Proyecto de intervención comunitaria para la violencia familiar (Cuba)

Resumen

Se realizó una investigación de intervención –acción en el centro de salud mental Graciela Bustillos Sánchez-Aldana en el municipio de Las Tunas en el periodo comprendió desde octubre de 2015 hasta Abril del 2016 con el objetivo de Diseñar un Proyecto de Intervención Comunitaria dirigida a aspectos Preventivos de la Violencia Familiar, consta de dos etapas: una para identificar los factores que caracterizan la violencia familiar en 25 familias, con casos de violentas. En la segunda etapa se diseñó un proyecto de intervención comunitaria para las familias con problemas de violencia, al Concluir la investigación obtuvimos relación entre violencia familiar y baja escolaridad de los miembros de la familia, estar desocupado, presencia de antecedentes patológicos familiares en los convivientes, problemas con la ingestión de alcohol, suicidio y/o intento suicida. Se comprobó relación entre violencia familiar y problemas con la comunicación familiar, pobre participación en actividades sociales. Predomino las familias disfuncionales. Teniendo en cuenta estos elementos que pudieran constituir factores de riesgo para la violencia familiar, Se Propuso un Proyecto de Intervención Comunitaria a familias con problemas de violencia familiar, con un perfil Psicoeducativos

Palabras clave: Violencia Familiar, Intervención Comunitaria, Funcionalidad Familiar.

Introducción

La violencia como actividad humana puede presentarse en la familia y en la Sociedad en general donde el hombre se interrelaciona y actúa constantemente. Desde sus orígenes hasta la actualidad la violencia ha sido un fenómeno intrínseco en la historia del ser humano, a pesar de ello es un tema que la Humanidad ha tenido dificultad en abordar, pareciera encontrarse frente a ella una enorme dificultad para nombrarla; quizás por eso podemos observar a una Humanidad cuya historia se borda en una repetición constante y cada vez más destructiva de estos tipos de actos. (1)

La violencia se ha convertido en un problema cada vez más serio para la Humanidad, cada año por lo menos 3,5 millones de personas mueren en el mundo como consecuencia de actos de violencia accidentales o intencionales, donde se incluyen las de tipo familiar, lo cual demuestra que es un fenómeno universal en el tiempo y en el espacio; por lo que está demandando políticas de salud, de educación y de reorientación de los servicios, donde la promoción y la prevención permitan enfrentar este problema. En el siglo XX fue considerada "La pandemia social del siglo" y lo sigue siendo en el actual. Nuestro trabajo va encaminado a intervenir en el problema en lo relacionado con la familia mediante un programa Psicoeducativos. (2)(3)

El fenómeno de la violencia familiar y el maltrato dentro del ámbito familiar no es un problema reciente .Los análisis históricos revelan que ha sido una característica de la vida familiar tolerada, aceptada desde tiempos remotos. Sin embargo, algunas décadas atrás, expresiones tales como "niños maltratados", "mujeres golpeadas" o "abuso sexual" tal vez habrían sido comprendidas, pero consideradas como sinónimo de graves problemas sociales (4).

Hacia fines del siglo XIX, factores como la industrialización, urbanización y la inmigración contribuían a la emergencia de nuevos problemas sociales, a la intensificación de los ya existentes y a nuevas formas de conciencia pública acerca de ellos. La incipiente difusión de pensadores liberales contribuía a la emergencia de sentimientos de responsabilidad social.

También nació el movimiento feminista que, desde el comienzo, impulsó iniciativas en el orden de las reformas sociales (5).

En el aquel momento, la principal causa de inquietud era la explotación de niños en el ámbito laboral. De ahí que se fueran gestando las primeras leyes tendientes a asegurar la protección de la infancia. Los tímidos intentos por lograr medidas similares para el maltrato hacía la mujer resultaron infructuosos (6).

La violencia familiar comenzó a tematizarse como problema social grave a comienzos de los años 60, cuando algunos autores describieron el "síndrome del niño golpeado", redefiniendo los malos tratos hacia los niños (7).

El tratamiento periodístico de estos casos, en una época en que los medios de comunicación comenzaban a mostrar su poder de penetración, contribuyó a generar un incremento de la conciencia pública sobre un problema. En el comienzo de los años 70, la creciente influencia del movimiento feminista resultó decisiva para atraer la atención de la sociedad sobre las formas y las consecuencias de la violencia contra las mujeres. Progresivamente, se comenzó a descorrer el velo sobre otros fenómenos mucho más extendidos de lo que se creía: por ejemplo, el abuso sexual de los niños y las diversas formas de maltrato hacia los ancianos (8, 9,10).

