Evaluación de la estrategia dots en pacientes con tratamiento antituberculoso

Resumen

El presente trabajo de investigación se realizó con el fin de identificar la evaluación de la estrategia Dots en pacientes con tratamiento antituberculoso en el C.S. Barrio Nuevo, perteneciente al municipio de Yacuiba en la gestión 2012.

El tipo de estudio fue de carácter cuanticualitativo, descriptivo y prospectivo, el universo estuvo constituido por 5 pacientes que llevan tratamiento antituberculoso.

La metodología utilizada fue mediante la aplicación de una encuesta semi estructurada, lo que permitió obtener innumerables datos de acuerdo a las variables identificadas, luego se hizo el procesamiento de la información obtenida con cada una de ellas mediante un análisis detallado de los más sobresaliente de lo expresado por los entrevistados.

Las conclusiones a las que se llegó con el presente trabajo, son las siguientes:

• El 80% de los pacientes que reciben tratamiento antituberculoso en el CS Barrio Nuevo no cumplen la Estrategia DOTs, puesto que recogen el medicamento del servicio y toman en domicilio, son observados por familiares lo que dificulta la identificación de RAFA y no se verifica la toma completa del medicamento.

• El grupo etareo comprendido entre 20 a 30 años son los más afectados, con predominio del sexo masculino, el 60% proceden de la ciudad de Yacuiba.

• El 60% cursaron la primaria, presumiendo este factor como desfavorable para la comprensión de la enfermedad.

• El 60% de los pacientes realizaron su diagnóstico en el centro de salud de Barrio Nuevo, el 40% lo hicieron en el Hospital Municipal Dr. Rubén Zelaya, todos ellos con Baciloscopia como medio de diagnóstico.

• El 60% de los pacientes recibieron orientación en el CS Barrio Nuevo por el médico y el 40 % recibió orientación por la Lic. en el Hospital Mcpal. Dr. Rubén Zelaya.

CAPITULO I

Problema y objeto de la investigación

INTRODUCCION

El Programa Nacional de Control de Tuberculosis forma parte de la estructura de la unidad de Epidemiología dentro del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia, tiene un rol normativo, con un enfoque curativo preventivo e incluyente. Sus normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del país. Las prestaciones de diagnóstico bacteriológico y su tratamiento de la tuberculosis están garantizados por el estado.1

Desde 1999, el Programa Nacional de Control de Tuberculosis expandió la Estrategia DOTS fortaleciendo las diferentes modalidades en la observación del tratamiento institucional con participación de la comunidad logrando un incremento con la cobertura de atención con notificación de casos en el 82% de2.983 establecimientos de salud de la red para el año 2006 (Sistema Público, Seguridad Social, Organismos privados, iglesia, Policía y Organizaciones no gubernamentales).Actualmente el país comprometido con la Estrategia Alto a la Tuberculosis para el logro de los Objetivos del Milenio tiene establecido el DOTS en el 1OO% de los servicios dependientes del Ministerio de Salud y está en Proceso de mejorar su calidad.1

En virtud de la implementación de la mejora de calidad en la atención, el Ministerio de salud y deportes en la gestión del 2010 ha constituido un Fondo económico, inscrito en el Plan operativo anual del Programa nacional de control de tuberculosis y puesto en vigencia a partir de agosto 2010 de acuerdo a Resolución Ministerial Nro. 0888 el cual instruye cubrir los gastos económicos para atención de pacientes con Tuberculosis Drogo resistente (TB-DR) y Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos (RAFA) en Servicios de: atención especializada, atención médica, exámenes de gabinete compra de medicamentos para pacientes con RAFA a fármacos de primera y segunda línea.

Actualmente Para la gestión 2011, se cuenta con la Resolución Ministerial Nro. 0035 que dará continuidad a esta cobertura de calidad en la atención.5

En Bolivia existen más de 8.500 casos de tuberculosis, la mayoría en el eje troncal y con mayor incidencia en Santa Cruz, la paz Tarija y Cochabamba informó la responsable del Programa de Tuberculosis del Ministerio de salud, Valeria Almaraz.

