Evaluacion bioetica de la capacidad de los pacientes neuroquirurgicos para ejercer autonomia

Resumen

La presencia de un proceso neoformatico dentro del sistema nervioso central contribuye a distorsionar el buen funcionamiento del las funciones neurológicas las cuales van desde las funciones más primitivas hasta las relacionada con la neocorteza. Un sinnúmero de afectaciones somáticas hasta las casi nunca evaluadas, las relacionada con los fenómenos psicológicos, que por lo general son mal justificados desde un inicio han obligado a la caracterización de las misma desde un punto de vista psicológico y psiquiátrico. La evaluación de estas funciones neurológicas superiores que son las que permiten que el individuo tengas las capacidades de asimilar el mundo exterior, comprender las consecuencias de sus actos en dependencia de sus escala de valores, elaborar a través de un juicio racional y a su vez tener la capacidad de comunicar su decisión fueron, son y serán de gran dificultad para el profesional de la salud.

Para la realización de este trabajo investigativo se contó con la selección de pacientes portadores de lesiones tumoral del Sistema Nervioso Central de estipe maligna primaria o secundaria al parénquima cerebral ,como lesiones benigna a los cuales se le realizó un examen neurológico además de un batería de pruebas psicométricas avaladas para nuestro medio por parte de un personal altamente calificados además de exámenes psiquiátricos confirmándose que los pacientes portadores de lesiones tumoral existía una distorsión de las esferas cognitiva, volitiva mnesica y del lenguaje ,además de comprobarse síntomas y signos en la esfera psiquiátrica. Todos los pacientes con neoplasia intracraneal tuvieron cambios en sus capacidades siendo más evidentes en los pacientes con tumores cerebrales maligno, y que presentaban un síndrome de déficit del Sistema Nervioso Central e hipertensión endocraneana.

Introducción

"…emplearse en lo estéril cuando se puede hacer lo útil, ocuparse en lo fácil cuando se tienen bríos para intentar lo difícil, es despojar de su dignidad al talento. Todo el que deja de hacer lo que es capaz de hacer, peca."

José Martí y Pérez 1[1]

I.1.1 LA MEDICINA BASADA EN MI EXPERIENCIA.

Cuando comenzamos con nuestra vida de profesional, los conceptos establecidos en nuestra preparatoria marcaran la pauta necesaria para crear las controversias y conflictos que nos guiaran por el resto de nuestra vida personal y profesional. Partimos de la existencia de áreas de nuestro cerebro bien delimitadas que fueron descriptos desde el siglo pasado lo que permitió desarrollar los primeros bocetos de la cartografía cerebral, lo que permitió a los neurocirujanos a desarrollar técnicas cada vez más precisas y con un índice menor de secuelas a los portadores de afecciones del Sistema Nervioso Central. ¿Pero qué constatamos los que de una forma directa palpamos con nuestras manos a ese órgano vital que es capaz de unir la materia y el espíritu de los seres humanos? Que la realidad es otra a la que tenemos conceptualizada en nuestras mentes, pues cuando comentamos de las posibles secuelas de la injuria quirúrgica, es varias ocasiones los resultados son tan alentadores que quedamos anonadados por la gratificación del cerebro o por el contrario en otras ocasiones se reduce a un mínima agresión y el resultado es tan fastidioso que perdemos la iniciativa durante semana. En otras ocasiones encontramos lesiones a distancia del manto cortical o de áreas por así decirles "criticas" que causan signos de hipertensión dentro del estuche rígido del cráneo por obstrucción del libre flujo de liquido cefalorraquídeo, establecemos la relación médico-paciente y comprobamos la capacidad del paciente de forma subjetiva como objetiva apoyados en la evaluación psicométrica, confirmándose que nuestro paciente está en plena capacidad de entendimiento y decisión y¿ que hemos encontrado en las primeras horas de la cirugía?, que nuestro paciente se encontraba reclutado de su memoria durante semanas e incluso meses vivimos el "despertar" de ese paciente y todo lo anterior no fue almacenado, es como si su sistema nervioso invernara si lo compararnos con los concepto actuales de la ciencia informática y es donde nace la interrogante para el desarrollo de esta tema, creemos y así lo afirma desde el siglo pasado los grandes científicos, que el Sistema Nervioso Central funciona como un todo integro.

I.1.2 EL SISTEMA NERVIOSO COMO UN TODO.

