La uremia se acompaña de una serie de cambios estructurales del sistema circulatorio que pueden considerarse como responsables primordiales de las alteraciones cardiovasculares en los enfermos renales crónicos. El núcleo central de estas alteraciones es un cuadro de arterioesclerosis grave con calcificación vascular que condiciona a su vez, diversas adaptaciones en el sistema circulatorio en su conjunto. Si bien los pacientes urémicos constituyen una población de riesgo cardiovascular elevado, no está establecido en qué medida sus circunstancias son diferentes a las de otros enfermos arterioscleróticos. La acelerada evolución y la gravedad de la patología arteriosclerótica en la uremia constituyen indicios a favor de la existencia de una situación fisiopatológica diferenciada. (60)
Entre las alteraciones cardiovasculares descritas tenemos: Cambios estructurales en la capa muscular de los vasos arteriales con aumento de la rigidez o calcificaciones; alteraciones luminales en vasos arteriales (Arteriosclerosis grave: coronaria, periférica, cerebral); hipertensión arterial; disfunción ventricular izquierda sistólica, diastólica o ambas; hipertrofia del ventrículo izquierdo; arritmias por calcificación de vías de conducción y alteraciones miocárdicas o ambas; pericarditis; calcificaciones y disfunción valvular mitral y aórtica.
1.2.4 Trastornos gastrointestinales en la insuficiencia renal crónica
Las patologías digestivas en la insuficiencia renal crónica (IRC) son frecuentes. Puede deberse al efecto de la toxicidad urémica o bien asociarse a la insuficiencia renal crónica por causas no relacionadas con el síndrome urémico. Con frecuencia, algunas patologías subyacentes responsables o no de la insuficiencia renal provocan alteraciones digestivas. El origen iatrogénico es común y en ocasiones, es la propia técnica de diálisis la responsable del cuadro. (61)
Los trastornos gastrointestinales más frecuentes son los síntomas inespecíficos asociados al daño renal: anorexia, náuseas, vómitos, fetor urémico; enfermedades de la orofaringe; estomatitis, gingivitis, parotiditis; enfermedades del tracto digestivo alto y bajo; pancreatitis, colelitiasis, ascitis asociada a la diálisis y peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal.
- 1.2.4.1 Síntomas inespecíficos asociados a la IRC
La anorexia, las náuseas, los vómitos y el fetor urémico son síntomas invariablemente presentes con un grado avanzado de insuficiencia renal. Recientemente se ha observado que los pacientes con IRC, especialmente en diálisis peritoneal, tienen niveles elevados de leptina. La leptina es una hormona secretada por los adipocitos que modula la sensación de saciedad y controla la ingesta y gasto de energía. No se conoce con exactitud el efecto de los valores elevados en la IRC, pero podría contribuir a la anorexia y malnutrición. (62)
El estudio realizado en Estados Unidos sobre la relación entre el filtrado glomerular y el estado nutricional, Modification of diet in renal disease, demuestra que durante la progresión de la insuficiencia renal, desde valores de FG de 25 ml/min, existe una disminución espontánea y progresiva del aporte proteico. Por otro lado, el tratamiento conservador con dietas bajas en proteínas y la diálisis pueden aliviar estos síntomas, lo que demuestra que la toxicidad urémica procedente del metabolismo proteico desempeña un papel en la patogénesis.
Se debe prestar especial atención a estos síntomas, por ser un buen marcador clínico que indica la necesidad del inicio de diálisis y el aumento de la dosis porque contribuyen a la malnutrición, que es un factor de mal pronóstico y de morbimortalidad. (63Si los síntomas no remiten con el inicio de la diálisis, deben considerarse otras causas, como procesos intercurrentes, depresión y efectos secundarios de la medicación. Si la técnica es la diálisis peritoneal puede deberse a la sensación de plenitud abdominal provocada por el líquido de diálisis y a la absorción de glucosa a través del peritoneo.
1.2.5 Anemia y alteraciones de la coagulación en la insuficiencia renal crónica
- 1.2.5.1 Anemia en la insuficiencia renal crónica
La insuficiencia renal crónica causa anemia hiporregenerativa, que se caracteriza por una reducción de la masa eritroide sin alteraciones en el volumen (normocítica) ni en la hemoglobina corpuscular (normocròmica) y con distribución eritrocitaria normal. En el frotis de sangre periférica se pueden observar espiculaciones en la membrana del eritrocito (equinocitos). La médula ósea muestra hipoplasia eritroide sin alteraciones de la serie blanca ni de las plaquetas.
