Relación del uso y frecuentación de los servicios sanitarios por la población inmigrante ecuatoriana en Murcia

1. INTRODUCCIÓN

En los últimos años, el fenómeno migratorio se ha convertido en uno de los temas sociales de mayor interés, preocupación y debate público en España. Ello se debe al hecho de que desde mediados de los años 90

España se ha convertido en destino importante para inmigrantes provenientes del norte de África, del Continente americano, del este de Europa y de otras partes del mundo1.

La intensidad de estos flujos migratorios ha ido en aumento cada año, convirtiendo a España en el país de la Unión Europea que más ha contribuido al aumento de la población inmigrante en el continente debido a la continuidad, persistencia e intensidad de los flujos migratorios mencionados.

En España, la población extranjera residente ha aumentado progresivamente en las últimas décadas, pero es en los últimos años que se ha observado un incremento acelerado2. Este crecimiento plantea un reto a los servicios públicos y en especial a los servicios sanitarios, debido a que se ha de planificar el cómo afrontar las características y necesidades específicas de esta población y la manera de brindar atención sin crear desigualdades de acceso.

En relación con el acceso a los servicios sanitarios este estudio permitirá analizar la opinión de la población inmigrante e identificar las barreras y facilitadores que se presentan a la hora de acceder a los servicios sanitarios.

Este interés se reflejó en un gran número de publicaciones sobre el tema, aunque, según una revisión previa. Este trabajo tendrá como objetivo evaluar el estado de salud, el acceso y el uso de los servicios sanitarios de la población inmigrante ecuatoriana en la comunidad autónoma de Murcia.

Dentro de los factores que predisponen el uso de los servicios sanitarios por parte de la población inmigrante encontramos, el nivel de Información que posean sobre el funcionamiento y acceso a los servicios sanitarios. El cual, en algunos casos es escaso o limitado, ya que desconocen la organización del sistema sanitario, los derechos que tienen y sobre todo el desconocimiento de la tramitación de la TSI, temor por carecer de documentación legal, todo esto lo vuelve un factor limitante a la hora de acceder a los servicios sanitarios. Un medio usual para conocer la existencia de la TSI y su importancia, es la comunicación mediante el boca a boca entre los propios colectivos de inmigrantes, sobre todo de parte de las personas con mayor tiempo de estancia.

Otro factor será la precariedad laboral, en la que algunos colectivos inmigrantes se encuentran sometidos a situaciones de inestabilidad e inseguridad laboral (contratos temporales), desempeñando trabajos no acordes a su formación, bajo jornadas laborales extensas, estas son condiciones que origina en ellos priorizar el trabajo a la salud, de esta manera, muchos dejan en segundo plano la visita al médico, o la realizan cuando la enfermedad se vuelve grave.

2. LA INMIGRACIÓN EN ESPAÑA

En España, la población extranjera residente ha aumentado progresivamente en las últimas décadas, intensificándose desde la década de los 903, cuando se observó un incremento acelerado, pasando a ser una nueva realidad social y demográfica en el conjunto del país.

Según el padrón municipal, la población extranjera que reside en España, ha pasado de representar el 2,28% del total de la población en el año 2000, a representar el 11,41% a finales del año 20084. Se ha de considerar que no toda la población inmigrante que reside en el país se encuentra registrada en el padrón, debido a la situación irregular en la que vive o por desconocimiento del sistema, lo que produce una infravaloración del número total de inmigrantes.

De los datos expuestos por el padrón, se observa la diversificación de países de procedencia de la población extranjera residente en España, donde los colectivos con mayor representatividad en 2011 esta lista había cambiado sustancialmente y se veía así: rumanos (809.409), marroquíes (766.187), ecuatorianos (478.894), británicos (392.577) y colombianos (372.541). La tasa de incremento de algunas de estas nacionalidades ha sido extraordinariamente alta. Así, por ejemplo, entre 1998 y 2011 el número de personas de origen ecuatoriano se ha incrementado 90 veces5.

Aún así, el perfil de la población inmigrante suele ser el de una población joven, con buena salud, en edad fértil y de trabajar. Por otro lado, la distribución geográfica de los inmigrantes depende también en gran medida de su nacionalidad. La mayor parte de los ecuatorianos se encuentran entre Madrid (un 34% de ellos en 2005), Barcelona y Murcia.