El sistema nervioso no es ni funciona como la adicción de una serie de unidades aisladas. La "información" que por él circula constantemente los "mensajes" de impulsos, organizados "significativamente" según el número de impulso y según su dispersión espacial y temporal mantiene una interconexión constante, base de una unidad funcional superior, y en cierto sentido primaria, es decir, primordial (Barraquer – Bordas, 1967)

La concepción más elaborada que un neurólogo haya hecho jamás de la organización funcional de esta unidad global del sistema nervioso es la que formulo en el siglo XIX J. H. Jackson. Para este autor, el sistema nervioso se organizaba en una serie de niveles, según un principio de subordinación, de tal manera que en el nivel de grado más elevado estarían representadas las funciones del nivel inmediato inferior, de modo cada vez "más complejo", "menos automático" y "menos organizados".

"La doctrina de la evolución – exponía Jackson – implica el paso desde lo más organizados a lo menos organizados, o, en otros términos, de lo mas general a lo mas especial…" (Jackson, 1967, p.351)

Esta concepción en niveles comportaba pues la idea de que cuando tenía lugar la "disolución" funcional de un determinado nivel superior, se producía una "liberación" de los niveles inferiores, una suerte de desenfreno de los mismos. Esta sería una de la consecuencia de los procesos que "destruyen" la capacidad funcional de un determinado nivel, siendo la otra consecuencia la presencia de síntomas de déficit debidos a este mismo fallo funcional. En cambio en los procesos irritativos o que descargan, los síntomas serian esencialmente debidos al paroxismo de la función exaltada.

Cuando revisamos las bases fundamentales de integración del parénquima cerebral se hace obligado las concesiones que realiza Searle J. (2007) donde realiza una compendio de las bases biológica de la conciencia unidos al enfoque filosófico, pero como bien desarrolla en su introducción no se puede definir "en estos momento" todos los mecanismos neurofisiológicos imbricados para el conocimiento exacto de la conciencia humana.

Como elemento esencial de la integridad de las funciones del cerebro y la mente nos apoyaremos de los apuntes del Profesor Pérez Lache (2007) donde aborda las corrientes del pensamiento científico acerca de la relación del fenómeno psíquico con el cerebro.

Corriente psicomorfológica.

El intento de explicar en el plano ontológico exclusivamente la relación del fenómeno psíquico y el cerebro, caracterizó a la denominada corriente psicomorfológica de pensamiento, que tuvo su inicio en la primera mitad del siglo XIX y alcanzó su auge en la segunda mitad del propio siglo, debido en lo fundamental al desarrollo experimentado por las ciencias particulares, como la anatomía, la patología y la fisiología del sistema nervioso y por la influencia de las concepciones imperantes en la psicología de la época acerca de las funciones psíquicas.

La corriente psicomorfológica intentaba establecer la relación de dependencia del fenómeno psíquico con respecto al cerebro, desarrollándose en el seno de esta corriente dos variantes contrapuestas, antagónicas: la localizacionista y la antilocalizacionista.

Variante localizacionista

La variante localizacionista de la corriente psicomorfológica, parte del carácter heterogéneo del sistema nervioso, en especial del cerebro y de la corteza cerebral demostrado en los trabajos de investigaciones anatómicas y fisiológicas, entre los cuales se destacan: el descubrimiento de la estructura celular fina de la corteza cerebral realizado por Meynert en 1867, los experimentos de estimulación de la corteza cerebral del perro realizados por Fritsh y Hitzig en 1870, el descubrimiento de las células piramidales gigantes realizado por Betz en 1874, los trabajos de Munk en el mismo año de 1874, consistentes en la ablación de los lóbulos occipitales del perro y las investigaciones histológicas de Ramón y Cajal, de Del Río Hortega y de Nissl acerca de la estructura celular y organización del cerebro.

Fueron también de gran significación para el localizacionismo psicomorfológico, los estudios realizados a principios del siglo XX por Campbell en 1905, Brodmann en 1909 y Vogt en 1919 sobre la citoarquitectonia cortical cerebral.

Estos trabajos sirvieron de soporte al surgimiento y desarrollo de la tesis, según la cual, la corteza cerebral, estaba compuesta de un número creciente – a medida que se iban descubriendo – de centros especiales, responsables cada uno de ellos de la génesis de un determinado fenómeno psíquico. Contribuyó también al origen y desarrollo de la variante localizacionista psicomorfológica las investigaciones clínico-patológicas acerca de la localización de lesiones cerebrales como causa de alteraciones específicas de las funciones psíquicas. Así, en 1861 un notable antropólogo P. Broca describió por primera vez como causa de alteración del lenguaje hablado, la lesión del tercio posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda, considerándose dicha región a partir de entonces, como el "centro de las imágenes motrices de las palabras", este trabajo abrió el camino para el afianzamiento del localizacionismo psicomorfológico al que contribuyó notablemente años más tarde, Wernicke Este último en 1874 describió, en forma semejante a Broca, un "centro para las imágenes sensoriales de las palabras" localizado en el tercio posterior de la primera circunvolución temporal izquierda, cuya lesión ocasionaba un trastorno en la comprensión del lenguaje hablado.

