Actualización sobre la Enfermedad Renal Crónica

• Introducción

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) está alcanzando cifras consideradas como epidémicas, (1) siendo al igual que otras enfermedades crónicas no trasmisibles (ERCNT), uno de los problemas de salud pública a nivel mundial (2) que se incrementa rápidamente en la mayoría de los países y puede progresar a la Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) y los pacientes necesitar diálisis y trasplante renal para sobrevivir (3), provocando un mayor impacto en el individuo, la familia, la comunidad y los servicios de salud y además una importante repercusión económica, ética, social, política. (4)

Se ha estimado que la ERC afecta a más de 50 millones de habitantes (5) y de los cuales más de dos millones están recibiendo tratamiento de reemplazo renal (TRR) a nivel mundial. (6)

En la década de 1990 se evidenció que la mortalidad de los pacientes que recibían diálisis era elevada y que se debía fundamentalmente a las comorbilidades y complicaciones de la enfermedad renal, pero  también a  la  llegada  tardía al  tratamiento sustitutivo y el fallo constante en la detección precoz de la enfermedad. (7)

En el año 2002, por consenso de un grupo de expertos bajo los auspicios de la National Kidney Foundation (Kidney Desease Outcomes Quality Initiative k/DOQI), establecieron guías prácticas para la enfermedad renal crónica sobre la definición y la clasificación por estadios de la enfermedad y demás recomendaciones para las estrategias de intervención. Las nuevas conferencias celebradas en el 2004 y 2006 confirmaron el rol de estas guías, vigentes hasta la actualidad. (5 – 7)

Gracias a la clasificación antes mencionada se sabe que la ERC es muy prevalente. En España se han realizado varios estudios epidemiológicos poblacionales como el estudio poblacional de insuficiencia renal crónica (EPIRCE) donde se obtuvo un 9,17% de prevalencia en su población y elevada morbilidad vascular, además, ha permitido confirmar la relación estrecha entre enfermedad cardiovascular y ERC siendo mayor que la de compartir factores de riesgo y de progresión comunes. (8 -9)

El número real de pacientes prevalentes en cualquier etapa de ERC podría afectar del 10 al 14% de la población adulta. La media en América Latina es superior a 400 por millón de población (pmp). La distribución según países es entre una prevalencia de 1026 pacientes por millón de habitantes en Puerto Rico, 667 pacientes por millón de habitantes en Argentina, 485 pacientes por millón de habitantes en Brasil y 63 pacientes por millón de habitantes en Bolivia, estando en correspondencia con disparidades económicas y sociales entre los países. (9)

Japón, sólo en diálisis alcanza una prevalencia de 1857 pmp, seguida de Taiwán con 1706 pmp y EEUU con 1563 pmp, respectivamente. (9) Las tasas de incidencia internacional de nuevos pacientes, muy variables en América Latina, se estima en 150 nuevos pacientes por millón de población (pmp), siendo internacionalmente superiores a 346 pmp en Jalisco (México) y EEUU. Por grupo de edades, los mayores de 75 años presentan tasas en EEUU de 1469 y en Israel de 1232; con un incremento de los pacientes diabéticos que alcanzan en Malasia y Jalisco un 54 %, estando en EEUU y Corea en 45,6 y 43,4 respectivamente. (10)

En Cuba, se observa un crecimiento sostenido en los enfermos prevalentes en métodos dialíticos. En el año 2000 fue de una tasa de 100 por millón de población, en el 2001 de 115 pmp, en el 2002 de 119 pmp; en el 2003 de 134 pmp; en el 2004 de 149 pmp y en el 2005 de 174 pmp, lo que significó un incremento anual respectivo de 15,1%; 11,5%; 10,3%; 11,2% y 16,7% (11) y así hasta el año 2009 donde la prevalencia fue de 225 pacientes por millón de habitantes.

La incidencia de pacientes en métodos dialíticos en Cuba se ha incrementado de la siguiente forma: en el 2000 de 71 pmp; en el 2001 de 73 pmp; en el 2002 de 75 pmp; en el 2003 de 97 pmp; en el 2004 de 111.3 pmp y 2005 de 101.5 pmp relacionándose con el diagnóstico precoz y el desarrollo de la Nefrología, el incremento ha continuado y ya se reportan más de 150 casos incidentes en el 2009 pmp. (3-10-11)

La insuficiencia renal crónica (IRC) es definida cuando la función del riñón está disminuida con un filtrado glomerular (FG) menor de 60 mililitros por minuto (ml/min), es decir, se corresponde a partir del estadio 3 de la ERC (3-12) con pérdida progresiva, generalmente irreversible de la tasa de filtración glomerular que se traduce en un conjunto de síntomas y signos denominados uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida. (13)

Los factores de riesgo que pueden contribuir a la ERC se distinguen aquellos que incrementan la susceptibilidad y otros que directamente dan inicio a la enfermedad.

