La ley 100 y la periodoncia en Colombia

Indice1. Introducción  2. Reforma de salud y seguridad social en Colombia (2da parte) 3. Subsistema de Financiamiento y Aseguramiento<>

1. Introducción<> 

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1. El Sistema General de Seguridad Social en Salud Fue creado por la Ley 100 de 1993. "Ley de Seguridad Social", está compuesto por los Sistemas Generales de Pensiones, de Riesgos Profesionales, Servicios Sociales Complementarios y de Salud. El Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para mejorar la calidad de vida, mediante el cumplimiento de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias que menoscaban la salud.

2. Se integra el Sistema General de Seguridad Social en Salud por: Organismos de Dirección, Vigilancia y Control. Ministerios del Trabajo y de Salud. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Superintendencia Nacional de Salud Organismos de administración y financiación. Entidades Promotoras de Salud -EPS. Las Direccionales Seccionales, Distritales y Locales de salud Fondo de Solidaridad y Garantía. Instituciones Prestadoras de Salud -IPS- públicas, mixtas o privadas. Las demás instituciones de salud que al entrar en vigencia la Ley 100 de 1993 estaban adscritas a los Ministerios de Salud y Trabajo. Empleadores, trabajadores y sus organizaciones, trabajadores independientes y pensionados, que cotizan al régimen contributivo. Los familiares de los cotizantes que por su parentesco y dependencia económica del afiliado pueden ser inscritos en el Sistema como beneficiarios. Comités de Participación Comunitaria y organizaciones comunales que participen de subsidios de salud. Empresas Sociales del Estado, entidades públicas descentralizadas cuyo objeto es la prestación de servicios de salud, como servicio público a cargo del Estado o como parte del servicio público de seguridad social.

3. Los regímenes componen el Sistema de Seguridad Social en Salud son: El Régimen Contributivo para todos los residentes en Colombia que tienen capacidad económica de cotizar y para sus familiares que – de acuerdo con la ley – estén habilitados para ser inscritos y el Régimen Subsidiado cuya población objetivo son las personas que no tienen suficiente capacidad económica y sus familias.

Las personas que por no tener capacidad de pago están imposibilitadas para afiliarse al régimen contributivo y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado se denominan vinculados al Sistema y tienen derecho a los servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para tal efecto.

Se espera que a partir del año 2000 todo Colombiano esté afiliado al Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado.

4. Las principales características del Sistema General de Seguridad Social en Salud son: En aplicación del principio de Universalidad todos los habitantes de Colombia deberán estar afiliados. En cumplimiento de los principios de Equidad y Solidaridad garantiza a todos los asegurados un plan de beneficios igual, sin importar cuanto coticen.

El recaudo de las cotizaciones es responsabilidad del Fondo de Solidaridad y Garantía, que delega – en lo pertinente – esta función a las Entidades Promotoras de Salud -EPS.

Las Entidades Promotoras de Salud -E.P.S.- son responsables de promover y efectuar la afiliación de los trabajadores, de recaudar las cotizaciones y de garantizar la prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud -POS-, bien sea a través de sus propias Instituciones Prestadoras de Servicios -I.P.S.- o mediante contratación con otras entidades. El Sistema garantiza a la Entidad Promotora de Salud el pago de la prestación de los servicios contenidos en el POS, reconociéndole un valor, por cada afiliado o beneficiario, denominado Unidad de Pago por Capitación -UPC. Los trabajadores que se van a afiliar tienen libertad para escoger la E.P.S. a la cual desean afiliarse junto con su familia. Así mismo, el afiliado – en uso del derecho a la libertad de escogencia – puede seleccionar la Institución Prestadora de Servicios -IPS- en la cual desea se le presten los servicios de salud tanto a él como a su grupo familiar, de entre las que la EPS ponga a su consideración.

5. El Régimen Contributivo es: Un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador (Art.202 – Ley 100 de 1993). A este Régimen deben afiliarse obligatoriamente todas las personas que tienen capacidad para cotizar al Sistema.

