Los derechos de los pacientes desde una bioética de los derechos humanos

Los derechos de los pacientes desde una bioética de los derechos humanos

§. En Los derechos de los pacientes Oscar Ernesto Garay presenta un excelente material para pensar la bioética* como campo normativo de confluencia entre la salud, la ética y el derecho. Lo que en el texto permite desplazarse con facilidad desde la perspectiva jurídica a la bioética es el haber conceptualizado a los derechos de los pacientes desde el marco de los derechos humanos. Porque al hacerlo así se ha podido encontrar el punto de conjugación entre norma jurídica y norma moral. Esto resulta esencial ya que de este modo se borra la diferencia tan marcada de la bioética angloamericana entre derecho legal y derecho moral. Y se hace posible, obviamente, el sostener a la atención de la salud como derecho humano básico y a la salud integral como un valor trascendental de la vida comunitaria. Como fundamentos de los derechos de los pacientes Garay encuentra entonces al liberalismo, los derechos humanos, la bioética, el constitucionalismo social, los derechos personalísimos y la doctrina de los principios éticos. Se trata de una detallada descripción con especial énfasis en la relación entre bioética y derechos humanos que nos convoca tanto a explorar la historia de estas relaciones como las posibles interpretaciones de la misma y sus implicancias para la práctica según el abordaje teórico que sostengamos. Esta ha de ser la cuestión central de la que me he de ocupar en este prólogo de acuerdo con las ideas más recientes que venimos trabajando. Y es así que me ocuparé en particular de criticar la concepción fundamentalista de los principios éticos como posible concepción interpretativa de los derechos de los pacientes, algo que el mismo Garay postula al decir que el auxilio de los principios éticos ha de completarse en la práctica moral con la presencia de personas virtuosas. La segunda cuestión de mi interés es la clasificación que hace Garay de los derechos de los pacientes. Y este interés surge porque en ella se recogen gran parte de los que creemos han de ser los conceptos fundamentales para la articulación de una verdadera concepción de la bioética: la vida y la integridad, el cuerpo y la dignidad, la intimidad y la confidencialidad, la igualdad y la no discriminación, la verdad y la identidad, la autonomía, la información y el consentimiento. Este conjunto de conceptos fundamentales es agrupado en un esquema de los derechos de los pacientes sobre el cual se va a estructurar el libro y cuyas ideas fuerza son el derecho a la vida, el derecho a la dignidad y el derecho a la autonomía. Esta lógica clasificatoria es muy valiosa para tener orden y claridad en el tema. Y en nuestro caso coincidimos parcialmente con la misma en la secuencia jerárquica Vida-Dignidad-Autonomía y en varios de los conceptos incluidos bajo estas ideas. Sin embargo, en un intento igualmente clasificatorio que nos llevó a una tabla de "valores bioéticos" como marco conceptual de la bioética, hemos postulado a los pares Vida-Identidad, Integridad-Libertad y Salud-Bienestar como valores trascendentales. Y en ellos agrupamos derechos humanos, principios éticos y reglas socioculturales que a veces en el texto de Garay ocupan otras ubicaciones. Las coincidencias, sin embargo, superan a las diferencias viendo que el esquema clasificador de derechos de los pacientes y una tabla de valores en bioética pueden entenderse armónicamente al pensar los derechos de los pacientes. Reflexionaré entonces sobre estas ideas para ofrecer un punto de vista posible desde donde leer Los derechos de los pacientes que nos presenta Oscar Ernesto Garay.

§. Para el fundamento moral de los derechos de los pacientes en el lenguaje de la ética hay un lugar muchas veces inasible y éste es aquel de donde brotan nuestros juicios morales. Muy frecuentemente se observa que quienes trabajan y más aún quienes enseñan la bioética creen que una posible vía de acceso inmediato a esas fuentes de la razón moral se encuentra en los principios éticos. Estos aparecen así como una especie de certezas del intelecto a partir de los cuales podemos construir nuestros razonamientos en bioética. Porque si bien podríamos dudar de lo que la moral común de los sentidos nos dice, o de lo que la medicina y sus razones nos dicen, y hasta de lo que nuestro cuerpo nos dice acerca de lo bueno y de lo malo, ¿cómo dudar del pensamiento de que somos personas que piensan y que somos autónomas en nuestras elecciones y decisiones en la vida?. Tanto más si esas elecciones y decisiones hacen de la moral común un todo coherente. Si nuestra razón encuentra una regla que nos lleva a conseguir el fin o la materia de nuestros deseos esa regla será un modo eficiente, hábil o pragmático de relacionar medios y resultados; aunque sin significado moral alguno y por tanto sembrada de dudas en cuanto a lo que debamos hacer se trate. Pero en cambio ¿cómo dudaremos de aquellos mandamientos que están más allá de todo resultado?¿Cómo dudar de que es el sujeto libre, autónomo, el que da fundamento categórico al deber ser, el que da sentido y condición a valores, virtudes y derechos? En el curso conjugador de filosofías morales tan distintas como las de Kant y la de Locke, la tradición liberal ha hecho de los principios éticos y por antonomasia del principio de autonomía, una fuente alejada de toda materialidad subjetiva y un modo pragmático para construir la ingeniería moral de nuestros juicios sobre la vida y el vivir. Y es así que en el campo de la bioética ha sido la concepción fundamentalista de los principios éticos de origen angloamericano la que ha recogido esa tradición para reafirmarla y a la vez desvirtuarla convirtiéndola en falsa conciencia moral. De la concepción kantiana de la autonomía en el liberalismo programático de los inicios a la concepción principialista de la autonomía en el liberalismo avanzado de nuestra época muchos significados han cambiado. Es preciso comprender estos cambios al hablar de principios éticos como marco de los derechos de los pacientes. Y esto puede verse, en forma más inmediata, en las décadas recientes en que se ha desarrollado la bioética.

