Intervención educativa sobre Diabetes Gestacional

Introducción

Comencemos haciendo una reseña histórica de la Diabetes y en particular de la Diabetes Gestacional. Esta enfermedad diabetes mellitus era ya conocida antes de la era cristiana, posteriormente En 1679 un médico llamado Thomás Willis, humedeció su dedo en la orina de un paciente diabético, comprobando así su sabor dulce; por otro lado, encontró otros pacientes cuya orina no tenía ningún sabor y estableció entonces los términos de diabetes mellitus y diabetes insípida para diferenciarlos, que actualmente sabemos son dos entidades distintas. Aunque la palabra mellitus, otros opinan que la inventó Rollo en el siglo XVIII.Se atribuyen análisis de la orina para investigar diabetes a Adriaan Van Ostade (1610-1685). (1)

Parece que sí hay acuerdo en que fue Frank en 1752 el que diferenció definitivamente las diabetes mellitus de la diabetes insípida. Son dos enfermedades distintas, la mellitus tiene azúcar mientras que la insípida no. En la diabetes mellitus no tratada se orina mucho pero en la insípida se orina mucho más, pudiéndose llegar a los 20 litros diarios.Mathew Dobson en 1775 descubrió que el sabor dulce era por la presencia de azúcar en la orina, lo que le permitió desarrollar después métodos de análisis para medir esta presencia.

En 1778, Thomas Cawley realizó la autopsia a un diabético y observó que tenía un páncreas atrófico y múltiples cálculos implantados en el tejido pancreático, esta es la primera referencia fundamentada que relaciona la diabetes mellitus y el páncreas.(2)

En el siglo XIX se hacen muchísimas disecciones de animales. En 1867, Langerhans descubre en el páncreas de un mono unos islotes dispersos de células, con una estructura distinta de las células que producen los fermentos digestivos, cuya función es desconocida. Pablo Langerhans (1847-1888)En 1889 Joseph Von Mering y Oscar Minkowsky extirpan totalmente el páncreas de un mono (con la intención de ver los efectos de la ausencia de los jugos pancreáticos en la digestión del animal) y observan como el animal se va hinchando, manifestando sed y frecuente emisión de orina. Investigada esta orina, se dan cuenta de que contiene azúcar, por lo que llegan a la conclusión de que la extirpación del páncreas produce una diabetes de curso grave que termina con el fallecimiento en pocas semanas. A partir de este punto, centran sus investigaciones en una sustancia que producen los islotes de Langerhans, que llamarán Insulina o Isletina, sin obtener resultados. (2)

El momento más determinante y recordado de la historia de la diabetes se sitúa en el año 1921, cuando Frederick G. Bantin y su ayudante Charles H. Best tuvieron la idea de ligar el conducto excretor pancreático de un mono, provocando la autodigestión de la glándula. Después, exprimiendo lo que quedaba de este páncreas obtuvieron un líquido que, inyectado en una cachorra diabética, conseguía reducir en dos horas una glucemia: habían descubierto la insulina. Esta cachorra es la famosa "Marjorie", primer animal que después de haberle quitado el páncreas pudo vivir varias semanas con la inyección del extracto de Banting y Best, hasta que tuvo que ser sacrificada al acabarse el extracto. Alrededor de 150 millones de personas viven en el mundo con altos niveles de glucosa en sangre lo que es considerado una verdadera pandemia, mientras estimados de OMS elevará esa cifra al doble para el año 2025, hábito de vida poco saludable, con predominio del sedentarismo y la obesidad, una alimentación rica en grasa unido al envejecimiento poblacional parece compartir responsabilidades en la alta incidencia de diabetes. Numerosos investigadores aportan también a que la tasa de prevalencia cada vez afecta más a las poblaciones relativamente jóvenes.(1-2)

La diabetes es un diagnóstico que hace que la concentración de azúcar en sangre sea demasiado alta tiene lugar cuando el individuo no produce suficiente insulina como corresponde. La insulina es una hormona elaborada por el páncreas que permite al organismo convertir el azúcar de la sangre en energía o almacenarlo como grasa. La diabetes pregestacional representa el 10% de la diabetes, puede ocurrir a pacientes con diabetes Mellitus tipo I y II asociándose a un mayor riesgo materno, metabólico vascular especifico pero muy especialmente a una mayor morbimortalidad perinatal por muertos intrauterino malformaciones congénitas macrosomía o desnutrición total membrana hialina y complicaciones metabólicas neonatales la diabetes gestacional propiamente que el inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo presenta un alto riesgo de desarrollo una diabetes clínica 160% o bien quedar intolerante a la glucosa en todo caso hay una mayor estabilidad metabólica y su impacto sobre la madre y el feto que es menor.

