La Depresión como Proceso y Función: Una Síntesis Darvinista Deprimentemente Realista

"If there be a hell upon earth it is to be found in a melancholy man's heart." (Robert Burton 1577-1640)

"Murió en el destierro; le tocaron, como a todos los hombres, malos tiempos en que vivir."  (Jorge Luis Borges 1899-1986)

"Pero a pesar de todo yo te quiero, pero a pesar de todo yo te adoro…"

Este artículo es acerca de la depresión y de su estado en el pensamiento científico actual.

Un poco de su historia

En la antigüedad los griegos reconocerían las depresiones como condiciones médicas sin distinguirlas de otras formas de trastornos mentales.

Esta actitud persistió a través de los tiempos modernos.

Los europeos en los siglos XVII & XVIII usarían con frecuencia la palabra melancolía para significar un espectro amplio de enfermedades emocionales.

Las personas deprimidas, entonces, a menudo escapaban la atención de los médicos, porque el mayor interés de los galenos eran diagnóstico y la contención (en lugar de curas) de condiciones que presentaban problemas a los demás.

Personas sufriendo de alucinaciones, períodos de manía y trastornos similares eran encerradas en asilos y segregadas de la sociedad.

La depresión, condición silenciosa — con sus víctimas, de todos separados, y reticentes, durmiendo mucho del tiempo y luciendo tristes — conducía a que sus víctimas fueran dejadas a sufrir sus miserias en silencio.

Puede que esta historia no haya cambiado tanto en nuestros tiempos, como más adelante veremos.

La depresión, como "enfermedad", o como condición especial a la naturaleza humana, ha sido parte inevitable y amarga de nuestra herencia biológica, aunque — en base de nuestros conocimientos — su presencia en otros géneros no puede ser excluida.

Amigo hasta la muerte

Grandes pensadores como fueran Darwin, Konrad Lorenz, Jane Goodall, Sigmund Freud y otros, han dado cupo en sus deliberaciones a los nobles sentimientos que otras especies exhiben de modos parecidos a la nuestra.

Relatos legendarios de animales en desconsuelo, por la ausencia de sus seres queridos, abundan en la literatura.

Como ejemplo ilustrativo — el video que sigue — captando las emociones de un, simple perro, lamentando la partida de su amo — víctima de la intervención norteamericana en Irak — es testigo elocuente del hecho de que otros seres vivientes pueden ser capaces de sentimientos que creíamos fueran prerrogativas exclusivamente humanas.

La depresión y el duelo, inevitablemente, han de ser concebidas como parte de un designio natural.

Advertencia

Muchas personas quienes han visto este video no han podido contener sus empáticas lágrimas de tristeza.

Para apreciarlo, vayan a:

http://newsfeed.time.com/2011/08/26/heartbreaking-video-dog-mourns-at-his-navy-seal-owners-funeral/?xid=newsfeed-daily

La anatomía de la melancolía

La melancolía y sus afectos equivalentes encuentran su lugar en los libros sagrados, en los anales de la historia, y en el folklore universal.

El mejor tratado acerca de esta condición, desde el punto de vista de la metodología científica, en lo que aplica a nuestro género, es: The Anatomy of Melancholy por Robert Burton (1632.)

¿Modelo de depresión animal?

Este compendio exhaustivo, sin paralelo alguno, deja a DSM-ETC y a sus adláteres en incertidumbres harto merecidas.

La depresión

Nos hemos preguntado tantas veces: ¿Por qué existe esta condición abrumadora? Lo que, para buscar respuesta a esta pregunta, una vez intentaríamos hacer, redactando nuestro artículo: La Sonrisa de Dios.

Lo que resultara en que — sin haber, entonces, satisfecho la solución buscada — nos preguntemos de nuevo: La depresión — con todas sus miserias y congojas — ¿representa alguna función adaptiva, por nosotros desconocida, para nuestra especie?

Nadie lo sabe. Pero, lo que sabemos acerca de esta tortura miserable y de la obesidad, que, en ocasiones, la acompaña, es que ambas pueden ser horrorosas.

Veamos

Para el año 2030, la Organización Mundial de la Salud (OMS) predice que más personas serán afectadas por la depresión que por cualquier otro problema de la salud, si excluimos la obesidad para todas las edades.

Sin embargo, del modo como actualmente tratamos las depresiones y la gordura, nuestros métodos son insuficientes, a veces insensibles, inadecuados y controversiales.

