Modos de afrontamiento en pacientes mastectomizadas por cáncer de mama

Pensamiento

Los hombres que aportan a la salud humana su inteligencia, nunca mueren.

José Martí

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo con la finalidad de caracterizar los modos de afrontamiento de las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama a las que se les ha realizado la mastectomía radical, en el periodo comprendido de enero a diciembre del 2010 en el Hospital General Docente de Guantánamo. El universo de estudio estuvo conformado por 80 pacientes mujeres mastectomizadas, de ellas se seleccionó una muestra no probabilística a conveniencia, que quedó conformada por siete pacientes que dieron su consentimiento para participar en la investigación y que cumplen con los siguientes criterios de inclusión y exclusión. Se utilizaron varios métodos generales del orden teórico e empírico, así como las triangulaciones metodológicas temporal de informante y sujetos. En los resultados encontrados tenemos que los modos de afrontamiento de las pacientes con cáncer de mama están caracterizado por estar centrado en las emociones, manifiestan las pacientes reevaluación positiva, distanciamiento y planificación, se considera no es exitoso, por tanto no efectivo, donde la ansiedad y la depresión son las alteraciones que prevalecen en los modos de afrontar el problema de salud.

Introducción

Independientemente de los grandes esfuerzos que se han realizado por prevenir las enfermedades y promover la salud, el mundo está experimentando un rápido aumento de las afecciones crónicas. El impacto del diagnóstico y tratamiento del cáncer provoca una serie de respuestas psiconeuroinmunológicas, psicobiológicas y psicosociales que afectan a la calidad de vida del paciente, por lo que las estrategias para su control deberán responder más que nunca a elevar la esperanza y calidad de vida de las personas afectadas.

La relación de factores emocionales con el estado de salud en general y con el cáncer en particular, ha sido sugerida desde la antigüedad Hipócrates ya hablaba de la relación entre personalidades melancólicas y el cáncer. Galeno, en la misma línea, pensaba que las mujeres de temperamento melancólico estaban más expuestas al desarrollo de neoplasias, que las mujeres de temperamento sanguíneo1. Sin embargo, no es hasta la década de los 50 cuando comienza a estudiarse de forma sistemática la posible implicación de distintos factores psicosociales en la etiología y evolución del cáncer. El interés suscitado ha sido tan considerable que sólo en los últimos veinte años han aparecido en la literatura centenares de libros, artículos y diferentes revistas especializadas.2

Se destaca dentro de los tipos de cáncer, el de mama, responsable actualmente de más de la mitad de la carga mundial de morbilidad. Es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte en países como: Europa, Estados Unidos, Australia y algunos de América Latina. 3

Las investigaciones cuyo principal objetivo ha sido detectar un patrón o perfil premórbido de personalidad relacionado con el cáncer (Patrón de Personalidad Tipo C), tienden a describir a las pacientes con neoplasias como personas con alto control emocional, fundamentalmente de las emociones negativas (ira, ansiedad y tristeza), cooperadoras y con tendencia al auto sacrificio y a evitar los conflictos con tal de mantener relaciones armoniosas con las personas de su entorno. 4-10

Los sentimientos de desesperanza y desamparo, que están presentes en personas que pierden una relación emocional importante, han sido también asociados con el origen del cáncer o con un peor pronóstico. 5-6 Por último, los estudios realizados sobre estilos de afrontamiento o respuestas conductuales, emocionales y cognitivas que se producen ante el diagnóstico y tratamiento del cáncer sugieren que las personas que afrontan la enfermedad con espíritu de lucha o aquellas que utilizan como estrategia la negación, tienden a presentar un mejor pronóstico en la recuperación.6-10

A pesar del gran número de investigaciones que se han producido en el mundo en estos últimos años, la asociación entre factores psicosociales y progresión del cáncer de mama está todavía sometida a controversia. Son numerosos los resultados de investigaciones que han aportado evidencia sobre las relaciones entre acontecimientos estresantes de la vida, apoyo social, actitudes de indefensión/desesperanza, malestar emocional y supresión de emociones negativas y progresión del cáncer de mama. Sin embargo, estos resultados no son inequívocos fundamentalmente por las deficiencias metodológicas de muchas de las investigaciones que los sustentan y por la evidencia contraria aportada por diferentes estudios, 7-8 manteniéndose por ello abierta la polémica y la necesidad de nuevas investigaciones que aporten nuevos datos sobre la posible influencia de los factores psicosociales en el cáncer de mama. Igualmente, se necesita realizar más investigaciones, que permitan analizar los factores psicológicos que pueden estar influyendo en el proceso de recuperación, en la aparición de respuestas emocionales negativas y en la calidad de vida percibida de las pacientes que sufren este tipo de patología y han sido sometidas a la mastectomía.