Una de las dificultades más importantes con las que nos enfrentamos es la existencia de una insuficiencia renal oculta, debido a la valoración de la función renal mediante la creatinina plasmática que no es suficientemente adecuada y con creatinina plasmática normal; especialmente en población mayor, existe una gran cantidad de personas que presentan función renal por debajo del 50%. Muchas de estas personas reciben tratamientos antiinflamatorios o con bloqueantes del sistema renina-angiotensina, lo cual modifican la hemodinámica glomerular precipitando en algunos casos la insuficiencia renal. (13)

Internacionalmente, la diabetes mellitus (DM) y la hipertensión arterial (HTA) explican entre 50 -60 % o más de los pacientes que se inician en métodos de TRR. (14 – 15)

Entre 1983 y 2008, se multiplicó por siete el número de  pacientes con nefropatía diabética incidentes a terapia de remplazo renal en Japón, totalizando el 40% de todos los pacientes incidentes. (8) Por lo tanto, cerca del 30% de los 1.1 trillones de dólares previstos para los costos del tratamiento con diálisis crónica en el mundo durante esta década, resultará de la nefropatía diabética.

En Estados Unidos (EE.UU.) estas dos entidades, DM e HTA, fueron responsables del 65,9% de los casos que necesitaron tratamiento sustitutivo de la función renal (TSFR). (16)

En España la causa más común de entrada en TSFR es la DM con una incidencia estable en más de una década. (17)

La cifra de pacientes con ERCT debe continuar incrementándose, debido a que estas dos enfermedades, en especial la DM, tienen una tendencia a un crecimiento muy marcado en este siglo. (18)

El envejecimiento poblacional se inserta como uno de los factores de riesgo más importantes para el padecimiento de las ECNT (DM, HTA, ERC, cardiovascular, cerebrovascular, cáncer y otras). (19 – 20)

La causa del envejecimiento se relaciona íntimamente con la vida; por la cual atraviesan todos los seres humanos. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) lo define como una etapa del desarrollo humano y como un periodo en el cual se imbrican factores de índole biológica, psicológica y socio-cultural. (21- 22)

Es de señalar que la esperanza de vida humana se ha incrementado por la aplicación de los avances científicos en el tratamiento de diversas enfermedades crónicas que se presentan sobre todo asociada al envejecimiento. (23)

Según cálculo de los demógrafos de la Organización de Naciones Unidas (1996) la población anciana de 200 millones en el año 1950 ascenderá a 1200 millones (del 8 al 14 % de la población mundial) para el año 2025 (24) y para el 2050 aumentará a casi 2000 millones (21%). (21)

En Latinoamérica el crecimiento pronosticado será de 42.1 millones en el año 2000 (7.8 % población) a 96.6 millones en el 2025 (12.7 % población). (24)

En la Unión Europea, los adultos de 60 y más años de edad representan el 21% de la población y se estima para el 2050 un incremento al 33%. (25)

Cuba en el 2005 concluyó con el 15,4% del total de su población con 60 años o más, y en el 2009 esta cifra ascendió a un 17.4%, debido a la disminución paulatina de la natalidad a partir de 1963 y el aumento de la esperanza de vida y con ello el aumento de la población geriátrica. (26 – 27) El porcentaje de 60 y más años podría incrementarse a un 25% y un 34% en el 2025 y 2050, respectivamente. (28)

En Granma en el 1970 se reportó un 5.5 % de la población adulta mayor, cifra que ha ido aumentando paulatinamente hasta alcanzar un 14.7% en el 2009, correspondiéndole al municipio Bayamo un 15.2% de esta población. (27)

Se han realizado consideraciones sobre la estimación de los filtrados glomerulares en los ancianos empleando varias de las ecuaciones propuesta y se acepta que el FG es el mejor marcador de la FR. Uno de los beneficios es para conocer el correcto ajuste de dosis de fármacos excretados por el riñón y la utilidad más reciente ha sido para definir la ERC en sus diferentes estadios, sin embargo no se han unido criterios de cuál sería la fórmula ideal para éste grupo poblacional. (29-30)

Portolés, (31) plantea que según el registro de enfermo renal en España, la mortalidad en HD se ha mantenido entre un 13 y un 15% anual los últimos 7 años, quizás porque los nuevos avances sobre reducción de riesgo llegan tarde a los pacientes.