§. Desde el Tribunal y el Código de Nuremberg en 1947 y la Declaración Universal de los Derechos Humanos en 1948, hasta la reforma de la Declaración de Helsinki del año 2000 y el Tribunal Penal Internacional de La Haya en 2002, se ha recorrido un ciclo histórico en el cual se ha disociado a los derechos humanos como fundamento de la bioética y se ha invertido la prioridad normativa de los mismos sobre los principios éticos. La estrecha correlación fundacional entre derechos humanos y bioética observada en el Código de Nuremberg y en la reformulación de la legislación sobre investigación en Estados Unidos debida a la talidomida, se problematizó en 1973 cuando el Senado de Estados Unidos discutió tanto la violación de derechos civiles del estudio de Tuskegee que denunciaban los liberales como la investigación fetal y sus implicancias con el aborto que denunciaban los conservadores. Por la magnitud del enfrentamiento político se creó al año siguiente la Comisión Nacional que en 1978 y después de grandes diferencias en su seno emitió el Informe Belmont. Este consagró los principios éticos de respeto por las personas y beneficencia propuestos por Engelhardt y el de justicia propuesto por Beauchamp que emergieron como normas de nivel medio entre los derechos humanos y los valores religiosos para fundamentar la moral en salud. Al año siguiente los Principios de Etica Biomédica de Beauchamp y Childress sistematizarían la propuesta llevando a cuatro el número de principios, dándoles un carácter "fundamental" y postulándolos como obligaciones éticas prima facie. De este modo, los principios éticos a diferencia de los derechos humanos no serían considerados absolutos e inviolables en cualquier circunstancia, con lo cual la condición conjugadora de la moral contenida en la dinámica histórica de la idea de justicia quedó disuelta por esa operación de encubrimiento que supuso la conversión de la justicia en principio ético "prima facie". Operación que expresa tanto la razón de ser del llamado 'fundamentalismo ético' como el enorme éxito de la propuesta para atemperar las críticas a la injusticia del orden establecido por el liberalismo avanzado. Para los fundamentalistas, a partir de entonces, el papel de los derechos humanos quedó subordinado a los principios éticos. La Enciclopedia de Bioética, que no tiene ninguna entrada para "Derechos Humanos", en su 1ª.edición incluía una visión de los mismos por Albert Jonsen -que no es un fundamentalista de los principios-, bajo el título "Derecho a los servicios de atención de la salud". En la 2ª edición de la Enciclopedia ese trabajo de Jonsen no aparece y en la entrada "Derechos", en cambio, Ruth Macklin postula el carácter derivado de los principios éticos que tienen los derechos humanos. Las consecuencias eran esperables: la definición de salud de la OMS resultará inaceptable y para la Comisión Presidencial de Bioética en 1983 la salud no será un derecho humano básico. Y paradójicamente, cincuenta y cinco años después de haber constituído los Tribunales de Nuremberg, los Estados Unidos se negarían a reconocer la incumbencia para sus soldados del Tribunal Penal Internacional que juzgará los crímenes contra la humanidad. Todo este devenir ha estado en el trasfondo del modo angloamericano de entender los derechos de los pacientes. La aparición del concepto en los años setenta trató sobre todo del derecho a la información, el reclamo y la libre elección. Durante los ochenta, en cambio, apareció la segunda ola de derechos ligados a la atención equitativa frente al manejo gerenciado de la salud. Pero en ambos casos, sobre todo en el último, quedaba claro que la salud no era un derecho humano básico y que al hablar de derechos de los pacientes se entendía sustancialmente el hablar de respeto de la autonomía. Por eso es que un error de la concepción de los derechos humanos centrada en la autonomía ha sido el no comprender que la vida, la identidad y la integridad son valores que preceden a la libertad. Postulado éste que emerge con claridad en la secuencia jerárquica que Garay otorga en su libro a dichos valores.

