Diabetes mellitus tipo 2 y los factores relacionados (página 2)

Durante los últimos 10 años, varios agentes se han identificado por su mecanismo de incrementar la acción insulínica, in vivo e in vitro, sin estimular la secreción de está. El agente característico de este tipo es el ciglitazone (ADD-3878) que fue inicialmente descubierto por investigadores de la Takeda Cheminal Industries, en Osaka, Japón, a partir de un estudio con posibles agentes hipolipemiantes. En estudios con modelos experimentales para DMNID (ratones yellow KK y ratas Zucker), se observaron que los niveles de insulina en plasma disminuyeron durante el tratamiento, de lo cual se asumió que la acción de la droga posiblemente estaba determinada por un efecto sobre la resistencia insulínica. El ciglitazone no presentó efectos sobre el metabolismo lipídico y glucídico en animales metabólicamente saludables. En otros estudios con modelos animales para DMID (ratas diabéticas por estreptozotocina), fue demostrado que para que el efecto del compuesto se hiciera manifiesto, era la presencia de insulina. Con prioridad, el desarrollo del ciglitazone terminó, debido a su relativa baja potencia y a efectos adversos en relación con la tolerabilidad del compuesto. Ulteriormente se descubren otros complejos como el pioglitazone y el englitazone, que presentan también efectos sobre la resistencia periférica a la insulina en modelos animales, pero que han presentado problemas de tolerancia durante los ensayos clínicos. Por este camino aparecen estudios sobre el CS-045 (troglitazone), cuya estructura provee mejores propiedades toxicológicas y mantiene un importante efecto en disminuir la resistencia insulínica, con nítida mejoría en la tolerancia a la glucosa. La evaluación del troglitazone en modelos animales, ha demostrado mejoría de la hiperinsulinemia, hiperglucemia e hipertrigliceridemia, sin efectos importantes sobre la entrada de alimentos o sobre el peso corporal31 y en ensayos clínicos con diabéticos es eficaz en dosis entre 200 a 800 mg, 1 ó 2 veces por día. Los niveles de glucemia de ayuno y las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica disminuyeron significativamente en un grupo de 18 diabéticos tratados durante 8 semanas con el troglitazone.

El mecanismo molecular básico para la acción de las tiazolidinedionas sobre la resistencia insulínica, ha sido difícil de estudiar en modelos animales a que el metabolismo de la glucosa y los lípidos, es regulado por complejos sistemas de retroalimentación, pues los cambios inducidos por droga y hormonas son rapadamente contrarregulados, y tales asas homeostáticas generalmente no están presente en los cultivos celulares.

El efecto de esta familia de drogas parece reflejar un acontecimiento trascripcional temprano en la diferenciación del adiposito y entre los candidatos para dicho efecto se han identificado los llamados receptores de la proliferación activada del peroxisoma (PPARs), miembros de los factores de transcripción de la superfamilia de receptores nucleares de hormonas tiroideas y esteroideas. La unión de las tiazolidinedionas con los PPARs puede inducir la interacción de complejos consecuencia específica de ADN a genes que responden a ellas y que en modelos hipotéticos, pueden regular la lipasa de lipoproteínas, que a su vez están reguladas por factores de transcripción regulados por la insulina. Los PPARs pueden inducir expresión de genes que codifican proteínas, los cuales responden a la acción de la insulina, tales como los transportadores de glucosa.

El troglitazone puede no ser útil en la monoterapia en casos severos de DMNID, pero en los comienzos de la enfermedad o en pacientes con resistencia insulínica, pudiera retrasar o prevenir el desarrollo de la diabetes, e interferir en la reducción progresiva de la función pancreática. En estos momentos, los laboratorios de Parke – Davis y Sankyo Parke – Davis comercializan el troglitazone en tabletas de 200 y 400 mg con el nombre de Rezulin y lo recomienda 1vez al día, en dosis inicial de 200 mg, que se puede incrementar entre las 2 y las 4 semanas en una dosis habitual de 400 mg.

Existen perspectivas con agentes farmacoterapéuticos análogos de la insulina para la DMNID. La sustitución de residuos de aminoácidos dentro de la cadena de insulina, altera parámetros físico – químicos que resultan en cambios de la liberación de esta hormona a partir del sitio de inyección. En los laboratorios Hoechst se estudia una serie de análogos de la insulina de la insulina modificada en el N – terminal de la cadena. A por adición de aminoácidos o grupos orgánicos compuestos hasta por 50 átomos de carbono y/o con adición de un único aminoácido en el C – terminal de la cadena B. Este tipo de análogos tiene una liberación prolongada y son bien tolerados. Por otra parte, ya está comercialización por Lilly Research Laboratories el análogo de insulina humana de acción rápida Lys – Pro (Humalog), idéntico a la insulina humana, excepto en las posiciones B28 y B29, donde la secuencia de los 2 residuos se ha revertido en el mismo orden del IGF – I (factor de crecimiento insulínico tipo I). Este compuesto, tiene propiedades farmacológicas para producir un adecuado incremento de la hormona, en relación con la elevación de la glucemia por ingestión de nutrientes y utilizado en el momento de las comidas, solo o mezclado con insulina NPH humana. puede resultar muy útil en el tratamiento de la diabetes.

