Evaluacion bioetica de la capacidad de los pacientes neuroquirurgicos para ejercer autonomia (página 2)

Es frecuente que estos paciente presenten cambios bruscos episódicos del humor, ideación e intento de suicidio, alucinaciones visuales, olfatorias y táctiles, así como las alucinaciones auditivas típicas de la esquizofrenia (Tucker, 1986). Los pacientes con trastornos del lóbulo temporal frecuentemente relatan sensaciones de arrobamiento consistentes en episodios de ensueño o sentimientos de deslumbramiento (Tucker, 1986), sin los síntomas negativos de la esquizofrenia, por el contrario hay una actividad afectiva que le permite actuar e interactuar social y laboralmente. Si, en cambio, pueden causar estos tumores el surgimiento de ideas persecutorias e ideas delirantes de primer rango de Schneider.

A pesar de la prevalencia de cuadros psicóticos a los tumores del lóbulo temporal se los asocia con cambios de la conducta. Los síntomas neuropsiquiátricos asociados al tumor del lóbulo temporal tienden con frecuencia a ser muy parecidos a aquellos indicados para los tumores del lóbulo frontal y pueden incluir humor depresivo con apatía, irritabilidad o manía, hipomanía o euforia. Como antes se señalo, esto es probablemente el resultado de las complejas interconecciones entre los lóbulos frontales y lóbulos temporales, y otras estructuras relacionadas con el sistema límbico.

Los cambios de personalidad han sido descriptos en más de la mitad de los pacientes con tumores del lóbulo temporal y es una de las primeras manifestaciones de un tumor no sospechado. Son encontrados frecuentemente síndromes orgánicos de la personalidad con descontrol episódico y/o inestabilidad afectiva; también los síntomas de ansiedad aparecen muy frecuentemente en los tumores del esta zona (Cummings, 1995).

b) Manifestaciones neuropsicológicas. Los tumores del lóbulo temporal generan alteraciones del funcionamiento de la memoria verbal y no verbal, dependiendo del hemisferio comprometido. La disfunción del lóbulo temporal dominante se asocia asiduamente con déficits en la capacidad de aprender y recordar información de naturaleza verbal; considerando la disfunción del lóbulo temporal no dominante se asocia frecuentemente con la dificultad de adquisición y retención de información no verbal (p.ej. visoespacial) (Butters, 1979). Los tumores del lóbulo temporal dominante también pueden proporcionar afasias receptivas, como los tumores en la no dominante pueden producir una alteración de la discriminación de sonidos no hablados.

Como consecuencia de la alta incidencia de convulsiones producidas por estos tumores, puede haber alteraciones cognitivas resultantes de la actividad convulsivante,

Tumores del Lóbulo Parietal

a) Manifestaciones neuropsiquiátricas y del comportamiento. Estos tumores producen menos cambios de comportamiento generalmente. Los síntomas afectivos predominantes son depresión y apatía, como puede llegar a haber euforia o manía. Los síntomas psicóticos parecen ser menos frecuentes, en una serie de siete pacientes hubo dos episodios de "psicosis paranoide"

b) Manifestaciones neuropsicológicas. Mucho más significante que los síntomas psiquiátricos y del comportamiento en los tumores del lóbulo parietal son las variadas anormalidades sensoriales y motoras que pueden verse.

Debido a las frecuentes quejas bizarras y los síntomas atípicos que acompañan a estos tumores, los pacientes inicialmente son tomados como con problemas psiquiátricos y diagnosticados como poseedores de un trastorno de conversión o algún otro tipo de trastorno de somatización (Critchley, 1964b)

Tumores Diencefálicos

a) Manifestaciones neuropsiquiátricas y del comportamiento. No es una sorpresa que éstos tumores provoquen síntomas psiquiátricos dada su localización. Se observan manifestaciones esquizofreniformes, de labilidad emocional en localizaciones del tercer ventrículo, asimismo hay expresiones depresivas, de disminución de la afectividad o cambios de la personalidad como en los tumores del lóbulo frontal

Los tumores hipotalámicos se asocian con trastornos de la alimentación, incluyendo hiperfagia y síntomas indistinguibles de la anorexia nerviosa (Coffey, 1989), además las lesiones hipotalámicas pueden presentarse con hipersomnia y somnolencia diurna.

b) Manifestaciones neuropsicológicas. Los tumores localizados en las regiones subcorticales cerebrales corrientemente tienen un mayor efecto sobre la memoria, resultando un significativo menoscabo para el aprendizaje sin alterar otras funciones cognitivas.

Tumores del Cuerpo Calloso

Los tumores del cuerpo calloso se han asociado con síntomas conductuales en una gran parte de los pacientes. Los cambios oscilan desde la depresión y apatía a síntomas psicóticos, como también a modificaciones de la personalidad orgánicas similares a aquellos observados típicamente en los tumores del lóbulo frontal.

Tumores pituitarios

Estos tumores frecuentemente producen cambios de la conducta resultado del ascenso del tumor por su extensión y que toma otras estructuras, particularmente aquellas diencefálicas.

Esto es de ver en los craneofaringeomas, los cuales frecuentemente se presentan con trastorno de la regulación de la temperatura y del sueño, si bien estos síntomas son más frecuentes en los tumores del hipotálamo.

Adicionalmente los tumores pituitarios pueden dar disturbios endocrinos los que pueden provocar síntomas neuropsiquiátricos. Los adenomas basofilicos son comúnmente asociados con el síndrome de Cushing, el cual esta frecuentemente asociado a labilidad afectiva, depresión y eventualmente psicosis. Los adenomas acidofilos frecuentemente presentan acromegalia, que se asocia a veces con ansiedad y depresión (Avery, 1973)

También aquí, como en muchos tumores con otras localizaciones, la gama total de síntomas psiquiátricos desde depresión y apatía a paranoia se han observado.

Tumores de la fosa posterior

Los tumores infratentoriales presentan menos frecuentemente síntomas psiquiátricos. Además, una evaluación de los infrecuentes cambios del comportamiento que se unen con estos tumores subraya la dificultad de localizar lesiones sobre la base de una tipología específica de asociación con síntomas psiquiátricos.

Los tumores de la fosa posterior se asocian, sí bien infrecuentemente, con irritabilidad, apatía e hipersomnolencia. No es convincente una clara correlación entre tumores de estructuras anatómicas particulares en la fosa posterior y síntomas psiquiátricos específicos bien establecidos.

I.1.4.2 NEUROTRASMISORES

Se ha observado como los niveles tanto en exceso como en defecto de los neurotrasmisores ha modificado el comportamiento del Sistema Nervioso Central tanto en los pacientes portadores de lesiones tumorales como en aquellos donde la injuria traumática a provocados cambios cognitivos inmediatos.

Glutamato

El glutamato es uno de los principales neurotransmisores excitatorios en el sistema nervioso central. Cuando se libera en cantidades excesivas, como en la fase aguda del trauma craneoencefálico, en tumores de crecimiento rápido, los cuadros convulsivos o los eventos isquémicos, induce procesos oxidativos importantes y la activación de enzimas proteolíticas, que lesionan o destruyen las neuronas y/o sus terminales axonales. Se ha evidenciado que los niveles de glutamato se mantienen elevados aproximadamente durante una semana después de la injuria. (Braiowsky. S. 1999)

Cabe destacar que el aumento de neurotransmisores excitatorios, como el glutamato, es directamente proporcional a la gravedad del daño, e inversamente proporcional a la supervivencia.