La depresión: ¿Condición adaptiva?

La depresión a todos confunde: Incluyendo al mismo Darwin

Darwin no sería extraño a lo que hoy conocemos como "Medicina Evolutiva", ya que, como ser humano, viviría una vida desolada, amén de aislada y limitada por síntomas y dolencias inexplicables, las que, aun sus biógrafos más devotos — de manera sorprendente — nunca han logrado explicar.

Cuando leemos su historial clínico provisto por el incomparable genio de John Bowlby, no podemos sino maravillarnos al detalle que este clínico, de sagacidad enorme, pasara por alto: que Darwin estaba clínicamente deprimido — aunque no necesitara prozac, como adelante apreciaremos.

Darwin no solo estaba deprimido, sino que llevaría una existencia tan prolífica (en algunos respectos) como sombría en su esencia.

Sus actividades científicas proporcionaron al naturalista la terapia ocupacional que necesitara para paliar su condición.

Es que, la depresión — redundantemente — puede ser muy deprimente.

Ocasionalmente, cambios normales en los humores de las personas se catalogan como manifestaciones de la enfermedad misma, resultando en que ésta se sobre-diagnostica, o lo que es peor, que equivalentes depresivos sean ignorados, pasando por alto un episodio genuino de esta condición.

Pero, aún, si el paciente está, genuinamente deprimido, el tratamiento, usualmente prescrito, se limita a un fármaco potente, y nada más, como estilan aquellos profesionales de la salud, quienes acatan los caprichos de DSM-ETC, operando bajo la influencia monetaria de las soluciones simplificadas en exceso que Big Pharma promete.

En otras palabras, que un problema complejo y multifacético se trata frecuentemente, con una terapia despersonalizada, con frecuencia peligrosa, costosa, y que puede resultar, tristemente, inefectiva.

La razón: (admiten algunos) es que estas actitudes, son expresiones de la ignorancia, la falta de tiempo, y, del afán que muchos tienen, de hacer dinero sin esforzarse.

Ciertos médicos profesan que son psicofarmacólogos, y, que, como — de acuerdo a la popularizada creencia — la depresión es resultado de desequilibrios químicos en el organismo, que el método lógico de tratarla es la prescripción del antidepresivo que corrija el trastorno.

La vita è una merda

La ecuación: La penicilina para la infección estreptocócica, el SSRI para la depresión.

Otros médicos — aunque no ignorándola — en su lugar, lo que eligen hacer, es evadir la carga emocional que, para muchos de ellos, una persona abatida representa. Lo que solucionan indicando la medicina usual y refiriendo al paciente a un terapeuta amigo, como si la terapia fuera componente incidental del tratamiento.

Y otros, porque muchos sistemas de seguros no remuneran adecuadamente por el cuidado de casos psiquiátricos, prefieren no tratarlos del todo — c"est la vie.

Decía un colega: "A mí los [pacientes] depresivos me deprimen…"

Por esa razón muchos individuos melancólicos, de todas las edades, como sucede a quienes presentan como síntoma problemas del comer, no reciben tratamiento adecuado.

La causa más común que haya sido documentada para esta situación prevalente -— aún entre los psiquiatras -— es que la mayoría de todos los clínicos carece del entrenamiento básico en el uso de las medicaciones que prescriben y en sus modos de acción; y porque asimismo son ajenos a los otros métodos disponibles para el tratamiento efectivo de esta condición. (Véanse mis ponencias al respecto.)

¿Qué hacer bajo estas circunstancias adversas?

Veamos

Mater dolorosa por Jan Saudek

El método más juicioso, razonable y efectivo para todo tratamiento médico es el que combina una revisión meticulosa de las terapias disponibles y las ajusta al paciente de manera individualizada y específica, como debe de hacerse en todos los casos que reconocemos.

Para algunos pacientes, las medicaciones antidepresivas (las veces, cuando son efectivas) pueden ser, literalmente, una opción salvavidas. Aunque no lo sean para todos.

La elección de usarlas debe ser hecha acompañada de la determinación de cuáles otros factores han de ser integrados en el régimen estructurado, para diseñar de esta manera la estrategia terapéutica óptima para el caso señalado en particular.

De similar manera, es el caso cuando se trata la obesidad en la clínica y no en el quirófano: se atiende el paciente con la enfermedad que lo acompaña, en lugar de tratar una etiqueta diagnóstica y al individuo que la conlleva.