Así de igual manera fueron descritos diferentes centros en la corteza cerebral a los que se responsabilizaba con una función determinada, describiéndose por Bastian en 1869 el "centro para la memoria visual", el "centro de los conceptos" por Broadbent en 1872 y el "centro de la escritura" por Exner en 1881, para citar algunos ejemplos.

En todos estos autores primaba la idea de enfocar analíticamente la actividad psíquica, influenciados por la concepción imperante en la psicología, manifestada en ese momento, en la doctrina de las capacidades o propiedades psíquicas, iniciada por Gall a finales del siglo XVIII quien atomizó la actividad psíquica en un elevado número de facultades especiales, las que representó gráficamente en sus conocidos mapas frenológicos.

Variante antilocalizacionista

La variante antilocalizacionista de la corriente psicomorfológica se manifestó en Kussmaul con un matiz diferente, a la vez que aceptaba la existencia de centros especial y específicos para diferentes actividades psíquicas, subordinaba las funciones de dichos centros a la función de otro jerárquicamente superior, que denominó simbólico o ideógeno, con el propósito de explicar la unidad funcional del cerebro en un intento de acercar el localizacionismo a la variante contrapuesta antilocalizacionista, que por aquel tiempo se desarrollaba paralelamente en el pensamiento científico.

El antilocalizacionismo tiene de común con la variante localizacionista el de reconocer al cerebro como el órgano de la actividad psíquica, concibiéndolo en cambio, como un órgano único, funcionalmente homogéneo sin tener en cuenta para nada las particularidades estructurales y funcionales inherentes a su constitución.

El antilocalizacionismo se origina y afianza, a través de los trabajos de Flourens, de Goltz y de Lashley. En 1842 Flourens en las investigaciones con palomas utilizando experimentos de ablación de diversas áreas cerebrales, apreció el carácter de intercambiabilidad funcional de estas regiones, en virtud del cual las zonas indemnes asumían las funciones de las lesionadas.

Los trabajos de Goltz en 1876-1881 produjeron resultados similares a los de Flourens. En esta oportunidad los experimentos de Goltz, consistentes en ablaciones de diferentes áreas de los hemisferios cerebrales del perro contribuyeron de manera importante al desarrollo del antilocalizacionismo. Más tarde Lashley en 1937, en sus investigaciones sobre las ratas encontró equipotencialidad funcional de diferentes regiones cerebrales, destacando el carácter unitario anátomo-funcional del cerebro en estos mamíferos.

La variante antilocalizacionista del psicomorfologismo tuvo su expresión más acabada en la concepción de Jackson portador de las ideas más avanzadas del antilocalizacionismo, este autor elaboró una teoría general de la organización funcional del sistema nervioso, basada en niveles funcionales de integración de la actividad nerviosa, estructurados en una dependencia jerárquica de los niveles inferiores de la médula espinal y el tallo cerebral respecto a los niveles superiores localizados en las estructuras subcorticales y en la corteza cerebral, atribuyéndole a la corteza frontal el nivel jerárquico más elevado.

Esta teoría en niveles funcionales impugnó seriamente las ideas localizacionistas acerca de la existencia de centros nerviosos específicos, sin embargo fue mal interpretada por los seguidores de la misma, convirtiéndose en asidero de la concepción idealista basada en considerar al pensamiento como un proceso primario, sin relación alguna con los procesos psicológicos más elementales, como las sensaciones y percepciones e incluso con independencia de procesos más complejos como el lenguaje, y que devino en la base teórica de la denominada escuela noética surgida en el primer tercio del siglo XX la que agrupó a eminentes neurólogos y psicólogos como Pierre Marie, V.Woerkom y Grümbaum.

La corriente psicomorfológica no obstante sus limitaciones, aportó hechos valederos al conocimiento científico, al reconocer al cerebro como órgano de la actividad psíquica. No pudo sin embargo, descubrir las relaciones esenciales de dependencia (leyes internas) de la actividad psíquica respecto al cerebro, debido al intento -condenado de antemano al fracaso- de relacionar directamente el carácter ideal del fenómeno psíquico con la estructura material del cerebro, tentativa viciada por la ausencia de un enfoque materialista dialéctico, sin el cual no pueden ser abordadas con éxito estas complejas relaciones.

La corriente psicomorfológica buscó sólo en el cerebro, el origen del fenómeno psíquico, haciendo negación de su condicionamiento por la realidad objetiva, este paso en falso la hizo caer fatalmente desde una concepción inicialmente materialista, aunque mecanicista, hacia una concepción idealista subjetiva anticientífica.

Corriente refleja de la actividad psíquica.

