Insuficiencia Arterial Aguda de los Miembros. Aspectos clínicos y epidemiológicos
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Se realizó un estudio descriptivo longitudinal para identificar algunos aspectos clínicos y epidemiológicos de la insuficiencia arterial aguda de los miembros, a los pacientes ingresados en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular, durante el período comprendido desde el 1ro de enero de 1988 hasta el 31 de diciembre de 1997. Se estudiaron 263 casos. Hubo predominio del sexo masculino con un 68,8% y la edad más frecuente fue entre los 15 y los 24 años con un 18,2%. Los traumatismos arteriales constituyeron la causa predominante para un 42,2%.
El año de mayor incidencia fue 1992 con un 8,2% con una tendencia a decrecer. Se evidenció una relación directa entre el hábito de fumar, la insuficiencia arterial por trombosis y la disección aórtica. La hipertensión arterial fue la patología asociada más relevante en todas las causas, fundamentalmente en la trombosis arterial, la disección aórtica y el embolismo arterial. Predominaron los pacientes egresados vivos y los de mejor evolución fueron los que acudieron precozmente a la institución, no así en los casos de disecciones aórticas que casi en su totalidad fallecieron.
La isquemia arterial aguda es, sin duda, una de las patologías más frecuentes en las que el cirujano vascular se ve implicado, y constituye una urgencia dentro de la Angiología y Cirugía Vascular. La interrupción brusca del aporte sanguíneo conlleva un inminente peligro a la parte del organismo afectada, por lo que exige una solución inmediata a fin de evitar el daño irreversible de los tejidos comprometidos. Las consecuencias de este cuadro agudo pueden llevar a la pérdida de la extremidad, o de la vida (1).
El pulso en las extremidades puede presentarse disminuido o ausente a causa de diferentes situaciones que afectan el diámetro de la luz vascular. Esto puede observarse en procesos inflamatorios de las diferentes capas arteriales, en alteraciones degenerativas y traumáticas de la íntima, degeneración quística de la adventicia y, además, en diferentes situaciones propias de los tejidos que la rodean, como son las tumoraciones extrínsecas y las fibrosis, dando como resultado el cuadro clínico de insuficiencia arterial, que se presentará de diferentes formas en dependencia de la instalación del cuadro clínico.
Si la oclusión arterial se produce de forma brusca, estaremos frente a una Insuficiencia arterial aguda, pero si esta disminución es de forma lenta y progresiva tenemos como resultado la insuficiencia arterial crónica (2).
Son diversas las causas que pueden dar lugar a la Insuficiencia arterial aguda de las extremidades: puede producirse por alteraciones fisiopatológicas en los diferentes estados de shock por mala perfusión, en el curso de insuficiencia cardíaca, quemaduras, cuadro de deshidratación que son las llamadas insuficiencias arteriales agudas de causa funcional y por causas orgánicas, se reconocen: la embolia, la trombosis, los traumas vasculares y las disecciones arteriales (2).
Sin duda, una de las más frecuentes es la embolia arterial periférica, que presenta ciertas características en cuanto a su etiología, antecedentes, evolución y consiguiente tratamiento que la hacen una entidad independiente. La embolia arterial produce el cuadro más florido de la insuficiencia arterial aguda. El émbolo puede originarse a nivel coronario por fibrilación auricular, infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías y en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular; el más frecuente es por desprendimiento de placas de ateromas y de material trombótico de la pared aneurismática (3 – 6).
La persistencia de un foramen oval puede ocasionar una embolia arterial a punto de partida del sistema venoso; además puede provocarla el líquido amniótico, aire, grasa y proyectiles.
La trombosis arterial constituye otra de las causas que llevan a una extremidad a un cuadro agudo. Al anatomopatólogo Virchow se le debe la determinación de los factores que contribuyen a su producción: la lesión de la pared vascular, éstasis sanguíneo y la alteración de la propia sangre, pudiendo tener su origen en enfermedades inflamatorias como la tromboangeitis obliterante y otras arteritis, enfermedades degenerativas como la ateroesclerosis obliterante y otras causas como la poliglobulia (5-8).
