Infecciones vaginales en la mujer

Enviado por Arsenio Betancourt Bravo

RESUMEN

Se realizó una actualización sobre los conceptos relacionados con la vaginitis infecciosa, considerando los principales agentes causales. Fue abordado el ecosistema de la vagina, los factores que influyen en su desajuste y las características de las secreciones vaginales. Se analizó la situación del diagnostico del laboratorio y las tendencias actuales del mismo, resaltando el papel de los métodos para el diagnóstico rápido de las infecciona vaginales y las ventajas que proporciona.

Palabras claves: vaginitis infecciosa, ecosistema de la vagina, diagnóstico rápido

INTRODUCCIÓN

La vaginitis es la enfermedad ginecológica más común encontrada en la atención médica primaria. Su diagnóstico en ocasiones resulta difícil, porque puede tener manifestaciones simples o combinaciones de síntomas de diferentes etiologías, siendo frecuente un comportamiento asintomático (Egan y Lipsky, 2000)

La vaginitis o vulvovaginitis es una inflamación de la vagina que provoca secreciones con olor característico, eritema, dolor, ardentía, escozor, irritación y escasa pérdida de sangre. La evaluación de la vaginitis requiere un interrogatorio, examen físico del paciente y análisis de la secreción vaginal. La prevalencia no es bien conocida debido al diagnóstico y tratamiento que el propio paciente realiza sin una consulta médica y el comportamiento asintomático evidenciado (Plourd, 1999, Anderson y Karasz, 2005)

DESARROLLO.

PROTECCIÓN NATURAL DE LA VAGINA. COMPOSICIÓN DE LA SECRECIÖN VAGINAL.

El medio ambiente de la vagina se protege de diferentes formas, como son la barrera física de sus tejidos, la flora endógena de bacterias, y la respuesta inmune humoral y mediada por células.

El epitelio de la vagina produce secreciones que contienen lisoenzimas, ácido débil, lípidos e inmunoglobulinas especialmente la IgA, que defienden el ecosistema. Este sufre descamaciones y regeneraciones, que permiten eliminar gran número de bacterias patógenas.

Bajo la influencia de los estrógenos, el epitelio produce glucógeno que se degrada por la acción de lactobacilllus spp a glucosa y finalmente a ácido láctico, este último mantiene un pH vaginal menor de 4,5, que previene un crecimiento excesivo de bacterias patógenas (Barrenetxea, 2002, Brzychczy, Wloch, Kochan y Heczko, 2004, Neira, 2006)

El fluido vaginal normal contiene entre 5 y 10 diferentes microorganismos que incluyen lactobacillus spp facultativos y anaerobios en concentraciones entre 105 y 107células/mL, que se unen a los receptores de las células epiteliales de la vagina y de esta manera evitan la presencia y entrada de organismos no deseados. Otros microorganismos presentan baja concentración como staphylococcus epidermides, streptococcus spp, Echerichia .coli, Gardnerella vaginalis, mycoplasma hominis y otras bacterias anaerobias (Egan y Lipsky, 2000)

La secreción normal de la vagina es clara, blanca, floculada, altamente viscosa, sin olor, con pH < 4,5 y microscópicamente libre de micelios, Trichomonas vaginalis, esporas, y células guías. La muestra de fluido vaginal presenta células de descamación y abundantes lactobacillus spp. Sin embargo hay gran variación en fluido vaginal normal y algunos síntomas asociados con las condiciones anormales de la vagina aparecen en mujeres sanas.

La mujer puede tener una afectación asintomática de infección vaginal, pero también microorganismos como Candida spp y Gardnerella vaginalis pueden permanecer en bajas concentraciones como flora normal. Todo esto indica que no siempre los síntomas tienen que constituir una evidencia segura de la enfermedad.

En la literatura se encuentran grandes variaciones en los términos para describir las características de las secreciones vaginales en cuanto a color, consistencia y olor, con mayor coincidencia en cuanto a síntomas como irritación, escozor, eritema e inflamación. El volumen de la secreción vaginal es variable, mientras que el mal olor puede presentarse en mujeres sanas, así como estados de irritación de la vagina (Anderson, Karasz y Friedland, 2004)

Si bien el primer paso a seguir en el diagnóstico de la vaginitis es el interrogatorio médico del paciente, éste se debe realizar, evitando una incorrecta interpretación de los síntomas que lleven a un falso diagnóstico de infección vaginal, cuando en realidad puede ser un funcionamiento normal del sistema reproductor femenino. De esta manera el especialista debe realizar un diagnóstico clínico donde se evalúen los cambios de los patrones usuales y la dificultad funcional que presente el paciente.(Anderson y Karasz, 2005)

INFECCIONES VAGINALES DE ORIGEN INFECCIOSO.