Según la responsable del programa Tuberculosis del Sedes, Leonor Villa, en el 2012, se registraron más de 341 casos de tuberculosis pulmonar y 133 casos de tuberculosis extrapulmonar. En el departamento de Tarija el índice más elevado de personas infectadas por la tuberculosis se encuentra en la población fronteriza de Yacuiba, capital de la Primera Sección de la provincia Gran Chaco, según la responsable del Programa de Control de Tuberculosis, Silvia Nava, indicó que los casos se van incrementado sobre todo por el descuido de los pacientes, quienes no cumplen su tratamiento a cabalidad, siendo 124 casos de tuberculosis altamente contagiosos y 6 que no son de esta magnitud, en la mayoría de los casos la enfermedad afecta a personas de escasos recursos económicos que tienen una mala alimentación. Además, convocó a los familiares de los enfermos a acompañarlos en todo el proceso el cumplimiento del tratamiento, debido a que la tuberculosis se cura.19

El Centro de Salud Barrio Nuevo se encuentra ubicado dentro del Municipio de Yacuiba, zona sur del mismo, en la primera sección de la provincia Gran Chaco con un área de influencia que abarca los barrios en los que se encuentra divida la zona excepto la zona del barrio defensores del chaco que paso a dependencia del centro de salud de Pocitos, es un establecimiento de Primer Nivel y es parte de la red de salud de Yacuiba.

La población de Barrio Nuevo asciende a 11.354 habitantes de los cuales 4.992 son hombres y 4.978 son mujeres. Existen muchos factores para que no se pueda controlar la enfermedad, debido a que existe gente que emigra al ser una zona fronteriza.

2. FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cuál es la relación entre la aplicación y no aplicación de la estrategia DOTS en pacientes antituberculoso en el Centro de Salud Barrio Nuevo Municipio Yacuiba 2012?

Objetivo General

Identificar la aplicación de la estrategia DOTS en pacientes con tratamiento antituberculoso en el Centro de Salud Barrio Nuevo Municipio Yacuiba cuarto trimestre 2012.

Objetivos Específicos.

• Caracterizar a los pacientes con tuberculosis de acuerdo a las características sociodemográficas.

• Caracterizar a los pacientes con tuberculosis según lugar de diagnóstico.

• Caracterizar a los pacientes con tuberculosis según el lugar de orientación recibida.

CAPITULO II

Fundamentación teórica

MARCO TEORICO CONCEPTUAL.

QUE ES EVALUACION.-

La evaluación es la determinación sistemática del mérito, el valor y el significado de algo o alguien en función de unos criterios respecto a un conjunto de normas. La evaluación a menudo se usa para caracterizar y evaluar temas de interés en una amplia gama de las empresas humanas, incluyendo las artes, la educación, la justicia, la salud, las fundaciones y organizaciones sin fines de lucro, los gobiernos y otros servicios humanos.2

Paciente.

Del latín patiens ("padecer", "sufrir"), paciente es un adjetivo que hace referencia a quien tiene paciencia (la capacidad de soportar o padecer algo, de hacer cosas minuciosas o de saber esperar).3

El término paciente puede tener dos acepciones principales, no relacionadas directamente entre sí. La palabra se utiliza principalmente como sustantivo para designar a aquellas personas que deben ser atendidas por un médico o un profesional de la medicina a causa de algún tipo de dolencia o malestar. Al mismo tiempo, la palabra paciente puede ser usada como adjetivo calificativo para señalar a aquellos individuos cuyo carácter es tranquilo, relajado y tolerante. Ser paciente es lo contrario de ser ansioso o nervioso. Suele pensarse que la noción de paciente como persona que espera ser atendida por un médico proviene del adjetivo: un paciente espera pacientemente que el médico le diagnostica que su situación. Sin embargo, la idea de paciente como individuo que debe ser atendido por un profesional médico proviene del griego, de la palabra pathos, que significa "sufrimiento" o "dolor". Así, el paciente es quien está pasando por una situación dolorosa a nivel físico y requiere asistencia adecuada para terminar con ese dolor o sufrimiento.3

El paciente se convierte en tal en el momento que entra en el sistema de salud correspondiente a su zona de ubicación. Esto significa que una persona puede convertirse en paciente al estar en una sala de espera, al ser recibida por el médico, al ser diagnosticada, etc. El paciente asiste al lugar de asistencia o pide que esa asistencia se acerque a su ubicación debido a algún tipo de dificultad para movilizarse con el objetivo de que la dolencia o malestar pueda ser solucionada o aliviada. El paciente deja de ser paciente por esa razón específica y con tal profesional médico en el momento en que se le da de alta o en el momento en que se considera que su malestar ha sido completamente curado. Algunos pacientes deben asistir recurrentemente al médico aunque algunas disciplinas como la odontología o la oftalmología recomiendan visitas permanentes. 3

HISTORIA DE LA TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas que afectan a los seres humanos. Aunque se estima una antigüedad entre 15.000 a 20.000 años, se acepta más que esta especie evolucionó de otros microorganismos más primitivos dentro del propio genero Mycobacteriurm.1