La excitotoxicidad del glutamato en los tumores o traumas es especialmente grave en áreas corticales y, de forma predominante, en la corteza hipocampal y frontal. Esto explica que el daño neuronal inducido por el glutamato después del evento el cual puede contribuir a la alteración de funciones cognitivas desempeñadas por las áreas cerebrales mencionadas, como la memoria y las funciones ejecutivas, y la presencia de manifestaciones neuropsiquiátricas.

Catecolaminas

Las proyecciones de dopamina y norepinefrina se sitúan en las áreas frontales anteriores y basales, que son muy susceptibles al daño. Al igual que sucede con otros neurotransmisores, en la fase aguda de la lesión, los niveles de catecolaminas sufren una elevación excesiva, lo que también puede producir un efecto neurotóxico en el cerebro que aún no se ha demostrado.

Según algunos estudios, tanto el aumento como la disminución en los niveles de dopamina pueden interferir en el funcionamiento cognitivo adecuado .Al parecer existen diferencias genéticamente determinadas en el metabolismo de los neurotransmisores COMT que influyen en las alteraciones cognitivas postraumáticas y en su recuperación. Obviamente, se necesitan más investigaciones para clarificar el rol de las catecolaminas en la disfunción cognitiva y en la farmacoterapia.

Serotonina

La serotonina ejerce un rol como neurotransmisor modulador en el sistema nervioso central. Las proyecciones serotoninérgicas están, al igual que las proyecciones catecolaminérgicas, afectadas por el traumatismo, pero también por el daño de tipo mecánico o por los procesos secundarios neurotóxicos lo que conlleva una disminución de la utilización de la glucosa, y esto, a su vez, condiciona una afectación en las funciones cognitivas.

Es posible que en la fase crónica se produzca un déficit de serotonina, que puede desempeñar un papel no sólo en el desarrollo de alteraciones emocionales, como la depresión y la ansiedad, sino también en las alteraciones cognitivas. Ciertas evidencias demuestran que, al tratar la depresión postraumática con inhibidores de la recaptación de serotonina, mejoran las alteraciones cognitivas asociadas. Aunque todavía no existe evidencia clara de la efectividad de los moduladores de los receptores serotoninérgicos específicos en el tratamiento de las alteraciones cognitivas.

Acetilcolina

La acetilcolina es un neurotransmisor ubicuo que actúa como modulador de la excitación y también como inhibidor en la neurotransmisión .Desempeña un papel muy importante en varias funciones cognitivas, pero especialmente en el funcionamiento adecuado del nivel de alerta, de la atención y de la memoria. Las proyecciones colinérgicas en el cerebro tienen su origen en diversos grupos nucleares del mesencéfalo y tronco encefálico, que son susceptibles al daño producido por un TCE y tumores cerebrales de dicha zona Existe una importante relación entre el déficit colinérgico postraumático y las alteraciones de la memoria.

Por eso, las deficiencias colinérgicas deberían ser un objetivo importante en la farmacoterapia de las alteraciones cognitivas.

I.1.4.3 MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES

Por lo general, una vez referidas o constatada por familiar o personal de salud, las crisis convulsiva, obliga al facultativo la prescripción de drogas anticonvulsivantes o por el contrario, el diagnostico clínico y confirmado por imagen de tumor cerebral invita casi de forma subconsciente la indicación de medicamentos preventivos de las crisis convulsivas que se avecinan, aunque este tema constituye tema de controversia para diferentes escuelas de neurocirugía y neurología en el mundo. Por lo general se encuentra protocolizadas en la mayoría de los centros de atención nacional e internacional.

¿Cómo puede influir el tratamiento anticonvulsivate en la esfera cognitiva del paciente con tumor cerebral? Se conoce que los anticonvulsivantes mas usados influyen negativamente en la esfera cognitiva, es decir la fenitoína y la carbamazepina ,la prescripción de los anticonvulsionantes debe ser muy cuidadosa y sólo se justifica cuando existe una epilepsia confirmada, en algunos casos de alteraciones emocionales graves o en la conducta agresiva de difícil manejo de igual forma ocurre con los barbitúricos y las Benzodiacepinas que de forma directa disminuyen el patrón de vigilia, concentración y la esfera mnesica según lo describe en su trabajo( Smith, Goulding, Wilderman, Goldfader, Holterman-Hommes, Wei. (1994)

I.1.5 DILEMA DE LA BIOETICA.CAPACIDAD Vs COMPETENCIA

En los momentos actuales la confrontación terminológica ha llegado su fin, se marca bien las diferencias lingüística, sanitarias y legales para la definición de capacidad y competencia, aun se encuentra trabajos científicos donde establecen sinónimos, como lo es para la lingüística española pero se quiere definir de forma introductoria sus conceptos y para lo cual el autor se apoya en los trabajos de uno de los mas conocedores del tema. Simón P (2000) definió:

"Competencia" es un término jurídico, y significa el reconocimiento legal de las aptitudes psicológicas para tomar determinadas decisiones. El término equivalente en nuestro Derecho sería "capacidad de derecho" o "legal".

"Capacidad" es un término psicológico y clínico. Define las aptitudes psicológicas necesarias para tomar, aquí y ahora, una determinada decisión. Es la que evalúan los médicos, psiquiatras y psicólogos; también los notarios. El término equivalente en nuestro país sería "capacidad de hecho" o "natural", y que a veces también se ha denominado "competencia".

Según Simón P. (2000) existe un tendencia actual es a abandonar el termino de "competencia" pues tiene connotaciones que se ajustan mal al contexto de la toma de decisiones por los pacientes.

La relación entre ambas es compleja. Como se ve ambas son siempre las dos caras de una misma moneda. Siempre que se afecta la capacidad de hecho, se lesiona la capacidad de derecho. Lo importante es saber si esa limitación de la capacidad es potencialmente transitoria o permanente. En el contexto clínico más habitual lo más frecuente es que se hable de situaciones potencialmente transitorias. Pero obviamente en determinados campos clínicos, como la psiquiatría o la geriatría, la incapacidad puede devenir permanente. Entonces surge la duda, son incapaces o incapacitados para definir ambos conceptos nos apoyaremos nuevamente en el trabajo de Simón P (2000) sobre la evaluación de las capacidades y reproducimos textualmente:

"Incapaz", el que no tiene aquí y ahora capacidad de hecho o natural, y como consecuencia de ello pierde transitoriamente su capacidad de derecho. Por ejemplo, un paciente en coma etílico, en encefalopatía hipercapnia severa o, simplemente, dormido con anestesia general.

"Incapacitado", el que no tiene de forma permanente capacidad de derecho o legal, porque un juez ha emitido una sentencia de incapacitación que así lo establece, habitualmente por padecer una alteración mental que disminuye su juicio de forma habitual y no meramente circunstancial.

Existen condiciones que inmediatamente hacen pensar al medico el disturbio de las capacidades, por lo que se solicitaría la evaluación de las capacidades:

• 1. El paciente ha tenido un cambio brusco en su estado mental habitual. Estos cambios pueden deberse a problemas psiquiátricos o a alteraciones físicas como hipoxia, infecciones, medicaciones, trastornos metabólicos, etc.

• 2. El paciente rechaza un tratamiento que está claramente indicado en su caso y no consigue argumentar los motivos con claridad o se basan en ideas y presupuestos excesivamente irracionales.

• 3. El paciente acepta con facilidad que se le realicen procedimientos muy invasivos, molestos o peligrosos, aparentemente sin ponderar riesgos ni beneficios.

