Embarazos sucesivos en las adolescentes

2. Resumen
4. Problema en estudio
5. Marco teórico
6. Marco metodológico
7. Conclusiones y recomendaciones
8. Referencias bibliográficas
9. Anexos

Participación del personal de enfermería en la prevención de embarazos sucesivos de las adolescentes de edad media (14 a 16 años), en el ambulatorio María Teresa Toro del Distrito Sanitario No. 1, Maracay, Estado Aragua.

Trabajo presentado como requisito parcial para optar por el Título de Licenciada en Enfermería.

RESUMEN

El presente estudio tiene como finalidad determinar la participación del personal de enfermería en la problemática que presentan los embarazos sucesivos en las adolescentes, haciendo énfasis en el comportamiento reproductivo de este grupo etáreo. Se trabajó con el tipo de investigación en la modalidad de proyecto factible. La población está representada por el personal de enfermería del ambulatorio "María Teresa Toro" del Distrito Sanitario No. 1 de Maracay y un grupo de trece adolescentes embarazadas que se encuentran en control prenatal, durante los meses de Noviembre, Diciembre de 1996 y Enero de 1997. Se aplicaron dos instrumentos de recolección de datos, uno al personal de enfermería a fin de conocer la participación en la prevención de embarazos sucesivos en las adolescentes, y el segundo se aplicó a las adolescentes embarazadas con la finalidad de verificar el conocimiento sobre métodos anticonceptivos, obteniéndose los siguientes resultados: El personal de enfermería cumple con las actividades de rutina en cuanto a la consulta. En la planificación y cumplimiento de actividades, el personal de enfermería no contempla a las instituciones docentes, con grado de educación básica para dar orientación y educación relacionada a sexualidad y embarazo.

INTRODUCCIÓN

Uno de los problemas de salud pública que se plantea a nivel nacional, específicamente en el Estado Aragua es el incremento del embarazo precoz, el cual constituye una problemática social que afecta a niñas y jóvenes que tienen que abandonar sus estudios y hogares, limitando así sus proyectos de vida. La adolescencia es un período de transición en el individuo, de cambios significativos desde tanto del punto de vista fisiológico como del psicológico, es un proceso de adaptación a su ambiente familiar y social. Al efecto, la Dirección Materno Infantil en el año 1992 elabora un programa destinado a prestar atención a este significativo grupo etáreo, a fin de disminuir la morbilidad en los grupos de riesgo.

El IX Plan de la Nación establece que los niños y adolescentes deberán ser objeto de programas articulados conjuntamente con la comunidad, y que deben ser promovidos y ejecutados por el I.N.A.M. para la capacitación para el trabajo y la prosecución de estudios, igualmente la Agenda Venezuela reafirma estos lineamientos en relación a los adolescentes.

El presente estudio tiene como finalidad determinar la participación del personal de enfermería en la problemática que presentan los embarazos sucesivos en las adolescentes, haciendo énfasis en el comportamiento reproductivo de este grupo etáreo y se trabajó con el tipo de investigación en la modalidad de proyecto factible.

El trabajo está estructurado de la siguiente manera: El capítulo I se presenta el planteamiento del problema, los objetivos y la justificación, en el capítulo II se presenta el marco teórico y en el capítulo III se presenta el marco metodológico.

CAPÍTULO I

Planteamiento del Problema

Sáez (1992), En el mundo ocurren anualmente 15 millones de partos en adolescentes, de los cuales el 80% son pertenecientes a países en vías de desarrollo. En Venezuela la población adolescente conformada por el grupo de 10 a 19 años, constituyen el 21,5% del total de la población, de los cuales el 50% son mujeres. La adolescencia y sus cambios puberales involucran el inicio de una intensa sexualidad y de sentimientos relacionados; que al ser expresados, generan disgusto y rechazo por parte de los adultos, así como temor por parte del adolescente. Esta situación dificulta la comunicación y el desarrollo de una sexualidad bien orientada favoreciendo el aumento de una actividad sexual temprana, con riesgo de abortos y de embarazos sucesivos en adolescentes en la edad media de 14 a 16 años. El inicio de la actividad sexual ante de los 18 años es una decisión sobre la cual influyen o interactúan una serie de factores.

Sáez (1992), En la mujer adolescente se presenta la menarquía cuyo inicio ha disminuido en las últimas décadas, a un promedio de 9 a 12 años. Por otra parte el adolescente puede tener creencias equivocadas como por ejemplo; pensar que el embarazos es una manifestación de feminidad, que el acto sexual debe realizarse por razones no sexuales tales como; lastima, desconocimiento, desinformación y exploración de la sexualidad. Otro aspecto a considerar son los factores familiares, como la falta de afecto, maltrato físico (incluso abuso sexual), falta de comunicación y orientación, situación familiar conflictiva, familias muy estrictas o muy permisivas.

A través de las estadísticas de la Unidad de atención gineco obstetricia del Hospital Central de Maracay, Estado Aragua, se pudo constatar que el 65% de las embarazadas atendidas son adolescentes, las cuales en su mayoría presentan riesgo en cuanto preclampsia, eclampsia, partos prematuros, y productos pequeños para la edad gestacional, anemia ferrónica, hipertensión arterial, endometritis puerperal, septisemia neonatal, abortos, desproporción fetopélvica debido a la inmadurez de la pelvis y dificultades respiratorias en el recién nacido.

En el ambulatorio María Teresa Toro durante los meses de enero a junio de 1996, se observó un porcentaje de 2,3 de la población total; entre las patologías más frecuentes observadas en el ambulatorio se encuentran los problemas psicológicos, emocionales y amenazas de aborto. Por todo lo expuesto, cabe considerar el siguiente planteamiento: ¿Cuál es la participación del personal de enfermería en la prevención de embarazos sucesivos en las adolescentes de edad media (14 a 16 años), en el ambulatorio María Teresa Toro del distrito sanitario No.1, Maracay, Estado Aragua?

Objetivos

• General:

Determinar el papel del personal de enfermería los embarazos sucesivos de las adolescentes de edad media (14 a 16 años), haciendo énfasis en el papel orientador sobre el comportamiento reproductivo de este grupo etáreo.

• Específicos:

Identificar las actividades del personal de enfermería durante la consulta de planificación familiar en la prevención de embarazos sucesivos en los grupos de edad media.