§. El fundamentalismo vació así el sentido político de la idea de justicia y al modo de una nueva sofistíca se propuso no sólo como pedagogía moral general sino también como enseñanza del mayor valor particular e intransferible que es el ejercicio ciudadano de la justicia. Los ataques a la reforma del año 2000 de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, justificados desde el marco legal de los Estados Unidos, han conducido a las presiones explícitas de la Food and Drug Administration para el reconocimiento internacional de las normas de aquel país sobre investigación y a la promoción de un doble estándar en el cuidado médico: el de los países ricos y el de los pobres. Hacen falta tres biosferas para hacer sostenible al mundo según los niveles de contaminación que producen los Estados Unidos pero éstos no ratifican los acuerdos internacionales ni muestran interés en cumplir con esas normativas. Pero la expansión de la industria farmacéutica y las normas internacionales sobre ética de la investigación, incluídas estas últimas entre los derechos de los pacientes, son en cambio un tema prioritario. Sin embargo, no es con argumentos seudomorales que socavan la condición de derechos humanos que se ha buscado proteger con la Declaración de Helsinki o las Pautas CIOMS /OMS, como pueda progresarse en bioética y proteger mejor los derechos de los pacientes. Porque esa disociación entre razones morales y acciones autointeresadas constituye la vía más frecuente, extendida y perniciosa en el vaciamiento moral del mundo de la vida. Pese a todo esa falsa conciencia moral muestra a la vez su fracaso porque no hace falta más que someter el fundamentalismo de los principios a una crítica de sus supuestos de justicia para comprobar la falta de respaldo empírico de sus enunciados teóricos y la falsedad de su construcción. Esto es lo que Robert Baker ha denominado 'la bancarrota del fundamentalismo moral. Buena prueba de ello serían las conclusiones del Informe de 1996 de la Comisión sobre Experimentos con Radiación Humana llevados a cabo en los Estados Unidos durante la Guerra Fría y en las que no hubo una sola condena merced a la introducción de la distinción entre acciones morales y agentes morales. Las acciones –incluídas la exposición de niños y población civil a radiaciones sin consentimiento- habían sido inmorales pero los agentes habían actuado en un marco de "ignorancia culturalmente inducida" y por ello eran exculpables. El concepto de "ignorancia culturalmente inducida" al permitir la arbitrariedad de exculpar las incorrecciones morales de otros abrió la posibilidad de exculpar también –contrario sensu- a aquellos eticistas que actúan en modo paternalista para la educación moral de las personas que viven en un marco de "ignorancia culturalmente inducida". Se reproduce así, en autores como Macklin y Gracia, la sofística que ya fuera refutada por Sócrates en los orígenes de la filosofía al señalarle a Protágoras su incapacidad para enseñarles la virtud de la justicia a los atenienses. Y es que el ejercicio de la justicia está en todos y cada uno de los ciudadanos de América Latina cuando exigen, reconocen y protegen a la vida y el vivir como derechos humanos. Es por ello que los derechos de los pacientes no pueden ser asociados a una concepción fundamentalista de los principios éticos. Los derechos humanos, en tanto exigencias morales, alcanzan prioridad jerárquica sobre los principios éticos.

§. Por eso resulta tan importante el reflexionar sobre el marco desde el cual vamos a mirar a la Vida, la Dignidad y la Autonomía de las cuales nos habla el libro de Garay. Y para ello es preciso tener en claro en qué consiste el fundamentalismo de los principios éticos. Los autores con una concepción fundamentalista de la bioética tales como Tom Beauchamp, Ruth Macklin, Robert Levine, H.Tristram Engelhardt, Raanan Gillon y Diego Gracia, entre otros, comparten supuestos teóricos y prácticos comunes: 1)-sostienen a los principios éticos introducidos por el Informe Belmont como fundamento de la bioética; 2)-subordinan los derechos humanos a los principios éticos o a razones estratégicas, 3)-minimizan las valoraciones culturales y comunitarias en la formulación del deber ser, y 4)-algunos de ellos pasan de los principios a la acción con iniciativas en ética de la investigación, educación en bioética o ética política, fuera de sus contextos culturales y comunitarios, que convierten su fundamentalismo de los principios en imperialismo moral. Pero no toda bioética que sustente a los principios éticos como parte de su concepción ha de ser llamada fundamentalista y no toda posición fundamentalista de los principios éticos promueve el imperialismo moral. El fundamentalismo de los principios éticos suma las siguientes características: i). sostiene que hay principios éticos fundamentales aceptados por todas las épocas y culturas y aplicables en modo universal a todos los agentes y acciones en todo tiempo y lugar, siendo poco sensible a los contextos en los cuales se verifican los hechos morales y se toman las decisiones éticas; ii). disocia a los principios éticos de los derechos humanos e invierte su grado de subordinación convirtiendo en legalismo rigorista deductivo a la moralidad interpretativa e históricamente constructiva de los derechos humanos; y iii). bajo el manto de un combate teórico contra el relativismo cultural no respeta en la práctica el papel de los valores culturales y comunitarios en la razón moral. Las consecuencias de esta concepción son: a)-una exaltación de la moral individualista con una minimización de la idea de justicia, b)-el menosprecio de los contextos históricos y culturales, c)-el paternalismo moral ilustrado de los expertos racionales, y d)-la creencia en una ética urbi et orbe que en tanto pretensión de expansión operativa se convierte en imperio moral invirtiendo el eslógan "pensar globalmente y actuar localmente" porque se trata de un pensamiento local que busca actuar en forma global.

