Ejercicios físicos para la rehabilitación de los adultos con hemiplejia espástica lateral

Tesis en opción al título académico de Master en Actividad Física en la Comunidad.

RESUMEN

Los accidentes vasculares encefálicos constituyen una causa muy frecuente de discapacidad permanente para el paciente. Las personas que padecen estas afecciones sufren modificaciones en su vida, en estas enfermedades se encuentran las plejias y dentro de ellas las hemiplejia, la cual provoca afecciones al cerebro, donde aparece la pérdida del movimiento voluntario de una parte del cuerpo provocando una sintomatología invalidante dada por un determinado grado de parálisis de las extremidades superiores e inferiores y afronta además el problema de cómo rehabilitar a los adultos portadores de hemiplejia espática lateral derecha en condiciones del hogar. Es por ello que el objetivo de la investigación es diseñar un programa para la rehabilitación de la hemiplejia espástica lateral derecha en condiciones del hogar, para el diseño del programa se tuvo en cuenta dos momentos fundamentales, en el primero se realizó el estudio factoperceptual del objeto estudiado, para ello se indagó mediante la entrevista no estructurada sobre los datos estadísticos de los adultos encamados con hemiplejia en el municipio Colombia, además se utilizó el análisis de documentos como método científico fundamental, el cual permitió determinar los tratamientos que se abordan en Cuba y en el mundo donde se utilizan ejercicios físicos terapéuticos para la rehabilitación de esta afección, por tal razón fue necesario hacer un análisis exhaustivo de los programas existentes en las áreas terapéuticas y partiendo de este análisis es que se pasa al segundo momento del proceso de diseño del programa para la rehabilitación de la hemiplejia espástica lateral derecha.

INTRODUCCIÓN

La historia del ejercicio físico es tan antigua como la del propio hombre y ha seguido día a día su desarrollo. Los galenos más genuinos proponían a sus adultos la realización de ejercicios físicos como tratamiento de múltiples enfermedades.

La Educación Física Terapéutica ha venido jugando un valioso papel, sintetizando en si misma todos aquellos objetivos clínicos y rehabilitatorios, utilizando como vehículo el ejercicio físico como medio terapéutico eficaz y profiláctico en enfermedades que en otros tiempos eran un tabú social. Sin embargo, el ejercicio físico terapéutico continuó dirigiéndose en esos años fundamentalmente a enfermedades ortopédicas y traumatológicas, además de algunas técnicas de reeducación neuromuscular en adultos con enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas. Dentro de estas se encuentran las plejias.

El ejercicio físico como núcleo central de la rehabilitación física tiene una gran importancia en el desarrollo del ser humano, ya que actúa positivamente en todos sus sistemas y órganos del cuerpo, pero en el caso de personas con hemiplejía, juega un papel imprescindible, ya que por lo general son personas que pueden llevar mucho tiempo encamadas, que tienen un alto grado de dependencia, que no realizan la marcha, que presentan problemas psicológicos a consecuencia de su discapacidad, pero cuando comienzan a hacer ejercicios físicos de manera sistemática, dirigidos por el rehabilitador, comienzan a ver los resultados en corto tiempo y eso es de gran ayuda para su recuperación futura, pues los estimula a continuar trabajando para incorporarse lo más pronto posible a las actividades de la vida diaria; además que en su organismo ocurren cambios importantes en sus sistemas y órganos favoreciendo un mejor estado general.

A las Áreas Terapéutica de la Cultura Física (ATCF) acuden adultos con síndrome hemipléjico, luego de una enfermedad cerebrovascular, presentando un alto índice de dependencia. Desde tiempos remotos el síndrome invalidante de la hemiplejía ha sido una enfermedad de muy escaso conocimiento por parte de los médicos de esa época, como también no se consideraba la reincorporación a una vida socialmente útil a estos adultos. Es por eso que los galenos mantenían una actitud de derrota ante estos los enfermos.

Para obtener los mejores resultados terapéuticos es imperioso hacer un estudio exhaustivo de los problemas de los adultos en particular y por tanto, el tratamiento se debe planificar y proseguir sobre la base de una valoración frecuente. Esto determinará el enfoque que el terapeuta haga del tratamiento, sus objetivos y la elección de las técnicas y condiciones que habrá de emplear para obtener buenos resultados en la realización del tratamiento. Es por ello que debe existir una íntima relación entre la valoración y el tratamiento.