La vaginitis se puede categorizar como infecciosa y no infecciosa. Las causas no infecciosas son, por déficit de estrógenos, por irritación química, atrofia de la vagina, de origen alérgico y por descamación. La vaginitis de tipo infecciosa es la responsable del 90% de los restantes tipos de vaginitis, las principales causa de la vaginitis infecciosa son tres, la Vaginosis Bacteriana (VB), la Candidiasis y la Trichomoniasis (Owen y Clenney, 2004)

La vagina tiene su propio ecosistema con un balance de la flora bacteriana presente, cuando el ecosistema se altera puede aparecer la vaginitis por diferentes causas como uso de antibióticos, hormonas, preparaciones orales o tópicas de contraceptivos, duchas vaginales, medicamentos vaginales, enfermedades de transmisión sexual, cambios de pareja y situaciones de estrés (Highleyman, 2000).

El medio ambiente normal de la vagina está caracterizado por una interrelación dinámica entre lactobacillus acidophilus y el resto de la flora endógena, compuesta por estrógenos, glucógeno, el pH vaginal y los productos del metabolismo de la flora microbiana y patógena. Lactobacillus acidophilus producen peróxido de hidrógeno que es tóxico a los patógenos y preservan la salud vaginal (Brzychczy et al, 2004).

Cuando la flora vaginal se altera por la introducción de patógenos o por cambios en el medio ambiente vaginal ocurre la proliferación de patógenos. Los cambios en el pH y la disminución de los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno provocan la proliferación de microorganismos que normalmente están reprimidos como la G vaginalis, Mycoplasma hominis y Mobiluncus spp. Estos microorganismos como productos de su metabolismo, liberan aminas que son responsables del mal olor en la descarga vaginal, incremento del pH y causan la exfoliación de células epiteliales. (3M NVA, 2005)

Por otra parte, los cambios del medio ambiente como el incremento de la producción de glucógeno durante el embarazo y la alteración de los niveles de estrógenos y progesterona, por el uso de contraceptivos orales, permiten la adherencia de Candida albicans a las células epiteliales de la vagina y facilitan la germinación de levadura. Esos cambios pueden transformar la colonización asintomática en una infección sintomática. En pacientes con Trichomoniasis los cambios en el nivel de estrógenos y progesterona, así como la elevación del pH y glucógeno, pueden provocar el crecimiento y virulencia de Trichomonas vaginalis. (Lopez, Martinez y Blanco, 2005, Owen y Clenne, 2004)

CANDIDIASIS VAGINAL

Se estima que el 75% de las mujeres han tenido Candidiasis una vez en su vida y el 5% han presentado episodios recurrentes, que requiere valorar una diabetes no controlada y procesos de inmunodeficiencia. Candida albicans resulta el agente etiológico en el 80% de los casos, seguida de Candida glabrata con un 10% y Candida tropicalis con un 5% (Mendosa et al, 1999)

Los principales factores de riesgo para padecer la infección son el uso de anticonceptivos orales, diafragmas y espermicidas, estrógenos exógenos, frecuente actividad sexual, la administración de antibióticos, la diabetes mellitus y el embarazo.

El crecimiento de levaduras puede estar relacionado con el aumento de la producción de glucógeno a nivel de la célula epitelial de la vagina. No se reporta transmisión sexual, los episodios recurrentes se observan entre el 40% y 70% de los casos, los que pueden tener relacionarse con una afectación de la inmunidad vaginal, sin tener relación con el cambio de pareja. El estrógeno estimula la exacerbación de la Candidiasis, siendo significativo en las etapas menarca y menopausia (Neira, 2006).