El desarrollo del pensamiento científico sobre la relación entre las funciones psíquicas y el cerebro tuvo en la concepción refleja de la actividad psíquica enunciada por primera vez por Sechenov y fundamentada brillantemente por Pavlov en su teoría de la actividad nerviosa superior y en los trabajos de Vygotsky exponente de lo más avanzado del pensamiento de la psicología materialista soviética, un salto de calidad; atrás habían quedado las nociones ingenuamente materialistas mecanicistas y metafísicas en la explicación del origen de lo psíquico y del funcionamiento del cerebro. El nuevo nivel alcanzado en el desarrollo del pensamiento científico por las neurociencias en la primera mitad del pasado siglo, encuentra en Luria a uno de sus más encumbrados continuadores.

Alexander Luria fue el fundador de la neuropsicología soviética impregnada toda ella de un enfoque materialista dialéctico y autor de una imponente obra. Los aportes de Luria al desarrollo científico de la clínica de las alteraciones de las funciones corticales superiores -funciones psíquicas- como consecuencia de lesiones cerebrales, son extraordinarios, entre éstos se destaca la concepción de las tres unidades funcionales del sistema nervioso y el papel que desempeñan en la actividad psíquica del hombre.

I.1.3 EL MAPA CEREBRAL

Como tantos otros problemas científicos se pudo rastrear que desde el comienzo de la civilización se debatía en la antigua Grecia y sus máximos exponente, de desarrollar la búsqueda por las topografías cerebrales en relación con los fenómenos cognitivos de la especie humano recayeron sobre Aristóles (384-322 a .C), el padre de la lógica y fundador de la escuela peripatética en Atenas, e Hipócrates (460-370 a. C) fundador de la escuela de Cros y padre de la medicina científica. Reconociéndose a este ultimo como el primero en la historia de la medicina en dar una explicación anatómica para el origen de la enfermedad, en su mismo libro fue mucho más lejos y afirmo "los ojos, los oídos, le lengua, las manos, los pies ejecutan acciones planeadas por el cerebro", que éste "es también el órgano del entendimiento", y que "las operaciones mentales son efectuadas completamente en el cerebro". (Aréchiga. 2001)

Más tarde en Alejandría, Ptolomeo Soler (c. 300 a. C) crea por primera vez en la historia universal el primer instituto de investigaciones científica y se realiza por Herofilo (c. 300 a. C) y luego Erasistrato (c. 290 a. C) grandes aportes al estudio de las estructuras del sistema nervioso y posteriormente Claudio Galeno (bc.129-199 a. C) increíbles aportes a el estudio de las ciencias medicas pero en particular las estructuras del parénquima cerebral las cuales fueron artículos de referencia hasta le Edad Media. No es hasta con el Renacimiento donde Andrea Vesalio (1514-1564) fundador de la anatomía moderna por otro lado en Italia, Leonardo da Vinci (1452-1519) produjo excelente imágenes del cerebro, iniciándose el movimiento de búsqueda intensiva de regiones inéditas en el cerebro.destacandose investigadores como Varolio, Eustaquio, Sylvius, Thomas Willis, René Descarte por mencionar algunos. De esta forma se transcurre hasta los tiempo actuales tiempo y gracias al amparo de las ciencia afines se llega al "siglo del cerebro".

Si bien es cierto que el patrón general de las partes cerebrales es análogo entre los humanos, cada persona nace con un cerebro estructuralmente único. Las vivencias de cada persona fortalecen o debilitan las conexiones neuronales de manera única, aunque haya nacido como gemelo. Las funciones cerebrales no están aisladas en una sola región concreta del cerebro. Por ejemplo, la orientación espacial, el lenguaje las emociones y muchas otras funciones comparten diversas zonas cerebrales.

La exploración funcional del cerebro (EFC) es decir, el estudio del cerebro a través de imágenes obtenidas con escáner que no existe una única área para el dolor, porque este surge de la activación de zonas asociadas también con la atención y la emoción.

Existen áreas del cerebro identificadas como responsables de algunas funciones básicas que permiten plantear mapas cerebrales; desde luego sin perder de vista que el cerebro opera como un sistema interactivo; con retroalimentación entre las capas o niveles siendo bidireccional en algunos casos e independiente en otros. Algunos movimientos no requieren comunicación entre los niveles; por ejemplo, se observó que unas ratas tras la extirpación de la corteza cerebral podían caminar, alimentarse y cuidar sus crías.

Aunque se puede hablar de mapas cerebrales para muchas funciones en la mayoría de los humanos, es necesario precisar que no existe un mapa cerebral válido en un 100 % para todas las personas. Hay pacientes con las mismas lesiones cerebrales que no presentan las mismas minusvalías, y pacientes con la mismas minusvalías que no tienen dañadas las mismas áreas cerebrales. Estudiar el cerebro por áreas neuroanatomías y funcionales ha sido bastante didáctico para los neurocientíficos.

