Introducción
La incidencia y prevalencia de las enfermedades crónicas se ha convertido en una cuestión inquietante para los profesionales de la salud en el mundo de hoy. La búsqueda de métodos que contribuyan a su disminución, y el estudio de todos los factores que inciden en su desarrollo, ha cobrado vital importancia en las ciencias de la salud.
Hoy en día las enfermedades coronarias son una de las principales causas de mortalidad en los países industrializados. La sociedad actual, ha creado un ambiente en el que es probable que casi cualquier persona pueda llegar a desarrollar los síntomas que suele mostrar este tipo de enfermedad, siendo la causante del 45% del total de muertes en los países desarrollados (1)
Los problemas crónicos una vez establecidos, pueden acompañar al individuo durante mucho tiempo, empeorar su estado y conducirlo a la muerte; sin embargo, el comportamiento de las personas puede desempeñar un papel importante en esa evolución, podrán incluso, alargar su vida, aquellos que se adhieran adecuadamente a los tratamientos y regímenes de vida que cada una de las enfermedades exige.
La Hipertensión Arterial (HTA) constituye hoy día una de las principales enfermedades en el mundo, por lo cual se realizan infinidad de estudios en busca de un mejor diagnóstico y tratamiento. No se trata solo de una enfermedad, sino que constituye un factor de riesgo establecido de otras enfermedades de gran letalidad que afectan al individuo y a grandes poblaciones, y por ello es uno de los más importantes factores para elevar la esperanza de vida. Por este motivo, su control es punto de partida para la disminución de la morbilidad y la mortalidad por afecciones cardiovasculares y cerebrovasculares. (2)
Se estima que afecta a unos 690 millones de personas en el mundo, fundamentalmente adultos, y genera 15 millones de muertes -el 30% del total-. En las Américas la padecen 140 millones de hombres y mujeres generando incapacidad y millones de muertes prematuras cada año. Esta enfermedad afecta la calidad de vida de las personas y conlleva un gran impacto social, pérdidas económicas y disminución de la productividad en el hemisferio occidental. (3)
Las crisis hipertensivas ocurren en menos del 1 % de los pacientes portadores de Hipertensión arterial y son la causa de la mayor cantidad de consultas en el Cuerpo de Guardia. (4)
En la hipertensión esencial no se han descrito todavía sus causas específicas, aunque se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayoría de estos sujetos. Conviene separar, aquellos relacionados con la herencia, sexo, edad y raza y por tanto poco modificables, de aquellos otros que se podrían cambiar al variar los hábitos, ambiente, y costumbres de las personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales, un estilo de vida muy sedentario, Diabetes Mellitus de larga duración, el tabaquismo, la gota e hiperuricemia. (5,6) Al ser abordados oportuna y eficazmente conducen a la disminución de los índices de morbimortalidad y en consecuencia de los costos que esta enfermedad acarrea; de ahí que deban ser el eje de las propuestas de prevención y tratamiento.
Se ha ido reconociendo el importante papel de los factores psicológicos en el origen, curso y pronóstico de la enfermedad, ya sea a través de comportamientos inadecuados, o bien a través de los efectos relacionados con el estrés sobre el sistema cardiovascular, así variables individuales de predisposición y estilos de afrontamiento inadecuados ante situaciones particulares, pueden actuar sinérgicamente desencadenando y/o manteniendo la alteración. (7-9)
Se realiza este trabajo referativo con el objetivo de ampliar nuestros conocimientos sobre la influencia de factores de riesgo psicosociales en la aparición y control de la Hipertensión Arterial.
Desarrollo
La presión arterial alta o hipertensión arterial constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, cuya alta prevalencia y la posibilidad de ser modificada mediante la intervención terapéutica la convierten en un problema de gran interés sanitario y socioeconómico.
