Paludismo en Colombia. Control de la enfermedad

2. Morbimortalidad
3. Etiología y cadena epidemiológica
4. Vías de transmisión
5. Vulnerabilidad
6. Impacto
7. Actuaciones en Colombia
8. Limitaciones para su control
9. Anexos
10. Conclusiones
11. Bibliografía

1. El paludismo o malaria es una enfermedad grave causada por la infección de unos protozoos del género plasmodium y que están transmitidos por la picadura de la hembra del mosquito anopheles infectada.

   Esta es una enfermedad que actualmente se considera un problema de salud publica, puesto que afecta a mas de 103 países y es la causante de aproximadamente unos 300 a 500 millones de casos en el mundo, lo cual generan aproximadamente unos 3.000.000 de muertos, lo que conlleva a los países endémicos pérdidas económicas muchas veces incalculables, y aunque

   el control del paludismo ha sido uno de los puntos prioritarios en la OMS, los esfuerzos para su control a menudo han sufrido de falta de recursos financieros y de un apoyo adecuado.

   El paludismo es una de las patologías con un alto poder epidémico y que es endémica en muchos países de África, Asia y América. Según datos de la OMS el 41% de la población mundial esta expuesta al paludismo. Donde en la actualidad su situación puede calificarse de estancada. El efecto invernadero, los desplazamientos internacionales y la creciente resistencia del plasmodium a algunos medicamentos e insecticidas pueden llegar a expandir la enfermedad en un mediano plazo.

   A medida que pasan los años diversas investigaciones y la exhaustiva vigilancia, prevención y control en esta enfermedad ha llevado a promover estrategias de carácter global para el manejo y control del paludismo como lo son por ejemplo, el manejo efectivo del paludismo endémico y epidémico, diagnóstico y tratamiento rápido de los enfermos, medios múltiples y rentables para prevenir la infección, vigilancia y rápida respuesta a las epidemias, conocimiento público del paludismo y la investigación en un enfoque común coordinados por el ente sanitario del país.

   Con estas pautas se ha demostrado que hay intervenciones disponibles, que cuando se usan adecuadamente, son altamente rentables para reducir la carga del paludismo en las comunidades.

   En 1998 la OMS decidió buscar los medios para unificar la atención de la malaria en el mundo, apoyar y redoblar los esfuerzos para acabar con ese escollo de la población joven y de los pobres naciendo asi la idea del Roll Back Malaria que no es mas que la redefinición y un afinamiento de los puntos anteriormente descritos a través de seis elementos: decisiones basadas en pruebas científicas, rapidez en el diagnóstico y el tratamiento, prevención múltiple, investigaciones focalizadas, acciones bien coordinadas y movimiento dinámico a escala mundial. Y así llevar al objetivo propuesto: que es hacer retroceder el paludismo en el mundo en el año 2010.

2. INTRODUCCION.

   El paludismo es una enfermedad que afecta a la población en general desde los niños hasta los ancianos que según datos de la OMS en paises en vias de desarrollo mueren mas de un millón de niños en el mundo.

   

   Figura 1. distribución geográfica del paludismo en el mundo tomado del CDC

    En América dentro de los 21 países donde se puede transmitir el paludismo y donde aproximadamente viven 175 millones de personas en riesgo de contraer la enfermedad se produjeron en el año 2003 mas de 885.000 casos, en el cual Brasil reporta 349.873 casos aportando casi el 40% de los mismos en la región, Colombia con un 22% seguido por un 10% Ecuador y Perú. Se estima que 5.05 por 1000 habitantes fueron infectados de los cuales el 3.6 por mil por P. vivax y el 1.43 por 1000 por P. falciparum. La población mas afectada son las personas que viven en áreas rurales predominantemente

   El 60.5% de los casos ocurre en personas entre los 15 y los 49 años de edad el 10.5% en niños entre 1 y 4 años de edad y casi un 18% entre los 5 y 14 años.

   La mortalidad fue en ese año 150 muertos en Brasil y en países como Colombia, Perú, Bolivia, Republica Dominicana, y Nicaragua con una tasa de mortalidad promedio de 8 muertes por 10.000 casos, en lugares como las Guayanas y Surinam donde se ha presentado un subreporte de casos de muerte por paludismo se estima que podría esta alrededor de las 200 – 250 muertes por año.

   En la región del sureste asiático y el pacifico se encuentra una población en riesgo de aproximadamente 590.130.006 personas y donde se notan casos como el de nueva guinea en el cual casi el 100% de la población se encuentra en riesgo de contraer la enfermedad.

   En esta región se confirmaron mas 360.000 casos y más de 1.500 muertes. Con lo cual se evidencia una gran disminución de los casos de paludismo en esta zona con respecto al año 1992 cuando la enfermedad llego a alcanzar mas 800.000 casos en un año. Sorprende ver que la tasa de incidencia es variada en los países encontrándose tasas de incidencia en la población por cada 1000 habitantes de 14.3 como es el caso de Papua Nueva Guinea y otras muy bajas como China con una tasa de incidencia de de 0.02 por cada 1000 habitantes.

