Acciones educativas para el manejo de la crisis hipertensiva

Introducción

La Hipertensión Arterial es definida como la elevación sostenida de la presión arterial sistólica (140 mm de HG o mas) diastólica (90 o mas mm de Hg.) en dos o mas tomas casuales en condiciones basales (1). Esta definición es aplicable a adultos. En los niños están definidas según su edad otras cifras de presión arterial. ¿Es un Síndrome, una Enfermedad o un factor de riesgo? La respuesta a estas interrogantes es que es las tres cosas. Se trata de un Síndrome complejo genético y adquirido, con comprobadas implicaciones metabólicas, electrolíticas (Na, K, Cl.) y a nivel de membrana celular, además de las múltiples teorías que tratan de explicar su fisiopatogenia (2). Es el factor de riesgo más importante de la Cardiopatía Isquemica y muy especialmente del Infarto del Miocardio, también lo es de la Enfermedad Cerebro vascular, así como de la Insuficiencia Renal y de la Insuficiencia Arterial periférica. (3) La Hipertensión Arterial puede considerarse cosmopolita, se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo atendiendo a múltiples factores de índole económicos, sociales ambientales y étnicos, en todo el mundo se ha producido un aumento de la prevalencia evidentemente relacionado con patrones diversos que van desde la alimentación inadecuada hasta los hábitos tóxicos y el sedentarismo. (3)

Se estima que mundialmente 691 millones de personas padecen esta enfermedad (4). De los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias 7,2 millones son por afecciones coronarias y 4,6 millones por cerebrovasculares. La HIPERTENSIÓN ARTERIAL esta presente en la causalidad de estas defunciones, en la mayoría de los países la prevalencia se encuentra entre un 15% y el 30%(4). En Cuba la prevalencia estimada está alrededor de los dos millones de hipertensos. No obstante, el informe de dispensarización de hipertensos del MINSAP en 1996 aportó que sólo el 8,8 % de la población adulta estaba bajo este método activo de control, muy lejos de la prevalencia demostrada. Es de suponer por ello que una gran masa de hipertensos no están detectados, muchos no tratados y similar cuantía no controlados. La frecuencia de HIPERTENSIÓN ARTERIAL aumenta con la edad, demostrándose que después de los 50 años casi el 50% de la población padece de HIPERTENSIÓN ARTERIAL. En muchos países es la causa más frecuente de consulta médica y de mayor demanda de uso de medicamentos (5,6).

Se ha demostrado una eficacia de la prevención superior al 50% en el proyecto de Karelia del Norte, en Finlandia, donde en un período de 20 años (1972-1992) la incidencia de las cardiopatías disminuyó 55% en los hombres y 68% en las mujeres; es de suma importancia precisar que el 80% de la disminución en los hombres y el 72% de la disminución en las mujeres fue atribuible a la reducción de la prevalencia de sólo tres factores de riesgo: Hipertensión, hipercolesterolemia y tabaquismo(7,8).

En Cuba, el Proyecto Global Cienfuegos después de cuatro años redujo la prevalencia de Hipertensión Arterial de 43,9% a 38,5% (9). Dentro del proyecto nacional emprendido para el control de la Hipertensión Arterial le corresponde un papel muy importante a la atención primaria de salud pero como todo sistema se hace imprescindible la interrelación de todos y cada uno de los factores, es decir la interrelación Hospital -Policlínico y de ahí al primer escalón del frente de batalla el Consultorio del Médico de Familia (9).

La OMS estima que una disminución de 2 mm de Hg en la Presión Arterial Media de la población produce una reducción de 6% en la mortalidad anual por accidentes cerebrovasculares, 4% para las cardiovasculares y un 3% para todas las causas asociadas (10). Es decir las acciones de Promoción, Prevención Primaria así como las de Control y de Prevención Secundaria reducir las tasas de complicaciones entre otras, se han de llevar a cabo al unísono en todos los niveles de atención si queremos alcanzar las metas que nos hemos propuesto y lograr el impacto esperado. Es por ello que el Programa Nacional y la campaña que se ha emprendido serán objeto de evaluación periódica, la más reciente tuvo lugar con motivo del I Congreso de HIPERTENSIÓN ARTERIAL celebrado el pasado año (11,12).