6. Los beneficios que ofrece el Sistema de Seguridad Social en Salud por el régimen contributivo es: Los afiliados al régimen contributivo tienen derecho a recibir un plan mínimo de beneficios denominado Plan Obligatorio de Salud -POS- descrito en el numeral b del artículo 3 del Decreto 1938 de 1994, así: "b) Plan Obligatorio de Salud. P.O.S. Es el conjunto de servicios de atención en salud y reconocimientos económicos al que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo y el mismo conjunto de servicios al que está obligada a garantizar a sus afiliados toda Entidad Promotora de Salud autorizada para operar en el Sistema. Sus contenidos están definidos en el presente decreto y su forma de prestación normalizada y regulada por los manuales de procedimientos y guías de atención integral que expida el Ministerio de Salud". El artículo 11 del decreto antes mencionado determina que el POS tendrá como una de sus características la integralidad, definida en los siguientes términos: " El Plan Obligatorio de Salud brindará atención integral a la población afiliada en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica, en los diferentes niveles de complejidad establecidos en el presente decreto". Igualmente incluirá el reconocimiento de un subsidio económico por incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad en la forma como lo determine el Ministerio de Salud". Aun cuando el POS cubre a todas las personas afiliadas e incluye la atención de todo tipo de patología, para dar cumplimiento a los principios de universalidad, solidaridad, equidad y eficiencia, el Sistema de Seguridad Social en Salud establece algunas exclusiones y limitaciones relacionadas con procedimientos, actividades e intervenciones que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, así como aquellos considerados como estéticos, cosméticos o suntuarios. A continuación se transcriben las exclusiones y limitaciones establecidas por el artículo 15 del Decreto 1938 de 1994 y ratificadas por la Resolución 5261 de 1994, mediante la cual el Ministerio de Salud adoptó el Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones del POS: "a) Cirugía estética o con fines de embellecimiento". "b) Tratamientos nutricionales con fines estéticos". "c) Tratamientos para la infertilidad"."d) Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental". "e) Tratamientos o curas de reposo o del sueño". "f) Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes para anteojos lentes de contacto. Se autoriza el suministro de una vez cada cinco años en la los adultos y una vez cada año en los niños, para corrección de defectos de refracción que disminuyan la capacidad de visión, siempre que por razones médicas sea necesario su cambio en razón de la modificación del defecto padecido". "g) Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica". "h) Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad". "i) Transplante de órganos. No se excluyen el transplante renal, de médula ósea, de corazón y el de córnea. Su realización estará sujeta a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías de Atención Integral". "j) Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y sólo durante la fase inicial. Tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por psicoterapia prolongada aquella que sobrepasa los treinta (30) días de tratamiento una vez hecho el diagnóstico". "k) Tratamientos de periodoncia, ortodoncia y prótesis en la atención odontológica". "l) Tratamiento de várices con fines estéticos". "m) Actividades, procedimientos e intervenciones de tipo curativo para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la disfuncionalidad y la incomodidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías de Atención Integral". "n) Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas". "ñ) Actividades, intervenciones y procedimientos no autorizados expresamente en el respectivo manual".

7. Se entiende por afiliación: "La afiliación al Sistema es un acto jurídico por el cual se adquieren los derechos y obligaciones que del mismo se derivan y busca dar cobertura a un Plan Obligatorio de Salud para todos los usuarios; la Ley prohibe la afiliación múltiple o simultánea. "En el REGIMEN CONTRIBUTIVO, la afiliación se efectúa con el cumplimiento de los siguientes requisitos: "1) Libre escogencia por parte del cotizante de la EPS a la cual desea afiliarse". "2) Entrega del formulario de inscripción a la EPS debidamente diligenciado, anexando los documentos exigidos".