El efecto de los tratamientos utilizando ejercicios físicos sobre los enfermos con afectaciones en el sistema nervioso central o periférico provoca una acción tonificante y estimulante que se lleva a cabo a través de los mecanismos nerviosos y humorales, no obstante, a pesar de la demostrada efectividad de los tratamientos físicos terapéuticos en la rehabilitación de la hemiplejía, están concebidos para ser aplicados en las áreas Terapéuticas, no en condiciones de una comunidad, por lo que se hace difícil el proceso de rehabilitación por problemas de lejanía y de transportación.

Aun cuando los ejercicios físicos terapéuticos constituye un medio importante para elevar la calidad de vida de los portadores de hemiplejía espástica lateral derecha en la comunidad El Triángulo, a los adultos portadores de esta afección se les dificulta este tipo de tratamiento dado la lejanía de las instalaciones de salud dedicadas a esta labor.

Por otra parte la experiencia de trabajo acumulada como profesional de la Cultura física, además de tener en cuenta la observación y entrevistas realizadas a profesores, miembros de la comunidad y familiares, arrojó las siguientes insuficiencias:

• Comienzo tardío del tratamiento, lo cual trae como consecuencia una deficiente estimulación psicológica y presencia de otras discapacidades secundarias en los adultos.

• limitada independía de los adultos en las actividades de la vida diaria.

• La rehabilitación física para los adultos portadores de hemiplejia espástica lateral derecha desde el hogar es escasa.

El análisis, la valoración crítica y reflexiva de las insuficiencias antes mencionadas permitieron identificar el siguiente: problema científico: ¿Cómo rehabilitar a los adultos portadores de hemiplejia espática lateral derecha en condiciones del hogar?

El objeto de estudio lo constituye: El proceso de la rehabilitación física comunitaria En la investigación se plantea como objetivo de la investigación: Diseñar un programa de ejercicios físicos para la rehabilitación de la hemiplejia espástica lateral derecha en condiciones del hogar en adultos de la comunidad El Triangulo del municipio de Colombia.

Se define como Campo de acción: la rehabilitación física de la hemiplejia espástica lateral derecha en condiciones del hogar.

Para el desarrollo de la investigación se asumen las siguientes preguntas científicas:

• 1. ¿Cuáles son los presupuestos teóricos de la rehabilitación en los adultos con hemiplejia espástica lateral derecha?

• 2. ¿Cómo se caracteriza la hemiplejia espástica lateral derecha y la efectividad de los ejercicios físicos terapéuticos que se emplean para su tratamiento en los adultos de la comunidad El Triangulo del municipio de Colombia?

• 3. ¿Qué elementos teóricos y metodológicos deben tenerse en cuenta en la elaboración del programa de ejercicios físicos para la rehabilitación en los adultos con hemiplejia espástica lateral derecha en condiciones del hogar?

• 4. ¿Cómo elaborar el programa de ejercicios físicos a partir de los presupuestos teóricos para la rehabilitación en los adultos con hemiplejia espástica lateral derecha en condiciones del hogar?

• 5. ¿Cómo valorar la efectividad del programa de ejercicios físicos para la rehabilitación en los adultos con hemiplejia espástica lateral derecha en condiciones del hogar?

Para responder las preguntas científicas el investigador cumplió las siguientes tareas Científicas.

• 1. Sistematización de los fundamentos teórico de la rehabilitación física en personas adultas portadores de hemiplejia espástica lateral derecha.

• 2. Caracterización del estado actual de los adultos con hemiplejia espástica derecha en la comunidad El Triángulo del municipio de Colombia.

• 3. Elaboración de un programa de ejercicios físicos para la rehabilitación de la hemiplejia espástica lateral derecha en condiciones del hogar en adultos de la comunidad El Triángulo del municipio de Colombia.

• 4. Validación del programa de ejercicios físicos para la rehabilitación en los adultos con hemiplejia espástica lateral derecha en condiciones del hogar de la comunidad El Triángulo del municipio de Colombia.

Esta investigación se sustenta en el método dialéctico–materialista, en la misma se emplearon además, los métodos teóricos, empíricos y estadísticos-matemáticos que se relacionan a continuación.

Métodos del nivel teóricos: Se utilizaron para realizar análisis de los resultados.

Histórico – Lógico: por medio de este método se conoció las diferentes bibliografías que nos abordó gran fuente de conocimiento para destacar las informaciones lógicas que nos hacían falta para abordar nuestro tema acerca de la hemiplejía.

Análisis – Síntesis: permitió reconocer las múltiples relaciones y componentes del problema abordado por separado, para luego integrarlas en un todo como se presenta en la realidad.

Modelación: para modelar la rehabilitación física como un subsistema de la Cultura Física, así como a el programa de ejercicios físicos para la rehabilitación que instrumenta el modelo en la práctica.