En Belice el poco desarrollo alcanzado por la Salud Publica explica, no solamente la reducción de la esperanza de vida de su población sino además el desconocimiento existente acerca de las tasas de prevalencia y morbimortalidad de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles entre las cuales la Hipertensión Arterial ocupa un lugar de privilegio en su doble condición de enfermedad= factor de riesgo. Sin embargo en 1975 la Organización Mundial de la Salud (O.M.S) estableció que la enfermedad cardiovascular de mayor morbilidad en la población beliceña es la Hipertensión Arterial, con gran interés clínico epidemiológico y social por sus grandes efectos sobre la salud, la longevidad y las actividades laborales y sociales del paciente hipertenso, lo cual repercute de forma negativa en el mismo, la familia y la sociedad. En este país la población rural presenta gran homogeneidad, diversidad de macro y micro clima, no obstante, comparten características sanitarias y educacionales parecidas, con bajos recursos económicos. El autor durante el cumplimiento de su misión médica en este país, donde no existía dispensarización, ningún programa para la prevención, diagnóstico o tratamiento de la Hipertensión Arterial y la presencia de un gran número de factores de riesgo que hacen posible la alta incidencia de Crisis Hipertensiva que acuden al Departamento de Urgencias Médicas Hospital Karl Heusner Memorial, Ciudad de Belice.

En la Ciudad de Belice se presentó una alta incidencia de crisis hipertensiva en los pacientes portadores Hipertensión Arterial en el año 2008-2009, situación problémica que fue comprobada mediante documentos de control en la atención en el Departamento de Urgencias Médicas del Hospital Karl Heusner Memorial, Ciudad de Belice. De la situación planteada se deriva el siguiente problema científico: ¿Cómo contribuir al manejo de la crisis hipertensiva en la Ciudad de Belice?

El OBJETO DE ESTUDIO de la investigación se relacionó con el manejo de los pacientes diagnosticados con crisis hipertensiva.

El CAMPO DE ACCION se desglosó como el comportamiento de la crisis hipertensiva en la Ciudad de Belice.

Las PREGUNTAS CIENTÍFICAS que sustentan la investigación se aproximaron a dar respuestas a las siguientes interrogantes:

1. ¿Cómo se comporta la crisis hipertensiva en el Área de Estudio según edad y sexo?

2. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a la crisis hipertensiva?

3. ¿Cuál es la relación existente entre la Crisis Hipertensiva y sus complicaciones?    

La NOVEDAD CIENTIFICA   obedece a que se presenta por primera vez en el área de estudio acciones educativas para el manejo de la crisis hipertensiva validadas por Criterio de Expertos.

El APORTE PRÁCTICO incluye acciones educativas para el manejo de la crisis hipertensiva que parten de una situación problémica, relacionada con la alta incidencia de la entidad en el área de estudio, se estructura en las propias acciones, en actividades a realizar, responsables y ejecutores. Toda esta estructura funciona de forma sistémica.

Los OBJETIVOS de la investigación integraron como OBJETIVO GENERAL:

Diseñar acciones educativas para contribuir aI manejo de la crisis hipertensiva en la Ciudad de Belice.

Los OBJETIVOS ESPECÍFICOS se relacionaron con:

• 1. Caracterizar socio-demográficamente la muestra objeto de estudio según sexo y edad.

• 2. Identificar los factores de riesgo presentes en pacientes con crisis hipertensiva.

• 3. Describir las complicaciones existentes de acuerdo a la entidad estudiada.

• 4. Elaborar acciones educativas que contribuyan al manejo de la crisis hipertensiva

• 5. Validar las acciones educativas según criterio de expertos.

Métodos

Como toda investigación de salud, los métodos teóricos, empíricos y estadísticos desempeñan un papel fundamental. En la presente investigación los mismos fueron aplicados como se exponen a continuación:

Métodos Teóricos

Estos métodos permitieron la construcción y desarrollo de la teoría científica y el enfoque general para abordar el problema científico. En toda la dimensión de este trabajo, el proceso investigativo desarrollado, está sustentado en el Método Filosófico General Dialéctico Materialista, como soporte principal del mismo. Se aplicaron los siguientes:

• 1  Inductivo – deductivo: al generalizar los resultados de los estudios bibliográficos y documentales, que se efectuó en el desarrollo de la investigación, con lo cual se fue conformando los aspectos fundamentales del cuerpo de la tesis, que se materializa con el diagnóstico de la enfermedad así como la identificación de los factores de riesgos mas importantes en los afectados y la conducta y evolución de los pacientes atendidos.