El cáncer de mama continúa siendo una de las neoplasias malignas más frecuentes en Cuba y el mundo. La existencia de programas de detección precoz mediante la pesquisa activa en mujeres sanas, ha elevado la proporción de casos que se diagnostican en estadíos 0 y I, especialmente en países desarrollados, considerándose por tanto un cáncer prevenible y curable. El Programa de Control del Cáncer Mamario iniciado a fines de los años 80 en Cuba, ha permitido el corrimiento de los estadíos clínicos al diagnóstico a estadíos más tempranos, más del 70 % de las mujeres con cáncer de mama se diagnostican en estadíos 0, I y II, sin embargo las dificultades en la ejecución del Programa no han logrado reducir la mortalidad, mientras la incidencia ha seguido aumentando durante las últimas décadas. Excluyendo la piel, es la localización de cáncer más frecuente, en la mujer cubana.11

A partir del año 1990 se inaugura en el país el Programa de Detención Pre-clínico y Precoz del cáncer, constituyendo el cáncer de mama la afección más frecuente entre las neoplasias malignas en la mujer, la que, además, ocupa el segundo lugar entre las 10 localizaciones más frecuentes del cáncer en ambos sexos y el primer lugar entre las causas de mortalidad por cáncer para el sexo femenino. Actualmente se diagnostican alrededor de 5000 casos en el Instituto de Oncología, las provincias de mayor incidencia son Santiago de Cuba, Holguín, Villa Clara, Habana y Ciudad Habana.12

En Guantánamo dicho programa quedó constituido en el año 1991, integrado por un equipo multidisciplinario de especialistas en Cirugía General, Imagenología, Anatomía Patológica y Oncología, extendido al primer nivel de atención a la salud, sin embargo, las dificultades en la ejecución del programa no han logrado reducir la mortalidad mientras que la incidencia ha seguido aumentando, notificándose cada año entre1950 y 2000 casos nuevos. 12

En numerosas investigaciones se ha demostrado que en pacientes con cáncer de mama y como respuesta a la mastectomía, se pueden originar algunas alteraciones psicológicas tales como: estrés psicológico, baja autoestima, depresión y ansiedad, sufriendo descompensación de su estado emocional debido a la preocupación por la reaparición de la enfermedad. Por otra parte, se aprecia que el cáncer de mama tiene importantes incidencias en la imagen corporal, pues afecta una zona con múltiples significaciones culturales y subjetivas.

Desde la Psicología de la Salud, diversos autores, entre ellos Díaz Llánez, reconocen que el comportamiento en el proceso de salud contiene un grupo de atributos de naturaleza cognitiva como creencias, expectativas, motivaciones, valores, percepciones; así como elementos afectivos y características de personalidad, que se expresan en estados emocionales, afectivos y rasgos, así como patrones de comportamiento externo, es decir, acciones y hábitos relacionados con el incremento, el mantenimiento y la restauración de la salud. 13

De manera particular en el caso de la mujer enferma, estas creencias, emociones y patrones de comportamiento influyen en su percepción ante la enfermedad, cómo se asume el rol de enfermo, en qué medida se involucra en el control de la enfermedad y en las decisiones terapéuticas que se le plantean por el personal de atención sanitaria. Tal es el caso de las pacientes que se diagnostican con cáncer de mama y deben ser sometidas a una intervención quirúrgica, decisión en la que interviene, no sólo la capacitación científico-técnica del equipo médico, sino también del nivel de conocimiento de las pacientes y de las expectativas del tratamiento a emplear. 12

La mastectomía como tratamiento terapéutico reporta una gran probabilidad alteraciones psicológicas que pueden conllevar a diversas estrategias de afrontamiento no exitoso al mismo como son: disminución de autoestima, disfunciones sexuales, ansiedad, depresión, distanciamiento, entre otras. No obstante, la revisión del tema nos aporta, que dichas estrategias, lejos de producir efectos dañinos en estos pacientes pudieran resultar en un funcionamiento social adecuado, un estado positivo, y ausencia de o disminución de síntomas fisiológicos.

El programa de atención a pacientes con cáncer de mama ejecutado en el Hospital Docente Agosthino Neto de la provincia de Guantánamo, ha dejado sin respuesta hasta la fecha, el estudio en cuanto al afrontamiento (efectivo o inefectivo) de aquellas pacientes que ya han sido mastectomizadas. El presente estudio pretende definir cuáles indicadores de afrontamiento manifiestan dichas pacientes e intervenir en aquellas donde los modos de afrontamiento no favorecen el éxito ante el tratamiento.