El grado de intensidad de la anemia es proporcional al grado de intensidad de la insuficiencia renal. La prevalencia de un hematocrito inferior a la normalidad se incrementa cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de 30 ml/min. La poliquistosis renal y la nefropatía isquémica son las etiologías de insuficiencia renal que muestran una menor incidencia y gravedad de la anemia. (64)
- 1.2.5.2 Patogenia de la anemia en la insuficiencia renal
El desarrollo de anemia en la insuficiencia renal es el resultado de una serie de alteraciones complejas, que en mayor o menor medida conducen a una reducción en la producción de eritrocitos y a un acortamiento de la vida media de éstos. La alteración más importante es el déficit de producción de eritropoyetina, pero se describen además el acortamiento de la vida media del hematíe por defecto hemolítico extracorpuscular, hemólisis tóxica o mecánica en relación con la hemodiálisis, hipofosforemia; otros factores pueden contribuir a su desarrollo, mantenimiento o agravamiento son: inhibidores de la eritropoyesis(poliaminas); fibrosis de la médula ósea(hiperparatiroidismo); pérdidas hemáticas; déficit de hierro y vitaminas hidrosolubles; hiperesplenismo e intoxicación por aluminio.
En resumen, el daño importante del parénquima renal causa un déficit en la producción de eritropoyetina y aunque el mecanismo sensor de la hipoxia en las células encargadas de la síntesis de eritropoyetina está aparentemente intacto, las concentraciones de esta hormona se encuentran muy por debajo de las necesidades para mantener una eritropoyesis normal. Cuando el FG desciende de 60ml/min las cifras de hemoglobina se evalúan y se investiga el metabolismo del hierro. (65)
- 1.2.5.3 Alteraciones de la coagulación en la insuficiencia renal crónica
Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen tendencia al sangrado. Esta predisposición hemorrágica se debe a anomalías en la función de las plaquetas y a la interacción plaqueta-endotelio. Aunque el recuento plaquetario es normal o está ligeramente disminuido, la uremia provoca un alargamiento del tiempo de sangría (tiempo de Ivy o de Duke), debido a una alteración en la adhesión y agregación plaquetaria. La uremia, en cambio, no altera las pruebas que valoran el estado funcional de la vía intrínseca o extrínseca de la coagulación. (65)
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de las alteraciones de la coagulación en la uremia son las equimosis espontáneas, las epistaxis y las meno-metrorragias. Existe también un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas tras cirugía, traumatismos o patología causante de erosiones de la mucosa digestiva. La hemorragia espontánea en órganos es menos frecuente, aunque la administración concomitante de heparina puede favorecer el desarrollo de hematomas espontáneos. (63)
1.2.6 Alteraciones endocrinas en la uremia
En la uremia pueden producirse anomalías endocrinas por diversos mecanismos: Alteración de la síntesis de algunas hormonas por parte del riñón; disminución de la excreción, metabolismo renal de algunas hormonas o ambas; disminución de la síntesis o alteración de la bioactividad en el ambiente urémico; resistencia de los órganos diana a la acción hormonal y alteración de los mecanismos normales de retroalimentación. (60)
La intensidad de las alteraciones endocrinas guarda relación con la gravedad y duración de la insuficiencia renal y algunas son modificables por la diálisis. Aunque algunas disfunciones endocrinas urémicas tienen gran repercusión clínica, otras son de significado incierto y su contribución al síndrome urémico es desconocida.
1.2.7 Alteraciones cutáneas en la uremia
Un 50% de los enfermos con uremia presentan algún tipo de alteración en la piel. La mayoría de las lesiones cutáneas de la uremia son inespecíficas y pueden pasar inadvertidas si no se hace un examen minucioso. (60)
- 1.2.7.1 Anomalías de pigmentación
Los enfermos urémicos presentan una coloración cutánea característica, sobre un fondo pálido, atribuido a la anemia, hay una coloración amarillenta-biliosa debida a la retención de urocromos en la epidermis y en la grasa subcutánea.