Se entiende la hipertensión arterial como un problema de salud de origen multifactorial, en el que existen tres grandes categorías de factores implicados: los factores biológicos clásicos, los factores comportamentales de riesgo asociado (hábitos de alimentación, consumo de tabaco y alcohol, y la práctica de ejercicio físico) y los factores psicológicos, incluyendo en estos últimos tanto los efectos de estrés sobre el sistema cardiovascular, como las variables individuales de tipo disposicional (hostilidad e ira como rasgo) y emociones negativas como la ira, la ansiedad o la depresión.(10,11)
Los factores de riesgo clásicos aportados por el modelo bio-médico son muy relevantes en el sentido de que por medio de ellos, se pueden realizar asociaciones estadísticas entre los factores de riesgo y las enfermedades isquémicas coronarias (EIC). Sin embargo estas asociaciones dejan de lado otras muchas circunstancias que podrían reflejar información de suma relevancia para el estudio de las enfermedades cardiovasculares. Los huecos que están dejando vacíos los factores clásicos hacen referencia al estrés psicosocial y a las diferencias individuales en la percepción de los estímulos ambientales estresantes para cada persona. Estos factores psicosociales tienen un papel modulador sobre los factores clásicos de riesgo, los cuales son generalmente biológicos. (11,12)
Existen numerosos factores psicosociales que poseen diversos niveles de influencia en la aparición y prevalencia de la HTA. El estudio Alameda County, realizado durante el transcurso de 20 años (1974-1994), presentó los siguientes resultados:
El desempleo, la percepción de un bajo rendimiento laboral y la inestabilidad laboral son factores de riesgo independientes para el desarrollo de HTA en los varones.El bajo status es un factor de riesgo independiente en las mujeres. Otros factores psicosociales (bajos niveles de educación, raza, prestigio laboral, sentimientos de inferioridad, alienamiento social, síntomas depresivos) tuvieron una relación significativa en la aparición de HTA. El patrón de estos predictores psicosociales es diferente en mujeres y varones ya que en estos últimos son más importantes los factores relacionados con el trabajo (desempleo, preocupación por la pérdida del trabajo y conciencia de un pobre rendimiento), y en la mujer los referidos al grado de bienestar psicológico. (13,14)
Podemos decir que las enfermedades cardiovasculares reciben influencias, por una parte de los factores clásicos de riesgo, los cuales resultan insuficientes para explicar la elevada incidencia observada en este tipo de enfermedades. A consecuencia de esto, resulta necesario investigar sobre nuevos factores de riesgo que puedan complementar la información que nos dan los factores del modelo biomédico; entre estos nuevos factores, inicialmente cobró importancia el PCTA, pero posteriormente se consideró que no todas sus características y componentes correlacionaban positivamente con la posibilidad de padecer un trastorno cardiovascular, con lo que se intentó averiguar cuáles eran los elementos tóxicos del mismo que sí se asociaban con dicha probabilidad. (14,15)
A raíz de los estudios realizados en esta línea de investigación, se comenzó a dar mayor relevancia a la hostilidad como factor clave dentro del PCTA y se llevaron a cabo numerosas investigaciones acerca del "complejo Ira-Hostilidad" y el "Síndrome AHI" como posibles indicadores de la mayor o menor probabilidad de padecer una EIC. Cabe resaltar la atención que está recibiendo actualmente la "defensividad" (evaluada con el CRP de Marlowe y Crowne) combinada con la hostilidad para predecir el mayor riesgo de padecer una de estas enfermedades y la influencia que ejerce el apoyo social en la relación existente entre los factores de riesgo y las enfermedades coronarias, ya sea debido al papel modulador que palia los efectos negativos del estrés, o ya sea debido al efecto directo que provoca sobre la percepción del objeto estresor en el sujeto.(14,15)
