Pacientes con EPOC (página 2)

La prevalencia de esta enfermedad en Cuba es del 3 %, pero en mayores de 65 años es del 20 %. Si tenemos en cuenta que un 14,5 % de nuestra población está compuesta por ancianos, y que en los años venideros se incrementará más el envejecimiento de la población, puede tenerse idea de la magnitud del problema. Si a esto añadimos el papel demostrado de la adicción tabáquica en el desarrollo de la enfermedad y la alta prevalencia de fumadores en Cuba, que se estima en un 36 %, podemos entender los retos que se avecinan. (10,11)

En Cuba la tasa de mortalidad es de 27.3 por 100,000 habitantes, y ocupa la 7ma causa entre las 10 primeras de muerte. (11)

En nuestra provincia se ha observado también un incremento de esta enfermedad, conociendo que el año pasado hubo un total de 1000 casos de algunas de estas enfermedades pues no todas son recogidas por el departamento de estadística, por lo que podemos inferir que la cifra este año, sin dudas, será superior. Esto probablemente se deba a la existencia de pobres conocimientos sobre las EPOC. (11)

La enfermedad se ha convertido en un verdadero problema de salud, pues estos pacientes representan el 8 % de los que acuden a una consulta de medicina general y el 35 % de los que son vistos por el neumólogo; de ellos, es probable que la mitad fallezca en los 10 años siguientes al diagnóstico. (12)

Alrededor del 90% de los pacientes con EPOC su causa es el tabaquismo, por lo que se señala que el tabaco es el factor de riesgo fundamental, la prevalencia y la mortalidad por EPOC refleja la historia del tabaquismo en la población, además existen otros factores de riesgo como la edad, sexo, dieta, polución ambiental y doméstica, exposición pasiva al humo del cigarro o leña, hiperreactividad bronquial y atopía, infecciones respiratorias, alcoholismo, factores genéticos, entre otros. (13)

Las manifestaciones clínicas de la EPOC son bien conocidas. El caso típico es el de un paciente fumador con disnea de esfuerzo progresiva, con tos, y que puede ocasionalmente presentar episodios de sibilancia audible. No obstante cabe recordar que si bien el diagnóstico de bronquitis crónica es clínico, al observar la tos (tos de tres meses al año de evolución, durante dos años consecutivos), y la expectoración, para el diagnóstico de EPOC precisamos de la exploración funcional respiratoria que demuestre una obstrucción al flujo aéreo. Tras la sospecha de obstrucción, esta debe ser confirmada de forma objetiva. (14)

Estos problemas hacen que resulte interesante disponer de unas pruebas de evaluación simple que permitan discriminar de primera instancia qué pacientes tienen mayores posibilidades de sufrir una EPOC y por tanto, en cuales va hacer más factible la práctica de una espirometría(historia de tabaquismo, sonidos respiratorios disminuidos y flujo pico inferior a 350 L / Minutos).

Teniendo en cuenta estos aspectos nos sentimos motivados para la realización de esta investigación. 

La Revolución Cubana creó condiciones esenciales de justicia social que dejó abiertas las puertas a la realización de diferentes Programas de Desarrollo, para satisfacer las necesidades continuamente renovadas de los diversos grupos sociales en nuestro país. Una mirada crítica al programa cubano de educación, permite tomar conciencia de sus logros y deficiencias para definir las nuevas acciones, ideas y prioridades que debemos desarrollar.

Ante este problema que enfrentamos se hace necesario elevar el conocimiento de pacientes con EPOC en la atención primaria de salud, mediante una valoración epidemiológica, clínica y espirométrica de los pacientes con EPOC en el Policlínico Docente Centro de Sancti Spíritus.

En los últimos años se le ha dado gran importancia a la EPOC como factor decisivo en la limitación de la calidad de vida, y capacidad laboral de los pacientes que la sufren. Por lo que el conocimiento preciso de esta entidad es de gran importancia para racionalizar los modelos destinados a su tratamiento, pero sobre todo, llamar la atención en la importancia social y económica de su prevención, ya que en la mayor parte de los casos se debe a la adicción tabáquica.

Obtener un adecuado conocimiento sobre esta enfermedad en la atención primaria de salud para una mayor racionalización de los recursos disponibles teniendo en cuenta la situación económica de Cuba en los momentos actuales, y una mejor atención médica de estos pacientes, constituye la alternativa que proponemos en esta investigación objeto de estudio.

A pesar de los avances significativos en el diagnóstico, y tratamiento de muchas patologías asociadas se carece en muchos casos en Cuba de mecanismos eficaces, y económicamente factibles que aseguren una rehabilitación exitosa a pacientes con EPOC en las áreas de la atención primaria de salud.

Por esta situación nos enfrentamos al Problema Científico siguiente:

¿Qué comportamiento presenta la EPOC en el área de salud del Policlínico Docente Centro de Sancti Spíritus en el período comprendido entre enero del 2006 a septiembre de 2007?

Es incuestionable el valor docente metodológico que presentará la investigación objeto de estudio, adquiriendo carácter científico por la cantidad de elementos, métodos, herramientas y técnicas de investigación científica que se utilizarán para llegar a conclusiones acertadas sobre la problemática estudiada, de igual forma servirá como instrumento de reflexión, análisis y revisión sistemática, y bibliografía de consulta, al carecer en nuestras instituciones de salud con bases de datos disponibles para la realización de valoraciones epidemiológica, clínica y espirométrica de los pacientes con EPOC en el Policlínico Docente Centro de Sancti Spíritus.

La Hipótesis Científica que da respuesta al problema planteado es:

Si se realiza una caracterización epidemiológica, clínica y espirométrica de los pacientes con EPOC, con un enfoque sistémico, estructural, y con la participación activa de los actores claves (Médico-Enfermera), entonces se elevaría el conocimiento sobre el comportamiento que presenta la EPOC en el área de salud del Policlínico Docente Centro de Sancti Spíritus en el período comprendido entre enero del 2006 a septiembre de 2007.

Los resultados esperados desde el punto de vista científico es lograr una nueva concepción de la investigación con determinado grado de aplicabilidad, y el diseño metodológico de una encuesta que servirá de instrumento de base para la recopilación de la información necesaria y que involucre a todo el personal médico de salud en el logro de resultados superiores para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

A pesar de lo intangible que pudiera resultar la cuantificación económica de esta investigación es inobjetable la relación causal que existe entre una eficiente valoración epidemiológica, clínica y funcional respiratoria con el tratamiento a seguir en estos pacientes diagnosticados con EPOC.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Caracterizar el comportamiento que presenta la EPOC en un área de salud del Policlínico Docente Centro de Sancti Spíritus en el período comprendido entre enero del 2006 a septiembre de 2007, para elevar el conocimiento sobre pacientes con EPOC, utilizando un enfoque sistémico, estructural, y con la participación activa de los actores claves (Médico-Enfermera).