Identificar las actividades del personal de enfermería en la consulta postnatal en los grupos de edad media.

Determinar el papel de orientación que ejecuta el personal de enfermería sobre la prevención de embarazos sucesivos en las adolescentes de 14 a 16 años de edad.

Verificar el conocimiento de las adolescentes sobre los métodos anticonceptivos por medio de un cuestionario.

Justificación:

El estudio permitió enriquecer los conocimientos relacionados con la prevención de embarazos sucesivos en las adolescentes, validar una herramienta de trabajo que es de utilidad en la planificación del cuidado de enfermería en este grupo poblacional.

Demuestra la importancia de la presencia de la enfermera comunitaria en la consulta de adolescentes embarazadas y el aporte que se le da, en beneficio de la población objeto del estudio.

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes

En Venezuela y a nivel mundial existen antecedentes que describen una tasa de mortalidad más alta para adolescentes embarazadas que para mujeres adultas, las defunciones por complicaciones obstétricas en mujeres entre 10 a 19 años ocupan el segundo y cuarto lugar en América Latina, al respecto:

Méndez y Beltrán (1991) En el II Congreso Venezolano de la Mujer, se señala la incidencia cada vez mayor de embarazos precoces en el grupo etáreo entre 12 y 14 años. Esto se lo atribuye a la falta de educación sexual y desconocimiento sobre la sexualidad humana. Cabe destacar que uno de los factores que han sido asociados con el embarazo en adolescentes es la falta de educación sexual y el inicio temprano de la actividad sexual, lo cual trae como consecuencia enfermedades de transmisión sexual, abortos, hijos no deseados, familias con solo madre y un hijo; además existen mitos e ignorancia referente al embarazo, parto, anticonceptivos, enfermedades de transmisión sexual que se convierten en un problema para nuestra sociedad.

En relación con los factores causales del embarazo en adolescente, podemos referir así en relación que Tapia (1991), en un trabajo de investigación donde se estudió La violencia y la realidad de la madre joven de sectores populares refiere como principales causas de embarazo en adolescentes, la inestabilidad familiar, el abuso sexual y el incesto, la menarquía temprana (12 años) la falta de educación sexual oportuna y formal, la carencia habitacional y los medios de comunicación. Por consiguiente los factores antes mencionados están presentes en el ambiente en el cual se desarrollan los adolescentes, contribuyendo a propiciar una actividad sexual temprana y en embarazos sucesivos en la adolescente, cabe resaltar la constante publicidad sobre la sexualidad en los medios de televisión, cine, radio y publicaciones.

Ramírez (1988), concluyó en su trabajo referente al Embarazo en las adolescentes, que es un reflejo parcial de la crisis social que enfrentan nuestros jóvenes. Se estudió un grupo de 103 adolescentes embarazadas comprendidas entre los 11 y los 18 años, ubicadas en los establecimientos de atención médica del Distrito Ricaurte, Estado Aragua, Venezuela. Las adolescentes embarazadas de bajo nivel socioeconómico. La edad promedio del embarazo fue de los 16 años (moda), la mayoría de ellas con un deficiente grado de instrucción, con escasos conocimientos sobre aspectos sexuales y temprano inicio de la vida sexual activa, cuya condición las mantenía aún, en su mayoría dependiente del núcleo familiar de donde procedía. Igualmente indica el autor que la mayoría de las adolescentes embarazadas presentan una invasión cultural distorsionada, facilitada por la televisión, las revistas pornográficas, la violencia, etc. En contraposición a la falta de programas oficiales sobre educación sexual, han hecho que estas adolescentes se adelanten en su vida reproductiva sin culminar su educación y capacidad para enfrentarse a un futuro más prometedor.

Bases Teóricas

Aspectos Generales que Determinan el Desarrollo y Crecimiento del Adolescente

Fisiología Sexual de la Reproducción en el Adolescente:

Reeder (1988), refiere que la maduración sexual de la mujer se inicia en la pubertad, con la aparición de cambios corporales, estos cambios anteceden a la primera menstruación que es el signo más claro y constituye una indicación de que están madurando los órganos internos de la reproducción. La secuencia cronológica de estos cambios culminan en la obtención de la capacidad reproductora la cual varía de una mujer a otra, las manifestaciones corporales como el comienzo del desarrollo de las mamas, la aparición de vello púbico y la aceleración del crecimiento anteceden en un lapso muy variable, el comienzo real de la menstruación.

Zambrano (1996), en las Jornadas de reflexión sobre aspectos legales, educativos y proyectos de vida de las madres adolescentes, refiere que los datos estadísticos que registra el Estado Aragua expresan la crítica situación de las adolescentes provenientes de los sectores marginales, aunado a lo expuesto precisó que el embarazo precoz es como una patología social, ya que en la actualidad la mayoría de las mujeres adultas controlan su maternidad, lo que refleja una baja en la tasa de fecundidad, mientras que en las adolescentes ocurre lo contrario, en ellas existe un incremento del embarazo precoz, lo cual constituye un problema social en nuestra región aragueña.

Gómez (1996), acota ante la situación que está viviendo el país por la proliferación de mujeres embarazadas con poca edad, si se quiere niñas, ya son madres de dos y hasta tres hijos sin haber llegado al matrimonio. Indica también que las adolescentes deberían tomar conciencia y prepararse para un futuro sin trabas, que impidan su desarrollo personal. Esta situación se debe más que todo a la falta de educación, la manera como reciben esa educación en su hogar y al mismo tiempo el apoyo que le puedan dar sus padres, ya que existen hogares donde los padres están divorciados y tienen en su seno conflictos matrimoniales, olvidándose que existe un hijo que necesita orientación y educación permanente. He aquí el error de los padres.

Crecimiento y Desarrollo:

En los adolescentes hay un periodo de transición y se va a caracterizar por la presencia de cambios biológico, psíquicos, comportamiento social del joven. Los cambios biológicos se deben al aumento de la secreción de hormonas. Va a aparecer en los jóvenes los caracteres sexuales secundarios, crecimiento y desarrollo de los músculos, sistema respiratorio, circulatorio, gónadas, órganos reproductores.