   La mayoría de los casos clínicos es por infecciones mixtas pero la especie predominante es el P. falciparum y según la OMS una parte de los casos pudieran no ser reportados.

   Al menos 100 millones de africanos viven en áreas de riesgo de transmisión de malaria el 85% al 90% de las infecciones es por P. falciparum y se estima que en el África Subsahariana la malaria es la causa principal de mortalidad en niños menores de 5 años lo que correspondería a un 20% del total aproximado en este grupo de edad en el cual ocurren mas de 500.000 casos anuales, con una tasa de mortalidad de 8 por 1000 en niños menores de 5 años. Este grupo y las mujeres embarazadas son el principal grupo de riesgo en las zonas endémicas. Y más de 60.000 muertos se presentan a lo largo del año por esta enfermedad en los adultos.

   En Asia con una población de mas 3.000 millones de habitantes, se alcanza a tener unas cifras de 16 a 19 millones de casos. Los casos que se presentan en esta zona según datos de la OMS y su oficina que maneja la región de Asia central la tasa de mortalidad son muy variables por lo que damos relevancia a los siguientes datos, la prevalencía de paludismo en Sri Lanka es de 1.110 por 100.000 habitantes, 920 en Indonesia, 454 en DRP Korea, 130 en Tailandia y 7 en la India. Con respecto a la mortalidad en niños menores de 5 años en Nepal se evidencia una tasa de mortalidad en menores de 5 años de 11 por cada 100.000 niños seguido de Tailandia con 9 y por ultimo India con 6.

   La tasa de mortalidad en el resto de grupo de la población es de 20 por cada 100.000 habitantes en Nepal, 15 en Myanmar, 9 en Bangladesh, 7 en Tailandia e india con 3. En estos datos llama mucho la atención el que en DRP Korea la mortalidad en ambos rangos (menores de 5 años y adultos) la mortalidad sea 0 en el periodo de 2003. Las especies más predominantes en estas zonas son el P. vivax y el P.falciparum

   Brotes epidémicos.

   Actualmente el paludismo se encuentra bajo un estricto control epidemiológico el cual ha permitido la disminución de las epidemias en el mundo, actualmente las epidemias que se han presentado han sido en África y que gracias a estudios se ha descubierto que son epidemias cíclicas con un periodo promedio de aparición de 5 años y que aproximadamente el 5% de los casos son severos en los cuales se puede alcanzar la cifra de 110.000 muertes por episodio epidémico. Con lo cual por medio del Roll Back Malaria, se tratan de prevenir al máximo las ocurrencias de las mismas. En la figura 2 se puede observar donde han ocurrido epidemias de paludismo devastadoras en el periodo de los años 90.

   En América se presento un pequeño brote epidémico en Republica Dominicana el cual fue controlado rápidamente finales del año pasado.

   

   Figura 2. Mapa últimas epidemias en África.

3. MORBIMORTALIDAD.

   La malaria es una enfermedad con manifestaciones agudas y crónicas causadas por protozoarios del genero Plasmodium pertenecientes a la clase Sporozoa y al orden Eucoccidiida, suborden Haemosporidiida, de los cuales cuatro especies son productoras de malaria humana: P. falciparum, P.vivax, P.malariae y P. ovale. El ciclo vital del parásito se completa con la intervención de dos hospedadores, el intermediario que es el hombre en el cual se realiza una division asexual y el definitivo que es de tipo sexual en el mosquito hembra del genero Anopheles.

   

   Figura 3. Ciclo biológico del parásito. Tomado del CDC de Atlanta.

   Durante el proceso de hematofagia la hembra de mosquito Anopheles inocula los esporozoítos en el hombre (1). Los esporozoítos infectan las células hepáticas (2) y aquí se multiplican por división asexual llamada esta fase esquizogonia hepática, produciendo múltiples merozoitos los cuales se encuentran agrupados en una forma denominada esquizonte (3) Los hepatocitos se rompen cuando los esquizontes han alcanzado su madurez dando lugar a la liberación de merozoítos a la circulación general (4). Después de esta multiplicación en el hígado esquizogonia hepatica o esquizogonia exoeritrocítica (A), el parásito en forma de merozoito invade los glóbulos rojos (esquizogonia eritrocítica) (B). Los merozoítos invaden los glóbulos rojos y desarrolla en su interior una forma anillada denominada trofozoito (5). Los trofozoítos anulares comienza a dividir su cromatina de manera asexuada creando nuevamente un esquizonte el cual una vez maduro se rompe liberando los merozoitos a la circulación general donde invadiran nuevos eritrocitos y asi continuar los ciclos continuos (6). Algunos parásitos (merozoitos) por genetica se desarrollaran como gametocitos, macrogametocito o gameto femenino y microgametocito o gametocito masculino (7). Cuando el parásito está en la sangre tienen lugar las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