Se puede pensar que en algún momento de la evolución, alguna especie de microbacterias traspasara la barrera biológica, por presión selectiva, y pasara a tener un reservorio en animales. Esto, posiblemente, dio lugar a un anciano progenitor del Mycobacterium bovís, que es la aceptada por muchos como la más antigua de las especies que actualmente integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis, que incluye Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Micobacterium africanum y Micobacterium microti. El "escalón" siguiente sería el paso del Micobacterium bovis a la especie humana, coincidiendo por la domesticación de los animales por parte del hombre. Así, posiblemente, pudo surgir como patógeno para el hombre.1

Donde el descubrimiento del bacilo de la Tuberculosis por Koch el 24 de marzo de 1882 se consolidó la idea de que la salud era, principalmente, producto de la influencia de factores de naturaleza netamente biológica y que, por tato, con el control de estos factores se lograría obtener la salud de individuos y comunidad. Sin embargo, durante los últimos años ha recobrado fuerza la idea, predominante hasta antes de 1882, según la cual la salud no es solo un producto de determinantes biológico si no, principalmente, producto de determinantes de naturaleza comporta mental, socioeconómica, y ambiental.1

DIFERENCIA ENTRE LA INFECCION Y LA ENFERMEDAD

Las personas que respiran el aíre que contiene bacterias de tuberculosis pueden Infectarse" Eso significa que las bacterias han ingresado a su cuerpo. 1

La prueba de la piel se utiliza para identificar la infección. Una persona puede ser infectada pero no tener la enfermedad. Las personas que se han infectado con tuberculosis, pulmonar no han desarrollado enfermedad activa de tuberculosis no pueden trasmitir la enfermedad a otras.1

Una persona desarrolla la enfermedad si las bacterias se activan. La persona pueden desarrollar síntomas y/ó tener una radiografía de pecho anormal. Una persona con una prueba positiva de piel y/ó síntomas de enfermedad debe tener una radiografía de pecho. Si la radiografía es normal, la persona probablemente no tiene enfermedad activa tuberculosis en los pulmones. Si la radiografía del pecho es anormal, serán efectuadas otras pruebas para considerar si existe la enfermedad.2

EPIDEMIOLOGIA

La tuberculosis llamada antiguamente tisis (del griego .rOíorq a través del latín phthisis)' es una enfermedad infecciosa, causada por diversas especies del género Mycobacterium, todas ellas pertenecientes al complejo Mycobacterium Tuberculosis". La especie más importante y representativa, causante de tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.3

LA CADENA EPIDEMIOLOGICA DE TRASMISION

Al tratarse de una enfermedad infecciosa causada por un microorganismo, para que se pueda transmitir a otros individuos es obligatorio que el agente causal se ponga en contacto con la población susceptible de enfermar mediante la denominada cadena de infección constituida por el reservorio/fuente de infección y un mecanismo de transmisión.3

AGENTE CAUSAL

La tuberculosis es una enfermedad producida por el Mycobacterium tuberculosis, bacilo del género Mycobacterium, formando denomina complejo M. Tuberculosis junto con el M. bovis, el M. africanum y el M. microti. Cualquiera de ellas puede producir la enfermedad aunque en nuestro medio el más frecuente, con gran diferencia, es la enfermedad producida por el M. tuberculosis.3

Siendo un microorganismo muy resistente al frío, a la congelación y a la desecación y muy sensible al calor, la luz solar y la luz ultravioleta, tiene ciertas características especiales en su desarrollo que le confieren grandes diferencias con las bacterias convencionales. Así, su lenta capacidad de división y la dependencia en su crecimiento de las condiciones locales donde se desarrolla (como la presencia o ausencia de oxígeno y la dependencia del pH del medio) pueden ocasionar un estado de letargo o lactancia.3

RESERVORIO Y FUENTE DE INFECCION

Los agentes infecciosos se encuentran por lo general desarrollándose en diversos seres vivos (animales u hombres) denominándose reservorios cuando constituyen el medio habitual de vida del microorganismo y fuente de infección cuando constituyen un hábitat ocasional a partir del cual pasan inmediatamente al huésped.3

EI reservorio más importante de la enfermedad tuberculosa es el hombre sano infectado, es decir, la persona que tiene en su organismo de manera latente el bacilo sin aquejar ningún síntoma o signo externo que lo pueda identificar.3

Únicamente cuando el hombre sano infectado desarrolla la enfermedad es cuando se convierte en fuente de infección.3