A partir de estas consideraciones se plantea como problema de investigación:

¿Cuáles son los modos de afrontamiento de las pacientes con cáncer de mama a las que se les ha realizado la mastectomía radical en el período comprendido de enero a diciembre del 2010 en el Hospital General Docente de Guantánamo?

Idea a defender: Si caracterizamos los modos de afrontamiento de las pacientes con cáncer de mama a las que se les ha realizado la mastectomía radical, se podrá identificar aquellas cuyo afrontamiento no ha sido exitoso ante el mismo e interfiere, por tanto, en su proceso de rehabilitación.

Objetivo General

Caracterizar los modos de afrontamiento de las pacientes con cáncer de mama a las que se les ha realizado la mastectomía radical, en el período comprendido de enero a diciembre del 2010 en el Hospital General Docente de Guantánamo.

Objetivos específicos

• 1. Caracterizar los modos de afrontamiento de las pacientes con cáncer de mama a las que se les ha realizado la mastectomía radical.

• 2. Identificar a aquellas cuyo afrontamiento no ha sido exitoso al tratamiento quirúrgico e interfiere, por tanto, en su proceso de rehabilitación.

El cumplimiento de este objetivo, se basa en la realización de las siguientes tareas:

• 1.  Sistematización de los antecedentes teóricos e históricos, y principales tendencias relacionados con el proceso de afrontamiento de pacientes con cáncer de mama a las que se les ha realizado la mastectomía radical.

• 2.  Descripción de modos de afrontamientos de las pacientes en estudio.

El aporte práctico radica en que, si caracterizamos los modos de afrontamiento de las pacientes con cáncer de mama a las que se les ha realizado la mastectomía radical, se podrá identificar aquellas cuyo afrontamiento no ha sido exitoso a dicho tratamiento; diagnóstico necesario para el futuro diseño de un conjunto de acciones psicoterapéuticas y educativas que contribuirán al proceso de rehabilitación.

La significación práctica y social consiste, en la realización de un diagnóstico, necesario para el futuro diseño de un conjunto de acciones psicoterapéuticas y educativas de las pacientes identificadas con un modo de afrontamiento no exitoso al tratamiento, que servirá como punto de partida para desarrollar recursos de afrontamientos proveedores de esperanza y posibilidades de superar condiciones adversas amortiguando el estrés que supone su enfermedad, y expectativas favorables en la vida relacionadas con el bienestar físico y psicológico.

La experiencia aportada por diferentes investigadores acerca del impacto del diagnóstico y fundamentalmente de las reacciones emocionales que manifiestan las pacientes con cáncer de mama, después de realizada la mastectomía radical, plantearon la necesidad de estudiar el modo en que las pacientes atendidas en la consulta de patología de mama del Hospital General Docente de Guantánamo, afrontaban el tratamiento impuesto, estudio sin precedente en este servicio hospitalario. El centro de interpretación de los resultados lo constituirán, por tanto, los indicadores respecto al proceso de afrontamiento de las pacientes con cáncer de mama a las que se les ha realizado la mastectomía radical, resultados que permitirán en el futuro, proponer una intervención psicológica en aquellas pacientes donde los modos de afrontamiento no favorecen el éxito ante el tratamiento.

Capítulo I:

Fundamentación Teórica

Epígrafe 1.1: Cáncer

El cáncer es un conjunto de enfermedades en las cuales el organismo produce un exceso de células malignas (conocidas como cancerígenas o cancerosas), con crecimiento y división más allá de los límites normales, (invasión del tejido circundante y, a veces, metástasis). La metástasis es la propagación a distancia, por vía fundamentalmente linfática o sanguínea, de las células originarias del cáncer, y el crecimiento de nuevos tumores en los lugares de destino de dicha metástasis. Estas propiedades diferencian a los tumores malignos de los benignos, que son limitados y no invaden ni producen metástasis. Las células normales al sentir el contacto con las células vecinas inhiben la reproducción, pero las células malignas no tienen este freno. La mayoría de los cánceres forman tumores pero algunos no (como la leucemia).14

El cáncer puede afectar a todas las edades, incluso a fetos, pero el riesgo de sufrir los más comunes se incrementa con la edad. El cáncer causa cerca del 13% de todas las muertes. De acuerdo con la Sociedad Americana del Cáncer, 7,6 millones de personas murieron de cáncer en el mundo durante 2007. 14

Cáncer

La palabra cáncer deriva del latín, y como la derivada del griego karkinos, significa "cangrejo". Se dice que las formas corrientes de cáncer avanzado adoptan una forma abigarrada, con ramificaciones, que se adhiere a todo lo que agarra, con la obstinación y forma similar a la de un cangrejo marino, y de ahí deriva su nombre. Se considera a veces sinónimo de los términos 'neoplasia' y 'tumor'; sin embargo, el cáncer siempre es una neoplasia o tumor maligno.5