Un 20% de los enfermos en tratamiento con diálisis tienen una hiperpigmentación difusa oscura, de predominio en áreas expuestas al sol, por aumento de la hormona melanocito-estimulante. (61)
- 1.2.7.2 Xerodermia
La xerodermia o sequedad de la piel es una de las alteraciones cutáneas más frecuentes en la uremia, encontrándose del 65-75% de los enfermos tratados con diálisis. En algunos casos se asocia a descamación lamelar y aspecto similar a la ictiosis. La xerodermia es un factor predisponente al prurito urémico. (65)
- 1.2.7.3 Prurito
Definido como una sensación desagradable que provoca el deseo de rascarse, el prurito se produce en un 40% de los enfermos urémicos. Es uno de los síntomas más frustrantes y potencialmente incapacitantes de estos enfermos.
En muchos casos puede disminuir o desaparecer con el inicio de la diálisis. Un 46-86% de los enfermos dializados sufre algún grado de prurito. Es más frecuente en los enfermos que no reciben las dosis adecuadas, por diferentes motivos. En algunos casos, sin embargo, el prurito se produce o agrava durante o inmediatamente después de la diálisis. (64) Los trastornos emocionales, la xerodermia, la polineuropatía y la hipervitaminosis A, frecuentes en los enfermos urémicos, pueden favorecer el prurito.
1.2.8 Alteraciones neurológicas en la uremia
Los pacientes con insuficiencia renal avanzada presentan con mucha frecuencia trastornos neurológicos que afectan al sistema nervioso central (SNC), periférico o ambos y que pueden manifestarse con cuadros clínicos muy distintos. (60)
- 1.2.8.1 Polineuropatía urémica
Generalmente, se desarrolla sólo en fases avanzadas de la insuficiencia renal y es una indicación para el inicio de la diálisis, sin embargo, los pacientes ya adecuadamente dializados también pueden desarrollarla, siendo generalmente subclínica y detectable sólo mediante estudios electrofisiológicos; en estos pacientes, la aparición de neuropatía clínica requiere revisar la prescripción de la diálisis para asegurar que es adecuada.60)
- 1.2.8.2 Mononeuropatía urémica
La alta incidencia de polineuropatías en la insuficiencia renal avanzada predispone al desarrollo de mononeuropatías, siendo típica la afectación del nervio mediano, aunque también pueden afectarse otros nervios.
- 1.2.8.3 Afectación del sistema nervioso central
El sistema nervioso central puede verse afectado por factores similares a los que ocurren en otro tipo de pacientes sin insuficiencia renal y por causas propiamente relacionadas con su patología urémica. Dado el descenso del umbral de convulsión en este tipo de enfermos, casi todos los ataques al SNC pueden ocasionar convulsiones.
Las causas específicas de convulsión en los enfermos urémicos son las siguientes:
Encefalopatía urémica: Dependiendo del grado y rapidez de instauración del fallo renal, los síntomas pueden variar desde irritabilidad y confusión a convulsiones, coma y muerte. La anorexia, náuseas, insomnio, inquietud, disminución de atención, temblor y asterixis suelen ser los síntomas más tempranos. Los síntomas suelen desaparecer fácilmente, en días o semanas, después del inicio de la diálisis.
Síndrome de desequilibrio por diálisis: Es un trastorno del SNC caracterizado por síntomas como cefalea, náuseas, vómitos, visión borrosa, desorientación, hipertensión, temblores y crisis convulsivas. Típicamente, se desarrollan durante o inmediatamente después de la sesión de diálisis. Hoy día se sabe que muchos otros síntomas más leves, como calambres musculares, anorexia y vértigo al final de la diálisis pueden ser parte de este síndrome. Los pacientes con mayor riesgo son los que inician el tratamiento con diálisis, especialmente, si parten de cifras de urea muy elevadas, con acidosis metabólica grave, con edad avanzada, los pacientes pediátricos y con patología de base en el SNC.
Demencia dialítica: Es un trastorno neurológico progresivo que se observa exclusivamente en pacientes en diálisis. Se manifiesta con síntomas de discalculia, dislexia, dispraxia, disgrafia, disminución de memoria, mioclonías, alteraciones visuales y auditivas y convulsiones; los pacientes pueden tener una conducta paranoide o suicida y pueden progresar hasta la muerte. En las fases iniciales de la enfermedad, los síntomas se hacen patentes inmediatamente después de la diálisis. La etiología está en relación con la acumulación de aluminio en el cerebro a consecuencia de la contaminación del baño de diálisis con aluminio y la administración de quelantes del fósforo que contengan aluminio o ambos (especialmente, si se acompañan de compuestos con citrato).