Silber (1992), acotó que en la muchacha el proceso de crecimiento se inicia entre los 9 y 10 años, alcanzando los máximos valores entre 12 y 13 años. En los varones se inicia entre los 14 y 15 años. Los profesionales de la salud tienen a cargo la evolución biológica de los adolescentes que le va a permitir, conocer de una forma amplia el crecimiento normal, diversidad de factores que influyen en el crecimiento, entre ellos tenemos los ambientales y las condiciones nutricionales. Sileo (1992), plantea que la evaluación integral del crecimiento y desarrollo se basa en los aspectos: 1) Elaboración de una buena historia, 2) Evaluación antropométrica, 3) Examen paraclínico, 4) Interpretación de los hallazgos (orientación diagnósticos). El profesional de salud para conocer el crecimiento de estos jóvenes adolescentes debe tener dimensión corporal, peso, tallas, edad y su composición corporal.

Desarrollo Psicológico:

En los adolescentes por el crecimiento normal hay cambios rápidos, notables en la conducta, manera de pensar, comprensión, hay crecimiento corporal, incluyen la capacidad de reproducción. Presenta un proceso de aprendizaje acerca de sí mismo, intimidad emocional, integridad, identidad, independencia, toma de decisiones con responsabilidad de un adulto.

Escalera de Maduración Sexual:

Tanner (1962), referido por Sileo, determina que la maduración sexual del adolescente se estudia a través de la escalera de maduración sexual. Quien lo define como un sistema gráfico discriminado por sexos, donde se utiliza el concepto de una escalera ascendente, conformada por cinco peldaños, en la cual se ubica el desarrollo sexual. Sileo (1992), define la pubertad como "Un proceso cuyo inicio y duración presenta una gran variabilidad individual en los sujetos del mismo sexo y más aún cuando se compara con el sexo opuesto". p.45. Zeiger (1984) se refiere a que el objetivo principal, es para ser usado cuando se realiza el examen físico del púber y para explicarle la evolución de su desarrollo y de esa manera aliviar la ansiedad que genera, en los adolescentes y en sus padres, los cambios corporales. El rango de Edad Cronológica Decimal (ECD) mínima y máxima correspondiente a los percentiles 97 y 3 del inicio de la maduración sexual. El percentil 97 (P97) indica que a determinada edad, en el 97% de los individuos aún no ha ocurrido un determinado evento puberal, el percentil 3 (P3) indica que a determinada edad solo el 3% de los individuos aún no ha alcanzado ese determinado evento puberal. Este instrumento se presenta en forma de dos afiches: uno para el Tanner de la mujer y otro para el Tanner del hombre.

Estadios de Maduración Sexual Tanner (1962) referido por Sileo (1992)

Masculino

El desarrollo sexual o maduración sexual está representado por la aparición de los caracteres sexuales secundarios clasificados por Tanner en cinco (5) estadios discriminados por sexo.

Estadios de Maduración Sexual (Tanner)

Femenino

Aspectos Psicológicos:

Psicológicamente la adolescencia se caracteriza por una serie de cambios en los planos intelectual, emocional y social, conjuntamente con las transformaciones corporales propias de este período.

• Cambios en la adolescencia:
• Cambios Intelectuales:

El pensamiento desarrollado en esta edad se vuelve más flexible, puede manejar un mayor número de operaciones mentales, comprender y aceptar una gama más amplia de situaciones sociales y teorizar sobre aquellas que no son comprendidas en forma directa; Comienzo del empleo de la lógica formal para solucionar problemas, el pensamiento adopta el método hipotético – deductivo, pueden realizarse planificaciones y elaborar proyectos a largo plazo, Las operaciones mentales incluyen conceptos abstractos, los cuales permiten desligar al pensamiento de la realidad perceptible.

Cambios Emocionales:

García (1992) refiere que los adolescentes deben enfrentarse a conflictos de la primera infancia, los cuales no han sido totalmente resueltos entre ellos, la búsqueda de la propia identidad y el concepto de sí mismos, la aparición de la genitalidad como posibilidad real de procreación, la necesidad de identificación es entonces el tema central de la adolescencia. Desubicación temporal, el ansia de satisfacción de las necesidades es apremiante; ideación omnipotente, el yo se ha constituido en el eje central de la conflictiva adolescente.

Cambios Sociales:

Crítica de las normas o valores familiares, especialmente aquellos provenientes de los padres. Por extensión se cuestiona también la autoridad y la disciplina externa.

Clasificación de la adolescencia:

Según Sileo (1991), Ha dividido la etapa de la adolescencia en tres niveles: adolescencia temprana, media y tardía.

Adolescencia Temprana:

Está comprendida entre los 10 y los 13 años. Marca el final de la pubertad y el ingreso a la adolescencia. Durante este tiempo se produce la mayoría de los cambios orgánicos y aparecen los caracteres sexuales secundarios. Los conflictos característicos de esta edad son: Preocupación por la imagen corporal (pérdida del cuerpo infantil) y los cambios que están aconteciendo; Deseos de independizarse de los padres, pero simultáneamente necesidad de mantener la dependencia; Deseos sexuales aumentados pero restringidos por la duda, el temor al acercamiento al sexo opuesto, conflictos entre los deseos y las normas morales aprendidas, masturbación frecuente; Angustia ante el crecimiento y la maduración, cambios en el trato por parte de los adultos.

Adolescencia Media:

Periodo comprendido entre los 14 y 17 años. Se consolida la identificación sexual, aumenta la crítica a la autoridad en general, pero especialmente la de los padres, gran valoración del grupo, preocupaciones filosóficas y religiosas, persiste la angustia ante la sexualidad, pero el acercamiento es cada vez menos difícil (en ocasiones puede estar revestido por agresividad), comienzan las preocupaciones por elección de carrera o profesión y por el futuro en general.

Adolescencia Tardía:

Se denomina de esta manera a la edad comprendida entre los 18 y 21 años, durante esta última fase debe haberse constituido sin mayores problemas la identificación y el ejercicio del rol sexual, la rivalidad con los padres comienza a ceder el paso a la identificación con ellos y a la internalización de las normas familiares y sociales, el grupo comienza a perder su importancia primordial quedando en primer plano el concepto del individuo. La adolescencia desde el punto de vista psicológico puede señalarse en forma general las transformaciones a las cuales debe adaptarse la personalidad del joven.