La Novo-Nordisk trabaja con complejos de cobalto con insulina, que producen liberación prolongada de insulina; la ventaja de estas formulaciones de cobalto, es que son solubles en agua a pH fisiológico, y presentan menor probabilidad de producir irritación en el sitio de infección; además, trabajan en formulaciones de insulina y nicotinamida o asido nicotínico, pues se plantea que la administración conjunta de estos compuestos mejora y preserva la función de las células beta en pacientes con DMND, pues la nicotinamida incrementa el pool de NAD e inhibe síntesis nucleares ( ADP-ribosa).

Los agentes insulina miméticos y preparados orales de insulina como el vanadio, en diferentes formas, es capaz de simular o mimetizar la acción de la insulina como el vanadio, en diferentes formas, es capaz de simular o mimetizar la acción de la insulina, lo cual se ha podido observar en modelos animales de DMID y en experimentos in vitro; tal efecto se cree que esté mediado por la inhibición de fosfatasas de fosfotirosinas, responsables del denominado down regulation del receptor de la insulina. Una serie de complejos de vanadio y molibdeno están siendo estudiados como posibles agentes hipoglucemiantes. También se trabaja por Hoffman-La Roche con sales de metales alcalinos de aceite de coco, en especial el cocoato de potasio, que incrementa la absorción y la biodisponibilidad de la insulina por otras vías diferentes a la inyección parenteral. Por vía oral, preparados de insulina en el 2% de cocoato de potasio en una película base de celulosa, pueden disminuir la glucemia, con rápida iniciación de su acción (de0.5 a 1 hora) y rápido retorno al nivel basal, lo cual puede ser de gran utilidad en el control glucémico relacionado con los alimentos.

En los insulinotrópicos no sulfoniluareas se ha venido trabajando en un compuesto con potente efecto insulinotrópo no derivado de las sulfonilureas, perteneciente a la estructura química de las morfolinoguanidinas, el denominado BTS 67 582 (1,1-dimetil-2-(2-morfolinofenil) monofumarato de guanidina), que en estudios llevados a cabo en modelos de animales, ha resultado más eficaz en estimular la liberación de insulina que el gliburide, y actúa al nivel de los canales de potasio máximos dependientes del voltaje y de los iones de calcio.

En un ensayo clínico realizado durante 4 semanas de tratamiento con BTS 67 582 en dosis de 250 y 500 mg 2 veces al día, en pacientes con DMNID, se demostró efectivo en reducir la glucosa de ayuno, la fructosamina y la hemoglobina glucosilada al compararlo con el placebo.

Los análogos de la anilina que es un péptido de 37 aminoácidos, que se sintetiza en las células beta del páncreas, y es cosecretado con la insulina, en respuesta a los mismos estímulos. Se considera que la anilina es un importante regulador del metabolismo de los carbohidratos y sus implicaciones en la diabetes no se restringen solamente a la formación de amiloide. Dentro de las posibles acciones biológicas del exceso de anilina estarían la disminución en la capacitación de glucosa, un incremento en la liberación de lactato por las células musculares y un incremento en la producción hepática de glucosa, además pueden disminuir la secreción de insulina endógena. La función potencial de la anilina en la patogenia de la diabetes pudiera ser clasificad en 3 categorías:

• a) Formación de amiloide en lo s islotes, con el daño resultante en las células beta.

• b) Efecto local o paracrino sobre la secreción de insulina y otras hormonas de los islotes.

• c) Efecto hormonal sobre los tejidos periféricos.

El análogo de la amilina humana denominado pramlintide suprime la secreción posprandial deglucagón y por esa vía pudiera contribuir a disminuir la producción elevada de glucosa hepática en la DMNID y en la DMID; este análogo al parecer también regula el transporte de nutrientes y enlentece la aparición de glucosa derivada de alimentos, al retardar el vaciamiento gástrico (Amilin and Pramlintide: Selected posters and abstracts IDF, ADA, Helsinki, 20-25 July 1997).

La Amilina se encuentra aumentada en la DMNID y disminuida en la DMID y parece estar relacionado con la causa de la resistencia insulínica en el hígado y en el músculo esquelético, aunque en realidad el exceso o el defecto de esta sustancia se encuentra bajo activa investigación.

Los péptidos similares al glucagón llamados en inglés glucagon likepeptides (GLP-I y GLP-II), son miembros de una familia de péptidos relacionados, que incluyen la secretina, el péptido intestinal vaso activo (VIP), el péptido inhibitorio gástrico(GIP) y la hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH). El GLP-I y el GLP-II están presentes en el preproglucagón y son estructuralmente similares al glucagón;el GLP-I existe como un péptido de 37 (1-37) y 31 (7-37) aminoácidos, el cual también es llamado insulinotropin. Similar a los miembros de esta familia, el GLP-II es un débil secretagogo insulínico, en cambio, en el GLP-I es un potente estimulador de la secreción de la insulina, ambos son producidos por las células L del Instestino delgado. Los laboratorios Pfizer y otros están colaborando para evaluar clínicamente estos compuestos por su valor potencial terapéutico, en el tratamiento de la diabetes.

Los antagonistas alfa2-adrenérgicos han sido estudiados como posibles agentes antidiabéticos y dentro de ese grupo la imidazolina conocida como midaglizole es la que parece mejor caracterizada. Se plantea que tiene propiedades secretagogas insulínicas independientes del bloqueo alfa-receptor. Otras imidazolinas relacionadas estructuralmente serían el efaroxán, el isaglidole y el SL-840418.