El público consumidor reacciona a estas condiciones infaustas

Los pacientes, insatisfechos, han endorsado con entusiasmo la aparición de las llamadas "terapias alternativas" (representadas por las medicinas integrativas y la ortomolecular.)

¡Oh, Dios Cuanto lo detesto!

El estudio y ámbito de estas orientaciones terapéuticas son asunto de otra lección, aunque una breve explicación de sus esferas de acción parece estar en orden.

Ambas, la medicina integrativa y la ortomolecular, proponen una combinación de métodos nutricionales, el uso de vitaminas, remedios herbales, y dietas saludables.

Además, de que se implementan lo que, al juicio de quienes las favorecen, llaman las "terapias somáticas". Las que incluyen ejercicios aeróbicos, masajes, fototerapia, y la acupuntura. Esta última, cuando existen complicaciones de dolor psicosomático asociado.

Los métodos que llaman "cuerpo/mente", asimismo se añaden, incluyendo meditación, yoga, hipnosis y socialización en grupos.

Entre estas técnicas se encuentra la psicoterapia — desde tiempos prehistóricos — el más valioso de todos los métodos disponibles para el tratamiento y la cura de la depresión y aún de la obesidad.

El mayor problema que hoy existe con esta última metodología, es que ha sido trivializada y hecho inefectiva, porque, muy a menudo resta en manos de aficionados sin entrenamiento adecuado — como tantas personas que mercadean sistemas de dietas — y que, por tanto, resultan ser incompetentes para ejercerla.

Por ejemplo, psiquiatras que, por falta de tiempo, no pueden atender ciertos pacientes, rutinariamente los asignan a subalternos poco entrenados.

Como muestra de lo expresado, en uno de muchos casos, por nosotros conocidos, esto consistió en el médico referir pacientes con síntomas complicados a una joven recién graduada de psicología de una universidad por correspondencia, que no había completado cursos supervisados en la psicoterapia, y quien sufriera, desde su adolescencia, de la bulimia nervosa, tricotilomanía con tricofagia y alopecia areata, y de una dependencia marcada e intratable al alcohol.

Detalles que el galeno reconociera, pero que ignoraba, porque la mujer en cuestión era la única terapeuta disponible.

Los pacientes que fueran asignados a esta intrépida persona, encontraron consecuencias desastrosas por sus inconcebibles ineptitudes.

Tristeza por Jan Saudek

No somos escépticos, lo que solo anhelamos es enfatizar lo cierto.

Tampoco deseamos representar del arte de la terapia en sí, como una misión imposible. Sino que nos esforzamos en poner sus potenciales y limitaciones dentro de la perspectiva más justa.

Para nuestro entrenamiento en Washington University y en el Instituto para el Psicoanálisis de Chicago, era esencial que un número específico de tratamientos supervisados por profesores entrenados y calificados, guiados por los mayores estándares de conocimientos fueran completados durante el curso de la formación profesional. Lo que a veces, tomara, siete años ó más.

Ejemplo: Suzy

Suzy, nos llegó, referida, porque había desarrollado sentimientos de hostilidad hacia su única hija de seis meses.

Sufría, asimismo, de rabietas explosivas que sucedían sin provocación, durante las cuales acusaba el marido de serle infiel, de querer envenenarla y de procurar robarle la custodia del bebé.

Por recomendación de su ginecóloga, visitó con un psiquiatra quien le recetó, entre otras cosas, que comprara y leyera unos panfletos pueriles que él había editado, recetándole duloxetina — sin previo conocimiento de que la mujer estaba recién parida y lactando a un bebé — la asignó a una terapeuta, recién graduada, y para él desconocida, que aún no llegaba de España, diciéndole, que para ajustar la medicina, todo lo que se requería era una llamada telefónica de su parte — llamada que nunca tomara — cuando la paciente la hiciera.

Como consecuencia, en frustración, la enferma y su esposo consultaron conmigo.

Nuestros hallazgos:

• Una depresión de posparto bien establecida.

• Un estado incipiente de la llamada "locura megaloblástica".

Dr. Gachet por Vincent van Gogh

Cuadro clínico manifiesto en una mujer que estaba reviviendo traumas de su niñez, activados por el nacimiento de un bebé que era del mismo género que ella y su madre compartieran. Mujer con quien tuviera, de por vida, diferencias emocionales, de naturalezas irreconciliables.