El diagnóstico de Candida spp resulta difícil, existiendo hasta un 50% de casos asintomáticos, por otra parte la Candida spp, se considera flora endógena normal de la vagina, en condiciones de crecimiento restringido. Los principales síntomas que manifiesta la paciente son prurito, eritema, excoriaciones, edema, sensación de ardentía al orinar, disuria y úlcera vaginal. Las especies de Candida se presentan en dos formas celulares, como blastosporos y filamentosa o pseudohifas, que se manifiestan de acuerdo a las condiciones ambientales existentes, aspecto que se necesita considerar cuando se realiza el diagnóstico por observación directa al microscopio. Las pseudohifas invaden las células epiteliales de la vagina, ocurriendo un proceso inflamatorio causado por toxinas de tipo proteasa celular que dañan la célula vaginal, situación que se agrava si hay una reacción alérgica al hongo (Barrenetxea, 2002)

La secreción vaginal que se observa en la Candidiasis es blanca, de aspecto de leche cortada o coagulo de queso, sin olor, el pH es normal con tendencia ácida entre 3,8 y 4,2. En la observación del exudado al microscopio en presencia de solución de hidróxido de potasio al 10%, aparecen las hifas y esporas correspondientes a Candida albicans y Candida glabrata respectivamente y con la tinción de Gram se observan intensa coloración de las estructuras de Candida spp.

Sin embargo la baja sensibilidad registrada en la prueba del hidróxido de potasio y la falta de especificidad de los síntomas, puede generar resultados falsos negativos, por lo que frente a la persistencia de una posible infección por Canida spp se recomienda realizar cultivo del microorganismo en medio Sabouraud

TRICHOMONIASIS VAGINAL

Trichomonas vaginalis es un parásito flagelado de transmisión sexual con una alta tasa de transmisión, donde el 70% de los hombres adquieren la infección después de una sola exposición. El tiempo de incubación de la enfermedad es de 2 a 8 días y el parásito puede permanecer viable por 6 horas en el medio ambiente (Azam, Cermeño, Juman y García, 2002)

La Trichomoniasis es una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS) y se asocia a otras de su tipo como el virus herpes simple, gonorrea, virus papiloma humano y VIH (Rojas, Solano y Sariego, 1999, Rojas, Rodríguez, Sariego, Sarría, 2000, Rojas et al, 2002, Rojas, Izquierdo, Sarría, Sariego y Fraga, 2003).

La presencia y los síntomas dependen de la inmunidad local y la concentración inoculada, pudiendo transitar de forma asintomática en el 50% de los casos. La secreción vaginal se muestra de color entre amarillo y verde, con abundante fluido espumoso y olor fétido, se acompaña de prurito vulvar y disuria. La mucosa vaginal se torna hiperemia y edematosa con petequias cervicales o cerviz en fresa. El pH vaginal está entre 5.0-5.5.

La identificación del parásito se hace evidente en la observación al microscopio por su tamaño superior de 2 a 3 veces el de los leucocitos y la presencia de 4 flagelos que proporcionan su motilidad característica (Plourd, 1999).

VAGINOSIS BACTERIANA (VB)

Es la infección más frecuente que causa vaginitis en la mujer de edad reproductiva. La infección es de causa polibacteriana, con la proliferación de un número de microorganismos que incluyen la Gardnerella vaginalis presente en más del 90% de los casos, Mobiluncus spp, Miyoplasma hominis, Ureplasma urealyticum y Bacteriodes spp. En los Estados Unidos de .América, la VB es la causa más frecuente de vaginitis infecciosa con estimado de tres millones de casos sintomáticos por año (Hellberg Nilsson y Mardh, 2001).

La prevalencia de la VB es difícil de precisar debido a su curso asintomático hasta en un 70% de los pacientes. Esta prevalencia varia según la población estudiada, de manera que en gestantes está entre el 10-30%, mientras que en pacientes con Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) resulta mayor con valores entre 24 40%. Aunque se observa alta frecuencia de la infección en mujeres con ETS y con múltiples parejas, no hay evidencias que aseguren su transmisión sexual (Dowd y Bourne, 1994)

La ocurrencia de VB constituye un factor de riesgo para la ruptura prematura de membranas y parto pretérmino en mujeres gestantes.

Otros trastornos como la inflamación pélvica y la endometritis pueden presentarse, en pacientes con antecedentes de VB, que se han sometidos a procesos ginecológicos invasivos e intervenciones quirúrgicas (Tohill et al, 2004).