OBJETIVO ESPECIFICO:

1. Realizar diagnóstico integral de pacientes con EPOC perteneciente al Policlínico Docente Centro de Sancti Spíritus atendiendo a características epidemiológicas, clínicas y espirométricas.
2. Describir en los pacientes con EPOC las formas clínicas, y tratamientos utilizados.
3. Medir el grado de obstrucción en las vías aéreas mediante la técnica de espirometría forzada, utilizando como referencia el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la relación FVC /FEV1.

MARCO TEÓRICO

Como bien nos relata el Dr. Sauret en su libro "EPOC: un viaje a través del tiempo", cuando nos preguntamos acerca de si nuestros antepasados en la Antigüedad padecieron bronconeumopatías obstructivas crónicas similares a las que hoy por hoy afectan a millones de personas, nos resulta una cuestión muy difícil de responder. Si tenemos en cuenta los principales factores causales, el tabaco y la polución, responsables del aumento de la enfermedad en la segunda mitad de siglo XX, resulta bastante obvio que dichos factores no existían en esas épocas remotas. Sin embargo, si nos adentramos en la historia de la humanidad, encontramos datos de cómo en los pulmones de momias egipcias se han aislado partículas de carbón típicas de la antracosis, atribuidas a la inhalación del humo de las hogueras de leña en chozas primitivas con precaria ventilación. Otros individuos presentan lesiones silicóticas, probablemente secundarias a la inhalación permanente del polvo de arena durante los trabajos de construcción de los monumentos faraónicos, y quizás también por las frecuentes tormentas del desierto. (15, 16)

En los escritos de Hipócrates aparecen referencias sobre determinadas enfermedades respiratorias, por ejemplo, el término enfisema (de emphysao, soplar dentro) que se empleó inicialmente para designar la presencia de aire dentro de los tejidos. Sin embargo, en la literatura médica no se utiliza el término "bronquitis" hasta finales del siglo XVIII. (15, 16)

Al mismo tiempo que haremos un repaso en el tiempo del concepto de la EPOC, veremos como se ha ido avanzando en su tratamiento. De hecho, con Hipócrates se inicia la terapia inhalatoria mediante fumigaciones, como remedio a las distintas afecciones respiratorias. Se empleaba una vasija herméticamente cerrada y tapada en su parte superior por un lienzo, por el que se hacía pasar un tubo que conducía los vapores medicinales hasta la boca abierta del enfermo. Las inhalaciones balsámicas, con un sistema parecido, se practicaban ya en el antiguo Egipto. (15, 16)

El descubrimiento del Nuevo Mundo influiría sin duda alguna en el avance de la medicina. No deja de ser anecdótico hoy en día, observar como en el siglo XVI, a modo de legado de los indios de las Américas, se utilizaba el tabaco como fármaco expectorante en forma de jarabes y emplastos. (15, 16)

No es hasta el siglo XVII y en base a los estudios derivados de autopsias, cuando se conocen las entidades que actualmente denominamos con el término EPOC. Sin embargo, hay que esperar a finales del siglo XVIII, cuando Laénnec, ilustre médico francés, establece la diferencia entre bronquitis y enfisema. Se describen también como síntomas típicos de éstos procesos pulmonares la tos, la expectoración y la disnea. Laénnec con todos estos hallazgos, había establecido las bases de la futura especialidad de neumología. (15, 16)

En 1789 Antoine L. Lavoisier descubre y da nombre al oxígeno y se llevan a cabo sus primeras aplicaciones terapéuticas, también introduce el término espirometría (medida del aliento o la respiración).

Posteriormente se desarrolló el método auscultatorio como base para el estudio y diagnóstico de estas enfermedades. El estetoscopio antecesor del actual fonendoscopio, nació fruto del puritarismo de un joven médico parisino. H. T. Laénnec, y casi por azar. Cuenta la historia que le llamaron una mañana de 1816 para atender a una mujer con problemas respiratorios. La toma del pulso se revelaba insuficiente para realizar un diagnóstico, y Laénnec, de familia religiosa e ideas conservadoras, no se atrevía a auscultar a la paciente. Sin embargo, recordó haber visto a unos niños que jugaban poniendo el oído en el extremo de una viga para escuchar los sonidos que hacía un alfiler que se frotaba desde el otro extremo. Entonces, cogió una hoja de papel, la enrolló y la puso sobre el pecho de la paciente, escuchando claramente los ruidos respiratorios que le facilitaron el diagnóstico de la enfermedad. (15, 16)

El invento del espirómetro se atribuye a Jonh Hutchinson (1811-1861), aunque otros investigadores, antes y después de él, han contribuido al desarrollo de la espirometría.

En 1829, Schneider y Waltz desarrollaron y construyeron el primer aparato pulverizador capaz de generar una "lluvia menuda" o "niebla" de partículas en suspensión. (15,16)

Sales-Giron, médico del balneario de Perrefonds les Bains, construyó en 1856 un pulverizador de líquidos de tamaño reducido, para la aplicación en domicilio de inhalaciones de infusiones balsámicas y antisépticas, una variante es la cámara de Siegle. (15, 16)

Pocas novedades se aportaron en el conocimiento de la EPOC en la primera mitad del siglo XX, de hecho el protagonismo fundamental lo acaparaba en esa época la tuberculosis; es por ello que los primeros neumólogos se denominaban tisiólogos (tuberculosis: tisis). Sin embargo, poco a poco la bronquitis se convertiría en la enfermedad más frecuente. Sólo unos pocos se percataron de que el tabaco, al que llamaron la "peste azul", era una causa perjudicial para el aparato respiratorio y por tanto, de nefastas consecuencias para la salud en general. (15, 16)

La oxigenoterapia no se convirtió en medida terapéutica habitual hasta después de la Primera Guerra Mundial, tras los conocimientos adquiridos en los gaseados.