Hasta no hace mucho tiempo, la violencia familiar era considerada como un fenómeno poco frecuente, catalogado como anormal y atribuido a personas con trastornos psicopatológicos. Sin embargo, la mayoría de los trabajos de investigación realizada en los últimos veinte años nos demuestran que la violencia y el maltrato en la familia son fenómenos "normales" desde un punto de vista estadístico a cuya definición, como una formación cultural apoyada en valores, contribuyen mitos, creencias y estereotipos firmemente arraigados en la sociedad (11).

La violencia y el maltrato dentro de la familia no es un fenómeno aislado, como durante tanto tiempo nos empeñamos en creer. Diversos estudios estadísticos desafían nuestra incredulidad: alrededor del 50% de las familias sufre o ha sufrido alguna de las formas con las cuales se manifiesta el problema.

Si bien existen los casos de hombres maltratados por sus esposas o compañeras, representan el 2% del total de casos de adultos víctimas del asunto.

La violencia familiar representa un grave problema social, ya que se estima que alrededor de un 48% de las familias sufre o ha sufrido alguna forma de violencia Comprenderlo como un problema social implica cuestionar la creencia bastante común de lo que sucede dentro del ámbito de la familia es una cuestión absolutamente privada. Esta afirmación deja de tener validez si consideramos que cualquier acto de violencia de una persona contra otra constituye un crimen, independientemente de que ocurra en la calle o dentro de la casa. Pero, además, hay otras razones para dejar de considerarlo como un "problema privado":

Las personas sometidas a situaciones crónicas de violencia dentro del hogar presentan una debilitación gradual de sus defensas físicas y psicológicas, lo cual se traduce en un incremento de los problemas de salud (enfermedades psicosomáticas, depresión, etc.)También se registra una marcada disminución en el rendimiento laboral (ausentismo, dificultades en la concentración, etc.)Los niños y adolescentes, que son víctimas o testigos de la violencia intrafamiliar, frecuentemente representan trastornos de conducta escolar y dificultades en el aprendizaje (13,14).

Los niños, que aprenden en su hogar modelos de relación violentos, tienden a reproducirlos en futuras relaciones, perpetuando así el problema. Un alto porcentaje de menores con conductas delictivas proviene de hogares donde han sido víctimas o testigos de violencia crónica. Un alto porcentaje de asesinatos y lesiones graves ocurridos entre miembros de una familia con el desenlace de situaciones crónicas de violencia doméstica.

Estas son algunas razones por las cuales el problema de violencia familiar no puede seguir siendo entendido como una cuestión privada, ya que la salud, el trabajo, la seguridad son cuestiones públicas y comunitarias. Por lo tanto, un factor potencialmente perturbador para todas estas áreas debe ser considerado como un problema que nos afecta a todos, en cuantos integrantes de una comunidad (15).

Si nos adelantamos a la realidad, encintaremos un fenómeno complejo, multifacético y extendido: violencia conyugal, maltrato infantil, abuso sexual intrafamiliar, maltrato a ancianos y a discapacitados son algunas de sus manifestaciones mas frecuentes (5,6)

Lo encontraremos en todas las clases sociales y en todos los niveles socioeducativos. Adopta diversas formas: maltrato físico, maltrato psicológico, abuso sexual, abandono y negligencia. Es probable que la violencia familiar sea un valor cultural con raíces profundas, que caracteriza la relación entre los más fuertes y los más débiles desde tiempos remotos en la sociedad occidental. El análisis histórico de este grave problema social revela, mas bien, que se trata de un comportamiento aprendido que se transmite de una generación a otra a través de canales habituales, la familia, el juego, el deporte, las instituciones educativas y últimamente, con el poderoso esfuerzo de los medios masivos de comunicación(16,17).

En lo que respecta a la investigación, asistencia y prevención de la violencia familiar, los países anglosajones tomaron la iniciativa y han venido produciendo conocimientos sobre el fenómeno y generando políticas gubernamentales y no gubernamentales para dar una respuesta al problema. Se han ido generando algunos sectores profesionales al interés de conocer la especificidad del fenómeno, a partir del conocimiento de que las respuestas habituales desde los discursos médicos, jurídicos, psicológicos y sociales no eran suficientes para abarcar la complejidad del problema (18,19).

El fenómeno de la "doble victimización", descrito por numeroso autores, se vuelve evidente cuando médicos, psicólogos, abogados, jueces, asistentes sociales, enfermeros profesionales investigan la "culpabilidad" de las víctimas de abuso y maltrato (20, 21,22).

Justificación

La violencia y el maltrato de la familia no es un fenómeno aislado, como durante tanto tiempo nos empeñamos en creer.