Nahas y Bello estimaron que el número de pacientes mayores de 60 años con ERC ascenderá a un rango anual de alrededor del 5% al 8%.(32)

Durante las últimas décadas se evidencia una marcada tendencia a aceptar pacientes ancianos en programas de hemodiálisis, pues no eran incluidos de forma habitual en los programas; en los años 60 se excluían los pacientes para hemodiálisis con edades superiores a 45 años. En el Reino Unido, hasta 1980, muy pocos pacientes por encima de la edad de 60 años comenzaban un tratamiento con hemodiálisis. En Canadá, en 1981, solamente el 25% de los pacientes que recibían hemodiálisis tenían más de 65 años. (33)

Algunos estudios realizados hacen referencia a la edad avanzada donde no la consideran un criterio de exclusión para el tratamiento sustitutivo, sino que la decisión surge de una evaluación de las condiciones mórbidas coexistentes en cada paciente individual. El envejecimiento de la población, la mayor disponibilidad de recursos humanos y materiales, los adelantos científico técnicos y nuevos fármacos, la experiencia clínica acumulada y los resultados obtenidos, son las razones que conllevan al desarrollo de la diálisis en el anciano. (33)

El tratamiento con hemodiálisis en pacientes ancianos debe ser ofrecido a todos aquellos en los que este procedimiento contribuya a prolongar una vida con más calidad y no para prolongar un proceso mortal. Se trata de añadir vida a los años y no años a la vida. (34). El pronóstico de la ERC lo marca, la pérdida de la función del riñón con desarrollo de ERC terminal que requiera terapia renal sustitutiva; aparición de complicaciones asociadas con el descenso del filtrado glomerular y el incremento del riesgo cardiovascular. (35) Sin embargo, las implicaciones pronósticas de la ERC en la población anciana no son tan claras y son menos conocidas. (36)

Conway y colaboradores (37) analizan en una cohorte de pacientes diagnosticados con ERC en estadio 4 los factores predictores de mortalidad y de necesidad de TRR, encuentran que el riesgo de supervivencia en los que precisan de hemodiálisis disminuye a medida que se incrementa la edad, en parte debido a la baja tasa de descenso de la función renal en los ancianos, e incluyen como factores predictores de TRR la presencia de proteinuria, la alta tasa de descenso del filtrado glomerular mayor o igual a 4 ml/min/año y los niveles de hemoglobina inferiores a 10 g/dl.

En el futuro se espera un mejor conocimiento de los factores que influyen en la supervivencia del adulto mayor con enfermedad renal crónica en estadio 5 y el desarrollo de estrategias que permitan su prevención en aras de mejorar el pronóstico de estos pacientes en régimen dialítico y permitir que todos reciban una atención al nivel más alto para garantizarles una adecuada calidad de vida.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expresado se propone como objetivo profundizar en los aspectos con respecto al estado del arte de la Enfermedad Renal Crónica (ERC), teniendo en cuenta su definición, características, factores de riesgo con su consecuencia, trastornos metabólicos asociados, entre otros.

• La Enfermedad Renal Crónica (ERC)

A continuación se mostrarán todos los aspectos con respecto al estado del arte de la Enfermedad Renal Crónica (ERC), teniendo en cuenta su definición, características, factores de riesgo con su consecuencia, trastornos metabólicos asociados a un gran número de pacientes que presentan la enfermedad, entre otros.

1.1.1 Procedimiento diagnóstico en el enfermo con enfermedad renal crónica

La ERC, según K/DOQI, ha sido definida con los criterios siguientes: (38)

• 1. Daño en el riñón durante tres meses o más, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con o sin filtrado glomerular disminuido manifestado por una u otra de estas condiciones: Anormalidades patológicas y marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la sangre o la orina, o anormalidades en las investigaciones con imágenes.

• 2. Filtrado Glomerular menor de 60 mililitros por minutos por superficie corporal (ml/min/1.73 m2) durante tres meses o más, con daño del riñón o sin este.

En los pacientes con ERC los estadios son definidos según el nivel del filtrado glomerular: (39-40)

En el estadio 1 de la enfermedad renal crónica, el filtrado glomerular expresado en ml/min/1.73 m2 es mayor o igual a 90 y se consideran términos relacionados: proteinuria, albuminuria, microalbuminuria y hematuria.

En el estadio 2 de la enfermedad renal crónica, el filtrado glomerular está entre 89 y 60 ml/min/1.73 m2 y se consideran términos relacionados proteinuria, albuminuria, microalbuminuria y hematuria.

En el estadio 3 de la enfermedad renal crónica, el filtrado glomerular está entre 59 y 30 ml/min/1.73 m2 y se considera término relacionado la insuficiencia renal crónica.

En el estadio 4 de la enfermedad renal crónica, el filtrado glomerular está entre 29 y 15 ml/min/1.73 m2 y se consideran términos relacionados insuficiencia renal crónica temprana, insuficiencia renal crónica tardía, insuficiencia renal crónica y prediálisis.