• 4. El paciente tiene un trastorno neurológico o psiquiátrico de base, previamente conocido, que puede producirle estados transitorios de incapacidad.

¿Es una persona autónoma, porque tiene capacidad? Para responder a esta interrogante el investigador se centra en las condiciones intelectuales indispensables que se debe acatar para considerar una persona autónoma.

• 1. Capacidad de comprender la información relevante.

• 2. Capacidad para comprender las consecuencias de cada decisión.

• 3. Capacidad para elaborar razonamiento a partir de la información que se le trasmite y de su escala de valores.

• 4. Capacidad para comunicar la decisión que haya tomado.

A esas cuatro condiciones hay que añadir una circunstancia externa: la ausencia de coacción.

I.2 PROBLEMA CIENTIFICO.

Conocer la discapacidad funcional en la esfera cognitiva que sufre el paciente portador de lesiones tumorales intracraneales que requieren de tratamiento quirúrgico, es la gran interrogante.

La capacidad para tomar decisiones en salud se define por la presencia de un cierto número de habilidades, fundamentalmente psicológicas (afectivas, cognitivas, mnesica volitivas) que permiten tomar en forma autónoma una decisión concreta en un momento determinado, no dice nada de la capacidad para tomar otras decisiones, ni es un juicio respecto de la capacidad legal. Así, se puede ser capaz para tomar decisiones de la vida diaria y no para decidir un tratamiento o participar en una investigación.

Los criterios de capacidad sanitaria hacen referencia fundamentalmente a las aptitudes de los pacientes para recibir, comprender y procesar racionalmente información, tomar una decisión y comunicarla adecuadamente. Puede entenderse como un continuum entre dos puntos extremos: la capacidad plena y la incapacidad total, existiendo un punto de corte por debajo del cual se califica de incapaces a los sujetos, y por sobre el cual se les considera capaces.

I.3. PROBLEMA ETICO

En salud, una decisión es autónoma cuando cumple tres condiciones: voluntariedad, información y capacidad. De estos tres elementos tal vez el más difícil de valorar es la capacidad. Una vez evaluado la capacidad del paciente neuroquirurgico como problema ético creamos un nuevo dilema.

¿Están en plenas capacidades los pacientes portadores de lesiones tumorales intracranealas para emitir su consentimiento informado de los procederes quirúrgicos a los que van a ser sometidos?

I.4 HIPOTESIS DE INVESTIGACION

Una vez realizado el análisis de la bibliografía por parte el autor surge la hipótesis de investigación de que los paciente portadores de lesiones tumorales intracraneales no se cuenta con la capacidad sanitaria en el amplio sentido de su concepto (capacidad de comprender la información, capacidad para comprender consecuencias de cada decisión, capacidad para elaborar razonamiento y capacidad para comunicar la decisión que haya tomado), para poseer autonomía, por ello uno de los principios de consentimiento informado no es aplicable para este tipo de entidad nosológica.

I.6 OBJETIVOS.

I.6.1 OBJETIVOS GENERALES:

Evaluar la capacidad decisoria de los pacientes portadores de lesiones tumorales que afectan al sistema nervioso central específicamente el parénquima cerebral.

I.6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Determinar los patrones neuropsicológicos y neuropsiquiátricos que se presentan en los pacientes portadores de lesiones tumorales de parénquima cerebral.

• Identificar la relación topográfica de los tumores cerebrales con los cambios neuropsicologicos, neuropsiquiátricos y las zonas cerebrales afectadas.

• Identificar como se comportó la lateralización en los pacientes con tumores cerebrales.

• Determinar la forma de presentación de las neoplasias intracranealas que más

• afectan la capacidad de tomar decisión.

CAPITULO II:

Diseño metodológico

II.1 Tipo de diseño:

Se realizó una investigación prospectiva, longitudinal y descriptiva, que reconoce como coordenadas espacio-temporales las siguientes:

Espacio: Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial General "Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus.

Tiempo: período comprendido desde de abril de 2009 hasta el 30 de septiembre del año 2009.

Campo: Pacientes portadores de tumores cerebrales en cuales quiera de sus manifestaciones clínicas.

II.2 Población y muestra:

Estuvo constituida por 43 pacientes que recibieron ingreso en los servicios de Medicina Interna, Neurología y Neurocirugía con el diagnostico clínico y/o por neuroimagenes de tumores del Sistema Nervioso Central siendo seleccionada la muestra por métodos probabilístico intencional los cuales cumplieron los criterios de inclusión y exclusión conformando la muestra 32 pacientes, pero 3 de ellos fueron apartados por cumplir criterios de rigor durante la investigación:

Criterios de inclusión:

• 1.  Pacientes mayores de 18 años y menores de 70 años.

• 2. Diagnóstico clínico y confirmando por imágen de lesiones tumorales tanto supratentoriales como infratentoriales.

• 3. Pacientes portadores de tumores ya sea sospechado de lesiones benignas como malignas tanto primarias como metástasicas.

• 4. Pacientes virgen de medicación.

• 5. Pacientes con afirmación de participación en la investigación.

• 6. Pacientes que tuvieron la primera entrevista psicológica y psiquiátrica antes de los primero 10 días de su ingreso en sala.

• 7. Ausencia de crisis convulsivas 21 días antes del diagnóstico

• 8. Ausencia de coerción medica, familiar o psicológica.

Criterios de exclusión:

• 1. Pacientes con antecedentes de patologías psiquiátricas o afectaciones de la esfera psicológicas definidas por especialistas, traumatismos craneoencefálicos o accidentes vasculares encefálicos previos al ingreso.

• 2. Pacientes con diagnóstico confirmado de lesiones metástasicas provenientes del tracto digestivo bajo.

• 3. Pacientes que una vez operado se descarte proceso tumoral.

• 4. Pacientes o familiares que se niegue participar en la investigación.

• 5. Paciente con tratamientos previos con ansiolíticos, antidepresivos o anticonvulsivantes o una vez diagnosticado la afección neurológica.

• 6. Pacientes en estupor o coma y con afecciones para la visión, fonación, interpretación de la palabra y sordera cortical.

• 7. Crisis convulsivas recientes.

Criterios de rigor:

De los 32 pacientes que conformaron la muestra inicialmente, 3 pacientes fueron separados del estudio por presentar los siguientes criterios de rigor a la investigación:

• 1. Deterioro neurológico progresivo de conciencia que impidan las entrevistas programadas.

• 2. Crisis convulsivas o estatus convulsivo con necesidad de medicación con sedantes, anticonvulsivantes o barbitúricos.

• 3. Instauración aguda de defectos para la interpretación de la palabra, emisión de la misma, visión o sordera central.

• 4. Primera entrevista que determine oligofrenia ligera subclinica.

• 5. Negación por parte del paciente de continuar en la investigación.

• 6. Paciente ha los que se planificó cirugía de urgencia, derivativa del líquido cefalorraquídeo o electivo sin haberse aplicado las entrevistas planificadas.