• 2 Analítico – sintético: este método está a lo largo de la investigación, permitiendo diagnosticar y sintetizar el objeto de estudio, utilizándose desde la revisión bibliográfica, documental, hasta la formación de los aspectos teóricos fundamentales sobre el tema abordado.

• 3 Método del tránsito de lo abstracto a lo concreto: En la presente investigación los elementos parciales, individuales relacionados entre sí, conducen al ascenso de lo concreto.

• 4 Modelación: por el hecho de que como resultado principal de las acciones investigativas, se realizan propuestas que sirven de base para emprender nuevas acciones que pueden contribuir a la mejora en cuanto al diagnóstico y la disminución de los daños causados por esta enfermedad de amplia distribución mundial.

5 Histórico – lógico: dado porque se parte de una revisión exhaustiva de toda la evolución que ha tenido la Hipertensión Arterial con relación al desarrollo de la humanidad y sus descubrimientos. Se utilizaron en la investigación variables de tipo cualitativa y cuantitativa como fueron: sedentarismo, obesidad, abandono del tratamiento, stress, edad, sexo, malos hábitos de alimentación y enfermedades asociadas a la entidad. La población de estudio se integró por el total de pacientes con Hipertensión Arterial atendido en el Departamento de Urgencias Médicas del área de estudio. La muestra se conformó con aquellos pacientes que presentaron crisis hipertensiva: 67, cumpliéndose los criterios de inclusión a aquellos pacientes con crisis hipertensiva mayores de 18 años que dieron su consentimiento para ser encuestados y exclusión aquellos que no lo dieron.

Métodos Empíricos

Permitieron la obtención, elaboración de los datos y el diagnóstico:

• 1 Revisión de documentos: fue exhaustiva, referente a la importancia, repercusión, magnitud de la situación a nivel mundial de la enfermedad e interés que representa para lograr una mejor calidad de vida y disminuir los daños que la enfermedad provoca.

• 2 Observación: éste método se aplica en la investigación, al observarse la incidencia de las urgencias hipertensivas en el servicio de emergencia.

Métodos Estadísticos:

1 Cumplieron una función de vital importancia en la investigación ya que contribuyeron a la tabulación, procesamiento y generalizaciones apropiadas a partir de los mismos.

En esta investigación, se aplicaron los métodos descriptivos, lo que permitió tabular los distintos datos del tema objeto de esta investigación, se expresaron en números y porcientos; la información recogida a través de la encuesta confeccionada por el autor permitió arribar a conclusiones y hacer recomendaciones.

Se analizaron las variables sedentarismo, obesidad, abandono del tratamiento, estrés, edad, sexo, malos hábitos de alimentación y diabetes Mellitus como enfermedad asociada. Se comprobó que el grupo de edades con mayor incidencia fue de 42-53 años, las complicaciones aparecen con mayor frecuencia después de los 30 días de abandono de tratamiento.

El estudio se estructura de la siguiente forma.

CAPÍTULO 1: Marco Teórico contextual de la investigación. Fundamentación teórica del problema científico.

CAPÍTULO 2: Planificación de la investigación. Metodología utilizada en el proceder investigativo.

CAPÍTULO 3: Análisis y discusión de los resultados

CAPÍTULO 1

Marco teórico contextual de la investigación

La historia de la hipertensión como la de todo conocimiento que se ha ido extendiendo y profundizando nunca es inclusiva, redonda, acabada, con principio y fin (14). En el desarrollo de la cardiología ejercieron influencia profesores de gran talla investigativa como fueron Laenec, Corvisart, Bouillaud, Potain, Duroziez, Huchasrd, Vaquez y Laubry, entre otros y bajo la influencia indirecta o directa de ellos estuvieron aprendiendo las bases de la especialidad, además de Heberto Cuenca Carruyo, en dos períodos (1924 y 1929), los doctores Gustavo de la Plaza de 1927 a 1929, Bernardo Gómez de 1927 a 1929 y Carlos Gil Yépez en 1929 y en 1935, todos ellos iniciadores de la Cardiología (14,15).

El ritmo evolutivo de la hipertensión fue destacado por Volhard en 1931, el describió dos formas clínicas bien definidas: la hipertensión roja y la hipertensión pálida (16). La primera, estigmatizada como el "asesino silencioso", podía mantenerse estabilizada o progresar lentamente sin alterar significativamente el riñón, pero terminaría por sumir al sujeto en la invalidez cardiaca o cerebrovascular. La hipertensión pálida era de evolución corta, maligna con síndrome urémico o severo compromiso de la visión. Es digno de destacar por su valor predictivo que Volhard al establecer su famosa correlación anatomoclínica hipertensión-riñón, adelanta la hipótesis de que la hipertensión pálida sería causada por una sustancia presora liberada por isquemia renal (16).