La inmigración en España es muy variada y está dominada por la procedente de áreas culturalmente cercanas. En España, la mayoría de los inmigrantes provienen de Iberoamérica (el 36,21% del total de extranjeros afincados en España, según el censo INE 2006).

La tabla muestra los colectivos inmigrantes procedentes de Iberoamérica con mayor representatividad.

3. DERECHO A LA ATENCIÓN EN SALUD

En el año 1946 la Organización Mundial de la Salud (OMS), manifestó como parte de sus estatutos, que toda persona tiene como derecho básico "El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr, como derecho fundamental de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social…"6.

La implantación de este documento sirvió como base para que diversos tratados y documentos nacionales e internacionales incluyeran el derecho a la salud como parte de sus estatutos.

En la Constitución española del año 1978, en su artículo 43, se estableció el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria para todos sus ciudadanos7.

Posteriormente, ha sido regulada mediante la Ley General de Sanidad 14/1986, reconociendo en su artículo 1 el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de la población extranjera residente en España8.

En el año 2000, entró en vigor la Ley de Extranjería 4/2000, sobre "Los derechos y libertades de los extranjeros en España". La cual, en su artículo 12 garantiza a toda persona extranjera los mismos derechos a la asistencia sanitaria que las personas autóctonas, siempre que se encuentren inscritos en el padrón de su municipio de residencia, siendo este el primer paso para la obtención de la Tarjeta de Atención Sanitaria Individual (TSI)9.

Por otro lado, la población extranjera que no está inscrita en el padrón municipal, tiene derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia y a la continuidad de dicha atención hasta la alta médica. A excepción, de las mujeres embarazadas, las cuales tienen derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y posparto; y los menores de dieciocho años, que tienen derecho a la asistencia sanitaria en similares condiciones que los españoles10.

4. MODELO SANITARIO ESPAÑOL.

"EL MODELO SANITARIO ESPAÑOL" realizando un análisis crítico del mismo y relacionándolo con el modelo sanitario ecuatoriano, nos parece que es necesario, en primer lugar señalar las diferencias entre Modelo Sanitario y Sistema Sanitario, para a continuación proceder al análisis del mismo.

4.1. Modelo sanitario.

Según señalan diversos autores, entre los que se encuentran el profesor Gutiérrez y el profesor Vía, el modelo sanitario es el conjunto de criterios de orden ideológico/político que deciden la oferta a los ciudadanos, desde la administración, de los medios y recursos que pretenden satisfacer el derecho a la salud, tanto individual como colectivamente: MISIÓN.

4.2. Sistema sanitario.

El sistema sanitario es el conjunto de estructuras organizativas, centros y servicios, a través de los cuales se ofertan los medios y programas de la política sanitaria preestablecida por el "Modelo Sanitario", con la finalidad de obtener los niveles de salud deseados: INSTRUMENTOS.

La organización que adopta la sanidad española para hacer efectivo el derecho social de protección de la salud es EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Sus bases legales son la Ley General de Sanidad (Ley 14, de 25 de abril de 1986). Esta ley viene a desarrollar el artículo 43 de la Constitución española, que establece el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud. La cobertura del S.N.S es universal. Su financiación es mixta (78% pública, 22% particular)11.

4.3. Criterios de análisis.

Para describir y analizar sistemas sanitarios es necesario conocer que hay unos rasgos o características más relevantes que otros y por ello, los define en tres niveles indicando que los de primer nivel son los más importantes. El criterio que utiliza para esta priorización es: "grado de importancia para proteger, mejorar y recuperar la salud de los pacientes y de la población en general, mediante la oferta de unas prestaciones sanitarias adecuadas".

Para describir y analizar el modelo español, vamos a seleccionar 25 variables que son relevantes y que pueden ser medidas con indicadores fiables. Todas son importantes, pero como ya hemos comentado, pueden clasificarse en tres niveles:

· Primer nivel: Variables de seguridad o garantía del derecho a la atención sanitaria. Son las más importantes. Escogemos cinco, cobertura (quien tiene derecho a la atención sanitaria), gasto sanitario total (cuánto gastamos), porcentaje de gasto sanitario público (quien financia), prestaciones sanitarias (qué tipo y calidad de servicios) resultados en salud y en satisfacción (con qué efectos en los pacientes y en la población).