También a principios del siglo XX se avanzaba en el terreno terapéutico y se recomendaban curas en los balnearios y cambio de clima para evitar la aparición de los catarros. Se insistía en la dieta para evitar la obesidad que con frecuencia acompañaba a los pacientes que padecían bronquitis. Los fármacos expectorantes y balsámicos eran la pieza estrella en el tratamiento. P. Ehrlich, inició la aplicación del 606 o salvarsán (arsénico que salva), que fue preconizado como tratamiento de las agudizaciones infecciosas de las bronquitis crónicas. También el yodo se usaba como antimicrobiano. Simultáneamente, por esas fechas, asistimos al desarrollo de la fisioterapia, y se intentaba la curación o mejoría mediante la práctica de ejercicios musculares y masajes.

Concretamente, en 1901, Takamine y Aldrich aislaron la adrenalina de glándulas adrenales, y se usó por primera vez en el tratamiento del asma bronquial, mediante nebulización, en 1929. Con el avance de la industria, poco a poco la terapia inhalatoria fue adquiriendo mayor papel en el tratamiento de la bronconeumopatía crónica. Sin embargo, no es hasta el año 1956, con la comercialización del primer cartucho presurizado para la utilización de epinefrina e isoproterenol, cuando nace y comienza la verdadera expansión de la terapia inhalatoria. (15, 16)

En 1917, Chevalier Jackson contribuye, con el desarrollo de la broncografía, a uno de los mayores avances en el estudio de las enfermedades broncopulmonares. Este método permitía dibujar con total exactitud el árbol traqueobronquial. Hasta la aparición de la Tomografía Axial Computerizada (TAC), en los años 80 ninguna técnica pudo superar las ventajas de la broncografía. (15, 16)

La primera gran llamada de atención sobre la EPOC ocurrió en 1952, cuando una niebla de polución provocó una epidemia de muertes en Londres en el mes de diciembre. Este acontecimiento paralizó la ciudad y produjo unas 4.000 muertes en una semana por asfixia y asma bronquial, sobre todo en personas mayores con bronquitis crónica y cardiopatías. En esa época, se llegó a conocer a la bronquitis crónica como la "enfermedad inglesa". (15, 16)

En 1955, Dornhorst señaló que podían diferenciarse perfectamente dos entidades dentro de la misma enfermedad que conducía a la insuficiencia respiratoria crónica: el enfisema y la bronquitis crónica. Al paciente con bronquitis crónica lo denominó "blue bloater" (abotagado azul), y sus características eran la cianosis, obnubilación, hematocrito superior al 60%, edemas e hipertrofia cardiaca. Y al paciente con enfisema, caracterizado por pérdida de peso, disnea progresiva, hematocrito menor de 55, le llamó "pink puffer" o soplador rosado. (15, 16)

Es a mediados del siglo XX, cuando el papel del tabaquismo en el desarrollo de estas enfermedades cobra progresivamente un mayor protagonismo, y ya la relación entre tabaco y EPOC se estableció definitivamente en la década de los sesenta. La primera máquina de fabricar cigarrillos se construyó en 1965, y la moda del cigarrillo se expandió en el período entreguerras. (15, 16)

Laurell y Eriksson, en 1963, describieron que la ausencia de la banda alfa 1-antitripsina estaba ligada a la presencia de enfisema.

Los estudios de Fletcher en 1976 fueron básicos para conocer la historia natural de la EPOC, y contribuyeron a poner de manifiesto el papel etiológico que tiene la inhalación de los productos del humo del tabaco en la génesis de este proceso. (15, 16)

Aunque Barach, en 1919, estableció claramente la utilidad de la administración de oxígeno en situaciones de hipoxemia; es sólo a finales de los setenta y principios de los ochenta en que se obtiene la evidencia científica de los beneficios a largo plazo de la oxigenoterapia crónica a domicilio. (15, 16)

En los últimos cincuenta años, la confusión terminológica ha favorecido poco el conocimiento de la enfermedad y el abordaje práctico de la misma. En 1958, se reunió una comisión de expertos británicos en el famoso Symposium CIBA, trascendente por el impacto de sus conclusiones en cuanto a propuestas de nomenclaturas. Así, la bronquitis crónica se definía y diagnosticaba en función de una serie de criterios clínicos, como un exceso de secreción de moco, que exigía la presencia de tos con expectoración tres meses al año durante dos años consecutivos, en ausencia de otras causas de hipersecreción. El enfisema, por el contrario, se definía en función de criterios anatomopatológicos. El término EPOC supone el protagonismo de la obstrucción al flujo aéreo por encima de la entidad responsable, ya sea bronquitis o enfisema. (15, 16)

Hay que destacar tres hechos claves en la última década del siglo XX: por una parte, las sociedades neumológicas de los países desarrollados ofrecen a los médicos normativas de tratamiento y diagnóstico de la EPOC para intentar unificar pautas de actuación en una mejora de la atención a éstos pacientes. En segundo lugar, trasciende a nivel social la información sobre los efectos nocivos del tabaco sobre la salud y su directa relación con las enfermedades pulmonares crónicas, y por último se incrementan los estudios sobre el impacto económico y costos sociales de la EPOC. (15, 16)

Es curioso que, a pesar de que la EPOC es una enfermedad muy frecuente, sus aspectos históricos están poco recogidos en los tratados neumológicos más consultados. Hemos alcanzado un nuevo milenio, y con él, el concepto de EPOC sigue evolucionando; hoy por hoy, se considera que es una enfermedad sistémica con afectación de diferentes órganos y sistemas del cuerpo, con alteración del estado general, con modificaciones en la calidad de vida y con tremendas repercusiones económicas y sociales. Harán falta nuevas reuniones de consenso y nuevas recomendaciones para hacer más asequible y práctica la definición de EPOC en los próximos años. La historia de esta enfermedad, en consecuencia, se sigue escribiendo. (15,16)

El diagnóstico de bronquitis crónica se hace sobre la base de la historia clínica, y el de enfisema sobre la base morfológica. Si bien, la mayoría de los pacientes que tienen EPOC tienen una mezcla de ambos trastornos, se caracterizan sólo por anomalías funcionales, y se ha definido como "la obstrucción permanente y en gran parte irreversible de las vías aéreas, cuya fisiopatología esta basada en una respuesta Inflamatoria anómala a partículas o gases nocivos". (17)

La limitación crónica al flujo aéreo característica de la EPOC, está producida por una mezcla de afectación de la pequeña vía aérea, bronquiolitis obstructiva y de destrucción del parénquima pulmonar (enfisema), que es variable entre los sujetos afectados. (17)

La inflamación crónica en la vía aérea de pequeño calibre, produce remodelado y obstrucción lentamente progresiva y permanente.