Métodos del nivel empírico:

Observación participante: propició evaluar el programa de ejercicios físicos terapéuticos para la rehabilitación de la hemiplejia espástica lateral derecha. (Anexo

Entrevista no estructurada: permitió recoger una respuesta con precisión acerca de la necesidad de saber los datos estadísticos para concretar el programa para los adultos con hemiplejia en la comunidad.

Encuesta: para conocer los profesores que reúnen las condiciones de experto en Cultura Física Terapéutica. (Anexo 4 y 5)

La estadística descriptiva: Se utilizó para recopilar los datos existentes de los adultos con hemiplejia espástica lateral derecha en el municipio Colombia.

Universo y muestra: La muestra estudiada estuvo compuesta por 48 mujeres (67,6%) y 23 hombres (32,4%). El número mayor de individuos se ubicó en el grupo de 60 a 69 años con 27 adultos, seguido del grupo de mayores de 80 años con 23, en ambos casos con claro predominio del sexo femenino 63% y 91,3% respectivamente, y por último los de 70 a 79 con 21 casos.

Novedad científica de este trabajo: consiste en un programa de ejercicios físicos para utilizarlo en la rehabilitación de adultos portadores de hemiplejia espástica en condiciones del hogar.

Significación teórica: La concepción con carácter integrador de los ejercicios propuesto en el programa de rehabilitación, a partir de reconocer las necesidades especiales de los portadores de hemiplejia espástica lateral derecha que fundamentan las adaptaciones para el tratamiento de estos adultos en condiciones del hogar.

La estructura del trabajo está concebida de la forma siguiente: Portada, resumen, índice, introducción, capítulo I, el cual describe los referentes teóricos y los antecedentes históricos que sustentan el problema de investigación desde el punto de vista filosóficos, sociológicos y fisiológico, también cuenta con el capítulo II que versa sobre un programa de ejercicios físicos para la rehabilitación de los adultos portadores de hemiplejía espástica lateral derecha en condiciones del hogar, análisis de los resultados, conclusiones, recomendaciones, referencias bibliográficas, bibliografía y anexos.

CAPITULO I:

FUNDAMENTOS QUE SUSTENTAN LA REHABILITACIÓN DE LOS ADULTOS PORTADORES DE HEMIPLEJIA ESPÁSTICA LATERAL DERECHA

1.1 Fundamentos teóricos que sustentan la utilización de los ejercicios físicos terapéuticos en la rehabilitación de los adultos portadores de hemiplejia espástica lateral derecha

El sistema nervioso enlaza todas las regiones del organismo en un todo único efectuando su integración. Es un instrumento de relaciones de una complejidad y precisión indescriptibles, es el enlace de las múltiples partes del organismo entre si y del organismo como sistema de máxima complejidad, con el número infinito de influencias exteriores.

El autor de esta investigación asume lo planteado por Lisette Miranda Cabrera (2006) al expresar que "El sistema nervioso central (SNC) es el centro nervioso de nuestro cuerpo. Se define normalmente como conjunto del cerebro y la médula espinal. El SNC constituye el centro de control de todo nuestro cuerpo, y del que parten los nervios que se ramifican por las diferentes extremidades". (1)

La función del SNC en esencia es transmitir mensajes en dos direcciones del cerebro a todas las partes del organismo, y de todas las partes del organismo al cerebro, además de esto el cerebro: almacena, clasifica información, elabora ideas, asociaciones y emite decisiones.

El cerebro es un órgano único por el hecho de que las neuronas dependen de un aporte sanguíneo, ya que su metabolismo es aerobio en forma prácticamente exclusiva. Esto significa que la producción de energía (tanto para mantener la estructura como la función neuronal) necesita un aporte continuo de oxígeno y glucosa provisto a las neuronas por la sangre arterial. Si el cerebro es privado de sangre, se pierde la conciencia en segundos y se produce daño permanente en minutos. Quizás es debido a la vulnerabilidad única del cerebro que la evolución le suministró un aporte sanguíneo abundante y anatómicamente diverso.

El cerebro recibe un alto por ciento del gasto cardíaco, y esto asegura que las cantidades de glucosa y oxígeno excedan los requerimientos básicos.

Las afecciones del Sistema Nervioso (SN) son las que más dificultan el desarrollo normal de las funciones básicas y de la vida diaria de las personas afectadas, de quienes lo rodean, de sus posibilidades de participación de las actividades sociales y laborales dentro de su familia y su comunidad.

Un daño a este sistema por cualquier causa produce múltiples afecciones entre las que encontramos las enfermedades cardiovasculares, demencias asociadas, enfermedades neurodegenerativas, traumas craneales y/o raquimedulares, afecciones neuromusculares, epilepsias, enfermedades degenerativas y trastornos del movimiento, y misceláneas (secuelas de infecciones, toxicas e hipoxias). Puede conllevar a un daño puntual en algunas de las vías motoras y/o sensoriales como ocurre en las enfermedades cerebro vascular.