§. Hay quienes tenemos otra concepción del lugar que ocupan los principios éticos en el mundo normativo y que, por tanto, los derechos de los pacientes cabe interpretarlos desde otras coordenadas. Pensamos que las fuentes de la moral no brotan de la coherencia conjugadora de la razón y el pensamiento sino de la intuición emotiva de los sentidos. Que sin negar la existencia de principios éticos, no es el sujeto en ejercicio de su autonomía el que da fundamento al deber ser sino que es la conciencia que capta los valores humanos como cualidades materiales del mundo que nos rodea la que nos señala donde está lo bueno y nos pide que actuemos para realizar esa bondad o esa justicia. Que es al mirarnos y al mirar a las personas en el mundo y descubrir sus gestos, al escuchar sus voces y sentir que es lo que sienten, al acercar las manos y percibir sus cuerpos, donde la intuición estética por el sentimiento de nuestras emociones puede llegar a indicarnos la diferencia diagnóstica entre lo bueno y lo malo, entre lo justo y lo injusto, y a pedirnos que convirtamos en razones a esas intuiciones porque las razones son no sólo un modo de decir las cosas sino también un modo de hacer y transformar las cosas. A pedirnos entonces que actuemos en palabras y en obras de una praxis que realice los valores éticos en normas morales. Y esto aunque no todas las personas intuyan el valor de la justicia así como no todos los individuos tienen respeto por las demás personas. Pero que los derechos de los pacientes encuentran su fundamento en los valores que sus cuerpos portan y que en mi experiencia axiológica descubro.

§. En los valores se funda el deber ser y es la intensidad de un valor lo que genera distintos rangos normativos tales como las reglas culturales, los principios éticos y los derechos humanos. Si la imagen de un niño muriendo de hambre impacta mi conciencia y des-cubre la dignidad no es sólo por la idea de violación de un mandato moral a priori sino también por la ruptura de todo futuro imaginable para mi integridad moral, de todo a posteriori. Una ruptura actual, instantánea, que enlaza al pasado pero a su vez al futuro, es decir, que sacude la totalidad de mi identidad. Porque el absurdo de ser es de tal magnitud que lleva hasta el límite a las condiciones mismas de mi existir. No se trata de un problema de libertad sino de un problema de integridad de mi identidad moral. Esto es: de la razón constitutiva del ser que soy como fundamento posible de mi libre voluntad. Es por eso que tomamos a los derechos humanos como fundamento de la bioética diferenciándonos de otras concepciones y en particular de la bioética de principios. Concebimos así a los derechos humanos como exigencias morales que pretenden reconocimiento legal de las instituciones y esencialmente de la institución mayor que es el Estado. Esas exigencias morales no se entienden en su génesis -aunque luego puedan serlo en su reproducción– como descubrimiento intelectual sino como intuición emotiva de acceso a los valores. Y estas intuiciones emotivas no pueden dejar de concebirse sobre un sustrato material que es el cuerpo. No pueden dejar de ser razón encarnada para contrariar al racionalismo y decir "siento luego soy". Es por ello que no podemos encontrar lo particular en lo general sino que en modo inverso descubrimos lo general en lo particular de cada vivencia. Es en el cuerpo de cada paciente donde tenemos la experiencia del valor de la vida, de la dignidad y de la libertad.

§. Por eso es que los derechos humanos expresan en su origen una apreciación de valores y en particular de aquellos valores que tienen mayor altura o densidad o peso, esto es mayor jerarquía. Y estos valores, cuando son sustentados con la pretensión de ser derechos humanos, son postulados de un modo indiscutible y absoluto -aunque de hecho puedan ser discutidos y no reconocidos-, son postulados como imperativos categóricos si se quiere, pero no de la voluntad autónoma que se revuelve contra sí misma sino de la conciencia que se rebela contra otras voluntades. Porque si algo caracteriza a los derechos humanos, si algo define su esencia tanto en su construcción como en su destrucción, esto es su carácter inalienable y por tanto subversivo del orden de voluntades acordadas en la constitución comunitaria. Los ciudadanos limitamos nuestras voluntades frente a los demás para la organización de un Estado que evite la violencia de unos contra otros pero hay una esfera de la voluntad que ningún ser humano entrega a los demás para poder seguir siendo un ser moral. Esta es la voluntad regida no ya por la razón legisladora del orden social sino la voluntad ordenada por la conciencia moral y las intuiciones valorativas que el vivir descubre. Si en mi lenguaje sostengo la expresión "respeta la integridad" podrá decirse que expreso un imperativo moral que determina la voluntad. Pero al ver el cuerpo de un chico hambriento no es un imperativo de la razón el que se me impone sino un imperativo del vivir que capto en modo inmediato y que sin intermediarios me hace comprender la verdad moral sin ningún pensar discursivo. Comprendo que es a mí a quien le cabe una imperiosa obligación moral. Intuyo en modo sensible pero también en forma pura que toda mi conciencia moral, todos mis valores, mi ayer, mi hoy y mi mañana, brotan del cuerpo de mi prójimo.