En el estadio 5 de la enfermedad renal crónica, el filtrado glomerular es menor de 15 ml/min/1.73 m2 (o diálisis) y se consideran términos relacionados insuficiencia renal, insuficiencia renal crónica terminal (IRCT).

La clasificación y la definición actual de la enfermedad renal crónica contribuyen a brindar un claro entendimiento para todo el personal interesado en la materia y subraya las notables diferencias entre los períodos iniciales y finales de la ERC lo que lógicamente obliga a que las acciones terapéuticas sean específicas en cada momento. (5-41-42)

En el estadio 1: el enfermo ha perdido una parte importante de su reserva funcional, medible por los métodos analíticos que se describen en el capítulo, conserva la normalidad bioquímica y no presenta síntomas de insuficiencia renal; la acción clínica corresponde a la de las enfermedades causales del daño renal, ejemplo diabetes mellitus o hipertensión arterial, muy distintas entre sí y el tratamiento debe ser el adecuado para cada una, con intervenciones para enlentecer la progresión y la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular.

En el estadio 2: con filtrados más altos de un tercio de la normalidad, pero inferiores al 50%, justamente en el momento en que los marcadores más habitualmente utilizados para detectar la insuficiencia renal (creatinina y urea en sangre) comienzan a elevarse, hacen su aparición los primeros síntomas clínicos de insuficiencia renal (poliuria y anemia) y es el momento de instaurar la acción clínica que centre en la evaluación y la prevención de la progresión de la enfermedad. Generalmente, la reducción de la tasa de filtración glomerular se produce durante un período de varios años.

En resumen cuando la enfermedad está presente en los estadios más tempranos 1 y 2, existen un grupo de pacientes en los cuales no se manifiestan clínicamente y es la oportunidad para la detección temprana mediante la pesquisa activa de los marcadores de daño renal en la población clasificada de mayor riesgo y el tratamiento para prevenir la progresión de la enfermedad a la IRC.

En el estadio 3: los pacientes pueden presentar signos y síntomas clínicos relacionados con las complicaciones de la insuficiencia renal (por ejemplo, anemia y trastornos en el metabolismo mineral); en esta fase, suele haber manifestaciones bioquímicas y la acción clínica comprende la evaluación y el tratamiento de las complicaciones causadas por la IRC.

A partir del estadio 3 se inicia la IRC, momento para intensificar acciones tratando de retardar la progresión y prevenir las comorbilidades.

En el estadio 4: los pacientes presentan una sintomatología florida, (alteraciones digestivas, nerviosas, cardiovasculares, cutáneas, y otras) y acentuación de las alteraciones bioquímicas, significativas relacionadas con la disfunción renal. A partir de este estadio es el momento de la prediálisis. Además de las acciones para tratar de retardar la progresión de la enfermedad, requiere otras acciones adicionales para la preparación de los pacientes para tratamiento de reemplazo renal.

En el estadio 5: los pacientes presentan mayor acentuación en anomalías de laboratorio y clínicas, algunas significativas relacionadas con la disfunción renal, por una tasa de filtración glomerular inferior al 10%, progresión al coma urémico irreversible y la muerte si no se aplican técnicas sustitutivas (diálisis, trasplante).

Las personas que requieren diálisis se consideran pacientes con nefropatía en fase terminal. Momento de la IRCT, para distinguir los pacientes que continúan con tratamiento médico conservador, los que se mantienen con tratamiento de diálisis y los que recibirán un trasplante renal.

La historia natural de la ERC puede ser modificada por las intervenciones.

Se han identificado factores de riesgo para el desarrollo de la ERC, así como sus consecuencias: (3)

El primer factor es el de susceptibilidad. Tiene como mecanismos la susceptibilidad incrementada al daño renal y se consideran factores de riesgo edad avanzada, historia familiar de ERC, reducción de la masa de nefronas, bajo peso al nacer, factores raciales, bajo ingreso económico y bajo nivel educacional.

El segundo es el factor de iniciación. Su mecanismo es el inicio directamente del daño renal y como factores de riesgo se describen, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, del tracto urinario, litiasis renal, obstrucción del tracto urinario bajo, toxicidad por drogas y enfermedades hereditarias.

El tercer factor es el de progresión, empeoramiento del daño renal y declina la función renal y los factores de riesgo que les corresponde, la proteinuria, hipertensión arterial, hiperglucemia y dislipidemias.

La identificación de la enfermedad de base es vital, pues constituye el factor principal de progresión de la ERC. Además existen mecanismos hemodinámicos, metabólicos, consecutivos al daño renal, tóxicos y obstructivos, cuya presencia acelera la velocidad con que ocurre el daño de las estructuras renales una vez iniciada la afección.