El hecho de que el mapa coincida en líneas generales con muchas personas, y sea diferente en algunas, hace que los resultados investigativos no se puedan aplicar indiscriminadamente; por eso se hace indispensable la consulta y exámenes de cada caso particular.

Cuando el humano de ciencia logre cartografiar un mapa preciso del cerebro donde identifique la función de manera inequívoca de cada uno de sus diminutos componentes, su interacción e independencia con el todo y que nos permitan comprender por qué nos comportamos como lo hacemos y nos resuelva el dilema cerebro-mente junto con el misterio de la conciencia, superaremos muchos males de la raza humana.

Hecha esta aclaración, este manual, de la manera más didáctica posible y con las necesarias ilustraciones y fotografías, explica todas las partes del cerebro, no sin antes dar a conocer las sutiles diferencias cerebrales entre hombres y mujeres.

Lamentablemente la neurofisiología actual sólo ha logrado avances en el estudio de los neurotrasmisores como son: dopamina, serotonina, melatonina, acetilcolina, epinefrina, norepinefrina y la feniletilamina. De éstos se sabe su utilidad y consecuencias en caso de niveles anormales; también se ha descubierto qué alimentos y drogas propician su segregación.

Neurocientíficos del Instituto de Tecnología de California han conseguido realizar el mapa cerebral más global de las habilidades cognitivas humanas. Con las tecnologías más avanzadas, se realizaron escáneres cerebrales a 241 personas con algún déficit cognitivo. Todas estas imágenes fueron después relacionadas con las puntuaciones de dichas personas en el test de inteligencia WAIS. Así, pudieron relacionarse diversas partes del cerebro con las puntuaciones obtenidas en diferentes indicadores de inteligencia, como la capacidad lingüística o la memoria de trabajo. Este mapeo resultará útil para localizar áreas del cerebro lesionadas o para predecir el cociente de inteligencia de una persona sin necesidad de realizarle un test de inteligencia.

El neurocientífico Ralph Adolphs, profesor de psicología y neurociencias reunieron mapas del cerebro realizados con resonancia magnética y la tomografía computarizada 3D. El estudio abarco 241 pacientes con lesiones neurológicas previas y presentaban algún grado de discapacidad cognitiva. También se les realizaron test de inteligencia para conocer su cociente intelectual, su velocidad de pensamiento, ect.

Después de transferir las imágenes cerebrales obtenidas a un marco de referencia común y utilizando una técnica denominada voxel-based symptom-lesion mapping (mapeo de síntoma de lesión basado en voxel), donde cada voxel es una medida tridimensional de un volumen de un milímetro cúbico, pudieron relacionar la localización de las lesiones cerebrales de los pacientes con las puntuaciones obtenidas en los test de inteligencia según plantea Miguel Gelabert González (2008) en su trabajo.

Los resultados demostraron que sí podía mapearse la inteligencia: a excepción de la velocidad de procesamiento, que parece repartirse por todo el cerebro, el mapeo de las lesiones de los pacientes demostró que los otros indicadores de nuestra inteligencia dependen de áreas específicas del cerebro.

Así, las lesiones en la corteza frontal izquierda se asociaron con bajas puntuaciones en el índice de comprensión verbal; las lesiones en la corteza frontal izquierda y parietal (localizada detrás del lóbulo frontal) fueron asociadas con bajas puntuaciones en el índice de memoria de trabajo; y las lesiones en la corteza parietal derecha se relacionaron con las bajas puntuaciones en el índice de organización perceptiva.

Como bien destaca el Dr. Velasco-Suarez (1995) en su trabajo referente al responsabilidad del neurocirujano máximo representante en la concepción del cerebro-mente se debe estar preparado para la interminables alcancé de la cartografía del genoma humano y del ingeniería molecular en esta "década del cerebro" para todo el siglo XXI partiendo de un lenguaje donde hablará el lenguaje neuro-biologico del DNA mas que el lenguaje de la neurotrasmision.

I.1.4 TUMORES CEREBRALES. JUSTIFICACION DEL PROBLEMA.

Cuando se aborda este capítulo, objetivo principal de revisión por parte del autor se hace obligatorio la descripción detallada de una series de elementos clínicos, fisiopatologicos , neuropsicologicos, neurofarmacologicos y bioquímico capaces de darle el enfoque a los posteriormente discutiremos en la presente investigación. Para comenzar el autor describe varios artículos de revisión de la vasta literatura médica acerca de cómo una lesión tumoral puede desde sus comienzo ya puede distorsionar funciones neuro-psicológica (a partir de ahora quisiera aclarar a los lectores el divorcio que ha existido dentro de las ciencias medicas y la psicología donde se habla por separado de los síntomas y signos neurológicos, y por otra parte de los hallazgos psicológicos o signos psiquiátricos encontrados en el paciente afecto de una lesión del Sistema Nervioso Central ,del cual se está de acuerdo parte). Se plantea en las neurociencias que las manifestaciones neuro-psicologías de los pacientes portadores de afecciones tumorales del parénquima cerebral depende de múltiples factores; ellos son:

• 1. El daño anatómico que sufre el cerebro debido a la "colonización" directa en las áreas corticales, subcorticales y del tronco del encéfalo.