Los accidentes cerebro vasculares son, sin duda, la causa más común de incapacidad neurológica en la población adulta. Es responsable de un alto por ciento de muertes y en gran medida de la discapacidad en la ancianidad.

Ramón Alonso López define el accidente vascular encefálico (AVE) como un "déficit neurológico focal o global, de inicio brusco, no convulsivo, debido a una alteración vascular". (2)

Al analizar esta definición el autor de la investigación asume lo planteado por López Alonso y agrega a demás que esta afección se encuentra entre las principales causas de muerte.

De los adultos que sufren una AVE ¼ mueren, la mitad queda con secuelas y ¼ se recupera satisfactoriamente. Estas enfermedades en Cuba constituyen también la tercera causa de muerte y según un estudio realizado en el año 2003, estas se han ido incrementando anualmente. Tratándose de una afección que predomina en las personas de 50 o más años, teniendo en cuenta que la población de este grupo etáreo aumenta continuamente en todos los países, al incrementarse la expectativa de vida, debido a los adelantos científicos actuales, a los programas de salud y al mejoramiento de las condiciones socioeconómicas, es de suponer que la prevalencia e incidencia de las enfermedades cerebrovasculares aumente en los años venideros.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), los accidentes cerebrovasculares son "signos clínicos de desarrollo rápido de una perturbación focal de la función cerebral de origen presumiblemente vascular y de más de 24 horas de duración". Quedan incluidos en esta definición la mayoría de los casos de infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea, pero se excluyen aquellos casos en que la recuperación se produce dentro de las 24 horas.

Un accidente cerebrovascular resulta del bloqueo de un vaso sanguíneo que interrumpe el suministro de oxígeno a las células provocando su muerte. La sangre se provee al cerebro a través de dos sistemas arteriales principales (las arterias carótidas que salen por la parte enfrente del cuello y las arterias vertebrales que salen por la parte trasera del cuello. Las consecuencias de un accidente cerebrovascular, su gravedad y la magnitud de las funciones afectadas, depende del lugar en que ha ocurrido el bloqueo en el cerebro y de cuan grande ha sido el daño.

La enfermedad cerebrovascular es la causa principal que incide en la aparición del síndrome hemipléjico, ya que la falta de riego sanguíneo en una zona del cerebro provoca muerte tisular en pocos minutos debido a la falta de oxigenación.

Existen diferentes formas dentro de los procesos patológicos vasculares que conducen hacia el daño tisular, los más frecuentes son:

Accidente cerebrovascular isquémico: La isquemia implica la deficiencia del oxígeno en los tejidos vitales, los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden ser causados por coágulos sanguíneos que se forman dentro de una de las arterias del cerebro (trombos) o por coágulos que se forman en otro sitio pero son llevados por la sangre para que con el tiempo se alojen en la arteria (émbolos).

Accidente cerebrovascular trombótico: Un accidente cerebrovascular trombótico generalmente ocurre cuando una arteria al cerebro está bloqueada por un coágulo sanguíneo formado como resultado de la ateroesclerosis, o del endurecimiento de las arterias. Con el transcurso del tiempo, capas de colesterol se acumulan en placas en las paredes de las arterias y se espesan lentamente, reduciendo las arterias hasta que el flujo sanguíneo es reducido, una condición conocida como estenosis. Un coágulo sanguíneo, o trombo, se forma sobre la placa grasa, bloqueando completamente la arteria ya reducida y cortando el oxígeno a parte del cerebro.

Accidente cerebrovascular embólico: Un accidente cerebrovascular embólico generalmente es causado por un coágulo sanguíneo desalojado que ha viajado a través de los vasos sanguíneos hasta que se encaja en un sitio en una arteria. Cerca de un 15% de todos los accidentes cerebrovasculares, los émbolos son coágulos sanguíneos que originalmente se formaron en el corazón como resultado de un trastorno del ritmo conocido como fibrilación atrial. Los émbolos también pueden originar como coágulos sanguíneos en el sitio de válvulas del corazón artificiales, después de un ataque cardíaco o como resultado de los trastornos de la válvula del corazón o la insuficiencia cardiaca. (Rara la vez, émbolos se forman de las partículas grasas, de células tumorales o de burbujas de aire que viajan a través de la corriente sanguínea).