La destrucción parenquimatosa, también como consecuencia de la inflamación, hace perder alvéolos accesorios de la pequeña vía aérea y su anclaje y, que disminuya el retroceso elástico pulmonar. Estos cambios hacen que la vía aérea pierda la capacidad para permanecer abierta durante la espiración (limitación al flujo aéreo), que puede ser medida por espirometría. (17)

La historia natural de la EPOC es variable, y no todos los individuos siguen un mismo curso. Sin embargo, se trata de una entidad generalmente progresiva, a pesar de que el sujeto no continúe con la exposición a los agentes nocivos, pero también el cese puede producir cierta mejoría funcional, aunque ya esté establecida la obstrucción al flujo aéreo y enlentecer su progresión.

El principal factor de riesgo es la exposición al humo del tabaco. Los fumadores presentan tasas considerablemente más elevadas de mortalidad por EPOC que los no

fumadores, mayor prevalencia de anormalidades en la función pulmonar y de síntomas respiratorios. El VEF1 de los no fumadores sin patología respiratoria declina entre 20 y 30 mI por año a partir aproximadamente de los 25 años. La pendiente de declinación del VEF 1 en los fumadores susceptibles es más acentuada, siendo proporcional a la intensidad del hábito tabáquico. Una pérdida de más de 50 mi/año en el VEF 1 sugiere deterioro acelerado, Por motivos no del todo claros (genéticos, ambientales) sólo aproximadamente un 15% de los fumadores desarrolla una EPOC. Los sujetos que dejan de fumar pueden experimentar una leve mejoría de su función pulmonar, tras lo cual la curva de declinación de la misma es semejante a la de sujetos no fumadores de su misma edad (Figura 1). (18, 19, 20)

Figura 1. Representación esquemática de la declinación del VEF1 en el tiempo en el individuo no fumador (…..), en el fumador susceptible (—) y en el que deja de fumar definitivamente (.-,-.-). Este gráfico representa una combinación de los hallazgos de G. Fletcher y R. Peto (8rit Med J 1977; 1: 1645-8) y del Lung Health Study (JAMA 1994; 272: 1497-505).

Tabaquismo pasivo

Los niños expuestos al humo de tabaco de sus padres presentan una mayor morbimortalidad respiratoria que los hijos de padres no fumadores. No se ha demostrado aún la relación entre estos hallazgos y el posterior desarrollo de EPOC en la vida adulta. (20)

Déficit de alfa-1-antitripsina

El déficit de esta antiproteasa en homocigotos constituye otro factor de riesgo. Los pacientes con deficiencia de alfa-1-antitripsina desarrollan enfisema a edades más tempranas que los fumadores y presentan un deterioro del VEF 1 aún más acelerado si fuman. Se estima que menos del 1 % de los casos de EPOC se deben a este factor. (20)

Contaminación ambiental

La contaminación atmosférica provoca o agrava síntomas en pacientes con EPOC, pero su rol como factor etiológico no se ha demostrado. La contaminación intradomiciliaria parece jugar un rol en la génesis de la EPOC, especialmente en sujetos expuestos a humo de leña en el interior de las viviendas.

La exposición a inhalantes ocupacionales también puede desencadenar síntomas en los pacientes con EPOC. Entre los riesgos ocupacionales, hay evidencias que la exposición a cadmio y sílice puede provocar obstrucción bronquial. La interacción entre inhalantes ocupacionales y cigarrillos favorecen el desarrollo de la enfermedad, pero la importancia del cigarrillo excede con creces la del riesgo ocupacional. (20)

Otros factores

La enfermedad es más frecuente en hombres que en mujeres, lo que podría guardar relación con diferencias a la adición tabáquica. (20)

La morbilidad y mortalidad por EPOC son inversamente proporcionales al nivel socioeconómico, probablemente en relación a condiciones de vivienda, hacinamiento, exposiciones laborales, etc.

Hay una predisposición familiar a desarrollar EPOC, lo que podría traducir diferencias en la susceptibilidad al tabaco.

Los síntomas más característicos de los pacientes con EPOC son tos, expectoración y disnea además que existen otras manifestaciones extrapulmonales por las cuales en la actualidad se considera una enfermedad sistémica.

Tos. Es el primer síntoma en aparecer en el 75% de los pacientes con EPOC, y sólo aproximadamente en un 22% ha sido precedida por la disnea.

En sus inicios puede ser intermitente y con cierta preferencia nocturna, para posteriormente ser casi continua en el transcurso del día. La tos crónica suele ser minimizada por el paciente, y justificada por la adicción tabáquica. Aunque habitualmente es productiva, puede ser seca y su ausencia no debería excluir el diagnóstico de EPOC, ya que se puede desarrollar obstrucción crónica al flujo aéreo sin estar presente este síntoma. No suele guardar relación con la gravedad o situación funcional de los pacientes.

Expectoración. La mayoría de los enfermos que refieren tos y expectoración, tienen un esputo mucoide y ocasionalmente mucopurulento, que puede coincidir con algún proceso infeccioso. La producción de esputo puede ser difícil de evaluar, ya que algunos enfermos por hábito cultural o género degluten la expectoración. La definición epidemiológica de bronquitis crónica adoptada por el Medical Research Council7: "tos y/o expectoración regular durante tres o más meses durante dos años consecutivos", es arbitraria y no refleja la producción de esputo, en cuanto a cantidad y características de esta.

Disnea. La disnea en la EPOC tiene un carácter progresivo y persistente. Es el síntoma de alarma y el que normalmente demanda atención médica. La descripción para referir su grado varía con el hábito y nivel cultural, y puede ser evitada con cambios de conducta en la realización de determinadas actividades con las que se desencadena.

Suele aparecer en el paciente fumador de más de 50-55 años, y a pesar de la obstrucción al flujo aéreo, no existe una relación estrecha entre la magnitud de esta y la intensidad de la disnea, que se percibe de forma desigual por los pacientes. Es aconsejable cuantificarla mediante escalas de categorías o analógicas graduadas. La escala de Borg modificada es de las más ampliamente utilizadas para su cuantificación (20).

La postura puede influir en el grado de disnea (mayor disnea de pie o sentado en posición erecta que en decúbito dorsal o sentado inclinado hacia delante, referida por los pacientes, principalmente en los más evolucionados, lo que podría explicarse por mejores condiciones mecánicas del diafragma y los músculos intercostales.