II. 3 Descripción del procedimiento:

Un gran número de los pacientes que arrivan al hospital provincial vienen remitidos por la atención primaria de salud o por el contrario son acompañados por familiares que notaron cambios en el funcionamiento interno del paciente. Una vez realizado el interrogatorio, inspección, palpación y auscultación y con diagnóstico presuntivo se ingresa en los servicios de Medicina Interna, Neurología o Neurocirugía donde se confirma el diagnóstico por medio de la Tomografía Axial Computarizada (TAC) simple y contrastada y/o Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y se tiene elementos de la ubicación, extensión del edema peritumoral, presencia de hidrocefalia o presunción de lesiones secundarias al Sistema Nervioso Central. Posteriormente se realiza Electroencefalogramas de 8 o 16 canales de los cuales se tiene un informe por escrito por parte del neurofisiología, una vez cumplido los criterios de inclusión en la investigación se solicita al familiar de primera línea o representante legal la aceptación de participar en el proyecto de investigación una vez aceptada, estampa su firma en el consentimiento informado aprobado por el comité científico del Hospital "Camilo Cienfuegos" y es cuando se solicita le entrevista neuropsicología y psiquiatría por parte de los especialistas del temas, realizándose en un departamentos cerrados y sin la presencia del médico de asistencia o familiar, con el tiempo ilimitado, programándose por el departamento de Psicología Clínica y Psiquiatría la realización de 4 entrevistas en total de forma aleatoria en el tiempo, emitiéndose en sobre cerrado la evaluación neuropsicología y psiquiátrica de las entrevistas en particular y un informe final de la capacidad decisoria del paciente estudiado.

II.4 Operacionalización de las variables.

Capacidad: Variable dependiente la cual expresa el talento o disposición para comprender bien las cosas. La capacidad se diferencia de la facultad en que esta es activa y los actos que de ella dimanan son manifestaciones exclusivas de la voluntad, mientras que los que son producto del sentimiento o de la inteligencia corresponden a la capacidad. Se aplican una evaluación psicométrica de atención, estado afectivo, memoria, habilidades visuales y constructivas, lenguaje y función ejecutiva las que permitirá conformar:

• a) Capacidad de comprender la información relevante: Variable dependiente que le permite al paciente escuchar, analizar y conceptualizar la información emitida por el personal de salud.

• b) Capacidad para comprender las consecuencias de cada decisión: Variable dependiente la cual se relaciona con la atención, ideación, conocimiento previo empírico centrado en la comparación de elementos de puntos opuestos (buenos resultados o malos resultados), habilidad constructiva y función ejecutiva.

• c) Capacidad para elaborar razonamiento a partir de la información que se le trasmite y de su escala de valores: Variable dependiente la que refleja atención, inteligencia habilidad visual, físico-espacial y memoria.

• d) Capacidad para comunicar la decisión tomada: Variable dependiente relacionada con la habilidad constructiva y función ejecutiva del individuo donde expresa racionalidad de la ideación y lo justifica con elementos contundente.

Topografía tumoral: Variable independiente la cual define localización anatómica de la lesión neoplasica.Esta puede encontrarse por debajo de la incisura tentorial denominados infratentoriales o por el contrario por encima del mismo nombrado supratentoriales, estos a su vez se ubican corticales, subcorticales, cortico-subcorticales y profundos estos en relación con el manto cortical como punto de referencia con afectación del hemisferio derecho e izquierdo.

Etiología tumoral: Variable independiente la cual se relaciona con el patrón de celularidad, mitosis, captación de contraste y áreas de necrosis intralesional pudiendo ser tumores malignos o benignos. Ahora en dependencia de sus características morfológicas y edema perilesional se puden inferir en lesiones primarias o secundarias del Sistema Nervioso Central.

Forma clínica de presentación: Variable independiente que define los síntomas y signos que obligan al paciente a visitar al especialista, estos pueden ser:

• a) Síndromes deficitarios del Sistema Nervioso Central: Conjuntos de signos y síntomas que definen un daño orgánico.

• b) Síndromes de irritación del Sistema Nervioso Central: Conjuntos de signos y síntomas que definen un patrón de disfunción.

• c) Síndrome de Hipertensión endocraneana: Conjuntos de signos y síntomas a punto de partida de aumento de las presiones dentro del cráneo con su triada características.

• d) Síndrome hidrocefalico: Conjunto de signos y síntomas en relación con acúmulo de liquido cefalorraquídeos en sus cavidades naturales favorecido por su libre flujo obstruido.

II.5 INSTRUMENTOS:

Instrumentos neuropsicologicos y psiquiátricos.

Entrevista psicológica; Fueron conformadas por Psicólogo y Psicometristas.Se llena el cuestionario inicial, establece la batería validada de pruebas neuropsicología y se interpretan los resultados, emitiendo u informe de cada encuentro y se arriba a una conclusión final.

Test neuropsicologicos:

Capacidad intelectual: escala de inteligencia para adultos de Wechsler .Mini mental Examination.

Atención: control mental; retención de dígitos en progresión y regresión; tachados de cuadros, Test de IDARE y Test de Beck.

Memoria: memoria visoespacial de puntos; memoria semántica con incremento asociativo. Aprendizaje de 10 palabras.

Gnosias: test de figuras superpuestas; test de percepción visual no motriz (TPVNM).Test de similidades.

Praxias: figura de compleja de Rey-Osterrieth.

Lenguaje: Token Test; subpruebas del test de Boston; comprensión; denominación.

Función ejecutiva: test de clasificación de tarjetas de Wisconsin, Abreviado [del original en inglésWisconsin card sorting test (sigla: WCST)] .Prueba de conflicto color/ nombre (del original en inglés: Stroop Test). Test de fluidez verbal fonológica y semántica.

Entrevista psiquiátrica: Se establece por psiquiatría donde se realiza la historia clínica psiquiátrica. Aquí recibimos dos subcategoria.

• I. Categoría de Hecaen y Ajurriguerra:

• a. Estados confusionales y deterioro intelectual progresivo.

• b. Desorientación con estrechamiento de conciencia e indiferencia hacia el mundo circundante.

• c. Trastornos mnesicos, bradipsiquicos y bradiquinesia

• II. Síndromes neuropsiquiátricos:

• a. Síndrome de la imperturbabilidad.

• b. Psicosindrome orgánico

• c. Síndrome neurastenifrome.

Instrumentos Neuroquirurgico:

Historia Clínica Neurológica: Se confecciona modelo validado por MINSAP.

Tomografia Axial Computarizado: Estudio de alta precisión para la evaluación orgánica del encéfalo, la cual con ayuda de contraste positivo permite delimitar estructuras, diferencia tumor-edema etc.

Resonancia Magnética Nuclear (RMN): Estudio de alta resolución para la evaluación más detallada del manto gris, blanco, así como el LCR. Permite evaluar orgánicamente la infiltración tumoral, edema asociado, presencia de mínimas metástasis que pasan por alto en TAC así como áreas de isquemia o accidente vasculares encefálicos que no traducen al TAC. Carecemos de RMN funcional.

Electroencefalografía (EEG): Estudio funcional de la actividad eléctrica del cerebro el cual permite evaluar a través de sus ondas la presencia de disfunciones cerebrales.

II.6 ANALISIS DE DATOS

Para describir el desempeño se calcularon número y porcientos de los datos recibidos. Se hicieron comparaciones entre dos grupos de acuerdo con la localización izquierda/ derecha y topografía, también se compararon dos grupos de acuerdo la etiología tumoral en relación a los hallazgos neuropsicologicos para ello se uso un microprocesador utilizándose como herramientas el Microsoft office Word y Excel 2007 para el procesamiento de datos y ejecución de tablas y gráficos.

II.7 NORMAS ETICAS

Para la realización de esta investigación se solicito al Comité Ético y Científico del Hospital Provincial General "Camilo Cienfuegos" la aprobación de la investigación "Evaluación bioética de la capacidad de los pacientes neuroquirurgíco para ejercer su autonomía", emitiendo su aprobación el 14 de marzo del 2009.