Accidente cerebrovascular hemorrágico: Cerca de 20% de accidentes cerebrovasculares ocurren de una hemorragia -sangramiento súbito- en el cerebro. Casi más de la mitad de estos sucesos ocurren en los tejidos cerebrales y se conocen como una hemorragia del parénquima o una hemorragia cerebral. La hemorragia del parénquima generalmente es el resultado de la presión arterial alta (hipertensión) combinada con la ateroesclerosis que da lugar a la presión excesiva sobre las paredes del vaso sanguíneo. El otro tipo ocurre en los tejidos alrededor del cerebro y se conoce como una hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia subaracnoidea generalmente es causada por la ruptura de un aneurisma, una pared de vaso sanguíneo debilitada a menudo un rasgo hereditario. Sus principales síntomas incluyen dolores de cabeza, náusea y vómitos y estados mentales alterados. Cuando la hemorragia es de un tipo subaracnoideo, signos de advertencia pueden ocurrir del vaso sanguíneo con fugas unos pocos días a un mes antes que el aneurisma se desarrolle plenamente y se reviente. Durante este período, el paciente puede tener dolores de cabeza abruptos, náusea y vómitos, ser sensible a la luz y tener diversas anormalidades neurológicas según la ubicación de la fuga. Cuando se revienta el aneurisma, la víctima del accidente cerebrovascular puede presentar una cefalea (dolor de cabeza) terrible, un cuello tieso, vómitos, confusión y estados alterados de la conciencia. Los ojos pueden volverse fijos en una dirección o perder la visión. Pueden resultar el estupor, la rigidez y el coma.

Las personas con mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular son aquellas personas con presión arterial alta, los que son sedentarios, la persona obesa, los que fuman o tienen diabetes.

La presión arterial alta (más de 160/95) es responsable de la mayor cantidad de accidente cerebrovascular. La ateroesclerosis causada por niveles altos de colesterol o por diabetes tienen riesgo mayor de accidente cerebrovascular. Otros factores como fibrilación arterial en el corazón, por deficiencias en el bombeo pueden formarse coágulos que luego pueden romperse y viajar al cerebro como émbolos. El abuso de drogas y otras sustancias son también de riesgo. Las personas que padecen de dolores de cabeza o cefalea corren el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular, también los factores genéticos por la predisposición de la persona y el estrés.

Las personas en riesgo y los compañeros o los cuidadores de las personas en riesgo de un accidente cerebrovascular deben ser conscientes de los síntomas generales.

Los síntomas del accidente cerebrovascular dependen de qué parte del cerebro esté lesionada. En algunos casos, es posible que las personas ni siquiera se den cuenta de que sufrieron un accidente cerebrovascular.

Los síntomas de accidente son, con más frecuencia, un desarrollo SÚBITO de lo siguiente:

• Debilidad o pérdida de movimiento (parálisis) de cualquier parte del cuerpo, como el brazo, la pierna o un lado de la cara).

• Entumecimiento, hormigueo o disminución de la sensibilidad.

• Disminución o cambio en la visión.

• Dificultades en el lenguaje, incluyendo habla mal articulada, débil y con dificultad, incapacidad para hablar, incapacidad para entender el lenguaje hablado, dificultades para escribir o leer.

• Pérdida de la memoria.

• Vértigo (sensación anormal de movimiento).

• Pérdida del equilibrio o la coordinación.

• Dificultad para deglutir o babeo.

• Cambios en la personalidad.

• Cambios en estados de ánimo/emociones (como por ejemplo, depresión o apatía)

• Somnolencia, letargo o pérdida del conocimiento.

• Movimientos incontrolables de los ojos o caída de los párpados.

Dado que los accidentes cerebrovasculares y los ataques cardíacos ambos son causados por la ateroesclerosis y la presión arterial alta, los métodos para prevenir o controlar los trastornos cardiovasculares pueden ayudar a reducir el riesgo del accidente cerebrovascular. Los tres reductores de riesgo más importantes son el control de la presión arterial alta, dejando de fumar y haciendo ejercicios apropiadamente. El tabaquismo es la segunda causa principal del accidente cerebrovascular, pero dejando de fumar puede reducir el riesgo del accidente cerebrovascular a niveles normales en cinco años.

Aunque reduciendo los niveles de colesterol, lo cual protege contra la ateroesclerosis y el accidente cerebrovascular isquémico, aumenta el riesgo para el accidente cerebrovascular hemorrágico menos común levemente, esto no es un argumento en apoyo de mantener los niveles insalubre. Todos deben reducir su ingesta de grasas saturadas, mantener una dieta saludable rica en frutas y en hortalizas, evitar estar sobrepeso y tratar de reducir el estrés. Las personas con diabetes deben tratar de controlar los niveles de azúcar en la sangre estrictamente.