Por los mecanismos hemodinámicos en la medida que disminuye la masa renal funcional, ocurre un mecanismo adaptativo de las nefronas residuales que consiste en cambios anatómicos y funcionales. Se produce una hipertrofia de la nefrona y una hiperdinámia glomerular caracterizada esta por un aumento del flujo plasmático renal, de la presión capilar glomerular y del filtrado glomerular por nefrona residual individual.

Existen tres trastornos metabólicos que, principalmente, acompañan a la ERC en un elevado número de pacientes:

• La hiperglucemia, que daña al riñón por los mecanismos de efecto tóxico celular directo, con aumento de la producción de los productos de glicosilación avanzada, incremento del estrés oxidativo, activación del segundo mensajero intracelular proteína cinasa C y elevación en la producción y liberación de factores de crecimiento, citocinas y sustancias vasoactivas.

• La dislipidemia que favorece la infiltración de células inflamatorias, incrementa el estrés oxidativo y produce daño directo de las células residentes del riñón, disminución del óxido nítrico y aumento del factor de crecimiento (TGF-ß).

• La obesidad que acelera la progresión de una enfermedad renal subyacente, favorece la aparición de las dos primeras causas de ERC, la diabetes y la hipertensión, y genera enfermedad renal primaria, la glomeruloesclerosis segmentaria y focal de la obesidad y la litiasis renal. Las razones del daño renal son: aumento de las adipocinas, hiperinsulinismo, dislipidemia, hipertensión arterial y glomerular, aumento del estrés oxidativo, elevación del sistema renina angiotensina aldosterona, hipoxia e inflamación.

En los mecanismos consecutivos al daño renal: la hipertensión arterial y la glomerular asociadas a las alteraciones de la barrera de filtración glomerular inducen la hiperfiltración de proteínas hacia el espacio urinario y se produce un aumento en la concentración de proteínas en la membrana basal, el mesangio, la cápsula de Bowman y el líquido tubular, lo cual genera una toxicidad intrínseca renal. La proteinuria se considera un principal factor de riesgo independientemente para la progresión de la enfermedad y la muerte renal y el mejor predictor de la evolución de la ERC.

En los mecanismos tóxicos: se señalan los medicamentos nefrotóxicos, entre los más utilizados están los aminoglucósidos y los antiinflamatorios no esteroideos, los medios de contraste iodados y el tabaquismo, este último produce efectos nocivos en la ERC como: hipertensión arterial y glomerular, hiperfiltración glomerular, isquemia renal, procoagulación, daño endotelial, dislipidemia, hiperinsulinismo y aumento de la morbilidad extrarrenal.

De los mecanismos obstructivos: la obstrucción del tracto urinario genera lesión anatómica del parénquima renal como, hiperpresión ureteropielocalicial, disminución de la filtración glomerular, desarrollo de inflamación y la infección.

La obstrucción de no ser diagnosticada y tratada a tiempo adecuadamente conlleva a un empeoramiento progresivo e irreversible de la función renal.

El empleo de medidas terapéuticas en apariencia sencillas, como actividad suficiente, una dieta adecuada al grado de alteración metabólica presente en cada estadio evolutivo de la enfermedad y el uso juicioso de los medicamentos precisos en cada momento pueden, por una parte, retrasar la progresión de la enfermedad y, sobre todo, permitir disfrutar al enfermo de una vida de mejor calidad y abordar las técnicas de reemplazo renal en las mejores condiciones posibles. (42)

No todas las nefropatías tienen el mismo ritmo de progresión hacia la insuficiencia terminal. Las nefropatías glomerulares suelen evolucionar con un deterioro progresivo, prácticamente lineal, de la función renal, pero los tiempos en que se alcanzan las fases finales son muy distintos, dependiendo del tipo de glomerulonefritis de que se trate. En general, las nefropatías intersticiales tienen una evolución más lenta. De las enfermedades renales hereditarias, la más frecuente, la poliquistosis renal, después de un tiempo, en ocasiones muy largo, de conservación de la función renal, cuando esta comienza a declinar suele seguir un curso poco modificable. Por el contrario, tanto la insuficiencia renal secundaria a hipertensión arterial como la producida en la uropatía obstructiva suelen estabilizarse si la presión arterial se controla en el primer caso y se resuelve el obstáculo en el segundo. (43)

En los últimos 25 años se ha avanzado considerablemente en el conocimiento de los mecanismos de progresión de la insuficiencia renal crónica, tanto en los dependientes de las enfermedades que la producen como, y sobre todo, en los que hacen que una vez desaparecidos los procesos que la pusieron en marcha, esta progrese inexorablemente hasta una situación terminal. Esto ha permitido diseñar tratamientos que retarden considerablemente esta evolución. (44)

