hombres, los de pulmón, estómago, hígado, colon y recto, esófago y próstata.

En las mujeres, los de mama, pulmón, estómago, colon y recto, y cuello uterino.

El 40% de los cánceres puede prevenirse con una dieta sana, actividad física y no consumiendo tabaco.

El consumo de tabaco es la principal causa evitable de cáncer en todo el mundo. El tabaco produce cánceres de pulmón, laringe, boca, páncreas, vejiga, estómago, hígado, riñón y otros. El consumo pasivo de tabaco causa cáncer de pulmón.

Una quinta parte de los cánceres registrados en el mundo son debidos a infecciones crónicas, sobre todo por virus de la Hepatitis B (cáncer de hígado), Papiloma virus humanos (cáncer de cuello uterino), Helicobacter pylori (cáncer de estómago), Esquistosomas (cáncer de vejiga), Trematodos Hepáticos (cáncer de vías biliares) y virus de la inmunodeficiencia humana (sarcoma de Kaposi y linfomas).

1.2.1   ORIGEN DE LA  ENFERMEDAD

El cáncer se origina cuando las células normales se transforman en cancerígenas, es decir, adquieren la capacidad de multiplicarse descontroladamente e invadir tejidos y otros órganos. Este proceso se denomina carcinogénesis.

La carcinogénesis dura años y pasa por diferentes fases[2]. Las sustancias responsables de producir esta transformación se llaman agentes carcinógenos. Un ejemplo de ellos son las radiaciones ultravioleta del sol, el asbesto o el virus del papiloma humano.

La primera fase comienza cuando estos agentes actúan sobre la célula alterando su material genético (mutación). Una primera mutación no es suficiente para que se genere un cáncer, pero es el inicio del proceso. La condición indispensable es que la célula alterada sea capaz de dividirse. Como resultado, las células dañadas comienzan a multiplicarse a una velocidad ligeramente superior a la normal, transmitiendo a sus descendientes la mutación. A esto se le llama fase de iniciación tumoral y las células involucradas en esta fase se llaman células iniciadas. La alteración producida es irreversible, pero insuficiente para desarrollar el cáncer.

Si sobre las células iniciadas actúan de nuevo y de forma repetida, los agentes carcinógenos, la multiplicación celular comienza a ser más rápida y la probabilidad de que se produzcan nuevas mutaciones aumenta. A esto se le llama fase de promoción y las células involucradas en esta fase se denominan células promocionadas. Actualmente conocemos muchos factores que actúan sobre esta fase, como el tabaco, la alimentación inadecuada, el alcohol, etc.

Por último, las células iniciadas y promocionadas sufren nuevas mutaciones. Cada vez se hacen más anómalas en su crecimiento y comportamiento. Adquieren la capacidad de invasión, tanto a nivel local infiltrando los tejidos de alrededor, como a distancia, originando las metástasis. Es la fase de progresión.

Para que se produzca un cáncer es necesario que de forma acumulativa y continuada se produzcan alteraciones celulares durante un largo periodo de tiempo, generalmente años.

Como resultado las células están aumentadas en su número, presentan alteraciones de forma, tamaño y función y poseen la capacidad de invadir otras partes del organismo.

1. 2.2 CAUSAS DEL CÁNCER

El cáncer se produce debido a alteraciones de los genes responsables del crecimiento y la reparación celulares. Esas alteraciones son el resultado de interacciones entre factores genéticos y agentes externos:

*  Exposición a ciertas sustancias químicas tales como benzidinas, anilinas, naftalinas,

*  Excesivo consumo de cafeína y/o sustancias edulcorantes,

*  Infecciones frecuentes del tracto urinario,

*  Nulípara (no embarazos) hasta los 35 años,

*  Historia familiar de cáncer,

*  Consumo de bebidas alcohólicas y cigarrillo

*  Dieta alta en grasas saturadas y baja en fibras,

*  Hay una relación entre la diabetes, la mujer añosa y el cáncer de seno,

*  Estrógenos y anticonceptivos orales han sido ligados al cáncer de seno,

*  Embarazos múltiples, o embarazos antes de los 18 años,

*  Historia de gonorrea o verrugas genitales,

*  Múltiples compañeros sexuales,

*  Infertilidad,

*  Estreñimiento y/o diarreas continuas,

*  Historia de pólipos intestinales,

*  Obesidad, hipertensión

*  Infecciones virales crónicas,

*  Exposición a radiaciones,

*  Exposición a asbesto, níquel, cromo o materiales radioactivos,

*  Bronquitis crónica, historia de tuberculosis,

*  Exposición a pesticidas y herbicidas,

*  Historia de infecciones venéreas, infecciones prostáticas recurrentes,

*  Disfunción del sistema inmune

*  Uso de hormonas masculinas como la testosterona, para el tratamiento de la             impotencia  y vasectomía

*  Sobre-exposición a los rayos ultravioleta,

*  Historia de lunares en áreas en contacto de roce con la ropa,

*  Escaras o lesiones que no cicatrizan,

*  Anemia perniciosa,

*  Gastritis crónica, hiperclorhidria

*  Factores genéticos 15% tienen carga hereditaria

 1.2.3 SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los signos y síntomas dependen de la localización, tipo y severidad de la enfermedad, cada cáncer tiene su conjunto de síntomas. Posible signo de cáncer incluye:

*  Cambios o aparición de verrugas y lunares de aspecto anómalo,

*  Una herida que no cicatriza,

*  Tos persistente,

*  Cambios obvios en los hábitos vesicales e intestinales,

*  Engrosamiento o protuberancia en cualquier parte del cuerpo,

*  Sangre en la orina sin dolor al orinar,

*  Sangre en las heces,

*  Fatiga exagerada,

*  Febrícula persistente,

*  Dolor abdominal pertinaz,

*  Pérdida de apetito, pérdida de peso,

*  Recurrentes sangrados nasales

*  Aparición de muchas contusiones.

  1. 2.4 TIPOS DE CÁNCER:

Para confirmar el diagnóstico de un cáncer es preciso tomar una muestra del tumor (biopsia). La valoración de esta muestra, no sólo permite determinar si la lesión es un cáncer o no, sino que, además, estudiándolo al microscopio, permite conocer las células que lo componen (estudio anatomopatológico).

Este estudio permite etiquetar y saber cuál o cuáles son los tejidos y células de las que proviene el tumor y, cuáles son las características de las mismas. Estos factores son fundamentales para determinar el tratamiento más adecuado en cada caso.

Existen una serie de alteraciones benignas y /o premalignas de las células:

Hiperplasia: Incremento en el número de células (se dividen más rápido de lo normal) de un tejido en un área específica. El resultado es el agrandamiento del órgano como por ejemplo la hiperplasia benigna de próstata o la aparición de un nódulo benigno.

Metaplasia: Sustitución de un tipo de célula por otra de otra localización. Con el tiempo puede aparecer una displasia sobre estas células cambiadas de lugar.

Displasia: Se trata de un desarrollo anormal del tejido, debido a un crecimiento de células alteradas. Si se deja evolucionar sin tratamiento en algunos casos la displasia puede evolucionar a un cáncer, por tanto se trata de una lesión pre-maligna o precancerosa.

Estas alteraciones pueden dar lugar a un cáncer. 

Algunos de los términos aplicados a los tipos de cáncer más comunes son los siguientes:

·         Carcinoma: Es el tumor maligno que se origina en la capa que recubre (células epiteliales) los órganos. Aproximadamente el 80% de los tumores cancerosos son carcinomas.

Algunas de estas células tienen diferentes características y por tanto su nombre puede ser algo distinto. Vamos a destacar algunas:

Ø       Adenocarcinoma: Se denomina adenocarcinoma al cáncer que se origina en el tejido glandular (glándulas), por ejemplo, en los conductos o lobulillos de la mama o en la próstata.