· Segundo nivel: Variables de capacidad y calidad del sistema. Son bastante importantes: tipo y cantidad de profesionales sanitarios, sistema de formación, estatus, instituciones sanitarias (hospitales, centros de salud, farmacias, urgencias) tecnología y medicamentos disponibles, organización sanitaria, investigación, participación/elegibilidad y ordenación del acceso.

· Tercer nivel: Variables del sistema de gestión, eficiencia del sistema: Grado de integración/concertación, grado de descentralización, forma de asignación de recursos a territorios, vía de recaudación, titularidad de la cobertura, propiedad de los centros, fórmulas de gestión de los centros, características de los gestores, formas de asignación de recursos a los centros, sistema de pago a profesionales.

Todas estas variables se relacionan entre sí, y además están condicionadas por otras variables de contexto, económicas, políticas y culturales.

4.4. Descripción y análisis del sistema sanitario Español.

Para realizar esta descripción vamos a utilizar el período que comprende desde 1978 hasta 2000, que corresponde a la Reforma Sanitaria en España que está consolidándose y va introduciendo cambios menores que podrían acabar en cambios mayores dentro de 10-15 años.

4.4.1. Variables de primer nivel:

· Cobertura: En la actualidad existe el derecho a una atención sanitaria pública para todos, sin distinción de clases sociales ni de procedencias.

· Gasto sanitario: El gasto sanitario público, incluyendo gasto de cuidados de larga duración, se sitúa en 58.466 millones de euros, lo que supone un 71,2% del gasto sanitario total del país, que asciende a 82.064 millones de euros como porcentaje del PIB, el gasto total en España es del 8,4%12.El porcentaje sobre el PIB de gasto sanitario público es del 6,0% y el del gasto sanitario privado es el 2,4%. En cuanto a la composición del gasto, sin incluir el gasto en cuidados de larga duración, son los servicios hospitalarios y especializados los que representan un mayor porcentaje del mismo, seguidos por la prestación farmacéutica y los servicios de atención primaria de salud.

Una afirmación relativamente corriente, pero no por ello cuestionable, es que el gasto sanitario público está descontrolado y no se puede financiar. En España, y en la UE, el gasto sanitario público ha ido creciendo conforme aumentaba la riqueza de los países y se decidía aumentar las prestaciones y la cobertura. Pero cuando se ha querido poner un límite, se ha podido poner e incluso se ha reducido el gasto en relación con el PIB. Si en España ha crecido más en este periodo respecto a otros países es porque partía de una posición muy inferior, ya que no se había hecho la universalización que en casi todos los países de la UE se llevó a cabo en los años cincuenta.

· Prestaciones: El sistema sanitario español ofrece un conjunto de prestaciones muy completas, en atención primaria, atención especializada, salud pública, farmacia, etc. Desde la atención al embarazo y al parto, o el cuidado de una gripe, al trasplante hepático y al tratamiento psiquiátrico. La propia legislación ya recogía una relación de prestaciones y una carta de derechos del paciente. En 1995, el Real Decreto 63/95 de Ordenación de Prestaciones actualiza y completa la lista de prestaciones que se deben garantizar en todo el Sistema Nacional de Salud y establece los mecanismos para la inclusión o exclusión de prestaciones, previo informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

A lo largo de la reforma se han incorporado nuevas prestaciones, y se han mejorado otras, en función del desarrollo de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos (salud mental, planificación familiar, odontopediatría, trasplantes, cirugía endoscópica, procedimientos diagnósticos, etc.). Así, podemos afirmar que el Sistema español ha aumentado el tipo y la cantidad total de prestaciones ofrecidas y ha mejorado significativamente su calidad, pudiendo compararse con ventaja con los demás países de la UE, cuando en 1975 estábamos a una distancia muy apreciable.