En la mayor parte de los países con un adecuado desarrollo de sistemas nacionales de salud, los enfermos con patología renal son vistos inicialmente por pediatras o médicos de familia, que son quienes deciden el momento en que deben ser enviados para completar su estudio a servicios de nefrología hospitalarios. Esto hace que el grado de insuficiencia renal con el que los pacientes acuden a quien mejor puede resolver su problema sea variable y esto, en ocasiones, puede ocasionar problemas de difícil solución. (45)

Lo ideal es realizar lo antes posible un diagnóstico exacto de la enfermedad primaria y una evaluación completa del grado de la función renal, lo que no supone una dependencia exclusiva de estos enfermos de las consultas externas de nefrología, pues, una vez adecuadamente diagnosticados, su seguimiento, a veces muy largo, puede ser perfectamente llevado por un médico general. (46)Por otra parte, conviene tener en cuenta que cuanto más avanzado sea el grado de insuficiencia renal, más difícil será tener un diagnóstico exacto de su causa y ello puede tener, especialmente con vistas al trasplante, implicaciones trascendentes. Todavía en los albores del siglo XXI, el diagnóstico de la enfermedad de base de los enfermos incluidos en programas de diálisis, es en demasiados casos desconocida. (47)

• Evaluación clínica del enfermo con ERC

La base fundamental del estudio de todo enfermo con patología renal es una historia clínica completa, que debe comprender historia del proceso con un resumen de sus antecedentes personales, familiares y sociales. La anamnesis debe comenzar con la recogida, ordenada en el tiempo, de los síntomas referidos por el enfermo, muchas enfermedades renales evolucionan en períodos de decenas de años; y, la recogida de antecedentes lejanos, proporcionan la clave de la enfermedad original. (48)

En cualquier enfermedad crónica el estatus socio-económico del enfermo, la educación recibida y la relación familiar son importantes, pero son vitales para los que precisen TRR .Indispensable de la historia nefrológica el conocimiento de los factores ocupaciones de los paciente, donde se manejan productos nefrotóxicos que pueden condicionar, si no se toman las precauciones adecuadas, lesiones renales, la historia de la toma de medicamentos en todos sus aspectos (abuso de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos) (AINE) por la población en general y en riesgo, y los hábitos dietéticos. (48)

Los movimientos demográficos son constantes y es preciso conocer determinadas patologías, antes limitadas a zonas geográficas concretas o zonas tropicales. Una recogida de antecedentes familiares cuidadosa y la construcción de un árbol genealógico lo más amplio posible, si existe la sospecha de enfermedad familiar, son requisitos imprescindibles para conseguir el diagnóstico del enfermo con ERC.

La exploración física completa y los renales no son la excepción a esta regla, se debe practicar en cada evaluación clínica en la que se deben reflejar tanto los datos patológicos como los normales, desde el aspecto general del paciente, estado nutricional, hasta el estudio neurológico. (49)

Complementa la evaluación clínica un estudio analítico de orina, de la función renal que proporcione información tanto sobre la actividad del proceso que causó el daño renal como del grado de deterioro de la función renal y estudio de biología molecular.

Las pruebas básicas de laboratorio permiten un diagnóstico adecuado en un buen número de pacientes y conviene recordar los que pueden contribuir al diagnóstico y actividad de la enfermedad de base y es muy importante elegir un dato que nos sirva para medir lo más exactamente posible el declinar de la función renal. (49)

De éstos, el usado más frecuentemente es la cifra de creatinina en sangre. Es conveniente aclarar que esta cifra no se altera hasta que el filtrado glomerular se reduce por debajo del 50% del que corresponde para la edad y el sexo del paciente; actualmente cobra mayor fidelidad la realización de los filtrados glomerulares donde se han encontrado pacientes con creatininas séricas normales y las reducciones de la tasa del filtrado. (49)

Cuando la función se reduce más (por debajo de 15%), las variaciones de este metabolito tienen mucho que ver con la masa muscular del enfermo y el contenido en carne de la dieta. Para expresar gráficamente el deterioro de la función renal, si se usan las cifras de creatinina plasmática, el trazado es una hipérbole y en la práctica se prefiere usar el inverso de la creatinina que transforma la curva en una recta. El empleo de métodos de aclaramiento es más exacto si se utilizan sustancias externas, inulina o isótopos, pero estos métodos tienen poca cabida en la práctica diaria y el aclaramiento de creatinina, que es muy útil en los primeros estadios, tiene como principales inconvenientes su vulnerabilidad por una recogida de orina incompleta o excesiva, su sensibilidad a la toma de algunos medicamentos y las variaciones condicionadas en los casos con proteinurias masivas. (50)