Epidemiología del cáncer

• Frecuencia: El cáncer es la segunda causa principal de muerte, detrás de las enfermedades cardíacas. Sin embargo, las muertes por enfermedades cardiovasculares están disminuyendo, mientras que las muertes por cáncer están aumentando. Se estima que a lo largo del siglo XXI, el cáncer será la principal causa de muerte en los países desarrollados. A pesar de esto, se ha producido un aumento en la supervivencia de los pacientes con cáncer.14

• Causa del cáncer. Es desconocida, pero se conocen muchos factores de riesgo que lo precipitan. El principal factor de riesgo es la edad o el envejecimiento, ya que dos terceras partes de todos los cánceres ocurren a cualquier edad. El segundo factor de riesgo es el tabaquismo, y le siguen la dieta, el sedentarismo, la exposición solar y otros estilos de vida. Sea como fuere, no podemos pensar en el cáncer como una enfermedad de causa única, sino más bien como el resultado final de una interacción de múltiples factores, entre los que se incluyen el ambiente, los hábitos dietéticos, la herencia genética, etc. En la actualidad se realizan infinidad de estudios epidemiológicos que tratan de buscar asociaciones de toda índole con el cáncer. Así, por ejemplo, para discernir entre genética y ambiente, existen estudios que comparan la incidencia de distintos cánceres en una población de origen con la incidencia de los mismos cánceres en una población emigrante en otro ambiente (cáncer de estómago en Japón con cáncer de estómago en sucesivas poblaciones de emigrantes japoneses en Estados Unidos).14

Aspectos emocionales

La búsqueda de los aspectos psicoemocionales o psicobiológicos que han podido generar la alteración cerebral que originó la formación del cáncer, es prioritario. Si se desconoce esto, lamentablemente, es frecuente que cuando diagnostican a una persona con cáncer, puede sufrir tensión y otras reacciones por su efecto nocivo, que van a agravar el cuadro clínico, debilitando su sistema inmunitario, y generando efectos iatrogénicos (debido al médico y a su tratamiento). Estas sensaciones pueden hacer que resulte difícil que el paciente piense en todo lo que desea preguntar a su profesional de salud. A menudo, el hacer una lista de preguntas de antemano ayuda en esta tarea.

El impacto del diagnóstico y tratamiento del cáncer provoca una serie de respuestas psiconeuroinmunológicas y psicosociales que afectan a la calidad de vida del paciente.

1.1.1. Cáncer de mama

El cáncer de mama es la proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células con genes mutados, los cuales actúan normalmente suprimiendo o estimulando la continuidad del ciclo celular pertenecientes a distintos tejidos de una glándula mamaria.11

Los cánceres o carcinomas de mama suponen más del 90% de los tumores malignos de las mamas, pero al menos nueve de cada diez tumores o bultos de las mamas no son malignos. Esta enfermedad es muy común en las mujeres y especialmente en sus mamas. 11

El cáncer de mama es uno de los cánceres tumorales que se conoce desde antiguas épocas. La descripción más antigua del cáncer (aunque sin utilizar el término «cáncer») proviene de Egipto, del 1600 a. C aproximadamente. El papiro Edwin Smith describe 8 casos de tumores o ulceras del cáncer que fueron tratados con cauterización, con una herramienta llamada "la horquilla de fuego". El escrito dice sobre la enfermedad: «No existe tratamiento». A lo mínimo un caso descrito es de un hombre. Por siglos los médicos han descrito casos similares, todos teniendo una triste conclusión. No fue sino hasta que la ciencia médica logró mayor entendimiento del sistema circulatorio en el Siglo XVll que se lograron felices avances. En este siglo se pudo determinar la relación entre el cáncer de mama y los nódulos linfáticos axilares. El cirujano francés Jean Louis Petit (1674-1750) y posteriormente el cirujano Benjamín Bell (1749-1806) fueron los primeros en remover los nódulos linfáticos, el tejido mamario y los músculos pectorales (mastectomía radical). Su senda de comprensión y avance fue seguida por William Stewart Halsted que inventó la operación conocida como "mastectomía radical de Halsted", procedimiento que ha sido popular hasta los últimos años setenta. 11

En la Edad Media se recoge las pacientes sometidas a una mastectomía sufrían una descompensación de su estado emocional ya que se encuentran sometidas a una situación de estrés debido a la preocupación por la reaparición de la enfermedad, se le adjudicó un papel nutriente y reverente que queda magníficamente representado en el cuadro de Ambrogio Lorenzetti: "Madonna del Latte". 15

En el Renacimiento los pechos son despojados de sus implicaciones religiosas y se convierte en emblema de deseo sexual. El cuadro de Jean Cousin "Eva Prima Pandora" proporciona un asombroso ejemplo de este ideal erotizado.