4.4.2. Variables de segundo nivel.

¿Cómo se prestan los servicios? , ¿Con qué calidad? A estas preguntas responden las variables de segundo nivel, o de capacidad.

· La reforma de la atención primaria: Desde el punto de vista de la calidad de la atención sanitaria, la mayor transformación se ha producido en la atención primaria. El Real Decreto 137/1984 de Estructuras Básicas de Salud puso en marcha la creación de los Equipos de Atención Primaria y la construcción de una red de Centros de Salud en toda España13. En 1997 había ya un 80% de población atendida a través del Equipo de Atención Primaria (aunque Galicia y Cataluña no llegaban al 60%). La calidad de la atención ofrecida es muy buena, con una cartera de servicios que incluye consulta a demanda y programada, y una serie de programas de salud. El EAP supone una mayor dedicación del médico, y un cambio radical en el trabajo de los profesionales de enfermería, que pasa a realizar una labor cualificada (cuando antes hacía de administrativo del médico, rellenando recetas y bajas). El trabajo en equipo, las sesiones clínicas como herramienta de formación, y la historia clínica como soporte del trabajo médico y de enfermería, permiten dar un salto cualitativo de primera magnitud.

· Reestructuración de hospitales y reforma psiquiátrica. Jerarquización: En atención especializada no se ha producido un cambio tan grande. La reforma hospitalaria se había llevado a cabo antes, en los años 60 y 70. Sin embargo, hay una orientación hacia los hospitales de menor tamaño (500 camas), y hay un cambio en la organización y concepto de hospital: más abierto, más flexible, con un mayor énfasis en la actividad de diagnóstico y tratamiento ambulatorio, y disminuyendo la hospitalización, que a la vez se procura sea más confortable y segura.

Otra reforma que se aplica en la atención especializada es la integración de los ambulatorios de especialidades en los hospitales, y la jerarquización de los especialistas de dichos ambulatorios (que antes eran de dos horas, con cupos quirúrgicos o médicos, relacionados con los cupos de los médicos generales). Este cambio funcionó en algunas áreas, pero en otras, sobre todo en las grandes ciudades, dio problemas. Los ambulatorios disminuyeron su rendimiento, y esto repercutió, entre otros factores, en la aparición de listas de espera demasiado prolongadas.

· Las listas de espera: Todo sistema público tiene listas de espera. El problema aparece cuando el tiempo de espera en la lista, pendiente de un diagnóstico o de una intervención, se hace demasiado prolongado, por ejemplo, de un año o más.

Las listas de espera para hospitalización quirúrgica y las listas de espera para consultas externas, se convirtieron en un problema grave a partir de 1989. Se habían incorporado al sistema público más de 7 millones de personas. Y la estructura, en atención especializada, no había aumentado en la misma proporción. Pero además había nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, y una mayor demanda de la población anciana (ya que ahora podía acceder a técnicas quirúrgicas seguras y eficaces para problemas como las cataratas, las varices, la artrosis de cadera, etc.). La demanda superó a la oferta. ¿Era preferible la situación anterior, sin listas de espera, pero con varios millones de personas sin derecho a la asistencia? ¿O era mejor universalizar el derecho a la atención, aunque se formaran listas de espera para los procesos menos graves y menos urgentes? Se optó por esta segunda opción. Y se formaron listas de espera demasiado prolongadas. Pero ya desde 1987, cuando la situación económica permitió aumentar los recursos, se habían ido incrementando los medios humanos y materiales en atención especializada y, a partir de

1990, se pusieron en marcha programas especiales para reducir las listas de espera. Poco a poco, algunos planes de salud comenzaron a fijar estándares de servicio (1995), donde se asumía la garantía de tiempos de espera máximos (dos semanas para consulta externa y 3 meses para hospitalización no urgente), con lo que paulatinamente se ha ido paliando el problema.

· Prestación farmacéutica: La Ley del Medicamento 25/1990 y el Real Decreto 83/1993 sobre autorización, registró y financiación de medicamentos, constituyen las medidas principales sobre esta materia en la Reforma Sanitaria. Se homologan las normas españolas con las directivas de la UE y se introduce el principio (no aplicado después con todo su sentido) de financiación selectiva de medicamentos.