Fármacos:
La eritropoyetina recombinante humana puede ocasionar convulsiones por una encefalopatía hipertensiva, generalmente, en pacientes hipertensos y utilizando dosis elevadas.
Otros fármacos. Muchos pueden precipitar la aparición de convulsiones, siendo los más destacables: penicilina y cefalosporinas, meperidina, metoclopramida, teofilina, L-dopa y aciclovir. (60)
1.2.9 Osteodistrofia renal. Definición
La osteodistrofia renal es el conjunto de lesiones óseas que aparecen como consecuencia de la insuficiencia renal crónica. Las características histológicas y las repercusiones clínicas dependen en gran medida de las alteraciones del remodelado óseo. El funcionamiento anormal de las unidades de remodelado depende de las alteraciones de los niveles de hormona paratiroidea, calcitriol, calcio, fósforo, aluminio, equilibrio ácido-base y otros factores urémicos que se acumulan cuando existe un deterioro progresivo de la función renal; por lo tanto, las características de las lesiones óseas pueden modificarse con la evolución de la enfermedad, además, las alteraciones metabólicas de la uremia inciden de forma diferente en el hueso de un enfermo, dependiendo de la edad y de otras enfermedades metabólicas, como la diabetes.
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como un deterioro irreversible de la función renal (disminución del filtrado glomerular), que en la mayoría de los casos tiende a ser progresivo. En las fases iniciales del proceso no suelen existir manifestaciones clínicas; sólo cuando la IRC está ya muy avanzada (generalmente, con aclaramientos de creatinina < 15-20 ml/min) aparecen los síntomas urémicos característicos. El manejo global y continuado de los pacientes con IRC es fundamental para conseguir los objetivos deseables en cada fase: cuando el deterioro es leve, el tratamiento debe ir enfocado principalmente a evitar la progresión de la IRC, mediante el tratamiento de la enfermedad de base y de los mecanismos patogénicos implicados en la progresión. Según va avanzando el fallo renal, adquiere más importancia el manejo de las diversas complicaciones que van apareciendo (osteodistrofia renal, anemia, etc.) y finalmente la preparación del tratamiento dialítico en aquellos pacientes en los que esté indicado. (62)
1.3.1 Tratamiento dietético de la insuficiencia renal crónica
Recomendaciones dietéticas generales en la IRC:
Proteínas | 0,8-1 g/kg/día | |
Calorías | = 35 kcal/kg/día (excepto en obesos) | |
Hidratos de carbono | 50-60% | |
Grasas | 30-40% | |
Proteínas | 8-10% | |
Sodio | 1-3 g/día | |
Potasio | 2-2,7 g/día (restringir con FG < 10 ml/min) | |
Calcio | 1,4-1,6 g/día | |
Fósforo | 5-10 mg/kg/día | |
Hierro | > 10 mg/día | |
1.3.2 Aporte proteico y calórico. Riesgos de malnutrición en la insuficiencia renal crónica
La importancia de la adecuada nutrición en la IRC ha cobrado mayor relevancia en los últimos años. En ello influye el cambio en el perfil habitual del paciente con IRC (edad avanzada, alta proporción de diabéticos) porque el riesgo de malnutrición es mayor, además, se ha comprobado en diversos estudios que la presencia de datos de malnutrición, como la hipoalbuminemia, al comienzo de la diálisis crónica, constituye un dato predictivo de mortalidad de gran importancia.
1.3.3 Aporte de sal y agua
La capacidad para mantener un volumen circulante adecuado se mantiene en la IRC, generalmente, hasta que el filtrado glomerular es inferior a 10 ml/min, pero con notables oscilaciones individuales. El volumen urinario no disminuye, e incluso puede aumentar, debido a la incapacidad para concentrar la orina.