Los traumatismos vasculares originan cuadros de insuficiencia arterial aguda de las extremidades, pudiendo observarse en las distintas acciones de guerra, en las propias actividades de la vida cotidiana, en accidentes del tránsito y además, por diferentes causas yatrogénicas, fundamentalmente durante estudios vasculares radiológicos intervencionistas como angiografías, cateterismos y angioplastias. Las lesiones vasculares complejas a menudo se combinan con fracturas y daños severos de la piel, requiriendo una estrecha relación entre el cirujano vascular y el médico ortopédico Los traumas mecánicos excepcionalmente pueden originar desgarros parciales o totales de la aorta (9-11).
Finalmente son las disecciones arteriales responsables de este cuadro clínico debido a la enfermedad primaria de la túnica media de las arterias, la cual obedece a un proceso degenerativo que se manifiesta de diferentes formas: necrosis quística idiopática de la media, en la enfermedad de Marfan, además en combinación con el síndrome de Turner, y se puede asociar a anomalías cardiovasculares como la coartación de la aorta. Son raras las disecciones vasculares debidas a infecciones bacterianas y se ha demostrado su asociación significativa con la hipertensión arterial (4).
En el cuadro clínico de la Insuficiencia arterial aguda de una extremidad es de suma importancia el antecedente, el cual logramos mediante el interrogatorio que orientará hacia una de las cuatro grandes causas descritas de insuficiencia arterial aguda.
El hábito de fumar, las dietas ricas en grasas y la Hipertensión arterial se invocan como factores importantes y peligrosos para la aparición de enfermedades arteriales periféricas (12).
La diabetes mellitus afecta a un número importante de pacientes en nuestra población y es de vital importancia conocer este antecedente debido a que por su causa se ven afectadas con mayor frecuencia las arterias por debajo de la rodilla, la ateroesclerosis es más precoz, más intensa y más difusa, aparece en edades tempranas de la vida afectando tanto a hombres como a mujeres y constituye un riesgo importante para el desarrollo de cuadros de Insuficiencia arterial aguda de las extremidades. (8,13,14).
Los pacientes cardiacos, en especial aquellos que pueden considerarse candidatos potenciales para la formación de émbolos, constituyen un alerta en busca de síntomas que hagan sospechar de la insuficiencia arterial producida por la oclusión de una arteria principal en una extremidad por un émbolo (15).
La insuficiencia arterial aguda de una extremidad se manifiesta sintomáticamente por parestesias, dolor intenso a tipo cólico e impotencia funcional, acompañándose de frialdad, palidez intensa, cianosis, y la ausencia de pulsos como signos más relevantes del cuadro clínico; el antecedente, la forma de aparición del cuadro agudo y el examen de la extremidad nos orientará sobre las diferentes etiologías. En algunos casos será necesario realizar previamente estudios vasculares, siendo la arteriografía de gran valor diagnóstico y pronóstico (16).
La incidencia y prevalencia previsiblemente creciente en las próximas décadas de los procesos isquémicos de las extremidades, así como la elevada frecuencia de esta entidad en nuestro servicio de Angiología y Cirugía Vascular, la gravedad del cuadro clínico que ella produce donde no sólo peligra la extremidad sino también la vida del paciente, nos motivó a la realización de esta investigación, con la finalidad de conocer algunos aspectos clínicos y epidemiológicos que influyen en la aparición de la Insuficiencia arterial aguda de los miembros.
G ENERAL
Identificar algunos aspectos clínicos y epidemiológicos de la Insuficiencia arterial aguda de los miembros.
ESPECÍFICOS
- Precisar la edad y el sexo de los pacientes con Insuficiencia arterial aguda de los miembros, así como las causas de la misma.
- Señalar la incidencia por año de la Insuficiencia arterial aguda, como el hábito de fumar y enfermedades asociadas.
- Determinar el estado al egreso y la evolución de los pacientes con Insuficiencia arterial aguda de los miembros.
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal para identificar algunos aspectos clínicos y epidemiológicos de la Insuficiencia arterial aguda de los miembros.
La unidad de observación estuvo integrada por los pacientes ingresados en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Saturnino Lora", en el período comprendido desde el 1ro de enero de 1988 hasta el 31 de diciembre de 1997, con el diagnóstico de isquemia aguda de los miembros.
Una vez identificados los pacientes, se tomó de la historia clínica la edad cumplida en años, agrupándose en edades decenales a partir de los 15 años, así como el sexo en sus dos categorías biológicas.
No se tomaron en cuenta las causas funcionales, sino solamente las causas orgánicas que motivaron el cuadro de isquemia aguda de los miembros, reflejadas en las historias clínicas, tales como: embolia arterial, trombosis arterial, traumas arteriales y disecciones arteriales.