El porcentaje de gasto farmacéutico sobre el total de gasto sanitario se redujo desde el 24,4% de 1978, hasta el 18% de 1987. A partir de ahí volvió a crecer hasta alcanzar el 22% del gasto en 1997.

Lo cierto es que los medicamentos suponen una valiosa arma terapéutica. La cuestión es cómo usar el medicamento más eficiente en beneficio del enfermo, dentro de lo que este país se pueda permitir pagar. Se han incorporado nuevos medicamentos, y en los últimos años el crecimiento es mayor. Es urgente reforzar una estrategia de negociación y acuerdos con la industria farmacéutica para fijar límites al crecimiento de los gastos, en línea con el acuerdo de 1995 (crecimiento del gasto ligado al crecimiento del PIB). Una parte de la industria, que sabe que el gasto público tiene un límite, presiona para conseguir que se aumente el copago (en pensionistas, y en otras prestaciones). Pero si se aumentara el copago, se penalizaría a las capas de la población más modestas y esto quebraría el principio de equidad y de justicia que es la columna vertebral del SNS (LAMA T A 1995).

· Salud pública: Desde un punto de vista técnico (formación de profesionales, desarrollo de laboratorios de salud pública, etc.) se podría decir que la salud pública ha mejorado. Pero hay graves problemas de organización. Las transferencias de la Salud Pública a las CCAA han generado una falta de capacidad de la Administración Pública para desarrollar eficazmente algunas de las responsabilidades en materia de higiene alimentaria, o en control de medio ambiente, o en prevención y respuesta a epidemias. La epidemia de meningitis en 1997, y la desigual respuesta de diferentes CCAA respecto a la necesidad de vacunar; o el problema de los pollos belgas, o de la Coca-Cola contaminada en 1999, las vacas locas o la fiebre aftosa y la manifiesta dificultad para coordinar acciones administrativas eficaces acompañadas de una correcta información a los consumidores, muestran un flanco débil de la moderna salud pública española. Al mismo tiempo, la integración en la UE ha creado una nueva dependencia, en relación con muchas de estas materias. En definitiva, urge un análisis en profundidad del funcionamiento de la Salud Pública y de su desarrollo en el Siglo XXI (SEGURA 1998).

· Dotación de profesionales: En estos 25 años el número de médicos ha aumentado de 2 a 4,14/1000 habitantes. Es una tasa muy superior a la de la media de la UE y ha creado un problema de paro médico que solo se ha paliado con la reducción del número de estudiantes de medicina a unos 5.000/año. Sería preciso reducir el número de plazas en las Facultades de Medicina durante 10 años, a unas 3.000/año, para equilibrar oferta y demanda.

El número de enfermeras ha pasado de 2,6 a 4,39/1000 habitantes. Es un crecimiento importante, sin embargo las cifras son todavía inferiores a la media europea, lo que permite una política de mantenimiento o expansión en función de la definición de tareas y el desarrollo de servicios.

· Inversiones: Durante los años de la Reforma se ha llevado a cabo una gran inversión en Atención Primaria con la construcción de más de 1.000 Centros de Salud modernos y bien equipados. En Hospitales se continuó la creación de la red, pero hay que recordar que las principales inversiones se habían hecho en los años 60 y 70. Algunos de estos hospitales empezaron a resentirse de la enorme carga asistencial y se hicieron necesarios importantes planes de adaptación (planes directores). Por otro lado se continuó la construcción de centros hospitalarios de mediano tamaño (hospitales de área y hospitales comarcales). También en este periodo se ha ido incorporando la moderna tecnología, tanto en equipos médicos, como en productos sanitarios, medicamentos, etc., manteniendo a la medicina española en la primera línea de los avances mundiales.