Las formas más infectantes las constituyen los pacientes baciliferos que son los que tienen mayor capacidad de eliminar bacilos al exterior (la contagiosidad aumenta cuanto mayor es la presencia de bacilos en la muestra analizada) y, dentro de las tuberculosis pulmonares, en especial los enfermos con lesiones cavitadas.3

MECANISMO DE TRANSMISION

Son los diferentes medios que los gérmenes emplean para su transmisión desde la fuente de infección a la población susceptible.4

El mecanismo más habitual es la vía aerógena, sobre todo con las pequeñas gotas aerosolizadas de 1-5 micras de diámetro que son producidas por el paciente enfermo en actividades cotidianas como el habla, la risa y, sobre todo la tos; estas pequeñas gotas cargadas con pocos bacilos (entre 1 y 5 en cada gotita) son las que llegan al alveolo, lugar donde encuentra las condiciones idóneas para su desarrollo. Las defensas locales acudirán a la zona y en la gran mayoría de casos controlarán la infección pero en otros no lo podrán hacer, produciéndose entonces una tuberculosis primaria. Aunque en nuestro medio no es frecuente por la pasteurización de la leche, no podemos olvidar la vía digestiva como mecanismo de transmisión en la enfermedad por M. bovis. Además existen de manera anecdótica las vías urogenital, cutáneo-mucosa, transplacentaría (tuberculosis congénita) y por inóculo.4

Desde el punto de vista práctico los pacientes más contagiosos son que tienen en le esputo numerosas formas bacilares, tos intensa, ausencia de aislamiento respiratorio o protección con mascarilla o sin tratamiento tuberculostáticos en los 15 primeros días del mismo. La proximidad, tiempo de exposición con estos enfermos, condiciones inadecuadas de la vivienda (habitación mal ventilada), son factores importantes que influyen en el riesgo de infección.4

Para mantener la pandemia tuberculosa, cada enfermo bacilíferos debe infectar al menos 20 personas. De estos 20 infectados, sólo 2 (el 10%), desarrollarán la enfermedad y solo uno de ellos (el 50%) será bacilíferos y por lo tanto el paciente contagioso inicial habrá producido otro que mantiene la endemia. Así pues, si un enfermo infecta a menos de 20 pacientes, se produce un declive natural de la enfermedad.4

HUESPED SUSCEPTIBLE DE ENFERMAR

La susceptibilidad del huésped está condicionada por el estado de sus mecanismos de resistencia inespecíficos y específicos (inmunidad).5

La edad más vulnerable para enfermar son los niños menores de 5 años y los adultos mayores de 65-70 años. Entre los 6 y los 14 años hay menor predisposición a enfermar.5

Parece que los hombres son algo más propensos que las mujeres, pero posiblemente este hecho pueda estar influenciado por los hábitos sociales de cada sexo.5

• Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jóvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural. Característicamente en este exudado se puede detectar la enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada. Asimismo el tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las células mesoteliales son escasas.5

Extra pulmonares. Puede aparecer en el contexto de 1) Tuberculosis miliar, 2) reactivación de un foco pulmonar o 3) en ausencia de enfermedad clínica pulmonar.5

• Tuberculosis meníngea: forma de meningitis bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o más raramente Micobacterium. El organismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base encefálica, y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso clínico tiende a ser subagudo, que progresa en días. Los síntomas pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca, déficit neurológico.5

• Tuberculosis oftálmica: infección tuberculosa del ojo principalmente del iris, cuerpos ciliares y coroides.5

• Tuberculosis cardiovascular: tuberculosis que afecta a corazón, pericardio o vasos sanguíneos. La pericarditis puede evolucionar a una pericarditis constrictiva, hecho que lleva al uso de cortico esteroides en su tratamiento.5

• Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, medula espinal o meninges. Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y más raramente pon Mycobacterium bovis.5

• Tuberculosis genitourinaria. causa habitual de piuria estéril (leucocitos en orina sin germen visible). El acceso de la infección al aparato genitourinario suele ser por vía sanguínea. Puede ser causa de esterilidad por afectación de los epidídimos en los hombres y de las trompas de Falopio en las mujeres.5

• Tuberculosis osteoarticular: Tras una infección pulmonar el bacilo puede circular por el torrente sanguíneo hasta alojarse en algún hueso o articulación, se trataría así de una osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. También puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin afectación articular, aunque su frecuencia baja. Teóricamente, la infección puede originarse por una herida producida por un objeto contaminado con el bacilo, si bien no está documentada ninguna por esta vía. En los años 1930 se realizaban tratamientos con luz de arco de carbón con resultados dispares.