Por tanto, no deben pautarse restricciones indiscriminadas en la ingesta de agua, sino que esta debe adaptarse a las necesidades individuales, en función de dieta, ingesta de sal, ejercicio físico y temperatura y guiada por la sed. Sólo en presencia de sobrecarga de volumen se debe ajustar el volumen de líquido para inducir balances hídricos negativos, en combinación con el uso de diuréticos. Por el contrario, la restricción de sal es la regla, debido a que la mayoría de las pacientes con IRC presentan HTA y la capacidad para eliminar sodio se va reduciendo, sobre todo, con filtrados < 10 ml/min. Aportes de sodio de 1-3 g/día son los habituales. Sólo algunos pacientes con las llamadas nefropatías perdedoras de sal (nefropatías intersticiales con incapacidad para reabsorber adecuadamente el sodio) requieren dietas normosódicas para mantener un volumen circulante normal. (65)
1.3.4 Aporte de potasio
Un sujeto normal precisa generalmente 1 meq/kg/día de potasio en la dieta. En la IRC avanzada (aclaramientos menor de 10 ml/min) conviene reducir esta cantidad, pero los niveles plasmáticos de potasio están sometidos a diversas influencias, por lo que se deben medir periódicamente y ajustar el tratamiento en función de los mismos, así, los pacientes diabéticos (a través de un hipoaldosteronismo hiporreninémico), los que toman inhibidores de la ECA (IECA) o los que presentan acidosis metabólicas graves pueden precisar restricciones estrictas de potasio con IRC moderadas. Por el contrario, los diuréticos de asa (furosemida, torasemida) y las tiacidas pueden inducir hipopotasemia incluso en presencia de IRC. (62)
1.3.5 Aporte de calcio y fósforo
Según va decreciendo la función renal, se acentúa la tendencia a la retención de fosfatos; la hiperfosfatemia se hace evidente con filtrados inferiores a 30 ml/min. La instauración de dietas hipoproteicas lleva aparejada una reducción en el aporte de fósforo, que no debe superar 5-10 mg/kg/día. No obstante, en las fases avanzadas de IRC, la restricción dietética no suele ser suficiente, siendo precisa la prescripción de quelantes orales de fósforo. Los más usados en la actualidad son el carbonato y el acetato cálcico, que tienen la ventaja adicional de aportar un suplemento de calcio contrarrestando la tendencia a la hipocalcemia de la IRC.
1.3.6 Vitaminas y oligoelementos
En los pacientes sometidos a dietas hipoproteicas o en aquellos con tendencia a la hiporexia y malnutrición son frecuentes los déficit de vitaminas hidrosolubles. La administración de un complejo vitamínico B es aconsejable.
Por el contrario, en la IRC existen valores supranormales de vitamina A, por lo que no está indicada su prescripción. La determinación periódica de los niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico es aconsejable, sobre todo, en presencia de anemia macrocítica.
Con el empleo, cada vez más generalizado, de eritropoyetina recombinante humana en las etapas prediálisis, la detección y tratamiento precoz de déficit de hierro cobra gran importancia de cara a una eficaz corrección de la anemia.
La determinación periódica de sideremia y ferritina es obligada por este motivo. La ferropenia es muy frecuente en los pacientes con IRC, por el empleo de eritropoyetina (que conlleva a un agotamiento de las reservas de hierro por estímulo de la eritropoyesis) o por la frecuente presencia de hemorragias digestivas. Mientras que, en los pacientes en diálisis, la reposición de hierro se hace generalmente por vía intravenosa, en la IRC se utiliza la vía oral, en forma de sulfato ferroso o preparados similares; la intolerancia digestiva puede obligar a la reposición intravenosa en algunos casos.
A continuación se mencionan las principales complicaciones de la insuficiencia renal, así como su manejo terapéutico general.
1.4.1 Hipertensión arterial y bloqueo de la angiotensina II
Más del 80% de los pacientes con IRC presentan HTA. El control adecuado de la presión arterial (PA), independientemente del tipo de fármacos que se emplee, es muy importante en la IRC, tanto para prevenir complicaciones cardiovasculares como para frenar la progresión del fallo renal. Según los resultados de Rodríguez Ramos (43) en su investigación de prevalencia de hipertensión arterial, un control más estricto de las cifras de tensión arterial, a valores cercanos a 130/80, influye de manera más beneficiosa sobre el ritmo de progresión, particularmente, en los pacientes con proteinuria significativa.
A pesar del efecto favorable que conlleva un buen control tensional, la selección de los fármacos antihipertensivos añade ventajas importantes. Se ha demostrado que los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina II, como los IECA y los más recientemente desarrollados antagonistas de receptores AT1 de la angiotensina II (ARAII), contrarrestan de manera notable la progresión del daño renal.