"La EPS al momento de la recepción lo sellará y fechará, en sus oficinas, o a través de sus promotores, lo que ocurra primero, y lo radicará en esa misma fecha, debiendo entregar al cotizante y empleador o pagador de pensión, según el caso, copia del formulario con evidencia de lo anterior. A partir de ese momento, la inscripción empieza a producir efectos, es decir, la prestación de los servicios de Urgencias así como las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de la salud, prevención a la enfermedad que se haga en el primer nivel de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto y puerperio en las primeras cuatro (4) semanas (Parágrafo 1º. Artículo 26 Decreto 1938 de 1994)".

"Con su presentación se entiende cumplido el requisito de aceptación por parte del afiliado de las condiciones del régimen contributivo y las particulares de la EPS seleccionada".

8. Se entiende por afiliados: Afiliados son todas las personas cubiertas por el Sistema de Seguridad Social en Salud, a través del régimen contributivo y son de dos clases: Afiliado Cotizante.- "Es el afiliado con capacidad de pago, por lo que aporta de sus ingresos el 4% y su patrono el 8% cuando es trabajador dependiente, o el 12% si es independiente o pensionado. En un mismo núcleo familiar podrán existir varios cotizantes, pero solo uno de ellos será cabeza de familia".

Afiliado beneficiario.- "Es el afiliado que no es cabeza de familia ni aporta cotización, pero está cubierto por el Sistema de Seguridad Social en Salud en su condición de miembro de un núcleo familiar por su parentesco y/o dependencia económica de un afiliado cotizante".

9. Deben afiliarse al régimen contributivo: Afiliados al régimen contributivo son las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del régimen contributivo.

10. Es obligatorio para los pensionados inscribirse a una EPS sí: la afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud es obligatoria y los pensionados conforman uno de los grupos de población que por Ley deben afiliarse al régimen contributivo.

10. Es obligatorio para los pensionados inscribirse a una EPS sí: la afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud es obligatoria y los pensionados conforman uno de los grupos de población que por Ley deben afiliarse al régimen contributivo.

11. Sí debe hacerlo, porque la afiliación al sistema en el régimen contributivo se hace solamente a través de las Entidades Promotoras de Salud -EPS- instituciones creadas para afiliar y registrar a las personas que van a vincularse al Sistema, recaudar las cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía, y garantizar – directa o indirectamente-, la prestación de los servicios del Plan Obligatorio de Salud.

12. El procedimiento para afiliar una persona al Sistema en el régimen contributivo es: Cuando se trata de un trabajador independiente éste selecciona la EPS a la cual desea afiliarse, diligencia el formato "Solicitud de Vinculación", con sus datos personales y los de los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos como beneficiarios, lo firma como constancia de que los datos registrados son ciertos y lo presenta ante la oficina de afiliación de la EPS seleccionada.

Si se trata de un trabajador dependiente éste selecciona la EPS, diligencia el formato de "Solicitud de Vinculación" con sus datos personales y los de sus familiares con derecho a ser inscritos, lo firma y lo entrega al empleador – junto con los documentos a que haya lugar para sustentar la información -, para el trámite ante la Entidad Promotora de Salud.

13. Los miembros del núcleo familiar que se pueden afiliar como beneficiarios son: "a) el cónyuge" "b) a falta de cónyuge, la compañera o compañero permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años". "c) los hijos menores de 18 años, o de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado". "d) los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del afiliado". "e) los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado que cumplan los requisitos de que tratan los numerales c y d del presente artículo". "f) a falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que dependan económicamente de éste". NOTA "Debe advertirse que existiendo simultaneidad de vínculo natural con una relación matrimonial vigente sin convivencia, prevalece para efectos de la inscripción, la situación material de hecho en que se desarrolla el grupo familiar, siempre que cumpla el requisito de los dos (2) años; esto a fin de amparar la voluntad de la pareja.

14. Los hijos adoptivos pueden ser inscritos como beneficiarios. El derecho de los hijos adoptivos es igual al de los demás hijos, en consecuencia tienen derecho a ser afiliados.