Diseminados (Tuberculosis miliar)

• Tuberculosis miliar: Forma de tuberculosis debida a la diseminación sanguínea del bacilo, afectando a distintos órganos. Suele ocurrir en personas con grave alteración del sistema inmune. Asimismo es más frecuente en ancianos. Clínicamente su inicio es agudo o insidioso.

La sintomatología es dominada por fiebre y otros síntomas constitucionales. Para su diagnóstico deben practicarse alguno o todos los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gástrico y médula ósea.5

Exámenes que se hacen para saber si tiene tuberculosis

• 1. El Examen de Esputo: La tos y expectoración por más de 15 días es el síntoma más frecuente e importante. Cuando una persona tiene este síntoma se le denomina Sintomático Respiratorio. 5

Para descartar la enfermedad se debe acudir a un Establecimiento de salud para que se le tome al paciente una muestra de Esputo que consiste en:

• Pedir al paciente que deposite la "flema" o esputo en el envase de plástico descartable que se le entrega y taparlo bien. Debe ser rotulado con su nombre (etiqueta).

• Entregar un segundo envase con tapa y rotulado con su nombre, para que traiga al día siguiente una segunda muestra de esputo apenas se despierte y la tercera muestra se toma inmediatamente cuando traiga la segunda al establecimiento de salud estando en ayuna.5

Una vez adquirida la infección tuberculosa existen una serie de circunstancias que facilitan el desarrolla de la enfermedad y que se denominan factores de riesgo, guardando relación con el estado de inmunidad del huésped.

SINTOMAS DE LA TUBERCULOSIS

Las personas que tiene tuberculosis pueden tener algunos o todos los siguientes síntomas.6

• Tos y expectoración por más de 15 días

• Debilidad y cansancio constante

• Pérdida de peso

• Fiebre

• Sudores nocturnos

• Dolor en el pecho

• Tos con sangre

• Pérdida de apetito

Clínicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y síntomas:

Pulmonares. Se incluyen en este apartado la neumonía tuberculosa y la pleuritis tuberculosa.

• Neumonía tuberculosa: Puede deberse a primo infección o a reactivación aunque la infección primaria suele cursar con pocos síntomas. La primo infección se caracteriza por la formación del complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar, linfangitis y neumonitis). La clínica en la reactivación suele ser insidiosa, con febrícula y malestar general. Es frecuente la sudoración nocturna y la pérdida de peso. En cuanto a semiología pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompañar de esputos hemoptoicos (sanguinolentos). La neumonía tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento.6

La prueba cutánea de la tuberculina: la prueba de la tuberculina puede mostrar si la persona ha sido infectada con las bacterias causantes de la tuberculosis. Hay varias clases de pruebas. La mejor se llama la prueba por el método de Mantoux.6

TRATAMIENTO

Fármacos de primera línea

Los medicamentos esenciales más utilizados son: lsoniazida, Rifampicina,

Pirazinamida, Estreptomicina y Etanbutol.7

• Isoniazida

Constituye el fármaco primario en la quimioterapia antifímica y todos los enfermos con el cuadro causado por cepas del bacilo tuberculoso sensible a Isoniazida deben recibirla si la toleran.

• Rifampicina

Este es un grande y complejo derivado semisintetico de rifampicina.

• Etambutol

Es un compuesto sintético, hidrosoluble, termoestable y se percibe como la sal de dihidroclorhidrato.

• Pirazinamida

Es un pariente de la nicotinamida, estable, ligeramente hidrosoluble y relativamente barata.

• Estreptomicina

Las especies de micobacterias no tuberculosas diferentes al complejo Mycobacterium avium y del Mycobacterium kansasii son resistentes.7

ESQUEMA I.- CASOS NUEVOS

TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO

2HREZ/4RH

Duración 6 meses (156)

ESQUEMA II.- RETRATAMIENTO

TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS

2HRZES – 1HRZE/5RHE

Duración 8 meses (208 dosis)

ESQUEMA III.- PEDIATRICO

TRATAMIENTO ESQUEMA – TRES

2HRZ/4RH

Duración 6 meses (156 dosis)

PRINCIPALES EFECTOS SEGUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS:

COMO SE PREVIENE LA TUBERCULOSIS

• 1. Diagnóstico precoz y tratamiento de la Tuberculosis

La medida preventiva más eficaz es evitar el contagio. Esto se logra eliminando las fuentes de infección presentes en la comunidad a través de la detección, diagnostico precoz y tratamiento completo de los casos de Tuberculosis pulmonar con Baciloscopia Positiva BK+.8