En este caso el tratamiento exitoso combinó la interrupción del fármaco erróneamente, prescrito, la cesación de dar el seno al infante, la prescripción de doses terapéuticas de cobalamina, y la terapia individual, para ella, con la de modalidad, conjunta, para ella y su marido.

Prosigamos revisando cuadros clínicos, que imitan los síntomas de la depresión, sin serlos.

La depresión real y la postura depresiva

Cuando, hace unos años, celebráramos la primera reunión de nuestro grupo de soporte mutuo en Casa de Campo. Utilizamos el Salón Ámbar del Centro de Conferencias Cacique, habiendo contado doscientas cuarenta y seis personas entre aquéllos quienes asistieran.

Los varios tópicos cubiertos en el programa, nos permitieron hacer el análisis proyectado de temas de mucha importancia y de aplicabilidad a la experiencia cotidiana de quienes nos reuniéramos entonces en ese local.

El mejor modo de describir y de resumir este evento, es caracterizándolo como un éxito rotundo.

Algunos de los grupos, provenientes de la Capital, fueron dirigidos por varias facilitadoras quienes se nos unieron con unas treinta personas adicionales.

Durante los dos días de actividades, muchas ideas nuevas se devengaron para el desarrollo de otras conferencias similares planeadas para el futuro, y muchas preguntas se formularon para saciar el deseo de más conocimientos que ha sido una característica que distingue a los miembros de nuestro Grupo. (Véase: http://www.monografias.com/trabajos50/grupos-apoyo-mutuo/grupos-apoyo-mutuo2#parabola)

Interludio

No puedo dormir de noche ni parar de dormir de día…

Durante un periodo de receso, una persona, para mí desconocida, se me aproximó y me relató el historial de un pariente cuya vida describiera como experiencia muy poco satisfactoria. Casado, con nietos, con una relación distante con una esposa a quien él mismo caracterizaba como "siempre ocupada con ser mamá", empleado en una ocupación a la cual él vehementemente detestara, y esperando la hora de una jubilación, la que (debido al odio a su empleo) pareciera que nunca acababa de llegar. Este señor había comenzado tratamiento para un trastorno emocional con el uso de una medicina antidepresiva de eficacia reconocida. El resultado del tratamiento consistió en una mejoría instantánea, seguida por un plateau, y, finalmente — luego de celebrar los cuarenta y ocho años de vida — por una recaída pesimista — dentro del marco de otra crisis depresiva mayor.

El paciente se quejaba de nuevo, de todos los fallos que habían sucedido en su jornada, olvidando, disminuyendo, o ignorando cualquier triunfo que hubiese experimentado. Proyectaba para sí mismo un futuro desolado, plagado por enfermedades e incapacitaciones, tanto físicas como psicológicas. En otras palabras que, a pesar del tratamiento, este señor no era feliz.

No puedo tolerarlo más…

Reflexiones

Desafortunadamente, existe la creencia, a menudo errónea, de que el tratamiento farmacológico de las depresiones siempre basta por sí mismo para producir la remisión sintomática del cuadro clínico.

Lo que no es cierto en un número de situaciones en las cuales existen otros factores superpuestos.

En el caso de esta persona es aparente el hecho de que la vida que él vive no es propiciatoria para la felicidad, ni resulta en una experiencia placentera. Las actividades emocionales que son cruciales para su estabilidad están desequilibradas. No hay paz ni en el hogar ni en el trabajo. Las relaciones con la esposa, con los hijos y con los nietos, quienes con él residen, son tensas y conflictivas. El empleo es una tortura que sólo puede tolerar porque sabe que en pocos años terminará. No existen oportunidades para desahogo ni para acciones constructivas y compensadoras. Tal vez, "ahogar" los problemas con el alcohol consumido en cantidades excesivas de manera cotidiana le ofrece el único vehículo para escapar sus miserias.

Muchas personas recorren el laberinto inexplicable de sus vidas, adoptando una postura pesimista desde su comienzo. Si el día está fresco, se quejan que pronto llegará el calor. Si se les da reconocimiento, sospechan que motivos ulteriores están disimulados detrás de lo que consideran una mentira. A cada situación placentera le encuentran aquél detalle que la torna sino en algo desagradable; posiblemente en algo que pudiese volverse desagradable.