15. Puede inscribir como beneficiarios el pensionado afiliado al Sistema a: En su condición de afiliado al régimen contributivo, tiene derecho a la cobertura familiar y en consecuencia puede inscribir a sus familiares con los mismos criterios que se aplican en el caso de los demás afiliados.

2. Reforma de salud y seguridad social en Colombia (2da parte)

Por: Juan Eduardo Céspedes L. (*)<>M.D., M.Sc.CTM, M.Sc.EPI, DTM&H, PDFSubsistema de Modulación y Regulación La organización y funcionamiento de todo el SGSSS, está fuertemente modulada y regulada por el Estado en Colombia, con el fin de corregir las imperfecciones inherentes a la prestación de los servicios de salud. De esta forma, los principios generales de solidaridad, eficiencia, calidad y universalidad, están contenidos en la Constitución de 1990. Los objetivos y la organización general de todo el Sistema están definidos en las leyes 100 y 60 de 1993. Los detalles sobre la operación de las instituciones aseguradoras, prestadoras de servicios y reguladoras, están contenidos en más de 500 regulaciones expedidas por el nivel central, conformado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), el Ministerio de Salud (MS) y la Superintendencia Nacional de Salud (SUPERSALUD). En los niveles territoriales, las competencias de modulación y regulación le corresponden a los Consejos Territoriales de Salud y Seguridad Social (CTSSS) y a las Direcciones Territoriales de Salud (DTS). Estos organismos reguladores del nivel central y territorial comparten la responsabilidad de: 1) normar la organización y funcionamiento de los regímenes contributivo (RC) y subsidiado (RS) del SGSSS; 2) definir los contenidos de los planes de beneficios a los cuales tendrán acceso todos los colombianos, incluidos los servicios asistenciales contemplados dentro de los planes obligatorios de salud (POS) y de atención complementaria en salud (PACS) que administran las EPS, así como las acciones de salud pública a cargo del Estado contempladas dentro del plan de atención básica (PAB); 3) definir la financiación del POS a través de la Unidad de Pago Capitado (UPC); y, 4) vigilar y controlar la operación de todo el SGSSS de acuerdo con las normas establecidas por el CNSSS. De esta forma, en desarrollo del principio de universalidad, el nuevo SGSSS se propone aumentar la cobertura del 20% a por lo menor el 95% de la población, durante el período 1993-2000. La calidad de los servicios, es uno los aspectos que más atención han recibido en materia de regulación. Por tanto, en tanto en desarrollo del principio de calidad, y también de eficiencia, tanto los aseguradores como los prestadores de servicios de salud deben competir entre sí, frente a un mercado con capacidad de elegir libremente, vigilado y controlado por el Estado, especialmente la SUPERSALUD. Adicionalmente, el Sistema contempla varias estrategias de participación social a través de una serie de organismos de diversa índole, incluidos: el CNSSS, los CTSSS, las juntas directivas de las EPS y las Empresas Sociales del Estado (ESE), las Alianzas de Usuarios y los Comités de Participación Comunitaria, entre otros. Esto le permite a la comunidad organizada abogar ante las autoridades e instituciones por sus derechos y ejercer una veeduría y control sobre el funcionamiento de todas las organizaciones que integran el SGSSS. Por último, existen múltiples mecanismos de articulación que definen las relaciones operativas entre los diferentes subsistemas y actores. Como se mencionó, este Sistema corresponde a un modelo mixto y singular de seguros públicos de salud (con muy pocos precedentes dentro del contexto mundial), en el cual existe un ambiente de competencia regulada por el Estado.