La tos, y la producción de esputo no se correlacionan con el grado de afectación funcional pulmonar, pero tampoco el grado de disnea tiene una buena correlación con la alteración de los gases sanguíneos, disociación que destaca la clásica separación entre los dos clásicos fenotipos de la EPOC, sopladores rosados y los azules abotagados, que no traducen nada más que el mayor o menor componente de enfisema, y que transcriben la existencia de un espectro de presentaciones clínicas a determinadas respuestas fisiológicas.

Los principales efectos sistémicos (extrapulmonares) de la EPOC son:

I.               Inflamación sistémica: Estrés oxidativo, Niveles plasmáticos elevados de citocinas y reactantes de fase aguda, Células inflamatorias activadas (neutrófilos/linfocitos).

II.              Alteraciones nutricionales y pérdida de peso: Aumento del gasto energético basal, Alteraciones en la composición corporal, Alteraciones en el metabolismo aminoácido.

III.            Disfunción muscular esquelética: Pérdida de masa muscular, alteraciones en la estructura y función muscular, Limitación al ejercicio de origen periférico.

IV.          Otros efectos sistémicos potenciales: Alteraciones cardiovasculares, Alteraciones del sistema nervioso central y periférico, Efectos metabolismo óseo, y anemia.

La expectoración hemoptoica o hemoptisis franca puede producirse en el seno de una infección respiratoria concomitante, pero obliga a investigar otras causas como tuberculosis o neoplasia pulmonar.

Los signos exploratorios, al igual que los síntomas, suelen ser inespecíficos y comunes a muchas enfermedades respiratorias. Estos pueden ser escasos en fases iniciales de la enfermedad y ser más llamativos y persistentes cuando el deterioro de la función pulmonar es manifiesto.

Inspección. En la inspección podemos encontrar: horizontalización de las costillas, tórax en tonel, que traducen hiperinsuflación pulmonar; o utilización de los músculos respiratorios accesorios, que indica esfuerzo respiratorio. Es posible apreciar movimientos paradójicos entre la musculatura torácica y la abdominal como signo de fatiga muscular, pero sólo en pacientes graves, e indica mal pronóstico. Se ha descrito una disminución en la longitud traqueal que es palpable por encima del manubrio esternal, que se atribuye al descenso diafragmático y a la hiperinsuflacion. Hallazgos como taquipnea, respiración superficial y jadeante, respiración con labios fruncidos, cianosis y cierto componente de tiraje intercostal y supraclavicular por fluctuaciones de la presión intrapleural son otros signos que se pueden apreciar a la inspección y que dependerán del grado de evolución de la enfermedad y la situación clínica del momento.

Auscultación pulmonar. La auscultación suele ser patológica en los casos avanzados y en las fases de exacerbación, apreciándose una disminución del murmullo vesicular por hipofonesis o ruidos patológicos como roncos, sibilantes o crepitantes.

Otros hallazgos. Si la afectación y deterioro funcional son graves y duraderos, podremos encontrar signos de corpulmonale como cianosis, ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas distales o ritmo de galope.

La combinación de un síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) puede ocurrir en pacientes con EPOC, y la combinación de hipoxemia nocturna y SAOS es conocida como "síndrome overlap". Esta asociación, aunque poco frecuente, debe ser conocida y valorada, ya que estos pacientes presentan un mayor deterioro gasométrico, una evolución hacia la insuficiencia respiratoria y hacia la hipertensión pulmonar y corpulmonale más rápida y grave. Se debe de sospechar la existencia de SAOS asociado, en presencia de síntomas de SAOS, deterioro gasométrico desproporcionado en comparación con el grado de obstrucción bronquial, presencia de corpulmonale o poliglobulia en ausencia de insuficiencia respiratoria diurna, o ante cefalea matutina en EPOC con oxigenoterapia nocturna y existencia de hipercapnia con FEV1 superior al 50% del teórico.

Las principales complicaciones de la EPOC son las infecciones respiratorias, la insuficiencia respiratoria aguda y el corpulmonar crónico, la poliglobulia, alteraciones del estado nutricional, la hipoxia y los estados secundarios producidos por la corticoterapia. Por lo que los estudios indicados por el médico a los pacientes con EPOC están dirigidos también a determinar estas complicaciones y así aplicar las medidas terapéuticas correspondientes.

El diagnóstico de EPOC, está fundamentado en una historia con factores de riesgo y la presencia de una limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible, con o sin síntomas acompañantes. A pacientes con tos y expectoración crónica con factores de riesgo se les debería realizar una espirometría, para descartar obstrucción al flujo aéreo sin reversibilidad, aunque no manifiesten disnea.

El gold estándar diagnóstico lo constituye la demostración espirométrica de un FEV1 menor del 80% del valor predicho tras la administración de un broncodilatador combinado con una relación FEV1/FVC menor del 70% del valor teórico. (figura2)(24, 25, 20 )

En la figura 2 se muestra la tabla siguiente:

CLASIFICACIÓN ESPIROMÉTRICA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA GOLD 2003, ATS y ERS 2004

Otros parámetros de flujo espiratorio, como el denominado flujo espiratorio máximo, o flujo pico (PEF), han sido utilizados como medida de limitación al flujo aéreo, pero en la EPOC la correlación entre PEF y FEV1 es pobre, y el PEF puede ser normal, mientras el deterioro del FEV1 puede ser manifiesto.

Si la espirometría no es viable de un modo inmediato, la prolongación de la espiración forzada por encima de 6 segundos, cronometrado por el examinador mientras se ausculta con el estetoscopio sobre la tráquea en el curso de una maniobra espiratoria forzada, es una medida cruda, pero útil que expresa una relación FEV1/FVC menor del 50%.

El uso de los factores de riesgo, síntomas clínicos y examen físico ha sido analizado frente a la obstrucción al flujo aéreo. Los diferentes estudios resumen, que la historia clínica y el examen físico son capaces de estratificar EPOC leve y moderada, pero no dicotomizan para diferenciar entre normal o patológico con diferentes grados de sensibilidad y especificidad, dependiendo del grado de afectación funcional (rango de sensibilidad de 28-75; rango de especificidad de 94-65).