Cuando no es reconocida o tratada adecuadamente condiciona un mayor riesgo perinatal relacionado especialmente con una macrosomía total la que lleva al traumatismo intraparto, hipoxia fetal, retardo en la maduración pulmonar y complicaciones metabólicas neonatales (síndrome de dificultad respiratorias, hipoglicemia neonatales, la hiperbilirubinemia, la policistemia y la hipocalumia.

El diagnóstico precoz tiene gran importancia epidemiológica debido a un buen control glúcido conduce de forma significativa el riesgo de complicaciones materno fetal.

Clasificación de la Diabetes

La Asociación Americana de Diabetes propuso el siguiente esquema de clasificación desde 1997, el cual incluye 4 tipos principales de diabetes, la cual se muestra en la Figura 1, por lo interesante y abarcadora de la clasificación que se propone en este esquema.

Figura 1: Clasificación de la Diabetes

Al nivel mundial hay más mujeres que hombres con diabetes (73 vs. 62 millones en 1995), este exceso es más evidente en los países desarrollados (31 vs. 20 millones en 1995); sin embargo, cuando se analiza por regiones, Latinoamérica se caracteriza por un notorio predominio del sexo femenino (9 vs. 6 millones). (3)

Para el año 2025 se estima que se va a producir una reducción de la mayor afectación en el sexo femenino al nivel mundial; sin embargo, esto no ocurrirá así en los países de América Latina, en los que se espera que las diferencias entre sexos se acentúen.

Por otro lado, no deben dejar de mencionarse factores relacionados con el género. En muchos casos las mujeres con diabetes encuentran dificultades para afrontar su afección a la vez que cumplen con su función dentro de la familia. Tienden a centrarse en cuidar de otras personas a costa de abandonar el control de su propia vida, descuidan su dieta y su medicación.

Lo anterior revela que el género puede ser tan importante como la edad y los antecedentes familiares de diabetes, a la hora de determinar las tendencias de la epidemia mundial de diabetes.

Aproximadamente una de cada 200 mujeres en edad fértil padecen Diabetes antes del embarazo (pre existentes). De un 2 a 5 % adicional desarrolla diabetes durante el embarazo.

Se han propuesto varias estrategias de tratamiento, dieta, ejercicios, insulinoterapia, la meta de la asistencia del tratamiento de las embarazadas diabéticas y normalizar el control de las glicemias al nivel de la mujer no diabética con el fin de disminuir las complicaciones.

Hablar de la importancia del ejercicio y agregar el entrenamiento físico que mejora la sensibilidad a la insulina y la disminución de los líquidos.

La Dietoterapia constituye el fundamento del tratamiento de las gestantes diabéticas, una dieta que cubra las necesidades calóricas y nutrientes necesarias basadas en el peso, etapa del embarazo y preferencias alimenticias por un personal especializado. La insulina se utiliza solamente si fracasa la dieta. El ajuste de la dosis de la insulinoterapia debe realizarse en un centro de alta complejidad que conste con un equipo diabetológica (C.A.C.D) o en su defecto por un profesional eso especializado en el tema (clínicos, endocrinos).

La preocupación por la diabetes aumenta del 4.9% en 1990 al 7.1 en el año 2008 en California donde las mujeres asiáticas e hispanas registran mayores incidencias que las mujeres blancas y estadounidenses de raza negra, hoy en el mundo la cifra por costos en relación a esta afecciones se eleva progresivamente, por ejemplo en EE.UU. existe un incremento de 132 millones en relación al año 2002, en México hubo un incremento superior a los 318 millones en el año 2005 ). (4)

En Cuba existe actualmente un programa nacional para atención de personas con diabetes (PNAD), Cuba pretende reforzar este programa a través de la extensión y fortalecimiento de los centros de atención y educación al paciente diabético (CAEDO), a lo largo de todo el territorio cubano y la modernización del (CAEDO) de referencia nacional del Instituto de Endocrinología.(4)

En la provincia Granma se reporto por el Departamento Materno Infantil una incidencia de 0.3%. La falta de conocimiento de la gestante sobre los problemas que ocasiona la diabetes gestacional en la salud humana, conducen al mantenimiento de estilos de vida poco saludables con predominio del sedentarismo y la obesidad, una alimentación rica en grasas y el descontrol son factores que en los últimos años a elevado el estadio de esta patología y se ha mostrado en el pronostico adecuado tanto para la madre como para el feto que provocan a la hipoglicemia durante el embarazo por lo que decidimos hacernos algunas interrogantes. ¿Conocen las gestantes hasta que limites puede afectar la salud la diabetes Mellitus? ¿Están las gestantes preparadas para confrontar situaciones específicas ante una diabetes? ¿Las gestantes diabéticas cuentan con una cultura diabetológica adecuada?