§. Por eso resultan trascendentales, por ejemplo, los valores estéticos: porque nadie duda de su fuente corpórea, material, que remite a los sentidos, pero a la vez nadie duda asimismo de que estos valores son capaces de atravesar los diversos géneros de materialidad para darles sentido. En Las nanas de la cebolla Miguel Hernández alcanza una visión trascendental de la vida, la dignidad y la libertad (Tu risa me hace libre/ me pone alas/ soledades me quita /cárcel me arranca). La poesía, en su materialidad lingüística, surge desde los sentidos pero a la vez impregna formalmente a toda materialidad que nos rodea: la vida y el vivir cotidiano personal y de nuestros vínculos de identidad cobran sentido en cada palabra. Y es así que la palabra, estéticamente concebida, puede convertirse en síntesis trascendental de la moral. Algo que nunca ha podido lograr el mero enunciado discursivo de los principios éticos. La poesía nos trasciende porque pervive a través de toda generación. La norma en cambio está destinada a ser cambiada. El destino del Juramento Hipocrático ha sido extenso. Pero el destino de Antígona es la eternidad del vivir humano. No podemos entonces confundir a lo extenso con lo intenso, ni a las obligaciones prima facie con las obligaciones trascendentes. Toda la retórica ligera y acomodaticia del fundamentalismo de los principios éticos en bioética no es más que una pobre moral de circunstancias y sobrevivencia. La poesía es un ejemplo de cómo las materialidades trascendentes que encierran los valores tales como el rechazo del hambre de un niño se enlazan con la estructura misma de nuestra subjetividad. Esto es: cómo los valores conforman nuestra facultad de desear o nuestra voluntad. Y esto es decir cómo los valores conforman nuestras normas éticas, nuestros imperativos, nuestros principios, nuestras reglas culturales. Cómo los valores conforman el verdadero significado de los derechos de los pacientes.

§. Los valores nos sirven en su intensidad para diferenciar las normas y el rango posible de su desobediencia. Porque frente a los mismos valores como el de la vida, la identidad o la integridad, podemos tener distintas intensidades valorativas. Es así que ante el valor vida, por ejemplo, podemos exigir un respeto absoluto en tanto derecho humano que signifique la prohibición para el Estado de violarla y que nos obligue a todos y cada uno de nosotros como es el caso de alguien que muere de hambre. Pero a la vez podemos defender una valoración del respeto a la vida como principio ético sujeto a discusión no en su sentido universal pero sí en cuanto a su pretensión de obligación en un caso particular, tal como puede suceder ante enfermos terminales que rechazan ser alimentados. Y finalmente podemos sostener al valor vida como una regla cultural de valoración subjetiva que no tenga pretensión de universalidad en su postulación y que a la vez sea discutible tanto en lo particular como en su generalidad misma. Una tribu sudamericana no otorga nombre a los niños hasta que éstos tienen dos años de edad. La mortalidad es tan alta entre ellos que exponen a los recién nacidos a la intemperie para saber quienes tienen la fortaleza suficiente para la sobrevivencia. Si logran pasar la noche entonces los alimentan. La alimentación es acaso uno de los mayores ejemplos para quienes gustan de comparaciones naturalistas en la moral. Se dice que los animales no tienen normas sino simplemente rutinas y que en los seres humanos son las rutinas victoriosas las que se convierten en normas. Es posible aceptar –como bien señaló Marx– que la diferencia entre una abeja que construye las celdas de un panal y el arquitecto que proyecta el diseño de una casa es una diferencia en la anticipación de los resultados y por tanto el tener un plan y unos fines. Pero nada hay que diga al decir esto que el arquitecto haya alcanzado una moral superadora de la abeja. Kant distinguía entre imperativos hipotéticos -sin significado moral- e imperativos categóricos. Puede que la rutina victoriosa haya convertido en norma el hambre de la gente. Los derechos de los pacientes pueden llegar a ser conceptos insensibles. Y es por eso que dudamos de conceptos insensibles y preferimos hacer que nuestras intuiciones se hagan inteligibles.