· Formación e investigación: Ya se ha comentado la importancia de la formación para poder ofrecer unos buenos servicios sanitarios. Pues bien, en el periodo de la Reforma Sanitaria, tanto en medicina como en enfermería, se produce una mejora notable de la formación, tanto inicial como continuada. La Diplomatura de Enfermería, la formación de Técnicos Especialistas, el Programa MIR, los convenios con las Universidades para el aprovechamiento de los recursos sanitarios para la docencia y otras medidas complementarias han impulsado la cualificación de los profesionales españoles. Ya no se trata solo, como en los años 50 o 60, de tres o cuatro focos de formación de alto nivel y de buena calidad, de unos pocos maestros, de unos pocos grupos que creaban escuela. Hoy, en toda España, hay grupos de profesionales con excelente formación, que van generando nuevas ideas, y van desarrollando nuevas maneras de hacer, en medicina y en enfermería, tanto en los ambientes académicos, como en los centros sanitarios. En el desarrollo de la formación continuada ha sido importante la participación de las organizaciones profesionales (sindicatos y colegios) a lo largo del periodo.

La Investigación en biomedicina ha tenido un enorme desarrollo en este último cuarto del Siglo XX. Sin duda el motor más importante de este impulso ha sido el Fondo de Investigaciones Sanitarias, heredero del Fondo del Descuento complementario de las recetas (y ahora enmarcado en el Instituto de Salud Carlos III). También el Consejo Superior de Investigaciones Científicas, las Universidades y cientos de profesionales en Hospitales y en Centros de Salud, han contribuido a mejorar la producción científica española en este campo. Desde el ingreso de España en la UE, los científicos españoles han comenzado a participar en proyectos internacionales con financiación europea.

4.4.3. Variables de tercer nivel.

Las variables de gestión del sistema las incluye como de tercer nivel, porque son menos importantes para el ciudadano. En efecto, a los pacientes y a la población en general les interesa que se les reconozca el derecho a la atención sanitaria (cobertura), que haya un gasto sanitario público suficiente, que se ofrezca un abanico completo de prestaciones, que los profesionales estén bien formados, y que los centros sanitarios estén bien dotados. Sin embargo, les importa menos saber si el lnsalud depende del Ministerio o de una Consejería de Salud, o saber si las enfermeras cobran por salario o por enfermo atendido, o si la fórmula de gestión del centro sanitario es como organismo autónomo o como fundación, o si los hospitales son propiedad del lnsalud o son concertados. Es verdad que estas variables son relativamente menos importantes. Ahora bien, son importantes en la medida en que, según como se combinen, pueden afectar positiva o negativamente a las variables de primer nivel (garantía del derecho a la atención) y de segundo nivel (calidad). Ya hemos comentamos que todas las variables se relacionan y se afectan entre sí y por eso hemos de analizarlas y ver cómo influyen unas sobre otras.

Descentralización: Transferencias sanitarias: Es un aspecto donde se ha evidenciado el proceso de reforma, No fue una decisión tomada desde el Sector Sanitario. Probablemente sería más eficaz un Servicio Nacional de Salud que un Sistema con 17 servicios. Pero la Constitución apostaba por un Estado autonómico, cuasi federal, y la LGS adaptó la organización sanitaria a ese modelo político.

Vías de financiación: La sanidad española, a lo largo del siglo XX se ha ido financiando cada vez más por las cotizaciones de la seguridad social. Hasta 1989. A partir de aquí se toma la decisión de que la sanidad se debe financiar más con impuestos. En 1999 ya no se financia por cotizaciones.

¿Por qué ocurre esto? Hay dos razones que confluyen. Una económica y otra política. La económica se apuntaba más arriba. Las crisis de 1973 y 1979, el paro creciente, el retorno de emigrantes, la recesión económica, hacen que la Seguridad Social deje de tener superávit y pase a tener déficit.

Así como en los años 50 y 60 la Seguridad Social financiaba al Estado, en los años 80 el Estado debe subvencionar a la Seguridad Social para poder mantener una serie de prestaciones a regímenes especiales (que tienen cotizaciones simbólicas), y para mantener la sanidad. En un momento dado, la subvención del Estado a la Seguridad Social era la misma que el coste total del Insalud. Por otra parte, la Constitución había reconocido el derecho a la protección de la salud para todos los españoles. Era un derecho de ciudadanía. Uniendo la razón política y la económica se tomó la decisión de sacar la financiación del campo de la Seguridad Social y pasarlo al campo de los impuestos y así se hizo, a partir de 1989 en las sucesivas Leyes de Presupuestos de cada año.