Algunos datos tomados de la INTERNET, informan de que "De cada 100 mujeres embarazadas, aproximadamente 4 de ellas desarrolla diabetes gestacional" . Y por otro lado en el periódico La Jornada de México, del 25/9/11,aparece que "Entre ocho y 12 por ciento de la población mundial, de 25 años o más, padece diabetes gestacional". (4)

En este caso, se trata de un padecimiento que puede genera trastornos importantes tanto en la madre como en el recién nacido e inclusive posteriormente durante su total desarrollo. En nuestro caso, como hemos planteado anteriormente sólo trataremos la etapa intrahospitalaria, el resto del ciclo no es objetivo de este trabajo.

Otros supuestos adicionales que conducen a la situación problémica, son los siguientes:

• La etiología de esta enfermedad es sumamente dependiente de complicaciones derivadas del conocimiento cabal de la misma y de la historia obstétrica de la paciente.

• La prevalencia de diabetes gestacional varía notablemente, según los criterios de diferentes autores.

• La edad promedio de las embarazadas con este padecimiento, en un porciento apreciable, supera los treinta y cinco años en los ingresos de este hospital, por lo que el riesgo aumenta por esta característica.

A partir de todo lo planteado esta situación puede ser insertada en la solución del Problema Social que enfrenta la Salud Pública dentro del cual se encuentra el mantener la salud de las madres y sus hijos, manteniendo el logro de bajos índices de mortalidad materno infantil, para lo cual nuestro país desarrolla el Programa Nacional para la atención a personas con cualquier tipo de Diabetes. Por todo lo anteriormente expuesto, el Problema Científico se enuncia de la forma siguiente:

¿Cómo atenuar los efectos de la diabetes gestacional mediante un proceso educativo en las pacientes ingresadas en el Hospital Ginecobstétrico Docente "Fe del Valle Ramos"?

Este problema se encuentra localizado en el Objeto de estudio siguiente:

Los procesos asociados con la diabetes gestacional

Habiéndose seleccionado dentro de este objeto, por su importancia estratégica para lograr mejorar los resultados intrahospitalarios en las pacientes que padecen de Diabetes Gestacional en el Hospital Ginecobstétrico docente "Fe del Valle Ramos", de Manzanillo, y de acuerdo con las consideraciones del Dr.C. R. Portuendo, [12] " El Campo de Acción o materia de estudio, es aquella parte del objeto, conformado por el conjunto de aspectos propiedades, relaciones que se abstraen para su estudio, o sea, que no se tomará todo el objeto, sino aquella parte que el sujeto determina que tiene influencia". De aquí que hayamos tomado el siguiente Campo de Acción

El comportamiento de las pacientes afectadas con la Diabetes Gestacional

¿Cuál será entonces la respuesta que se requiere al problema enunciado? La calidad del problema y su importancia social manifestado en el "Hospital Ginecobstétrico Docente "Fe del Valle Ramos", hace necesario el que en esta investigación se sustente la siguiente hipótesis:

Con el desarrollo de un programa de intervención educativa se elevará el nivel de conocimiento de la gestante sobre la diabetes Mellitus gestacional y se modificará la conducta de las mismas incrementando su calidad de vida durante el embarazo.

Establecida anteriormente la dirección en que se trabajará, al enunciar en forma general y específica los objetivos, se tienen en cuenta el Problema y la Hipótesis, enunciados. De aquí que el Objetivo General de este trabajo sea el siguiente:

Implementar un programa de intervención educativa sobre Diabetes Gestacional en pacientes con esta afección.

Y como Objetivos Específicos los siguientes:

1. Clasificar a las gestantes según las siguientes variables:

Edad

Procedencia

Nivel de escolaridad

Factores de riesgo.

2. Aplicar un programa de intervención educativa en pacientes con Diabetes Gestacional en el Hospital Ginecobstétrico Docente "Fe del Valle Ramos".

• 3. Evaluar el nivel de conocimiento de las gestantes después de aplicado el programa de intervención educativa..

En el trabajo se sintetizan los resultados obtenidos por la autora en investigaciones realizadas durante los años 2010 y lo que va del 2011.

El orden y la estructura de la tesis están organizados en tres capítulos:

En el primer capítulo se definió todo el marco conceptual, donde se reseñan los elementos que caracterizan el objeto de estudio, afectación que se trata y los procederes terapéuticos empleados. El segundo capítulo expone el diseño metodológico a usar, se definió el universo, métodos y procedimientos a emplear y la herramientas estadísticas usadas. En el tercer capítulo aparecen los resultados obtenidos y la discusión de los mismos, contrastándose con los expuestos en la literatura existente, a nivel nacional e internacional sobre el tema.