§. Los conceptos insensibles suelen ser la expresión de intereses egoístas. Es lo que Habermas llama la confusión discursiva entre acciones orientadas al éxito y acciones orientadas al entendimiento, confusión que da como resultado distintas patologías de la comunicación. Cuando la acción estratégica es solapada o encubierta, uno o más participantes hacen creer a los demás que se cumplen los supuestos de la acción comunicativa pero en realidad él o ellos están buscando conseguir sus logros particulares. A veces, esta acción estratégica encubierta supone un "engaño consciente" o manipulación de los demás participantes, pero en otras ocasiones puede tratarse de un "engaño inconsciente" del tipo de los que el psicoanálisis explica en razón de la existencia de mecanismos de defensa que no sólo afectan al sujeto en su dinámica intrapsíquica sino también a sus relaciones interpersonales. Este modo de actuar en forma estratégica encubierta, del cual nada dicen las bioéticas de la justificación moral, es quizás el mayor problema práctico para lograr desarrollar una auténtica bioética. Y si bien el desarrollo de una bioética de los derechos humanos resulta útil para dar respuesta a este peligro ni siquiera esta propuesta queda exenta de tal riesgo. El discurso de los derechos humanos es declamado a veces por quienes no pueden sostener una mínima historia de integridad moral y sin embargo traslucen en su búsqueda inescrupulosa de ocupación de espacios de poder la finalidad última que los mueve. Puede llegar a hablarse así de derechos de los pacientes como una mera retórica de manipulación. Y sobre ello debemos estar alertas.

§. Es por eso que una bioética de los derechos humanos debe tener la necesaria lucidez de las convicciones y la suficiente fortaleza y valor de sus razones para ayudar a poner freno a estas felonías. El papel que la bioética actual esté cumpliendo en la relación entre valores e intereses es demasiado importante como para no reflexionar sobre ello y sus alcances. El racionalismo de las teorías de la justificación moral del tipo de las bioéticas de principios quizás no sea más que un puente para facilitar el desembarco masivo de la racionalidad estratégica en campos tradicionales de la razón práctico-moral. Si esto fuera así, como parece, una bioética de los derechos humanos puede intentar recorrer el sentido inverso y acercarnos a las necesidades de los pacientes y sus familias, de los vulnerables y carenciados, y de aquellos que en la violación de sus derechos humanos básicos reflejan la imagen nítida de lo que ha de ser la moralidad. Es por eso que el sentido de los discursos práctico-morales habría que tratar de entenderlo sustancialmente por su relación con los discursos estratégicos y los intentos y posibilidades de reducción mutua o del predominio de unos sobre otros. El pragmatismo formal de una bioética de principios en un contexto globalizante de pobreza e inequidades que no es "una situación ideal de habla" a lo Habermas ni reúne "circunstancias de justicia" a lo Rawls está destinado al fracaso. Una bioética de los derechos humanos al ligar principios con exigencias se encuentra en mejores condiciones para tratar de establecer un equilibrio moral efectivo que vaya más allá del rawlsiano equilibrio reflexivo para democracias de países ricos postulado por la bioética de principios.

§. Por eso es que si bien es verdad que una vía privilegiada para aprehender los valores del paciente es el diálogo con el mismo; también es verdad que reducir al lenguaje toda aprehensión posible de la realidad moral del sujeto sería simplificar demasiado al campo de la moral. Los sentimientos, sensaciones o emociones, cualquiera sea la relación que mantengan con el pensamiento y la voluntad, pueden ser verbalizados pero su materialidad no depende del lenguaje. De allí que el silencio muchas veces puede expresar mejor las emociones que la palabra misma. Los sentimientos habitan en el cuerpo. Emociones tales como el temor y la ira, la esperanza y el orgullo, la compasión y la envidia, la pena y el amor son esenciales en el campo de la salud toda vez que la sensación de bienestar o malestar asociada con el estado de salud o enfermedad y todas las acciones orientadas a conocer y tratar ese estado remiten a ellas precisamente. La paz del alma que se alcanza al salvar la salud o la vida de un niño hambriento no transita por las dimensiones estructurales de cualquier lenguaje posible sino, en todo caso, por la realización en el mundo de un valor percibido. Puede pensarse por esto que sentimientos tales como el de tener el alma en paz son la condición misma de todo posible lenguaje: el principio de todo amor es para Platón, por ejemplo, el sentimiento o estado del alma que consiste en amar al bien o lo bueno.