En España, como en otros países europeos con sistema sanitario ligado a la Seguridad Social (Francia, Alemania, Holanda, etc.) la gestión concertada ya era bien conocida: Muface, las entidades colaboradoras y los centros concertados, eran ejemplos de separación de la financiación y de la gestión. Y resulta que lnsalud, gestión directa, era el más eficiente de los modelos, es decir, el que ofrecía mayor calidad con un coste controlado. Nadie ha demostrado que un sistema concertado funcione mejor. Lo que sí está demostrado es que es más costoso (Francia, Alemania, o en el caso de España, Cataluña).

No se trata de impedir mejoras en la gestión, en la relación con los profesionales, en la organización de los centros y en muchos otros aspectos; claro que se debe mejorar continuamente la gestión; cosa distinta es cambiar globalmente la forma de gestión del sistema a conciertos con centros privados, compañías de seguros, etc., ya que hasta donde conoce la experiencia nacional e internacional esas fórmulas son más caras y no aportan más calidad.

Fórmulas de gestión de centros: Durante la Reforma Sanitaria los centros se gestionaron según el modelo tradicional: el Insalud era una entidad gestora de la Seguridad Social, tenía una estructura territorial de Direcciones Provinciales y una red de centros sanitarios, gestionados con arreglo al derecho público (Ley de Contratos del Estado, Personal Estatutario, etc.). Pues bien, con este modelo de gestión el Insalud ha creado y perfeccionado una red moderna de centros y servicios, ha conseguido que España sea el país número uno en trasplantes y que su atención primaria sea una de las mejores del mundo.

4.4.4. Retos de futuro.

Nuevos escenarios que son necesarios tener en cuenta; hay nuevas demandas sociales, nuevos problemas a atender. Hay, además, muchas partes aunque como hemos planteado se ha avanzado mucho en nuestro sistema de salud, también es cierto que quedan cosas por hacer y que existen del planeta sin posibilidad de acceder a estos derechos. Hay enormes incertidumbres económicas y por último existen muchos intereses de corporaciones nacionales con gran poder. Señalaremos a continuación algunos retos para el futuro inmediato:

· La atención sanitaria a las personas mayores:

Las personas mayores de 80, 90, 100 años o más, van a ser muchas en el siglo XXI. Sus necesidades de atención son más complejas. El apoyo directo familiar puede ser más escaso. Será preciso dar respuesta colectiva, pública, a la atención integral a estas personas.

· La atención sanitaria a los enfermos mentales:

500.000 personas en España sufren trastornos mentales graves. Muchos de estos enfermos no están recibiendo una atención adecuada. Aquí las mayores carencias se dan en ese terreno de nadie que se define como "socio-sanitario". Hemos de diseñar programas y alternativas eficaces para dar respuesta a este problema.

· La integración progresiva en la UE. el modelo sanitario europeo.

En materia sanitaria ya se reconoce el derecho a la protección de la salud. No hay una legislación europea, ni una política específica en sanidad, pero naturalmente se va a tender a una convergencia, de la misma manera que se ha procurado una convergencia de las políticas económicas. La unión de las monedas en el euro es un gran paso. Ahora hay que avanzar en la construcción de la Europa política y en la cohesión social. En un horizonte no muy lejano, se dibujan cuatro niveles de gestión de los asuntos públicos: municipal, regional, nacional y europeo.

5. LA DEFENSA DEL SISTEMA UNIVERSAL.

Conseguir que otros pueblos del planeta disfruten unas políticas públicas, una renta y una sanidad como la nuestra es un reto difícil. Pero no hemos de olvidar que nuestro propio sistema sanitario está en riesgo, si no se defiende con rotundidad.

Con un discurso aparentemente moderno, técnico y aséptico, que dice defender mejoras de gestión, introduciendo pagos por proceso, fundaciones o empresas públicas, se está fragmentando y debilitando el sistema sanitario público. Con una filosofía de competencia entre centros y profesionales, se pueden estar erosionando los principios sobre los que se asienta la sanidad pública: la solidaridad y la equidad.