Estos individuos padecen de trastornos en la configuración básica de los sistemas estructurales de la personalidad. Ellos perciben la realidad de un modo negativo, revistiéndola con esos mismos matices aunque las circunstancias así no lo aparenten. Ellos no están deprimidos… Existe una diferencia: sus posturas y actitudes amargas sí que lo parecen.

¡Qué duro es crecer!

¿El remedio? En estos casos el remedio no puede ser limitado al uso de medicinas — que no son indicadas — y nada más. Es esencial que el paciente module sus afectos, sentimientos de culpa y tendencias pesimistas a través del logro de experiencias emocionales-correctivas en manos de un terapeuta experto.

La depresión: La enfermedad del impostergable diagnósticoLa depresión constituyó, según los psiquiatras, la enfermedad mental del siglo XX y se proyecta que será la más importante en el XXI. Se estima que entre el 10% y el 18% de los pacientes que acuden a un médico de atención primaria padecen de una variedad de este malestar.

La depresión reviste una gran trascendencia social por su elevada incidencia, por el deterioro que causa en la calidad de vida de los afectados, y por los desorbitados costes sanitarios que engendra. A los que hay que añadir los gravámenes indirectos producidos por el incremento de la mortalidad que produce, por la disminución de la capacidad fructífera de los enfermos y por el aumento del absentismo laboral.

Se confunden la tristeza o la melancolía con la depresión, y lo mismo ocurre con el estrés y la ansiedad, dado que estos procesos presentan indicios comunes. Pero ni son lo mismo ni requieren un tratamiento equiparable. La depresión no entiende de sexos, pero afecta a las mujeres más que a los hombres. Se estima que un 20% de la población femenina la padece en mayor o menor grado, mientras que en la masculina el porcentaje no llega al 9%. Lo preocupante, de todos modos, es que estamos ante un problema que no para de crecer en nuestra sociedad: el consumo de antidepresivos se ha multiplicado por diez en la última década y el de ansiolíticos, por quince.

Lo que Big Pharma y DSM-ETC aplauden con entusiasmo incontenible.

Con frecuencia, la depresión no se diagnostica correctamente en atención primaria en sus manifestaciones iniciales, ya que en la mayoría de los casos los pacientes refieren síntomas inespecíficos — a veces conocidos como "equivalentes depresivos".

Mientras que esto ocurre, resulta esencial un diagnóstico correcto al iniciarse los síntomas, ya que la depresión tiende a agravarse y, lo que es peor, a volverse crónica, con lo que el tratamiento se convierte en más complicado y las consecuencias, en más serias.

No vale la pena vivir

Para comenzar, es la tristeza

Normalmente, el síntoma inicial es la tristeza, un sentimiento de melancolía y desgane que se va haciendo cada vez más profundo e intenso a medida que pasan los días, y que va surgiendo como el desinterés por las actividades cotidianas, la vida social, la lectura, las aficiones, el trabajo. Aparecen asimismo problemas de concentración en las tareas que la persona desempeña e incluso en la lectura; se van abandonando los proyectos, y comienza a adueñarse de las víctimas la percepción del no valgo para nada y del nada merece la pena. El ritmo de sueño se altera, sobreviene la somnolencia intensa durante el día y el insomnio de madrugada, muchas veces con sensación de angustia y ansiedad. Pueden aparecer crisis de llanto sin motivo aparente y todo un cortejo de síntomas: opresión en el pecho, molestias gástricas, sudores, temblores, sensación de mareo, sequedad de boca, dolores de cabeza. Si el cuadro no cede de forma espontánea, y no se trata farmacológica o psicológicamente, acaba produciéndose una pérdida de la autoestima que en los casos más graves puede conducir al intento de suicidio.

La depresión puede aparecer sin causa aparente que la justifique, incluso en personas sin problemas, presuntamente felices, y bien ajustadas. En otras ocasiones, se desencadena por un determinado episodio o circunstancia: muerte de un ser querido, problemas laborales, divorcio, y muchas otras cosas por el estilo… y se habla entonces de depresión reactiva, una reacción ante un episodio desafortunado. Lo habitual es que este último tipo de depresión ceda espontáneamente cuando se superan las circunstancias que la han generado, pero también puede volverse crónica.