§. En la filosofía más reciente fue Ayer quien expuso en ética la teoría emotiva o "expresivismo" sosteniendo que al decir que un cierto tipo de acción es correcta o incorrecta no estamos sino expresando ciertos sentimientos morales; y que la filosofía linguística debía ocuparse de analizar el lenguaje en tanto éste describe hechos. Fueron Scheler y Hartmann quienes hablaron de una ética material de los valores y del lugar de la intuición emotiva de los mismos. Sin embargo, en algunos filósofos como Locke y Descartes, las emociones habían sido vistas como "sensaciones internas" de placer o dolor que producen pensamientos de que algo es bueno o malo, pero que siendo esos pensamientos ideas simples –decían estos autores- no hay gran diferencia en cuanto a contenido representativo entre las emociones y las sensaciones corporales producidas por una excitación externa cualquiera. Esta concepción moderna y descalificadora de las emociones vino a rechazar a las posiciones escolásticas que veían a las mismas con la propiedad de la "intencionalidad" o propiedad de dirigir las acciones y la mente hacia algo. Un filósofo actual que ha escrito sobre bioética, que ha tenido influencia en Peter Singer, y que desde el utilitarismo reformula las tesis contrarias al emotivismo es Richard Hare. Este, si bien cree que las emociones guían la conducta no cree en cambio que influyan sobre la misma como creían los emotivistas ya que el discurso moral en tanto prescriptivo puede dar razones para sustentar sus juicios. Y sin embargo hoy, pese a estos intentos en contrario, autores como Marha Nussbaum hablarán de "emociones racionales" y de "justicia poética".

§. Las emociones racionalizables de la conciencia moral –es decir las sensaciones que pueden ser unidas a creencias- se convierten en los derechos humanos en exigencias a las instituciones de reconocimientos universalizables o normas de alcance universal. Las emociones no se sujetan a reglas –al menos no a reglas racionales-. Las emociones normativas son convicciones intuitivas expresadas como creencias para la acción. De allí que las exigencias de los derechos humanos no se basan en reglas sino en imperativos de la conciencia aunque su petición de reconocimiento pueda en algún momento sujetarse a reglas. Los derechos humanos son exigencias a las instituciones del respeto moral de valores humanos que se consideran universalizables. Los derechos humanos fundan así reglas morales y no a la inversa como quieren sostener principialistas como Macklin. Por ello los derechos humanos son expresiones referenciales de la conciencia moral. Son exigencias particulares de la conciencia individual sobre las obligaciones institucionales no sujetas a ponderación ni a negociación y es por ello que son inalienables, universalizables, absolutos y no negociables. Son inalienables porque nadie puede ser privado de su ejercicio por ninguna razón. Son universalizables porque sus pretensiones de validez pretenden alcanzar el grado más amplio de reconocimiento fáctico posible. Son absolutos porque no reconocen ninguna instancia de subordinación última para la conducta moral. Y son no negociables porque sus enunciados no permiten otra validez que la que se alcance en un reconocimiento desinteresado. Cuando esas exigencias son satisfechas entonces hablamos de respeto de los derechos humanos. Y la vía de reconocimiento institucional de esas exigencias no puede ser sino jurídica en una sociedad de derecho aunque el que una exigencia no tenga reconocimiento jurídico no supone por ello que pierda su validez y valen como ejemplo las leyes de obediencia debida y punto final. Pero como esas exigencias son frecuentemente violadas podemos observar que el mundo de la moralidad está en permanente dinámica con el mundo de la inmoralidad. Los derechos humanos son el límite o barrera entre ambos mundos porque su línea divisoria se aplica a todos los individuos de la especie humana. Y de allí que toda bioética sólo pueda construirse y legitimarse desde los derechos humanos. El reconocimiento de las obligaciones institucionales exigidas por los derechos humanos marca con su amplitud el grado de universalización que alcanzan los supuestos morales de los mismos. Cuando ese reconocimiento tiene fuerza y continuidad institucional la razón encuentra que los supuestos morales son ahora principios éticos universales. Pero debe observarse que no es en el aspecto declarativo de los derechos humanos, ni en su reconocimiento como normas jurídicas donde descansa la esencia de su concepto, sino en las convicciones particularizadas de aquellas exigencias morales entendidas como derecho de todo individuo humano.