   Los gametocitos masculinos (microgametocitos) y femeninos (macrogametocitos) son ingeridos por un mosquito Anopheles durante la hematofagia (8). La multiplicación del parásito en el mosquito se conoce como ciclo esporogónico y es la fase sexuada del ciclo el cual dura de 10 a 20 días (C). En el estomago del mosquito Los microgametos realizan un proceso de exflagelacion por el cual este se divide en 8 formas capaces de fecundar a otros macrogametocitos y asi desarrollan los zigotos (9). El zigoto se convierte en ooquineto móvil en 5 a 10 horas (10), invade la pared del intestino y se convierte en ooquiste generalmente por fuera del estomago (11). El ooquiste desarrolla en su interior esporozoítos haploides, este ooquiste crece se rompe y libera otros esporozoitos (12), que una vez liberados ascienden a las glándulas salivares trilobuladas, donde quedan preparados para ser inoculados con la saliva de una nueva picadura.

   La inoculación de los esporozoítos en una nueva persona perpetúa el ciclo de la malaria (1), con lo cual queda cerrado el ciclo.

   En este ciclo hay que tener en cuenta que las especies P. vivax y P. ovale pueden desarrollar en los hepatocitos un estado denominado hipnozoitos los cuales en un momento determinado desarrollan una esquizogonia exoeritrocitaria y liberar nuevamente merozoitos a la circulación sanguínea produciendo nuevamente recaídas.

   Epidemiológicamente el grado de infección esta determinado por el equilibrio entre los vectores, el parásito, la población susceptible y las circunstancias ambientales, como se muestra anteriormente en el mapa es endémico en muchas zonas, en Europa el principal paludismo es importado, es decir se ha adquirido en otros países en los cuales la enfermedad es endémica y por los efectos de la inmigración ha aumentado los casos de paludismo. Llegando así a cifras de mas de 400 casos solo en España para el año 2000 y en el cual se encontraron que debido al turismo eran un 40% y a la emigración 60%, con una mortalidad del 3% aproximadamente. Aunque se cree que puede existir una subdeclaración de la enfermedad.

4. ETIOLOGIA Y CADENA EPIDEMIOLOGICA.

   La transmisión del paludismo se da por los siguientes factores determinantes de transmisión, el medio ambiente, las medidas de control, el parásito, el hombre y el mosquito que actúa en este caso como vector de la enfermedad. Esta enfermedad se transmite principalmente por la picadura del vector a la persona sana, la transmisión de madre a hijo durante el embarazo, y otras vías aunque poco comunes como las transfusiones de sangre y el intercambio de jeringuillas entre los drogadictos

   La reproducción del mosquito se hace en aguas estancadas, y hay mas de 2.500 especies conocidas en todo el mundo, pero solamente un subgrupo de 50 ó 60 especies que pertenecen al género anopheles son capaces de transmitir la el paludismo por medio de la picadura, en Colombia hay 3 tipos de anopheles, el arthuromyia, aotus y el darlingi.

   Estos mosquitos presentan diferente comportamiento, en algunas especies los mosquitos que son hembras prefieren obtener la sangre por la picadura a humanos y se les considera antropófilas, mientras que otros prefieren la de animales y se les considera zoofilas. Algunas especies prefieren picar en el interior de las habitaciones y son considerados endófagos y otros que prefieren picar en el exterior se les consideran exófagos.

   Otra clasificación que se ha llevado a cabo es la de endóphilos cuando el hábitat es artificial generalmente creado por los humanos como por ejemplo cisternas, granjas, cavas etc. y las exóphilos la zona natural que viven en la zona natural, vegetación densa y húmeda en los árboles, grietas, cuevas entre otros.

   Los mosquitos tienen una preferencia de picar entre las horas en la que se oculta el sol y el amanecer,

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   Figura 4. Anopheles darlingi

   El medio ambiente tiene que ser un clima de aproximadamente unos 25º C promedio con precipitaciones moderadas, la humedad relativa propicia para el crecimiento y desarrollo del mosquito tanto en su fase acuática como aérea.

   En el hombre influye mucho la edad, la historia de exposición, el grado de exposición al mosquito y su inmunidad ante el parásito ya que a medida que vamos tomando un contacto con el mismo vamos creando una semi inmunidad frente a este, que es un factor de protección mas adelante, de ahí que el paludismo sea menos frecuente a medida que el niño crece y la tasa de letalidad sea mas alta en los menores de 5 años. Hay factores innatos como la ausencia del antígeno Duffy que hace que el eritrocito sea más resistente a la infección por plasmodium, la protección que confiere tener la hemoglobina S, hemoglobina F, las talasemias y el déficit enzimático de glucosa 6-fosfato deshidrogenada disminuyen las posibilidades de adquirir la enfermedad.

   La inmunidad natural esta demostrada en el periodo neonatal, transferida por la madre desde el periodo prenatal, la cual es transitoria y puede prolongarse hasta el año de vida.

   Con respecto al parásito es importante la identificación de la especie que afecta en la zona presente para así ya conociendo la duración del ciclo se puede deducir como debemos protegernos frente a estos.