1.1. La Hipertensión Arterial sistémica como Factor de Riesgo Cardiovascular.

La Hipertensión Arterial Sistémica (HIPERTENSIÓN ARTERIALS), como factor de riesgo cardiovascular tiene un papel cada vez más importante en la estadística de enfermedad cardiovascular, contribuyendo con alto poder predictivo en la morbi-mortalidad y sumando mayor incidencia de enfermedad isquémica cardiaca, cerebro vascular, renal y vascular en general. La mejor compresión de la fisiopatología de la ateroesclerosis, de la Hipertensión Arterial sistémica, del desarrollo de nuevos métodos diagnósticos y de tratamiento avanzado e innovador (17). La relevancia de la hipertensión no reside en sus características como enfermedad, sino en el incremento del riesgo de padecer enfermedades vasculares que confiere, el cual es controlable con el descenso de aquella que por su comportamiento en ocasiones es asintomático. A comienzos del presente siglo Teodoro Janeway, acuña el término de enfermedad cardiovascular hipertensiva, lo que introduce a la hipertensión en el ámbito de las enfermedades circulatorias. El compromiso renal, cardíaco, cerebral y vascular era a su juicio consecuencia directa del trastorno hemodinámica. Fahr en 1914 había anticipado que la hipertensión pálida se asocia a esclerosis arteriolar renal.

Esta afección es calificada por muchos autores como una "amenaza silenciosa", el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos, es determinado no solamente por el nivel de sus cifras tensionales, sino por la existencia de lesión de órganos "diana" u otros factores de riesgo asociados, tales como: El hábito de fumar, el sedentarismo, la dislipidemia, la diabetes Mellitus u otros (18,19).

1.2 CLASIFICACIONES: DOSIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Según la causa puede ser:

– Primaria (sin causa orgánica evidente (90 a 95 %).

– Secundaria (cuando se puede determinar la causa (5 a 10 %) (20).

Las razones que explican la expansión epidémica de la enfermedad cardiovascular están dadas por:

a) El aumento de la supervivencia de la población, provocando la emergencia de enfermedades crónicas que ocurren en los grupos de edades que pasan a la edad media.

b) El progreso económico con la declinación de las enfermedades infecciosas.

c) Disponibilidad de alimentos en abundancia y ricos en grasas saturadas.

d) Aumento de los niveles de pobreza en los países en vías de desarrollo.

e) Disminución de la actividad física y expansión del sedentarismo.

f) Aumento del tabaquismo sobre todo en los países en vías de desarrollo.

g) El crecimiento desordenado de la población y proliferación de la marginalidad.

h) La interacción de otros factores de riesgo, como el aumento de la prevalencia de la diabetes mellitus, resistencia a la insulina y obesidad.

i) El "stress" que se ha estudiado en la enfermedad cardiovascular y endocrina como generador o agravamiento de las enfermedades cardiovasculares.

j) Factores genéticos, geográficos, étnicos, diferencias alimentarías, diferentes factores ambientales y socioeconómicos (20, 21,22).

Es de señalar que la noción de factor de riesgo en términos epidemiológicos apareció en 1961 con la investigación de Friedewald, que estudió principalmente la repercusión de los niveles de colesterol de la hipertensión y el tabaquismo en una población (23, 24).

Los siguientes factores son condicionantes de la hipertensión:

1.3 FACTORES GENÉTICOS: Condicionante de la Hipertensión Arterial herencia (antecedentes familiares), Factores del estilo de vida

(CONDUCTAS O COMPORTAMIENTOS), Tabaquismo, Sedentarismo, Obesidad,

ALIMENTACIÓN (rica en sal y grasas), Ingesta excesiva de alcohol, Factores

FACTORES AMBIENTALES: Consumo de aguas blandas que contienen exceso de sodio.

ESTRÉS AMBIENTAL (ruido), Factores psicosociales, Tipo de personalidad (tipo ESTRÉS EMOCIONAL, TENSIÓN OCUPACIONAL (25).