En estudios multicéntricos como el EPIRCE(8-9) ha corroborado esta influencia favorable, tanto en nefropatías diabéticas como no diabéticas, demostrando que los pacientes tratados con IECA presentaban una pérdida de filtrado glomerular significativamente más lenta que los tratados con otros hipotensores, sin diferencias en las cifras tensiónales que justifican esta evolución divergente. A diferencia de lo obtenido con la restricción proteica, la influencia favorable del bloqueo de la angiotensina II sí que tiene trascendencia clínica, con enlentecimientos llamativos en muchos casos o incluso estabilizaciones de la función renal.
La repercusión de los IECA o ARAII sobre la progresión de la IRC guarda una relación más estrecha con su conocido efecto antiproteinúrico que con el control de la PA; de hecho, inducen también una estabilización de la función renal en pacientes proteinúricos no hipertensos, como han demostrado diversos estudios. Esta relación con la proteinuria explica que su efecto sea particularmente evidente en nefropatías glomerulares, nefropatía diabética o cualquier enfermedad renal que curse con proteinuria significativa. Por el contrario, no se ha observado ningún efecto beneficioso en enfermedades que pueden llegar a la IRC avanzada con valores de proteinuria moderados o ausentes, como la poliquistosis renal o la nefroangioesclerosis. (65)
1.4.2 Insuficiencia cardíaca y complicaciones cardiovasculares
La insuficiencia cardiaca por sobrecarga de volumen es muy frecuente en los pacientes con IRC avanzada. La progresiva pérdida de la capacidad de excreción de sodio, la hipertensión arterial y la anemia explican la tendencia a sufrir esta complicación. Los diuréticos de asa son necesarios para tratar la HTA y prevenir la insuficiencia cardíaca, pero, a pesar de ellos, el desencadenamiento de insuficiencia cardíaca franca es frecuente con cualquier hecho precipitante (transgresiones dietéticas, HTA, anemia severa) cuando el filtrado glomerular es menor de 10ml/min.
La imposibilidad de controlar la sobrecarga de volumen con diuréticos es una indicación para comenzar la diálisis, pero en los pacientes no candidatos a la misma se requieren dosis muy altas de diuréticos de asa, combinados con tiacidas, para potenciar su efecto. La dieta estricta sin sal, el control de la PA y la corrección de la anemia son otros aspectos fundamentales del tratamiento.
La exploración física (edema, datos de insuficiencia cardíaca) y el seguimiento del peso corporal y de la función renal son necesarios para ir ajustando la dosis necesaria de diurético.
La incidencia de complicaciones cardiovasculares (cardiopatía isquémica, isquemia de miembros inferiores) es muy alta entre los enfermos con IRC y su detección y tratamiento son parte fundamental del manejo terapéutico general. Los diabéticos y los sujetos de edad avanzada (que constituyen hoy en día la mayor proporción de pacientes con IRC) son especialmente propensos a sufrir estas complicaciones. En las fases avanzadas de fallo renal (filtrados menor de 10 ml/min) puede aparecer pericarditis urémica.
1.4.3 Anemia
La presencia de anemia normocítica y normocròmica es casi constante en la IRC cuando la creatinina sérica supera los 3 mg/dl. En algunas entidades, como la poliquistosis renal y la nefroangioesclerosis, se observa una resistencia relativa al desarrollo de anemia. La disminución progresiva de la síntesis de eritropoyetina es la base fisiopatológica de esta complicación y su administración por vía subcutánea, el tratamiento idóneo. Aunque inicialmente se reservó para los pacientes en situación de diálisis crónica, el tratamiento con eritropoyetina en las fases de IRC y prediálisis está cada vez más extendido.
Los pacientes reciben eritropoyetina, cuando el hematocrito es menor de 30 %. En no pocos pacientes con aclaramientos de creatinina de 10-25 ml/min, la corrección de la anemia va seguida de la desaparición de diversos síntomas (astenia, anorexia, malestar general) que podrían ser interpretados como sintomatología urémica. Existen algunos datos preliminares que sugieren que objetivos más ambiciosos (hematocrito menor de 35 %) pueden contrarrestar la aparición de algunas complicaciones, como la hipertrofia ventricular izquierda.
En pacientes con cardiopatía isquémica es aconsejable iniciar su uso más precozmente, por ser la anemia un factor agravante.