Cuando la paciente es sintomática el olor a pescado en la descarga vaginal es característico y propio de las aminas presentes, que se acentúan después del acto sexual por acción del pH alcalino del semen. El diagnóstico confirmativo se basa en los criterios de Amsel o la tinción de Gram. (Egan y Lipsky, 2000, Workowski y Levine, 2002).

DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES VAGINALES

El diagnóstico más común de la vaginitis infecciosa por el laboratorio, se realiza observando la morfología de las células presentes en la secreción vaginal, utilizando la observación directa al microscopio óptico. En una preparación de la muestra fresca de exudado en solución salina al 0,9%, se identifica T. vaginalis sobre la base de la morfología y la motilidad del parásito, es esencial que la observación se realice breve tiempo después de obtenida la muestra, para asegurar la observación del parásito en movimiento, pues de otra manera pueden confundirse con otras células como los leucocitos. La secreción vaginal puede observarse directamente o en medio de solución de hidróxido de potasio (KOH) al 10% para la identificación de células de Candida spp en forma de hifas o esporas individuales por microscopía directa.

En la misma preparación de la muestra se pueden observar la presencia de células epiteliales de la vagina, que se denominan células guía por la adherencia de numerosas bacterias a la membrana celular y son signos de VB.

Este diagnóstico de las tres principales causas de las infecciones vaginales, presenta baja sensibilidad relacionada con los errores en la ejecución e interpretación del ensayo, por ello se requiere de entrenamiento y experiencia del analista para llegar a resultados confiables. Por otra parte no se ha logrado armonizar los métodos analíticos en cuanto a procedimientos, preparación de soluciones de trabajo y equipos necesarios, para mayor reproducibilidad de los resultados. (Monif G R, 2001, López Martínez y Blanco, 2005).

Para el diagnóstico de Trichomonas vaginalis el método considerado estándar de oro es el cultivo del microorganismo, que es un método de sensibilidad y especificidad cercanas al 100%, como inconvenientes tiene el costo de los reactivos y el tiempo que demora en obtener los resultados, por esto el ensayo se utiliza con fines de investigación o para confirmar resultados.

El método de observación directa al microscopio ejecutado en condiciones controladas y apoyado por los criterios clínicos, se utiliza en la actualidad como diagnóstico de rutina y también como método de referencia.

El método considerado estándar de oro para el diagnóstico de Candidiasis es el cultivo en medio Sabouraud y en los laboratorios de diagnóstico lo utilizan como método confirmatorio de muestras negativas de pacientes sintomáticos o que han tenido infecciones recurrentes y que no responden a los tratamientos establecidos para la Candidiasis (Mendosa et al, 1999)

La VB debido a su alta prevalencia en la población femenina en edad reproductiva se aborda con varios criterios clínicos y de laboratorio para lograr un mejor diagnóstico. De esta manera además de la identificación de las células guías, se incorporan otros ensayos como medición del pH y aminas en la secreción vaginal.

La aplicación de los criterios de Amsel es un diagnóstico eficaz de la VB y requiere confirmar en el paciente los siguientes criterios, una descarga vaginal homogénea, secreción vaginal con pH mayor de 4,5, prueba de las aminas positiva y presencia de células guías (Amsel et al, 1983).

El método de tinción de Gram con la caracterización de la flora vaginal, actualmente se considera el método de referencia o estándar de oro para el diagnóstico de la VB por el laboratorio (Nugent, Krohn y Hillier, 1991).

Se encontró una coincidencia entre el diagnóstico por los criterios de Amsel y la tinción de Gram con la interpretación de Nugent. Sin embargo la formación de perfiles morfotipos basados en la tinción de Gram mostraron casos con flora anormal o intermedia en mujeres que no presentaron síntomas clínicos, indicando que la VB es una entidad no homogénea de complejo diagnóstico (Tohill et al., 2004).