Se emitieron además, conclusiones referidas a dar respuesta a la hipótesis y solución a los objetivos.y recomendaciones que señalan los aspectos que deben seguir siendo estudiados. Ambas permitirán generalizar los resultados de la investigación, su importancia y relevancia.

CAPITULO 1:

Marco teórico contextual

• Generalidades:

Teoría General de Sistemas en la perspectiva de su utilización en el ámbito de Enfermería.

En el ámbito de la enfermería la TGS, (5), adquiere cada vez más importancia dados sus efectos en las investigaciones y en la aplicación del trabajo operativo. La Teoría General de Sistemas nos ofrece una visión holística del mundo. Aunque esto puede parecer una contradicción, pues dicha teoría establece la división de sistemas en subsistemas más pequeños, así como la formación de suprasistemas por el conjunto de sistemas, nada más lejos de la realidad.

La T.G.S. muestra que un individuo (sistema) es más que el conjunto de algunos órganos (subsistemas); así como la familia (suprasistema) es más que el conjunto de algunos individuos. Si deseamos prestar cuidados a un individuo, hemos de prestar atención no sólo a aquellos posibles órganos que puedan presentar un problema (patología), sino también a su ambiente y la relación que éste mantiene con dicho medio; es decir, la comprensión de las circunstancias de un individuo toman sentido si le consideramos como un "sistema" en el que se produce un intercambio constante con el medio (ya sea con los subsistemas como con los suprasistemas). La "patología" interrumpe dicho intercambio, siendo trabajo de la enfermera ayudar al individuo a que se restablezca dicho intercambio, para lo cual es necesario tener una visión "global". Al realizar cuidado sobre el individuo, no solamente estamos influenciando en ese "sistema" en particular, sino que estamos produciendo una intervención a nivel de subsistemas y suprasistemas, que a su vez interactúan con sus respectivos subsistemas y suprasistemas, y así sucesivamente.

La integración multidisciplinaria que caracteriza la T.G.S. se corresponde con la

variedad científica de sus principales autores, así por ejemplo, vemos que L. von Bertalanffy, principal autor y promotor de la constitución de la T.G.S., es un destacado biólogo, W. R. Ashby, autor de conceptos fundamentales de la T.G.S., es un destacado médico-neurólogo, R. Wíener es el fundador de la Cibernética, y un destacado matemático, K. W. Boulding, destaca en la Teoría Económica, A. Rapport es matemático y biólogo, C. W. Churchman, R. L. Ackoff y H. A. Simon son teóricos de la organización y del management (Gestión-Dirección), sólo por citar alguno de los autores que, cómo se ve, provienen de distintas ramas científicas.

La Teoría General de sistemas en el ámbito de la Enfermería

Desde el punto de vista de la Enfermería Sistémica, (5), de lo que se trata es de cambiar una situación humana que está establecida o estabilizada, aunque esté mal estabilizada; es decir, que está posiblemente empobrecida.

Desde este punto de vista, la enfermera/o sistémica/o, ha de introducir algún tipo de variable para producir un cambio que permita esa mejoría de la situación empobrecida, limitada y estabilizada por la disfunción de un órgano, y al mismo tiempo estabilizada, y que permita el mayor desarrollo emocional y funcional del sujeto.

Generalmente lo que se produce en la administración de los cuidados dentro de una terapéutica de Enfermería Sistémica es que la enfermera/o introduce lo que podríamos entender como una retroalimentación positiva, es decir, produce artificialmente una crisis que configura una desestabilización de un sujeto rígido, fijado a su órgano-sistema, empobrecido, caótico pero estable, en tanto que todas las demás necesidades quedan relegadas al órgano-síntoma, para permitir ese desarrollo emocional y funcional que se busca y que por otro lado el sujeto desea.

Toda retroalimentación negativa es la estabilidad, por el principio de la homeostasis. Toda retroalimentación positiva tiende al cambio. Por tanto, en los sujetos enfermos hay una retroalimentación negativa excesiva y se produce una situación de estabilidad tal, que determina el empobrecimiento y, lo que es más importante, la dificultad de cambio para adaptarse a las necesidades emocionales como se observa claramente con los clientes-pacientes que padecen una enfermedad crónica.

La enfermera/o sistémica/o, lo que hace es introducir una crisis a través de una retroalimentación positiva (un cuidado externo que favorezca el cambio de una situación de enfermedad a otra de salud), que altera el sistema (enfermo) y lo desestabiliza en su situación de enfermedad (y por tanto podemos entender como una retroalimentación positiva).