Ø       Carcinoma de células escamosas o epidermoide: Cáncer que se origina en las células no glandulares, por ejemplo esófago, cuello de útero, etc.

Ø        Carcinoma de células basales: Es el cáncer de la piel más común. Se origina en la capa más profunda de la epidermis (piel), llamada la capa de células basales. Por lo general se origina en áreas expuestas al sol, especialmente la cabeza y el cuello. El cáncer de células basales crece lentamente y es poco probable que se propague a partes distantes del cuerpo. 

Ø       Melanoma: Es un tumor maligno que se origina en las células que producen la coloración de la piel (melanocitos). El melanoma es casi siempre curable en sus primeras etapas. Sin embargo, es probable que se propague a otras partes del cuerpo.

·         Sarcoma: Se trata de un tumor maligno que se origina en los tejidos conectivos, tales como los cartílagos, la grasa, los músculos o los huesos.

Dependiendo de la célula que lo origina pueden recibir diferentes nombres, siendo los más conocidos:

Ø       Osteosarcoma: (Osteo = hueso) Sarcoma que deriva del hueso.

Ø       Liposarcoma: (lipo = grasa) Sarcoma que deriva de la grasa.

Ø       Condrosarcoma: (Condro = cartílago) Sarcoma que deriva del cartílago.

Ø       Angiosarcoma: (Angio = Vaso) Sarcoma que deriva de los vasos sanguíneos. 

·         Leucemia: Popularmente conocido como cáncer de la sangre. Las personas con leucemia presentan un aumento notable en los niveles de glóbulos blancos o leucocitos (células presentes en la sangre, encargadas de defendernos de las infecciones).

En las leucemias no existe tumoración, sino que se afecta la sangre y la médula ósea (zona interna de los huesos, donde se originan las células sanguíneas).

Las leucemias se pueden clasificar en función del tipo de célula alterada en:

Ø       Leucemia mieloide

Ø       Leucemia linfoide

Asimismo, se clasifican según el estado de maduración de las células leucémicas, pudiendo ser:

Ø       Leucemias agudas: formado por células inmaduras.

Ø       Leucemias crónicas  las células están en el último paso de la  maduración.

Las leucemias agudas son más frecuentes en niños.

·         Linfoma: Se denomina así al cáncer del sistema linfático. El sistema linfático es una red de ganglios y vasos finos que existe en todo el cuerpo, su función es combatir las infecciones. El linfoma afecta a un grupo de glóbulos blancos llamados linfocitos.

·Los dos tipos principales de linfomas son la enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin.

 1.2.5 ESTADIOS DEL CÁNCER

El estadio o estadiaje, es el proceso de describir la extensión o diseminación del cáncer desde el sitio donde se origina. Agrupa los casos de cáncer según los grados similares de propagación o extensión de la enfermedad.

Es importante para determinar la elección del tratamiento apropiado y la evaluación de pronóstico de la enfermedad proporciona los medios para la comparación de casos en todos los estudios de investigación en el ámbito local, nacional e internacional. El estiaje se basa en el tamaño el tumor primario, su localización y su diseminación a otras partes del organismo. Se han usado distintos sistemas de  estiaje para clasificar los tumores.

"El sistema TNM, evalúa los tumores en tres formas: extensión del tumor primario (T), ausencia o presencia de ganglios linfáticos regionales comprometidos(N)  y ausencia o presencia de metástasis a distancia (M). Determinado el TNM de un cáncer, se agrupa en un estadio I, II, III, IV,  de acuerdo a si se encuentra en un sitio precoz (I) o avanzado (IV).

"El sistema SERR (resumen de extensión), agrupa el cáncer por fases: In situ, localizado regional, y distante. Es útil para análisis descriptivos y estadísticos de la ata de los registros de cáncer.

Conocer las cuatro fases de la historia natural  del cáncer facilita la comprensión de la enfermedad y pone de manifiesto la importancia que tiene la prevención en la mayoría de los cánceres". [3]

•    Lo primero que ocurre son los cambios celulares que dotan a las células de las características de malignidad, es decir, de multiplicación descontrolada y capacidad de invasión. Es la etapa más larga de la enfermedad y se denomina fase de inducción. En ningún caso es diagnosticable ni produce sintomatología. Esta fase puede durar hasta 30 años.

 •      La segunda etapa se denomina fase "in situ". Se caracteriza por la existencia de la lesión cancerosa microscópica localizada en el tejido donde se ha originado. En los adultos suele durar entre 5 y 10 años dependiendo del tipo de cáncer. En ella, tampoco aparecen síntomas o molestias en el paciente. En determinados casos como en el cáncer de mama, cuello uterino o colon, la enfermedad se puede diagnosticar en esta fase mediante técnicas que permiten su detección precoz. 

•    Posteriormente, la lesión comienza a extenderse fuera de su localización de origen e invade tejidos u órganos adyacentes. Estamos ante la fase de invasión local. En la edad adulta dura entre 1 y 5 años. La aparición de síntomas de la enfermedad depende del tipo de cáncer, de su crecimiento y de su localización.

•    Por último, la enfermedad se disemina fuera de su lugar de origen, apareciendo lesiones tumorales a distancia denominadas metástasis. Es la etapa de invasión a distancia. La sintomatología que presenta el paciente suele ser compleja. Depende del tipo de tumor, de la localización y extensión de las metástasis.

1.2.6 IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO

La posibilidad de sufrir depresión que puede sobrevenir como parte del duelo o en forma aislada por cualquier otra situación.

Algunos indicadores de depresión son:

• Ánimo depresivo

• Melancolía

• Desesperanza

• No preocupación por el tratamiento.

• Paciente no disfruta nada

• Ideas de suicidio

Frente a la depresión es importante tener claro que puede ser normal dentro del tiempo posterior al diagnóstico pero es importante que el paciente cuente con apoyo psicológico y psiquiátrico.

Así como el paciente se afecta por el diagnóstico y los tratamientos, los familiares y cuidadores se ven enfrentados a cambios en su cotidianidad, que van a depender del significado atribuido a la enfermedad y el rol del paciente. Algunas familias tienen reacciones de rabia en las que culpan al personal médico u otros miembros de la familia, de lo sucedido para sentirse mejor frente a los acontecimientos.

1.2.7 TRATAMIENTO DEL CÁNCER

§         Cirugía: La cirugía es una de las formas más antiguas de terapia de cáncer. El tratamiento y las perspectivas (pronóstico) son determinados principalmente por el estudio de la gravedad del cáncer y su extensión a otros órganos a través de un proceso denominado estadiaje. Es de vital importancia consultar al médico tan pronto como sea posible, ya que algunos cánceres pueden curarse con sólo cirugía cuando se tratan en sus estadios iniciales.

§         Radioterapia: La radiación destruye sobre todo las células que se dividen rápidamente. Por lo general, esto significa que se trata de un cáncer, pero la radiación puede también dañar los tejidos normales, especialmente aquellos en los cuales las células se reproducen normalmente de forma rápida, como la piel, los folículos capilares, la pared interna de los intestinos, los ovarios, los testículos y la médula ósea. Precisar al máximo el foco de irradiación es lo que más protege a las células normales.

Las células que tienen una adecuada oxigenación son más susceptibles a los efectos de la radiación. A las células cercanas al centro de un tumor de gran tamaño, a veces les llega poca sangre y por tanto poca cantidad de oxígeno. A medida que el tumor se hace más pequeño, las células supervivientes parecen obtener mayor suministro de sangre, lo cual las hace más vulnerables a la siguiente dosis de radiación. Así, repartiendo la radiación en dosis repetidas durante un período prolongado, aumenta el efecto letal sobre las células del tumor y disminuye el efecto tóxico sobre las células normales. El plan de tratamiento apunta a la máxima reparación de las células y tejidos normales, ya que las células tienen la capacidad de recuperarse por sí mismas después de haber sido expuestas a la radiación.