• 2. La desconexión axonal entre estas áreas cerebrales y/o la afectación de las proyecciones neuroquímicas que participan en la modulación del sistema por liberación de mediadores tumorales o propios de la estirpe celular.

• 3. El efecto de la inflamación asociada alrededor de la lesión tumoral que esta puede marcar escasas áreas perilesional o extenderse ampliamente, llegando incluso a invadir estructuras correspondiente al hemisferio cerebral contralateral.

• 4. La obstrucción del libre pasó del líquido cefalorraquídeo, generando hidrocefalia en algunos casos.

• 5. El resultante final de los elementos anteriores que es la hipertensión endocranena como máximo exponente de daño cerebral.

• 6. velocidad de crecimiento, ya que los tumores que crecen rápidamente presentan una sintomatología mucho más rica, en tanto que los de crecimiento lento propician la existencia de procesos permanentes de readaptación y reaprendizaje.

Como bien señala en su artículo sobre las hallazgos psiquiátricos de los tumores cerebrales el Profesor Suarez Richards (2007) y teniendo en cuenta lo anterior "encierra la clave de la semiología psíquica precoz de la mayor parte de los tumores cerebrales, ya que las características de la sintomatología psíquica en la etapa de comienzo del proceso tumoral están condicionadas primordialmente por la localización del tumor". También hace referencia en su trabajo al fenómeno de integridad de todas las funciones neuro-psicologicas del cual expresa" Hay una relatividad entre síntoma y topografía tumoral ya que aunque sea muy acotada la lesión puede actuar sobre regiones encefálicas alejadas". (diasquisis)

A quedado bien detallado que los síntomas y signos encontrados en los paciente con tumores cerebrales dominan en su mayoría el patrón de déficit las funciones al cual obedece directamente por la acción destructiva o infiltrativa del parénquima cerebral siendo el mayor motivo de las consultas a los internista, neurólogo o neurocirujano. En otras ocasiones la presentación de elementos de irritación de las áreas corticales induce la realización de exámenes de alta tecnología de primera instancia lo que anticipan el diagnostico de masa ocupativa una vez ejecutado el proceder, en otros gran grupo los elementos de hipertensión endocraneana poner en sobre aviso al personal médico sobre la existencia de un fenómeno que progresivamente va distorsionando tantos las funciones orgánicas como de relación con el medio exterior.

En muy pocas veces se medita ¿Cómo se encuentra las funciones psicológicas de estos pacientes? ¿Podrán comprender en toda "su extensión" la situación médica en la que se ven inmerso? Para darle respuesta a estas y más interrogantes encontramos muchos tumores cerebrales causan síntomas psicológicos en distintas etapas, y una minoría hacen su presentación con esos síntomas; se sostiene que las manifestaciones neuropsiquiatrías pueden ser, algunas veces, la única manifestación de un tumor cerebral (Yudofsky, 1992; Lischman, A, 1987)

La naturaleza de los síntomas psiquiátricos depende no solo del lugar donde se ubica el tumor sino también de la presencia o ausencia de aumento de la presión intracraneal. La rapidez del crecimiento tumoral es muy importante; en los tumores de crecimiento rápido con aumento de presión intracraneal la presentación es observada a través de un síndrome orgánico agudo, cuanto son más lentos en su crecimiento los tumores son más proclives a producir defectos cognitivos.

Los síntomas depresivos son acompañados en oportunidades por una triada compuesta por demencia, inestabilidad en la marcha e incontinencia urinaria.

En la práctica psiquiátrica, los tumores cerebrales son factibles de no tomarse en cuenta si el psiquiatra no está alerta; los cambios de personalidad, no explicados, son particularmente sospechosos (Gelder, Gath, 1991). La posibilidad de encontrar manifestaciones psiquiátricas no es tan rara si se tienen en cuenta que una incidencia de 6.6 por 100.00 de tumores primarios del Sistema Nervioso Central se ha encontrado en UK (Ron, 1989), y teniendo en cuenta la alta incidencia de las enfermedades psiquiátricas la posibilidad de concurrencia, de ambas condiciones, en el mismo paciente puede ser esperable.