Necesidades Nutricionales del Adolescente:

La alimentación es esencial para el mantenimiento de la vida, la nutrición en los adolescentes promueve buen desarrollo y crecimiento que va a prevenir las deficiencias nutricionales y las enfermedades agudas y crónicas. Como la adolescencia pasa por un período de transición de la vida humana que va desde el inicio de la pubertad hasta el comienzo de la edad adulta. Los adolescentes deben consumir una dieta variada, incluir agua, calorías, proteínas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas y minerales. Sileo (1992), expresa que la evaluación nutricional del adolescente comprende: Información dietética; evaluación antropométrica; evaluación clínica; laboratorio. Con estas evaluaciones nutricionales le permite al equipo de salud conocer el grado de nutrición que presenta la población de adolescentes. Los adolescentes siempre cuestionan su apariencia física, estilo de vida, creencias y preferencias.

Importancia de una Alimentación Adecuada para la Embarazada:

La importancia que la embarazada adolescente embarazada consuma una alimentación balanceada para mantener un buen estado nutricional, se debe a que no han terminado se crecer o desarrollo de los cambios biológicos, y existe una competencia entre el crecimiento de la madre y el niño. Destacó Sileo (1992), que las menores de 17 años necesitan aumentar 16 Kg., las mayores de 17 años deben aumentar 10 Kg.; en las adolescentes embarazadas es frecuente el déficit de hierro, calcio, vitamina C, tiamina, riboflobina y proteínas. Las adolescentes embarazadas presentan un gran riesgo para la madre y el niño debido a las dificultades nutricionales, problemas emocionales, relaciones sociales; se presenta más en las familias de bajos recursos económicos. La composición del calostro y de la leche materna también está relacionada con la edad y los factores socioeconómicos.

Mortalidad y Morbilidad en la Adolescencia:

Silber (1992), señala que en el nuevo continente los adolescentes representan el 25% del total de la población, de los cuales 70% viven en América Latina y el Caribe. Si consideramos sexo, tenemos que hay una distribución homogénea, 50.7% masculino y 49.3% femenino. La tendencia de analfabetismo es de ser mayor en los sectores rurales y entre las mujeres.

Aspectos de la Mortalidad en Adolescentes:

La mortalidad viene asociada primordialmente a las grandes diferencias sociales. Generalmente el adolescente muestra una baja mortalidad comparada con la mortalidad general. Las causas principales de la mortalidad en los adolescentes, están enmarcadas en accidentes, suicidios, homicidios, cáncer, aborto y otras enfermedades obstétricas; todas relacionadas con conductas de alto riesgo que no fueron atendidas a tiempo.

Conductas de Alto Riesgo que Inciden en la Mortalidad en el Adolescente:

El uso y abuso de drogas tanto lícitas como ilícitas; el inicio temprano a la actividad sexual; la depresión, la conducta delictiva, la pobreza, bajo nivel educativo. El desempleo y subempleo, el embarazo precoz, el desmembramiento familiar. Todas estas conductas afectan en forma negativa el sano e integral desarrollo de esa etapa tan fundamental en el ser humano.

Hechos Significativos en la Mortalidad de los Adolescentes:

La tasa de mortalidad en los varones es casi el doble que en las adolescentes hembras; la tasa de mortalidad en los adolescentes de 10 a 14 años es menor que la de los adolescentes entre 15 a 19 años; entre el 43% y el 74% de las causas de muerte son por causas externas, es decir, accidentes, suicidios y homicidios; sin contar las causas violentas, el cáncer es la principal causa de muerte, aunque en una proporción bastante mayor; las enfermedades infecciosas y del aparato circulatorio están entre las cinco primeras causas de defunción.

Aspectos de la Morbilidad en los Adolescentes:

En los adolescentes, los problemas de salud suelen ser diferentes a los que se encuentran en otras edades. Este fenómeno es debido a que en esta etapa fundamental del desarrollo humano se caracteriza por una carga psicosocial elevada y un bajo tenor de los trastornos orgánicos. El perfil de morbilidad es muy variable y depende del tipo de atención a la salud que los adolescentes reciben, así como del nivel y lugar donde la recibe. Las principales causas de morbilidad principalmente se concentran en accidentes, salud mental y enfermedades ligadas al proceso reproductivo. Otras causas importantes contemplan las enfermedades infecciosas y parasitarias, las enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, los problemas dentales y las enfermedades crónicas.

Factores de Riesgo para la Adolescente:

La salud de los adolescentes es constantemente amenazada por el ambiente en que está inmerso y el estilo de vida que lleva, esto hace que la naturaleza y la severidad de los riesgos sea muy variable. Por ejemplo, los adolescentes que viven en comunidades caracterizadas por la violencia, la delincuencia, el abuso de drogas y la promiscuidad sexual, tienen un alto riesgo de presentar problemas de salud, suicidio, consumo de drogas, accidentes y enfermedades de transmisión sexual. De acuerdo al origen de los factores que afectan el riesgo a la salud del adolescente podemos clasificarlos en dos grupos importantes a saber un riesgo biológico y un riesgo psicosocial.

Riesgo Biológico:

Viene caracterizado por la presencia en el adolescente de problemas físicos que constituyan factores de alto riesgo biológico, tales como Diabetes Mellitus, obesidad, desnutrición, o cualquier otro problema que comprometa la salud.

Riesgo psicosocial:

Como riesgo psicosocial tenemos al tabaquismo, el alcoholismo, consumo de drogas ilícitas, problemas graves de interrelación familiar, fugas frecuentes del hogar, aislamiento, depresión, gesto suicida, conducta delictiva, conducta agresiva, actividad sexual temprana, bajo rendimiento escolar, desmembramiento familiar, analfabetismo, desempleo del jefe del hogar por más de seis meses.

Análisis de los Indicadores:

El análisis de los indicadores de mortalidad y morbilidad en los adolescentes hacen perentoria la necesidad de atención a la salud. Es necesario entonces la aplicación de estrategias de solución que exigen un enfoque múltiple, integrador, dinámico e intersectorial.

Embarazo en la Adolescente:

El embarazo en la adolescencia se ha convertido en un problema de salud de primer orden en la actualidad. Reeder (1988), afirma que: cada año se embarazan en Estados Unidos 1.2 millones de adolescentes, lo que representa el 20% de nacimientos. Un 25% de estas niñas embarazadas tienen apenas 14 años de edad, y una de cada siete están decididas a abortar. Cabe señalar que la mayoría de las adolescentes embarazadas tienen entre 14 y 16 años de edad, encontrándose en la clasificación de adolescentes en edad media (p. 20-23).