Los mejores datos para un diagnóstico de EPOC son: historia de fumador, disminución de los ruidos respiratorios en la auscultación pulmonar y un prolongado tiempo espiratorio. Los signos físicos, tomados de una manera individual son insuficientes para realizar un diagnóstico. El alcance clínico del conjunto sin realizar espirometría es muy limitado, y se reduciría a poder excluir EPOC en sujetos sin adicción tabáquica, que tienen una exploración física normal, una edad inferior a 45 años y un PEF mayor de 350 l/m; y podría diagnosticarse EPOC en presencia de múltiples signos (disminución de los sonidos respiratorios, tiempo prolongado espiratorio) y posiblemente disminución de la longitud traqueal medida sobre el manubrio esternal.

Después de establecido el diagnóstico por las características clínicas y los valores espirométricos, la mayoría de los pacientes se benefician de una valoración posterior con estudios de función pulmonar más complejos (mecánica ventilatoria, difusión), estudios radiológicos y determinaciones analíticas, que realizadas en situación estable ayudan a contestar preguntas sobre presente y futuro de la enfermedad.

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) establece en esta línea un mínimo de pruebas funcionales con alta relevancia clínica, en función a la información proporcionada, que deberían realizarse en todos los casos con sospecha de EPOC, frente a otra serie de pruebas funcionales con una aplicación más docente e investigadora, que deben reservarse para su realización en ámbitos más especializados.

La gravedad de la EPOC está determinada por el nivel de síntomas, los valores espirométricos y la presencia de insuficiencia respiratoria e insuficiencia cardiaca derecha. Los diferentes puntos de corte espirométricos utilizados para definir los estadios de la EPOC no han sido clínicamente validados, pero el disponer de una gradación tiene implicaciones sobre la estimación pronóstica y el seguimiento. Los cuestionarios validados para medir calidad de vida relacionada con la salud en la EPOC (Cuestionario de Enfermedad Respiratoria Crónica de Guyatt o el de Saint George, han demostrado su utilidad en estudios clínicos, y pueden dar una información más amplia, aunque correlacionan pobremente con la función pulmonar, y sería discutible su uso individualizado. Sin embargo, estos cuestionarios ofrecen un tipo diferente de información que puede complementar y a veces superar a la aportada por parámetros más habituales. Los componentes psicosociales, de ansiedad y autocuidados son bien analizados y se benefician de programas integrados de rehabilitación. Se ha podido observar una relación entre peor o mejor percepción de la calidad de vida con un mayor o menor número de ingresos hospitalarios y consumo de recursos sanitarios.

Estudios de función pulmonar. El estudio de la mecánica ventilatoria o la difusión pulmonar estarían justificados en el entorno de atención especializada y para obtener información adicional sobre el trabajo respiratorio o ante una disnea no justificada por el grado de obstrucción al flujo aéreo. Sin embargo, sobre la base de este valor predictivo se podría hacer extensa su indicación a EPOC de grado moderado y severo.

La respuesta broncodilatadora de la vía aérea, tras la administración de un agonista beta- 2 de acción rápida, está justificada por las siguientes razones: ayuda a descartar asma si los valores del FEV1 se sitúan en un rango normal después de la realización de la prueba; tiene un valor como marcador pronóstico; y en general los enfermos con una prueba positiva tienen una respuesta terapéutica mejor, tanto a broncodilatadores como a corticoides, si bien enfermos con una respuesta inmediata escasa o nula, pueden beneficiarse de la terapéutica en períodos más prolongados.

Gasometría arterial. La determinación de gases en sangre está indicada en EPOC severa (FEV1 menor del 50% del predicho), o con signos clínicos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha.

Exámenes radiográficos. Existe el consenso de que una radiografía de tórax debería realizarse en la primera valoración de un enfermo con EPOC, para efectuar un diagnóstico diferencial con otras entidades, descartar de un modo grosero la presencia de enfisema e hipertensión pulmonar y principalmente para excluir patología con comorbilidad asociada que pueda ser de interés en el seguimiento. Los signos radiológicos de atrapamiento aéreo o los cambios vasculares que sugieren destrucción parenquimatosa son: aplanamiento y descenso diafragmático, aumento del espacio aéreo retroesternal y disminución de la densidad y tamaño de los vasos periféricos, lo que proporciona un aspecto traslúcido al parénquima pulmonar, que puede incluir la presencia de bullas. Siempre deberá incluir dos proyecciones, posteroanterior y lateral para un correcto estudio. La confirmación de estos hallazgos por técnicas de imagen, tomografía axial computarizada (TAC) convencional o TAC de alta resolución (TACAR) o por exploración funcional, es recomendable. También resulta necesaria en el estudio de las agudizaciones para determinar las posibles complicaciones que puedan surgir como neumonías o neumotórax. La patología con comorbilidad asociada va desde insuficiencia cardiaca, bronquiectasias, bullas, neumotórax a carcinoma pulmonar.

Determinación de alfa-1 antitripsina. Debería realizarse esta determinación en sangre a todo paciente diagnosticado de EPOC, pero de modo preferencial en pacientes jóvenes (menores de 45 años) con enfisema. La posible detección de unos valores bajos de esta enzima tiene importancia por su valor pronóstico, la necesidad de realizar un estudio genético familiar y ante la posible necesidad de establecer un tratamiento sustitutivo.

Electrocardiograma. Nos proporcionara datos de las alteraciones cardiacas presentes en estadios avanzados de la EPOC. En ocasiones resulta poco sensible para diagnosticar la presencia de hipertrofia ventricular derecha por la existencia de hiperinsuflación pulmonar. Los hallazgos más valorables son la presencia de una onda P pulmonar, signos eléctricos de crecimiento del ventrículo derecho o imagen de bloqueo de rama derecha.

Hemograma. De utilidad para detectar la existencia de poliglobulia. La entidad con un mayor componente de dificultad diagnóstica se corresponde con la enfermedad asmática evolucionada, donde una clara distinción entre EPOC y asma es difícil de establecer, tanto desde el punto de vista clínico como radiológico o funcional.

Otras enfermedades con las que hay que establecer un diagnóstico diferencial son: insuficiencia cardiaca congestiva, bronquiectasias, tuberculosis pulmonar, bronquiolitis obliterante y panbronquiolitis difusa.

En la búsqueda de un sistema multivariable, que caracterice mejor a los pacientes con EPOC, recientemente se ha descrito el índice BODE, en el que cada letra representa a una de sus cuatro variables: Body mass index, airway Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity. Se seleccionaron: el FEV1 (función pulmonar), la disnea (síntomas; usando la escala modificada de la MRC), el IMC (estado nutricional) y la prueba de marcha de seis minutos (capacidad de ejercicio). A cada una de estas variables se le asignó un valor en puntos que, de menor a mayor, expresaba un incremento del grado de afectación de la enfermedad, y sus márgenes se establecieron de forma empírica, intentando mantener una homogeneidad con la literatura médica existente.