Varios autores han mostrado que factores psicosociales específicos tales como estrés, ansiedad, depresión, ira, hostilidad y bajos niveles de apoyo social percibido, hacen a los individuos más vulnerables a desarrollar problemas cardiovasculares y/o contribuyen a agudizar la enfermedad en quienes ya la padecen. Dichos estudios han posibilitado el desarrollo de propuestas de prevención e intervención dirigidas a reducir la morbimortalidad causada por las enfermedades cardiovasculares. (7, 8,16)
Se ha sugerido que la ira desempeña un papel predictivo en la hipertensión arterial independientemente de otros factores de riesgo. De manera específica la ira rasgo directa o indirectamente, predispone a los individuos a elevar su reactividad cardiovascular la cual puede incrementar el riesgo para desarrollar hipertensión arterial. En un estudio realizado por Burns se encontró una diferencia en la reactividad cardiovascular entre hombres y mujeres con alto rasgo de ira y con tendencia a suprimirla, siendo mayor ésta en los hombres. La ira contenida se ha asociado a hipertensión, principalmente en condiciones de estrés. La ira manifiesta se ha relacionado con el incremento del riesgo de enfermedad coronaria fatal y no fatal, incluyendo angina de pecho e infarto de miocardio. (17,18)
Cada episodio de ira le añade al corazón una tensión adicional, y aumenta el ritmo cardíaco y la presión sanguínea. Una vez que se desarrolla la enfermedad cardíaca, la ira es especialmente letal para aquellos que ya la padecen. Estudios de seguimiento durante varios años, realizados con personas que han sufrido un primer ataque cardíaco, demostraron que los que se enfurecen fácilmente tenían 3 veces más probabilidades de morir por paro cardíaco, que los temperamentos más serenos. (8, 19)
La ansiedad es otro de los factores psicológicos que más se ha estudiado para relacionarlo con la hipertensión arterial; las investigaciones se han dirigido principalmente a demostrar su influencia en el origen y curso de esta enfermedad y su valor predictivo para la aparición de complicaciones cardiacas. Diversos autores han planteado que altos niveles de ansiedad predicen el desarrollo de hipertensión, incluso hasta 10 años después; siendo más alto el riesgo en hombres mayores de 45 años y en personas negras de ambos sexos. El posible mecanismo implicado sería el incremento de la actividad del sistema nervioso simpático. Los resultados indican que entre hombres de edad media, pero no en mujeres, los niveles de ansiedad son predictores de posterior incidencia de hipertensión. Otros estudios han mostrado que los pacientes hipertensos presentan respuestas de ansiedad más elevadas que los normotensos, lo cual en muchos casos dificulta el control de la enfermedad e incide en la aparición de otras y de muerte súbita. (8, 20,21)
Se ha sugerido también que la depresión puede ser un factor de riesgo para la hipertensión. Los posibles mecanismos para explicar esta relación son el incremento de la norepinefrina en el plasma y alteraciones de la activación plaquetaria mediada por la serotonina. Una vía indirecta propuesta es que la depresión puede conducir a la adopción o incremento de conductas poco saludables que son factores de riesgo para hipertensión, como el consumo de alcohol, cigarrillo y la falta de actividad física. (8,59)
Algunos autores afirman que el apoyo social ejerce un efecto beneficioso sobre la salud, a través de dos posibles vías de acción:
Como modificador y/o amortiguador entre los estresores sociales y la enfermedad, mitigando el efecto de los primeros (efecto indirecto)
Favorece los niveles de salud independientemente de los niveles de estrés del individuo y a la inversa, su ausencia, puede actuar como un estresor en sí mismo, (efecto directo).