Silber (1992), refiere que cada año 3.312.000 adolescentes latinoamericanas llevarán a término su embarazo. Se ignora el número de abortos. El costo en términos de morbimortalidad maternoinfantil y el impacto psicosocial del embarazo es importante, si se considera que es un fenómeno previsible. Sin embargo, en la adolescencia se relaciona a factores que incluyen nivel socioeconómico bajo, inestabilidad familiar, iniciación de la actividad sexual a muy temprana edad, por falta de conocimientos en educación sexual e irresponsabilidad por parte de los adolescentes. Además podemos evidenciar que los embarazos sucesivos en los adolescentes contribuyen a perpetuar el ciclo de la pobreza y la miseria.

Factores de Riesgo:

La mortalidad y la morbilidad de las adolescentes embarazadas pueden ser similares a la del grupo de mujeres adultas, si se les aplica una adecuada atención prenatal y en el momento del parto. Reeder (1988), señala que entre los riesgos perinatales se encuentran anemia ferropénica, parto prematuro, producto pequeño para la edad gestacional, preclampsia, eclampsia e hipertensión arterial, endometritis puerperal y septisemia neonatal. Entre los riesgos psicosociales se encuentran: madre soltera, tensión emocional por la crianza, inestabilidad conyugal y tensión familiar.

Métodos Anticonceptivos:

Por otra parte Sileo (1992), define que "el método anticonceptivo es aquel que por algún medio impide la concepción y cada pareja está en libertad de elegir el método deseado" (p.30). Existen diferentes tipos utilizados por los adolescentes, entre ellos: la abstinencia, coito interrumpido, preservativo, píldoras anticonceptivas. La abstinencia: es la decisión voluntaria de evitar las relaciones sexuales, tiene como ventaja que es uno de los métodos más naturales, los cuales son permitidos por la iglesia católica, amerita una responsabilidad compartida por la pareja, pero tiene como desventaja que requiere de conocimiento de anatomía y fisiología y amerita disciplina de la pareja. El coito interrumpido: es otro de los métodos naturales, consiste en retirar el pene de la vagina antes de la eyaculación, tiene como ventaja ser económico, además no requiere la supervisión médica y siempre está disponible. Entre sus desventajas se encuentran: requiere de un dominio sexual y conocimiento del cuerpo, puede ocasionar problemas psicológicos derivados de la tensión emocional durante el acto sexual.

El preservativo: es un dispositivo de látex que se coloca en el pene en erección y sirve como depósito del semen y los espermatozoides expulsados durante la eyaculación. Entre sus ventajas están: ser fácil de adquirir, protege del embarazo y de enfermedades venéreas, entre sus desventajas se pueden mencionar que interfiere en el acto sexual, si se rompe accidentalmente no es efectivo y requiere disciplina en la pareja. Píldoras anticonceptivas: Son compuestos hormonales en forma de pastillas o píldoras que inhiben la ovulación. Entre sus ventajas tenemos: regula el ciclo menstrual, disminuye en un 50% el riesgo de cáncer ovárico y tiene alta efectividad, si no se olvida de ingerir ninguna pastilla; entre sus desventajas tenemos: tiene muchos efectos secundarios ejemplo, aumento de peso, necesita control médico, es costoso y requiere de disciplina por parte de la mujer.

Programa de Atención al Adolescente:

El Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (1991), señala que él y el gobierno nacional han diseñado un programa destinado a la atención integral de salud del adolescente.

Objetivo General:

Realizar un trabajo coordinado y multidisciplinario, intra y intersectorial de todas las instituciones relacionadas con la atención del adolescente, para articular la atención médica con los servicios sociales, educativos, legales, deportivos y culturales apoyados en el uso adecuado de los medios de comunicación social y la participación activa de los jóvenes a fin de ofrecer al adolescente respuestas oportunas a sus problemas.

Objetivos Específicos del Programa:

1. Disminuir la morbilidad por causas prevenibles.
2. Disminuir la mortalidad por causas prevenibles.
3. Brindar atención de salud integral en forma oportuna, continua y humana.
4. Desarrollar acciones de educación en salud.
5. Operar en los diferentes niveles de atención de acuerdo a las necesidades.
6. Implantar las acciones a nivel local, regional y nacional.
7. Exhortar a otros organismos para que pongan en funcionamiento servicios de atención integral para adolescentes.

Características:

Tiene un enfoque preventivo, está orientado a la promoción y educación en la salud, permite un diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y rehabilitación adecuada, se implanta con los recursos existentes, espacio y horario que garantice comodidad y privacidad, se realiza bajo la responsabilidad de un equipo de salud capacitado.

Participación de las Enfermeras con el Adolescente. M.S.A.S.

Funciones de la Enfermera(o):

Administrativas:

1. Participa en la programación anual de actividades del equipo de salud.
2. Supervisa el personal a su cargo.
3. Participa en la coordinación, implantación y evaluación del programa.
4. Evalúa las actividades de enfermería en el programa de atención integral de salud para el adolescente.

Asistenciales:

1. Elabora plan de atención de enfermería para el adolescente, familia y comunidad, con la participación de los mismos.
2. Actividades específicas dentro de la consulta médica del adolescente.
3. Visitas domiciliarias para adolescentes, en función del riesgo diagnosticado.
4. Actividades propias de la enfermera(o) según norma vigente de la Dirección de Enfermería del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y Dirección Materno infantil.

Docentes:

1. Participa en las discusiones de casos clínicos.
2. Participa activamente en el programa de educación para la salud dirigido al adolescente, familia y comunidad.
3. Capacita y actualiza al personal de enfermería dirigido al adolescente, familia y comunidad.

De Investigación:

• Participa en investigaciones realizadas con adolescentes.