Atención al cuadro clínico

Parece ser estratégico saber reconocer la depresión con los primeros síntomas, para acudir al médico y diagnosticarla correctamente e iniciar la terapia lo antes posible. En ocasiones, la depresión pura, la común, se puede confundir con la llamada enfermedad bipolar, caracterizada por la presencia de cambios bruscos y exagerados en el estado de ánimo. Esta enfermedad, provocada al parecer por el desequilibrio de algunas sustancias químicas cerebrales, origina oscilaciones repentinas que conducen al enfermo, de manera inesperada, de la euforia a la apatía.

Vincent van Gogh

Este trastorno bipolar, a menudo poco diagnosticado, afecta a casi un 2% de la población mundial. Una forma especial de depresión es la llamada post-parto, episodio depresivo mayor que se inicia en el mes posterior al parto. La prevalencia, muy importante, se sitúa entre el 8% y el 15% de las parturientas. La sintomatología puede ser de moderada a grave y perturba todas las áreas de la víctima, incluyendo las relaciones con el bebé. Su causa aún no está aclarada. El problema radica en que no se diagnostica, y en que pasa muchas veces desapercibida ya que los familiares y el propio afectado atribuyen los síntomas a otras causas: el agobio por la nueva situación, los problemas generados por el bebé… Según las estadísticas, sólo un 10% de las depresiones post-parto se tratan, y lo más preocupante es que, entre un 20% y un 30% de las depresiones post-parto se perpetúan.

Todas las depresiones fidedignas deben tratarse

Actualmente, el arsenal de medicamentos antidepresivos es abundante y eficaz, y abarca una amplia lista de sustancias. Los antidepresivos son fármacos que actúan sobre los neurotransmisores, sustancias como la serotonina, la noradrenalina y la dopamina, que las neuronas utilizan para comunicarse entre ellas. Uno de los fármacos más utilizados es la fluoxetina que favorece el aumento de la serotonina, y que regula el estado de ánimo y la energía vital. Su efecto no es inmediato y tardan, desde que se inicia su toma, entre 3 y 4 semanas en surtir efecto. El tratamiento debe realizarse siempre bajo control médico. En algunos casos, cuando se trata desde la asistencia primaria y no hay respuesta eficaz al tratamiento inicial, o cuando el paciente presenta ideas suicidas, o cuando la depresión es debilitante o cuando existen dificultades interpersonales que hacen necesaria la psicoterapia, hay que acudir al psiquiatra.

Job por Georges de La Tour

También está la opción de las psicoterapias, desde la de grupo con la supervisión de un terapeuta, psiquiatra, psicoanalista o psicólogo, hasta terapias individuales como la psicoanalítica, la conductista o la gestáltica.

El tratamiento de la depresión precisa de mucho tiempo de trabajo con el paciente. Un caso leve puede durar de 3 a 6 meses en el mejor de los casos, uno moderado de 6 a 9 meses, y en los casos graves, los síntomas y el tratamiento pueden durar mucho más, precisando incluso de hospitalización y de enfoques más enérgicos a base de varios medicamentos suministrados simultáneamente. En los casos más graves o muy prolongados, puede ser precisa la terapia electro convulsiva (TEC) procedimiento poco utilizado y que consiste en administrar descargas breves de 3-4 segundos bajo anestesia general en varias sesiones. A pesar de que su tasa de éxito ronda el 95% es una técnica poco utilizada. Afortunadamente, en la mayoría de los casos el apoyo del médico, la psicoterapia y la medicación son suficientes, pero para ello es fundamental identificar lo antes posible la enfermedad e iniciar rápidamente el tratamiento.

La depresión severa: El Mundo de Acuerdo (no de Garp) sino de DSM-IV-TR 296.2x

Según el Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders, para cumplir los criterios de depresión mayor el paciente debe tener, como mínimo, cinco de los siguientes síntomas durante un periodo igual o superior a dos semanas. Al menos uno de dichos síntomas debe consistir en estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días.

Los síntomas a observar (lista de control en mano) son:

• Estado de ánimo deprimido

• Disminución notable del interés o del placer por las actividades

• Pérdida o aumento importante de peso y/o disminución del apetito

• Insomnio o hipersomnia

• Retraso psicomotor o agitación

• Sentimiento de falta de valor o de culpa

• Disminución de la capacidad para concentrarse

• Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.

El guitarrista Viejo por Pablo Ruiz Picasso

En resumen

La depresión, condición común de la juventud y de la niñez, es una condición médica diagnosticable y no un estado de ánimo. Su detección inmediata y su tratamiento son esenciales, ya que métodos efectivos para su control abundan y, si se trata, el pronóstico es excelente.