Herencia: Múltiples observaciones clínicas corroboran la importancia del factor genético en el origen de la Hipertensión Arterial. De padres a hijos se transmite una tendencia o predisposición a desarrollar cifras elevadas de tensión arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene un progenitor (o ambos) hipertenso(s), las posibilidades de desarrollar hipertensión son el doble que las de otras personas con ambos padres normotensos (25). Se sabe que la predisposición heredada en esta afección depende de un grupo de genes, cuyas expresiones a nivel celular operan sobre los mecanismos de regulación hemodinámica o sobre el mismo aparato cardiovascular, lo cual hace al paciente más sensible a la influencia de algunos agentes ambientales (25). Actualmente no se conoce el medio para identificar el gen o los genes (en el caso de que intervengan los genes realmente en este proceso). Lo que se puede hacer es insistir en la conveniencia de que los hijos y descendientes de las personas hipertensas se tomaran la tensión una vez al año y que estas personas presentaran especial atención a los factores que elevan la tensión arterial y que se han llamado modificables y por tanto susceptible de control como la obesidad, el exceso de sal en la dieta, consumo elevado de alcohol y la vida sedentaria (26).

SEXO: Los hombres tienen más predisposición a desarrollar Hipertensión Arterial que las mujeres hasta que éstas llegan a la edad de la menopausia a partir de la cual la frecuencia en ambos sexos se iguala. Esto es así porque la naturaleza ha dotado a la mujer mientras se encuentre en edad fértil de unas hormonas protectoras que son los estrógenos y por ello tienen menos riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares; así mismo, el menor consumo de tabaco que los hombres y la disminución de la resistencia periférica total. Sin embargo, en las mujeres más jóvenes existen un especial riesgo cuando toman pastillas anticonceptivas (26).

Edad y raza: El incremento de las expectativas de vida en la mayoría de los países, ha propiciado que una gran cantidad de personas transite hacia la vejez. Lo anterior se traduce en un aumento de las personas hipertensas en los próximos años ya que se ha demostrado que la  frecuencia de HIPERTENSIÓN ARTERIAL aumenta con la edad, casi el 50 %  de la población mayor de 60 años la padece. Los estudios de prevalencia en la mayoría de los países se encuentran entre el 15  y el 30 %. Se conoce que la presión arterial tiende a aumentar durante toda la vida, aunque el ritmo de aumento varía a diferentes edades (27). En los países industrializados la frecuencia de hipertensos entre la población mayor de 65 años es de casi el 60% lo que no quiere decir que por ser frecuente la hipertensión en los ancianos, esto sea lo normal ya que ser hipertenso a cualquier edad conlleva al aumento de riesgo cardiovascular, así como a padecer complicaciones como infarto del miocardio, hemorragia o trombosis cerebral, insuficiencia renal, entre otras (28). Por encima de los 60 años la presión arterial es mayor en la mujer con relación a la aparición de la menopausia, durante la cual los cambios hormonales que se producen predisponen a cambios en la musculatura vascular y el endotelio vascular de la paciente, lo que lleva a un aumento de la resistencia vascular periférica y por ende mayor predisposición a la hipertensión (29,30); otros autores plantean que existe el criterio de que las cifras de tensión arterial diastólica aumenta con la edad(31,32,33). Se ha comprobado que la presión arterial promedio tiende a aumentar de manera progresiva a medida que el individuo envejece, este incremento de la frecuencia de Hipertensión Arterial sobre la base de la edad, es siempre mayor para la sistólica, que puede aumentar hasta los 80 años, que para la diastólica ; en cuanto a la raza, únicamente señala que los individuos de raza negra tienen el doble de posibilidades de desarrollar hipertensión que los de raza blanca, además de tener un peor pronóstico, en un intento por explicar estas diferencias raciales, se han emitido varias hipótesis que involucran alteraciones genéticas, mayor hiperreactividad vascular y sensibilidad a la sal, así como una actividad reducida de la bomba sodio-potasio-ATPasa, anormalidades de los cotransportes sodio-potasio y sodio-litio, una baja actividad de sustancias endógenas vasodilatadoras, dietas con alto contenido de sal, tabaquismo y el estrés sociocultural que condiciona el racismo(25,26).