Se tuvo en cuenta el consentimiento informado al familiar de primera línea de consanguinidad y/o representante legal. Se cumplieron los requisitos que rigen la investigación en seres humanos, específicamente en este grupo etario. (Anexo I y II).

Resultados

De los 29 pacientes que conformaron la muestra de esta investigación el 17.2 por ciento de los pacientes presentaron lesiones tumorales por debajo de tentorio, es decir que afectaban al cerebelo o tallo cerebral comprobándose que la mayor afectación neuropsicología correspondió con la memoria y dentro de los síndromes psiquiátricos los 5 pacientes presentaba un patrón neurasteniforme. De las lesiones supratentoriales y de ellas las ubicadas en la zona cortical el 80 % de los paciente presentaron afectación en la fluidez verbal con disminución para la conservación de categoría, perseveración en la producción de palabras y utilización de palabras derivadas, de igual forma ocurrió con las habilidades visoconstructivo y visoperceptivo con marcada lentitud en la velocidad de ejecución. De la valoración psiquiatría de ese grupo el síndrome de imperturbabilidad y el síndrome neurasteniforme se encontró presente en el 80% de los casos. En los tumores subcorticales que fueron los de mayor presentación en la muestra (n=12) la dificultad para la fluidez verbal se manifestó en el 91.6 % de los paciente seguido problemas para la retención de dígitos, control mental, ejecución auditiva continua en el tiempo es decir en el test de atención (83.3 %).Cuando el tumor cerebral se extendía tanto cortico como subcortical es decir mayor área de afectación dentro del parénquima cerebral las funciones de atención, lenguaje, fluidez verbal se vieron afectadas en un 85.7 % en estos casos y encontrándose al examen psiquiátrico un patrón neurasteniforme en el total de los casos. (Tabla No. 1)

Tabla No. 1: Relación topográfica de los tumores intracraneales con las manifestaciones psicológicas y psiquiátricas. Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos" Abril-Septiembre 2009.

Fuentes: Datos de los informes.

Tabla No. 2: Comparación de las manifestaciones psicológicas y psiquiatritas en relación con la lateralización funcional. Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos". Abril-Septiembre 2009.

Fuentes: Datos de los informes.

En la tabla No.2 el autor realiza la lateralización hemisférica en relación con los hallazgos de la valoración neuropsicologica y psiquiátrica donde se el autor constato que las habilidades visoconstructivo y visoperceptivo fueron afectadas el 80 % de los pacientes portadores de lesiones tumorales ubicada en el hemisferio derecho, además de dificultad en la memoria de evocación, memoria visual y semántica (70 %).Se pareció además, que en dicho hemisferio las manifestaciones psiquiátricas que conforma el síndrome neurasteniforme marcaban un 90 %. Cuando se afectaba el hemisferio izquierdo la fluidez verbal, el lenguaje y el coeficiente de inteligencia se vieron afectado en un 85.7 % y 71.4 % repitiéndose este ultimo respectivamente; caracterizando a este hemisferio el patrón psiquiátrico el Psicosindrome orgánico y el patrón neurasteniforme el cual ocupo el 85.7 % de los pacientes examinado. Aquí se crea un nuevo grupo que nunca se describe en la literatura médica y ciencias afines, que fue evaluar aquellos pacientes que presentaban lesiones tumorales que comprometían ambos hemisferio cerebrales como los fueron las metástasis cerebrales y el raro patrón de tumor el "alas de mariposa" y comprobamos que el síndrome neurastenifrome se manifesto en todos los casos y representando en 60 % en ambos casos las afectaciones en la atención y las funciones ejecutivas estando presente un patrón inhibitorio en la fluidez, además de serios problemas para la capacidad de categorizar unido a afectación cognitiva en la mayoría.

Tabla No. 3: Caracterización de las manifestaciones psicológicas y psiquiatricas según estirpe tumoral. Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos" Abril-Septiembre. 2009.

Fuentes: Datos de los informes.

Como vemos en la tabla No. 3 el autor realiza la relación porcentual en relación a la etiología tumoral de los pacientes examinados, donde se definió que los pacientes portadores de lesiones maligna y de origen primario dentro del Sistema Nervioso Central tenían alteraciones en un 77.7 % de las funciones de la memoria alopsiquica, la memoria semántica y los elementos de la memoria visual además de disminución de la capacidades intelectuales en comparación con la media nacional incidiendo en un 72.2 % de las entrevistas realizadas, de igual forma se vieron comprometida las habilidades visoperceptiva con retardo de la velocidad de ejecución. En este grupo el Psicosindrome orgánico afecto a un 61.1 % de los entrevistados, ahora en aquellos pacientes donde las lesiones metastasicas invadieron al parénquima cerebral también resulto dañada las funciones de integración de la memoria en un 71.4 % y como principal evento psiquiátrico lo constituyo el síndrome neurasteniforme en un 57.1 % el pudiera estar en relación con las afectaciones de otros órganos de la economía que debilitan progresivamente al paciente oncológico. En la muestra del autor evidenció que los pacientes con tumores cerebrales con característica clínicas, imagenlógicas y con retroalimentación histológica postquirúrgica las funciones con mayor distorsión se materializó en las pruebas de atención, lenguaje y funciones ejecutiva con una incidencia de un 25 % de los casos con un síndrome neurasteniforme presente en un 75 % de la muestra evaluada.

Tabla No. 4: Relación de la forma de presentación de los tumores cerebrales con las manifestaciones psicológicas. Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos" Abril-Septiembre. 2009.

Fuentes: Datos de los informes.

La Tabla No. 4 nos representa la relación numérica y porcentual de la forma de presentación clínica de los pacientes con lesiones ocupativas del parénquima cerebral atendiendo las variables psicológicas, aunque se evidencia un sesgo en este acápite pues no existe un patrón único de presentación clínica de los pacientes con tumores cerebrales pero el autor organizó sus formas clínicas en dependencia de la cantidad de síntomas y signos al cual correspondía en cada caso. Demostró el autor que los pacientes con un síndrome de déficit del Sistema Nervioso Central en los test de fluidez verbal se vio afectado en un 72.7% además de los elementos que conformaron la memoria viendo esta ultima distorsionada en un 63.6 %. En aquellos pacientes portadores de un síndrome de irritación de las funciones cerebrales la capacidad de lenguaje se comprometió en la mitad de los pacientes evaluados siendo justificado porque los síntomas y signos característicos de este síndrome obedecen a compromiso de estructuras corticales y para la ejecución del lenguaje se ven comprometidos un sinnúmero de centros corticales. En los pacientes portadores del síndrome de Hipertensión Endocraneana el mayor disturbio fue definido en la fluidez verbal en un 88.8 % seguidos de las disfunción de las capacidades para la habilidad visoconstructivo y visoperceptivo en un 77.7 % de los pacientes además de deteriorarse las capacidades intelectuales en un 66.6 % de los pacientes portadores de este síndrome. En los afectados por un síndrome de hidrocefalico de causa tumoral el mayor deterioro se plasmó en los test de atención (100 %) seguidos del compromiso en el coeficiente de inteligencia unido a la fluidez verbal apreciándose en un 66.6 % de los investigados.