La radioterapia se lleva a cabo habitualmente con un equipo denominado acelerador lineal. Los rayos se aplican muy cerca del tumor y el grado en que los rayos afectarán adversamente a los tejidos normales depende del tamaño del área irradiada y de su proximidad a esos tejidos. Por ejemplo, la radiación en los tumores de la cabeza o del cuello causan a menudo inflamación de las membranas mucosas en la nariz y en la boca, produciendo dolor y ulceraciones, mientras que en el estómago o en el abdomen suele producir inflamación del estómago (gastritis) y del intestino grueso (enteritis), provocando diarrea.

La radioterapia desempeña un papel principal en la curación de muchos cánceres, como la enfermedad de Hodgkin, el linfoma no hodgkiniano en estadios iniciales, el cáncer de células escamosas de la cabeza y del cuello, el seminoma (un cáncer testicular), el cáncer de próstata, el cáncer de mama en un estadio inicial el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio inicial y el meduloblastoma (un tumor del cerebro o de la médula espinal). Para los cánceres primarios de laringe y próstata, el porcentaje de curación es prácticamente el mismo con radioterapia y con cirugía.

La radioterapia puede reducir los síntomas cuando un cáncer no tiene posibilidad de curación, como en el mieloma múltiple y en los cánceres avanzados de cabeza y cuello, pulmón, esófago y estómago. Puede también aliviar los síntomas causados por la metástasis en los huesos o en el cerebro.

§         Quimioterapia: El fármaco anticanceroso ideal es el que pudiera destruir sólo las células cancerosas sin dañar las normales, pero este fármaco no existe. A pesar del estrecho margen entre el beneficio y el daño, muchas personas con cáncer pueden tratarse con fármacos anticancerosos (quimioterapia) y algunas pueden curarse. Actualmente, se pueden minimizar los efectos secundarios de la quimioterapia.

Los fármacos anticancerosos están agrupados en varias categorías: agentes alquilantes, antimetabolitos, alcaloides derivados de plantas, antibióticos antitumorales, enzimas, hormonas y modificadores de la respuesta biológica. A menudo, dos o más fármacos se utilizan en combinación. El motivo principal de la quimioterapia combinada es utilizar fármacos que actúen sobre diferentes partes del proceso metabólico de las células, incrementando así la probabilidad de que puedan morir muchas más células cancerosas. Además, los efectos secundarios tóxicos de la quimioterapia se pueden reducir cuando se combinan fármacos con diferentes toxicidades, cada uno en una dosis más baja de la que se hubiera necesitado si se usara solo. Por último, algunas veces se combinan fármacos con propiedades muy diferentes. Por ejemplo, los fármacos que matan las células tumorales se pueden combinar con los que estimulan el sistema inmunológico del organismo para luchar contra el cáncer (modificadores de la respuesta biológica).

Las mostazas nitrogenadas, empleadas como arma en la I Guerra Mundial, son un ejemplo de un agente alquilante. Los agentes alquilantes interfieren con la molécula de ADN, alterando su estructura o función, de tal manera que no puede dividirse, lo cual evita que la célula se multiplique. La diferencia entre una dosis benéfica y una que sea nociva, sin embargo, es pequeña. Los efectos secundarios consisten en náuseas, vómitos, pérdida de cabello, irritación de la vejiga (cistitis), con aparición de sangre en la orina, baja cantidad de glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas, disminución de la cantidad de esperma en los hombres (y posible esterilidad permanente) y un incremento del riesgo de leucemia.

Los antimetabolitos son un amplio grupo de fármacos que interfieren en los pasos de la síntesis del ADN o del ARN, inhibiendo la división celular. Además de provocar los mismos efectos secundarios que los agentes alquilantes, ciertos antimetabolitos causan urticaria, oscurecimiento de la piel (aumentan la pigmentación) o insuficiencia renal.

Los alcaloides derivados de las plantas son fármacos que pueden detener la división de la célula, evitando la formación de nuevas células. Los efectos secundarios son similares a los producidos por los agentes alquilantes.

Los antibióticos antitumorales causan daño al ADN, inhibiendo la duplicación de las células. Sus efectos secundarios son similares a los producidos por los agentes alquilantes.

A una persona con leucemia linfoblástica aguda se le puede administrar asparaginasa, que es una enzima que elimina de la sangre el aminoácido asparagina, que la leucemia necesita para continuar su desarrollo. Los efectos secundarios incluyen reacciones alérgicas que pueden resultar mortales, pérdida del apetito, náuseas, vómitos, fiebre y aumento de los valores de azúcar en la sangre.

La hormonoterapia aumenta o disminuye la cantidad de ciertas hormonas, limitando así el crecimiento de los cánceres que dependen de estas hormonas o que están inhibidos por ellas. Por ejemplo, algunos cánceres de mama necesitan estrógenos para crecer. El tamoxifeno, fármaco antiestrogénico, bloquea los efectos de los estrógenos y puede reducir el cáncer. De igual manera, el cáncer de próstata se puede inhibir con fármacos como los estrógenos o antiestrógenos. Los efectos secundarios varían según el tipo de hormona que se tome. Así por ejemplo, suministrar estrógenos a un varón puede provocar efectos feminizantes, como el aumento del tamaño de las mamas, y dar fármacos antiestrogénicos a una mujer puede causarle sofocos y períodos menstruales irregulares.

El interferón, primer modificador de respuesta biológica efectivo, se utiliza ahora frecuentemente para tratar el sarcoma de Kaposi y el mieloma múltiple. Otro tipo de inmunoterapia es la utilización de células inmunoestimuladas (células asesinas activadas por la linfoquina) para atacar específicamente tumores como el melanoma y el cáncer de células renales. Un tratamiento que emplea anticuerpos contra las células tumorales, marcadas con un material radiactivo o con una toxina, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de algunos linfomas.

§         Terapia combinada: Para algunos cánceres, la mejor terapia es una combinación de cirugía, radiación y quimioterapia. La cirugía o la radioterapia tratan el cáncer que se encuentra confinado localmente, mientras que la quimioterapia elimina las células cancerosas que se han escapado fuera de esta región. Algunas veces la radiación o la quimioterapia se administran antes de la cirugía para disminuir el tamaño del tumor, o después de la misma para destruir cualquier célula cancerosa que haya quedado. La quimioterapia combinada con la cirugía aumenta el período de supervivencia para aquellas personas con cáncer de colon, de mama o de vejiga que se ha extendido hacia los ganglios linfáticos cercanos. La cirugía y la quimioterapia pueden, en algunas ocasiones, curar el cáncer de ovario avanzado.

El cáncer de recto ha sido tratado con éxito con quimioterapia y radioterapia. En el cáncer de colon avanzado, la quimioterapia administrada después de la cirugía puede prolongar el período de supervivencia libre de enfermedad. Entre el 20 y el 40 por ciento de los cánceres de cabeza y cuello se curan con quimioterapia seguida de radioterapia o cirugía. En los que no se curan, estos tratamientos suelen aliviar los síntomas (terapia paliativa).

La cirugía, la radioterapia y la quimioterapia desempeñan cada una un papel fundamental en el tratamiento del tumor de Wilms y de los rabdomiosarcomas embrionarios. En el tumor de Wilms, un cáncer de riñón en la infancia, la finalidad de la cirugía es extirpar el cáncer primario, aunque las células del tumor se hayan esparcido por otros lugares del cuerpo lejos del riñón. La quimioterapia comienza al mismo tiempo que la cirugía y la radioterapia se aplica más tarde para tratar áreas localizadas donde quedan restos del tumor.