En el Siglo. XVIII, con la Ilustración, se vinculan a los pechos la idea de Nación madre y fuente de civismo. 15

Hoy, se conoce que en la sociedad occidental, la palabra "pecho" aporta un significado sexual, tanto para el hombre como para la mujer, pero también implica la existencia de cáncer.15

En la actualidad el pecho es el máximo exponente de la feminidad por lo que una mastectomía es vista como una pérdida de la imagen corporal, con amplias repercusiones físicas, que en ocasiones se asocia en muchas mujeres a secuelas psíquicas derivadas de la pérdida de su identidad.

Las alteraciones físicas más frecuentes son los problemas en la columna vertebral, resultado de la diferencia de pesos entre la zona amputada y la sana y las contracturas musculares que pretenden buscar un nuevo equilibrio.

A nivel psíquico la pérdida de la imagen corporal y del distintivo de feminidad puede llevar a depresiones, ansiedad y alteraciones en el comportamiento en las relaciones de pareja y sociales, por lo que debemos tener presente la morbilidad psicosocial que se define como el trastorno emocional que surge en diversas etapas de la vida del paciente después que se ha diagnosticado la enfermedad.16-17 La cirugía, la radioterapia (RTP) y la quimioterapia (QTP) originan temores especiales que inducen usualmente trastornos emocionales durante el período de tratamiento.18-19 Por otra parte, la deficiencia funcional, el desfiguramiento por el cáncer, por el tratamiento o por ambos, constituyen una grave amenaza a la sensación de integridad física del individuo.20 De igual modo, los problemas en el desempeño de roles sociales importantes, por ejemplo, el laboral, pueden igualmente tener un amplio efecto sobre el bienestar del individuo. 21

Dada la importancia del papel mediador que las variables psicológicas tienen sobre el curso de la enfermedad neoplásica, se ha incrementado el interés por comprender y analizar los factores psicosociales asociados a dicho padecimiento. Históricamente, la forma en que se han estudiado los problemas de salud (en particular los crónico-degenerativos), solía restringirse a aspectos biomédicos. La enfermedad se reducía a procesos de nivel básico como desórdenes celulares en interacción con agentes físicos, químicos y biológicos, restando importancia a otros determinantes de la enfermedad como son los de la esfera psicosocial .22

Este es el caso de los modelos médicos, sin embargo, la literatura disponible actualmente propone otros modelos, como los socio demográficos, los cuales consideran como variables importantes la edad, el sexo, la ubicación geográfica, el nivel de desarrollo económico de los países y el estatus socioeconómico individual 23, y los modelos psicológicos que han identificado conductas específicas y estados emocionales como variables asociadas al proceso oncológico.24- 25

Si bien existen numerosos estudios que dan cuenta de cómo el comportamiento se asocia al origen del trastorno oncológico, también se ha documentado el papel de las variables psicológicas relacionadas con el curso de dichas enfermedades y cómo afronta el tratamiento quirúrgico cuando éste resulta inevitable.26 Para el caso particular del cáncer de mama, dentro de las variables psicosociales estudiadas se encuentran las estrategias de afrontamiento y el ajuste psicosocial a la enfermedad, las cuales resultan de vital importancia para comprender cómo el paciente se enfrenta a la tarea de reorganizar su vida diaria en los diferentes ámbitos como en el social, el laboral, el interpersonal, el sexual y el familiar, sobre todo en pacientes que han sido mastectomizadas.27

Diversas investigaciones realizadas con mujeres sometidas a mastectomía radical por cáncer de mama señalan entre sus consecuencias problemas en la imagen corporal, sentimiento de rechazo hacia sí misma, depresión, ansiedad, reacciones de duelo, alteración del curso y calidad de vida entre otras.27

Señalan asimismo, que las diferentes reacciones ante la cirugía van a estar condicionadas por factores como la personalidad, autoestima, valoración de la propia imagen del cuerpo, así como del umbral de tolerancia personal para mantener en el psiquismo contenidos amenazantes relacionados con la experiencia quirúrgica.27

Estos resultados junto con los lineamientos de Schilder sobre la imagen corporal, y los estudios de Cáncer respecto a las estrategias de afrontamiento, fueron tomados como sustento teórico de esta investigación.27

El presente estudio retoma el modelo de quienes definen afrontamiento como aquellos esfuerzos cognoscitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo.24