Se podría, pues, decir que el crecimiento de un individuo (sistema) o de un grupo humano, en el sentido de una mayor maduración de sus órganos o miembros del grupo, que el aprendizaje, la capacidad que dicho sistema tiene de evolución y del logro del mayor grado de bienestar posible, está más cerca de la retroalimentación positiva que de la negativa.

La desorganización del sistema humano que conocemos como enfermedad es una tendencia rígida a la estabilidad por encima de los cambios que tenga que acometer, y como en todas las situaciones de demasiada rigidez, resulta que cuando los cambios se hacen obligados, cuando por necesidades ese sistema es incapaz de producir retroalimentación positiva, de cambiar, entonces el sistema se quiebra, aparece la enfermedad, el síntoma, en lugar de introducir un "cuidado", un "cambio" que fuese orientado a organizar nuevamente el sistema que se ha desorganizado. De otra forma, si se descompensa el sistema humano, porque no hay cambio, lo que ocurre es que tiene que hacer un síntoma (y aquí el síntoma ya sí tiene un sentido funcional para el sistema) como una forma de retroalimentación negativa, que sirve para mantener el sistema en el mismo orden que estaba antes. Este proceso se observa claramente en aquellas patologías que han sido descritas como psicosomáticas, y que su estudio y conocimiento se encuentran muy avanzados, existiendo explicaciones de tales patologías desde todos los espectros de la Ciencia; es decir, desde la Medicina Fisiológica, la Psicología y la Sociología:

– Por tanto, tenemos dos principios contrapuestos que son: la tendencia a la inmovilidad y la necesidad de cambio, que coexisten y son necesarios.

– Con la acción de la enfermera/o sistémica/o, con la crisis que precipita en el sistema en forma de retroalimentación positiva y que realiza en los llamados "cuidados de Enfermería", lo que se está haciendo es ayudar al individuo, familia o comunidad,que son multiproblemáticos (bio-psico-social), que han llegado a una estructuración encorsetada, que les imposibilita de poder realizar los cambios necesarios para la maduración, crecimiento y un mayor grado de bienestar, a que a través y gracias a los "cuidados de Enfermería" el individuo, la familia o la comunidad que atiende, que dispongan de nuevas percepciones y permitan autosatisfacer sus necesidades con los ajustes y cambios necesarios para este logro.

Esta teoría se ha utilizado mucho en aquellas patologías psicosomáticas, en tratamientos de familias con un miembro enfermo que en términos sistémicos se llama paciente designado por la familia, pero gracias a él (retroalimentación negativa) no tener la familia que cambiar nada, y también para la organización e introducción de cambios en instituciones públicas o privadas, abiertas o cerradas, como por ejemplo los estudios realizados en política sanitaria, en hospitales psiquiátricos, en cárceles, etc.

La teoría de sistemas está siendo cada vez más utilizada por las enfermeras como una forma de entender no sólo los sistemas biológicos, sino también los sistemas de las familias y comunidades, y los cuidados de enfermería y la atención sanitaria.

La diabetes gestacional se considera una enfermedad multifactorial en la que intervienen factores genéticos, inmunológicos, ambientales así como, del estilo de vida. Esta patología representa una de la más comunes condiciones médicas que complican el embarazo y tiene la mayor repercusión no sólo sobre la madre y el feto, sino también en el recién nacido. Dado lo anterior, se hace necesario estudiar y aplicar los elementos que constituyen los principales factores de riesgo en esta enfermedad con la finalidad de aprovechar las experiencias obtenidas a través de estos y aplicarlas en interés de minimizar los efectos de los mismos en nuestras pacientes, sobre todo en el período intrahospitalario, dado que una adecuada atención en este período disminuye los efectos no solamente sobre la madre sino también sobre el recién nacido, o sea, el período intrahospitalario, el cual es el período que hemos tomado para esta investigación, dado que es, a su vez, en el que más directamente podemos influir. (6)

El Ministerio de Salud Pública de nuestro país reporta que ocurrieron 141 110 nacimientos en el país en el año 2002, por lo que se mantiene la proporción de cuatro a seis nacimientos por cada mil diabéticas pregestacionales y cuatro o cinco cada 100 partos para diabéticas gestacionales, esto arrojaría un estimado de 564 – 846 nacimientos en primeras y 5640 – 7050 en diabéticas segundas. La definición se emplea independientemente de si es necesario o no el uso de insulina o si la condición persiste después del embarazo.(4-7)

Esta entidad se asocia a un aumento de la morbilidad materna y fetal tanto en el período perinatal como a largo plazo. Se ha descrito un mayor riesgo de hipertensión provocada por el embarazo, polihidramnios, hemorragia postparto e infecciones en las gestantes y diabetes mellitus no insulino dependiente a largo plazo en las madres. Además de un mayor riesgo en el feto de macrosomía, anomalías congénitas y muerte fetal súbita.