Desafortunadamente, algunos tumores (como los de estómago, páncreas o riñón) responden sólo parcialmente a la radioterapia, a la quimioterapia o a la combinación de ambas. No obstante, estas terapias pueden aliviar el dolor de la presión y los síntomas que resultan cuando el tumor se ha infiltrado en los tejidos circundantes. Algunos tumores resistentes (por ejemplo, el cáncer de pulmón de células no pequeñas, cáncer esofágico, pancreático o renal) se pueden tratar para aumentar el período de supervivencia. El progreso en la terapia del cáncer se ha producido gracias a las mejores combinaciones de fármacos, a la modificación de las dosis, y a la mejor coordinación con la radioterapia.

§         Efectos secundarios del tratamiento: Casi todos los pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia experimentan ciertos efectos secundarios, sobre todo náuseas o vómitos y disminución de los glóbulos de la sangre. Las personas tratadas con quimioterapia casi siempre pierden el cabello. Disminuir los efectos secundarios es un aspecto importante de la terapia.

§         Náuseas y vómitos: Las náuseas y los vómitos generalmente se previenen o se alivian con fármacos (antieméticos). Las náuseas pueden reducirse sin utilizar fármacos, comiendo frecuentemente pequeñas cantidades de alimentos y evitando comidas que contengan una elevada cantidad de fibras, que producen meteorismo, o que estén muy calientes o muy frías.

§         Bajo recuento de células de la sangre: La citopenia, una deficiencia de uno o más tipos de células de la sangre, puede desarrollarse durante la terapia del cáncer. Por ejemplo, una persona puede presentar un número anormalmente bajo de glóbulos rojos (anemia), de glóbulos blancos (neutropenia o leucopenia) o de plaquetas (trombocitopenia). En general, la citopenia no necesita ser tratada. Sin embargo, si la anemia es grave, se puede realizar una transfusión de concentrado de glóbulos rojos. De la misma manera, si la trombocitopenia es grave, puede realizarse una transfusión de plaquetas para disminuir el riesgo de hemorragias.

Una persona con neutropenia (un número anormalmente bajo de neutrófilos, un tipo de glóbulos blancos) es propensa a contraer una infección. Por esta razón, una temperatura superior a 37,5 ºC en una persona con neutropenia debe ser tratada con urgencia, se la examina para detectar una posibleinfección, pudiendo requerir antibióticos e incluso ingreso en el hospital. Rara vez se efectúa una transfusión de glóbulos blancos, dado que sólo sobreviven unas pocas horas y pueden producir muchos efectos secundarios. En lugar de ello, se pueden administrar ciertas sustancias (como el factor estimulante de granulocitos) para estimular la producción de los glóbulos blancos.

§         Otros efectos secundarios frecuentes: La radioterapia o la quimioterapia pueden causar inflamación o incluso úlceras en las membranas mucosas, como en el revestimiento de la boca. Las úlceras de la boca son dolorosas y hacen que se coma con dificultad. Existen varias soluciones de administración oral (que en general contienen un antiácido, un antihistamínico y un anestésico local) que pueden reducir esas molestias. En raras ocasiones, se administra un complemento nutricional a través de un tubo de alimentación que se coloca directamente dentro del estómago o en el intestino delgado, o incluso en una vena. Existen también diversos fármacos para tratar la diarrea causada por la radioterapia del abdomen.

§         Nuevas propuestas y tratamientos en investigación: Una nueva propuesta para tratar el cáncer se llama quimioterapia a dosis intensa, en la cual se usan especialmente altas dosis de fármacos. Esta terapia se usa para los tumores que han reaparecido, aunque hayan tenido una buena respuesta cuando fueron tratados por primera vez con fármacos. Estos tumores ya han demostrado que son sensibles al fármaco; la estrategia es aumentar marcadamente esta dosis para matar más células cancerosas y de esta manera prolongar la supervivencia.

Sin embargo, la quimioterapia con dosis intensa puede causar daños en la médula ósea, amenazando la vida de la persona. Por lo tanto, generalmente se combina con terapia de rescate, en la cual, antes de aplicar la quimioterapia, se recoge médula ósea del sujeto. Después del tratamiento, la médula se vuelve a infundir en el paciente. A veces, pueden aislarse las células de una muestra de sangre y utilizarlas en lugar de la médula ósea. Estos tratamientos se han aplicado en el cáncer de mama, linfomas, enfermedad de Hodgkin y mieloma.

En las personas con leucemia aguda, después de la quimioterapia con dosis intensa, puede realizarse un verdadero trasplante de médula ósea de un donante con tejido compatible (generalmente un hermano o una hermana). Una de las complicaciones que pueden aparecer es la reacción injerto contra huésped (rechazo), en la cual el tejido trasplantado destruye los tejidos del huésped.

Nuevas técnicas de radioterapia, como la utilización de haces de protones o neutrones, pueden ser útiles para tratar con éxito ciertos tumores. Los colorantes activados por radiación y la terapia fotodinámica también ofrecen grandes esperanzas.

La inmunoterapia se sirve de técnicas como los modificadores de respuestas biológicas, la terapia con células asesinas y la terapia humoral (anticuerpos), para estimular al sistema inmunitario del organismo contra el cáncer. Estas técnicas se han aplicado para tratar diversos cánceres, como el melanoma, el cáncer de riñón, el sarcoma de Kaposi y la leucemia.

Finalmente, uno de los más importantes proyectos terapéuticos es encontrar fármacos que ayuden a prevenir el cáncer. Los retinoides (derivados de la vita-mina A) han demostrado ser efectivos reduciendo el porcentaje de recidiva de algunos cánceres, especialmente los de boca, laringe y pulmones. Desafortunadamente, otros agentes, como el beta-caroteno y otros antioxidantes similares, no se ha demostrado que sean eficaces en la prevención del cáncer.

1.3.-  SISTEMA FAMILIAR

1.3.1.-  LA FAMILIA COMO SISTEMA SOCIAL

"El concepto central de Sistema engloba la idea de un grupo de elementos conectados entre si, que forman un todo, que muestra propiedades que son propiedades del todo y no solo propiedades de sus partes componentes"[4]

 El sistema familiar es más que solo la suma de sus partes individuales. Por lo tanto, la familia como sistema será vitalmente  afectada por cada unidad del sistema. Tan integral es esta relación entre las partes y el sistema total, que si un individuo  o subsistema familiar flaquea en su funcionamiento, la totalidad del sistema familiar se ve afectada. A la inversa, si el sistema familiar no esta funcionando adecuadamente, los síntomas de esa disfunción pueden desplazarse  a uno de los miembros.

Lo que diferencia a la familia de los otros sistemas sociales son sus funciones esenciales, la calidad e intensidad de las relaciones y la naturaleza de sus sentimientos.

 1.3.1.1.- SUPRASISTEMAS, SUBSITEMAS, LÍMITES Y ESTRUCTURA FAMILIAR

Atendiendo a su característica básica de ser un sistema abierto la familia debe funcionar en razón de los subsistemas que la conforman y del sistema mayor del que forma parte.

    A. –  Suprasistema 

Hace referencia al medio ambiente que lo rodea, siendo el más cercano la vecindad  entendida como el barrio o comunidad habitacional; el más remoto como la región, la nación, o el mundo en general. Lo que en términos concretos se expresa en lo laboral u ocupacional, educativo, político, recreacional.

El límite de la familia con su espacio vital es crucial, cada uno tiene sus necesidades y en este sentido las funciones de la familia deben llenar tanto las necesidades del sistema familiar y de cada uno de sus miembros, como también algunas necesidades de la sociedad

Este manejo de limites exige la semipermeabilidad del sistema familiar: no dejarse influenciar de tal manera que pierda su identidad, ni aislarse, por que tiende a la desintegración y no cree, ni como totalidad, ni en la individualidad de sus miembros.

  B. – Subsistemas

Indica las entidades menores a través de los cuales el sistema cumple sus funciones; cada miembro de la familia se considera un subsistema, e integrante a su vez de otros; las díadas y triangulaciones familiares también son subsistemas.

Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que posee diferentes niveles de poder y en los que aprende habilidades diferenciadas, la organización en subsistema de una familia  asegura el cumplimiento de las variadas funciones del sistema total, y ofrece un campo diferenciado a cada miembro  para que pueda ejercer sus habilidades interpersonales a distintos niveles.

Los subsistemas pueden ser: transitorios, aquellas agrupaciones que se establecen internamente según el sexo, edad, intereses y ocupaciones y cambian a lo largo de la evolución familiar; y básicos o constantes en la vida familiar, que son:

Subsitema conyugal o marital: Formado por la pareja que decide unirse en un sistema. Cada uno aporta su historia familiar y antecedentes personales, asimilados y desarrollados e su familia de origen. La función correspondiente es la complementariedad  y acomodación mutua

 La díada debe crear y proteger un espacio psico- social y erótico – afectivo donde desarrollen actividades propia de la pareja, sin la interferencia de otros miembro de la familia.

·        Subsistema parental o filial: Hace referencia a los padres e hijos y, en tal sentido se espera que los padres comprendan las necesidades de desarrollo de sus hijos y expliquen las reglas que imponen.

A medida que el niño crece, aumentan sus requerimientos para el desarrollo, tanto de la autonomía como de la orientación, lo que exige cambios en el subsistema parental.

De esta manera, les corresponde a los progenitores la función de guía y fomento de la autonomía, dirección, control y afecto. El proceso de socialización siempre conlleva cambios y adaptaciones, por cuanto es imposible que los padres protejan y guíen sin, al mismo tiempo, controlar y restringir.

Este subsistema se realiza y construye como organización, por las relaciones recurrentes de la pareja, no como cónyuges sino como padres, en la realización de tareas de protección, desarrollo y socialización de la vida de los hijos, que generan en su relación conyugal, y recíprocamente de los hijos, con los padres en este proceso. Planteado así este subsistema se observa que biológicamente esta construido en forma jerárquica.

·        Subsistema fraternal: Constituido por el grupo de padres o hermanos, donde los niños adquieren y desarrolla sus primeras relaciones con iguales, aprendiendo de esta manera a negociar, cooperar y compartir.

« La concepción sistémica ha revaluado la importancia del grupo fraterno, en tanto ya no son consideradas solamente como el fondo, en compartida con los padres que son los arquitectos de la familia. Las relaciones fraternas son demasiado significativas, ya que los hermanos interaccionan como grupo, el doble de tiempo que conviven con los padres y establecen transacciones de por vida, que se desarrollan con mas intensidad hasta los 20 años  aproximadamente y luego son retomadas e incrementadas a partir de la quinta década de vida  o edad madura.

Por ello se estima que el grupo fraterno permanece en contacto, entre 50y 80 años, mientras que la interacción con los progenitores fluctúan entre 30 y 50 años.

En el subsistema fraterno hay aspectos funcionales, desconocido para los padres; tienen reglas propias no aplicables  en su presencia, hay secretos no descubiertos; en este sentido tiene un proceso de organización social autónomo, que requiere manejarse con autonomía  y flexibilidad, sobre todo en el periodo critico de la adolescencia.

C. -  Limites

Todo sistema y subsistema familiar posee funciones especificas y , para que sus transacciones sean adecuadas , los limites entre ellos  deben ser claros y permeables , a nivel de :

·        Limites del Ego: hace referencia a las diferencias individuales, que posibilitan el desarrollo de la autonomía.

·        Limites Generacionales: escinden a la familia en dos subsistemas, de acuerdo con las edades: parento-filial y fraternal; lo que presupone adaptaciones permanentes y cohesión flexible. 

·        Limites entre la familia y la comunidad: son las demarcaciones necesarias entre el grupo familiar y su entorno; el manejo eco sistémico posibilita la permeabilidad externa, pero al mismo tiempo el crecimiento interno.

D. – Estructura Familiar

La terapia estructural la define como la organización de las relaciones, los patrones y las reglas que rigen la vida grupal, lo que se evidencia en los diversos subsistemas que componen la familia.

La estructura de la familia se construye en la repetición de las pautas transaccionales que operan a lo largo de su evolución. Lo que permite afirmar que la estructura familiar no es visible, ni observable fenomenologicamente como tal.

En esta perspectiva replantea  el concepto de estructura en algo dinámico en continua elaboración y suprime el carácter estático que algunas veces se le ha atribuido, se acerca a la idea de organización, no es una característica orgánica de la familia sino que corresponde al conjunto de interacciones de expresión dinámica en el tiempo.

Dicha estructura de relaciones es  mantenida y manifestada a través de los procesos del sistema familiar:

·        Comunicación: cada familia tiene un modelo único de comunicarse lo que determina la interacción de cada uno de sus miembros.

·        Roles: usados continuamente como proceso para ordenar la estructura de relaciones  dentro de la familia.

·        Normas o reglas: impuestas para garantizar lo que se viva  a la altura de los roles. Son la expresión observable  de los valores de la familia y/o sociedad.

Mientras mas congruentes son la comunicación, los roles, las reglas y los valores de  un sistema familiar, más funcional es este. Para que exista una familia se requiere una congruencia  mínima entre estos procesos, su funcionamiento se mide a través de  retroalimentación permanente.

      E.- funciones básicas de la familia

FUNCIÓN BIOLÓGICA: cumple con la manutención de la especie a través de la procreación, basada en relaciones afectivas de apoyo, y amor el que se prolonga y proyecta en los hijos.

FUNCIÓN ECONÓMICA: Se orienta a prever los alimentos, el abrigo y todos aquellos elementos necesarios para la subsistencia.

LA FAMILIA Y SU FUNCIÓN SOCIALIZADORA: La familia es el principal agente o factor de la Educación, incluso podemos decir que es el factor fundamental del ser humano. Su función educadora y socializadora está en base a que como institución, supone un conjunto de personas que aceptan, defienden y transmiten una serie de valores y normas interrelacionados a fin de satisfacer diversos objetivos y propósitos.

La meta de la familia es socializar al individuo. En los primeros años de vida el niño está todo el tiempo en contacto con la familia, y se van poniendo los cimientos de su personalidad antes de recibir cualquier otra influencia. Los padres en este proceso de socialización actúan como modelos que los hijos imitan.

Tras los primeros años de influencia familiar, viene la Educación institucional escolar, que cobra gran importancia.

Hay un abandono de la educación familiar en la cultura urbana, esto se debe a aspectos como el trabajo de ambos cónyuges, las distancias, los horarios y el pluriempleo, etc. Y va siendo reemplazada en la faceta educativa por la escuela, las amistades, etc.

El aprendizaje es, junto a la interiorización del otro uno de los dos grandes mecanismos de socialización. El aprendizaje consiste en la adquisición de reflejos, de hábitos, de actitudes, que se fijan en la persona y dirigen su comportamiento. Los procedimientos que se utilizan ahora son: imitación, ensayos y errores, y aplicación de recompensas y castigos a las pulsiones del sujeto.

El proceso de socialización consiste en el hecho de que el individuo aprende por el contacto con la sociedad. El proceso de aprendizaje social se desenvuelve con la gente y entre la gente y por consiguiente, implica siempre relaciones sociales. Se halla el proceso condicionado, por la comunicación de índole interpersonal. Los agentes de socialización están representados por la familia, la escuela, los grupos de edad, los medios de comunicación social, las asociaciones y los grupos. Unos y otros, van dejando su huella en el individuo, en mayor o menor grado, según las circunstancias espacio – temporales en que se efectúe la inserción de las relaciones entre los hombres.

La socialización es un proceso que dura toda la vida e implica una influencia recíproca entre una persona y sus semejantes. La aceptación de las pautas de comportamiento social tiene importancia en el plano objetivo, por la socialización transmite la sociedad su cultura de generación en generación; y en el plano subjetivo nos encontramos ante un proceso que tiene lugar en la persona.