Se señalaron los casos con este diagnóstico por año, para precisar la incidencia y su tendencia.
De cada paciente se precisaron algunos factores como el hábito de fumar, así como algunas afecciones previas que pudieran tener repercusión importante en la aparición de esta entidad tales como: insuficiencia arterial crónica, hipertensión arterial, fibrilación auricular, infarto del miocardio, cardipatía reumática, cardioesclerosis, aneurismas arteriales.
En cada paciente se precisó según la historia clínica el tratamiento aplicado, agrupándose en:
- Médico: Aquellos pacientes que solo recibieron medicamentos en toda su estancia hospitalaria.
- Quirúrgico: Aquellos pacientes a los que después de establecido el diagnóstico se les realizó cirugía inmediata.
- Médico- Quirúrgico: Aquellos pacientes a los que después de establecido el diagnóstico, se les indicó tratamiento médico en primera instancia y posteriormente se les realizó tratamiento quirúrgico.
También se tomó, según se refiere en la historia clínica, el tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro clínico, hasta su llegada a la institución hospitalaria, relacionando este tiempo con la evolución de los pacientes.Se precisó el estado al egreso en vivo y fallecido.
Para la obtención de los datos primarios se confeccionó una planilla de vaciamiento en la cual se recogen las principales variables: edad, sexo, causa, enfermedades asociadas y otras (Anexo 1).
Además se determinó la tendencia lineal de la tasa por año. El análisis estadístico se realizó a través del programa, ESTAWIN. EXE para WINDOW 95.
Los problemas circulatorios tienen el gran interés de ser la primera causa de muerte en el Mundo Occidental; en los últimos años estos procesos han tenido una presencia más intensa en el campo de la cirugía (2).
Entre estos problemas tenemos las insuficiencias arteriales agudas graves, cuya alta mortalidad ha sido demostrada, ya que la interrupción brusca del aporte sanguíneo conlleva a un eminente peligro a la parte del organismo afectada .
Durante el período comprendido desde el 1ro de enero de 1988 hasta el 31 de diciembre de 1997, se ingrasaron en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular 263 pacientes con el diagnostico de isquemia aguda de los miembros.
Al mostrar el comportamiento de la edad observamos que los pacientes con edades comprendidas entre 15 y 24 años y los de 55 a 64 años fueron los mas afectados, predominando además las lesiones en el sexo masculino.
Los traumas arteriales fueron la causa más frecuente de insuficiencia arterial aguda en adultos jóvenes, mientrs que en los pacientes de la tercera edad fue más frecuente la trombosis arterial y el embolismo arterial.
El año de mayor incidencia fue 1992,y se evidenció tendencia a decrecer.
El habito de fumar es uno de los factores de riesgo que se observan con mayor frecuencia en las enfermedades arteriales.
Los pacientes estudiados proceden de zonas rurales y urbanas indistintamente.
La hipertensión arterial aguda seguido de la diabetes mellitus fueron las enfermedades asociadas más relevantes.
En las disecciones aórticas se aplicó tratamiento médico como el más frecuente, siendo esta la única causa que recibió esta modalidad. El tratamiento quirúrgico fue más frecuente en los traumas arteriales y en el embolismo arterial. En la trombosis arterial el tratamiento médico-quirúrgico fue el más frecuente .
La que más egresos vivos presentó fue traumas arteriales y la que menos tuvo fue disecciones aórticas .
Tomando en cuenta el tiempo transcurrido desde el comienzo del cuadro clínico hasta la llegada al hospital vemos que de 0 a 6 horas la evolución fue excelente, de 7 a 12 horas fue buen ; de las 13 a las 18 horas y de las 19 a las 24 horas fue regular, respectivamente; más de 24 horas lo más frecuente fue una evolución mala .
En el Embolismo Arterial y en la Trombosis arterial y los traumas arteriales se observó una buena evolución ; en las disecciones aórticas fue la evolución mala .
Al analizar la edad y el sexo de los pacientes (cuadro 1, gráfico 1), observamos que la edad más frecuente resultó ser entre los 15 y 24 años con un 18,2 % (48 casos) seguido en orden de frecuencia entre 55 y 64 años con un 16,7 % (44 pacientes); en cuanto al sexo, fue más frecuente el masculino con 181 casos (68.8 %). En este sexo se destacan los pacientes entre los 15 y 24 años con un 20,4%, mientras que el femenino fue entre los 55 a 64 años con un 19,5 %. Hubo diferencias significativas (P < 0,05).