Síntomas psiquiátricos

La mayor parte de los trastornos psíquicos ocasionados por un tumor cerebral se distribuyen en tres estirpes sintomatologías:

1. La de los síntomas de aparición hiperprecoz, que son relativamente independientes de la localización del tumor y de la hipertensión intracraneal; su patogenia no está suficientemente elucidada y se centra la mayor parte de las veces en éstos cuadros inespecíficos:

• disminución de la iniciativa.

• la relativa indiferencia al dolor.

• el síndrome neurasteniforme.

Una discreta disminución de la iniciativa psicomotora y una actitud indiferente al dolor propio constituyen las manifestaciones hiperprecoces psíquicas más significativas. La escasa participación emocional en el sufrimiento corporal propio por parte de un enfermo que frecuentemente no presenta aún signos neurológicos, es quizás el dato psíquico más precoz por excelencia.

La falta de sentimiento de enfermedad y conciencia de enfermedad fue reconocida desde hace tiempo, con una indiferencia afectiva extraña en forma de una tranquilidad estoica imperturbable (Weitbrecht, 1968); esta asociación representa por lo menos una alteración cuantitativa del núcleo de la personalidad.

A este cuadro se le ha dado en llamar "psicosíndrome de la imperturbabilidad" (A. Fernández, 1979) y representa la etapa inicial de la desestructuración de la personalidad que conduce al psicosíndrome orgánico. En esta situación el enfermo se conduce como sano y está gravemente enfermo. Por ello puede dar la sensación de un ser eufórico sin tener propiamente euforia; esta no suele aparecer sino en estados más avanzados del proceso tumoral.

Menos frecuente es el síndrome neurasteniforme, cuyos elementos más característicos pero inespecíficos, son el cansancio crónico, la depresión ligera, la angustia y la irritabilidad. Para diferenciarlo de los síndromes depresivos y neuróticos hay que basarse muchas veces en la presencia de pequeños datos de organicidad, especialmente trastornos mnesicos.

2. Los síntomas de aparición precoz, que están condicionados por las tipologías del tumor.

3. La estirpe integrada por síntomas relativamente precoces o francamente tardíos, cuyo agente causal es la hipertensión intracraneal y el cuadro correspondiente.

Frecuentemente se consigna que el síndrome de hipertensión intracraneal se compone de cefaleas, vértigos, vómitos, bradicardia, crisis epilépticas y edema papilar y se omiten muchas veces las alteraciones psíquicas. Estas se pueden distribuir de la siguiente forma: a) obnubilación de la conciencia productiva o improductiva; b) sueño excesivo, cuyas variedades pueden ser, somnolencia, letargia, hipersomnia, y crisis de narcolepsia; c) el sopor y el coma y d) los psicosídromes de paso o transición de Wieck y Scheid que pueden ser afectivos, paranoides, psicomotores y amnésicos.

En los trastornos psíquicos condicionados por la hipertensión intracraneal incipiente, de índole tumoral, prevalecen los síndromes de transición psicomotores y afectivos, que se caracterizan por la pérdida de la iniciativa y la espontaneidad y el humor depresivo respectivamente (A. Fernández, 1979). Como forma intermedia de la misma veremos la obnubilación de la conciencia y en su forma terminal el coma.

Los tumores en el Sistema Nervioso Central se asocian con un alto riesgo de padecer una depresión severa (Massie, Holland, 1990), los tumores del lóbulo temporal son conocidos por dar sintomatología depresiva (Brown, 1982); también pueden ser expresiones temprana de los tumores del lóbulo frontal (Gelasko, Thal, 1988), de un tumor fronto-temporal izquierdo o parieto-occipital derecho (Lohor, 1987)

Las anormalidades psiquiátricas de los tumores cerebrales pueden ser divididas en tres amplias categorías, según la conocida y clásica monografía de Hecaen y Ajurriaguerra (1956):

• Estados confusionales y deterioro intelectual progresivo, en aproximadamente el tercio de los pacientes.

• Desorientación con estrechamiento de consciencia e indiferencia hacia el mundo circundante. Euforia, puerilidad y disminución del discernimiento sobresalen en aquellos con estados confusionales

• Trastornos mnésicos, disminución de la iniciativa como también bradipsiquia y bradiquinesia en los que se produce un deterioro progresivo intelectual.

Las fluctuaciones de la severidad de las anormalidades psiquiátricas se observan con frecuencia con el progresivo curso deteriorante y en muchos casos éstas tres categorías coexisten en un mismo paciente.

I.1.4.1 SINTOMATOLOGÍA ESPECÍFICA NEUROPSIQUIÁTRICA Y NEUROPSICOLÓGICA Y LA LOCALIZACIÓN CEREBRAL DE LOS TUMORES.