El agente de socialización primero en el orden temporal, y de gran importancia es la familia. En nuestra sociedad, las agrupaciones familiares desempeñan un papel casi insignificante en la vida social del individuo. Los padres ya no aparecen exclusivamente responsables de la Educación de sus hijos; esta función debe ser compartida con el Estado.

De la familia extensa se ha pasado a la familia nuclear. Se habla de una situación de crisis, pero lo cierto es que aun con todos estos cambios, la familia sigue siendo un apreciable agente de socialización ya que a lo largo de su vida, el hombre va compartiendo valores con los miembros de su grupo.

La escuela es uno de los agentes socializadores más eficaces, porque el niño se ve juzgado por patrones diferentes a los del hogar.

LA FAMILIA Y SU FUNCIÓN EDUCADORA: La familia educa múltiples facetas de la personalidad, a distintos niveles. Lo más superficiales de estos niveles (Educación intelectual, Educación cívica, Educación estética, etc.) son los que pueden confiarse a otras instituciones sociales, como a la escuela. Los más fundamentales, en cambio, como la intimidad y el calor familiar, son casi imposibles de ser trasferidos

Lo que de un modo más insustituible ha de dar la familia a un niño, es la relación afectiva visto esto en mayor medida cuanto más pequeño sea el hijo. En los primeros años de su vida esa corriente afectiva es para él, una verdadera necesidad biológica, como base de la posterior actividad fisiológica y psíquica. Se le inducen actitudes y habilidades necesarias (andar, hablar, respuesta afectiva a la sonrisa, etc.), que, sino se educan en el momento oportuno, luego ya no es posible imprimirlas en el niño.

A medida que el niño va creciendo, cuenta menos el papel condicionante del afecto materno y el familiar para dar creciente entrada a factores externos a la familia, aunque la primera situación nunca llega a romperse del todo.

El papel de la familia consiste en formar los sentimientos, asume este papel no enseñando, sino contentándose con existir, es decir, amando; y la acción educadora se extiende a los padres tanto como a los hijos. Esta formación de los sentimientos abarca: Educación estética, Educación moral y Educación de la sensibilidad. Si en estas cosas falla la familia, es dudoso que alguien más pueda sustituirla. También compete a los padres el educar la voluntad de sus hijos su capacidad de esfuerzo, de entrega y de sacrificio, su espíritu de cooperación y su capacidad para el amor.

1.3.2.-  PRINCIPIOS SISTéMICOS DE LA FAMILIA

Las características básicas de los sistemas  han evolucionado, así  como todo el enfoque pero siguen siendo clásicos los postulados sistematizados por la trabajadora social  inglesa  Skinner, que se constituyen en una guía retomada por otros investigadores  y clínicos, para referenciar sistemáticamente a la familia.

·   Totalidad: implica el concepto de no sumatividad, es decir, el todo constituye mas que la simple suma de sus partes, el interés se centra en los procesos transaccionales que ocurren entre los componentes  de un sistema  y entre sus propiedades.

 Hace referencia también al manejo de limites, determinando una zona que posee un medio externo como subsistemas propios y que circunscribe  su identidad en el e espacio y en el tiempo. Esto explica el carácter del sistema abierto  o cerrado y la posibilidad terapéutica de intervenir el sistema familiar.

En razón de esta característica, se afirma que lo que afecta a un miembro de la familia, influye en toda y viceversa: las interacciones familiares son circulares y retroalimentadas.

·   Protección y crecimiento: Es un mecanismo auto correctivo del sistema que le permite permanecer en un estado estable a través del tiempo; es la preservación de lo que es, contra los ataques de los factores externos de estrés . No implica algo establecido e inmóvil, sino una condición que puede variar pero que es relativamente constante.

 Los sistemas familiares requieren mecanismos homeostáticos interpersonales o        intrapersonales para operar eficazmente, ya sea en un nivel funcional o disfuncional en aquel son necesarios para mantener la Seguridad y la estabilidad dentro de su medio físico y social en el otro para conservar la rigidez y evitar el cambio.

Este concepto se ha transformado  y, aun cuando conserva vigencia, es rebasado por modelos más modernos como el evolucionista y el constructivista. De esta manera es introducida en el escenario familiar la  coherencia, que sugiere el ajuste, el engranaje armónico y la integración de  las partes.

·     Comunicación: Es la forma como interactúan los componentes de los componentes de los sistemas. El concepto de intercambio de información introducido por la teoría sistémica, implica el concepto de un proceso mutuamente afectante entre los componentes e incluye la noción de feedbak ; donde las transacciones son circulares y crean espirales de intercambio progresivamente mas complejos .

Una familia en tratamiento ha sufrido alguna forma de desperfecto entre el funcionamiento de sus procesos de feedbak ; ya en términos de las transacciones internas entre sus miembros  ya en términos  de sus transacciones externas con el mundo  o ambos .

·   Causalidad circular: El concepto de totalidad hace necesario considerar la etiología  de los fenómenos, no linealmente sino, en un proceso circular, sin principio ni fin, es imposible transferir la responsabilidad del origen del problema familiar de una parte a otro o, en otros términos señalar culpables.

Se enfatiza el aquí y el ahora en tanto que, como una escalera en espiral, el presente vuelve  a actuar el pasado de modo tal que el significado debe buscarse dentro de los limites  actuales del sistema.

Introduce el Concepto de connotación positiva del síntoma, donde no se le asigna la responsabilidad a un solo miembro  de la familia, sino que todos están comprometidos de alguna manera u otra en la situación disfuncional. 

·   Objetivo: los sistemas familiares están por su naturaleza orientados y dirigidos hacia un objetivo; en este, sentido se reconoce la tendencia a luchar para mantenerse vivo, aun cuando la estructura familiar sea disfuncional.

   En un sentido más universal, el sistema familiar también responde a los aspectos constitutivos de todo sistema.

   La familia tiene, como todo sistema, su propia finalidad: la conservación y continuidad de la especie, enmarcada en la finalidad de la sociedad para su propio mantenimiento. Hacia  el interior de la finalidad de la familia se dirige al logro de la realización de cada uno de los componentes o elementos del sistema: padre, madre y cada uno de los hijos. En la medida en que se realicen, contribuyen al mantenimiento y crecimiento de la sociedad también se dan los procesos necesarios para el logro de su finalidad externa e interna, a través de sus funciones.

1.3.3.-  TENSIÓN FAMILIAR

El abordaje sistémico de la familia y el manejo de sus conflictos y crisis conllevan  a la noción de tensión como elemento siempre presente en la vida familiar.

Retomando a Frak S. Pittman  en los planteamientos  sobre crisis , una tensión es una fuerza que tiende  a distorsionar , es la fuerza especifica de cada sistema Puede definirse desacuerdo con varios parámetros  : si es manifiesta u oculta , aislada o habitual , permanente o temporaria , real o imaginaria , universal o especifica . Crea menos  problemas si es manifiesta.

Cuando la tensión es definida con claridad, se torna tangible y especifica y ello señala el camino  hacia el cambio. Al ser confusa la tensión, la crisis se extiende sin necesidad y se vuelve incontrolable. La identificación y definición de la tensión son requisitos de vital importancia para resolver una crisis familiar. Cada crisis envuelve la interacción de la tensión  y de las características de la familia, que hacen que esta sea vulnerable a una tensión en particular.

La tensión no es el factor más importante del problema sino el más inmediato y el punto de acceso más natural y discernible al complejo caos familiar. Para que estalle una crisis debe haber una tensión que exija un cambio y una inflexibilidad que impida que dicho cambio se produzca. En las familias en crisis una tensión, pero también hay algo que obstaculiza la flexibilidad de la familia  lo suficiente como para que los esfuerzos iniciales de esta por reaccionar resulten inútiles.