El mecanismo de acción de este último sería la satisfacción de las necesidades humanas de seguridad, contacto social, pertenencia, afecto, entre otras; mejorando tanto la salud física como la psíquica. (22)
A pesar de la controversia acerca de la definición de apoyo social, hay evidencias acerca de los beneficios de éste sobre la salud, por lo cual es importante conocerlo, ya que su manejo posibilita la intervención preventiva, terapéutica y rehabilitadora de diferentes problemas de salud. (22)
El tabaco y las bebidas con cafeína tienen un efecto de corta duración de aumento de la TA, pero no existe evidencia clara de que su uso habitual pueda contribuir a una HTA mantenida. Sin embargo, el uso de tabaco puede acelerar el proceso de arteriosclerosis en pacientes hipertensos. Asimismo, el abuso habitual de alcohol, el ejercicio físico y psíquico, el frío, la digestión y la carga emocional, pueden aumentar las cifras de tensión arterial. (5,6)
El estrés constituye una respuesta de adaptación del organismo para hacer frente a demandas del medio para las cuales la persona tiene o cree tener recursos limitados. Sin embargo, cuando estas repuestas ante las situaciones estresantes son muy intensas, frecuentes o duraderas, el estrés puede traer complicaciones en la salud, ya sea desencadenando la aparición de un trastorno, complicando su cuadro clínico o perpetuando su sintomatología. (10,14)
Diversas investigaciones han destacado el papel del estrés en la hipertensión arterial, la mayoría llevados a cabo en laboratorios con personas de diferentes edades sometidas a variadas situaciones de estrés mental (pruebas aritméticas, exposición al público, tareas de juegos de video, etc), para valorar los cambios que experimentan en la respuesta cardiovascular, los cuales han sido interpretados como predictores de hipertensión. Estudios con hipertensos han demostrado que al ser comparados con normotensos evidencian mayor respuesta cardiovascular al estrés mental, compuesta por incrementos en la tasa cardiaca, en la presión arterial sistólica y diastólica y tensión muscular lo cual ha sido asociado con posterior desarrollo de enfermedad coronaria, explicada por la estimulación adrenérgica y la liberación de hormonas vasoconstrictoras. (7, 9, 10,14)
Se ha encontrado que el estrés está relacionado con la adopción de estilos de vida perjudiciales, lo cual conduce a incrementar el riesgo de hipertensión. Al parecer, el estrés asociado a otros factores de tipo psicosocial como la depresión y el aislamiento social, puede también aumentar la incidencia de hipertensión, a través de una asociación con los comportamientos de riesgo de salud. Además, cuando los factores de riesgo cardiovascular conocidos se relacionan con estrés, el efecto sobre la presión arterial se multiplica. (7, 9, 10,14)
Causas ambientales, psíquicas o sociales pueden generar estrés en el individuo, estos factores alcanzan la categoría de acontecimientos vitales estresantes cuando son percibidos como negativos o no deseados y cuando se acompañan de un cambio vital. Su influencia en la aparición y curso de la hipertensión ha sido demostrada en varios estudios, siendo relevante su contribución en el empeoramiento del control de la presión arterial sistólica en pacientes hipertensos. (7, 9, 10,14)
De igual forma se ha mostrado la influencia del estrés crónico sobre la respuesta cardiovascular y neuroendocrina y su importante papel en el desarrollo y mantenimiento de la hipertensión; Matthews et al. encontraron, por ejemplo, que la presencia de acontecimientos vitales estresantes crónicos estaba asociada con un incremento de la presión arterial sistólica y la aparición de enfermedad coronaria. Isaksson plantea que la ausencia de episodios vitales positivos y un escaso apoyo social están en relación con la hipertensión arterial resistente. El efecto beneficioso de dichos episodios sobre la presión arterial ha sido confirmado en adolescentes sanos. (8, 23,24)
La familia es un grupo social primario, históricamente reconocido, en el que el individuo se inicia en el mundo y constituye la fuente principal de su felicidad. Sus miembros tienen en común una importante herencia biológica y cultural, donde se transmiten a las distintas generaciones normas, valores e identidades. Es el espacio donde se localizan las acciones de todas las instituciones sociales, por lo que las acciones dirigidas al mejoramiento de la vida deben tomar en consideración su importancia en el surgimiento, desarrollo y control de las enfermedades y alteraciones del bienestar biopsicosocial del hombre, sobre todo, aquellas que constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la mayoría de los países, incluso en Cuba. En el reconocimiento general de un paciente debería ocupar un lugar absolutamente principal las diferentes relaciones que éste sostiene en el seno de su familia, en su trabajo, en su barrio y en su comunidad en general. (25,26)
Al hablar de salud tenemos que considerarla como un proceso donde es necesaria la participación activa del individuo, la familia y la comunidad y, por tanto, es una construcción colectiva, donde existen derechos y deberes.