2. Vacunación BCG:

La vacuna BCG se aplica a los recién nacidos, con esta vacunas se protege al niño contra las formas graves: Meningitis Tuberculosa y Tuberculosis Miliar.8

3. Quimioprofilaxis:

Consiste en la administración diaria de lsoniazida (H) 5 mg/ kg día durante seis meses, a los contactos examinados menores de cinco años de los pacientes con Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopia positiva (BK+).8

La quimioprofilaxis disminuye el riesgo de desarrollar la enfermedad en los niños.8

4- Educación para la salud:

Está dirigida al enfermo, su familia y a la población en general El objetivo es reducir la transmisión de la enfermedad de la comunidad. 8

El contenido de la educación está orientado a:

• Que los sintomáticos respiratorios acudan a los servicios de salud.8

• Que los enfermos reciban tratamiento completo y supervisado.8

• . Que los contactos sean examinados por personal de salud y que los niños menores de cincos años contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar con BK +). Reciba quimioprofilaxis.8

• Que los pacientes no abandonen el tratamiento.8

• Que la comunidad organizada se interese en el problema de la Tuberculosis y forme comités de Vigilancia Comunal.8

DEFINICION DE MULTIRRESISTENCIA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

La tuberculosis resistente se ha definido como un organismo que es susceptible aun solo medicamento antituberculoso, mientras la tuberculosis multirresistente se define clásicamente como la resistencia a lsoniazida y Rifampicina. Aunque existen reportes de mono resistencia a Rifampicina, que han aumentado en la literatura, principalmente en paciente VIH positivo, la mayoría de organismos con resistencia a Rifampicina lo son también a la lsoniazida, así que la identificación de resistencia a la Rifampicina es un buen marcador de multirresistencia.9

EI bacilo de tuberculosis se encuentra continuamente bajo mutación espontánea que crea resistencia a medicamentos antitubercolosos individuales. Como sea, la frecuencia de estas mutaciones simples es suficientemente baja para que con una apropiada combinación de quimioterapia que sea administrada confiablemente, esta resistencia no tenga consecuencias clínicamente significativas.

FACTORES QUE PREDISPONEN A UNA MULTIRRESISTENCIA

La resistencia a medicamentos es más probable en tuberculosis pulmonar cavitaria por el gran número de bacilos que se multiplican rápidamente en la caverna. Durante un tratamiento repetido o prolongado se puede observar resistencia múltiples agentes. Pacientes con resistencia adquirida a medicamentos pueden transmitir estas cepas a otros individuos que si desarrollan tuberculosis, ésta puede ser resistente.9

La resistencia a medicamentos en un paciente con tuberculosis recién diagnosticada puede sospecharse con base en información histórica o epidemiológica, como por ejemplo, tratamiento previo o contacto con un caso conocido de multirresistencia de un sitio donde ésta es común. En estos casos es prudente emplear de forma empírica un régimen especial para tuberculosis resistente, especialmente si el paciente se encuentra seriamente enfermo. La resistencia a medicamentos sólo se puede comprobar mediante pruebas cie s susceptibilidad realizados en laboratorios competentes.9

DOTS

La OMS comenzó a promover esta estrategia en 1991 y en 1994 produjo un Marco para el Control Eficaz de la Tuberculosis que describió claramente los componentes principales de lo que posteriormente se conoció como la estrategia DOTS. El marco fue revisado y ampliado en 2002.10

El compromiso gubernamental es un componente esencial del DOTS y la OMS ha recalcado que la promoción del tema y la movilización social son los medios para alcanzar este compromiso. Para funcionar, el programa necesita fondos suficientes y apoyo administrativo para pagar al personal, adquirir artículos esenciales (fármacos, microscopios, reactivos, materiales impresos, etc.) y contratar servicios.10

Principios y componentes del DOTS

VIGILANCIA

La observación directa del tratamiento en la cual una persona entrenada y supervisada observa al paciente mientras este ingiere los comprimidos es fundamental en la estrategia DOTS para garantizar la adherencia al tratamiento. Algunos estudios recientes han cuestionado la necesidad de la observación directa del tratamiento o propuesto reducir la frecuencia de la observación a solo una vez por semana. Sin embargo, los beneficios de reducir la frecuencia de las observaciones para el personal sanitario y los pacientes pueden ser contrarrestados por el posible aumento de las tasas de farmacorresistencia por casos de no adherencia oculta. Para ser eficaz, un observador terapéutico debe ser accesible y aceptable para el paciente, y ser entrenado por el servicio de salud y responsable ante este.