Estos resultados pudieran explicarse por el número elevado de traumas vasculares, sufrido por los pacientes de sexo masculino, pues están más expuestos a accidentes y causas violentas.
En el caso de las mujeres se aprecia el mayor número después de los 50 años, lo que puede deberse a la senectud de la función ovárica, y por ende al descenso del nivel de estrógenos, protectores de la pared vascular (19, 20).
En el cuadro 2 y gráfico 2 apreciamos las causas de insuficiencia arterial aguda. Los traumas arteriales fueron la causa más frecuente con un 42,2 % (111 casos), seguidos por la trombosis arterial con un 27,0 % (71 pacientes), el embolismo arterial con un 19,9 % (50 pacientes) y, por último, la disección aórtica con un 11,8 % (31 casos).
Al analizar cada grupo de edad vemos que en el de 15 a 24 años y de 25 a 34 años predominaron los traumas arteriales con un 89,6 % y un 79,5 % respectivamente, mientras que en el de 45 a 54 años fue la trombosis arterial con un 33,3 %. En el grupo de 55 a 64 años fue más frecuente el embolismo arterial con un 31,9 % y en el de 65 a 74 años fue la trombosis arterial con un 48,7 %. Con 75 y más años lo más frecuente resulto el Embolismo Arterial con 41,9 %.
Como podemos apreciar la trombosis arterial y el embolismo arterial, se encuentran en edades por encima de los 60 años, lo que pudiera explicarse por los procesos de envejecimiento (16, 18-22)
Al analizar el comportamiento de la insuficiencia arterial por año (cuadro 3), podemos apreciar que el año en que más incidió fue 1992, en el que alcanzó una tasa de un 8,2 %, seguido en orden de frecuencia por 1990 con un 7,6%.
En cuanto a la tendencia del comportamiento de esta patología (gráfico 3) vemos que es una tendencia a decrecer, a pesar de las oscilaciones aleatorias que se observan en los años estudiados.
El hábito de fumar es uno de los factores de riesgo más potentes de ateroesclerosis, y se puede constatar que cuando disminuye o se elimina por completo, desciende ostensiblemente el riesgo de desarrollar enfermedades arteriales (23- 25).
Al analizar el hábito de fumar en los pacientes con insuficiencia arterial aguda (cuadro 4) apreciamos que el 51,0 % (134 casos) eran fumadores, el 19,0 % (50 pacientes) ex fumadores y solo el 30,0 % (79 casos) no tenían este hábito. En los pacientes con trombosis arteriales fue más frecuente con un 59,2 %, pero al añadirles los ex fumadores resulta entonces un 80,3 % la afectación del mismo en los pacientes.
De los pacientes con disección aórtica, un 54,8% eran fumadores, y entre los fumadores y ex fumadores, la cifra se eleva al 83,9 % de los casos.
Hubo diferencias significativas (P < 0,05), lo que evidencia la relación entre las causas y el hábito de fumar.
En cuanto a la procedencia de los pacientes con insuficiencia arterial aguda (cuadro5) podemos apreciar que el 52,9 % (139 casos) son de la zona urbana y el resto 47,1 % (124,pacientes) de la rural, de modo que no existen diferencias significativas.
Varios autores (24, 26) señalan que enfermedades como la diabetes mellitus, hiperlipidemia, enfermedades cardiovasculares y la Hipertensión arterial constituyen factores de riesgo para la insuficiencia arterial aguda.
Al analizar la presencia o no de embolismo arterial, con relación a las enfermedades asociadas (cuadro 6) observamos que las más frecuentes fueron la Hipertensión arterial con un 54,0 % (27 casos) y la fribrilación auricular con un 52,2 % (26 pacientes).
En la trombosis arterial (cuadro 7) fueron la insuficiencia arterial crónica, la hipertensión y la diabetes mellitus con un 42,3, 39,4 y 33,8% respectivamente.
En los traumatismos arteriales (cuadro 8) las enfermedades asociadas son poco relevantes, pues como ya señalamos anteriormente son los pacientes más jóvenes; no obstante la más frecuente resultó ser la hipertensión arterial con un 15,3 % (17 casos).
Sin embargo en la disección aórtica (cuadro 9) vemos que el 96,8 % (30 pacientes) tenían asociados la hipertensión arterial, seguido en un 25,8 % (8 casos) por la diabetes mellitus. Debemos señalar que estos 8 casos también eran portadores de hipertensión arterial.