Por ser profesionales de la salud nos resulta urgente comprender los antecedentes inmediatos y las consecuencias psicológicas y sociales del fenómeno .Los niños aprenden que la violencia es una forma eficaz de resolver conflictos interpersonales, especialmente si la han padecido dentro del hogar, ya sea como víctimas o como testigos. La violencia se trasforma en el modo habitual de expresar los distintos estados emocionales.

De ningún modo podemos reducir nuestra comprensión del problema a variables culturales o psicológicas. Una respuesta más abarcaría debe considerar variables de diversas ordenes: políticas, económicas, jurídicas, sociales, etc. Más allá de esta complejidad casual, esta lo irrefutable: el fenómeno existe y representa un grave problema social.

Nuestro centro funciona como receptor de los casos de violencia de todo el municipio contando con personal especializado y entrenado para su prevención y rehabilitación,

Elementos conceptuales

La ausencia de una clara discriminación conceptual entre éstos términos introduce confusiones a la hora de discutir las bases teóricas del problema de la violencia familiar.

Conflicto: Es un término que alude a factores que se oponen entre si. Puede referir a contrastes intra o interpersonales; en este caso, nos interesa centramos en estos últimos.

Los conflictos interpersonales son uno de los resultados posibles de la interacción social, como expresión de la diferencia de intereses, deseos y valores. Es un factor participante en cualquier agrupamiento humano, numerosos autores han señalado que el conflicto es un factor de crecimiento, en tanto su resolución implica un trabajo orientado a la obtención de un nuevo equilibrio, más estable que el anterior (21).

Los conflictos interpersonales suelen traducirse en situaciones de confrontación, de competencia, de queja, de lucha, de disputa y su resolución a favor de una u otra parte se relacionan con la autoridad, el poder, la aptitud, la capacidad, la habilidad, etc.

La familia, en tanto grupo humano, es un medio especialmente propicio para la emergencia de conflictos entre sus miembros. A partir de los años 70 los investigadores sociales comenzaron a revisar el concepto de conflicto familiar como sinónimo de "anormalidad", destacando que el conflicto puede expresarse bajo formas muy disímiles, siendo la resolución violenta solo una entre ellas (18).

Las distintas etapas evolutivas por las que atraviesa la familia favorecen en la emergencia de diferentes y sucesivos tipos de conflicto. Algunos de ellos se resuelven sin ayuda externa; otros la requieren.

Agresividad: Es la capacidad humana para "oponer resistencia" a las influencias del medio No es un concepto valorativo, sino descriptivo. Por lo tanto no es ni buena ni mala: Forma parte de la experiencia humana y tiene, siempre, una dimensión interpersonal.

Agresión: Es la conducta mediante la cual la potencialidad agresiva se pone en acto. Las formas que adopta son disímiles: motoras, verbales, gestuales, posturales, etc. Dado que toda conducta es comunicación, lo esencial de la agresión es que comunica un significado agresivo. Por lo tanto, tiene un origen (agresor) y un destino (agredido).Puede tratarse de una auto-agresión o de una hetero-agresión: siempre existe una direccionalidad. También deben cumplir con otro requisito: la intencionalidad, es decir, intención, por parte del agresor, de ocasionar un daño (4,5).

Violencia: La violencia implica siempre el uso de la fuerza para producir un daño. Es una forma de ejercicio del poder mediante el empleo de la fuerza (ya sea física, psicológica, económica, política…).El empleo de la fuerza se constituye, así, en un método posible para la resolución de conflictos interpersonales, como un intento de doblegar la voluntad del otro, de anularlo, precisamente, en su calidad de "otro", implica una búsqueda de eliminar los obstáculos que se oponen al propio ejercicio del poder ($, 5,8.23).

Para que la conducta violenta sea posible, tiene que darse una condición: la existencia de un cierto desequilibrio de poder, que puede estar definido culturalmente o por el contexto, o producido por maniobras interpersonales de control de la relación. El desequilibrio de poder puede ser permanente o momentáneo: en el primer caso la definición de la relación esta claramente establecido por normas culturales, institucionales, etc.; en el segundo caso, se debe a contingencias ocasionales.

En el ámbito de las relaciones interpersonales, la conducta violenta es sinónimo de abuso de poder, en tanto y en cuanto e l poder es utilizado para ocasionar daño a otra persona. Es por eso que un vínculo caracterizado por el ejercicio de la violencia de una persona hacia otra se denomina relación de abuso (24).

Daño; cualquier tipo y grado de menoscabo para la integridad del otro. El desequilibrio de poder en el que se basa toda relación de abuso no es necesariamente objetivable para un observador externo. A menudo, es el producto de una construcción de significados que solo resulta comprensible desde los códigos interpersonales.

A diferencia de la conducta agresiva la conducta violenta no es con la intención de causar un daño a otra persona, aunque habitualmente lo ocasione.