Consumo excesivo de sal: En 1904, Ambard y Beaujard descubrieron que la presión arterial aumentaba con la ingestión de sal y disminuía mediante su eliminación de la dieta. Cuarenta años más tarde, Kempner, entusiasmado con su dieta de arroz y frutas y con la determinación de un cruzado, consigue normalizar la presión de hipertensos malignos, reducir el corazón dilatado y borrar todo vestigio de retinopatía maligna. El contenido de sodio de esta dieta era inferior a 500 mg; La experimentación animal llevada a cabo por diversos autores, ha demostrado consistentemente la relación entre ingestión de sal y desarrollo de hipertensión (34). En un estudio de intervención educativa en pacientes con riesgo de Hipertensión Arterial en el año 2002 este autor identifica que en el adulto mayor el aumento de sal en la comida es factor de riesgo asociado a Hipertensión Arterial. La hipertensión no es el único trastorno al que conlleva el exceso de sal en la dieta, también contribuye a retener líquidos, provoca agotamiento y calambres musculares, entre otros trastornos (35).

Hábito de fumar: Se cree que la nicotina es uno de los mayores responsables de esta entidad, pues altera la actividad del sistema nervioso, eleva los niveles de catecolaminas circulantes, y aumenta la frecuencia cardiaca, la contractilidad y el consumo de oxígeno, además activa la fosforílisis con aumento de la glicemia, la lipólisis con liberación de ácidos grasos libres y aumenta la agregabilidad plaquetaria. Eva Presscott, MD. plantea que la nicotina del tabaco aspirada produce un incremento pasajero de la Tensión Arterial, pues tiene un efecto vasopresor a través de la descarga de catecolaminas. Su efecto dura a lo sumo 2 horas, y se ha comprobado que en los fumadores el incremento de la Tensión Arterial puede ser desde 8 a 66 mm Hg (24). Las personas fumadoras tienen alterado el sentido del gusto por lo que no captan los sabores propios de los alimentos, y sienten la necesidad de añadir ingredientes salados o ácidos que penetran más fácilmente en el paladar. Si se añade mucha sal a las comidas, con el decursar del tiempo el paladar se va adaptando a un nivel de sal cada vez más elevado. El consumo excesivo de sal puede provocar en el organismo de quienes fuman un mayor riesgo de Hipertensión Arterial (36).

Sedentarismo: A medida que el individuo envejece se vuelve más sedentario y este menor nivel de actividad hace que pierdan capacidades y habilidades físicas. La principal estrategia para disminuir los efectos del envejecimiento está por tanto en evitar la pérdida de actividad física que ocurre con la edad (37).

El estrés: El estrés es uno de los factores de riesgo más importante para la mayoría de las enfermedades más frecuentes que se manifiestan en este siglo, presentándose tanto en trastornos del corazón como en Hipertensión Arterial, cáncer, diabetes, alteraciones metabólicas y hormonales(21). Finalmente el estrés puede ser visto también como una fuerza inespecífica que exacerba ciertos estados patológicos existentes; a finales del siglo XVIII su utilización evolucionó para fuerza presión o esfuerzo, puesta en práctica en primer lugar por la propia persona, su cuerpo y su mente. El concepto de estrés no es nuevo pero fue sólo al principio del siglo XX cuando las ciencias biológicas y sociales iniciaron la investigación de sus efectos en la salud del cuerpo y de la mente de las personas (38). A menudo se ha discutido la manera en cómo el estrés produce enfermedades, una teoría sostiene que en ciertas clases de estrés posiblemente produzca alguna respuesta fisiológica y en consecuencia estados patológicos específicos. Desde otro punto de vista el estrés es inespecífico y los factores personales, como el condicionamiento y la herencia, determinan que órganos de un aparato o sistema serán afectados por una variedad de estresantes, la influencia del estrés no está actualmente bien definida, parece ser que la actividad diaria produce elevaciones de la presión arterial. El mecanismo a través del cual el estrés ataca al corazón no está claro y es complejo (39).

• 1 Existen estudios que confirman que diferentes factores estresantes de la vida diaria predicen el desarrollo de Hipertensión Arterial. La asociación permanece después de ajustar por diferentes factores de riesgo cardiovascular y estilos de vida, lo que indicaría que el mecanismo fisiopatológico por el que los estresores se relacionan con la aparición de Hipertensión Arterial habría que buscarlo en la reactividad cardiovascular, la activación simpática permanente o en otras vías. En definitiva, una muestra más de la complejidad del fenómeno salud-enfermedad y la necesidad del abordaje biopsicosocial (39).