Las investigaciones sobre afrontamiento en individuos con cáncer, parten de que las enfermedades, particularmente aquellas que tienen un carácter crónico, representan para la mayoría de los individuos una situación generadora de estrés. El padecer cáncer, en este caso de mama, tal vez no sea un evento estresante generalizado, sin embargo de acuerdo con Royak-Schaler (1991) 28, el cáncer es una de las enfermedades con mayor impacto psicológico, ya que este padecimiento puede ser valorado como estresante, en tanto implica pérdida y amenaza. Las diversas estrategias de afrontamiento que los individuos despliegan ante situaciones estresantes, pueden o no ser efectivas, esto dependerá de si dichas estrategias ayudan a resolver el problema, ya sea cambiando las condiciones ambientales o modificando la percepción de las mismas (a través de la reestructuración cognoscitiva) o del manejo pertinente de las respuestas emocionales. 26

El resultado del afrontamiento (efectivo o inefectivo) a la mastectomía, tendrá un impacto importante en la vida cotidiana, de tal modo que una paciente, con cáncer de mama por ejemplo, experimentará cambios en diferentes esferas de su vida y, dependiendo del tipo de afrontamiento podrá manejar favorable o desfavorablemente dichos cambios.26 Bajo este orden de ideas el objetivo del presente estudio es definir cuáles indicadores de afrontamiento manifiestan las pacientes mastectomizadas atendidas en la consulta especializada de patología de mama del Hospital General Docente de la Provincia de Guantánamo, con el fin de diseñar una intervención psicológica para aquellas pacientes cuyo afrontamiento no ha sido exitoso ante el tratamiento.

Para el análisis de la problemática de la investigación se debe tener en cuenta que (Según Encarta 2007) la Mastectomía es una resección quirúrgica parcial o total de la mama. Su indicación principal es el cáncer de esa localización. Muchas veces deben combinarse a la cirugía, radioterapia y/o quimioterapia.

En la mastectomía radical se extirpan, además de la mama, los músculos y tejidos que la rodean, y en la suprarradical se incluye la extracción de las cadenas ganglionares axilares; éste es el tratamiento recomendado por la mayoría de los médicos. Algunos, sin embargo, proponen la resección parcial de la zona afectada por el tumor que debe acompañarse de radioterapia. Esta evita el trauma psicológico de la mastectomía, pero presenta el gravísimo riesgo de no extirpar todas las células tumorales. La mayoría de los autores la desaconsejan. En muchos casos la mama puede reconstruirse mediante cirugía plástica, utilizando implantes y otras técnicas.

Mastectomía: Extirpación quirúrgica de la mama efectuada en ciertos tipos de tumores. Pueden presentarse alteraciones psicológicas diversas, como reacción a la pérdida del o de los senos, entre los que destacan trastornos a la autoestima, disfunciones sexuales, trastornos de ansiedad, depresión, etc.29 La adaptación puede tardar un año en producirse, siendo en ocasiones necesario el soporte psicológico o psiquiátrico.

Mastectomía

Una mastectomía es una cirugía para extirpar un seno. Se realiza para tratar o para prevenir el cáncer de seno. La cirugía preventiva se practica solamente en pacientes de alto riesgo. Existen cuatro tipos principales: 29

? Mastectomía total: extirpación del tejido mamario y del pezón

? Mastectomía radical modificada: extirpación del seno, la mayoría de los ganglios linfáticos axilares y, con frecuencia, la membrana que recubre los músculos del pecho.

? Lumpectomía: cirugía para extirpar el tumor y una porción de tejido sano alrededor de éste.29

? Mastectomía radical: extirpación del seno, los ganglios linfáticos y músculos del tórax. Esto ya no es algo común.30

El tipo de cirugía que se decida dependerá del estado del cáncer, el tamaño del tumor, el tamaño del seno y la afectación de ganglios linfáticos. Muchas mujeres se someten a la reconstrucción del seno después de una mastectomía, pues este proceder puede ser una fuente de incrementar la autoestima y con ello su bienestar psicológico.

En época más reciente, Freíd 31 insiste en el papel crucial de las mamas femeninas en el desarrollo emocional de las personas. En las teorías psicoanalíticas se considera que, además de cumplir la función de alimentación, constituyen el apego y el vínculo emocional que la madre establece con el bebé a través de la lactancia siendo el punto de partida de la vida sexual del niño y de la niña. Se expone que es un símbolo erótico femenino que se puede definir como el primer objeto de seducción desde los primeros años de vida. Actualmente, versos como los de Neruda, que reflejan su fuerza erótica, citados a continuación, reafirman su universalidad: "¿Ves estas manos? Han medido/la tierra… no alcanzan a abarcarte/se cansan alcanzando/las palomas gemelas/que reposan o vuelan en tu pecho…"32