   CARACTERISTICAS	P.FALCIPARUM	P.VIVAX Y OVALE	P.MALARIAE
   Duración del ciclo preeritrocitico (días)	5 – 7	6 – 8	12 – 16
   Periodo prepatente (días)	9 – 10	11 – 23	15 – 16
   Periodo de incubación (d)	9 – 14	12 – 17	18 – 40
   Ciclo esquizogónico en hematíes (h)	48	48	72
   Parasitemia (mm3) Prom.	20.000 – 500.000	20.000	6000
   Gravedad del ataque 1rio	Grave, a veces	Benigno	Benigno
   Duración crisis febril (h)	16 – 36	8 – 12	8 – 10
   Recurrencias (cantidad)	nulas o escasas	Medianas	Abundantes
   Lapsos entre una y otra	Cortos	Largos	Muy largos
   Hipnozoitos	No	Sí	No

   Tabla 1. Características de las infecciones por los diferentes Plasmodium

   Las medidas de control que tomemos ya teniendo el panorama despejado por el conocimiento previo de los anteriores factores se deberán acoger seguramente según la susceptibilidad del parásito identificado y las resistencias que posea, y paso seguido tendremos bien definido la quimioprofilaxis, el manejo terapéutico que se instaurara y demás medidas preventivas adecuada para cada parásito y vector.

5. VIAS DE TRANSMISION.

   Las poblaciones de mas alto riesgo son las que se encuentran ubicadas en la latitud: desde 64º N a 32º S y la altitud: desde 400 m SNM a 2800 m SNM.

   En la actualidad el paludismo es considerado una enfermedad de la pobreza, pero más bien se podría definir como una enfermedad de tipo rural, de regiones boscosas, y húmedas como se explico anteriormente, pero que el hombre al ir invadiendo la naturaleza se ha encontrado con esta enfermedad y es así que podemos encontrarlo perfectamente en núcleos urbanos bien desarrollados.

   Las situaciones de alto riesgo son encontrarnos en algunas de las zonas donde sea endémica la malaria, o ir a zonas en donde se encuentre la enfermedad y no tomar las medidas adecuadas para evitar el contagio de la misma, como lo es la utilización de ropas adecuadas, insecticidas, Mosquiteras y repelentes.

   

   Figura 5. Zonas de riesgo para malaria en el mundo OMS

6. VULNERABILIDAD.

   Esta enfermedad junto con el VIH/SIDA y la tuberculosis es uno de los principales retos en la salud publica mundial, ya que afecta al buen desarrollo de los países más pobres del mundo, solo en África representa el 10% de la carga de la enfermedad produciendo así un crecimiento económico lento de los países africanos en un porcentaje anual de 1,3 lo que influye para que el producto nacional bruto sea actualmente casi un 32% inferior a lo que debería ser, y en otros lugares del mundo alcanza a consumir el 40% del presupuesto sanitario, representa casi un 50% de los ingresos hospitalarios y consultas medicas. Lo que lleva muchas veces al rebosamiento hospitalario y al desequilibrio de los sistemas sanitarios.

   Una familia muchas veces tiene que invertir hasta un 25% de sus ingresos anuales entre prevención y tratamiento de la malaria, asociado además a los costos indirectos como lo es los días de no trabajo por incapacidad, o en el peor de los casos la muerte de la persona trabajadora que lleva el ingreso a casa. En los niños se presenta el absentismo escolar y en el peor de los casos las secuelas neurológicas que deja la malaria Cerebral.

   La estigmatización en la cual se implica el país afectado por paludismo es evidente ya que comienza a disminuir la industria turística en las áreas endémicas, y la perdida de oportunidades de inversión en estas zonas.

   A escala mundial el impacto que se observa es de apoyo desde las multinacionales privadas, Gobiernos locales y extranjeros y donaciones de miles de personas en el mundo administradas por las ONG. Llegando a mas de 200.000 millones de dólares en el mundo para el control de esta enfermedad en el 2002 cuadruplicando la inversión que se estaba dando en años anteriores, lo que demuestra el interés en erradicar la enfermedad, solo en los programas de control del paludismo en América el presupuesto fue de aproximadamente 77 millones de dólares, y en África unos 12 mil millones de dólares al año entre prevención y manejo.

   6.1 Manifestaciones Clínicas.

   Inicialmente los síntomas son inespecíficos y se puede llegar a confundir con síntomas gripales como sensación de malestar, cefalea, cansancio, molestias abdominales, mialgias y fiebre. El periodo de incubación depende del parásito y puede durar entre 8 y 30 días o incluso hasta un año en el caso del P. vivax. Posterior a estos síntomas se encuentran lo que es las nauseas, vómitos, picos febriles precedidos de escalofríos y en lo cual se puede superar temperaturas de 40º C que se acompañan de delirium y convulsiones en los niños, ictericia, Esplenomegalia, Hepatomegalia.