Salvador Minuchin explica con precisión las fuentes de estrés que actúan sobre los sistemas familiares.

·Contacto estresante de un miembro con fuerzas extrafamiliares : lo que puede generar un estrés no resuelto en el subsistema conyugal intrafamiliar, o una familia estresada en su totalidad .

·Contacto estresante de todo el sistema con fuerzas extrafamiliares: en situaciones de depresión económica y, en  general, en eventos traumáticos imprevistos.

·Estrés en los momentos transicionales de la familia: cambios originados en la evolución de miembros de la familia o en la composición.

·Estrés referente a problemas idiosincrasia: aquellos propios de su funcionamiento, ante los cuales la familia puede adaptarse en una etapa pero en otras afectarse.

  1.3.4.- CRISIS QUE AFECTAN A LA FAMILIA

En un sentido sistemático las crisis implican la posibilidad de cambiar, de adaptarse a situaciones transaccionales propias tanto de cada sistema internamente, como de sus relaciones externas  con otros sistemas y/o con el suprasistema. Cada crisis es única y muy compleja; en esa medida el profesional o el terapeuta que facilita la intervención no de pretender clarificarla con exactitud, sino reducir la complejidad  siempre diversa de ella y tornarla algo más manejable.

        1.3.4.1.- Crisis de desajuste o desgracias inesperadas

Corresponden a la presencia de eventos traumáticos, imprevistos  que afectan súbitamente al sistema familiar. Según Pittman  es lo más y menos común. La tensión es aquí manifiesta, aislada, específica y extrínseca; surge de fuerzas externas a la familia. No es previsible, ni ocurrió nunca antes, ni tampoco es probable que vuelva  a ocurrir.

Las desgracias inesperadas tienen tanta posibilidad de ocurrir en familias sanas como en aquellas que sufren todo tipo de disfunciones. No obstante, los problemas ordinarios y las nuevas crisis pueden confundirse. En una familia funcional, todos se unen en la tentativa de resolver la crisis inmediata, cualquiera sean las dificultades existentes.

El peligro de las desgracias inesperadas reside en la búsqueda de culpables: el esfuerzo de encontrar algo que alguien podría haber hecho para evitar la crisis. De todas maneras ofrecen la  oportunidad para resolver incluso los problemas estructurales más resistentes de la familia.

Familias en riesgo

Las situaciones imprevisibles y por lo general caóticas que precipitan una  crisis de desajuste son:

·   Muerte de algún miembro del sistema familiar, aun en los cambios en los cuales la persona haya cumplido si ciclo vital.

·   Calamidades económicas quiebras, despidos laborales con pérdida de salario u otros ingresos.

·   Migraciones tanto internas  (a nivel regional , departamental-provincial  o municipal) , como externas( nacional e internacional Atendiendo la situación política de los países latinoamericanos , son de especial referencia las desapariciones  , persecuciones y exilios obligados , que conllevan la movilización no solamente geográfica  , sino ocupacional , educativo y laboral . de igual manera , los desplazamientos masivos de poblaciones y/o familias , de sus lugares de origen , a causa de violencia en sus diferentes formas .

·   Invalidez física  y/o mental se refiere a entidades orgánicas o psiquiátricas que afectan imprevistamente a algu  miembro en un estadio avanzado  de su desarrollo. en los casos de transmisión genética o hereditaria, la situación tiene componentes diferentes, por que en alguna medida se prevé su ocurrencia y más cuando hay otros casos en la familia actual y antepasados.

·   Calamidades naturales  deslizamientos, inundaciones, incendios terremotos, etc. que pueden ser colectivos. Obviamente están condicionados por el nivel económico del sistema afectado.

·   Proceso de ruptura en los casos de separación, divorcio, abandono o nulidad del vínculo conyugal; independiente del tipo o forma de unión establecida por la pareja, se trata de la disolución del subsistema conyugal.

La significación de la falta o perdida de un miembro , y por tanto de la defunción no cumplida , esta en estrecha relación con la cantidad de hijos , las edades de los mismos , la situación socioeconómica  o status social , los valores de l comunidad , etc., los sistemas familiares predispuesto a esa carencia funcional son :

-    Familia con progenitor viudo : es más fuerte la crisis cuando fallece el padre o la madre joven, sin haber cumplido su ciclo vital.

-    Familia con progenitor divorciado o separado.

-    Familia con progenitor soltero: mas frecuentes en las mujeres pero con tendencia a aumentar entre los hombres.

-    Familia con progenitor abandonado: cuando el alejamiento es voluntario, tiene implicaciones diferentes a la muerte de uno de los miembros de la pareja o el divorcio.

-    Familia con progenitor temporario: ausencias determinadas o indeterminadas (enfermedad, trabajo, estudio (no se cumplen o interrumpen las funciones y se corre el riesgo de excluirse de la organización del sistema.

Las familias de riesgo donde es más evidente la pérdida de funciones son las de caso de disolución de subsistema conyugal y de muerte, sobre todo de uno de los progenitores. Muchas de esas funciones serán restablecidas por redistribución entre los miembros que quedan, otras las cumplirán personas o instituciones -externas y otras  pueden desaparecer.

Los sistemas familiares tienden a la reorganización luego de las crisis; pero si lo hacen de manera disfuncional, y no asumen adecuadamente la función del miembro ausente, requieren intervención profesional que facilite los procesos de recomposición familiar  .En tal sentido, es inexacto hablar de familia incompleta, pues aunque egrese o falte algunos de sus miembros, el grupo tiene que seguir funcionando y reestructurándose  como tal.

Merecen también referencia las familias funcionales, que presentan una configuración especial que la hace susceptibles  de sufrir eventualmente crisis en momentos coyunturales   que pueden coincidir con las transacciones, evolutivas o no y requieren atención especial : son aquella con hijos adoptivos y las que tienen mellizos o similares  por el momento de tensión interna y externa  que esta genera.

1.3.4.2.- CRISIS DE DESVALIMIENTO 

Una modalidad de crisis de desajuste son las denominas por Pittman  crisis de desvalimiento: ocurre en familias en las que uno o más de sus miembros son disfuncionales y dependientes. El miembro funcionalmente dependiente mantiene amarrada  a la familia con sus exigencias de cuidado y atención, papel que por lo general cumplen los niños, ancianos e inválidos.

El cuidado puede ser dispensado dentro de la familia , lo cual puede agotar sus recursos  necesitando entonces ayuda de personas externas ; en estos casos , el sistema familiar esta sujeto a tensiones impredecibles que surgen de fuerzas que escapan a su control , Ejemplo :  si no viene la niñera , alguien tendrá que faltar al trabajo o estudio .

La crisis de desvalimiento mas grave tiene lugar cuando la ayuda que se necesita es muy especializada  o difícil de reemplazar y en los casos en que la incapacidad física o mental es reciente y aun no ha sido del todo aceptada. Involucra también a aquellos que dependen en lo económico de personas ajenas al hogar y a los usuarios de las instituciones de beneficencia estatal, no gubernamentales o particulares.

  1.3.4.3.- CRISIS ESTRUCTURALES

Son aquellas crisis concurrentes en las que se exacerban de manera regular determinadas fuerzas dentro de la familia. Aunque estas sean extrínsecas, la crisis es en esencia es una exacerbación de una pauta intrínseca. Puede no haber tensión externa  perceptible; estas familias, de vez en cuando, como respuesta a fuerzas misteriosas repiten la vieja crisis familiar.

Casi todos los sistemas familiares con una estructura familiar disfuncional padecen crisis de este tipo .Son las mas fáciles de tratar, puesto que la crisis no es un esfuerzo para producir un cambio, sino para evitar que este tenga lugar.