• 2 El estrés produce un aumento transitorio de la presión arterial, un efecto que se agrega a un fondo de respuesta exagerada a la activación simpática (40). La tendencia a la ansiedad y la depresión, los conflictos de autoridad, el perfeccionismo, la tensión contenida, la suspicacia y la agresividad, son importantes y hay que tenerlos en cuenta a la hora de evaluar a un paciente hipertenso. Inducen un mayor riesgo de Hipertensión Arterial actividades profesionales que conlleven al estrés, un tamaño desmesurado de la familia, el hacinamiento, ambientes psicosociales adversos (38-40). La investigación médica, está alertando desde hace años sobre las consecuencias fisiológicas de la tensión y la ansiedad que desencadenan influencias externas como un despido laboral, convivir con un "jefe tóxico" con sus empleados, una separación matrimonial o la muerte de un ser amado aumentan el riesgo de cardiopatía, presión arterial alta, diabetes, asma, úlcera digestiva, entre otras enfermedades (41).

El estrés crónico puede provocar hipertensión a través de múltiples vías:

• 3 Aumentando el gasto cardiaco de origen simpático.

• 4 Disminuyendo la actividad vagal.

• 5 Aumentando los niveles de catecolaminas

• 6 Potenciando el sistema renina angiotensina aldosterona.

• 7 Disminuyendo la sensibilidad del reflejo vasoreceptor (41).

Desde el punto de vista epidemiológico se sabe que las personas que han sobrevivido a catástrofes naturales o bélicas, muestran niveles elevados de presión arterial que se prolongan semanas o meses tras las mismas y luego vuelven a la normalidad (42). No puede afirmarse con carácter general que la hiperreactividad al estrés en situaciones puntuales permita predecir el desarrollo futuro de la Hipertensión Arterial. Las diferencias individuales son importantes y entre ellas las derivadas de un funcionamiento exagerado del sistema nervioso simpático y la presencia o no de antecedentes familiares de Hipertensión Arterial (42).

Factores psicosociales: El aumento de la tensión arterial se debe tanto a factores psicológicos como sociales y que puede ser producto de un complejo grupo de mecanismos que por el momento no se comprenden bien. Es probable que los factores psicosociales pueda incrementar el riesgo de desarrollar hipertensión por lo que en el futuro deberían desarrollarse instrumentos psicosociales con una adecuada fiabilidad y validez; así como también es necesario desarrollar estrategias eficaces para reconocer, modificar, aliviar y manejar las tendencias peligrosas (43).

Factor psicológico. Desde la perspectiva del comportamiento humano, la comunidad viene a ser un conglomerado de diferentes grupos, con lengua, motivaciones, pautas de conducta, status y formación cultural diferentes, no obstante todos convergen hacia un objetivo final bajo el común denominador, para subsistir(26).

Factor sociológico. Si es evidente que en toda actividad humana intervienen factores fisiológicos y psicológicos, no es menos cierto que influyan también los factores sociológicos. La tradición, la religión, las condiciones culturales juegan un papel preponderante en todas las actividades laborales y presentan un conjunto de actitudes y valores adaptados al comportamiento de la colectividad. El aspecto económico se añade como elemento disociador en el factor social y muchas veces es causa de malos hábitos y vicios adquiridos (44). Los factores psicosociales contribuyen a una serie de daños para la salud, se señala que las tensiones emocionales mantenidas o reiteradas pueden desencadenar reacciones vasopresores con Hipertensión Arterial. Dichas tensiones suelen estar condicionadas por múltiples factores que van desde la personalidad hasta el régimen socioeconómico en que se vive. La repercusión de los factores psicosociales se manifiesta en cómo la vida de muchos individuos es distinta y cómo los efectos que produce sobre el organismo, pueden desarrollar enfermedades como la Hipertensión Arterial (38). Los factores psicosociales pueden acompañar y/o agravar la situación de otros factores de riesgo y ser causa desencadenante de eventos coronarios o cerebrovasculares, en un estudio prospectivo, con un seguimiento de 20 años se realizó un análisis de los casos nuevos de Hipertensión Arterial que precisaron tratamiento farmacológico. Seleccionaron una muestra de 2357 pacientes (1031 varones y 1326 mujeres) que en 1974 no padecieron Hipertensión Arterial y de los cuales en 1994, 637 habían utilizado medicación antihipertensiva, se valoró además la caracterización del estilo de vida (45). En los resultados se señala que el desempleo, la percepción de un bajo rendimiento laboral y la inestabilidad laboral son factores de riesgo independientes para el desarrollo de Hipertensión Arterial en los varones, mientras que el bajo status laboral, es un factor de riesgo independiente en las mujeres. Otros factores psicosociales como bajo nivel de educación, raza, prestigio laboral, sentimientos de inferioridad, alineamiento social, síntomas depresivos, tuvieron una relación significativa en la aparición de hipertensión, pero después de ajustar diferentes factores de riesgo cardiovascular (45).