3. Subsistema de Financiamiento y AseguramientoLos servicios cubiertos por el SGSSS, se financian a través de un sistema de aseguramiento público (subsidios a la demanda), que le permite al Sistema asumir, disminuir y diluir las contingencias derivadas de los riesgos de salud especificadas en un plan único de beneficios: el plan obligatorio de salud (POS). El aseguramiento es administrado por Empresas Promotoras de Salud (EPS), de naturaleza pública o privada. Estas empresas asumen las contingencias especificadas en el POS, bajo dos regímenes de aseguramiento: contributivo (RC) y subsidiado (RS). En términos generales el POS se financia con recursos, que son de naturaleza pública, a través de una suma fija de dinero que el SGSSS le paga a las EPS a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA): la Unidad de Pago Capitado (UPC); ésta suma oscila entre aproximadamente U.S. $100 a 150 por persona año y su monto está definido por el CNSSS. Los mecanismos de pago de la UPC a las EPS por parte del SGSSS son diferentes dependiendo del tipo de régimen de aseguramiento. Con respecto al RC, cabe aclarar que antes de la Reforma se contaba con un subsistema de aseguramiento social, que cubría únicamente a los sectores formales de la economía y excluía a sus dependientes. En contraste, hoy día, todos los trabajadores (formales e informales), así como sus dependientes pueden acceder al POS; para hacerlo, aquellos trabajadores con ingresos suficientes hacen parte del Régimen Contributivo (RC) y, por tanto, deben cotizar obligatoriamente el 12% de su salario básica al SGSSS. Estas cotizaciones son inicialmente recaudadas por las EPS por delegación expresa del SGSSS; posteriormente, las EPS se quedan con el valor de la UPC correspondiente a cada persona afiliada, mediante un mecanismo de compensación con el FOSYGA, que puede ser positivo o negativo. El Régimen Subsidiado (RS) es uno de los componentes más novedosos del nuevo SGSSS. Este régimen, como lo indica su nombre, permite subsidiar el aseguramiento de los individuos más pobres y vulnerables de la población. Para identificar a éstas personas, las administraciones territoriales utilizan el Sistema de Selección de Beneficiarios (SISBEN). Esta herramienta es un sistema de información que permite focalizar, es decir, destinar con criterios objetivos, los recursos de los programas sociales para alivio de la pobreza, incluidos los de salud, educación y vivienda. Los recursos financieros correspondientes al RS, en particular, se originan en varias fuentes, incluidas el 1 de los 12 puntos porcentuales de las cotizaciones provenientes del RC y una porción de los ingresos corrientes de la Nación que es transferida a los entes territoriales, entre otras fuentes, en desarrollo del principio de solidaridad. Por último, a diferencia del RC, en el RS el SGSSS le paga directamente a las EPS el valor de la UPC por cada persona afiliada, a través del FOSYGA y de las Direcciones Territoriales de Seguridad Social y Salud. Pasando a otro aspecto, dados los efectos conocidos de riesgo moral que el aseguramiento ejerce sobre el gasto en salud, el SGSSS contempla varios mecanismos de contención de costos, para racionar tanto la oferta como la demanda de servicios, en desarrollo del principio de eficiencia. La oferta discrecional de servicios de salud esta racionada inicialmente a través de Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual ampara un grupo definido de patologías con los siguientes servicios: * Hospitalización. * Consulta ambulatoria. * Cirugía. * Medicamentos esenciales (genéricos). * Ayudas diagnósticas y laboratorio. * Odontología básica.