En el informe publicado por The National STI/HIV/AIDS Surveillance Report, (1999) se planteó la situación del diagnóstico de Trichomonas vaginalis, reportando los valores de sensibilidad y especificidad para la determinación por microscopía entre 38-82% y 100%, cultivo 98% y 100%, detección de antígenos 86% y 99% y PCR 93% y 96%. Estos resultados reafirman los problemas de sensibilidad de la microscopía y las mejores posibilidades que tienen los métodos de detección de antígenos y diagnóstico molecular, ratificando al cultivo como regla de oro

Tanto los métodos tradicionales de examen fresco al microscopio, así como las determinaciones complementarias de pH, aminas, tinción de Gram, e inclusive el cultivo de microorganismos, no han resuelto un diagnóstico confiable y rápido a disposición de un número creciente de pacientes con infecciones vaginales

La tendencia actual para el diagnóstico de vaginitis es la producción comercial de juegos de reactivos para el diagnóstico rápido, con métodos que logren elevar la sensibilidad relativamente baja de las ensayos tradicionales, manteniendo una alta especificidad. Otro objetivo importante que se persigue es la disminución del tiempo entre el diagnostico y el tratamiento del paciente. Se destacan los esfuerzos en los métodos para el diagnóstico de la VB acorde con los riesgos asociados, la alta prevalencia y el aumento del número de casos registrados por año.

El diseño de pruebas rápidas como el FemExam (Compañía Cooper Surgical, 2005) determina de forma simultanea el pH y aminas, mientras que el PIP Activity Test Card (Compañía Litmus Concepts), además de los indicadores mencionados incluye la medición de la actividad de la enzima prolina imino peptidasa para identificar la presencia de Gardnerella vaginalis, ambos para diagnóstico de VB. Los resultados de estos métodos rápidos aportan datos para el diagnóstico de la Candidiasis y Trichomoniasis al combinarse con otras pruebas que complementan el diagnóstico.

De esta manera el indicador de pH>4,5 caracteriza a la VB y la Trichomoniasis, sin embargo en la Candidiasis las mediciones de pH están en un rango entre 3,8-4,2, la prueba de las aminas es positiva en la VB y negativa en la Candidiasis.

Las pruebas basadas en la tecnología de aglutinación de partículas látex unidas a anticuerpos específicos, con observación visual o por el microscopio, ha sido empleada por varios años y mantienen su uso en la actualidad. Con posterioridad fue desarrollada la tecnología de fase sólida, que comprende las tiras reactivas de gran aplicación. De creación más reciente está la tecnología de flujo lateral, que es una inmunocromatografía muy difundida actualmente para la detección de antígenos y anticuerpos (rapid diagnostic test technologies agglutination, http://www.rapid-diagnostics.org/tech-agglut.htm, rapid diagnostic test technologies solid-phase, http://www.rapid-diagnostics.org/tech-solid.htm, rapid diagnostic test technologies lateral-flow, http://www.rapid-diagnostics.org/tech-lateral.htm)

Un avance en la investigación de los agentes asociados a la vaginitis se produjo con el desarrollo de PCR para el diagnostico de Trichomonas vaginalis, el cual fue comparado con la tinción de Papanicolaou (PAP), microscopía directa y cultivo, obteniendo valores se sensibilidad y especificidad de 100% para ambos indicadores, superando los valores bajos de sensibilidad de 60,7%, 65,6% y 78,7% para los métodos de PAP, microscopía y cultivo. El PCR se utilizó en estudios de la microflora vaginal, identificando lactobacillus spp y Candida albicans (Devillard, Burton y Reid, 2005). Este método resulta apropiado para investigación y como confirmatorio pero tiene limitantes para el uso para los ensayos de rutina en cuanto a costo de equipos, reactivos y entrenamiento del personal (Lobo et al., 2003)

El desarrollo del diagnóstico molecular por hibridización de ADN para la identificación de Candida albicans, Gardnerella vaginalis y Trichomonas vaginalis, Affirm VP III Test. tiene aceptación comercial (BD Affirm VP III Compañía Becton Dicknson, 2004). Este método fue comparado por Ferris et al, 1995 con los métodos de rutina, para la Candidiasis se utilizó la observación directa al microscopio, obteniendo valores de 39,6% y 90,4% para sensibilidad y especificidad, mientras que la prueba de ADN obtuvo valores de 75% y 95,7% respectivamente. Se utilizó la observación directa al microscopio para Trichomonas vaginalis con valores de 75% y 96,6% de sensibilidad y especificidad, con valores de 86,5% y 98,5% de los mismos indicadores para la prueba de ADN.