El objetivo último de la conducta violenta es someter al otro mediante el uso de la fuerza. El daño se produce, pero no constituye la motivación esencial de la conducta violenta. La frase "yo no quería hacerle daño, yo solo quería queme entendiera". En este caso, "que me entienda" es sinónimo de "que me obedezca". Una vez mas la fuerza es utilizada para someter, doblegar, subordinar.

LA FAMILIA

Encontramos definiciones del concepto familia en textos de antropología, sociología, derecho, Psicología, etc. En la mayoría de ellos se establece la distinción entra familia extensa y familia nuclear. También se enumeran las funciones fundamentales de estos núcleos humanos: cooperación económica, socialización, reproducción, relación sexual. Para poder aproximarnos al estudio de la familia como entorno real, necesitamos revisar las nociones míticas que hemos aprendido desde los cuentos infantiles y los textos escolares que muestran a la familia como lugar ideal, de realización efectiva, comprensión recíproca y seguridad. Por el contrario, los datos empíricos muestran a la familia, por sus características de intimidad, privacidad y creciente aislamiento, como una organización que tiende a ser conflictiva. El conflicto, que parece inherente a la vida de la familia, no genera necesariamente la violencia; podríamos decir, que por el contrario, negar lo inevitable del conflicto es lo que muchas veces contribuye a la aparición de la violencia (23,24).

Factores que incrementan el riesgo potencial dentro de una familia: el riesgo de violencia

1. La duración del período de riesgo; es decir, la cantidad de tiempo que los miembros de una familia están juntos.

2. La gama de actividades y temas de interés; la interacción entre los miembros de una familia se produce en una multiplicidad de contextos.

3. La intensidad de los vínculos interpersonales.

4. Los conflictos de actividades; es decir, las diferencias de opinión en las decisiones que afectan a todos los miembros.

5. El derecho culturalmente adquirido a influir en los valores, los comportamientos y las actitudes de los otros miembros de la familia.

6. Las diferencias de edad y sexo.

7. Los roles atribuidos, en función de la edad y el sexo.

8. El carácter privado del medio familiar.

9. La pertenencia involuntaria; es decir, el hecho de no haber elegido esa familia.

10. El estrés atribuible al ciclo vital, los cambios socioeconómicos y otros.

11. El conocimiento íntimo de la vida de cada uno de los otros miembros, de sus puntos débiles, de sus temores y preferencias.

Todos estos factores incrementan la vulnerabilidad de la familia y transforma al conflicto, inherente a toda interacción, en un factor de riesgo para la violencia.

La conceptualización de la familia como entorno propicio para las interacciones violentas, analizando dos variables: el poder y el género. Ambas categorías aluden a una particular organización jerárquica de la familia. En ella la estructura del poder tiende a ser vertical, según criterios de género y edad. Así, el concepto de "jefe de familia" corresponde con la categoría "varón adulto", la cúspide del poder familiar se halla vinculada al género. Verticalidad, disciplina, obediencia, jerarquía, respeto, castigo son elementos indispensables para la organización de instituciones militares, dentro de las cuales resultan funcionales. Cuándo estos fundamentos sirven de base para regular las relaciones intrafamiliares encontramos algunas de la siguientes" leyes", implícitas pero sancionables:

• "Los hijos deben respeto a los mayores".

• "La mujer debe seguir al marido".

• "Los hijos deben obedecer a sus padres".

• "El padre debe mantener el hogar".

• "El padre es el que impone la ley".

• "Las faltas a la obediencia y al respeto deben ser castigadas".

La naturalidad con que estas premisas son aceptadas, e incluso

Prescriptas desde ciertos sectores profesionales, nos dicen de la coherencia de este modelo autoritario familia, definido globalmente como "cultura patriarcal". Una de las características estas legalidades la unidireccionalidad: el concepto de respeto no es entendido como una categoría que requiere reciprocidad sino que es definido a partir de una estructura de poder en la cual la dirección establecida es desde "abajo" hacia "arriba". La aceptación estricta de esta "normativa" legítima diversa forma de abuso intrafamiliar. Por ejemplo los niños abusados sexualmente son una consecuencia la aceptación de las normas acerca de la obediencia y el respeto que les deben a los mayores (25,26).

En una estructura vertical, se suele poner el acento en las obligaciones, mas que los derechos de los miembros. Preliminarmente, podemos afirmar que la evaluación y el potencial de violencia una familia requiere la reconsideración de los siguientes elementos:

• Grado de verticalidad de la estructura familiar.

• Grado de rigidez de las jerarquías.

• Creencias en tomo de la obediencia y el respeto.

• Creencias en tomo de la disciplina y del valor del castigo.

• Grado de adhesión a los estereotipos de géneros.

• Grado de autonomía relativa de los miembros.