El POS debe ser homogéneo en beneficios, calidad y condiciones de acceso, independientemente de las características sociales y económicas de los usuarios, en desarrollo del principio de equidad. Los planes de beneficios asistenciales que contempla el SGSSS colombiano están concebidos con la intención de maximizar el impacto de los recursos limitados del sector sobre el estado de salud de la población (ver Gráfico 3). Por consiguiente, el POS fue diseñado para restringir el acceso a aquellas tecnologías de más alta prioridad, porque son las más costo-efectivas frente a las principales causas responsables de la carga de enfermedad que soporta la población (ej., atención de las mujeres gestantes). Para acceder a servicios igualmente costo-efectivos, pero dirigidos a otras patologías no amparadas por el POS, porque son menos frecuentes (ej., algunos cánceres), las EPS pueden ofrecer planes de atención complementaria en salud (EPS). En cambio, aquellas otras tecnologías en salud que son muy costosas y poco efectivas deben quedar excluidas de los planes de beneficios del SGSSS, por considerarse de baja prioridad (ej., transplantes de órganos y algunos tratamientos de cáncer); sin embargo, aquellas dirigidas a problemas de salud que son causas importantes de carga de enfermedad, se consideran como prioritarias para la investigación y desarrollo de nuevas tecnologías en salud, que permitan una mayor eficiencia en el uso de los recursos. El Sistema contempla otros mecanismos para racionar la oferta, especialmente los pagos prospectivos a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). No obstante, su implementación avanza muy lentamente, como se verá más adelante. Para racionar la demanda de servicios, los usuarios del SGSSS pagan cuotas moderadoras (CM) y copagos (CP) a las EPS, en el momento de demandar y acceder a los servicios amparados por el POS. Conceptualmente, las CM consisten en un pagos equivalentes a una fracción del valor de los servicios de ingreso por primera vez a la red de IPS (ej., consulta externa y de urgencias), y tienen la finalidad de racionar la demanda discrecional, es decir, aquella que no es necesaria desde el punto de vista médico. Los CP, por el contrario, se deben aplicar a todos los demás servicios una vez el paciente ya ha ingresado a la red de IPS, con el fin de racionar su utilización. Para cobrar las CM y los CP, las EPS recurren habitualmente a la venta de bonos que los afiliados deben comprar antes de utilizar los servicios amparados por el POS y entregar en las IPS en el momento de utilizarlos. Adicionalmente, el Sistema contempla la movilización de recursos importantes destinados a financiar las actividades de salud pública incluidas dentro de los planes de atención básica (PAB) y de promoción y prevención (PPP), con el fin de disminuir la carga de enfermedades.

Subsistema de Entrega de Servicios<>Para garantizar el acceso de la población afiliada al POS, las EPS ofrecen los servicios de salud de dos formas: directa, a través de sus redes propias, ó indirecta, a través de contratos con las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), públicas o privadas. Además de la capitación hacia las EPS, el SGSSS contempla también formas de capitación hacia las IPS. Desafortunadamente, el desarrollo de sistemas modernas de pago prospectivo a prestadores de servicios, que tanto éxito ha tenido en los E.U., ha sido muy pobre en Colombia. Más grave aún, para la mayoría de las IPS colombianas la base de su financiamiento, continúa siendo los pagos retrospectivos por facturación, que inducen la sobreutilización de servicios. Como resultado, muchas EPS no han podido, aún, contener el gasto en salud y lograr un equilibrio frente a la UPC. El caso del Instituto de Seguros Sociales (ISS) es particularmente dramático. El ISS es la Empresa Promotora de Salud (EPS) más grande del país, con cerca de 9.0 millones de afiliados, todos en el Régimen Contributivo (RC). Pero, a pesar de su tamaño, la EPS encara serias dificultades para lograr un equilibrio financiero, principalmente porque sus gastos exceden en 1.25 veces el valor de la UPC. Para lograr un equilibrio en la capitación en el futuro inmediato, las EPS colombianas, especialmente el ISS, requieren rediseñar sus procesos de pago a la IPS y los sistemas de información correspondientes, con el propósito de introducir técnicas modernas de pago prospectivo, incluidos los pagos: * Por grupos diagnóstico relacionados. * Per diem. * Capitados.