Los moduladores del metabolismo de la glucosa han sido investigados como agentes hipoglucémicos durante varios años y dentro de ese grupo, los laboratorios Eli lilly trabajan en una serie de sales del 3-(2-aryl-2-oxoetil)-imidazolium como un posible agente hipoglucémico. Estos compuestos facilitan la síntesis de glucógeno hepático a partir de la glucosa y de precursores gluconeogénicos, y actúan posiblemente por activación de la sintetasa de glucógeno y la inactivación simultanea de la fosforilación. Otros agentes de la serie de la tiopiranopirimidinas también se señalan como moduladores de la glucosa, aunque su mecanismo exacto no es totalmente conocido.

Además se ha planteado una alta gama de posibles agentes hipoglucémicos a partir de fuentes vegetales y resulta indiscutible el impacto de los productos naturales en el descubrimiento de diversos agentes farmacológicos. Por el momento solo mencionaremos algunos de ellos, aunque la lista pudiera ser mucho más amplia.

El dioscoretine es un componente alcaloide extraído de la Dioscorea dumentorum, muy común en Sudáfrica, y se ha podido comprobar sus efectos hipoglucémicos en modelos animales de DMID. El ginseng de origen asiático, se indica para mejorar el control metabólico en la diabetes mellitus y se ha documentado su influencia favorable en el tratamiento de la DMNID. El extracto de hojas de la Gymnema sylvestre demostró poseer un importante efecto hipoglucémico en pacientes con DMNID49 y en nuestro Instituto se investiga los efectos similares a la insulina, con el extracto de la albahaca morada, con la planta en floración.

Finalmente, la educación, como en el resto de los diabéticos, en el anciano constituye también un pilar de gran importancia. En este caso, la labor educativa está básicamente dirigida a reforzar o mejorar la información sobre los aspectos que así lo requieran. Las condiciones de salud y el estado físico son diferentes al los del diabético joven. Por otro lado, los estilos de vida también son distintos. Por tanto, aquí adquieren una mayor importancia los cuidados del pie, la prevención y el reconocimiento de los trastornos que aparecen en enfermos de largos años de evolución (visión, neuropatías, arteriopatías periféricas, etc.), y las alteraciones agudas, como la hipoglicemia, sobre todo en los que usan medicamentos (insulina, hipoglicemiantes orales).

En los últimos años se han desarrollado otros fármacos, como los inhibidores de la alfa-glucosa intestinal (acarbosa), que participan en la digestión de los sacáridos para su absorción posterior, monosacáridos y producen un retraso en la absorción de éstos, con la subsecuente disminución de la glicemia.

La tiazolidenionas se están estudiando en diferentes centros de Estados Unidos y Europa: en estos momentos se comercializa la troglitazona.

En Cuba, la mortalidad por diabetes mellitus (DM) ha tenido un comportamiento ascendente en los últimos años, por lo que se ha desarrollado una estrategia, con la participación de todas las especialidades, para intervenir en la modificación de ese comportamiento. En ese sentido, la atención ambulatoria del paciente diabético adquiere un valor determinante en este propósito. El control y la dispensarización del enfermo deben constituir el pilar fundamental en esa labor.

1.8 Diagnostico

La mayoría de los pacientes diabéticos que están ingresados en Intensivos son conocidos previamente a su ingreso; aunque hay una serie de pacientes, que bien por una historia clínica incompleta o imposible de realizar, o bien por el desarrollo de una diabetes secundaria a su enfermedad primaria, o a la aplicación de alguna terapéutica, se llega al diagnóstico por la aparición de una hiperglicemia en la analítica. Los criterios específicos para el diagnóstico de Diabetes en Cuidados Intensivos son los siguientes:

Niveles de glucemia en ayuno por encima de los límites abajo expuestos en más de una ocasión:

1. Glucemia en plasma venoso igual o mayor a 140 mg/dl. 2. Glucemia en sangre total igual o mayor a 120 mg/dl. 3. Glucemia en sangre capilar por encima de 120 mg/dl.

Un diagnóstico de diabetes en Cuidados Intensivos no necesariamente implica que la hiperglicemia persistirá tras la mejoría del paciente, aunque debería alertar al médico para monitorizar estrechamente las posibles complicaciones metabólicas derivadas de ésta, así como otras complicaciones que pueden presentar los pacientes diabéticos

Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) puede ser útil para diagnosticar la DM tipo II en pacientes cuya glucosa en ayunas está entre 115 y 140 mg/dl (6,38 y 7,77 mmol/l) y en los que están en una situación clínica que podría tener relación con una DM no diagnosticada (p. ej., polineuropatía, retinopatía). Por otra parte, diversos trastornos distintos de la DM, como el efecto de los fármacos, y el proceso de envejecimiento normal pueden causar anomalías en la PTOG.

El NDDG recomienda también criterios para el diagnóstico del deterioro de la tolerancia a la glucosa en los pacientes que no cumplen los criterios diagnósticos para la DM. Los pacientes con deterioro de la tolerancia a la glucosa pueden tener un mayor riesgo de hiperglucemia en ayunas o sintomática, pero en muchos casos el trastorno no progresa o remite.

1.6 Complicaciones

El término de Diabetes Mellitus como enfermedad es actualmente específicamente en la no insulino dependiente un aspecto importante a tener en cuenta en la lucha contra el sedentarismo y la obesidad, además de medidas tales como evitar alimentación hipercalórica, practicar sistemáticamente ejercicios físicos, mantener e peso ideal, evitar la multiparidad, el consumo o la exposición innecesaria de medicamentos o sustancias diabetógenas y entre otras evitar la exposición o prevención de enfermedades virales, así como stress o minimizar sus efectos. Enfatizamos que estas medidas de prevención son comunes a toda la población y deben ser enfatizadas en aquellos pacientes con factores de riesgo a padecer la misma. (36,37).