La utilización de las distintas formas de violencia intrafamiliar -abuso físico, emocional o sexual- supone el empleo de la fuerza para controlar la relación, y habitualmente se ejerce desde el más fuerte hacia los más débiles, por eso la violencia entendida como un emergente de las relaciones del poder dentro de una familia.

La violencia en la familia. El término violencia familia ralude a todas las formas de abuso que tiene lugar en las relaciones entre los miembros de una familia.

Se denomina relación de abuso a aquella forma de interacción que, enmarcada en un contexto de desequilibrio de poder, incluye conducta de una de las partes que, por acción o por omisión ocasionan daño físico y/o psicológico a otro miembro de relación. Para poder definir una situación familiar como un caso de violencia familiar, la relación de abuso debe ser crónica, permanente o periódica (4.7,8)

Cualquier miembro de la familia, independientemente de su raza, sexo y edad, puede ser agente o víctima de la relación abusiva. Sin embargo, las cifras estadísticas son elocuentes: es el adulto masculino quien con más frecuencia utiliza las distintas formas de abuso y son las mujeres y los niños las víctimas más comunes de este abuso. Para definir los distintos casos de violencia familiar es necesario responder a las siguientes preguntas:

• ¿Quién es la víctima del maltrato?

• ¿Cuál es el tipo de abuso que predomina?

• ¿Se trata de maltrato unidireccional o recíproco?

• ¿Se trata de maltrato activo o pasivo?

Las respuestas a estas preguntas permiten delimitar las siguientes categorías de violencia familiar:

Maltrato y distintos tipo de abuso infantil.

A partir de su definición como problema social, se ha generado una creciente demanda de legislación para proteger al niño, como también programas de entrenamiento para profesionales y de tratamiento para

Perpetradores y víctimas.

El factor común que subyace en todas las formas de maltrato es el abuso de poder o autoridad.

El maltrato infantil es un problema muy complejo, ya que algunas formas de abuso son más difíciles de detectar que otras.

Es cualquier acción u omisión, no accidental, que provoque daño físico o psicológico a un niño por parte de sus padres o cuidadores. Pero esta definición engloba diferentes tipos de maltrato. El niño es uno de los que más sufre de los distintos tipos de violencia y abusos, es decir, el niño es un elemento formado en la estructura social, y a su vez, la estructura social modela a la familia y al propio niño(21).

Los factores de riesgo son aquellas condiciones del niño, su familia u otros grupos sociales, en el que se desenvuelve, así como el entorno macro-social y en su conjunto, que influye en el fenómeno, aumentando la probabilidad de su recurrencia, favoreciendo la participación del maltrato y por lo cual, debemos considerar

maltrato infantil ; toda acción u omisión que provoca que un trastorno en el desarrollo psicofísico, emocional y social del niño.

Este tiene distintas formas de presentación:

• Maltrato emocional o psicológico:

Se trata de un tipo de crianza donde existen demandas parentales excesivas, no teniendo en cuenta las capacidades y las necesidades del desarrollo de su personalidad y su integración social. Ejemplo: rechazo, indiferencia, desvalorización, aislamiento, tenor, corrupción, presión o descarga sadomasoquista del adulto.

Las manifestaciones son:

Trastorno de desarrollo, psicosomáticos y funcionales, conductuales psiquiátricos y neurológicos.

El abuso emocional es el más difícil de identificar y de probar. Insultos, amenazas, descalificaciones, castigos desproporcionados, estos pueden provocar graves daños psicológicos en el niño. Si constantemente escucha que sus padres le dicen "Eres una porquería" o "Eres un inútil", es probable que llegue a creerlo y actúe en consecuencia. Algunos indicadores de abuso emocional pueden ser:

• Extrema falta de confianza en sí mismo

•Exagerada necesidad de ganar o sobresalir.

• Demandas excesivas de atención.

• Mucha agresividad o pasividad frente a otros niños.

También pueden ejercer el abuso emocional de un modo pasivo, no brindando el afecto, el apoyo, y la valoración que todo niño necesita para crecer psicológicamente sano. Cuanto más temprana sea la conducta de abuso emocional activo o pasivo mayores serán las consecuencias psíquicas en el niño (28,29).

El descuido, el abandono y la negligencia en el cuidado físico y psicológico de los niños son otras tantas formas que adopta el multifacético problema del maltrato infantil.

• Maltrato por negligencia: Consiste en la falta de satisfacción de las necesidades básicas del niño y del adolescente, como es la comida, ropa, albergue, atención o supervisión necesaria para el desarrollo de su personalidad y el crecimiento óptimo,

Evaluando las posibilidades socio económicas de los adultos responsables.

Las formas clínicas de presentación son:

• Falta de higiene, mal vestido, tristeza, apatía.