5.1. La solidaridad humana y la equidad, como valores y banderas.

La cuestión clave que debemos planteamos es ¿cuáles son los valores que nos mueven para hacer lo que hacemos? ¿Cuáles son los valores de la institución en la que trabajamos, sea hospital, centro de salud, o cualquier otra?

Analizando diversos cuestionarios a personal directivo de centros sanitarios para conocer cuáles eran los valores que primaban en un hospital público y en un hospital privado. La mayoría seleccionan para el hospital público la equidad y para el hospital privado la rentabilidad económica.

Es cierto que el dinero es necesario para vivir pero creemos que la mayoría de los profesionales del sistema sanitario desean un buen sistema sanitario público, donde puedan desarrollarse profesionalmente, donde sean tratados con respeto y reconocimiento, cumpliendo una labor social de primera magnitud, contribuyendo al bienestar de todos y generando ideas, investigación y riqueza social.

6. SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL ES UNO DE LOS MEJORES DEL MUNDO.

Ya que ofrecen unos servicios sanitarios accesibles a toda la población, con una buena calidad, tanto en atención primaria como especializada, y a un coste razonable, ajustado a nivel de riqueza del país.

A lo largo del último cuarto de siglo se ha llevado a cabo un proceso de Reforma Sanitaria completa: universalización, descentralización, financiación vía impuestos, impulso de la atención primaria, desarrollo de la enfermería, mejora de los resultados en salud y en satisfacción.

El debate más actual se refiere a la gestión de los recursos sanitarios financiados con dinero público. En la UE existen muchas fórmulas y combinaciones de provisión de servicios: municipales, asociativos, universidades, organizaciones religiosas, seguridad social, administración central, entidades gestoras, empresas, consorcios, fundaciones, etc. No hay un modelo perfecto. Lo que parece claro es que las fórmulas de gestión directa, integrada y pública, son más baratas, al controlar la "oferta" y evitar costes de transacción e intermediación. Al mismo tiempo, la introducción del ánimo de lucro como motor principal en la provisión de servicios sanitarios puede afectar negativamente a los objetivos de equidad, y de calidad, distorsionando las prioridades del sistema sanitario.

En España, con un modelo eficiente, se pretende pasar a un modelo fragmentado, que puede suponer un debilitamiento del sistema, en un contexto de debilitamiento del sector público.

El papel de los profesionales y de sus organizaciones ha sido clave para alcanzar un sistema sanitario de gran calidad y prestigio, que ha conseguido un alto grado de satisfacción de los pacientes y de la población. Los profesionales deben seguir siendo protagonistas en la defensa de un sistema sanitario público eficaz, solidario, equitativo, universal, y eficiente. Para ello, la gestión directa, integrada y pública de los servicios se ha demostrado como la mejor fórmula, por la que seguimos apostando. Es preciso actualizar las organizaciones y mejorar la gestión de los centros, en un proceso de mejora continua. Ahora bien, cualquier cambio que se base en la privatización de la gestión debe ser monitorizado con rigor y transparencia.

7. MODELO DE ATENCION DE SALUD EN EL ECUADOR.

Ecuador es uno de los países de la región con mayores desigualdades en materia de salud y con menor impacto de los recursos invertidos en salud, sólo superado por Nicaragua, Honduras, Bolivia y Haití.

El Sistema de Salud del Ecuador se caracteriza por su segmentación. Como en otros países andinos de la zona, un sistema de seguridad social financiado por cotizaciones de los trabajadores del sector formal coexiste con sistemas privados para la población de mayor poder adquisitivo y con intervenciones de salud pública y redes asistenciales para los más pobres.

La estructura del sector salud en Ecuador, como se ha indicado, está claramente segmentada. Existen múltiples financiadores y proveedores: Ministerio de Salud, Seguro Social IESS, ICS, ONG, etc., que actúan independientemente. La cobertura de la seguridad social es relativamente baja (IESS 10% y Seguro Campesino 10%) y la red asistencial pública muy limitada quedando aproximadamente sin cobertura un 30% de la población. Otros prestadores que cubren pequeñas cuotas de aseguramiento son: la Sociedad Ecuatoriana de Lucha Contra el Cáncer (SOLCA), la Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG) y los servicios de la Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional.

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