Los cambios en el estilo de vida, con un predominio del sedentarismo y una elevada ingesta calórico, están modificando la incidencia y la prevalencia de la diabetes Mellitus, independientemente de la localización geográfica. Se estima que en los próximos 2 decenios, la prevalencia de diabetes puede pasar en los países desarrollados del 6-10% actual a superar el 20% en muchas regiones. Y estas proyecciones afectan específicamente a la diabetes tipo 2, que constituye el 90% de todos los casos de diabetes. Los mecanismos etiopatogénicos de la diabetes tipo 2 giran en torno a la combinación de las células beta del páncreas y el estado de resistencia insulinita. Este defecto de acción de la insulina en los tejidos periféricos y el hígado se traduce en un estado de hiperinsulinismo compensador en las primeras etapas de la enfermedad, pero que con los años va deteriorando la reserva pancreática. La consecuencia es una hiperglucemia crónica que, junto con la acumulación de ácidos grasos libres, establecen un ambiente "toxico" para la célula beta. (8,14).

1.7 seguimiento paciente Diabetes Mellitus Tipo 2

Para alcanzar y mantener el adecuado control metabólico del paciente, se recomienda observar en cada visita de seguimiento algunos aspectos fundamentales como:

• a) Estado general del enfermo: auto percepción de su enfermedad, capacidad para enfrentarla y controlarla, problemas psicosociales, seguimiento del plan previsto.

• b) Control clínico: presencia de síntomas y signos físicos, chequear la TA, inspección de lo pies y la piel, peso/talla e IMC, examen neurológico, fondo de ojo, y otros.

• c) Control bioquímico: determinar las cifras de glicemia en ayunas y posprandrial, HbA 1, proteinuria, lípidos séricos en ayunas; otros que sean necesarios.

• d) Evaluar el cumplimiento del plan de tratamiento: inyecciones de insulina, chequear las técnicas de auto monitoreo de los niveles de la glicemia (cuando procesa), cumplimiento de la dieta, actividades físicas, y otros.

• e) Asistencia a otras actividades e interconsultas programadas: podólogo, nutriólogo, educador y promotor de salud, psicólogo y otros.

Por muchos años, el seguimiento y la evaluación de la efectividad del tratamiento de la diabetes consistió en la revisión de los síntomas (frecuencia de nicturia y otros) y la medición de la glucosa urinaria mediante técnicas semicuantitativas (Benedit).Debido a que el umbral para la aparición de la glucosuria en las personas normales está en el rango de 10-11 mmol/L (180-200 mg/dL) de glicemia, pero puede incrementarse con la presencia de una afección renal, la evaluación de la glucosuria tiene poco valor en el diabético, especialmente en aquellos con varios años de evolución. (38,39)

Al analizar factores de riesgo, es importante señalar los antecedentes previos de glucosuria o hiperglicemia transitoria, los antecedentes familiares sobre todo lo de primer grado con Diabetes (Gen idéntico, padre, madre, hermano, o hijo), obesos, especialmente con más del 30% de sobre peso, madre con macro fetos (más de 4.2 Kg.) personas con respuestas demoradas de insulina inducida por glucosa. (40)

No hay otro objetivo fundamental en el paciente diabético más integral que mejorar su calidad de vida al evitar su aparición a corto o a largo plazo las complicaciones que ella emana y poder garantiza así el desarrollo normal de sus actividades diarias. El impacto de las complicaciones microvasculares y macrovasculares en la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida convierten a la diabetes mellitus en uno de los principales problemas socio sanitario del mundo actual. (13)

Los cambios en el estilo de vida, con un predominio del sedentarismo y una elevada ingesta calórico, están modificando la incidencia y la prevalencia de la diabetes mellitus, independientemente de la localización geográfica. Se estima que en los próximos 2 decenios, la prevalencia de diabetes puede pasar en los países desarrollados del 6-10% actual a superar el 20% en muchas regiones. Y estas proyecciones afectan específicamente a la diabetes tipo 2, que constituye el 90% de todos los casos de diabetes. Los mecanismos etiopatogénicos de la diabetes tipo 2 giran en torno a la combinación de las células beta del páncreas y el estado de resistencia insulinita. Este defecto de acción de la insulina en los tejidos periféricos y el hígado se traduce en un estado de hiperinsulinismo compensador en las primeras etapas de la enfermedad, pero que con los años va deteriorando la reserva pancreática. La consecuencia es una hiperglucemia crónica que, junto con la acumulación de ácidos grasos libres, establecen un ambiente "toxico" para la célula beta. (8,14).

Simultáneamente, la obesidad troncular, con el depósito de grasa en los adipositos y la secreción de adipocitocinas potencian aún más la resistencia a la insulina, lo que acaba haciendo fracasar la función de las células beta. (9,15).

Las enfermedades crónicas asociadas a la nutrición (ECN) son en la actualidad las principales causas de enfermedad y muerte en la mayor parte del mundo. (15).