• Talla y peso por debajo del porcentaje y déficit nutricional.

• Falta de interacción madre — hijo.

• Desarrollo no acorde a la edad cronológica.

• Mejoría manifiesta y rápida durante su internación.

• Maltrato por abuso sexual:

De todas las formas de abuso, tal vez más difícil de aceptar a reconocer sea el abuso sexual hacia niños.

Este tipo de abuso puede definirse como "contactos o interacciones entre un menor y un adulto, en los que el menor esta siendo usado para la gratificación sexual del adulto".

El abuso sexual intrafamiliar ocurre cuando el abusador es parte de la familia (padre, padrastro, hermano mayor, tío, abuelo u otro familiar).

El abuso sexual extra familiar por lo común es perpetrado por alguien que el niño conoce: un vecino, un profesor, un profesional, etc.

Una forma particular del abuso sexual el incesto. El incesto está definido por la ley como el acto sexual entre familiares de sangre tales como padre-hija, hermano-hermana, madre-hijo. Cuanto más cercana sea la relación entre el adulto y el niño, mayor será el daño potencial, ya que el abuso sexual intrafamiliar ocasiona a la víctima importantes daños psicológicos.

Los signos de abuso sexual en niños o adolescentes pueden ser:

33 Llanto fácil, por poco o ningún motivo aparente.

• Cambios bruscos en la conducta escolar.

• Llegar temprano a la escuela y retirarse tarde.

•Ausentismo escolar.

• Conducta agresiva, destructiva.

• Depresión crónica, retraimiento.

• Conocimiento sexual y conducta inapropiados para la edad.

• Conducta excesivamente sumisa.

• Irritación, dolor o lesión en zona genital.

• Temor al contacto físico.

Aun cuando no sean indicadores excluyentes de abuso sexual la presencia de varios de ellos es signo de que el niño necesita ayuda. Incluye cualquier acto, desde un punto de vista psicológico, que presenta una amenaza a la libertad y/o integridad de la sexualidad del menor, sin capacidad de comprensión ni decisión, de parte de éste, respecto al acto. Por ejemplo: caricias, amenazas sexuales o violación, corrupción, estupro, incesto.

• Los indicadores que dan lugar a la sospecha son:

•Manifestaciones conductuales.

•Manifestaciones psicosomáticas.

• Enfermedades venéreas, de transmisión sexual, infecciones urinarias.

• Lesiones anales y/o vulgares.

• Maltrato físico:

Es el uso de la fuerza física por parte de un tercero familiar o no, interactuando con el niño o adolescente, con el objeto de castigarlo. Es daño físico intencional, no accidental, que ocasiona lesiones diversas, hematomas, fracturas, quemaduras, mordeduras, etc.

• Se tiene en cuenta los siguientes indicadores:

• Versión contradictoria entre el relato de los padres y las lesiones que presenta el niño.

• Retraso en la búsqueda de asistencia médica (bajo nivel de alarmas).

Lesiones en la piel, hematomas, contusiones, mordeduras, quemaduras.

Lesiones esqueléticas.

• Concurrencia de otras lesiones esqueléticas en diferentes estados evolutivos.

El abuso físico es cualquier acción, no accidental, por parte de los padres o cuidadores, que provoque daño físico o enfermedad en el niño. Puede incluir hematomas, cortaduras, quemaduras, fracturas y/o lesiones internas. Los signos de abuso físico en un niño pueden ser algunos de los Siguientes:

•Hematomas y contusiones inexplicables.

•Un cierto número de cicatrices.

•Marcas de quemaduras.

•Fracturas inexplicables o antiguas fracturas ya soldadas.

•Marcas de mordeduras de la medida de un adulto.

Éstos son solo algunos de los signos más evidentes, pero existen otros menos visibles.

El abuso físico de los niños se manifiesta en todo sl os grupos étnicos, religiosos, económicos y culturales.

No hay un único motivo, sino más bien una combinación de condiciones y factores determinantes, que permite explicar el maltrato hacia el niño. Dichos factores varían ampliamente de un individuo a otro y ninguno, por sí mismo, puede identificar a un abusador potencial. Las condiciones que predisponen incluyen una historia de abuso en familia de origen, sentimientos de inferioridad y baja autoestima, necesidad de control sobre el entorno, etc.

Los factores precipitantes pueden adoptar prácticamente cualquier forma que sea percibida por el adulto como amenaza a su control sobre la situación.

A menudo las crisis tienen que ver con situaciones familiares, pero también se pueden relacionar con contrariedades laborales o económicas, frustraciones o desilusiones, etc., que refuercen el ataque a la autoestima.