Para las enfermedades crónicas –representadas fundamentalmente por las cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica–, la hipertensión arterial es un factor de riesgo relevante, en cuyo descontrol inciden también otros factores, como: falta de apoyo familiar, desconocimiento por la familia de aspectos de la enfermedad, no adherencia al tratamiento, inasistencia a consulta, escasa promoción de salud, tratamiento incorrecto y enfermedad concomitante. (25,26)
La literatura sobre el tema señala que los factores relacionados con la adherencia o no de los pacientes a los tratamientos médicos son múltiples y de distinta naturaleza. Algunos autores plantean que en este proceso influyen factores sociales, económicos, familiares, individuales, propios de las características de la enfermedad y el tratamiento, las particularidades de la organización de los servicios de salud, así como la calidad de la atención médica, en especial, lo referido al proceso de comunicación establecido entre profesionales y pacientes. La diversidad de factores que influyen, así como la naturaleza diferente de los mismos, hacen de este un problema complejo, multifactorial y multidimensional y, por tanto, difícil de abordar tanto desde el punto de vista teórico, investigativo como práctico. (18, 27,28)
La comunicación entre los profesionales sanitarios y pacientes es fundamental. Los profesionales con aptitudes y actitudes negativas para informar el tratamiento que exhiben torpeza, falta de empatía y desmotivación contribuyen a la falta de adherencia al mismo. De igual forma, la ausencia de instrucciones escritas o efectuadas de modo deficiente con lenguaje demasiado técnico o rasgos incomprensibles no favorecen la adhesión. Otro aspecto es el modo en que el médico estimula la cooperación del paciente en la instauración del régimen terapéutico, la colaboración, la discusión y el acuerdo entre ambos con respecto a todo lo que concierne al tratamiento. (18, 27,28)
La comunicación permite al paciente comprender la información que se está dando sobre la prescripción o recomendación, lo cual supone un primer paso para que pueda aceptarla y recordarla. Según Zaldívar la comunicación eficiente de las prescripciones, basada en principios básicos como atención, aceptación y comprensión, facilita su cumplimiento. Morales señala en el proceso de comunicación la importancia del reconocimiento de la individualidad del paciente, la calificación profesional percibida y las características del lugar en que se produce la atención. (29,30)
El personal de salud debe ser capaz de determinar cuáles son los elementos influyentes en la conducta del enfermo, para producir cambios positivos en los estilos de vida insanos, como el hábito de fumar, el sedentarismo, el alcoholismo, la dieta inadecuada y el estrés, los cuales favorecen el desarrollo de cifras tensionales elevadas, en cuyo control deben estar implicados los sistemas de salud, organizaciones y toda la sociedad, para lo cual se requiere la colaboración activa de toda la familia y la comunidad. (25,26)
Se considera como apoyo familiar necesario para estos casos la adecuación de los hábitos de vida de las personas más cercanas a ellos, con vistas a estimularlos en el cumplimiento de las orientaciones de su equipo de salud. El hipertenso debe sentir el apoyo psicológico de sus seres más queridos, los que contribuirán, por ejemplo, a evitar situaciones estresantes, compartirán con él en pareja o en grupo la práctica de ejercicios físicos y disminuirán al máximo el consumo de sal en la dieta para todos de manera preventiva. (25,26)
La supresión en la dieta habitual de algunos alimentos, la modificación de la manera en que se condimentan y la ingestión diaria de medicamentos que requiere el manejo integral de la hipertensión, son objetivos a veces difíciles de lograr, sin una participación convencida del hipertenso y sus familiares, ya que implican modificaciones del estilo de vida, que deben lograrse de conjunto en la familia. (25,26)
Las personas que sienten que reciben apoyo de otros tienen más probabilidades de seguir las recomendaciones médicas que aquellos con menos apoyo social o con inestabilidad familiar o aislamiento. Este puede provenir de la familia, amigos, compañeros de trabajo o grupos de autoayuda, es decir, lazos sociales con otros individuos, grupos o con la comunidad y será más beneficioso en tanto incluya ayuda enfocada al problema de salud. (22, 25,26)