La obesidad es una enfermedad crónica tratable y prevenible, caracterizada por la acumulación de un exceso de grasa en el cuerpo, que provoca efectos adversos severos. Al grave daño sobre la salud que produce por si misma, se suma la asociación con patologías graves como la diabetes tipo 2, la hipertensión, las complicaciones cardiovasculares y algunos tipos de cáncer desde el punto de vista de la salud pública, en la actualidad la obesidad constituye la patología nutricional más importante en el país, con una alta prevalencia y en acelerado aumento en todos los gripos etéreos, especialmente en mujeres de bajos recursos. (16,17).

La dispensarización es el procedimiento esencial para dar seguimiento a todo paciente con una enfermedad aguda o crónica, transmisible o no. En el caso de las enfermedades no transmisible de evolución sistemática, la dispensarización del paciente tiene un valor fundamental, pues permite conocer periódicamente el estado de control de su enfermedad, los factores que influyen en su descompensación, así como indicar las medidas y acciones que deben aplicarse para su corrección oportuna. (22)

En este estado de atención, interviene el equipo multidisciplinario encargado de la atención del paciente diabético, encabezado por el médico y la enfermera de la familia.

El diagnóstico de la DM, realizado con frecuencia en la atención primaria de salud, se basa en la aparición de los rasgos clínicos de la enfermedad, dados por los signos y síntomas clásicos: poliuria, polidipsia y polifagia; o de otras manifestaciones, como fatiga, pérdida de peso, visión borrosa, etc. Pero en ocasiones la manifestación inicial es una descompensación metabólica aguda que puede llevar a un coma diabético. (23)

La sintomatología es gradual y moderada, pero si no es detectada puede conducir a un coma hiperosmolar. Con frecuencia, el diagnóstico se realiza en un individuo asintomático al que se le detectan cifras de glicemia elevadas en un examen corriente de laboratorio. Es excepcional que estos pacientes presenten CAD. (25,27).

En la primera visita, el médico debe realizar una cuidadosa evaluación del paciente que incluya una historia completa de los antecedentes familiares y personales. Se debe hacer énfasis en los factores de riesgo, infecciones previas, hábitos dietéticos, consumo de medicamentos, así como efectuar una detallada descripción de los síntomas referidos por el paciente, incluidos aspectos psíquicos relacionados con la afección. De igual forma, el médico debe realizar un examen físico integral y prestar especial atención a los sistemas afectados por la diabetes, para detectar complicaciones precoces o daños iniciales en los ojos, la cavidad oral, el tiroides, aparato músculo esquelético, sistema cardiovascular, abdomen, piel, pies, sistema nervioso (central y periférico), entre otros. También deben medirse el peso y la talla para calcular el índice de masa corporal. (27,28).

La información obtenida luego de este examen clínico permitirá hacer una evaluación inicial del estado del paciente, la que determinará la conducta y el seguimiento que se le debe dar, así como la necesidad de su valoración por otros especialistas y los estudios de laboratorio que será necesario realizar en lo adelante. (29).

Los análisis de laboratorio tienen la finalidad de evaluar el estado de control metabólico y la presencia de complicaciones. En ese sentido, debe efectuarse la determinación e la glucosa plasmática en ayunas y posprandial de 3 horas, los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1).

Las cifras de lípidos en ayuna (colesterol total, LDL – colesterol, HDL – colesterol y triglicéridos), de la creatinina sérica, proteinuria, glucosuria y cetonuria, los niveles de TSH (en pacientes con DMID), realizarse un electrocardiograma (EKG) y otros exámenes que se requiera indicar. (38)

Las consultas de seguimiento deben ser programadas de acuerdo con la evaluación realizada al paciente, independientemente del tipo de diabetes, y teniendo en cuenta el estado de la enfermedad, su control metabólico, la presencia de factores de riesgo, complicaciones o daños iniciales de órganos o sistemas blanco de esta enfermedad. Por tanto, la dispensarización de un paciente con DM requiere una programación por el equipo para su evaluación integral y especifica, según su evolución clínica y metabólica. La frecuencia de las consultas de seguimiento no debe estar sujeta a un esquema rígido, sino ajustada al enfoque de riesgos individualizado en cada paciente en particular. No obstante, se considera que cualquier paciente debe evaluarse como mínimo cada 6 meses, aunque la realización de un control cada 3 meses parece ser la frecuencia más adecuada en nuestro medio. Pero, como se planteado antes, las consultas pueden efectuarse más frecuentemente según el estado de cada paciente en particular. (37)

En la actualidad, muchos diabéticos insulinodependientes monitorean el control de la glicemia y modifican su tratamiento basado en la automedición de la glucosa en la sangre capilar.

Además de que esta medición periódica es necesaria en cualquier esquema de tratamiento que utilice dosis variables de insulina, el auto monitoreo tiene otros beneficios. Este procedimiento le brinda al paciente un sentido de confianza e independencia, con un efecto positivo que reafirma los objetivos del tratamiento. Por ejemplo, si se comete una violación en la dieta, el efecto puede observarse inmediatamente. Por otro lado, puede ser útil para tomar precauciones rápidas ante la hipoglucemia y aporta una información objetiva cuando se presentan síntomas sugestivos de su presencia. También deben tener en cuenta los aspectos psicológicos del paciente; porque, aunque pueden estimarse los niveles de glicemia al visualizar el cambio de coloración de una tira reactiva, es preferible utilizar un instrumento de lectura. Ello resulta así porque es más difícil para el paciente extrapolar con precisión ante el cambio de color, porque el deseo subjetivo puede influir en esa estimación y también es, al mismo tiempo, más ignorar un valor aparecido en un instrumento de medición. (40,41)

La aplicación de esta técnica no está exenta de algunas exigencias para garantizar su eficacia.