El maltrato es la consecuencia de un déficit en la comprensión, por parte del adulto, de las reales posibilidades evolutivas del niño. Los padres o cuidadores pueden tener expectativas irreales respecto del niño y, por lo tanto, cualquier conducta normal para la edad puede convertirse en irritable y desencadenante maltrato (30,31).

Los niños que han sido maltratados necesitan ayuda para no repetir el esquema de abuso con otras personas. Si no reciben ayuda adecuada para aprender a resolver de otro modo sus problemas, pueden convertirse ellos mismos en adultos abusadores

• Síndrome de Munchausen"s By Proxy:

Se manifiesta cuando un adulto (padre o cuidador) modifica o crea los síntomas o signos del niño con el objeto de ocultar el maltrato, confundiendo al médico tratante, por lo cual se le somete a costosas, peligrosas y/o traumáticas maniobras diagnósticas y terapéuticas (10).

• Abuso Institucional:

Es muy difícil de detectar el Abuso Institucional:

Consiste en la adopción y/u omisión culposa de normas, técnicas, procedimientos, o cualquier tipo de acciones por parte de las instituciones públicas o privadas, que impliquen algún riesgo físico o emocional para el niño o adolescente confiados a su cuidado. Quizás mejor que una definición sobre un niño/a abusado es que demos una descripción de las características que probablemente muestren por los chicos abusados o abandonados. En general, probablemente un chico abusado o descuidado o abandonado tenga varias de las siguientes características:

• Parecen ser diferentes de otros chicos en la formación física y emocional, o sus padres, inapropiadamente, los describen como siendo diferentes o malos.

• Parecen indudablemente temerosos de sus padres.

• Pueden evidenciar marcas, cicatrices, heridas no tratadas u otros daños en la piel.

• Sus heridas parecen estar inadecuadamente tratadas.

• Muestran evidencia de pobre cuidado y supervisión.

• Se les da inapropiados alimentos, bebidas o medicación.

• Muestran extremos conductuales: por ejemplo, lloran a menudo, o lloran muy poco, y no muestran una expectativa real de ser confortados y consolados; son excesivamente temerosos, o aparentan no temer por el contrario a la autoridad adulta; suelen ser o extremadamente agresivos y destructivos, o extremadamente pasivos y retraídos.

• Algunos son temerosos del contacto físico, especialmente cuando éste es iniciado por un adulto; se ponen aprehensivos cuando un adulto se aproxima a otro chico, particularmente a uno que está llorando. Otros son especialmente "hambrientos" de afecto, y sin embargo puede tener dificultad para relacionarse con oros niños y adultos. Basados en sus experiencias pasadas, estos niños no pueden correr el riesgo de acercarse mucho a los demás, temiendo una frustración ante el abandono.

• Pueden exhibir cambios repentinos en la conducta: por ejemplo, despliegan conducta regresiva, tal como mojarse los pantalones, chuparse el pulgar, irruptivo o inacostumbradamente tímido y pasivo.

• Asumen el rol de sus padres, siendo protectores o de alguna manera tratando de cuidar las necesidades de sus padres.

• Tiene problemas de aprendizaje que no pueden se diagnosticado.

• Generalmente faltan a la escuela. Ausencias frecuentes o prolongadas generalmente son resultado que el padre o la madre mantiene al chico dañado en la casa hasta desaparecer la evidencia del abuso. En otros casos, puede implicar falta de interés de los padres o falta de capacidad para regular el programa de vida del chico.

• En algunos casos, ellos llegan a la escuela demasiado temprano y permanecen en ésta después de hora, retardando la vuelta a su casa.

• Muy frecuentemente están cansados y aún dormidos en clase.

• Están inapropiadamente vestidos para el clima (haciendo salvedad económica dela familia).Las víctimas de abuso infantil es probable que sufran algunos de los siguientes indicadores:

• Portan signos de daño, tal como cicatrices, cortes, contusiones, quemaduras, fracturas, laceraciones, falta de dientes, etc. Mientras que las heridas internas son difíciles de detectar sin trabajo médico, cualquiera en contacto estrecho con el niño debe estar alerta ante evidencias tales como las señaladas, especialmente en los más pequeños.

• Los chicos mayores pueden atribuir el daño a una causa improbable, mintiendo por miedo a las venganzas paternas. Los más chicos por otro lado, pueden ser inconscientes de que el golpe severo es inaceptable y pueden admitir, por lo tanto, haber sido golpeados

• Tiene problemas de conductas, especialmente entre adolescentes.

Los chicos víctimas de negligencia o descuido pueden sufrir varias de las descripciones siguientes:

• A menudo están hambrientos. Pueden ir a la escuela sin desayuno o almuerzo, sin posibilidad de comprar algo en la escuela.