·        Familias en Riesgo

Los sistemas familiares vulnerables a este tipo de crisis son:

-          Familias violentas : en cualquiera de sus subsistemas, pero requiriendo especial atención las agresiones o maltrato  a los niños que reflejan situaciones vividas por los padres en sus familias de origen.

-          Familias con miembros de tendencias suicidas : alguno de sus integrantes presenta gestos o intentos severos de autoeliminación. Debe evaluarse si es por factores exógenos al sistema, o propio de fuerzas internas en las que participan todos en alguna medida, y diferenciar entre la amenaza manipuladora o la perturbación real.

-          Familias con miembros  fármaco dependientes: en términos sistémicos, la adicción a sustancias psicoactivas y al alcohol expresa una disfunción de toda la familia a través del síntoma de uno de sus miembros. El alcoholismo, por la aceptación familiar y social, exige otros criterios terapéuticos para detectarlo y abordarlo.

-          Familias donde algún miembro sufre enfermedades psicomaticas: entendidas estas como la manifestación orgánica de una alteración emocional, la  presencia recurrente de afecciones de este tipo puede impedir el crecimiento y desarrollo adecuado, tanto del sistema en su totalidad como de sus componentes.

-          Familias que infringen la ley constantemente: independientemente del mayor o menor grado en que lo hagan, siempre son actos violatorios de la norma social y muchas veces con  persecuciones penales. Es importante referenciar los casos de adolescentes con conductas delictivas, para determinar si son circunstanciales o síntoma de un  trastorno de personalidad.

También se ubican las familias con inestabilidad afectiva (separaciones, divorcios, abandonos periódicos); relaciones extramatrimoniales; cambios constante de empleo o vivienda; con miembros conflictivos o disociadores socialmente.

La pauta transaccional constante en dichos sistemas es la que permite al subsistema disfuncional ese tipo de comportamientos: invierte toda su energía en evitar el cambio, sean cuales fueran las tensiones que queden indebidamente atendidas en el camino, impiden que se cualquier transición evolutiva.

A nivel terapéutico, estas familias también se denominan multiproblemas o multiagencias , por cuanto demandan atencion de varias instituciones . Tienen redes débiles y por ello requieren asistencia de varias entidades y/o profesionales.

1.3.4.4.- CRISIS VITALES, O DE MADURACIÓN, O DE DESARROLLO

Son universales y por lo tanto previsibles, normales, superables, y no pueden prevenirse. Pueden representar cambios permanentes en el status y función de los miembros de la familia y no solo fases temporarias. Pueden surgir  a raíz de factores biológicos y sociales, más que de la estructura familiar.

La crisis de desarrollo normal comprenden las etapas propias del ciclo vital: formación de la pareja, nacimiento o llegada de los hijos, escolaridad, adolescencia, independencia de los hijos, periodo medio y terminal de la familia. Siendo las mas vulnerables el nacimiento de los hijos su adolescencia y su egreso de la familia.

Algunos de estos cambios evolutivos son sutiles y graduales; otros son abruptos y dramáticos. Algunos son determinados por las diversas etapas biológicas; otros por condicionamientos de la sociedad.

 El sistema familiar debe generar mecanismos de adaptación interna y externa, que le permita adaptarse a estas transacciones normales e inevitables en el funcionamiento familiar. Los problemas surgen cuando una parte de la familia trata de impedir la crisis en lugar de definirla y acomodarse a ella; de igual manera hay que diferenciar entre el estrés normal que conlleva cada etapa y otro tipo de crisis latente que emerge y coincide con una fase evolutiva.

Las perturbaciones o situaciones nuevas o diferentes, alteran el consenso en el sistema familiar comprometiendo su coherencia y armonía, como fuerzas que los previenen de la desorganización o el caos. La familia como sistema autopietico en estos periodos de crisis genera sus propios mecanismos de supervivencia. Toda la dinámica del sistema se dirige o conduce a encontrar alternativas viables que les permitan adaptarse consensualmente, recuperando así su coherencia y armonía. Entendida la crisis de esta manera, podemos decir que la familia y todos los sistemas sociales, viven en un cambio permanente.

1.4.- TRABAJO SOCIAL Y SISTEMA FAMILIAR

1. 4.1 ESTRUCTURANDO EL TRABAJO SOCIAL FAMILIAR

En términos de la profesión, la susodicha conexión es reconocida bajo diferentes denominaciones y con frecuencia, utilizada de manera indiscriminada y confusa:

Trabajo Social Clínico. 

Desde una perspectiva más amplia el Trabajo Social ha incursionado en la clínica y pese a que solamente pocos países en el contexto latino, acreditan el título como tal tiene impacto y relevancia en las relaciones interdisciplinarias. La principal orientación teórica del Trabajo Social Clínico es la de los sistemas ecológicos y sociales, entendiendo al individuo como un sistema biosicosocial que interactúa con una red de individuos y sistemas sociales.

"los primeros modelos que influenciaron el Trabajo Social Clínico son: 

A) la Escuela diagnóstica o Modelo Richmoniano de la década de 1920, representado por la obra de Mary Richmond;

 B) El Modelo funcional de la década de 1930, representada por la Psicología de Otto  Rank. se ha visto influenciado por diversos modelos teóricos."[5]

"Los dos rasgos particulares  y originales de los Trabajadores Sociales clínicos son: 1) El uso de las técnicas de planeación social y organización de la comunidad en cambios efectivos y promoción de grupos más poblados y, 2) el uso de la intervención clínica dirigida hacia el desarrollo y cambio en individuos, familias, grupos pequeños y en situaciones que influyen en ellos….puede ser conceptualizado como más allá de la psicoterapia."[6]

Trabajo Social psiquiátrico.

Es identificado como una modalidad de práctica de la profesión,  exige la aplicación de las técnicas de Trabajo Social en hospitales y ambientes clínicos, sobretodo en centros psiquiátricos. Una tendencia de la escuela americana,  iguala  este término con el Trabajo Social Clínico, que al mismo tiempo incluye tanto a quienes ejercen  en privado, como en otros espacios institucionales.

En los procedimientos clínicos y psiquiátricos es donde por excelencia, el profesional en T.S recepciona, evalua y atiende a los sistemas familiares. De ahí proviene la idea de que cualquier intervención en ésta área es de por si  terapia familiar, desconociendo la diferencia con los otros niveles: recepción, evaluación, prevención, educación y la necesidad  de especialización que exigen los procesos terapéuticos.

Terapia Familiar.

Se constituye en el método de tratamiento mas especializado de Trabajo Social, en relación con los sistemas familiares. Supone: 

‑ Manejo teórico, conceptual riguroso: nutriéndose de los avances en las ciencias físicas y naturales, que determinaron el cambio de la concepción individual a la sistémica. Implica también una cultura general que le permita al terapeuta incursionar por temas universales: filosofía, historia, antropología, epistemología etc.

‑ Entrenamiento clínico: formación con práctica supervisada, en el manejo metodológico y técnico del nuevo enfoque.

A modo de complemento se están impulsando experiencias de participar en terapias familiares sistémicamente orientadas, visualizando a la propia familia de origen, aún sin ser por necesidad terapéutica, con alternativas como: el laboratorio de investigación de la familia de origen del terapeuta-FOT; combinando elementos teóricos y técnicos tomados de la teoría general de sistemas, del psicoanálisis y de la teoría de los grupos. [7]

De no tener esta opción, es viable recurrir a otras prácticas: psicoanalíticas, individual o de grupo (de más aceptación); gestálticas;  racional-emotivas; rogerianas; existenciales. 

Cuáles serían los supuestos básicos que le confieren a la Terapia Familiar el cariz de especialización ?,los siguientes:

. Supera la noción fundamentalmente asistencialista que ha predominado hasta épocas recientes, en las intervenciones de Trabajo Social. Dada la aplicación de la perspectiva sistémica y el asumir el enfoque bio‑psico‑social, que conlleva el abordaje y manejo integral de los dilemas humanos.