A las técnicas clásicas derivadas de la radiología convencional (radiografía simple de abdomen, urografía intravenosa, etc.) se han añadido en los últimos años técnicas que permiten una mejor evaluación morfológica del sistema urinario, fundamentalmente la ecografía (que se ha convertido en el método de exploración por excelencia, con ningún riesgo y bajo costo), la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética. (50)

La técnica de la biopsia renal percutánea es una exploración invasiva que debe indicarse de forma individualizada, dependiendo del cuadro clínico y del balance cuidadoso entre los riesgos y los beneficios en cada paciente. (48-50)

Finalmente, conviene subrayar que cuando se ve por primera vez a un enfermo con IRC, o cuando en el seguimiento de alguno conocido desde hace tiempo se produce un deterioro brusco, es preciso repasar las causas de muchas de ellas corregibles y que pueden desacelerar el curso del deterioro, modificando el pronóstico del paciente.

El deterioro brusco de la función renal en la insuficiencia renal aguda lo produce las obstrucción del tracto urinario por (Prostatismo y litiasis, estenosis ureterales o uretrales); infección del tracto urinario; hipertensión acelerada; trastornos electrolíticos, depleción salina con reducción de volumen, hipocaliemia, hipercalcemia; insuficiencia cardiaca; sepsis, endocarditis bacteriana y cirugías. (51)

1.2.1 Inicio de procedimientos sustitutivos en el paciente con ERC avanzada

En el enfermo con ERC avanzada, iniciar la TRR en el momento adecuado no solo supone elegir bien este momento, sino que también obliga a que el paciente esté preparado para que el inicio sea lo más correcto posible, con la técnica y el acceso dialítico adecuado. La importancia de este momento, prevenir las complicaciones derivadas de la uremia que podrían aparecer si este no comenzara y es uno de los factores que más influye en la supervivencia de los pacientes. (51)

Las indicaciones clínicas de inicio de TRR se recogen en las Normas de Actuación Clínica publicadas por la Sociedad Española de Nefrología y se dividen en: (52)

• Absolutas: Pericarditis, neuropatía y encefalopatía avanzada, sobrecarga de volumen refractaria al tratamiento conservador, HTA severa a pesar de un tratamiento adecuado, diátesis hemorrágica, náuseas y vómitos persistentes.

Obliga al inicio rápido de la TRR.

• Relativas: anorexia, astenia y debilidad, disminución de la memoria y atención, depresión, prurito severo.

Deben ser valoradas y aconsejan no demorar demasiado el inicio de la TRR.

Esperar a la aparición de una indicación absoluta expone al paciente a un riesgo muy importante y a veces no reversible, precisando una TRR urgente, con la influencia negativa que esto tiene sobre su supervivencia.

Las primeras recomendaciones y, probablemente las de mayor trascendencia, son las recomendaciones incluidas en las Guías DOQI publicadas por la National Kidney Foundation, rompe con la tendencia habitual en EE.UU. de inicio tardío de la TRR y recomienda un inicio muy precoz de ésta, con beneficios para las edades extremas y algunas patologías como la diabetes mellitus.

La Asociación de Diálisis y Trasplante Europea (EDTA) recomienda iniciar la TRR si el filtrado glomerular es menor de 15 ml/min/1.73m2 (53) y aparece uremia, sobrehidratación, mal control de la tensión arterial o desnutrición.

Es evidente que no todos los pacientes se benefician de igual forma de este tratamiento. Actualmente, en el mundo desarrollado, las facilidades de diálisis son suficientes para ofrecer tratamiento a todos cuantos lo necesitan, sin limitaciones, la situación es muy distinta en los países en desarrollo y en los del tercer mundo en los que, al ser los recursos más limitados, la selección de candidatos es más estricta. Esta decisión debe basarse en parámetros clínicos y analíticos (54) y, también, en la situación subjetiva del enfermo. (55)

Cada caso debe analizarse individualmente y durante el largo seguimiento de los enfermos que acuden a las consultas prediálisis, que prácticamente todos los servicios de nefrología de los países desarrollados tienen; debe madurarse entre el propio paciente y el equipo tratante el mejor momento de inclusión, midiendo parámetros clínicos; entre ellos, hay que dar gran importancia al estado de nutrición y a variables analíticas y psicológicas. Durante este período es preciso también decidir cuál es el procedimiento dialítico que más conviene al enfermo: diálisis peritoneal o hemodiálisis en sus distintos tipos e iniciar los estudios necesarios para su inclusión en un programa de trasplante renal. (54)

1.2.2 Causas de enfermedad renal crónica y sus mecanismos de progresión

• 1.2.2.1 Causas de insuficiencia renal crónica (IRC)