En contraste con los pagos retrospectivos tradicionales, los pagos prospectivos inducen a los prestadores de servicios a utilizar más eficientemente las tecnologías de salud para atender las demandas de salud de la población. El Sistema contempla otros mecanismos para garantizar la calidad y la eficiencia, incluidos: 1) la libre elección de aseguradores y prestadores de servicios por parte del usuario, así como su participación en los cuerpos de regulación y dirección del SGSSS, con lo cual se pretende contribuir tanto al mejoramiento de la eficiencia en la utilización de los recursos como a la calidad de los servicios prestados; 2) la transformación de las IPS, tanto públicas como privadas, en empresas con autonomía jurídica, administrativa y financiera, con capacidad para competir en función de la calidad y precios de los servicios ofrecidos; y 3) el traslado de los recursos financieros de la oferta a la demanda de servicios.

4. Logros principales de la reformaA pesar de que en 1990 se dieron los primeros pasos, en la práctica, la Reforma del SGSS apenas esta comenzando. Es más, será un proceso de muy larga duración como lo indica la experiencia de otros países, el cual admite por lo menos tres etapas. Durante la primera etapa de la Reforma, entre 1990 y 1993, se formularon las políticas e instrumentaron las bases legales correspondientes. Rápidamente, a partir de 1993, se inició la segunda etapa de desarrollo normativo, habiéndose producido más de 500 normas desde entonces como resultado de ese proceso. La tercera etapa de desarrollo y consolidación institucional comenzó más recientemente, hace unos cuatro años, y tomará varias décadas antes de lograr los efectos esperados. Sin embargo, los resultados iniciales obtenidos a la fecha son considerables, a pesar de las dificultades coyunturales por las cuales atraviesa el SGSSS. Para comenzar, se han logrado importantes transformaciones institucionales. En la actualidad hay 35 EPS y más de 250 ARS, según la Supersalud y el Minsalud. Sin embargo, este número de entidades aseguradoras es incompatible con los niveles mínimos –alrededor de 1.0 millón de personas-, requerido para lograr una adecuada dilución de riesgos y los puntos de equilibrio necesarios para garantizar la viabilidad financiera. De otro lado, la mayor parte de las IPS públicas se han transformado en ESE y están facturando al Sistema, lo cual representa un paso adelante hacia la transformación de recursos de la oferta a la demanda; pero aún no han adoptado los esquemas modernos de capitación, como se mencionó. Adicionalmente, muchas EPS e IPS no cuentan aún con sistemas procesos y sistemas modernos de información, que les permitan enfrentar con más eficiencia la enorme complejidad operativa propia de los sistemas modernos de aseguramiento. Como resultado de estas transformaciones institucionales, la cobertura del SGSSS pasó del 20% al 52% por ciento de la población, durante el periodo 1993-1998. Esta cifra, incluye el 75% de la población objeto del RC y el 35% de la del RS, respectivamente. Sin embargo, dado que un 6% adicional de la población esta cubierta por otros esquemas, la cobertura total del aseguramiento en salud asciende a 22.7 millones de personas que representan al 57 por ciento de la población, según la encuesta de calidad de vida realizada por el DANE en 1997, tal como se aprecia en el Cuadro 1. Es importante aclarar que en el RC, la mayor parte del incremento de la cobertura se dio a expensas de la extensión de beneficios de la seguridad social a los familiares y dependientes de los cotizantes. Por eso, el hecho más significativo en materia de cobertura al SGSSS es el RS. Adicionalmente, el gasto total en salud pasó del 7% a por lo menos el 10% del PIB. Este nivel de gasto, es considerable y representa un esfuerzo con pocos precedentes dentro del contexto mundial. Por último, la mayoría de los colombianos afiliados al sistema consideró que la atención recibida fue oportuna y de buena calidad, excepto los afiliados al ISS que registran los indicadores mas desfavorables. La mala calidad de los servicios que presta el ISS sorprende, porque esta institución ofrece un paquete de beneficios más amplio en comparación con el POS al cual tiene derecho el resto de los colombianos.