En primer lugar, se requiere un entrenamiento inicial en la técnica y un chequeo periódico simultáneo de los niveles de la glicemia por el laboratorio para probar la exactitud de los autoanálisis. Los estudios y evaluaciones realizados indican que los pacientes pueden medir sus niveles de glicemia usando esta técnica, por lo que el auto monitoreo se ha convertido en un procedimiento clave para mejorar la calidad y la seguridad del tratamiento de estos enfermos. (42).

La frecuencia de las mediciones de la glicemia debe determinarse en consulta con el médico de asistencia y otros especialistas del equipo de atención al diabético.

Los pacientes con un control metabólico estable pueden realizar una vez al día, en diferentes horas o antes de cada comida principal y al acostarse, dos veces a la semana. Los pacientes con un control metabólico inestable (por enfermedad aguda, cambio en sus actividades habituales o en su estilo de vida), y aquéllos con síntomas inesperados de hipoglucemia o hiperglicemia, se recomienda efectuar mediciones más frecuentes. Los diabéticos que requieren múltiples dosis (tres o más) deben también monitorear sus valores de glicemia más frecuentemente. (41).

Conjuntamente con la medición, el paciente debe registrar la información sobre las comidas, la actividad física, los cambios en las dosis de insulina y otros datos pertinentes. De igual forma, en el proceso de entrenamiento, el enfermo debe ser adiestrado correctamente sobre cómo y cuándo modificar el tratamiento de acuerdo con las cifras de la glicemia. En cada consulta de control o domiciliaria, el médico, o el equipo, debe discutir con el paciente los resultados de los perfiles de la glicemia.

Este aspecto resulta de gran importancia para el propósito de lograr un adecuado proceso de autocuidado por parte del paciente diabético. (43).

La exactitud y precisión de las mediciones deben ser verificadas periódicamente, cada 4 o 6 meses, comparando los valores obtenidos con la medición simultánea efectuada por un laboratorio de referencia.

En el anciano habitualmente no se presentan los síntomas y signos clásicos de la hiperglicemia (poliuria, polidipsia y polifagia), lo más común es la aparición de manifestaciones inespecíficas: pérdida de peso y fatiga, entre otros. Es de presentación insidiosa y generalmente confusa o es asintomática, por lo que el diagnóstico en estas personas requiere de un cuidadoso interrogatorio y exploración física. (41)

Ello permite detectarla y diferenciar de otras causas las alteraciones relacionadas con las complicaciones microvasculares de la diabetes, como la pérdida de la agudeza visual, neuropatía, trastorno neuropáticos: úlcera del pie, vasculopatía periférica (claudicación) o manifestaciones macroangiopáticas: angina, arritmias. (42)

La atención del anciano diabético requiere una evaluación integral de su estado físico y de su capacidad funcional. En esta labor debe intervenir el equipo multidisciplinario, en el que desempeña un papel fundamental el geriatra. A partir de la evaluación inicial, la dispensarización estará dirigida a monitorear los cambios que aparecen en el adulto mayor diabético, que además está afectado por todos los procesos degenerativos que acompañan el envejecimiento, especialmente la aterosclerosis, que en este caso se encuentra acelerada y provoca la pérdida precoz de capacidades en estos sujetos. La participación del rehabilitador tiene en este sentido un papel relevante. (44,45)

Los principios que rigen el manejo del anciano diabético son los mismos que se aplican en el resto de los adultos, pero adaptados a la particularidades de este grupo de edad. El plan de comida debe simplificarse y ajustarse a las características individuales de cada paciente, teniendo en cuenta la frecuencia de enfermedades coronaria, hipertensión, osteoporosis, deficiencias funcionales de diferentes sistemas: digestivo (dentición, salivación, digestión, absorción), genitourinario (diuresis, aclaramiento de sustancia del catabolismo celular, trastorno miccionales), y nervioso (trastorno de la memoria y el sueño, depresión, irritabilidad, cambios de carácter)

La reducción del peso en los obesos es recomendable, aunque de forma gradual en los diabéticos tipo II.

Un peso aceptable en estos enfermos es de hasta el 10% por encima del ideal En cada visita de seguimiento debe insistirse en la educación nutricional y el mantenimiento de un adecuado peso corporal. En ese sentido es conveniente mantener una frecuencia de consultas recontrol no menor de cuatro veces al año (trimestral). (46)

El ejercicio físico debe estimularse en los diabéticos mayores de 60 años, fundamentalmente los aeróbicos, sin provocar que sobrepase sus capacidades ni que agrave otras enfermedades coexistentes. La duración, frecuencia y progresión del ejercicio deben adaptarse a las posibilidades individuales. (45,46) En los ultimas años se han ampliado considerablemente sobre la fisiopatología de la DMNID y se han añadido nuevos enfoques al tratamiento de los cambios metabolitos tempranos que acontecen en una silenciosa y temible enfermedad, con resiente incorporación del denominado grupo de la tiazolidinedionas, con resultados muy alentadores en el tratamiento de la residencia periférica a la insulina.

Otras investigaciones tratan de ampliar el llamado grupo de los inhibidores de las alfa-glucosidasa, así como renglones de fármacos que trabajan en la disminución de la hiperglucemia por diversos mecanismos.