Por último, la VB se diagnosticó con las mediciones de pH y aminas con valores de 76,5 y 70,8%, con valores de la prueba de ADN de 95% y 60,7% para sensibilidad y especificidad respectivamente. Se demostró las ventajas del ensayo de ADN para determinar los tres microorganismos y se reafirmaron las dificultades que presentan la detección y diagnóstico diferencial exacto.

El Affirm VP III Test se utilizó para el diagnóstico de VB en 1725 muestras de mujeres embarazadas y se compararon los resultados con el método de tinción de Gram mediante la escala de Nugent para su interpretación, (Nugent et al., 1991). Los resultados se organizaron en cuatro grupos con grados 0, 1, 2 y 3. La vaginitis se asoció a los grados 2 y 3, con predominio de Gardnerella vaginalis en el último grupo. La sensibilidad y especificidad de la prueba de ADN fueron de 89,5% y 97,1%, con resultados satisfactorios para a detección de Gardnerella vaginalis como diagnóstico de VB (Witt, Petricevic, Kaufmann, Gregor y Kiss, 2002). Esta prueba aunque tiene una amplia propaganda comercial, tiene limitaciones en su uso por los costos del producto y el requisito de equipo necesario para su ejecución.

El uso de partículas de látex con fines diagnóstico en fluidos biológicos humanos, tuvo su inicio en el diagnóstico de la artritis reumatoide, determinando el factor reumatoide presente en suero de los pacientes a través de la reacción de aglutinación de las partículas de látex unidas a inmunoglobulinas (Singer y Plotz, 1956).

En la última década se incrementaron los ensayos basados en la aglutinación del látex, como son la determinación de anticuerpos contra leptospira en humano con valores de sensibilidad de 91,2% y especificidad de 91%, resultados similares al método ELISA con el que se comparó, con valores de sensibilidad de 90% y especificidad de 93% (Smits et al, 2001), la determinación de Haemophilus influenciae tipo B con valores de sensibilidad y especificidad de 100% (Toraño et al, 2001), la determinación de Staphylococcus epidermidis con reactivo de látex unido a anticuerpos específico se comparó con el diagnóstico molecular con resultados satisfactorios (Van Leeuwen, Kreft y Verbrugh, 2002) y se logró la determinación de anticuerpos contra la influenza aviar en pollos vacunados con una sensibilidad de 88,8% y una especificidad de 97,6%, por comparación con la prueba de referencia de inhibición de la hematoaglutinación (Xu-X et al, 2005).

En el diagnóstico de infecciones vaginales el método de látex, fue utilizado para detectar Candidiasis con valores de sensibilidad de 80% y especificidad de 100%, considerando como prueba de referencia el cultivo del microorganismo en medio Sabouraud.(Hopwood, Evans y Carney., 1985). Fue aplicado el mismo principio para el diagnóstico de Trichomoniasis en un estudio de 3807 mujeres embarazadas, comparando el método de aglutinación (juego suministrado por la casa comercial Kalon Biological Surrey, UK) con la microscopia directa y el cultivo del microorganismo, obteniendo índices Kappa de 0,88 y 0,93, que demostraron una buena coincidencia entre los resultados. La sensibilidad del látex fue de 98,8% y la especificidad de 92,7%, al comparar el método con cultivo, por lo que resultó adecuado para el diagnóstico de rutina (Adu Surbodie , Opuku, Danso, Weiss y Mabev., 2004).

En Cuba se desarrollaron ensayos de aglutinación con partículas de látex, para el diagnóstico de Trichomoniasis, con una sensibilidad de 98,7% y una especificidad de 99%, con valores superiores a la microscopia que obtuvo una sensibilidad de 61,9% y especificidad de 94% y el cultivo celular como estándar de oro (Maciques, Alonso y Romero, 2002).

Por otra parte, un látex anti – Gardnerella vaginalis fue utilizado para el diagnóstico de VB (Espinosa, Alvarez, Amaral, Alonso y Lorenzo, 2000), con una sensibilidad de 89% y una especificidad moderada de 78%, con el método de tinción de Gram como referencia.

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Autor:

Arsenio Betancourt Bravo

Estudios realizados: Licenciado en Bioquímica, Universidad de la Habana

, fecha de confección, marzo /2006

Institución: Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria. Autopista Nacional y Carretera de Jamaica, San José de las Lajas, apartado 10, La Habana. Cuba