   Si en esta fase de la enfermedad no se inicia un tratamiento precoz se puede llegar a manifestaciones mas graves de la enfermedad como por ejemplo:

   Paludismo cerebral

   Que es el estado de coma no atribuible a ninguna otra causa en un paciente con malaria por P. falciparum. Al examen físico se puede encontrar rigidez de nuca, espasticidad, hiperreflexia y en general se pueden presentar signos neurológicos de neurona motora superior y tallo cerebral, como rigidez de descerebración o decorticación y opistótonos, son frecuentes las convulsiones tónico-clónicas generalizadas en adultos

   Hipoglucemia

   Se observa especialmente en niños pequeños, sujetos tratados con quinina o quinidina y en embarazadas. Se manifiesta por signos de ansiedad, sudoración, dilatación pupilar, disnea, respiración difícil y ruidosa, sensación de frío, taquipnea y mareos. Se produce generalmente por aumento del catabolismo.

   Anemia severa

   Puede ser microcítica ó normocítica, y puede contribuir a la aparición de signos cerebelosos (confusión y coma) y signos cardiopulmonares (ritmo de galope, hepatomegalia, edema pulmonar). La anemia hemolítica es una característica importante de malaria por la destrucción de eritrocitos.

   Insuficiencia renal

   Está asociada con la hiperparasitemia, ictericia e hipovolemia y en general es reversible por interferencia con el flujo renal. Y se manifiesta por una disminución en la eliminación urinaria menor de 400 ml / 24 horas.

   Síndromes de dificultad respiratoria aguda y edemas pulmonares

   Aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea hasta de 40 respiraciones/ minuto.) Condicionado por factores tales como la hiperparasitemia, la insuficiencia renal aguda, el embarazo, la hipoglicemia y la acidosis metabólica.

   Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-básico

   Se presenta acidosis respiratoria (hiperventilación) en pacientes gravemente enfermos en choque, con hipoglicemia, hiperparasitemia o insuficiencia renal aguda. La acidosis láctica es una complicación frecuente donde hay elevación del ácido láctico en sangre y LCR. Son factores predisponentes, el vómito y la diarrea severa, la deshidratación.

   Hemorragias y CID coagulación intravascular diseminada

   Por activación de la cascada de coagulación ( reducción antitrombina III, incremento del complejo trombina – antitrombina, y la reducción del factor XII), asociado a una trombopenia. Dando como resultados petequias y hematomas hasta hemorragias francas.

   Una complicación que se esta presentando últimamente con el paludismo sobre todo en niños es que parece existir una relación entre esta enfermedad y el linfoma de Burkitt y la infección por el virus de Eipstein Barr. Dándose por entendido que la inmunosupresión que produce la infección palúdica provoque la infección por virus linfomatosos.

7. IMPACTO.

   1. Esta incluida dentro de la estrategia del roll back malaria, donde la prevención será de tipo múltiple iniciándola siempre con la

      población en peligro de contraer el paludismo por medio de la educación e información acerca de la enfermedad, junto a la difusión de hábitos higiénicos y saludables que ayudan a disminuir los casos.

      Saneamiento

      Los métodos para la reducción del contacto del vector con el humano son usando telas mosquiteras tratados con insecticidas para dormir, protección en el hogar mediante el uso de mallas en ventanas, aleros y puertas, el uso de repelentes y ropas adecuadas manga larga y pantalones largos desde el atardecer hasta el amanecer.

      Otro método es la reducción de la densidad de los vectores y en este caso se hace por medio de la reducción de los criaderos ya sea rellenando o drenando áreas pantanosas donde el mosquito pueda depositar los huevos, aplicación de larvicidas ya sean insecticidas químicos o biológicos como ciertos peces y la bacteria bacillus thuringiensis israelensis entre otros, rociamiento espacial con insecticidas en intervalos cortos para que sean menores que la duración del ciclo de esporogonia, y a nivel intradomiciliario utilizar insecticidas de acción residual. Ver anexos para la toma de decisiones y elegir entre los métodos de reducción de vectores cual es el más adecuado según la población a aplicar.

      A nivel sanitario interrogar a los futuros donantes de sangre en caso de haber padecido la enfermedad o estar tomando actualmente quimioprofilaxis.

      Quimioprofilaxis.

      Hay que tener las siguientes consideraciones: ninguna profilaxis farmacológica previene al 100 x 100 de la enfermedad, pero esto no implica que no se deba cumplir.

      Se utiliza en las siguientes situaciones, mujeres embarazadas en zonas endémicas, y viajeros por turismo a zonas de alto riesgo, en él ultimo caso preferiblemente evitar el viaje de niños y mujeres embarazadas.

      Es importante comenzar la profilaxis 2-3 semanas antes del viaje hasta 4 semanas después sea cual sea el medicamento excepto para Malarone y Savarine válida 24 – 48 horas antes.

      No tiene sentido la profilaxis con fármacos de personas que viven de forma permanente en área de riesgo > 2 meses (solo evitar la picadura.)

      La OMS recomienda la quimioprofilaxis según las zonas geográficas.