Sea como se trate, la psicoterapia es factor esencial.

La depresión refractaria

La depresión refractaria no es una condición aislada o de poca incidencia.

Ésta existe y se perpetúa como discapacidad crónica en un número elevado de los casos.

Puede definirse como una condición que complica un cuadro depresivo, en la cual el tratamiento falló en mejorar la condición del enfermo, luego de un período considerable de tiempo.

Primero, revisemos brevemente, el tratamiento de la depresión

Desde el año 1959, cuando aparecieran y se usaran por vez primera los antidepresivos tricíclicos, y cuando yo presentara en Santo Domingo mi tesis acerca de las medicinas timolépticas — el Tofranil, específicamente. Paulatinamente la depresión comenzó a entenderse como enfermedad de manifestaciones psicológicas con bases orgánicas, genéticas y metabólicas susceptibles al tratamiento farmacológico. Esta postura por parte del establecimiento médico resultaría en la enunciación de diversas teorías biomédicas y neurocientíficas para explicar los trastornos afectivos, como también se conocen la depresión y sus condiciones asociadas. La que gozaría de la mayor aceptación fue la teoría de las catecolaminas.

Melancolía por Edvard Munch

En tiempos que precedieran los avances actuales de la neurociencia se tendía a pasar por alto los efectos en la enfermedad de factores de entorno en el que el paciente se desenvolviera. Esta actitud llegó al extremo de que, en muchos casos, psiquiatras se entrenaron sin la supervisión ni los conocimientos adecuados para poder hacer psicoterapia, la que ellos preferían condujeran otros profesionales, por ellos.

Basados en esa postura, desarrollos ulteriores avanzaron el campo de la psicofarmacología dando nacimiento a ramas de la psiquiatría que adoptarían nombres diversos, indicando su orientación organicista en lugar de la meramente psicodinámica. La última, fue la que permaneció dominante desde que hiciera su entrada en el mundo médico proveniente del psicoanálisis freudiano.

Niña enferma por Edvard Munch

El espíritu que sustituyó el psicoanálisis fue la creencia de que las enfermedades afectivas eran resultado de trastornos y desequilibrios metabólicos y hormonales en el cuerpo. Que a su vez, resultaban en los síntomas depresivos que acompañaban muchos pacientes a la consulta del especialista o del generalista médico.

A su tiempo debido, la doxepina, o el prozac (modelo de los SSRI), hicieron su debut a fines del pasado siglo, siendo conocida como agente de acción específica en el metabolismo de la serotonina cerebral. Como consecuencia otros fármacos similares y de eficacia parecidos han aumentado el arsenal terapéutico del psiquiatra y del médico de familia.

¡Sorpresa inesperada!: Las dietas no han erradicado la gordura y los fármacos no han erradicado las depresiones

Lo que no ha sucedido, sorprendentemente — y semejándose con la "cura" de dietas para la gordura — es que la depresión haya sido erradicada o controlada por los medicamentos existentes.

Ambas condiciones persisten con tenacidad procaz (lo que no constituye anagrama o paranomasia de la palabra "prozac").

Para complicar el asunto aún más, la depresión se diagnostica y se estudia específicamente en lo que respecta a las diversas etapas del desarrollo humano y también como enfermedad desencadenada por crisis existenciales. En otras palabras, que hay depresiones y depresiones. Unas que son típicas de la niñez, la adolescencia y de la vejez. Como por igual existen trastornos afectivos asociados con el nacimiento de un niño, con la menopausia y con la andropausia. Estos factores de origen físico, pero de manifestaciones psíquicas, no podrían ser resueltos por las medicinas en aislamiento, usadas sin la contribución de la psicoterapia.

Decía una de mis perspicaces pacientes: "Las medicinas a mí nada me dicen…"

El retorno de la psicoterapia

A medida que la depresión cesó de ser mejorada por los varios fármacos que muchos psiquiatras utilizaran, juntos o en combinación, se volvió necesaria una reevaluación de las técnicas de tratamientos y de sus aplicaciones para ayudar los tantos pacientes renuentes a todo procedimiento.