Con todo esto, se construyó el índice BODE, cuya puntuación oscila entre 0 (mejor valor) y 10 (peor valor, mayor gravedad de la EPOC). ( Figura No 3 )

A continuación se muestra la Figura No 3

VARIABLES Y PUNTUACIÓN ASIGNADA A SUS DIFERENTES MÁRGENES DE VALORES PARA EL CÁLCULO DEL ÍNDICE DE BODE

Existe un tratamiento efectivo de la EPOC capaz de reducir o eliminar los síntomas, mejorar la capacidad de ejercicio, reducir el número y severidad de las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida y probablemente, como consecuencia de todo lo anterior, aumentar la supervivencia de los pacientes. En general debe elegirse la vía inhalatoria de administración de fármacos para obviar los efectos sistémicos y se debe elegir los dispositivos más apropiados para cada paciente tras la evaluación cuidadosa de su uso por el enfermo por parte del médico. La cumplimentación del tratamiento y su eficacia dependen mucho de este aspecto. En general, los pacientes con EPOC siguen el tratamiento cuando se ha vigilado este aspecto. La evaluación de la respuesta al tratamiento no debe realizarse basándose en los cambios espirométricos, ya que muchos de los fármacos utilizados en el manejo de la EPOC mejoran otros instrumentos de medida clínica diferentes a la espirometría.

El tratamiento farmacológico de un paciente con EPOC debe plantearse de acuerdo con la severidad de la enfermedad y de la ausencia de efectos secundarios, aspecto particularmente relevante dado que la mayoría de pacientes son añosos y por tanto más sensibles a efectos secundarios. La decisión de iniciar tratamiento farmacológico viene dada por la presencia de síntomas antes que por el grado de obstrucción en pacientes asintomáticos.

Existen varios grupos farmacológicos en los cuales se basa la terapéutica actual en cuanto a medicamentos, dentro de estos grupos farmacológicos los Beta-agonistas tanto de corta (salbutamol) como de larga duración ( Salmeterol y formoterol, así como la terbutalina), los cuales constituyen la piedra angular del tratamiento en la obstrucción del flujo aéreo, siendo útiles también los anticolinérgicos, en este grupo contamos con el bromuro de Ipratropio(corta duración), y el tiotropio(de larga duración), sobre todo para pacientes con enfermedades cardiovasculares asociadas a la EPOC. Los Antinflamatorios del grupo de los esteroides sobre todo por vía inhalatoria están incluidos también dentro de la terapéutica escalonada, así como los medicamentos del grupo de las xantinas como la teofilina , aminofilina y teofilina retard.

A medida que la enfermedad avance hacia la insuficiencia respiratoria crónica tenemos como opción de tratamiento la oxigenoterapia domiciliaria y en el grado máximo contamos con la cirugía y la ventilación mecánica.

A continuación le mostramos el tratamiento escalonado de La EPOC, basado en las actuales guías internacionales. ( Figura No 4 )

Figura No 4 Tratamiento escalonado de la EPOC basado en las actuales guías internacionales.

La SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) la considera un problema de salud por su prevalencia, morbilidad, mortalidad y su repercusión económica y social, y de impacto creciente por el aumento del tabaquismo, el envejecimiento de la población, el costo de la enfermedad y frecuencia de agudización. La relación causal con el consumo de tabaco, de forma directa, es indudable, por eso se espera que su frecuencia aumente aún más en la próxima década si tenemos en cuenta que la OMS ha estimado en 1000'000,000 el número de fumadores en el mundo y que ascenderá a 1600'000,000 en el 2025, aumentando en forma alarmante en los países en vías de desarrollo.

Con relación a la magnitud de la adicción tabáquica, hábito de fumar y su repercusión se señala un incremento en el hábito de fumar entre las mujeres en los últimos 20 años, que ha traído como resultado un aumento en la tasa de mortalidad por EPOC en los EE.UU. de 20.1 por 100 000 mujeres a 73 por cada 100 000 mujeres.

Respecto al infradiagnóstico en esta afección, los expertos han señalado que se debe a la subutilización de la espirometría en la atención primaria, unido a la disparidad que ha existido sobre definiciones de la EPOC, a la falta de síntomas graves en la fase inicial de la enfermedad y a la falsa percepción de que el tratamiento es poco útil. El pesimismo que ha reinado en torno a la eficacia de las opciones terapéuticas disponibles ha contribuido a la pasividad habitual de la comunidad científica hacia la EPOC, representada por una clara actitud nihilista o de negación de su existencia.

La tasa elevada de infradiagnóstico es común en muchos países desarrollados y se ha planteado como indicativo del carácter crónico de la enfermedad, con la adaptación del paciente a su progresiva limitación al ejercicio atribuyendo sus síntomas al tabaco, con lo cual adopta una actitud de culpa.

Para aumentar la tasa de diagnóstico sobre todo en etapas precoces de la enfermedad, se han ensayado diversos programas en distintas regiones que han obtenido resultados diversos. En los Países Bajos, el proyecto Dimca, de base poblacional, estudió a 1.155 individuos entre 25 y 70 años de edad y observó que un 7,7 % presentaba una reducción en su función pulmonar o un aumento de la hiperrespuesta bronquial inespecífica y que un 12,5 % adicional mostraba una caída rápida en su FEV1 (> 80 ml/año)(24). En el Lung Health Study se observó que más de un 20 % de las personas fumadoras entre 35 y 59 años tenía alteraciones espirométricas.

De forma similar, en España, en el proyecto Padoc de cribado de la EPOC en atención primaria se incluyó a un total de 3.209 individuos fumadores o ex fumadores de más de 35 años y se identificó a un 22,5 % de casos con alteraciones espirométricas.

Todo lo expuesto hasta aquí da una idea de la magnitud del problema, que representa un verdadero desafío para todos los que tengamos que asumir el diagnóstico y seguimiento de esta afección.

Es importante tener en cuenta que a medida que aumenta la expectativa de vida de la población aumenta también la prevalencia de la EPOC, ya que es una enfermedad que aparece en edades avanzadas tras la exposición prolongada a los agentes causales, fundamentalmente el humo del tabaco. La EPOC aparece debido a la presencia y actuación de diversos factores de riesgo. A pesar de que se han identificado varios de estos factores, el consumo de cigarrillos es el principal factor de riesgo de la enfermedad.