Actividades de la Enfermera(o) en el Programa de Salud Integral del Adolescente. M.S.A.S.:

Villegas (1992) describe como en Venezuela la Organización Sanitaria ofrece Programas de Atención a la Madre y al Niño, a través de la División materno infantil; donde se mencionan las actividades de la enfermera en el Programa salud del Adolescente que a continuación se mencionan:

1. Identificar las necesidades de aprendizaje en los grupos de adolescentes.
2. Coordinar acciones con otros miembros del equipo de salud.
3. Elaborar planes de atención individualizada.
4. Utilizar los recursos de la comunidad (asociaciones de vecinos, comunales, religiosas, juveniles y deportivas) para el fomento de Educación para la Salud.
5. Identificar necesidades de aprendizaje en la familia de los adolescentes.
6. Realizar visita en el domicilio de los adolescentes controlados en función de riesgo.
7. Registrar toda información obtenida en los formatos elaborados para tal fin.
8. Participar en acciones intersectorialmente (Ministerio de la Familia, instituciones relacionadas con servicios de planificación familiar, Ministerio de Educación, Ministerio de Justicia.).
9. Participar en acciones intrasectorialmente (psicólogo, psiquiatra, médico de adolescentes, trabajo social, sociólogo, antropólogo).
10. Utiliza sistema de referencia con un enfoque de riesgo y de acuerdo a lo establecido en la estrategia de atención primaria.
11. Participa con otros profesionales en la elaboración del diagnóstico en la población de 10 a 19 años.
12. Participa con otros profesionales de la salud en la elaboración y ejecución de proyectos de investigación.
13. Identifica la necesidad de recursos materiales.
14. Participar anualmente como otros profesionales en la elaboración en el diagnóstico de la salud de la población adolescente (10 – 19 años).
15. Participa en la elaboración y ejecución de programas de alcance comunitario para la prevención, fomento y rehabilitación de la enfermedad y la salud del adolescente respectiva.
16. Desarrollar estrategias que incentiven a la participación comunitaria en la identificación y satisfacción de las necesidades del adolescente.
17. Establecer una relación empática y profesional así como aceptar al adolescente tal cual es.

    a) Entrevista.

    b) Entrevista a la familia (si viene acompañado)

18. Tratar al adolescente con respeto y valorar el caso a través de:

    a) Procedimiento clínico.

    b) Material a utilizar.

19. Explicarle lo relacionado con el desenvolvimiento de la consulta:
20. Asistir al adolescente durante la consulta médica.
21. Asistir al adolescente durante el examen físico.
22. Preparar el equipo para examen ginecológico.

Equipo de Enfermería:

Kron (1983) refiere "dos personas pueden constituir un equipo en tanto que una de ellas sea una enfermera matriculada, ya que solo esta última está calificada para asumir la responsabilidad de tomar decisiones y proporcionar el cuidado completo" (p.294). Las enfermeras en equipo se utiliza en todos los turnos de guardia diurnos y nocturnos en cualquier unidad asistencial como: clínicas, hospitales, ambulatorios.

Las actividades se distribuyen en forma funcional los grupos de personas cuyos integrantes representan diferentes niveles de conocimiento y adiestramiento constituido para proporcionar asistencia efectiva, eficiente, eficaz y el equipo que la integra como Enfermera a nivel superior, Enfermera a nivel medio, Auxiliares de Enfermería y Estudiantes de Enfermería.

Enfermera a Nivel Superior:

Es la enfermera jefe o supervisora que posee conocimientos de liderazgo, creatividad, habilidades en el manejo de personal y es responsable de la planificación, organización, coordinación, ejecución y control del cuidado de Enfermería.

Enfermera a Nivel Medio:

La que realiza las actividades que contribuyen a fomentar, restauración de la salud, tiene la responsabilidad y la autoridad total de la evaluación, planificación, ejercicios, valoración de cuidado asistencial al número de pacientes en las 24 horas (ingreso del paciente hasta el egreso).

Auxiliar de Enfermería:

Es la persona preparada mediante un programa educativo reconocido oficialmente, para realizar actividades de enfermera profesional, aquellas actividades en los servicios de salud que exigen menos conocimientos científicos y habilidades técnicas de enfermería.

Estudiantes de Enfermería:

Son un grupo de personas de diferentes niveles de educación que participan en el equipo de Enfermería para desarrollar las habilidades y destrezas a el cuidado integral y compresivo al paciente. Balderas (1983), plantea que el "departamento de enfermería forma parte de la institución médica sanitaria o asistencial, presenta servicio de alta calidad al paciente, a la familia, comunidad", en este departamento se describe el equipo de enfermería en forma lineal que son: Enfermera Coordinadora, Enfermera Visitadora y Auxiliar de Enfermería que están al cuidado de la salud.

Sexualidad en la Adolescente:

Sáez (1992), define que la sexualidad del ser humano es una de sus características que involucra esferas más amplias en el ámbito biológico, psicológico, espiritual y socio cultural; define la base que nos permite comprender el mundo y vivido como hombre o como mujer. La sexualidad humana tiene una condición única entre todas las especies vivientes; es una manera de comunicación amplia trascendente entre los seres humano y es la forma de expresión de un sentimiento complejo e integrativo, como es el amor, donde la "existencia del yo" es posible si "existe tú". La sexualidad es una necesidad humana expresada a través del cuerpo, elemento básico de la feminidad o masculinidad, de la autoimagen y de la autoconciencia del desarrollo personal. Sexología: es la rama del conocimiento científico que estudia lo relacionado con el sexo y la función sexual, a lo cual siempre debe aunarse todo el amplio complejo integrativo que involucra la sexualidad humana. Género: conjunto de seres que tienen características comunes y en relación a sexo se habla del género hombre y del género mujer. El género depende de un proceso de diferenciación regido por dos fases: genética y anatómica y esta última subdividida en gonadal y cerebral.

Alvarez (1991), refiere que la función sexual es la activación del proceso estímulo sexual respuesta sexual cuya expresión es el patrón de conducta sexual, el cual es independiente del género o sus disforias y además puede ser una conducta innata o adquirida. La función sexual tiene dos núcleos básicos: factores constitucionales (hormonales, genéticos) y factores socioculturales (normas y valores socioculturales, efecto, reproducción). De estos conceptos se desprende que existan varias categorías que definan el sexo:

1. El sexo gonadal y hormonal: definición genital a partir de la sexta semana de gestación.
2. El sexo biológico o anatómico: de acuerdo a las características físicas (genitales masculinos o femeninos).
3. El sexo social: determinado por la conducta social (nombre, vestimentas, trato) y se internaliza durante el proceso de socialización; es estable, abarca sentimientos, emociones y acciones además de responsabilidades y privilegios. El rol social derivada varía con la edad, no se cuestiona dentro de la sociedad y está sometido a sanciones así se transgrede.
4. El sexo psicológico: es la convicción personal de pertenecer a uno u otro sexo (identidad del género).
5. El sexo legal: es el registrado en el certificado de nacimiento.