En el periodo neonatal pueden presentarse hipoglucemias, hiperbilirrubinemia, síndrome de distress respiratorio y traumas obstétricos. La DMG también se acompaña de un mayor riesgo de diabetes, obesidad y alteraciones del desarrollo intelectual y psicomotor de los adolescentes y en la edad adulta.

La prevalencia de DMG en diferentes poblaciones oscila entre el 0,15 y el 15%, interpretándose las diferencias por variaciones geográficas y étnicas, además de la influencia de la utilización de diferentes métodos de diagnóstico.

En nuestro municipio en el periodo 2000-2004, se diagnosticaron 36 pacientes de

Diabetes gestacional.

La edad avanzada, la obesidad, los antecedentes familiares de la diabetes mellitus y el antecedente de resultados adversos en embarazos previos, son situaciones que frecuentemente se encuentran en pacientes diabéticas gestacionales, observándose además un aumento de la prevalencia en los últimos años.

Desde hace más de un siglo se conoce que la diabetes pregestacional puede tener efectos adversos severos en el recién nacido. La tesis doctoral del Dr. H. Bennewitz, de la Universidad de Berlín en el año 1824, es la primera referencia en la literatura sobre diabetes y embarazo. En ella se establece la relación entre ambas entidades:"cuando aparece el embarazo aparece la diabetes, cuando se acaba el embarazo, poco después se acaba la diabetes" . (8)

En 1940 se demuestra que aquellas mujeres que desarrollan diabetes años después de la gestación habían presentado recién nacidos de peso elevado y una alta morbilidad perinatal.(9)

El término Diabetes Gestacional aparece por primera vez en 1951 en un artículo publicado por Pedersen. Un año después, Jackson, resume en una sola frase la idea que hasta la fecha se tenía de la diabetes gestacional:

"La mujer destinada a desarrollar la diabetes divulga su destino futuro creación de los bebés macrosómicos o pérdidas al nacer… ". (10)

En 1960 O"Sullivan comienza en Boston su trabajo pionero en diabetes

gestacional. Sus aportaciones pueden ser consideradas el punto de partida para el estudio contemporáneo de la diabetes gestacional. Algunas de éstas continúan siendo puntos de controversia en la actualidad. (11)

La diabetes gestacional es la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo, esta traduce una insuficiente adaptación a la insulino resistencia que se produce en la gestante.

El cuerpo usa la glucosa para obtener energía y así funcionar bien. Tener demasiada glucosa en la sangre puede dañar el cuerpo. Cuando una mujer está embarazada, tener demasiada glucosa es malo para el bebé. En los últimos años la incidencia de la diabetes durante el embarazo aumentó hasta manifestarse aproximadamente, 180 000 embarazos al año, debiéndose esto, a que el control moderno permite que las diabéticas puedan concebir y mantener el embarazo.

1.2 Diabetes Gestacional: Definición y Contexto.

La diabetes mellitus gestacional (DMG) (12), es una forma de diabetes mellitus inducida por el embarazo. No se conoce una causa específica de este tipo de enfermedad pero se cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina. El resultado es un alto nivel de glucosa en la sangre (híper glucemia). La incidencia de la DMG es de un 3-10% de las mujeres embarazadas.

FISIOPATOLOGÍA:

La insulina es una hormona anabólica con un papel crucial en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas; ello promueve la mejor recepción de los aminoácidos, de la lipogénesis, la glucosa y el almacenamiento del glucógeno.

La carencia de insulina da como resultado hiperglicemia y una lipólisis con elevación de los ácidos grasos libres y con esto incrementa la formación de cuerpos cetónicos, acetracetatos y betahidrocarburos. Los niveles elevados de glucosa debilitan la capacidad renal de absorción y producen una diuresis osmótica con deshidratación y pérdida de electrólitos; esa cetoacidosis es una amenaza para la vida de la madre y el feto, como resultado de la carencia relativa de insulina.

La hiperglicemia es tóxica para el desarrollo fetal, porque provoca un incremento de los defectos congénitos en proporción directa con el aumento de la glucosa, y muchos de éstos son fatales para la vida del recién nacido o incapacitantes, por lo que se deben prevenir con un buen control preconcepcional en las mujeres conocidas como diabéticas. Estas anomalías pueden estar presentes en las primeras 8 semanas de gestación, cuando la mayoría de las mujeres aún no han concurrido a la atención prenatal.