Batsheba en su baño Rembrandt

Podríamos adoptar una expresión del lenguaje psicoanalítico para nombrar esta fase de regreso inesperado a lo pasado: "Retorno de lo reprimido." (Véase: Freud, Sigmund. Nuevas puntualizaciones sobre las psiconeurosis de defensa en: Obras Completas, Vol. III, Amorrotu, B. Aires 9ª. Edición 1996, p. 137, ISBN 978-950-518-579-5 Título original: Weitere Bemerkungen über die Abwehr-Neuropsychosen, 1896.)

Últimamente, y por falta de éxito definitivo, la tendencia ha recorrido un círculo completo y se considera que el tratamiento óptimo y de mayor utilidad en todos los casos, incluyendo los refractarios, es el que combina la psicoterapia, primero, con las medicinas. Logrando que se usen medicinas, con sus potenciales dañinos, en dosis menores, cuando éstas se usan en combinación con la cura por el habla.

Un caso clínico ilustrará las tendencias actuales.

El caso de Laura

Laura sufrió de bulimia cuando apenas cumpliera quince años. Su condición, como a menudo sucede, se asoció con un trastorno depresivo de aparente índole familiar. Una combinación de tratamientos psicoterapéuticos y de medicinas antidepresivas logró que su enfermedad remitiera, permitiendo que al final del bachillerato, la joven mujer se inscribiera en una universidad situada en una metrópolis distante de su hogar. Como paciente activo, yo la seguía con la frecuencia necesaria, ya que el avión de la compañía, donde su papá fuera alto ejecutivo, estaba a su disposición para sus visitas a mi oficina en Saint Louis.

Una vez, retornó exhibiendo un cuadro clínico de severa magnitud depresiva, tanto en la apariencia de sus síntomas como en la intensidad de los mismos.

Para evitar que abandonara sus estudios universitarios, Laura fue referida a un colega psicofarmacólogo que, entonces era, uno de los principales investigadores del Instituto Nacional de la Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH).

Madonna por Edvard Munch

Varios meses más adelante, esfuerzos con la terapia farmacológica en dosis masivas, usando medicinas — simples y en combinaciones — habían fallado en producir la mejoría deseada.

Laura regresó a su hogar donde reanudamos terapia intensiva combinando la variedad introspectiva y psicodinámica, a la vez que se usara una medicina antidepresiva en dosis modestas. En unos meses el cuadro clínico logró ser estabilizado, permitiendo a la paciente su retorno exitoso a sus estudios.

A continuación presentamos el caso de Mina o la Depresión Iátrica

A Mina le sobraban razones para sentirse deprimida. No estaba feliz en su vida matrimonial. Carecía de estímulos personales y profesionales. Resentía el pequeño poblado donde ella y su esposo hicieran su hogar, y había tenido un bebé a los treinta y cinco años, producto de un embarazo que no deseara.

Por no haber oportunidades donde vivieran, no pudo ejercer su profesión de arquitecta, lo que la colmaba de frustraciones, ya que anteriormente acostumbrara contribuir al soporte de su hogar.

Luego del nacimiento del niño pasó muchos días confinada a la cama sufriendo de los habituales entuertos.

Edvard Munch

Pero, cuando sus síntomas no mejoraran, su obstetra y mejor amiga decidió que Mina sufría de un trastorno depresivo, tipo post parto, y la refirió a un psiquiatra conocido. (Véase mi artículo: La Depresión Puerperal en monografías.com).

De entrada, el psiquiatra y Mina no establecieron una relación basada en la empatía y mutua confianza.

Ella resintió que, desde que llegara a la consulta, el profesional daría prioridad a establecer el hecho de que esta mujer sería capaz de pagar sus honorarios normales, amén de que la hizo esperar por casi dos horas antes de que la admitiera en la oficina.

Durante las pocas sesiones que, juntos compartieran, en lo que, ella considerara un ejercicio en futilidades frívolas. El psiquiatra tomaba el teléfono para responder a llamadas de índoles privadas, no escatimando detalles pocos discretos cuando, con su interlocutor, conversara.

Se lamentaba de la manera siguiente: "Me puso en un antidepresivo y me dijo que esa receta me iba a curar y a mejorar mi vida sexual. ¡Yo no lo fui a consultar por el sexo! — lo resentí mucho".

"En otra ocasión me preguntó si siempre había sido tan gorda como hoy fuera. Cuando le dije que ""no"". Me advirtió que a las mujeres gordas — como yo — los hombres no le hacen caso".