Las personas cuyas dietas son bajas en vitamina C tienen el mismo alto riesgo para el accidente cerebrovascular como las personas con hipertensión. Aunque una función protectora de los suplementos de vitamina no es clara todavía, se ha encontrado que las mujeres con dietas ricas en frutas y en hortalizas redujeron su riesgo del accidente cerebrovascular sobre las mujeres con dietas bajas en estos alimentos. Un estudio de largo plazo de hombres encontró que para cada tres porciones diarias de frutas y de hortalizas en la dieta, el riesgo del accidente cerebrovascular se redujo. (Una porción equivale a la mitad de una taza de frutas y hortalizas cocidas o a una taza de frutas y hortalizas crudas).

Beber demasiado aumenta el riesgo del accidente cerebrovascular y muchas otras enfermedades. El consumo de alcohol debe ser limitado a un promedio de no más de dos bebidas al día.

Como ya se abordó con anterioridad uno de los signos que manifiestan los adultos que padecen accidentes vasculares encefálicos son las plejias y dentro de ellas las hemiplejía, en esta investigación se hará énfasis en esta debido a que el objetivo va ha estar dado en diseñar un tratamiento para la rehabilitación de la misma.

Para Alonso López R. "La hemiplejia se caracteriza por la pérdida de los movimientos voluntarios en una mitad del cuerpo junto con la alteración del tono postural que puede estar aumentado (espasticidad), disminuido (flacidez) o ambos elementos a la vez". (3)

Esto obedece a las lesiones de las neuronas motoras superiores del encéfalo o de segmentos superiores de la medula espinal y puede ocurrir a cualquier edad.

La hemiplejia es una de las enfermedades que provoca afecciones al cerebro, produciendo pérdida del movimiento voluntario de una parte del cuerpo provocando una sintomatología invalidante dada por un determinado grado de parálisis de las extremidades superiores e inferiores, alteración del habla o lenguaje según el hemisferio cerebral afectado, alteración del esquema corporal, alteración en el desplazamiento sensitivo motor, cambios sensoperceptuales, alteraciones posturales y algunos disturbios mentales, además pueden presentar alteraciones del campo visual.

En los adultos con hemiplejía se observan frecuentemente movimientos involuntarios de las extremidades y reflejo de tensión muscular, esta respuesta se conoce como Reacciones Asociadas. En la mayoría de los adultos los movimientos enérgicos voluntarios en otras partes del cuerpo consiguen fácilmente estas reacciones en las extremidades afectadas. Si el esfuerzo voluntario es fuerte y de cierta duración, pueden aparecer movimientos asociados, incluyendo a varias o todas las articulaciones de las extremidades afectadas.

Cuando el movimiento asociado se interrumpe, en su totalidad o parcialmente, la tensión muscular continúa y la extremidad afectada se mantiene en una postura rígida hasta que el estímulo que provocó la reacción cesa. Entonces la tensión muscular de la extremidad disminuye gradualmente.

La mayoría de las veces la hemiplejía del adulto obedece a lesiones vasculares (hemorragia, embolia o trombosis cerebral), tumores o traumatismos. El cuadro clínico ofrece muchas variaciones según el grado y distribución de la espasticidad, y según el tipo de perturbaciones concomitantes del sensorio. A pesar de la gran variedad de síntomas, en la mayoría de los adultos, ciertas perturbaciones sensoriales y motoras son similares.

Es por ello que es necesaria la utilización de algunos tratamientos medicamentosos los cuales pueden ser:

Un medicamento trombolítico, como el TPA, que disuelve los coágulos sanguíneos y puede restablecer el flujo sanguíneo al área afectada. Los adultos que reciben este medicamento tienen más probabilidades de presentar menos alteraciones a largo plazo. Sin embargo, existen criterios estrictos para quienes puedan recibir medicamentos trombolíticos, de los cuales el más importante es que la víctima de un accidente cerebrovascular sea evaluada y tratada por un equipo especializado en esta condición dentro de las tres primeras horas del inicio de los síntomas. Si el accidente cerebrovascular es provocado por sangrado y no por coagulación, este tratamiento puede empeorar el daño, por lo que se necesita tiempo para diagnosticar la causa antes de suministrar tratamiento.

En otras circunstancias, se utilizan anticoagulantes como heparina y cumadina para conservar la circulación y evitar la recurrencia de accidentes cerebrovasculares. También se pueden utilizar aspirina y otros agentes antiplaquetarios. Se pueden necesitar otros medicamentos para controlar los síntomas asociados. Los analgésicos pueden ser necesarios para controlar el dolor de cabeza severo. Los medicamentos antihipertensivos pueden ser necesarios para controlar la presión sanguínea alta.