Como podemos apreciar en todas las causas de la insuficiencia arterial aguda la enfermedad asociada más relevante fue la hipertensión arterial, excepto en los traumas arteriales, donde las enfermedades asociadas no constituyeron factores relevantes.
Varios son los autores (18, 23, 24) que refieren que la hipertensión arterial es un factor de riesgo importante para las enfermedades vasculares.
Al analizar el tratamiento impuesto según la causa (cuadro 10, gráfico 4), podemos observar que en las disecciones aórticas al 93,5 % (29 casos) se le aplicó tratamiento médico como el más frecuente, siendo esta la única causa que recibió esta modalidad. El tratamiento quirúrgico fue más frecuente en los traumas arteriales y en el embolismo arterial con un 91,9 % (102 casos) y 84,0 % (42 pacientes) respectivamente. En la trombosis arterial el tratamiento médico-quirúrgico fue el más frecuente con un 81,7%(58) pacientes.
Estos tratamientos permitieron (cuadro 11) que en estos pacientes, el 75.3 % (198 casos), egresaran vivos, siendo diferente este comportamiento por causas (P< 0,01): la que más egresos vivos presentó fue traumas arteriales con un 87,3 % (97 casos) y la que menos tuvo fue disecciones aórticas con un 9,7,% (3 casos).
La evolución de los pacientes con tratamiento aplicado (cuadro 12), en el 33,5 % (88 casos) fue excelente; en el 30,4 % (80 pacientes) fue bueno; en el 24,7 % (65 casos) mala y en el 11,4 % (30 pacientes) regular. Tomando en cuenta el tiempo transcurrido desde el comienzo del cuadro clínico hasta la llegada al hospital vemos que de 0 a 6 horas en el 48,3 % (71 casos) la evolución fue excelente, de 7 a 12 horas fue buena, con un 47,6 % (30 pacientes); de las 13 a las 18 horas y de las 19 a las 24 horas fue regular, con un 41,2 % (14 casos) y 62,5 % (5 pacientes) respectivamente; más de 24 horas lo más frecuente fue una evolución mala con un 72,7% (8 casos), por lo que hubo diferencias altamente significativas (P < 0,01).
Estos resultados nos ponen en evidencia que a medida que se incrementa el tiempo entre el inicio del cuadro clínico y la llegada al hospital, la evolución final del paciente es menos satisfactoria, incluso aumentando la posibilidad de muerte cuando pasa las 24 horas.
Al analizar esta evolución según las causas (cuadro 13, gráfico 5), podemos apreciar que en el Embolismo Arterial y en la Trombosis arterial lo más frecuente fue una buena evolución con un 34,0 % (17 casos) y 42,3 % (30 pacientes) respectivamente; en los traumas arteriales fue más frecuente la evolución excelente con un 56,8% (63 casos) y en las disecciones aórticas fue la evolución mala con un 90,3% (28 casos) por tanto, hubo diferencias altamente significativas (P < 0,01).
1.- Predominan los pacientes muy jóvenes, fundamentalmente del sexo masculino y la causa relevante son los traumatismos arteriales.
2.- La incidencia de la Insuficiencia arterial aguda en los años estudiados es variable, con una tendencia a decrecer.
3.- Se evidenció una relación directa entre el hábito de fumar y la presencia de insuficiencia arterial aguda de los miembros, fundamentalmente en la trombosis arterial y disecciones aórticas, así con las restantes causas.
4.- La Hipertensión arterial fue la patología asociada más relevantes en todas las causas, fundamentalmente en las disecciones aórticas, la trombosis arterial y embolismo arterial.
5.- Predominan los pacientes egresados vivos y los de mejor evolución, fueron los que acudieron precozmente a la institución, no así en las disecciones arteriales que casi en su totalidad fallecieron.
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Autor:
Dr. Alexis Pichin Quesada
Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Especilista de I grado en Medicina General Integral.
Dra. María del Carmen Franco Mora
Especialista de I Grado en Caumatología y Cirugía Plástica
Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
Profesora Instructora.
Dra. Arelis A. Frómeta Hirrezuelo
Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Dirigir correspondencia: Dr. Alexis Pichín Quesada
Dirección: Escario # 8 Entre Marte Y Pizarro.
Santiago de Cuba. Cuba
Institución: Hospital Provincial Clínico Quirúrgica " Saturnino Lora’.
Santiago de Cuba. Cuba