Sabemos que las grandes preocupaciones de estas pacientes son la distorsión de su perfil somático sexual y el posible comportamiento familiar (más en su pareja), así como las limitaciones en sus compromisos sociales y laborales y sus necesidades económicas; por tanto, la importancia de la relación médico-familia es también indiscutible.11 Los familiares y allegados deben ser preparados en espera de respuestas psicológicas adversas por parte de la paciente, que pueden ir desde la inseguridad y ansiedad, fácilmente explicables, hasta el negativismo total, rechazando todo tipo de ayuda, o por el contrario exigiendo atención exagerada; deben ser enseñadas a revertir estas reacciones brindando cooperación y comprensión, y evitar por todos los medios que la paciente caiga en un estado de frustración, que solo genera hostilidad y determina, muchas veces, el fracaso de cualquier relación interpersonal.11

El cáncer de mama continúa siendo una de las neoplasias malignas más frecuentes en Cuba y el mundo. La existencia de programas de detección precoz mediante la pesquisa activa en mujeres sanas, ha elevado la proporción de casos que se diagnostican en estadios O y I, especialmente en países desarrollados, considerándose por tanto un cáncer prevenible y curable. El Programa de Control del Cáncer Mamario iniciado a fines de los años 80 en Cuba, ha permitido el corrimiento de los estadios clínicos al diagnóstico a estadios más tempranos, más del 70 % de las mujeres con cáncer de mama se diagnostican en estadios 0, I y II, sin embargo las dificultades en la ejecución del Programa no han logrado reducir la mortalidad, mientras la incidencia ha seguido aumentando durante las últimas décadas. Excluyendo la piel, es la localización de cáncer más frecuente, en la mujer cubana.11

Por lo que, a partir del año 1990 se inaugura en el país el Programa de Detención Preclínico y Precoz del cáncer, quedando constituido en la provincia en el año 1991, compuesto por un equipo multidisciplinario de especialistas en, Cirugía General, Radiología, Patología y Oncología, es preciso destacar que como debilidad del mismo percibimos la no existencia del especialista en Psicología, además se incluye el sistema de atención primaria, sin embargo, las dificultades en la ejecución del programa no han logrado reducir la mortalidad mientras que la incidencia ha seguido aumentando, notificándose cada año entre1950 y 2000 casos nuevos.12

En nuestro país el cáncer de mama es la afección más frecuente entre las neoplasias malignas en la mujer, constituye además el segundo lugar entre las 10 localizaciones más frecuentes del cáncer en ambos sexos, y ocupa el primer lugar entre las causas de mortalidad por cáncer para el sexo femenino. Actualmente se diagnostican alrededor de 5000 casos en el Instituto de Oncología, las provincias de mayor incidencia son Santiago de Cuba, Holguín, Villa Clara, Habana y Ciudad Habana.12

En el 2002 se diagnosticaron 2 437 nuevos casos en mujeres, para un 17 % del total de casos de cáncer en el sexo femenino y una tasa cruda de 43,3 por 100 000 mujeres. En el hombre la incidencia es baja. En ese mismo año de diagnosticó cáncer mamario en 24 hombres, lo que representó el 0,9 % del total de casos de cáncer de mama y una tasa cruda de 0,4. En los últimos 10 años, la tasa de mortalidad por cáncer de mama se mantiene en 16 x 100 000 habitantes del sexo femenino, y es el segundo tipo más común de cáncer en la mujer latinoamericana.33 En el 2004, cifras como 1 204 casos reiteran que la tasa de mortalidad y la incidencia por cáncer de mama en Cuba y de manera significativa en Ciudad de La Habana que se comportó con 363 casos de mortalidad.33

En el 2005 fallecieron 1 201 mujeres por cáncer de mama, equivalente al 14,9 % de las muertes, para una tasa cruda de 21,6 por 100 000 mujeres y 5 hombres, para un tasa cruda de 0,1 por 100 000. En el 2006 constituye la 3ra causa de muerte de las enfermedades malignas a nivel mundial y la causa más común de las afecciones oncológicas resultando la segunda causa de muerte en esta población. Los más altos índices se reportan en Norteamérica con 83.3 por 100 000 habitantes, los más bajos en países del Lejano Oriente con 21.8 por 100 000 Habitantes. 34 En el 2008 se diagnosticaron 86 casos y en presente hasta el mes de mayo del 2009, se han diagnosticado.33

El cáncer de mama constituye una de las patologías que con mayor frecuencia afecta a las mujeres de edad fértil. En las dos últimas décadas las posibilidades de desarrollar cáncer mamario aumentó en un 50 %. En EEUU por ejemplo las muertes por cáncer de mama es solamente superada por el cáncer de pulmón. La incidencia y mortalidad por cáncer de mama en países industrializados es alta (Asia y Japón), y relativamente baja en los países en desarrollo. La mortalidad por cáncer de mama es más alta en el área urbana que en la no urbana.35