En la actualización trataremos de sintetizar las líneas terapéuticas actuales bien identificadas y establecidas en la DMNID, las d reciente afilacion, asi como las de posible incorporación en años venideros.

Si tenemos presente la gran heterogeneidad patogénica de la DMNID, resulta lógico asumir que diversos agentes farmacológicos, con diferentes mecanismos de acción, serán necesario para tratar exitosamente esta enfermedad.

Capitulo: 2

Diseño metodológico

Se realizó una Investigación descriptivo, retrospectivo de corte transversal objetivo de describir a los pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 con descompensación metabólica en el consultorio 11 área sur: Sancti Spíritus. Desde agosto 2008 a diciembre 2009

Población: Se trabajo con una población 44 de pacientes del consultorio medico de la familia 22 del área sur del municipio Sancti Spíritus. Durante el periodo comprendido entre Agosto 2008 a diciembre 2009

Criterios de inclusión:

Todos los pacientes adultos de ambos sexos que acudieron a consulta durante el período señalado con diabetes mellitus tipo II y cifras elevadas de glicemia que dieron su consentimiento para participar en la investigación.

Criterios de exclusión

• Pacientes que no dieron su consentimiento para la investigación.

Los métodos corresponden con los niveles:

Nivel teórico

• Análisis y síntesis: posibilitó analizar la situación actual del problema planteado para seleccionar aspectos a intervenir.

• Histórico-Lógico: para realizar el análisis del surgimiento, desarrollo y evolución de los pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 en el nivel primario.

• Inductivo- Deductivo: los razonamientos inductivo- deductivo posibilitan que a partir de elementos particulares relacionados con la diabetes mellitus tipo2 se arribara a generalidades.

Nivel Empírico –Experimental

• Análisis de documentos (hojas de cargo, informes estadísticos) para extraer la información necesaria.

• La entrevista semiestructurada para la obtención de información.

• La observación científica para la constatación del problema.

Nivel matemático.

• Análisis porcentual: Permitió analizar el comportamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 urgencias en el área objeto de estudio y arribar a las conclusiones de la investigación.

Consideraciones de carácter ético:

La investigación respeta los postulados de la ética y tiene como objetivo esencial el puramente científico, sin afectaciones del medio ambiente, ni riesgos predecibles. La investigación se realizó previa autorización de la Dirección, del Comité de Ética Médica y Consejo Científico de la Institución.

La información obtenida no será empleada para otros fines fuera del marco de la investigación. Los datos primarios se manejarán con discreción para la misma y en una etapa posterior para su publicación.

En la investigación se declararon variables:

• Variables cuantitativas: Edad

• Variables cualitativas: Sexo, enfermedades asociadas, estado nutricional, factores de riesgo, complicaciones. Tratamiento medico empleado.

Por lo que se procedió a la operacionalización de las variables:

Operacionalización de variables

Procedimientos y técnicas de recolección de los datos:

1.-La información para la realización de esta investigación se obtuvo a partir de:

Revisión documental: se revisaron las hojas de cargo del CMF 11 del área sur, departamento de estadística y archivo del policlínico guasimal, además historias clínicas de cada uno de los pacientes atendidos.

Se realizo planilla de recolección de datos la misma recogió elementos relacionados con los antecedentes de patológicos personales de los pacientes y la exposición con los factores de riesgo

Técnicas y procedimientos de análisis estadístico:

Los datos fueron recogidos y procesados en una base de datos confeccionada en Microsoft Excel del paquete Office 2003. Como medidas de frecuencias se utilizaron las proporciones expresadas en porcientos. Todos los resultados fueron agrupados en tablas.

Capitulo 3.

Análisis y discusión de los resultados

A continuación se exponen los resultados más relevantes de la investigación relacionada con la diabetes mellitas con los pacientes atendidos en el consultorio # 22 del área sur Sancti Spíritus. Se incluyeron en el trabajo 40 pacientes, es decir, todos los   atendidos en el periodo en el Agosto de 2008 a diciembre 2010.

Tabla 1 Distribución de pacientes Diabetes mellitas tipo 2. Consultorio 11 área sur Sancti Spíritus agosto 2008-Diciembre 2009

Fuente: Historia clínica

En la tabla se muestra la distribución de los pacientes con diabetes mellitas tipo 2 según el grupo etareo siendo lo mas significativo los edades de 51 – 60 anos con 15 pacientes para un 31.4%, segundo lugar se encuentra el grupo de 41-50 años para un 22.73 %

Estudios realizados por Dr. Alberto Villegas Perrase y colaboradores de Medellín Colombia en el coincide siendo las pacientes con 59 años la edad predominante.

Tabla 2 Distribución de pacientes diabetes mellitas tipo 2 según sexo Consultorio 11 área sur Sancti Spíritus agosto 2008-Diciembre 2009

Fuente: Historia Clínica

Se observa en la tabla que el sexo que predomina es el sexo femenino con el 68.1 % .estudios realizados por Dr. Alberto Villegas perrasse y col coinciden con el resultado del estudio significando mas del 50 % de la población en Colombia. Un estudio realizado en México difiere con nuestro hallazgo ya que su población estuvo en más del 75 % en el sexo masculino

El autor coincide con otros estudios que plantean que es el sexo femenino debido a que la vida tiende a ser mas sedentaria, conllevando un aumento de peso y se produce un deterioro de la respuesta secretora insulinica en el estimulo de la captación de glucosa por el músculo esquelético, también puede estar relacionado con el envejecimiento.