En la Tabla No. 5 el autor quiso profundizar en los hallazgos neuropsiquiátricos en relación con la forma de presentación de los tumores cerebrales se igual forma el autor hace referencia la sesgo anteriormente señalado en el acápite anterior para la confección de la mismas se utilizo la categoría de las afectaciones psiquiátricas de Hecaen y Ajurriguerra (1979) encontrada en la mayoría de los tumores cerebrales donde los trastornos mnesicos con bradipsiquia y bradiquinesia se manifestó en la mayoría de los pacientes con un síndrome de déficit del Sistema Nervioso Central, mientras que en aquellos pacientes portadores de un patrón de irritación, los estados confusionales y deterioro intelectual ocuparon el 66.6 % de los afectados. El síndrome de Hipertensión Endocraneana afecto las tres categorías en cuestión sobresaliendo los trastornos mnesicos así como la lentitud de la psiquis y la hipoquinesia; en los pacientes con obstrucción al libre flujo del LCR secundario a una causa tumoral correspondió también esta afectación psiquiatría en todos los pacientes entrevistados.

Tabla No. 5: Relación de la forma de presentación de los tumores cerebrales con las manifestaciones psiquiátricas. Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos" Abril-Septiembre. 2009.

Fuentes: Datos de los informes.

Fuente: Datos de los informes.

Se tuvo en cuenta para la confección de este gráfico No.1 las variables que evaluaban en su conjunto las capacidades que determina la autonomía aplicada a los tipos de tumor que afectan al parénquima cerebral demostrando al autor que todas las capacidades fueron modificada en aquellos pacientes portadores de lesiones tumorales de estirpe maligna, principalmente las capacidades para comprender la información relevante así como la capacidad para comprender las consecuencias de cada decisión. En aquellos pacientes portadores de lesiones benignas dentro del Sistema Nervioso Central las capacidades se vieron afectados por debajo de un 10 % en su totalidad.

Discusión

Fue para la experiencia del autor un asombro la realización de la presente investigación pues se contaba con los conocimientos clínicos de las formas de presentación de las lesiones neoplasias del Sistema Nervioso Central sin lugar a dudas, se minimizaban cambios en la esfera psicológica y psiquiatría de estos paciente, o se omitían los sinnúmeros de alteraciones neuropsiquiatrica y neuropsicología a las que se veía inmerso los pacientes con esa afecciones pues la exploración resulta superficial y realizado por el médico de asistencia.

Los hallazgos obtenidos en la presente investigación mostraron que las funciones ejecutivas son significativamente más bajas en las funciones neuropsicológicas y neuropsiquiatricas, estos datos confirman lo descrito anteriormente en el estudio de Tucha, Smely, Preier y Lange (2000) los cuales afirman que el 90 % de los pacientes con tumores cerebrales tienen deterioro en al menos un área de la cognición.

Para el profesor Suarez Richads (2006) en la práctica psiquiátrica, los tumores cerebrales son factibles de no tomarse en cuenta si el psiquiatra no está alerta; los cambios de personalidad, no explicados, son particularmente sospechosos (Gelder, Gath, 1991). Keschner y col. (1938) observaron síntomas psiquiátricos en el 78 % de 530 casos de tumores cerebrales; Schlesinger (1950) vio cambios del comportamiento en el 51 % de 591 pacientes con tumores cerebrales; Selecki (1965) en autopsias de pacientes psiquiátricos de un hospital estatal encontró una incidencia entre el 1-13 % y en un 55 % de los casos los tumores no fueron reconocidos antes que el paciente falleciera. Datos similares sostienen la noción que el 1 al 2 % de los pacientes con un trastorno psiquiátrico pueden no ser diagnosticados como tumor cerebral, por ello la necesidad de enfatizar el conocimiento de las manifestaciones neuropsiquiátricas con las que el tumor cerebral pueden estar asociados (Price, 1997)

El cerebro interviene en el modelado clínico, sobre todo mediante la índole de las funciones instrumentales y psíquicas mas vinculadas al sector que alberga el tumor; sector que se afecta por una acción compresiva o por una acción infiltrante. Esto último encierra la clave de la semiología psíquica precoz de la mayor parte de los tumores cerebrales, ya que las características de la sintomatología psíquica en la etapa de comienzo del proceso tumoral están condicionadas primordialmente por la localización del tumor como bien lo manifestó Suarez Richart (2006). Llama la atención como los pacientes con lesiones ubicadas en el espacio infratentorial se evidenciaron deterioro de las funciones mnesicas y de igual forma las funciones ejecutiva, recordemos que las estructuras anatómicas que se encuentra a ese nivel tienen relación son el libre flujo del LCR del III ventrículo a través del Acueducto de Silvio al IV ventrículo y que al esta parcialmente obstruido o totalmente obstruido produce inicialmente un síndrome hidrocefalico que generalmente es a normopresión y desarrolla demencia, inestabilidad en la marcha e incontinencia urinaria descripto en su nomografía por Hakim y Adams (1965) recogiéndose la presencia de síntomas depresivos son acompañados en oportunidades a esta triada e inmediatamente produce un deterioro cognitivo por el aumento de las presiones dentro del cráneo.

El autor de esta investigación dividió por estratos anatómicos teniendo en cuenta la ubicación del núcleo tumoral en la corteza cerebral se establece en el hombre la mayor fuente de integración de las funciones neurológicas superiores la cual sido bien revisada en los compendio de neurofisiología (Gayton, 2005) de ahí que la mayoría de las funciones cognitivas en los pacientes se encuentran perturbada en la mayoría de los pacientes , es de destacar que el gran numero de las lesiones generalmente maligna se encuentra ubicadas en la sustancia blanca (glioma, oligodendrogliomas) las cuales parte su origen de las células de sostén invadiendo directamente o indirectamente la corteza cerebral por lo que obra un mayor trastornos en las funciones cerebrales tanto de zonas de traducción somática como en la esfera de funciones superiores, son los llamados tumores cortico-subcorticales para el investigador, donde obtuvo que las capacidades intelectuales, la atención memoria capacidad de lenguaje , principalmente la comprensión gramatical unido a la fluidez verbal y funciones ejecutivas se encontraban muy dañadas de igual forma Alvaran, Gómez, Aguirre y Ortiz (2008) encontraron que los pacientes parecen sugerir que las dimensiones de la atención que estarían alteradas serían la activación cognitiva dirigida, la capacidad de seleccionar información relevante para elegir un estímulo, mediante la vigilancia continua, además del esfuerzo cognitivo. Las dificultades en la ejecución visual continua en relación con la precisión se compensan disminuyendo la velocidad de la ejecución. Las fallas que se observaron en la memoria parecen sugerir problemas en la memoria operativa, además de compromiso de la memoria a corto y a mediano plazo, con problemas en el almacenamiento, retención y en la evocación de la información. Bien en estos dos últimos grupos las manifestaciones psiquiátricas fueron definidas Psicosindrome orgánicos en la mayoría de los casos el enfermo se conduce como sano y está gravemente enfermo. Por ello puede dar la sensación de un ser eufórico sin tener propiamente euforia; esta no suele aparecer sino en estados más avanzados del proceso tumoral.

Por los conceptos establecidos de la dominancia cerebral evidenciamos que le mayor deterioro de las funciones evaluadas en las lesiones que comprometían el hemisferio izquierdo para Flor-Henry (1969) propone que la schizophreia-like psychosis es mucho más frecuente en lesiones del hemisferio izquierdo, así como las lesiones derechas tienen más psicosis afectivas; mas recientemente trabajando con tumores frontales unilaterales Belyi (1987) sugiere que los tumores frontales izquierdo se asocian más comúnmente con aquinesia y depresión, mientras que los tumores frontales derechos frecuentemente se presentan con euforia y una subestimación de la seriedad del cuadro.