Además, debe garantizarse la calidad de los medicamentos, en particular si se los suministra en combinaciones de dosis fijas, que son más susceptibles a los problemas de fabricación.

El sistema de comunicación en el DOTS, que posibilita el monitoreo simple y sólido tanto del progreso del paciente cuanto del funcionamiento del programa, se describe en la sección

Los registros del DOTS pueden ser fácilmente verificados en cuanto a la coherencia interna y a la coherencia entre los registros, y también pueden ser verificados externamente mediante la revisión de los frotis de esputo, las entrevistas de los pacientes y el personal sanitario, y el monitoreo del consumo de medicamentos y de los materiales. La investigación operativa concebida para analizar continuamente y mejorar el programa es otro aspecto de la evaluación y el monitoreo sistemáticos.

El DOTS en países con incidencia baja

Estado de la expansión del DOTS

La OMS recibe informes sobre la ejecución del DOTS de los programas nacionales antituberculosos y ha publicado informes mundiales anuales sobre la lucha antituberculosa desde 1997. El informe de 2003 brinda información sobre la detección de casos durante el año 2001 y los resultados del tratamiento de los pacientes registrados en 2000. Los siete informes publicados muestran que el número de países en los que se ejecuta el DOTS ha aumentado de 70 en 1995 a 155 en 2003, con 7,1 millones de pacientes comunicados como tratados en los programas DOTS entre 1995 y 2000.10

En las postrimerías de 2002, 61% de la población mundial tenía acceso al DOTS, pero solo 32% de los individuos que se calculaba presentarían tuberculosis con baciloscopia positiva de desarrollo reciente fueron registrados en los programas DOTS.10

Las limitaciones para el rápido crecimiento de la estrategia DOTS son los recortes financieros, los problemas con los recursos humanos, la infraestructura inadecuada para la atención de la salud y la falta de abastecimiento seguro de fármacos antituberculosos de buena calidad. La OMS, en conjunto con los países que soportan una alta carga de tuberculosis, desarrolló un Plan Global de Expansión del DOTS, que describe las acciones y los recursos necesarios para ampliar rápidamente esta estrategia de modo de alcanzar los objetivos mundiales del control de la tuberculosis. La ejecución exitosa de este plan requerirá mayor inversión en recursos humanos y financieros, así como nuevas estrategias y recursos adicionales para abordar los desafíos locales y mundial espera el control de la tuberculosis, especialmente la tuberculosis relacionada con el VIH.10

OBJETIVOS Y METAS, ESTRATEGIAS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS DE BOLIVIA

El programa nacional de control de tuberculosis tiene un enfoque preventivo. Sus normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del país y sus prestaciones de diagnóstico y tratamiento están garantizadas por el estado.

ESTRATEGIAS DOTS (TRATAMIENTO ACORTADO DIRECTAMENTE OBSERVADO).

Objetivo

Lograr altas tasas de curación para todos los casos y especialmente dos de tuberculosis infecciosa.12

ESTRATEGIA DOTS-C:

Permite la incorporación de la comunidad en las actividades de control de tuberculosis mediante empoderamiento de la población boliviana con la participación de los agentes, promotores comunitarios responsables populares de salud.12

OBJETIVOS Y ACTIVIDADES

• Orientando el enfermo y su familia.

• Apoyando emocionalmente al enfermo y su familia.

• Realizando acciones de prevención y promoción de la salud dirigidas al enfermo, su familia y la comunidad.

Marco referencial

AMENAZAS PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Coinfección Tuberculosis/VIH

• En las Américas, el VIH/SIDA es una epidemia establecida que continúa propagándose, para finales del 2004 se estimó más de tres millones de personas infectadas, estando la mitad de ellas viviendo en Latinoamérica (1.700.000 PVVS), 440.000 en el Caribe y cerca de un millón en Norteamérica.13

• La epidemia VIH es generalizada en once países ubicados en Centroamérica y el Caribe inglés, de los cuales cinco presentan altas tasas de tuberculosis: República Dominicana, Guyana, Haití, Honduras y Guatemala.13

• Se debe señalar que, en los últimos cinco años, existe un crecimiento rápido de la epidemia de VIH/SlDA en Panamá, el caribe inglés y grandes metrópolis de Brasil, Argentina y Uruguay.14

• La infección por VIH es el factor de riesgo más potente conocido para el desarrollo de la tuberculosis. una de las consecuencias de esta interacción biológica es que el VIH ha aumentado la carga mundial de tuberculosis. En Latinoamérica y el caribe se estima que cada año 12.000casos de tuberculosis son atribuibles al VIH. La OMS estima que la epidemia del VIH en Latinoamérica y el Caribe incrementó la prevalencia de tuberculosis en 1,3%, en 2003.14