Influencia del embarazo sobre la Diabetes Mellitus

La frecuencia de diabetes gestacional oscila entre 1 – 5 %. En Cuba fue de 10,5 % en 1994 y de 12,2 %.en el 2000. Esta afección representa alrededor de 90 % de las complicaciones endocrinas durante la gravidez.

El embarazo con el incremento hormonal, las alteraciones que producen en el metabolismo de los hidratos de carbonos y de los lípidos, le imprime a la enfermedad diversas variaciones según el trimestre de la gestación y el control metabólico que se obtenga con los hipoglucemiantes. Por lo que se puede señalar, que el embarazo es un agente diabetogénico y entre las alteraciones que el embarazo imprime a la diabetes Mellitus están: oscilación en el control metabólico, progresión de la lesión metabólica, manifestaciones en la alteración metabólica y progresión de la lesión vascular.

Efectos de la diabetes gestacional en el bebé.

La diabetes gestacional que no se trata o que no se controla bien puede causarle problemas a su bebé.

• Su bebé podría nacer muy grande y con demasiada grasa a nivel de los hombros lo que condiciona que nazca por un parto por cesárea.

• Su bebé podría tener un nivel bajo de glucosa en la sangre al momento de nacer.

• Su bebé podría tener problemas respiratorios.

1.3 Causas, incidencia y factores de riesgo:

Aparte de la función de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, la placenta también presenta una función endocrina gracias a la liberación de esteroides, que tienen acción hiperglucemiante, bloqueando la función de la insulina en los órganos diana. Otra hormona que favorece la nutrición del feto es el lactógeno placentario que lleva a cabo un proceso de gluconeogénesis para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto. Estos dos factores, la esteroidogénesis y el lactógeno placentario, son los que hacen que una mujer pueda debutar con una diabetes durante el embarazo, y esto ocurre en el segundo trimestre que es cuando la placenta empieza a funcionar adecuadamente. También hay que decir que es muy peligrosa. (13)

Los factores de riesgo para padecer de una diabetes gestacional son: (14)

• Es mayor de 35 años de edad

• Tiene sobre peso o ha aumentado mucho peso durante el embarazo

• Tiene uno o más familiares con diabetes

• Pertenece a un grupo étnico que tiene más probabilidades de desarrollar diabetes como los hispanos, indios americanos, asiáticos o afroamericanos

• Tuvo diabetes gestacional en su último embarazo

• Dio a luz en su último embarazo a un bebé que pesó más de 9 1/2 libras o tuvo un nacimiento sin vida

• Fumar dobla el riesgo de diabetes gestacional.

1.4 Clasificación etiológica:

Diabetes Mellitus tipo 1 auto inmune: Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se presenta mayoritariamente en individuos jóvenes, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, se suele diagnosticar antes de los 35 años de edad, y afecta a cerca de 4.9 millones de personas en todo el mundo, de las que 1,27 millones son europeos, lo que arroja una prevalencia del 0,19 por ciento de la población total, aunque la prevalencia más alta, de 0,25 por ciento, se encuentra en América del Norte, variaciones que reflejan la distinta susceptibilidad genética entre poblaciones (15). Diabetes Mellitus tipo 2: Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatológico, cuyo rasgo principal es el déficit relativo de producción de insulina y una deficiente utilización periférica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina), esto quiere decir que los receptores de las células que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia célula están dañados.

Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociación con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Varios fármacos y otras causas pueden, sin embargo, causar este tipo de diabetes. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada. Insulinorresitencia.

La diabetes tipo 2 representa un 80-90 por ciento de todos los pacientes diabéticos. (16)

En Cuba, las gestantes con posible perturbación del metabolismo de los hidratos de carbono se reúnen en tres grupos: El primer grupo: Diabetes Mellitus, esto incluye las gestantes que presentan síntomas clínicos de diabetes e inequívoca elevación de la glucosa plasmática, el segundo grupo: la Diabetes gestacional o, más propiamente, intolerancia a la glucosa en el embarazo, que son las que agrupan las embarazadas en las que al inicio o reconocimiento del trastorno se produce durante el embarazo y este cesa después del puerperio, por lo que es necesario después su recalificación, esta se diagnostica durante el embarazo y cesa después del parto y el tercer grupo: intolerancia potencial a la glucosa en el embarazo, se encuentran las gestantes que incurren en los factores de riesgo. (4)

Diabetes Mellitus gestacional: La también llamada diabetes del embarazo aparece durante la gestación en un porcentaje de uno a 14 por ciento de las pacientes, y casi siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo.