Al síndrome de Capgras (el enfermo vivencia a una persona conocida de un modo doble, decía Capgras"…el enfermo afirma que una persona bien conocida por él es un doble o un engañador, que ha tomado la forma de dicha persona…") se lo ha asociado con los tumores cerebrales en particular las lesiones del hemisferio derecho (Trimble, 1997)

La importancia de la lateralización cerebral hemisférica ha sido destacada en trabajos sobre pacientes con "stroke" (Robinson, 1984); este trabajo indica un aumento de la frecuencia de depresión en pacientes con lesiones anteriores izquierdas y una tendencia a tener una inapropiada alegría o gozo en lesiones anteriores derechas. Hay algunos trabajos confirmando estos informes en pacientes con tumores cerebrales, son estudios de revisión de casos de manía secundaria a lesiones del SNC, incluidos tumores, donde prevalecen las lesiones del hemisferio derecho (Verdoux, 1997) (Starkstein, 1988) (Cummings,Mendez, 1984)

Estos trabajos sugieren que la lateralidad de la lesión puede tener un gran impacto sobre la formación de síntomas más que lo que previamente se había pensado. Esto implica que se debe reevaluar según recarca Suarez Richard (2006) en su trabajo sobre los trastornos psiquiátricos en los tumores cerebrales que la localización tumoral y sus implicancias en la sintomatología neuropsiquiátrica y neuropsicológica, desde una diferente perspectiva, más topográfica quizás. Existe la necesidad no solo de tomar en consideración la localización anatómica, sino además factores como la lateralidad y localización anterior/posterior y cortical/subcortical, como también proyecciones aferentes y eferentes entre las regiones involucradas con el tumor y regiones anatómicas distantes y agrega además que quizás más importante aún es proveer una clínica pertinente, más compleja, un armazón teórico desde el cual se comience el estudio psicopatológico asociado a los tumores cerebrales. Alvaran et al. (2008) Los resultados también parecerían corroborar el hallazgo esperado de que los pacientes con lesiones tumorales del hemisferio izquierdo presentaran mayor compromiso en la fluidez verbal, tanto semántica como fonológica. Sin embargo, las alteraciones de las otras dimensiones del lenguaje, tales como la comprensión y la denominación, fueron iguales a las de los pacientes con lesiones del hemisferio derecho, en ambos grupos se detecto un perfil de deterioro del lenguaje similar a una afasia sensorial transcortical leve. Coincidiendo Meyers, Hess, Yung y Levin (2000) con una investigación en la cual no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la localización derecha/ izquierda, probablemente porque el efecto de masa del tumor localizado en el lado derecho genera compromiso por distorsión vascular del lado izquierdo.

Para los pacientes portadores de lesiones tumorales malignas los síntomas clínicos son evidentes por lo que orienta al personal médico al diagnostico del mismo sin embargo, los clínicos olvidan que los problemas cognitivos pueden ser también claves en la pérdida de la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores. A menudo, los problemas mentales han estado presentes durante largo tiempo; sin embargo, sólo después del diagnóstico radiológico de las lesiones masivas intracraneales el paciente y sus familiares reconocen la presencia de estos síntomas mentales. A veces estos problemas son atribuidos por los mismos clínicos a la edad del paciente o al estrés (Tucha et al. 2000)

En esta serie se comprobó tanto para las lesiones primaria malignas como metastásicas que la integración psicológica y los patrones psiquiátrico se vieron afectados en todos los sentidos que al confrontarlo con otras revisiones coinciden totalmente todo favorecido por su ubicación , edema, diasquisis y hipertensión endocraneana en los hallazgos obtenidos de Alvaran et al (2008) mostraron ejecuciones significativamente más bajas en las funciones neuropsicológicas de atención, memoria, lenguaje, habilidades visoespaciales, visoconstruccionales y función ejecutiva en los pacientes con glioma, cuando se comparan con los promedios de la población general. Estos datos confirman lo descrito anteriormente en otro estudio, en el cual se afirma Tucha et al. (2000) que el 90 % de los pacientes con tumores cerebrales tienen deterioro en al menos un área de la cognición.

Igualmente, Sheibel, Meyers, Levin (1995) concluyen que los adultos con glioma pueden sufrir deficiencias cognitivas generales significativas, especialmente en la organización visoespacial, en el procesamiento de información compleja y en la capacidad intelectual. Las actividades cognitivas más comprometidas parecen ser la función ejecutiva, la memoria y la atención, según los hallazgos que han sido informados varias investigaciones (Sheibel, 1995; Gregor, 1996 & Schmidinger M, 2003)

Al discutir uno de los temas más complicados, que a juicio del autor tiene el consentimiento informado referente al tema de la autonomía, se conoce en salud, que una decisión es autónoma cuando cumple tres condiciones: voluntariedad, información y capacidad, y se confunde con el termino de competencia no obstante, es importante señalar que la competencia para decidir admite grados. Un mismo paciente puede ser competente para decidir ciertas cosas y no serlo para decidir otras. De modo que, cuanto más trascendente o delicada sea una decisión, mayor debe ser el nivel de competencia exigible ahora la capacidad se torna en dos puntos equidistantes, incapacidad o capacidad

La capacidad se define como el lado operativo o funcional de la autonomía moral. Se refiere al grado de posesión de una serie de habilidades psicológicas que permite determinar si las decisiones tomadas son realmente expresión de la autonomía personal. Una persona se considera competente para tomar una decisión concreta si comprende la información que recibe y los valores en juego, si aprecia las consecuencias más relevantes de las diferentes opciones y si asume la decisión tomada en coherencia con sus valores personales. Para poder determinar si una persona tiene capacidad para adoptar decisiones trascendentes, debe mostrar, entre otros, un estado cognoscitivo normal (es decir, orientación témporoespacial, memoria conservada, capacidad de concentración y habilidad para el cálculo elemental, manejo coherente del lenguaje, etc.) Pero está aún pendiente la determinación de los criterios y estándares necesarios, así como la elaboración de protocolos que faciliten y unifiquen la valoración de la capacidad. En la actualidad, no existen instrumentos totalmente validados en español que permitan desarrollar un protocolo de valoración de la capacidad, siendo a fecha de hoy ésta una valoración prudencial basada en el propio juicio del profesional (Ogando Díaz y García Pérez, 2007)

Hay que tener en cuenta además que el grado de capacidad que se exige para tomar decisiones no es siempre el mismo, sino que va a depender del tipo de decisión y de sus consecuencias y que puede variar a lo largo del tiempo en un mismo individuo. Se aplica entonces la llamada escala móvil de capacidad de J. F. Drane que en el caso de los tumores cerebrales por todo lo anteriormente expuesto se ubicaría en el Nivel I (Drane 1999) donde el rechazo del procedimiento con riesgo/ beneficio es desfavorable pero se ha demostrado la carencia de un sinnúmero de capacidades en estos enfermo que lo hace incapaces (Alvaran, 2008; Suarez Richads, 2006; Tucha, 2000; Keschner, 1938; Meyers, 2000; Sheibel, 1995; Gregor, 1996 & Schmidinger M., 2003)

La evaluación de la capacidad es, en suma, un proceso deliberativo y prudencial y uno de los principales retos de la bioética actual (Ogando Díaz y García Pérez, 2007). A ciencia cierta por mucho aporte de la escuela norteamericana en busca de los medios "de alta definición" para la evaluación de la capacidad del paciente todavía son inseguro para categorizar a los paciente se busca el binomio perfecto entre los perspectivas psiquiátricas y las perspectivas neurológica y es ahí donde el autor quiere enfatizar, tal vez en las enfermedades psiquiátricas el estrato orgánico se conserva, no así la citobiologia de estas enfermedades que al final traducen un deterioro cognitivo que le impide tener capacidad y carece de autonomía para decir sobre su cuerpo. ¿Qué es lo que ocurre con las lesiones tumorales? –se destruye, se edematiza, se distorsiona, aporta mediadores bioquímicos que influye debastadoramente sobre el tejido sano- además se ha demostrado los patrón anormales en la esfera psíquica y psiquiátrica que aparecen mucho antes de los síntomas y signos neurológico.