Tabla 3 Distribución de pacientes diabetes Mellitas tipo 2 según principales enfermedades asociadas Consultorio 11 área sur Sancti Spíritus agosto 2008-Diciembre 2009

Fuente: Historia Clínica

La tabla arroja que la hipertensión arterial es la principal enfermedad asociada con 30 pacientes para un 68.1 %, seguido de la dislipidemia y la obesidad con 10 pacientes respectivamente.

El autor puede plantear que en ocasiones el paciente no conoce de los factores de riesgo o los desconoce, o por alguna razón no le da la importancia requerida. Es importante señalar que es necesario controlar la hipertensión arterial para controlar el trastorno metabólico. (41-44)

Tabla 4 Distribución de pacientes diabetes mellitas tipo 2 según estado nutricional Consultorio 11 área sur Sancti Spíritus agosto 2008-Diciembre 2009

Fuente: Planilla de recolección de datos

El resultado de nuestra investigación muestra que predomino los pacientes de peso normal siendo 34 de los pacientes estudiados para un 77.2 %.Este hallazgo no coincide con los estudios realizados en NHANES III OKSUN IS donde se relacionaba la obesidad central con la diabetes mellitus tipo 2 en el año 2002.

Es importante señalar que el paciente insulinodependiente son obesos y aun en los individuos normales, un aumento de peso significativo resulta de la intolerancia a los carbohidratos.

Tabla 5 Distribución de pacientes Diabetes mellitas tipo 2 según Factores de riesgo Consultorio 11 área sur Sancti Spíritus agosto 2008-diciembre 2009

Fuente: Planilla de recolección de datos

En la tabla se observa factor de riesgo que mas predomino es el habito de fumar con 16 pacientes para un 36.4 %, seguido por el consumo excesivo de sal con 14 pacientes para un 31.8 %

Es necesario trabajar sobre los factores de riesgo ya que los mismos pueden favorecer la presencia de complicaciones como son pulmonares y cardiovasculares

En estudios realizados en costa rica se determino que el principal factor es el sedentarismo en más del 50 % de la población estudiada con diabetes mellitus además de la obesidad.

Tabla 6. Distribución de pacientes según complicaciones de pacientes con diabetes mellitas tipo 2 en el consultorio 11área sur Sancti Spíritus agosto 2008-Diciembre 2009

Fuente: Planilla de recolección de datos

En la tabla siguiente observamos que la complicación que mas se puso de manifiesto fue la hipertensión arterial conjuntamente con la catarata con 10 pacientes para un 22.7 % respectivamente, seguida de la nefropatía con un 15.6 %

El autor plantea que se conoce que la diabetes mellitus es una patología que afecta a los órganos dianas de la economía haciendo una acción desvastadora a nivel oftálmico y renal encontrándose gran cantidad de pacientes con retinopatías diabéticas y las nefropatías a su cargo

Tabla 7 Distribución de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 según el tratamiento recibido en el consultorio 11 área sur sancti Spiritus agosto 2008-Diciembre 2009

Fuente: Planilla de recolección de datos

En la tabla se representa como de la población el 56.8 % tenia tratamiento con Hipoglicemiantes orales, siendo en segundo lugar la combinación de tratamiento con 8 pacientes lo cual represento el 18.1 %.

Es de señalar Villegas perrasse en un estudio realizado en el 2003 expone resultados similares al nuestro señalando que más del 50 % de sus pacientes ingerían Hipoglicemiantes orales.

Sin embargo Wysoswki DK y Berrdis G discrepan con el hallazgo de nuestra investigación ya que el 25- 30 % de sus pacientes recibieron tratamiento con insulino terapia.

En nuestros tiempos se ha declarado un cambio radical de la medicina con respeto al tratamiento. Con la posibilidad de combinar medicamentos para alcanzar las metas de control metabólico

Conclusiones

En la presente investigación se logra describir las características que poseen los pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 en el consultorio 11 del área sur del municipio sancti Spiritus. Ya que se pudo diagnosticar a los mismo así como determinar que la edad donde mas predomina esta afección en la comunidad es de 51-60 años prdeminando el sexo femenino.

Dentro de los factores asociados el que mas incidió la hipertensión arteria conllevando ala presencia de afecciones cardiovasculares y oftálmicas como las preponderantes como futura complicación, resalta que la población de estudio no primo la obesidad, sino estado nutricional normal, señalando que hay que realizar un trabajo sistemático con los hábitos tóxicos y la ingestión excesiva de sal. Predomina el tratamiento con hipoglicemiantes orales.

La investigación nos permite articular esta investigación desde una panorámica holistica partiendo de:

origen Consiste en el proceso llevado a cabo para Describir las características de la atención de los pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 con descompensación metabólica en el CMF 11 del área sur municipio sancti Spiritus desde agosto 2008-diciembre 2009. La cual parte de una situación problémica relacionada con la alta incidencia de la diabetes mellitus tipo 2 descompensada.

Estructura: Consiste en el diagnostico problema de investigación en cuanto ala incidencia de la diabetes mellitus, además de caracterizar la muestra de estudio según la variable edad, sexo, factores de riesgo, complicaciones, estado nutricional así como el tratamiento y las enfermedades asociadas

Funcionamiento: Funciona de manera sistémica ofreciendo a cada elemento de la estructura una autonomía que en su relación se subordina al comportamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

Autor:

Lázaro González Hernández