Para comprender los problemas del paciente hemipléjico es importante conocer algunos hechos básicos relacionados con el funcionamiento del sistema nervioso central. "El problema del paciente no es la falta de potencia muscular, sino su incapacidad para orientar los impulsos nerviosos hacia sus músculos de las múltiples maneras y en las distintas combinaciones de modalidades funcionales que emplea la persona que tiene el sistema nervioso central intacto. Todos nos movemos de acuerdo con modalidades de acción muscular. Jamás empleamos músculos aislados para ejecutar cualquier movimiento y nuestras modalidades posturales son tan múltiples como nuestras modalidades de movimiento". (4)

Aquí vamos a referirnos al mecanismo reflejo postural normal que consiste en tres factores principales:

• Tono postural normal y su ajuste.

• Inervación recíproca normal.

• Patrones de coordinación normales.

Tono postural normal

El tono postural constituye la base del movimiento, debe ser de intensidad suficiente como para sostener la acción gravitacional, pero no tanta como para impedir los movimientos fáciles. La postura no es estática, sino un estado que cambia siempre y ofrece las bases para el movimiento. Ella se modifica con cada movimiento y forma parte de este, por lo que se halla bajo control subcortical sin que el individuo se percate. La volición imparte dirección y razón de ser del movimiento, o sea, que no hace falta pensar en cada músculo para ejecutar una actividad. El encéfalo no sabe de músculos individuales, sino solo de patrones de movimiento y los músculos trabajan juntos en estos patrones.

Inervación recíproca normal

La ejecución óptima de un movimiento requiere de una inervación recíproca que fije a las partes proximales del cuerpo, permitiendo al mismo tiempo una acción regulada ente los agonistas y los antagonistas de las partes dístales que se mueven.

Patrones de coordinación normales

Son comunes en todos nosotros y se reconocen con facilidad por la manera en que nos incorporamos, rodamos y caminamos. Los patrones de coordinación en si son básicamente los mismos, aunque cada persona presenta diferencias mínimas individuales.

Básicamente, el mecanismo reflejo postural normal consiste en dos tipos de reacciones automáticas:

• De enderezamiento: para aportarnos patrones básicos del movimiento.

• De equilibrio: para aumentar el equilibrio.

Inmediatamente después de la instalación de la hemiplejía, por lo general hay un estado de flaccidez que en algunos casos dura sólo unos días, mientras que en otros persiste unas semanas. Es muy raro que la flaccidez perdure por tiempo indefinido, ni siquiera en el brazo. En adultos que parecen ser totalmente fláccidos, por lo general se comprueba cierto grado de espasticidad en los flexores de los dedos y de la muñeca, y los extensores del tobillo. En estos casos la flaccidez suele combinarse con una severa pérdida del sensorio y no se pueden realizar movimientos activos.

Hallamos que en muchos adultos hemipléjicos las perturbaciones motoras se agravan por el compromiso sensorial sobre agregado. A los adultos con un portante déficit sensorial les falta la necesidad de moverse, muchas veces aunque la espasticidad sólo sea moderada. Es interesante comprobar que muchos adultos poseen una discriminación sensorial más exacta en la pierna y en el pie que en el brazo y en la mano. Esto obedecería a que la pierna se emplea en la bipedestación y en la marcha desde edad bastante temprana, mientras que la mano puede no llegar a usarse para este fin.

La espasticidad se instala y se acrecienta en forma gradual, y el tono muscular no se estabiliza hasta los 12 a 18 meses del comienzo de la hemiplejía. En el caso plenamente establecido, los músculos de la cintura escapular, los depresores del hombro y los flexores, aductores y retadores internos del brazo están coordinados en una sola modalidad sinérgica de contracción tónica. En la pierna todos los músculos extensores son espásticos y la pierna presenta una modalidad sinérgica de extensión. La contracción tónica de estos grandes grupos musculares en una sola modalidad sinérgica, produce la típica postura estática del paciente hemipléjico y entorpece o impide todos los movimientos que deben realizarse venciendo a esta modalidad postural.

Con excepción de los casos de hemiplejía más leves, siempre se pierden los movimientos selectivos y discriminativo. Esta falta de movimientos finos e individualizados se manifiesta con mayor claridad en el brazo y en la mano. El paciente no puede mover el codo, la muñeca ni los dedos de modo selectivo. Esta ausencia de movimientos aislados también afecta a la extremidad inferior.