En algunos estudios experimentales se observó que la corrección de la anemia aceleraba la progresión de la insuficiencia renal. Sin embargo, los estudios clínicos realizados no han corroborado este dato: los pacientes tratados con eritropoyetina exhibieron un ritmo de progresión del fallo renal similar al de los que no la recibieron. Como apuntábamos antes, la mayoría de los pacientes que reciben eritropoyetina de manera continuada desarrollan un déficit de hierro que debe ser tratado correctamente. (58)
1.4.4 Acidosis metabólica
La presencia de acidosis metabólica es constante en la IRC, debido a la incapacidad para excretar hidrogeniones. Existe controversia acerca de la necesidad de su corrección, pero la acidosis metabólica disminuye la síntesis de albúmina y exacerba la pérdida de masa muscular, además de causar una pérdida de calcio y fósforo por el hueso. Por ello, diversos autores recomiendan la administración de bicarbonato sódico oral cuando los niveles de bicarbonato sérico son menores de 20 meq/l. La prescripción de dosis inapropiadamente altas de bicarbonato puede originar un agravamiento de la HTA y sobrecarga de volumen.
1.4.5 Osteodistrofía renal
La vigilancia de los niveles séricos de calcio y fósforo, la determinación periódica de PTH y la instauración del tratamiento apropiado son aspectos fundamentales del manejo del paciente con IRC.
La valoración de un paciente con IRC como candidato a diálisis crónica es un proceso delicado, que requiere el análisis en profundidad de todas sus características.
En numerosos países del mundo, con graves limitaciones sanitarias asociadas a economías subdesarrolladas, las plazas disponibles para diálisis crónica son muy escasas, lo que obliga a un proceso de selección de los pacientes siempre dramático. Por el contrario, en la mayoría de los países desarrollados no existe limitación para la entrada en diálisis. Este hecho, junto al progresivo incremento de la diabetes tipo II y la nefroangioesclerosis como causas más frecuentes de IRC, explica que la edad media de los pacientes que inician diálisis sea cada año mayor, con las consiguientes repercusiones económicas y sociales..
Sin embargo, no debe considerarse a todos los pacientes con IRC avanzada como candidatos a diálisis, incluso en los países sin limitaciones en la oferta sanitaria. En pacientes con patologías de múltiples órganos que hagan prever, con razonable certeza, la incapacidad del paciente para soportar el tratamiento dialítico o la influencia negativa de éste sobre la calidad de vida de enfermos con expectativas de supervivencia cortas, es preferible continuar con un tratamiento conservador de la IRC y no someter al enfermo a sufrimientos inútiles.
Puede ser el caso de pacientes con arterioesclerosis generalizada, diabetes mellitus con repercusión de varios órganos, demencias graves irreversibles o procesos neoplásicos terminales. Sin embargo, no existen pautas o límites de edad generales que puedan ser aplicadas a este proceso de valoración: cada caso debe ser tratado individualmente, analizando, además del contexto clínico, la actitud vital del enfermo, sus condiciones sociales y la opinión de sus familiares o allegados.
En último término, el deseo de vivir del paciente será uno de los factores clave para la decisión. La idoneidad de un paciente como candidato a diálisis crónica no debe ser valorada de forma precipitada, sino sopesada a lo largo del seguimiento.
La consideración de un enfermo como no candidato para diálisis crónica no debe suponer el abandono de su control por los nefrólogos: el ajuste periódico del tratamiento y las medidas paliativas oportunas son aspectos fundamentales del seguimiento.
Según la concepción popular de la vejez se asume de forma indiscriminada la relación entre este proceso y la muerte, la enfermedad, la dependencia, la soledad, una menor capacidad adquisitiva y la pérdida de status, todo ello asociado a una situación de vida totalmente negativa y contrapuesta a ciertos valores considerados como positivos: juventud, trabajo, riqueza y otros. Desde esa perspectiva, el envejecer va en contra de la felicidad del hombre.
Como se manifiesta en la mayoría de los países que presentan signos de envejecimiento o que enfrentan este proceso, en la población femenina se observa un mayor porcentaje de personas en edades avanzadas.