• Suelen mostrar signos de mal nutrición, tal como palidez, bajo

peso relativo a la altura, fatiga, incapacidad para participaren actividades físicas, falta de fortaleza y resistencia normal.

• Generalmente son irritables.

• Muestran evidencia de manejo inadecuado del hogar.

Generalmente suelen estar sucios. Su asistencia a la escuela suele ser irregular.

Frecuentemente suelen estar enfermos y mostrar una personalidad generalmente reprimida, falta de atención y retraimiento.

• Están en necesidad obvia de atención médica de factores corregibles tal como cortedad de vida, cuidado dental, inmunizaciones.

• Carecen de supervisión adulta en la casa.

• Generalmente no reciben el cariño adecuado

• El abuso y descuido emocional es tan serio como el abuso y descuido físico aunque sus condiciones son mucho más difíciles de describir o identificar.

El maltrato emocional a menudo incluye falta de cariño por parte de los padres o problemas en que den directivas y orienten el desarrollo del chico. Los padres pueden exigir demasiado del chico en tareas académicas, sociales o

atléticas, o por otro lado, no interesándole el éxito o fracaso de los chicos y no dar ni guía ni aprecio. Tales padres suelen no aceptar a sus chicos como seres humanos falibles. El efecto que tal abuso y descuido emocional puede ser más serio y duradero que los del maltrato y descuido físico. El niño abusado y descuidado emocionalmente a menudo es agresivo en extremo, irruptivo, y exigente en forma de obtener atención y cariño. Raramente logran el éxito en la escuela que los test marcarían que podrían lograr (12,17,31).

El maltrato en los niños es un grave problema social, con raíces culturales y psicológicas que puede producirse en familias de cualquier nivel económico y educativo.

El "maltrato" vulnera derechos fundamentales de los niños y por lo tanto debe ser detenido.., cuanto antes, mejor. Siempre que se sospeche que un niño, está siendo objeto de maltrato por un adulto responsable de su crianza, no se debe dudar en intervenir de alguna forma para impedir que la situación continúe. Para ello se debe tener en cuenta:

Que las únicas normas de cuidado y educación adecuadas para los niños, son aquellas que considere su bienestar en primer término.

Que los niños son personas con derechos propios y los padres no pueden hacer lo que quieran con sus hijos, porque no son de su propiedad.

Que el abandono a los niños son delitos penados por la ley. (Convención Internacional de los Derechos del Niño – Ley 6.354)

Que prioritariamente debe ser tenido en cuenta el interés del niño, que está siendo objeto de maltrato, y en segundo lugar el de su familia.

Aunque es importante realizar un buen abordaje del problema que pueda ayudar a todo los miembros del grupo familiar. Sus consecuencias son muy graves, y por ello es imprescindible actuar con celeridad, en cuanto se lo identifica(32).

La tarea debe ser emprendida interdisciplinariamente e

Inte institucionalmente, en el marco de su conjunto de acciones dirigidas a disminuir o eliminar los factores de riesgo que predisponen la existencia del maltrato a los niños.

Es importante destacar que es fundamental, para determinar la existencia de maltrato, el diagnóstico médico diferencial, en el que deben intervenir los médicos clínicos y especialistas.

Los factores de riesgo son aquellas condiciones del niño, su familia u otros grupos sociales, en el que se desenvuelve, así como el entorno macro social en su conjunto, que influye en el fenómeno, aumentando la probabilidad de su recurrencia, favoreciendo la participación del maltrato.

Pero, una vez que el maltrato se ha llevado a cabo, es conveniente hablar de factores condicionantes, que son aquellos que permite la continuidad y el agravamiento o no de la situación de maltrato de la cual es víctima el niño o adolescente.

De todos modos es imprescindible tener en cuenta cuando hablamos de factores de riesgo o condicionantes que, en el otro extremo, se encuentran los

Factores protectores, que son las condiciones, recursos, potencialidades, etc.,

Existentes tanto en la familia como en los grupos, comunidades e institucionales que favorece la disminución de la probabilidad de que genere o profundice el maltrato, ya sea modificando o aminorando la influencia de los factores de riesgo o condicionantes.

• Niños testigos de violencia

Cuando los niños presencian situaciones crónicas de violencia entre sus padres. Los estudios comparativos muestran que estos niños presentan trastornos muy similares a los que caracterizan a quienes son victimas de abuso.

Violencia conyugal

Incluye las situaciones de abuso que se producen en forma cíclica y con intensidad creciente, entre los miembros de la pareja conyugal.

-Maltrato hacia la mujer: La intensidad del daño varía desde el insulto hasta homicidio. Según la definición de G. Ferreira, "una mujer golpeada es aquella que sufre maltrato intencional, de orden emocional, físico y sexual, ocasionado por el hombre con quien mantiene un vínculo íntimo".