La locomoción normal requiere capacidad para hacer la dorsiflexión del tobillo y los dedos de los pies, no importa que la extremidad esté en flexión o en extensión, y también la flexión de la rodilla manteniendo en extensión la cadera. Sin embargo, el paciente podrá caminar en cierto modo con la pierna rígidamente extendida. Además, los movimientos selectivos a nivel de una articulación requieren la fijación de las articulaciones vecinas. Por ejemplo, para emplear la mano con la finalidad de alcanzar cosas que están a distintas alturas, como recoger un libro de un anaquel o levantar cosas que están en una gaveta, es menester sostener o fijar el brazo en la articulación escapulohumeral de manera que quede en la altura apropiada, cosa que el hemipléjico no puede hacer. Del mismo modo, la fijación de la muñeca es esencial para ejecutar los movimientos selectivos de los dedos, así como la fijación del codo es imprescindible para realizar movimientos con las articulaciones de la muñeca y los dedos.

La inhibición de las partes de un movimiento que son innecesarias y que podrían obstaculizar una actividad específica, engendra la gran variedad de respuestas motoras que permiten que la persona normal ejecute sus habilidades manuales. El paciente hemipléjico no sólo carece de la variedad de modalidades motoras necesaria, sino que tampoco consigue combinar las diversas modalidades. Por ejemplo, puede que logre sostener un objeto o manipularlo si ese objeto está en una mesa, pero no podrá sostener el objeto y manipularlo al mismo tiempo.

1.2. Utilización de la Cultura Física Terapéutica en la rehabilitación de la hemiplejia espástica lateral derecha.

Numerosos han sido los estudios a nivel mundial que se han realizados sobre la práctica de los ejercicios físicos y su efectividad ante las afecciones que puede sufrir nuestro organismo, así como su acción profiláctica y terapéutica. Esto se ha demostrado por notables científicos en el campo de las ciencias médicas y el deporte. Las afecciones y lesiones del sistema nervioso no están exentas de ellos, por lo que es muy común que a nuestras áreas de cultura física terapéutica asistan adultos con secuelas provocadas por accidentes cerebrovasculares, los cuales se manifiestan en forma de desarreglos motores, sensoriales, de coordinación y alteraciones del tropismo. Una de estas afecciones son las plejias para las cuales existen diferentes programas que hacen posibles al paciente la incorporación gradual a la sociedad. El tratamiento de la hemiplejia del adulto que se emplea en la actualidad, se basa en varios conceptos cuyos exponentes contemplan e interpretan en cada caso las necesidades del mismo paciente de manera distinta.

La mira del tratamiento tiene que consistir en modificar las modalidades anormales de movimiento. No se les debe reforzar ni perpetuar con el esfuerzo que requiere el fortalecimiento de los músculos. Es imposible superponer modalidades normales sobre las anormales. Por lo tanto, tenemos que suprimir las modalidades anormales, antes de introducir las normales. Los movimientos que el paciente realiza con o sin la ayuda del terapeuta, no deben hacerse con un esfuerzo indebido. El esfuerzo acrecienta a la espasticidad y produce reacciones anormales asociadas de orden general. "Fisioterapia de la Hemiplejía" escrito por Rafael González Más y B. Kindelán Alonso plantean lo siguiente: "… la intervención fisioterápica será, no obstante, distinta según se inicie el tratamiento inmediatamente después de producirse el accidente vascular cerebral o semanas después de haberse originado este, caso de hemiplejías agudas o crónicas".(5)

Otros autores que hablan sobre las etapas o estadios en la hemiplejía son: Bryan J. O" Young, Mark A. Young y Steven A. Stins en el libro "Physical Medicine and Rehabilitation Secrets, Second Edition", del año 2002, capítulo 5 "Rehabilitation of Organ- Bases Systems", dentro del cual el tema 27 "Stroke", escrito por Elliot J. Roth, en el cual habla del desarrollo y características del accidente vascular cerebral. Dentro de este tema se habla de la recuperación motora en la hemiplejía y se describen siete etapas llamadas "etapas Brunnstron" de 1970, las cuales son las siguientes:

Etapa 1: Flacidez

Reflejos de estiramientos ausentes.

No hay reflejos inducidos por movimientos activos.

Etapa 2:

Espasticidad, resistencia para movimientos pasivos. Reacciones asociada.

Patrones de movimientos estimulando los reflejos. Movimientos voluntarios mínimos.

Etapa 3:

Marcada espasticidad.

Usualmente hay flexión en las manos y extensión en las piernas.

Etapa 4:

Se reduce la espásticidad.

Patrones cinegéticos predominantemente estáticos.

Etapa 5:

Disminuye más la espasticidad, pero se mantiene presente con rápidos movimientos.

Hay más dificultad de movimientos.

Etapa 6:

Desaparece la espasticidad.

Mejora la coordinación cerca de lo normal.

Etapa 7:

Restauración de movimientos complejos, con ritmo normal, coordinación, fuerza y resistencia.