§. Es así que las emociones racionalizables de la conciencia moral expresan convicciones íntimas. El valor justicia y su disvalor que es lo injusto ante la realidad de niños hambrientos brota como una convicción íntima previa a todo discurso. Por eso es que la justificación moral derivada de un supuesto principio general de justicia puede resultar falsa aún con la supuesta coherencia de justificación del juicio moral correspondiente. De hecho, si hay uno de los tradicionales principios bioéticos que quizás más que ningún otro señala el aspecto parcial y secundario que la justificación racional juega en el conjunto de la realidad moral éste es el principio de justicia. Desde que la historia nos ha dejado testimonio no hay idea moral de mayor dinamismo y cambio conceptual que la de la justicia. Una y otra vez, cuando la razón ya había justificado con su racionalidad jurídica y política y científica y ético-formal, las relaciones de propiedad y distribución de los bienes materiales en todas las sociedades que nos antecedieron y en las que hoy vivimos, hubo actos simples de rechazo fundados en convicciones íntimas de injusticia. A lo largo de la historia han sido esos actos los que han exigido realidades que la razón de principios universales nunca hubiera justificado por sí misma. Han sido actos mediados por un razonamiento moral simple pero portadores siempre del elemento esencial del discurso moral que es la imparcialidad. Una imparcialidad que entendida como desestimación de intereses particulares se comprende en modo más coherente cuando es expresada por aquellos que tienen sus necesidades básicas insatisfechas y claman por ellas. Porque la demanda de satisfacción de necesidades básicas es auténticamente imparcial en la medida que podemos imaginar sea aplicable a cualquier individuo humano en dicha situación. No ocurre lo mismo con las pretensiones de validez de aquellos cuya calidad de vida ha superado las barreras de la pobreza o la indigencia. Es por ello que los supuestos básicos de la moral se encuentran mejor expresados por el lenguaje común de aquellos que aún siendo simples y hasta pobres en sus capacidades justificatorias racionales pueden mostrar en sus actos de demanda una mayor veracidad moral. Han sido esos actos los que han puesto en marcha la necesidad de nuevas justificaciones. Por eso es que cabe preguntarse como se preguntaba Platón en el Protágoras ¿quiénes podrán ser maestros de la virtud mayor del ciudadano que es la justicia? Creemos que siempre habrán de ser aquellos que formulen en términos de una expresión simple el lugar dónde están los supuestos de una visión estético-moral de la vida y que puedan mostrarla en el ejemplo de sus conductas. Los defensores de los derechos humanos tanto se trate de personalidades reconocidas en el campo como de cualquier paciente, familiar o ciudadano, pueden dar esos ejemplos. El arte de la vida moral podrá superar diversos aspectos de esos ejemplos pero no podrá prescindir de la virtud encerrada en ellos. El progreso moral, si se lo acepta, no es el simple resultado de nuevas justificaciones sino el proceso dialéctico que de las certezas de la conciencia libre formuladas en exigencias lleva a reconocer en modo justificado los des-cubrimientos morales cuando a estas justificaciones se las considera en armonía con los derechos humanos básicos. Por eso es que la racionalización de la moral por supuestos expertos racionales aparece ante esto como una vertiente encubridora del lugar donde en verdad se validan los juicios morales.

§. La bioética de los derechos humanos se construye entonces desde los valores de la moral comunitaria y si bien por ello es una "moral común" en tanto señala como exigencia aquellos deberes morales que en el curso de la historia se fueron reconociendo como universales; también es una moral localizada en espacios contextuales lo que nos permite pasar de lo que la razón encuentra como acción moralmente indicada hacia el mandato moral efectivo de nuestra conciencia que nos lleva a actuar de uno u otro modo. Es en ese espacio de la conciencia individual en que reside el ámbito de libertad última donde los derechos humanos se nos imponen como límites absolutos, intransferibles y no negociables. Límites a los que debemos sujetarnos porque es esa convicción de la conciencia la que al expresarse como exigencia a las instituciones y en modo particular a la mayor institución que es el Estado la que abre el camino de la responsabilidad. Ya que si bien todo reclamo por el respeto de los derechos humanos supone una exigencia de cumplimiento de responsabilidad institucional a la vez supone una obligación autoimpuesta de responsabilidad en hacer lo mismo que se exige. Esto no ha sido dicho así expresamente en ninguno de los modelos teóricos y metodológicos dominantes en bioética y sin embargo el concepto de conciencia moral es tanto o más antiguo y extendido que el de principio ético en la tradición moral filosófica y religiosa. La bioética de los derechos humanos se construye desde lo particular a lo general y a su vez desde lo general a lo particular en una dialéctica continua porque es en la exigencia de individuos particulares a las instituciones desde donde se verifica la realidad imperativa de su cumplimiento pero es en la acción del Estado desde donde se verifica el grado de respeto a esos deberes. Por ello en la bioética de los derechos humanos vemos no sólo un sistema moral desde donde construir una ética de la vida sino también el reconocimiento de la historia como constitución misma del deber moral. De modo tal que no pueda imaginarse una sociedad gobernada por manos invisibles o librada a un puro pragmatismo de una clausura de todos los discursos que pretenda la reducción de las personas a los hechos de una racionalidad de la eficacia en lugar de construir el concepto de eficacia por relación al grado de desarrollo humano alcanzado por los individuos en la comunidad. La bioética de los derechos humanos asimismo es casuística porque no puede concebirse en abstracto sino surgiendo en situaciones concretas particulares pero a la vez acepta y reconoce los principios porque ellos son el reconocimiento institucionalizado de aquellos deberes intransferibles, no negociables, absolutos y universalizables que se exigieran. Sin embargo y a diferencia de la bioética de principios no presupone una existencia intemporal de los deberes como si se tratara de la reformulación racionalista de una moral teológica sino que presupone una construcción histórica por la cual el imperativo que indica la convicción se materializa en la exigencia de responsabilidad y con ello convierte a los actores morales en sujetos que actúan asumiendo para sí mismos la responsabilidad que exigen de las instituciones.