La historia natural de la mayoría de las enfermedades renales crónicas (ERC) indica que el filtrado glomerular va disminuyendo a lo largo del tiempo, progresando hacia estadios más avanzados de insuficiencia renal. (55)

Esta reducción oscila entre discretos deterioros que apenas conllevan alteraciones clínicas o metabólicas detectables y una IRC avanzada, con repercusiones clínicas graves (síntomas urémicos) y una constelación de trastornos funcionales que afectan a prácticamente a la totalidad de los sistemas corporales. El listado de causas de IRC es, por tanto, casi equivalente al de las enfermedades renales. En todos los registros existe además un porcentaje considerable de casos de etiología incierta o no filiada, debido a que el diagnóstico es muy difícil de establecer cuando el grado de IRC es avanzado. La frecuencia de estos procesos como causantes de IRC terminal presenta notables diferencias geográficas y cronológicas. (56)

Las principales etiologías de la IRC se reflejan en registros procedentes de diversas áreas geográficas; la nefropatía diabética y la nefroangioesclerosis ocupan actualmente los primeros puestos en Estados Unidos y otros países desarrollados, pero las glomerulonefritis y las enfermedades renales secundarias a infecciones continúan siendo la principal causa de IRC en muchos países con escasos recursos económicos y sanitarios. (57)

Entre las causas más frecuentes de IRC Terminal según distintos registros de diálisis como USA Data System Registry, Japanesse Society for Dialysis Therapy, New Zealand and Australian Registry encuentran la diabetes mellitus con una incidencia que oscila entre 18,6% y 41,7%, la nefroangioesclerosis entre 9,7 y 25,7% y la glomerulonefritis entre 10,5 % y 34,5%.(57)

Estos cambios en el perfil etiológico de la IRC se inscriben en un contexto mundial de incremento en la prevalencia de diabetes tipo II, hipertensión arterial y envejecimiento de la población, al menos, en los países desarrollados.

Otros factores socio-sanitarios (sedentarismo, obesidad, adopción global de pautas dietéticas occidentalizadas) y genéticos (como la mayor predisposición a la nefroangioesclerosis de los pacientes de raza negra) desempeñan sin duda un papel destacado, pero muchas de las razones de estas diferencias etiológicas son desconocidas. Algunas consecuencias de enorme impacto socio-económico de estos cambios en el perfil etiológico de la IRC son el progresivo incremento de la edad media de los pacientes que comienzan diálisis y el aumento de la prevalencia de IRC/diálisis crónica en la mayoría de los países con registros fiables. (58)

Medidas terapéuticas:

Restricción de proteínas. Desde hace muchos años se conoce la utilidad de evitar dietas ricas en proteicas en los pacientes con IRC, debido a que disminuyen la sintomatología urémica. Cuando el FG es menor de 25 ml/min se recomienda un aporte proteico de 0.6 -0.75 g/Kg/día, sin embargo en los estadios avanzados de la enfermedad para evitar el riesgo de desnutrición se aporta 1.2 g/Kg/día. Son evidentes los efectos favorables que inducen en los modelos experimentales de progresión de la IRC. La influencia beneficiosa parece deberse tanto a cambios en las condiciones hemodinámicas del glomérulo, con disminución de la presión intracapilar, como a una inhibición, por mecanismos no aclarados totalmente, de la síntesis de sustancias vasoactivas (endotelina, angiotensina II), factores de crecimiento y citocinas profibrogénicas y proinflamatorias. (59)

Control de la hipertensión arterial.

Un control adecuado de las cifras de presión arterial (PA) es fundamental para combatir la progresión de la IRC, independientemente del tipo de fármacos hipotensores que se utilice. Los datos del estudio Modification of diet in renal disease (MDRD), comentados antes, sugieren además que los objetivos de control de la PA deben de ser más estrictos que los considerados válidos hasta hace poco tiempo. Los pacientes con PA media menor de 92 mm Hg (equivalente a 125/75 mm Hg) progresaban de manera significativamente más lenta que los mantenidos en valores tradicionales (PA media menor de 107 mm Hg, equivalente a 140/90 mm Hg) y esta diferencia era más acusada en los enfermos con proteinuria significativa. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina (IECA y ARAII) poseen un efecto antiproteinúrico específico; los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo) poseen efecto similar además de su efecto antihipertensivo. Otros estudios similares demuestran que el control de la PA por sí mismo ejerce un efecto beneficioso respecto a la progresión de la enfermedad renal.

En un paciente con HTA y proteinuria, el control de la primera induce una reducción de la segunda, independientemente del tipo de fármaco empleado (59)

1.2.3 Alteraciones cardiovasculares en la insuficiencia renal crónica