Inicio y Expresiones de la Sexualidad:

Se inició según estudios realizados en la etapa prenatal, por la observación de erecciones y sección del pulgar. Luego desde el momento del nacimiento, la sexualidad tiene manifestaciones que fueron descritas por Freud 1935.

Educación Sexual:

La enfermera es la mejor consejera para indicar a los papás, la forma en que deben cumplir con esta obligación. Para que los padres no se desentiendan o se marginen de esta labor, ya que la forma de actuar de los adolescentes depende en gran parte a las normas morales que existan en su hogar. La educación sexual iniciada en el hogar tiene la ventaja de que el adolescente recibe una información correcta, no distorsionada ni cargada de morbosidad como acontece, cuando le llega a través de sus compañeros de conversaciones o de lecturas. Además, crea climas favorables de confianza y libertad entre los padres y adolescentes altamente beneficiosos para la educación. Hablar de sexo con el adolescente debe ser tan natural como hablar de otras funciones del organismo; que no se trata de nada secreto, morboso o pecaminoso y enseñar a los nombres anatómicos correctos de las partes del cuerpo: ombligo, recto, ano, pene, testículo, vagina, etc. Se le debe explicar las funciones de los órganos sexuales con franqueza, sencillez y claridad adaptado a la edad. Ej.: en la niña la menstruación y el crecimiento de los senos; en los niños presentan erecciones y cambios de voz, crecimiento de los vellos axilar y reboiano. En las escuelas recibe clases de biología a través de películas, informaciones científicas de la anatomía y fisiología sexuales. La educación sexual no debe limitarse a una información más o menos completa de los fenómenos sexuales y se le debe infundir ideas, sentimientos sanos respecto a sí mismos y a los demás.

Educación para la Salud:

Alvarez (1991), acota que la educación para la salud, está dirigida a los padres de familia que son los directamente responsables de la salud y educación de sus hijos; esto es particularmente importante en los primeros años de la vida del niño, ya que posteriormente en la edad escolar y la adolescencia, este ya se interesa por su salud, y la educación puede hacerse directamente con él. Esta educación debe empezarse desde la infancia, con el cariño, la comprensión y el apoyo que el niño reciba, debe continuar en el adolescente, que está pasando por una edad difícil de su vida; el ejemplo de sus padres, la educación moral y religiosa, el amor que le den, aseguran su salud y bienestar.

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

En este capítulo se describe el diseño de investigación, la población, el instrumento de recolección de datos, la técnica de análisis y el procedimiento de como se desarrolla la investigación de acuerdo a los objetivos planteados.

Tipo de Investigación:

El diseño de investigación se realizó bajo la modalidad de Proyecto Factible, en dos etapas. En la primera fase se utilizó un diseño de campo descriptivo, donde se obtienen los datos del estudio en el lugar que ocurren los hechos o fenómenos, además se describen en forma sistematizada las características de los fenómenos o hechos ocurridos. Para la segunda fase, queda una base de datos que da origen a la propuesta.

Población:

Cuadro No. 1

El número trece (13) corresponde a las adolescentes embarazadas que asistieron a la consulta prenatal, durante los meses de Enero a Julio de 1996. Se trabajó con la población total por ser pequeña, veinticinco (25) sujetos.

Diseño del Instrumento:

Se utilizaron dos (02) instrumentos, los cuales fueron aplicados de la siguiente manera:

El primero dirigido al personal de enfermería, diseñado para medir la participación de enfermería en la prevención de embarazos sucesivos en las adolescentes, elaborado en la escala dicotómica con respuestas de sí o no y estructurado en 13 ítems. La distribución contempla cuatro (04) ítems en el área de planificación, seis (06) de ejecución y tres (03) de evaluación (Anexo 1).

El segundo está dirigido a las adolescentes consultantes, elaborado bajo la misma escala que el primero y estructurado en trece 13 ítems. La distribución contempla ocho (04) ítems en el área de conocimiento y cinco (05) de prevención (Anexo 2).

Aplicación del Instrumento:

El equipo cumplió con el cronograma de actividades planificado. Para la aplicación del primer instrumento, en un día se cubrieron los dos turnos de trabajo del personal de enfermería (mañana y tarde). Se entregaron las encuestas y se dieron veinte (20) minutos para que las respondieran. Para la recolección de la información de las adolescentes embarazadas, hubo la necesidad de trabajar cuatro (04) semanas, un (01) día por semana, día al que está asignada la consulta prenatal de las adolescentes.

CAPÍTULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones:

El personal de enfermería cumple con las actividades de rutina en cuanto a la consulta.

El personal de enfermería en la planificación y cumplimiento de actividades no prevé las instituciones docentes con grados de escuela básica para dar orientación y educación relacionada a sexualidad y embarazo.

El personal de enfermería planifica, ejecuta y no evalúa las actividades que realiza con las adolescentes embarazadas.

Recomendaciones:

Impartir educación para la salud a todos los niveles educativos, en relación a la prevención de embarazos en adolescentes.

Elaborar programas de educación sobre la prevención de embarazos en adolescentes a nivel de toda la red ambulatoria.

El personal de enfermería debe lograr integrar las parejas de las adolescentes cuando se planifique educación para la salud.

Elaborar un programa de concientización dirigida a las enfermeras, en cuanto al cumplimiento de actividades con instituciones educativas.

Elaborar un programa de integración entre el ambulatorio, institutos educacionales y la comunidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Alvarez, R. (1991). Salud Pública. Medicina Preventiva. Méjico. Editorial Manual Moderno.

Balderas, L. (1983). Administración de los Servicios de Enfermería. (2da Ed.). México. Interamericana.

Gómez, Mildred (1996). El índice de madres adolescentes solteras es muy elevado. La Verdad. Pág. 8.

Kron, T.(1989). Liderazgo y Administración de Enfermería. (5a Ed.). México. Nueva Editorial Interamericana.

Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. (1991) Dirección maternoinfantil. Caracas. Normas del Programa de Atención Integral del Adolescente.

Organización Mundial de la Salud. (1984). Enfermería y Salud de la Comunidad. Ginebra. Serie de Informes Técnicos.

Reeder, S. Enfermería Materno-Infantil. Décimo quinta Edición. Méjico. Editorial Mejicana.