El autor se apoyó en los planteamientos de Alexander M. P. (1998) donde la capacidad de un sujeto depende de que realicen adecuadamente tres pasos antes de tomar una decisión. El primero consiste en reconocer que lo que se le pide es que tome una decisión intencionadamente. Para ello el sujeto tiene que tener intactos a) los mecanismos neocorticales que le permiten mantener la comunicación con el exterior mediante el procesamiento de información compleja, y b) el sistema límbico que le permitirá añadir el tinte volitivo y emocional básico a la elaboración de sus respuestas. El segundo estriba en poder activar todos los mecanismos neurosensoriales que le permitan procesar información y emitir respuestas. Estos mecanismos son fundamentalmente cuatro: a) revisión de experiencias pasadas semejantes; b) obtención de información nueva; c) procesamiento aritmético, visual, emocional, etc., de toda la información anterior; d) mantenimiento de expectativas acerca del resultado de la decisión y de sus posibles consecuencias emocionales.

El tercer paso es la realización práctica de la resolución tomada, que puede ser externa (un acción o una decisión concreta) o interna (reevaluación del proceso y reinicio del mismo)

Según Alexander (1998) para poder realizar adecuadamente estos tres pasos el sujeto tiene que mantener en un grado suficiente las 7 actividades mentales siguientes: 1) Atención; 2) Memoria; 3) Lenguaje; 4) Percepción espacial ; 5) Área de cálculo, comunicación, etc.; 6) Razonamiento; y 7) Actividad emotiva y afectiva.

Lo más interesante de todas estas aportaciones es haber señalado, con razón, que la exploración de la capacidad no puede ser meramente psiquiátrica sino que precisa atender igualmente al área neurológica. Esto era tan evidente que los sucesivos intentos de elaboración de protocolos de evaluación específica de la capacidad o los trabajos sobre la forma en que se realizan dichas evaluaciones en la clínica diaria van a contrastar sus resultados con test – como el Minimental de Folstein – que exploran este área como lo afirman Cohen L., McCue J.D., Green G.M. (1993)

El autor, quiso concluir este acápite con las palabras al texto de Simón – Lorda P (2000):

Por eso conviene insistir en que, como todos los juicios clínicos, el juicio sobre la capacidad de un paciente resultante de la evaluación de la capacidad será un juicio de carácter probabilístico y prudencial, no de certeza científica. Por eso, ninguno de los guiones, herramientas o protocolos de evaluación de la capacidad podrá ser nunca un "Santo Grial", el remedio mágico que dará respuesta a nuestras inquietudes y aplacará definitivamente nuestra angustia. Al utilizarlos habremos de asumir la posibilidad de equivocarnos, científica, técnica y éticamente.

Recomendaciones

Se ha abordado un tema que siempre será contradictorio para las bioética, pues las técnicas de sondeo de las capacidades necesitan de muchas validaciones en grandes grupos poblacionales, sanos y enfermos apoyados en los avances y los futuros descubrimientos tecnológicos que engendraran este "siglo del cerebro". Por lo que el autor quisiera recomendar muy humildemente de que en los pacientes portadores de lesiones tumorales intracraneales que el médico de asistencia por muy preparado científicamente ,es insuficientes para realizar un sondeo psicológico y psiquiátrico a esto, por lo que recomiendo la fusión de neurólogos, neurocirujanos, neurofisiologos ,psicólogos y psiquiatras para evaluar las funciones neurológicas y cognoscitivas de estos pacientes previo a cualquier proceder quirúrgico que distorsiones de forma permanente la funciones neurológicas superior.

Además de evaluar por la" escala móvil de Drane" como fluctúan las distorsiones de las capacidades de estos pacientes. Y como definía Simón-Lorda cuando se refería a los falsos positivos y falsos negativos, para evitar caer en errores de todo tipo, recomendaría incluir a los tumores cerebrales dentro de las entidades que conforma el Testamento Vital o Documento de Voluntades Anticipadas.

Conclusiones

Después de la revisión realiza para la confección de este trabajo, los resultados obtenidos y comparado con el resto de los trabajos científicos en esta materia llegamos a las siguientes conclusiones.

Los pacientes con lesiones tumores tienen afectada las variables psicológicas que se evalúan para definir capacidad decisoria en cualquiera de sus modalidades, por lo que se concluye que carecen de capacidad y por ende carecen en autonomía una vez instaurado un proceso tumoral dentro del encéfalo.

En la muestra, el autor determinó que en los tumores intracraneales ubicados en el espacio infratentoriales, las distorsión en la esfera mnesica y funciones ejecutivas fueron las mas representativas. En aquellos pacientes portadores con lesiones tumorales supratentoriales el coeficiente de inteligencia, la atención, lenguajes y fluidez verbal fueron los hallazgo más representativos en el estudio, con mayor identificación en las lesiones ubicadas cortico-subcortical. Dentro de los cambios neuropsiquiátricos, se manifestó el síndrome neurasteniforme como el más representativo.

En aquellos pacientes con tumores malignos tantos primarias como metastásicas las funciones de la memoria, el coeficiente de inteligencia y las habilidades junto con el Psicosindrome orgánico constituyeron los patrones de presentación más frecuentes mientras que el los portadores de lesiones tumorales benignas el síndrome neurasteniforme junto con ligeros cambios en la atención y las funciones ejecutivas fueron las más encontradas.

En las lesiones ubicadas en el hemisferio cerebral derecho las habilidades visoconstructivas y visoperceptivas junto a las funciones mnesicas son las más evidentes para la serie del autor en esta misma localización, el patrón neurasteniforme ocupo la mayor expresión de daño psiquiátrico. Para aquellos donde la lesión asentaba en el hemisferio izquierdo tenían comprometía en la inteligencia, fluidez verbal y lenguaje, presentándose como síntomas y signos psiquiátricos el Psicosindrome orgánico y el neurasteniforme. Cuando las lesiones comprometían a ambos hemisferio le síndrome neurasteniforme como expresión psiquiátrica caracterizaba a este grupo, siendo el trastorno en la atención y las funciones ejecutivas las de mayor incidencia.

El síndrome de déficit neurológico constituyó la forma clínica de presentación en que más se modificaban las funciones psicológicas y psiquiátricos seguido del síndrome de hipertensión endocraneana.

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Autor:

MSc.Dr.Domingo Ramón Fleitas García (*).

MSc.Dra.Yasmina Estepe Fernández (**).

Msc.Dr. Ariel Alvarez Rodríguez (***)

(*) Médico Especialista en Neurocirugía.Msc en Bioética y Urgencías Medicas.

(**) Médico Especialista en Anestesías y Reanimación.MSc. en Bioética y Urgencias Medicas.

(***) Médico Especialista en Neurocirugía.MSc en Urgencias Medicas

[1] José Julián Martí y Pérez (1853-1895).Héroe Nacional de Cuba y una de las figuras cimeras de la literatura hispanoamericana. Poeta, ensayista, narrador, critico, periodista, orador. Su poesía marca el surgimiento del Modernismo