      

      Figura 6. Mapa de la quimioprofilaxis recomendada por la OMS según zona geográfica.

      Zona A: No existe P. falciparum y/o sensible a Cloroquina si existe

      Zona B: Baja resistencia de P. falciparum a Cloroquina. Pauta: Cloroquina + proguanil (Savarine R) ó Mefloquina

      Zona C: Riesgo elevado de P. falciparum multirresistente. Pauta: Mefloquina ó autovaquone/proguanil (Malarone R)

      Zona Indonesia doxiciclina ó Savarine R

      Todas las formas incluidas P.falciparum sensible

      Cloroquina 300 mg base (Resochin R) semanal

      P.falciparum área supuestamente resistente

      Mefloquina 250 mg (Lariam R) semanal

      Doxiciclina 100 mg (Vibracina R) diaria

      Primaquina 0,5 mg/Kg semanal

      Cloroquina + proguanil 0,5 mg/Kg + 200 mg (SavarineR) diario

      Atovacuona 250 mg + proguanil 100 mg (Malarone R) diaria

      Las formas por P.vivax y P.ovale deben seguir pauta con primaquina para evitar recidivas y las pautas con pirimetamina + sulfadoxina (Fansidar R) y pirimetamina + dapsona (Maloprim R) no aconsejadas por toxicidad grave en profilaxis.

      Vacunación.

      Actualmente están funcionando 2 vacunas las cuales no alcanzan el 30 % de efectividad vacunal, pero que disminuyen el numero de casos. La realización de una vacuna efectiva conlleva muchas dificultades por el ciclo vital complejo, con dos hospedadores y diferentes estadíos, la enorme variabilidad antigénica y la facilidad que tiene el parásito para evadir la respuesta inmune del hospedador.

      La vacuna sintética Spf66 del Colombiano Manuel Elkin Patarroyo ha logrado demostrar satisfactoriamente: seguridad, inmunogenicidad, tolerabilidad y protección en retos experimentales y eficacias hasta de un 30%, actuando principalmente en el ciclo eritrocitico disminuyendo la morbimortalidad por la invasión de los merozoitos a los glóbulos rojos y se aplica en zonas de la región amazónica aun.

      Por otro lado encontramos la vacuna del Dr. Pedro Alonso la cual actúa en forma muy efectiva a nivel pre-eritrocitario llegando también hasta un 30% de efectividad.

      En el gráfico 7 se puede observar donde actúan las 2 vacunas anteriormente mencionadas, ya que actúan en diferentes fases del ciclo parasitario, igual se sigue investigando mas acerca de posibles vacunas con ADN y que bloqueen la transmisión de la enfermedad.

      

      Figura 7. Estrategias de acción de las vacunas.

   2. PREVENCIÓN PRIMARIA
   3. PREVENCIÓN SECUNDARIA
8. ACTUACIONES EN COLOMBIA

El diagnostico precoz de la enfermedad se logra conseguir en primera medida educando a la población para que a la presencia de los síntomas acudan sin perdida de tiempo al hospital mas cercano.

Dotar a los hospitales de los medios propicios necesarios para un diagnostico rápido y fácil confirmando los casos rápidamente e iniciar el tratamiento de forma eficaz y rápida también para salvar a los pacientes gravemente enfermos.

Es importante llevar un minucioso seguimiento de la propagación de fármacoresistencias para así modificar las prescripciones y garantizar que los enfermos reciben tratamientos eficaces.

No olvidar la notificación de los casos diagnosticados ya que es una enfermedad objeto de Vigilancia por la OMS.

Diagnóstico.

El diagnóstico de la enfermedad de por si es muy sencillo y se basa en la observación directa de las formas asexuales del plasmodium en los frotis de sangre periférica teñidas con las técnicas de Giemsa o Field. El examen es llamado comúnmente gota gruesa 

Figura 9. Observación de P. falciparum en microscopio

Otro método muy poco usado ya que por su precio es muy poco asequible es la inmunocromatografía.

Figura 10. Test de inmunocromatografía Figura 11. Posibles reacciones del test.

Otro método directo es la detección del ADN del parásito mediante reacción en cadena de la polimerasa y empleo de sondas el cual se usa solo para investigación de la enfermedad.

Para ver el gráfico seleccione la opción "Descargar" del menú superior

Figura 11. Diagnóstico por PCR

Donde la línea S: es la base estándar molecular y las flechas muestran el tamaño de las otras bandas.

• Línea 1: la flecha roja muestra la banda diagnostica para P. vivax (tamaño: 120 bp.)
• Línea 2: la flecha roja muestra la banda diagnostica para P. malariae (tamaño: 144 bp.)
• Línea 3: la flecha roja muestra la banda diagnostica para P. falciparum (tamaño: 144 bp.)
• Línea 4: la flecha roja muestra la banda diagnostica para P. ovale (tamaño: 800 bp.)

Otras técnicas son la inmunofluorescencia que no es muy aplicable en el terreno, y solamente se realiza en estudios de paludismo.

Tratamiento.