Investigadores como Delgado Lacoste y Simsolo RB. plantean que se requiere de más estudios para desarrollar e intervenir farmacológica y comportamentalmente con el propósito de reducir el impacto de los factores psicosociales en el desarrollo y pronóstico de enfermedad cardiovascular (46). A pesar de ello, aún es escasa la atención que se le presta como problema de salud. Los cardiólogos no se encuentran cómodos al valorarlo, porque la percepción del problema es subjetiva y es difícil medirlo.

Tipo de personalidad A: Los factores de personalidad pueden predisponer a ciertas personas a un riesgo más elevado de enfermedad relacionada con el estrés, como sería el caso de la creciente frecuencia de cardiopatías en personas con orientación agresiva de logro (personalidad tipo A). Los rasgos que comparten son, conducta ambiciosa y agresiva, competitividad y sensación de estar presionados por el tiempo. Aunque la hipótesis de tipo A tiene sus detractores, sin embargo es interesante por sus implicaciones de estrés profesional (47). Quienes presentan rasgos de personalidad obsesiva pueden depender de la estructura de sus trabajos y sufrir estrés cuando hay cambio. Los rasgos de personalidad pasiva, agresiva, antisocial u otra mal adaptativa, pueden impactar sobre la capacidad del trabajador para cooperar y ser productivos (47). En un estudio realizado en pacientes con riesgo de Hipertensión Arterial, se pretendía examinar como afectaba sobre la salud los diferentes componentes del patrón de conducta tipo A (personas activas e impulsivas, competitivas y hostiles) junto con la ansiedad y la depresión. Para ello analizaron los datos de 3308 adultos de raza blanca y negra entre 18 y 30 años; donde se valoró tanto los factores psicosociales como la tensión arterial, encontrando que la impaciencia y la hostilidad al inicio de la etapa adulta fueron asociadas, a modo de dosis-respuesta, cuanto mayor eran estos sentimientos más perjudiciales serían para desarrollar hipertensión 15 años después (48).

Consumo excesivo de alcohol: Marrero Fuentes y Martínez Calderón (2002) en su investigación sobre "Factores de riesgo de la Hipertensión Arterial" en la formulación del problema, planteó: que el alcohol en general es uno de los problemas de salud mayores en el mundo, el consumo del mismo tiene su impacto en todos los sistemas del organismo humano, sobre todo a nivel del sistema nervioso central, tracto gastrointestinal y el sistema cardiovascular, el mismo autor propone en sus objetivos, precisar la acción del consumo excesivo y prolongado de alcohol sobre el corazón, con lo cual se determinó la presencia de deterioro de la función diastólica del ventrículo izquierdo relacionada con la función sistólica y el consumo de alcohol, concluyéndose que la función diastólica está presente en la tercera parte de los alcohólicos con función sistólica normal (49). Los trastornos del uso de alcohol en los ancianos se asocian con una amplia gama de impedimentos físicos, sociales, psicológicos y cognitivos; los antecedentes de abuso de alcohol se asocian con mayores enfermedades, más visitas del médico, más síntomas depresivos y menores relaciones sociales, el consumo leve a moderado de alcohol se ha asociado en forma reciente con una reducción del riesgo de enfermedad coronaria, ictus y demencia. No obstante, los perfiles de personalidad y las características sociales de quienes beben en forma moderada pueden diferenciarse de las que presentan los no bebedores y los que lo hacen en exceso y éstas han sido menos estudiadas. Posiblemente estas características modifiquen este efecto protector aparente (49).

La Hipertensión Arterial esencial es generalmente asintomática a menos que ya existan complicaciones en órganos diana Ej.: Insuficiencia Ventricular Izquierda, Cardiopatía arteriosclerótica, Insuficiencia Cerebro-vascular, Insuficiencia Renal, etc. (50). Es decir, la mayoría de las personas que sufren hipertensión no presentan ningún síntoma y es una determinación casual la que descubre una elevación anormal de presión sanguínea. De ahí la importancia de que el médico haga una toma de la tensión arterial a todo paciente que acuda a su consulta con una periodicidad que dependerá de la cifra diastólica obtenida por última vez (50).