El 20 por ciento de las mujeres que padecen cáncer de mama son menores de 50 años. Si bien las que tienen entre 20 y 30 representan una minoría, es necesario señalar que según Programa Nacional de Detección de cáncer de mama en el 2004 ha aumentado su tendencia en los últimos años en este grupo atareo.33

Siendo el más frecuente y la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres de entre 20 y 44 años.33 Y este último grupo se encuentra con más obstáculos que muchas enfermas de mayor edad: hijos pequeños, una vida profesional en iniciaciones, la búsqueda de pareja y preocupaciones en torno a su fertilidad. Además, el hecho de ser joven puede retrasar la atención oportuna porque los médicos tienden a restar importancia a la presencia de masas extrañas en los senos de las pacientes jóvenes.11

A medida que nuestro país se desarrolla hemos observado un incremento progresivo en nuestras curvas de incidencia y podemos pensar que en un intervalo de tiempo muy largo podemos presentar cifras similares a otros países desarrollados.

Es por ello que en muchos países se han llevado programas de pesquisajes empleando examen físico, la mamografía, que es de vital importancia por su recuperación y el ultrasonido fundamentalmente los que han reportado éxitos significativos, no obstante, el conocimiento del diagnóstico temprano de cáncer de mama y la práctica del auto examen por las féminas (por su repercusión y aceptabilidad en las mujeres): en esta tarea el médico de la familia desempeña el rol protagónico, no solo por su porcentaje alto en las mujeres del área, sino también en la promoción del mismo.

La reducción de la mortalidad, particularmente en mujeres, depende del diagnóstico lo más temprano posible, donde el examen clínico anual y el auto-examen mamario tienen un papel importante, pero sin dudas la mamografía como método de pesquisa activa junto al tratamiento correcto de los casos son determinantes. El estadiamiento de los casos, basado en la evaluación clínica y especialmente en la información que aporta el estudio anátomo-patológico convencional riguroso, así como la determinación de la expresión de receptores hormonales y HER-2 en los tumores por técnicas de inmuno- histoquímica son fundamentales para la decisión terapéutica correcta. Hoy es posible aplicar esquemas terapéuticos, basados en el empleo de técnicas quirúrgicas no mutilantes, complementadas con eficaces tratamientos locorregionales y sistémicos (radio, quimio y hormonoterapia). Simultáneamente, se ha modificado la conducta en el tratamiento de estadios avanzados. Numerosas investigaciones pre-clínicas, clínicas y epidemiológicas, continúan llevándose a cabo de manera integrada, intentando encontrar y establecer nuevos y más efectivos métodos de prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama.

Según datos aportados por el Dr. Rolando Camacho Rodríguez Jefe del grupo y Control del Cáncer, numerosas investigaciones realizadas desde la década del 1990, señalan esta enfermedad como la causa que provoque más años de vida potencialmente perdidos…dicen especialistas por lo que no extraña que en Cuba sea el primer motivo de muerte antes de los 75 años.36

Con la prevención, agrega, pudieran evitarse unos 9 000 casos anuales y alrededor de 6 000 fallecimientos. Cuba invierte al año más de seis millones de dólares en medicamentos para los enfermos y supera los siete millones en equipamientos.36

A lo largo de la historia del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, y dentro de él la linfadenectomía axilar fundamentalmente y también otras linfadenectomías, como la mamaria interna, han supuesto uno de los mayores pilares, y así como la tendencia en la mama ha sido cada vez más conservadora, en cuanto a la axila está ocurriendo lo mismo, es decir realizar cada vez más linfadenectomías selectivas y más conservadoras.11

El pensamiento de que el cáncer de mama es un proceso local ha ido cambiando, y así hacia 1894 Halsted consideró al cáncer de mama como una enfermedad loco-regional, y por tanto la cirugía radical incluyendo la linfadenectomía axilar, era el tratamiento quirúrgico más indicado en la citada patología.36

Esta idea de que el cáncer de mama es una enfermedad loco-regional ha seguido evolucionando y desde hace sólo unas décadas, Bernard FISHER, propone el concepto de cáncer de mama como una enfermedad sistémica en la mayoría de los casos, cambiando la idea de Halsted de cirugía radical hacia una cirugía cada vez más conservadora que asociada a la radioterapia y quimioterapia es considerada como el tratamiento quirúrgico más apropiado. Sin embargo, Fisher sigue considerando muy importante el estado de los ganglios axilares de cara al pronóstico y al empleo de otros tratamientos complementarios a la cirugía.11