En todo el mundo los hombres y las mujeres tienen distintas experiencias y expectativas de la edad mayor. Las mujeres tienen una esperanza de vida más larga que los hombres; es por ello que las personas más añosas del mundo suelan ser mujeres. El índice de mujeres y de hombres se afecta en la medida que aumenta la edad; alrededor de los 65 años es de 4 mujeres por cada 3 hombres. En edades de 80 años y más se reduce a dos mujeres por cada hombre 3. (22)
La ventaja de la mujer con respecto a la expectativa de vida es en parte biológica. En la infancia temprana se reporta una menor mortalidad de las niñas que de los niños. Las hormonas protegen a la mujer, al menos hasta la menopausia, de ciertas enfermedades como la enfermedad isquémica del corazón, que se encuentra entre las primeras causas de muerte para todos los grupos de edades. La mayor duración de la vida, sin embargo, hace más vulnerable a la mujer para padecer enfermedades crónicas, comúnmente asociadas al envejecimiento, como la osteoporosis, la diabetes, la hipertensión.(22)
Ante el descenso continuado de la fecundidad y el aumento de la esperanza de vida, fundamentalmente en los grupos de edades intermedios y mayores, perspectivamente el proceso debe continuar avanzando con mayor fuerza. Se prevé en nuestro caso un aumento continuo e irreversible del envejecimiento poblacional; en Cuba muchos datos pudieran utilizarse para argumentar esta afirmación, pero en esencia todos los modelos de pronósticos apuntan a ratificar esta tendencia. (27)
Los datos muestran que no se ha profundizado en la compleja psicología del hombre y de la mujer mayor y que la personalidad en esta etapa de la vida no ha sido valorada en toda su magnitud, no obstante, si consideramos la imagen del anciano en nuestro medio debemos tener presente sus facultades físicas e intelectuales, así como las circunstancias que influyen sobre los mismos.
Desde el punto de vista psicológico vemos que la personalidad se conserva aun cuando en esta etapa puede haber un decrecimiento de algunos procesos como la concentración de la atención, alteración de la dinámica de la actividad (necesitan un poco más de tiempo para actuar) no así de la eficiencia, así como la declinación del proceso sensorial, estos factores pueden alterar psicológicamente al anciano y afectar su voluntad. (66)
La familia constituye el apoyo psicológico a muchos déficit del anciano al poder ayudarlo o sustituir su rol de protector por el de protegido en forma armónica, manteniendo el respeto y la valoración adecuada de la autoridad que le da el status anterior, la experiencia y el esfuerzo realizado durante largos años por la familia que formaron (67)
El adulto mayor apto posee por lo general capacidad para mantenerse apropiadamente dentro del medio familiar, y puede armarse de sabiduría, optimismo y comprensión al igual que la familia para apoyar a esta, participando en la toma de decisiones familiares, en la conservación de su salud y de la de los demás, así como en su integración a actividades sociales, laborales o de otro tipo que pueden ser de gran importancia para el desarrollo de la familia.
Los factores de riesgo también deben ser reconocidos en el anciano sano, todos son de mucha importancia en la atención, tanto individual, como familiar y comunitaria de los mismos.
Estos factores de riesgo deben ser tenidos en cuenta en sus niveles biológicos, psicológicos y sociales, podemos tener presente la obesidad, la edad, si pasa de los 80 años, las enfermedades crónicas , la viudez y la soltería, el vivir solo, el uso de medicamentos hipotensores u otros que provoquen modificaciones conductuales, los hábitos tóxicos, las actividades cotidianas en lugares que ofrezcan peligro de caídas, como piso resbaladizo, escasa iluminación, objetos en la vía u otros como son el calzado inapropiado.
La pérdida de apoyo afectivo, de comunicación, de convivencia con hijos o familiares muy afines, de respeto, de independencia personal y de garantía económica también son riesgos para la calidad de vida e incluso para la conservación de la vida del anciano. (66)
Estimular a nuestros mayores a que se mantengan aptos y junto a nosotros los hará sentirse felices. La comprensión, la tolerancia y la sensibilidad dan la fortaleza necesaria a todos para emprender la gran empresa de vivir con optimismo y dignidad.
1. Flores JC, Alvo M, Borja H, Morales J, Vega J, Zúñiga C, Müller H, Münzenmayer J. Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y complicaciones. Rev Méd Chile 2009; 137: 137-177
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Autor:
MSc Dra. Aleyda Martínez López
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna
Verticalizada en Nefrología
Profesor Instructor
Hospital Carlos Manuel de Céspedes
Carretera Central vía Santiago de Cuba km 2½.
Dr. Sandra Hernandez Labrada
Especialista en Nefrología
Profesor Instructor.
Hospital Carlos Manuel de Céspedes
Carretera Central vía Santiago de Cuba km 2½.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE GRANMA
FILIAL DE CIENCIAS MÉDICAS DE BAYAMO
Año 54 de La Revolución
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