Recientemente la American Thoracic Society y la European Respiratory Society definieron la EPOC como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación del flujo respiratorio que no es completamente reversible y que aparece como consecuencia de una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a determinadas partículas tóxicas y gases inhalados, relacionados fundamentalmente con el humo del tabaco. La vía aérea y el parénquima pulmonar sufren remodelaciones anómalas y deviene en pérdida de función pulmonar progresiva mucho antes que lo detecte la espirometría. Existen reportes que centran su atención en la inflamación sistémica o su diagnóstico temprano en fumadores, y se advierte sobre la importancia de detectar inflamación subyacente en fases tempranas de la enfermedad antes de la aparición de alteraciones espirométricas en la que denomina" fase silenciosa "de la espirometría.

El conocimiento de la inflamación en la EPOC traería consecuencias prácticas de indudable interés para el manejo futuro de la enfermedad y así sería posible identificar tempranamente a subgrupos en riesgo susceptibles a tratamiento antinflamatorio y justificar de paso el consejo efectivo y razonado que abandonen la adicción al tabaquismo.

Jiménez Ruiz plantea que a pesar de la prevalencia de la EPOC este término" no acaba de calar en la opinión pública" e incluso cuando se diagnostica muchos enfermos no saben en qué consiste y cuál es su gravedad. En este sentido señala que aunque es prevenible y tratable hay que alertar a la población de la invalidez y la mala calidad de vida que conlleva.

Detener la evolución de la enfermedad es importante y para ello hay que evitar la adicción tabáquica diagnosticando el tabaquismo y realizando intervenciones sobre el fumador aunque no presente EPOC, y se conseguirán tasas de abstinencias mayores que tendrían impacto sobre la población general.

En Cuba, y específicamente en la provincia de Sancti Spíritus la patología crónica mantiene una alta prevalencia en nuestra comunidad y constituye un motivo frecuente de consulta. Incluye distintos procesos cada uno de los cuales muestran una amplia variabilidad de presentación y tiene diferentes consecuencias negativas en la salud y la calidad de vida, con restricciones frecuentes en las actividades de la vida diaria, enormes costos personales, familiares y sociales.

MATERIALES Y MÉTODOS.

Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal de los pacientes portadores de EPOC dispensarizados en los Consultorios Médicos de la Familia # 28, 30, 32, 33 y 47, pertenecientes al Policlínico Docente Centro de Sancti Spíritus, entre enero del 2006 a septiembre del 2007.

El universo de estudio estuvo compuesto por los pacientes mayores de 15 años de ambos sexos pertenecientes a estos Consultorios, representado por 3293 personas.

La muestra se corresponde con la población objeto de estudio (168 pacientes) que representan el 5.1 % de la población general, elemento de alta consideración si tenemos en cuenta que el porciento obtenido supera la media nacional (3.0%). Por lo que la muestra probabilística intencional es lo suficientemente representativa para validar la información y llegar a conclusiones acertadas sobre la problemática.

A los pacientes afectados se les aplicará una encuesta (Anexo 1) en la que se recogen la edad, sexo, raza, residencia, tipo de cocina, estado civil, escolaridad, centro de trabajo, antecedentes patológicos familiares y personales, tabaquismo, alcoholismo, datos clínicos predominantes, datos de examen físico, ingresos hospitalarios, clasificación de la EPOC y tratamiento.

Las pruebas funcionales ventilatorias, se realizaron a los pacientes portadores de EPOC en el Departamento de Neumología del Hospital de Sancti Spíritus en el horario de la mañana.

Los parámetros obtenidos se analizan para valorar las alteraciones obstructivas de las vías aéreas de los individuos objetos de estudio, teniendo en cuenta los criterios establecidos internacionalmente.

Con la información obtenida, se diseñó una base de datos para todas las variables objeto de estudio, determinándose para las variables cuantitativas las medidas de tendencia central y porcentajes, y para las cualitativas las distribuciones de frecuencia correspondientes. Con la base de datos y definiendo la variable caso (paciente con EPOC) como dependiente, realizamos el proceso de regresión logística para determinar el comportamiento de la adicción al tabaco en la génesis de esta enfermedad.

Se utilizó un nivel de confianza del 95% y un grado de error del 0.05 %, niveles acertados para lograr los objetivos propuestos. 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

1.                 Estar dispuesto a participar en la investigación.

2.                 Pacientes portadores de EPOC dispensariados en los Consultorios Médicos de la Familia # 28, 30, 32, 33 y 47 pertenecientes al Policlínico Docente Centro de Sancti Spíritus y tener más de 15 años.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

1.                 No cumplir con los criterios de inclusión.

2.                 Pacientes portadores de EPOC con retraso mental, que tengan contraindicaciones de espirometría, u otras enfermedades neuro psiquiátricas que puedan falsear la información y obstruir el éxito del trabajo investigativo.

3.                 Pacientes portadores de EPOC con dirección de las áreas dispensarizadas que en el momento de la investigación no se encuentren en área.

ASPECTOS ÉTICOS

Se llevó a cabo un proceso de negociación con los pacientes diagnosticados con EPOC en las áreas de salud objeto de estudio, explicándoles detalladamente en qué consistirá el estudio, y así obtener el consentimiento de participación, demostrándole en cada momento la gran importancia de su colaboración y veracidad al llenar la encuesta y aportar cualquier elemento que resultara provechoso para corroborar los resultados.

Como variable independiente, se consideró el conocimiento obtenido sobre pacientes con EPOC, con un enfoque sistémico, estructural, y con la participación activa de los actores claves (Médico-Enfermera en el área de salud del Policlínico Docente Centro de Sancti Spíritus en el periodo comprendido entre enero del 2006 a septiembre del 2007, valorado como el aporte más significativo de la investigación objeto de estudio.

Como variable dependiente se consideró la caracterización epidemiológica, clínica y espirométrica de los pacientes con EPOC de la muestra objeto de estudio teniendo en cuenta que es precisamente la variable que sufre transformación durante el proceso investigativo, y para medir con mayor exactitud se determinaron los indicadores de medidas más notables de esta variable, los cuales se operacionalizan a continuación:

           Epidemiológicos: Edad, sexo, hábitos tóxicos.

           Clínicos: Síntomas descritos por los pacientes, signos presentes en el examen físico.

           Funcional respiratorio: Espirometría forzada y sus rangos de valores.