Dependiendo del tipo de paludismo que tenga el paciente se iniciara el tratamiento adecuado, teniendo en cuenta que en Colombia hay áreas con P. falciparum resistentes y no resistentes a cloroquina. Vease las tablas siguientes según el parásito encontrado.

Esquema 1. Tratamiento de paludismo por P.falciparum no complicada

*Se recomienda administrar la Sulfadoxina-pirimetamina junto con la primera dosis de amodiaquina.

** Administrarla al tercer día de iniciado el tratamiento

***Al administrar el tratamiento antimalárico no confundir las dosis de sal del medicamento con las dosis de base. La quinina suele prescribirse en forma de sal (10 mg de sal=8,3 mg de base). La amodiaquina y la cloroquina generalmente se prescriben en forma de base, pero en ocasiones vienen en forma de sal.

Esquema 2. Tratamiento de paludismo por P. falciparum resistente a Cloroquina y a la asociación de Amodiaquina y Sulfadoxina -Pirimetamina.

Esquema 3. Tratamiento de paludismo por P.vivax

Esquema 4. Tratamiento de paludismo mixto

1. PREVENCIÓN TERCIARIA

La prevención terciaria se lleva en todos los casos de malaria grave o complicada clínicamente diagnosticada, el tratamiento es por vía parenteral exclusiva por lo cual en este punto se deberán aplicarse medidas un poco mas exigentes de acuerdo a la complicación instaurada como ejemplos se puede decir los siguientes:

• Si se dispone de un servicio de cuidados intensivos, se internará en él a estos enfermos, con una monitorización exhaustiva de signos vitales, buenas vías de acceso de tipo endovenoso para la administración de medicamentos y líquidos por dicha vía asociado a una buena atención de enfermería.
• Vigilar con frecuencia la posible aparición de hipoglucemia, colocar sonda uretral para medir y monitorear volumen urinario. Descartando por punción lumbar, meningitis u otras causas de coma.
• Si en el curso del tratamiento se presenta un estado de choque, hacer hemocultivos para Identificar y tratar oportunamente las complicaciones o infecciones asociadas.
• Combatir la hipertermia (>39°C) y realizar un examen oftalmoscópico inicial del fondo de ojo, puesto que el hallazgo de hemorragias retinianas en estos casos tiene importancia diagnóstica y de pronóstico.
• Evitar al máximo el empleo de fármacos que aumenten el riesgo de hemorragias gastrointestinales como la aspirina, corticosteroides entre otros.

Esquema 1. Tratamiento de la Malaria Grave y Complicada

1 En niveles de máxima complejidad, una alternativa útil es el Gluconato de Quinidina 15 mg por kg dosis de infusión pasado en 4 horas y mantenimiento de 7.5 mg por kg cada 8 horas, pasar a quinina oral cuando el paciente este consciente. Requiere monitoreo continuo.

2Administrar únicamente al terminar el tratamiento.

1. Tratamiento de Complicaciones Específicas

Malaria cerebral

• Monitorear y vigilar el nivel de conciencia, utilizando la Escala de Glasgow.
• Realizar cambios frecuentes de posición
• Administrar Fenobarbital sódico: 10 a 15 mg/kg, dosis única

Hipoglicemia

• Administrar bolo I.V de 50 ml de Dextrosa hipertónica al 50%. En niños, administrar la dextrosa hipertónica al 50% en proporción de 1ml /kg de peso
• Administrar seguidamente, una perfusión intravenosa de suero glucosado al 5 o 10%
• Monitorear la glicemia para regular el goteo de Dextrosa.

Anemia severa

• Administrar sangre fresca compatible o glóbulos rojos empacados, según cálculos de hemoglobina y hematocrito.

Edema pulmonar

• Colocar al paciente en posición semisentada y bajando los pies de la cama
• Aumentar el aporte de oxígeno
• Furosemida IV; si no responde aumentar progresivamente.
• Ventilación mecánica con presión positiva al final de la expiración, medicamentos vasoactivos y monitorización hemodinámica.

Falla renal

• Mantener un balance hídrico adecuado
• Diálisis peritoneal o hemodiálisis

Acidosis metabólica

• Investigar signos de deshidratación y de hipovolemia
• Administrar solución salina al 0.9% o suero glucosado al 5% por perfusión si existe deshidratación.
• Aumentar la concentración de oxígeno en el aire inspirado

Colapso circulatorio

• Corregir la hipovolemia administrando un sustituto del plasma, sangre fresca o plasma.
• Si persiste la hipotensión, administrar Dopamina 3 – 15 mcg/kg/min, utilizando una vía central.
• Monitoreo cardíaco, PVC mantenido entre 0 y 5 cm de agua y Presión arterial pulmonar
• Si es debido a infección oportunista de acuerdo a los resultados del hemocultivo y antibiograma, administrar el antibiótico específico.