Los grupos sociales y sus normas respecto al comportamiento preventivo pueden ejercer presión sobre sus miembros para que se ajusten a las indicaciones médicas. La familia anima a mantener el régimen médico, apoya en la búsqueda de estrategias y recursos materiales que facilitan el cumplimiento y a veces asume una parte de la responsabilidad en este proceso, también contribuye a animar al enfermo a mantener el régimen y a volver a la vida normal. Por esto se señala que el apoyo familiar y los vínculos que se establecen en esta red puede contribuir tanto a incrementar como a disminuir la ejecución de recomendaciones de salud y (o) terapéuticas. Cuando las recomendaciones incluyen cambios en los estilos de vida el apoyo de otros puede ser especialmente necesario como refuerzo para iniciar y mantener los cambios. (22,27)
La hipertensión demanda un gran apoyo familiar para el paciente, pero con mucha frecuencia las personas que conviven con el hipertenso no tienen conciencia de su importante papel en ese sentido. Por ejemplo, aunque el control adecuado de las cifras de presión arterial resulta indispensable para aumentar la esperanza y calidad de vida del hipertenso, abundan los casos en que ese control no se lleva a cabo y los familiares cercanos hacen muy poco o nada para que se realice esa medición periódicamente. (25,26)
Solilew y Miller, plantean que las disfunciones familiares ejercen una influencia negativa en el desarrollo y control de las enfermedades cardiovasculares. Por su parte, Trief y colaboradores refieren que cuando es buena la cohesión familiar es más adecuado el control de las cifras de tensión arterial. (31)
Estos resultados son también similares a los reportados en un estudio mexicano del 2007, donde se valoró la función familiar y su posible repercusión al mal control de ciertas patologías crónicas, en las cuales no se logra una respuesta favorable a los tratamientos establecidos, encontrando en este caso que la función y el apoyo familiar, de igual forma estaban alterados. (26)
En un estudio cubano realizado en Santa Clara durante el 2002 se encontró igualmente un gran porciento de las familias con necesidades educativas y un deficiente apoyo familiar en el 59 % de las mismas. (32)
La prevención de la HTA es la medida más importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la prevención y el control de la presión arterial es un desafío importante para todos los países, lo cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la población y los gobiernos. La adecuada percepción del riesgo que significa padecer de HTA nos obliga a ejecutar una estrategia poblacional con medidas de educación y promoción dirigidas a la disminución de la presión arterial media de la población, impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la HTA, fundamentalmente la falta del ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo, el alcoholismo y la obesidad. (2, 5,6)
Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar y controlar con medidas específicas de los servicios asistenciales, a los individuos que por estar expuestos a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo, tienen alta probabilidad de padecerla o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr la terapéutica más acertada para mantener un adecuado control de las cifras tensionales. En ambos casos, la modificación positiva de los estilos de vida es un pilar para obtener estos beneficios. (2, 5,6)
La hipertensión arterial constituye sin lugar a dudas una de las grandes amenazas para la salud de estos tiempos por lo que su conocimiento, estudio, tratamiento y sobre todo prevención constituye en gran parte el trabajo de los médicos de la atención primaria.
Atendiendo a estas consideraciones y fundamentada en las evidencias científicas anteriormente expuestas, la autora, en correspondencia con muchos otros investigadores, considera que la única solución al problema es el pleno conocimiento de él. Promover estilos de vida saludables que ayuden a prevenir el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares es nuestra meta mayor.
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Autor:
Dra. Dailen Darias Rivera
Especialista de 1er grado en MGI
Máster en Urgencias Médicas
Profesor Instructor
Dr. Eberto Daniel Zamora Mendez
Especialista de 1er grado en MGI
Máster en Urgencias Médicas
Profesor Instructor