En ocasiones puede persistir después del parto y se asocia a incremento de trastornos en la madre (hipertensión o presión arterial elevada, infecciones vaginales y en vías urinarias, parto prematuro y cesárea) y daños graves al bebé (muerte fetal o macrosomía, esto es, crecimiento exagerado del producto debido a que está expuesto a mayor cantidad de glucosa que la habitual —esto se debe a que estimula su páncreas y segrega abundante insulina que contribuye a incrementar su desarrollo lo que puede generarle lesiones al momento de pasar por el canal de parto.

El embarazo constituye un esfuerzo metabólico en el cuerpo de la madre, ya que el bebé utiliza sus órganos para obtener alimento (energía), oxígeno y eliminar sus desechos. Por esta razón, la mujer que se embaraza tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de la hormona que permite que el azúcar o glucosa sea empleada por las células (insulina), haciendo que se presente este problema.

1.5 Síntomas:

Los síntomas que se pueden presentar abarcan: (17)

• 1. Visión borrosa

• 2. Fatiga

• 3. Infecciones frecuentes, incluyendo las de vejiga, vagina y piel

• 4. Aumento de la sed

• 5. Incremento de la micción

• 6. Náuseas y vómitos

• 7. Pérdida de peso a pesar de un aumento del apetito

1.6 Exámenes y diagnóstico:

El diagnóstico de diabetes mellitus gestacional se establece mediante: (18)

1. Glucemia en ayunas ( 2 o más) igual a 140 mg/dl, (7.7 mmol/l)

2. Normoglucemia en ayunas y prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) anormal según los criterio de O`Sullivan y Mahan y los de la Organización Mundial de la Salud.

La diabetes gestacional generalmente empieza en la mitad del embarazo. Todas las mujeres embarazadas deben recibir una prueba oral de tolerancia a la glucosa entre las semanas 24 y 28 del embarazo para detectar la afección. Las mujeres que tengan factores de riesgo para este tipo de diabetes pueden hacerse este examen más temprano en el embarazo.

Una vez que a usted le diagnostican diabetes gestacional, puede ver cómo está evolucionando midiéndose su nivel de glucosa en casa. La forma más común consiste en punzar un dedo y colocar una gota de sangre en un aparato que le dará una lectura de su nivel de glucosa.

A la mayoría de las mujeres se les realiza una prueba de detección precoz de la diabetes gestacional entre las semanas 24 y 28 del embarazo. A menudo, a las mujeres que se consideran de alto riesgo (incluidas aquellas que han tenido diabetes gestacional en un embarazo anterior) se les realiza la prueba de detección precoz durante una consulta al comienzo del embarazo y, si los resultados son normales, se les vuelve a realizar una prueba entre las 24 y las 28 semanas.

La prueba consiste en extraer una muestra de sangre una hora después de ingerir una bebida que contiene 50 gramos de glucosa (una forma de azúcar). La muestra se envía al laboratorio para medir las concentraciones de glucosa que contiene.

Si la prueba de detección precoz indica que la mujer tiene concentraciones elevadas de glucosa en la sangre, deberá someterse a una prueba similar pero de mayor duración conocida como prueba de tolerancia a la glucosa. Para esta prueba deben extraerse muestras de sangre en ayunas y una, dos y tres horas después de ingerir 100 gramos de glucosa. (19)

Para esta prueba tomará una bebida muy dulce. Una hora después le harán una prueba para determinar su nivel de glucosa en la sangre. Esta prueba puede hacerse en cualquier momento del día. Si los resultados son más altos de lo normal, puede que sea necesario hacerle más pruebas.

Una vez diagnosticada la diabetes gestacional, la mayoría de las mujeres puede controlar la concentración de azúcar en su sangre mediante una dieta adecuada y ejercicio.

1.7 Tratamiento:

El objetivo del tratamiento es volver los niveles de glucosa a parámetros normales. El tratamiento incluye: (20)

Dieta

A menudo, la diabetes gestacional puede ser tratada con dieta y ejercicio. Si este tratamiento no resulta, se procederá a la administración de insulina.

La mejor manera de mejorar su alimentación es consumir una variedad de alimentos saludables. Se debe aprender a leer las etiquetas de los alimentos y revisarlas al tomar decisiones con respecto a ellos. Respetar el criterio del médico o nutricionista si usted es vegetariano o sigue alguna otra dieta especial. El plan debe ser individualizado con el objetivo de prevenir la híper glicemia postprandial y la hipoglicemia, evitar la cetoacidosis de ayuno y favorecer la lactancia materna.

En general, la dieta debe ser moderada en grasa y proteína y suministrar niveles controlados de carbohidratos a través de alimentos que abarcan frutas, verduras y carbohidratos complejos (tales como pan, cereal, pasta y arroz). También le solicitarán que reduzca los alimentos que contengan mucho azúcar, tales como bebidas gaseosas, jugos de fruta y panes dulces.