Hemorragias y Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

Los signos son la aparición de petequias, principalmente en la conjuntiva, y a veces, franca hemorragia (epistaxis, hemorragia gastrointestinal)

• Transfundir lentamente sangre fresca o glóbulos rojos empacados o factores de coagulación o plaquetas, según disponibilidad y necesidad.
• Administrar vitamina K, 10 mg IV, si el Tiempo de Protrombina (TP) o el Tiempo Parcial de Protrombina (TPP) están prolongados.

1. Aunque el Roll Back Malaria se esta llevando con éxito en los 6 puntos claves y las personas se ha adaptado al programa sin problema alguno, no deja de preocupar ciertas limitaciones, como lo es encontramos la resistencia del parásito a varios fármacos como la cloroquina en ciertas regiones de Suramérica y el propio Colombia siendo uno de los medicamentos mas utilizados y económico. Se están encontrando algunas cepas que están resultando resistentes a la sulfadoxina – pirimetamina que es una de las alternativas principales en el tratamiento después de la cloroquina, da un panorama un poco desolador ya que dentro de poco el país podría encontrarse sin medicamentos eficaces y de bajo costo asequibles a la población mas necesitada.

   La resistencia de los vectores mosquitos a los insecticidas, a menudo por el uso indiscriminado de sustancias químicas en el agro, constituye otro problema cada vez más urgente, por lo que hay que seguir insistiendo en investigaciones focalizadas en este punto.

   Para terminar Indiscutiblemente una limitación que encontramos para el paludismo es la parte económica, puesto que el dinero en los últimos años invertido sobre todo en investigación de vacunas se ha cuadruplicado. No hay que dejar la meta de llegar al 2010 a la reducción del 50% de los casos actuales.

2. LIMITACIONES PARA SU CONTROL.
3. ANEXOS

PROCESO DE TOMA DE DECISIONES

APLICACIÓN DE INSECTICIDAS

ROCIAMIENTO DE INTERIORES CON INSECTICIDA DE ACCION RESIDUAL

ROCIAMIENTO ESPACIAL

MOSQUITEROS TRATADOS CON INSECTICIDAS

APLICACIÓN DE LARVICIDAS

CONCLUSIONES

Las actuales alianzas en salud de tipo entidades sin ánimo de lucro u ONG con empresas multinacionales para el apoyo en contra de la malaria en investigaciones específicas han maximizado las oportunidades de éxito en contra de esta enfermedad.

La estrategia Roll Back Malaria es un ejemplo claro de éxito que evidencia cómo se puede luchar contra el paludismo y obtener disminución en la prevalencía y en la mortalidad de la enfermedad.

La aplicación de un programa de vigilancia epidemiológica efectiva junto con la combinación de datos socioeconómicos y metereologicos de la zona, pueden predecir las epidemias y tomar las medidas adecuadas en caso de que se presenten.

Comenzar la estrategia de acceso rápido a la medicación por medio de personal de la comunidad madres, cuidadores y vecinos previamente capacitados para la administración de los medicamentos. Basado en la premisa del manejo del tratamiento directamente observado de la tuberculosis entre otros.

Tener presente el manejo racional y con calidad de los medicamentos disponibles para el tratamiento de la enfermedad, para evitar resistencias futuras del plasmodium

Investigación más profunda en la búsqueda y creación de nuevos medicamentos antipalúdicos ante la gran resistencia que están presentando los actuales medicamentos. Pero sin dejar la vigilancia estricta en los fracasos terapéuticos reportados, para identificar oportunamente las posibles resistencias.

Utilizar medidas como lo son desinsectar los aviones, barcos y otros vehículos antes de su salida, de un país con riesgo palúdico con algún tipo de insecticida al cual sean susceptibles los insectos portadores, para evitar el paludismo importado.

BIBLIOGRAFIA

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3. Fleta J. Paludismo: un grave problema de salud mundial. Medicina integral, 04 2001; 38 : 167 – 174
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5. Micó J. Sobre el Paludismo Hoy. Artes gráficas Soler. 2004
6. Ministerio de Salud. Dirección general de promoción y prevención. Guía de la atención de la malaria. 2000
7. Najera J, Zaim M. Lucha antivectorial para el control del paludismo. OMS. 2004
8. Notas de los profesores que impartieron clases en la XVIII Edición del Master de Medicina Tropical de la Universidad de Valencia.
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10. Valerio LL, Sabriá M, Fabregat A. Las enfermedades tropicales en el mundo occidental. Formación continuada del medico practico Volumen 118 – Numero 13 p. 508 – 514
11. www.cdc.gov
12. www.emedicine.com
13. www.emro.whoint7rbm
14. www.mara.org.za
15. www.malaria.org
16. www.whoint.RBM.wp

Este trabajo se realiza gracias a los amigos que con su apoyo moral y sus buenas intenciones permitieron que soñara lo que hoy es realidad. Que me apoyaron incondicionalmente en esta odisea de adquisición de conocimientos en España.

RONALD RODRIGUEZ COGOLLO

XVIII MASTER DE MEDICINA TROPICAL INTERNACIONAL

UNIVERSIDAD DE VALENCIA

VALENCIA

2005