Sáez, G. I. (1992). Sexualidad en la Adolescencia. (2da Ed.). Caracas. OPS/UNICEF.

Silber, T. (1992). Manual de Medicina de la Adolescencia. Washington. Publicación de la OPS.

Sileo, E. (1992). Medicina del Adolescente. Aproximación al Adolescente Sano. Caracas. Programa PROAMA. OPS/UNICEF/OMS/.

Villegas, M. (1992). El Personal de Enfermería en la Atención Integral de Salud del Adolescente. Caracas. MSAS/OMS/OPS.

Zambrano Libia (1996). Aragua registra el mayor índice de embarazo precoz. El Siglo. Cuerpo B. Pág. 16

Zeiguer, B. (1984). Ginecología Infantojuvenil. (2da Ed.). Buenos Aires. Editorial Médica panamericana.

ANEXOS

ANEXO 1

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN AL PERSONAL DE ENFERMERÍA

Técnica de Encuesta

Participación del personal de enfermería en la prevención de embarazos sucesivos en las adolescentes de edad media (14 a 16 años) en el ambulatorio María Teresa Toro del Distrito Sanitario No. 1, Maracay, Edo. Aragua.

San Juan de los Morros, Diciembre 1996

1.- ¿Planifica visitas domiciliarias a las adolescentes embarazadas?

Si ( )

No ( )

2.- ¿Planifica charlas sobre métodos anticonceptivos cuando hace la visita domiciliaria?

Si ( )

No ( )

3.- ¿Programa visitas a institutos educativos para realizar charlas sobre métodos anticonceptivos?

Si ( )

No ( )

4.- ¿Planifica demostraciones a través de medios audiovisuales para los adolescentes sobre métodos anticonceptivos en las instituciones educativas?

Si ( )

No ( )

5.- ¿Realiza entrevista de enfermería durante la clínica?

Si ( )

No ( )

6.- ¿Elabora historia clínica en la consulta prenatal?

Si ( )

No ( )

7.- ¿Realiza examen durante la clínica?

Si ( )

No ( )

8.- ¿Realiza visitas domiciliarias a las adolescentes embarazadas en función del riesgo diagnosticado?

Si ( )

No ( )

9.- ¿Brinda educación para la salud a las embarazadas adolescentes?

Si ( )

No ( )

10.- ¿Verifica si en las visitas domiciliarias se identifica si las adolescentes tienen conocimientos de métodos anticonceptivos?

Si ( )

No ( )

11.- ¿Evalúa la captación del conocimiento de las adolescentes embarazadas después de realizadas las charlas sobre métodos anticonceptivos y planificación familiar?

Si ( )

No ( )

12.- ¿Evalúa las embarazadas adolescentes con redemostraciones sobre métodos anticonceptivos?

Si ( )

No ( )

13.- ¿Durante la realización de la consulta prenatal, la enfermera hace demostraciones de los métodos anticonceptivos?

Si ( )

No ( )

ANEXO 2

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN A EMBARAZADAS ADOLESCENTES

Técnica de Encuesta

Participación del personal de enfermería en la prevención de embarazos sucesivos en las adolescentes de edad media (14 a 16 años) en el ambulatorio María Teresa Toro del Distrito Sanitario No. 1, Maracay, Edo. Aragua.

San Juan de los Morros, Diciembre 1996

1.- ¿Ha recibido charlas sobre Educación para la salud por parte de la enfermera?

Si ( )

No ( )

¿Cuál?

2.- ¿Te han informado tus padres sobre la prevención del embarazo?

Si ( )

No ( )

Razone

3.- ¿Utiliza métodos anticonceptivos para no quedar embarazada?

Si ( )

No ( )

Razone

4.- ¿Cuando tomas las pastillas anticonceptivas te sientes bien?

Si ( )

No ( )

5.- ¿Has tenido alguna conversación con tus padres sobre métodos anticonceptivos?

Si ( )

No ( )

¿Cuáles?

6.- ¿Has recibido charlas sobre aseo personal en la consulta prenatal?

Si ( )

No ( )

Razone

7.- ¿Has recibido orientación con respecto a la consulta de planificación familiar para evitar nuevos embarazos?

Si ( )

No ( )

Razone

8.- ¿El personal de enfermería le da información del método anticonceptivo permanente?

Si ( )

No ( )

¿Cuál?

9.- ¿Su pareja ha recibido charlas referente al método de vasectomía?

Si ( )

No ( )

¿Dónde?

10.- ¿El personal de enfermería le da información de los tipos de ligaduras a través de charlas o carteleras?

Si ( )

No ( )

¿Dónde?

11.- ¿El personal de enfermería del ambulatorio le da charlas de sobre esterilización por ligadura cuando asiste al control prenatal?

Si ( )

No ( )

¿Cuál?

12.- ¿En el liceo te explicaron por qué utilizan el método de ligadura?

Si ( )

No ( )

Razone

13.- ¿Su pareja está de acuerdo con el uso del método de vasectomía?

Si ( )

No ( )

¿Por qué?

DEDICATORIA

A Dios, por darnos su luz y guiarnos para lograr alcanzar la meta propuesta.

A nuestros padres, esposos e hijos, de quienes hemos recibido todo el apoyo moral, emocional y espiritual.

RECONOCIMIENTOS

Expresamos nuestro más profundo agradecimiento al personal de enfermería del Ambulatorio "María Teresa Toro" del Distrito Sanitario No. 1 Maracay, por su colaboración con el aporte de datos. Asimismo, a la Biblioteca del Hospital Central de Maracay, a la Biblioteca de la Universidad "Rómulo Gallegos" y a la Biblioteca de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Carabobo.

A las profesores Alix Bautista, Gladys Ponce y Jesús Ascanio, por su valiosa colaboración para elaborar el presente trabajo.

A la profesora Zoila Roa, quien en todo momento contribuyó técnicamente en pro del desarrollo de nuestro aprendizaje y para que este trabajo de investigación sea una realidad.

De igual forma agradecemos a todas aquellas personas que directa o indirectamente contribuyeron con la realización del mismo.

Autor:

Esqueda Elisa

Fontenla de Criollo María

Rodríguez Yselda

Ruiz Elba Coromoto

Valverde Pilar

REPUBLICA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS

PROGRAMA DE PROFESIONALIZACIÓN DE ENFERMERÍA

SAN JUAN DE LOS MORROS