Tumores del Lóbulo Frontal

Manifestaciones neuropsiquiátricas y del comportamiento. En el lóbulo frontal los tumores son frecuentemente asociados con síntomas neuropsiquiátricos, hubo estudios que informaron cambios mentales en el 90 % de los casos (Strauss y Keschner, 1935). Esto no sorprende cuando consideramos las funciones cognitivas y el alto nivel "ejecutivo" llevado a cabo por ésta región. El lóbulo frontal tiene distintas subregiones de variada funcionalidad. Estas áreas comprenden la medición de la solución de problemas del comportamiento, la regulación del proceso atencional, la organización del comportamiento temporal y la modulación de los estados afectivos (McAllister y Price, 1987)

Los daños en el lóbulo frontal se asocian con tres clases diferentes de síndromes clínicos (Cummings, 1985):

1. Síndrome orbitofrontal

a) Desinhibición del comportamiento con labilidad emocional irritabilidad y falta de discernimiento en el comportamiento.

b) Síndrome cognitivo. Rápidamente presentan empobrecimiento del juicio y una carencia de discernimiento de su comportamiento.

Estos pacientes han sido referidos como pseudopsicopáticos.

2. Síndrome de la convexidad

a) Frecuentemente presentan apatía, indiferencia y retardo psicomotor.

b) Desde lo cognitivo demuestran dificultades iníciales o persistentes en sus actividades de comportamiento, problemas para mantener la atención y/o las secuencias, o pueden mantener una actividad perseverativa (Goldberg, 1986).

Este síndrome ha sido referido como un estado pseudodepresivo.

3. Síndrome frontal medio

a) Predominancia de aquinesia, con frecuente mutismo y fallas para responder a las órdenes.

Muchos pacientes con tumores del lóbulo frontal se presentan con una combinación de los síntomas enunciados. Esto se debe en parte, probablemente, a que estos tumores raramente están confinados a una sola subregión de los lóbulos frontales y pueden tener efectos sobre otras áreas como consecuencia del edema y la presión. Por consiguiente es dificultoso encontrar descripciones claras de éstos tres síndromes en forma pura cuando se hace una revisión de la literatura de las neoplasias del lóbulo frontal.

Los síntomas afectivos son ciertamente frecuentes y pueden incluir depresión, irritabilidad, apatía y euforia (Maurice-Williams, 1988). Los síntomas estrictamente depresivos son comúnmente similares a aquellos observados en pacientes con disturbios psiquiátricos funcionales.con frecuentemente el retardo psicomotor, con falta de espontaneidad, hipoquinesia, aquinesia, o inercia está presente.

Los cambios de la personalidad están también presentes. Estos cambios han sido señalados por algunos autores (Pincus, 1978) como característicos de los desórdenes del lóbulo frontal. Ellos incluyen, irresponsabilidad, puerilidad, desinhibición, indiferencia hacia los demás, chistes insulsos, juegos de palabras, así como un comportamiento sexual inapropiado. El término de moria, de Jastrowitz (Witzelsucht de Oppenheim), se utiliza para describir la tendencia de éstos pacientes, con tumores del lóbulo frontal para tomar de forma risoria todo.

Estos comportamientos son consistentes con las descripciones de las características de los cuadros del síndrome orbitofrontal, se puede señalar que cambios similares en la personalidad del "lóbulo frontal" se han descripto en lesiones tanto del lóbulo frontal como diencefálicas, probablemente por la interrupción de las interconexiones temporo-límbico-frontales.

Con alguna regularidad se presentan síntomas psicóticos en éstos pacientes, con una incidencia de aproximadamente un 10% de francas ideas delirantes y otro 10% de alucinaciones (Strauss y Keschner, 1935). También se ha informado de ideación paranoide vaga o ideas de referencia. Además, está presente una hipersomnolencia, que resulta llamativa. Es necesario un cuidadoso seguimiento y evaluación del estado mental para poner en claro la diferencia de éstos síntomas con la letargia y la fatiga frecuentemente encontrada en pacientes con trastorno depresivo mayor.

b) Manifestaciones neuropsicologías. La cognición puede presentarse con significativos cambios comportamentales, en ausencia de declinación intelectual o de disfunción focal neurológica. Estos déficits en el funcionamiento ejecutivo son a menudo las formas más devastadoras de la función cognitiva encontrada en pacientes, neurológicos, neuroquirúrgicos y psiquiátricos, con una disrupción del "core" de su conducción individual, la iniciativa y la integración de funciones cognitivas críticas (Luria, 1973), como también de los procesos de la atención.

Tumores del Lóbulo Temporal

a) Manifestaciones neuropsiquiátricas y del comportamiento. Una alta probabilidad de trastornos similares a la esquizofrenia se ha señalado con los tumores del lóbulo temporal.