JUAN EDUARDO CESPEDES LONDOÑO, M.D., M.Sc.CTM, M.Sc.EPI, DTM&H, PDF, cursó estudios de pregrado en la Universidad Javeriana de Colombia y de postgrado en las universidades de Londres, en Inglaterra, y de Johns Hopkins, en los Estados Unidos de Norteamérica; ha sido consultor de varios organismos nacionales e internacionales incluidos el BM, OMS, UNICEF, el PNUD, DNP, MINSALUD y MINDEFENSA; participó en el diseñó de las leyes 10 de 1990, 60 y 100 de 1993, que reestructuraron los sistemas de salud y seguridad social de Colombia; y, en la actualidad, además de gerente y consultor principal de CINSSA, es profesor de la ESAP y P.U.Javeriana.

21.  Qué requisitos debe cumplir una usuaria para tener derecho a la licencia de maternidad?

Debe cumplir los siguientes requisitos: – Debe ser afiliada cotizante – Debe haber cotizado como mínimo por un período igual al período de gestación como afiliado cotizante. – El empleador debe haber cancelado en forma completa sus cotizaciones durante el año anterior a la fecha de solicitud frente a todos sus trabajadores. Igual regla se aplicará al trabajador independiente, en relación con los aportes que debe pagar al Sistema. Los pagos a que alude el presente numeral, deberán haberse efectuado en forma oportuna por lo menos durante cuatro (4) meses de los seis (6) meses anteriores a la fecha de causación del derecho.

Cuando el empleador reporte la novedad de ingreso del trabajador, o el trabajador independiente ingrese por primera vez al Sistema, el período de que trata el presente numeral se empezará a contar desde tales fechas, siempre y cuando dichos reportes de novedad o ingreso al Sistema se hayan efectuado en la oportunidad en que así lo establezcan las disposiciones legales y reglamentarias.

– No tener deuda pendiente con las Entidades Promotoras de Salud o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por concepto de reembolsos que deba efectuar a dichas entidades, y conforme a las disposiciones vigentes sobre restricción de acceso a los servicios asistenciales en caso de mora.

Serán de cargo del Empleador el valor de las licencias por enfermedad general o maternidad a que tengan derecho sus trabajadores, en los eventos en que no proceda el reembolso de las mismas por parte de la EPS, o en el evento en que dicho empleador incurra en mora, durante el período que dure la licencia, en el pago de las cotizaciones correspondientes a cualquiera de sus trabajadores frente al sistema.

En estos mismo eventos, el trabajador independiente no tendrá derecho al pago de licencias por enfermedad general o maternidad o perderá este derecho en caso de no mediar el pago oportuno de las cotizaciones que se causen durante el período en que esté disfrutando de dichas licencias.

– Haber suministrado información veraz dentro de los documentos de afiliación y de autoliquidación de aportes al Sistema.

– No haber omitido su deber de cumplir con las reglas sobre períodos mínimos para ejercer el derecho a la movilidad durante los dos años anteriores a la exigencia del derecho, evento en el cual, a más de la pérdida de los derechos económicos, empleado y empleador deberán responder en forma solidaria por los aportes y demás pagos a la entidad promotora de salud de la que pretenden desvincularse o se desvincularon irregularmente.

27. Cuáles son los deberes de los afiliados cotizantes y beneficiarios ? Son deberes de los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud los siguientes: 1. Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. 2. Afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3. Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar. 4. Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos base de cotización. 5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores a las que se refiere la presente Ley. 6. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan atención en salud. 7. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación, así como de los servicios y prestaciones sociales y laborales. 8. Tratar con dignidad el personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes.

62. Qué es el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo? Es el plan de salud financiado con las cotizaciones de los trabajadores y de sus empleadores, o de lo trabajadores independientes o de cualquier persona con capacidad de pago, y sus respectivos beneficiarios, así como por las cuotas moderadoras y copagos canceladas por estas personas. Dicho plan brinda una protección integral en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento, y rehabilitación de la enfermedad, dentro de los límites y coberturas contemplados por la normatividad vigente.

Trabajo enviado por Ingrid Zamorano