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 – 2015

La región de las Américas ha alcanzado importantes logros en el control de la Tuberculosis con la implementación exitosa de la estrategia DOTS/TAES, lo cual ha permitido en algunos de los países alcanzar anticipadamente las metas de Desarrollo del Milenio. Sin embargo, en el 2004 de acuerdo a estimaciones de la Organización mundial de la salud, se produjeron en la región 370 mil nuevos casos y 53 mil muertes de tuberculosis, acaecidos especialmente en países pobres.15

Estas cifras resultan inaceptables en nuestros días cuando contamos con tratamientos eficaces que podrían evitar el sufrimiento y dolor que genera la tuberculosis. La Organización panamericana de la salud conjuntamente con los Programa Nacionales de Control de la Tuberculosis de los países y en respuesta a esta carga de enfermedad y muerte, ha elaborado el "Plan Regional de Control de la Tuberculosis 2006-2015",con la visión de construir una América libre de Tuberculosis para el 2050. La misión es asegurar que cada paciente con tuberculosis tenga pleno acceso al diagnóstico y tratamiento de calidad, para disminuir la carga social, económica y de equidad que impone la Tuberculosis.15

Los nuevos retos para el control de la tuberculosis fundamentalmente representados por la asociación de la tuberculosis con la infección del virus de la inmunodeficiencia humana, la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos antituberculosos, el incremento de inequidades producidas por el empobrecimiento de los pueblos con inaccesibilidad a la atención oportuna y de calidad, en michos de los países, de sistemas sanitarios débiles, ha generado grandes diferencias en la situación epidemiológica y control de la tuberculosis entre los países de la región.16

El Plan Regional de Control de la Tuberculosis 2006-2015 incorpora estrategias costo-efectivas de control que promuevan el diagnóstico oportuno y la equidad en la equidad en la comunidad como la estrategia DOTS/TAES; incorpora la atención integral con énfasis en la prevención y control de la TB asociada al VIH y la tuberculosis multirresistente, favorezca el acceso, disminuya los costos para el paciente y reduzca la demora diagnóstica al involucrar a todos los proveedores de salud; contribuya a favorecer los sistemas sanitarios especialmente la atención primaria de salud, fortificando las redes de laboratorios, las políticas de recursos humanos e incorpore la atención integral de los enfermos respiratorios, incluya la investigación dentro del quehacer de los Programas de control de la Tuberculosis como un complemento a la evaluación, identificando intervenciones apropiadas involucre al enfermo con tuberculosis y a la comunidad en actividades de control, fomentando estrategias de abogacía, comunicación y movilizaciónsocial.17

Estas estrategias están reflejadas en seis líneas de trabajo identificando intervenciones en el ámbito nacional como regional, diferenciadas de acuerdo a los heterogéneos escenarios epidemiológicos, priorizando aquellas que reduzcan las brechas epidemiológicas y de control entre los países y dentro de los mismos.17

El Plan Regional ha sido concebido como un instrumento destinado a acelerar la consecución de la metas propuestas para el 2005 en países rezagados y alcanzar en cada uno de ellos las Metas de Desarrollo del milenio de reducir a la mitad la prevalencia y la mortalidad causada por la tuberculosis al 2015 en relación al año 1990 como paso para la eliminación de la tuberculosis como problema de salud pública.17

Los recursos necesarios para el cumplimiento del Plan ascienden a U$1.800 millones con apoyo de las Resoluciones Financiación Sostenible de la Prevención y el control de la tuberculosis¨ aprobada en la 58ª Asamblea Mundial de la Salud¨ y la ¨Estrategia Regional de control de la Tuberculosis¨ aprobada en al 46to Consejo Directivo, emitidas en el 2005, se refuerza el compromiso de los países para contribuir con recursos nacionales y hacer un llamado a los socios para obtener recursos externos suficiente para el cumplimiento de plan.17

Este Plan, ampliamente debatido y en armonía con el plan Global de ¨Alto a la Tuberculosis", diseña las intervenciones a seguir en los próximos 10 año (2006 al 2015) para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del milenio. Las líneas estratégicas de trabajo están acordes con la nueva estrategia de la OMS "Alto a la Tuberculosis", las acciones a desarrollar están detalladas y los recursos necesarios han sido estimados. Resta demostrar nuestra firmeza y habilidad para involucrar a otros actores sociales, lograr los compromisos políticos y obtener los recursos financieros para su ejecución.18

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES