Pero esta definición sólo define la estructura legal y física de la familia, y la familia es más que eso. La definición legal queda corta en el énfasis que se debe dar a los ingredientes sociales de una familia de apoyo y educación como los que se ven entre padres e hijos. Las cualidades emocionales y psicológicas de las familias pueden variar enormemente. Al respecto, el núcleo familiar de padres e hijos recuerda la energía nuclear. El poder de estas relaciones puede ser muy bueno, pero cuando este mismo poder es dirigido destructivamente, estas relaciones no funcionales pueden causar daño también.
Al ver los tres componentes del grado de cooperatividad del apoyo social.- el numero de apoyo social, frecuencia y tipo de contacto cualidad y satisfacción de tal apoyo- la familia puede ser importante, tal vez un crucial nivel de salud. Si las relaciones son perturbadoras o destructivas, pueden proveer estrés adicional, y pueden poner a las personas en riesgo mayor de estar enfermo, tener mala salud.
Un incremento de la tasa de divorcios y de familias separadas en nuestra cultura, refleja una erosión del compromiso de relación familiar para toda la vida. El concepto de obligación y responsabilidad familiar se debilita al enfrentarse a la búsqueda de satisfacción personal. A lo que los lazos familiares se debilitan, se vuelven también débiles los apoyos sociales potenciales para una familia estable. Como muchos demógrafos sociales bien conocidos en 1981. Cuando finalmente la felicidad individual se convierte en el criterio con el que se miden todas las cosas, y todo se subyuga a la felicidad individual y realización personal, entonces los planes y arreglos sociales se debilitan.
Características de las familias estables (fuertes)
Shinnet y De Frair (1985) hallaron las siguientes seis cualidades que caracterizan a las familias "fuertes":
1.- Responsabilidad: los miembros de estas familias se dedican a promover el bienestar y felicidad de cada uno de los otros miembros. Se valora la unión familiar.
2.- Aprecio: se muestra una gran cantidad de sentimientos de aprecio entre todos, hacia cada uno.
3.- Comunicación: se tiene buenos niveles de comunicación y pasan mucho tiempo comunicándose unos con otros.
4.- Tiempo: comparten momentos interesantes los unos con los otros.
5.- Bienestar espiritual: vayan o no con servicios religiosos formales, las familias "fuertes" tienen el sentido de la existencia de un Dios mayor o de un "poder" en la vida, que les da fuerza y motivación.
6.- capacidad de Afronte: son capaces de ver el estrés o la crisis como oportunidades para madurar y "crecer".
Shinnet y De Frair concluyeron que:
Las familias "fuertes" conforman lugares placenteros para vivir porque sus miembros han aprendido algunas formas benéficas para tratar con los demás en la familia. Los miembros de la familia cuentan con el apoyo de cada uno de los otros miembros, con su amor y lealtad. Pueden hablar y conversar entre sí y disfrutar juntos.
La calidez, amor, apoyo, afecto de la familia pueden ser una motivación emocional para combatir el estrés de la vida. Por ejemplo, cargar un bebé, darle el contacto físico son cosas que pueden tener un gran impacto en el futuro desarrollo de su personalidad la calidez y seguridad que un niño pequeño siente a partir de su madre y sus caricias son, probadamente importantes para promover un mejor desarrollo de su personalidad y protegen de algunos problemas psiquiátricos. Más aún, el apoyo de los padres puede ser también un factor importante que ayude a modificar el estrés que un niño experimenta al enfrentarse a una enfermedad.
La paternidad crea una nueva base para la estabilidad marital, la que es especialmente fuerte cuando ambos, padre y madre, están involucrados activamente en ser padres. Un estudio que usó datos de censos, encontró que las mujeres con por lo menos un hijo, son probables de tener un matrimonio intacto, por que el padre está más dispuesto a involucrarse en criar a un hijo que a una hija. La paternidad activa en los padres (hombres) es más común con hijos que con hijas.
Un estudio que colocó micrófonos a niños pequeños para grabar la cantidad de interacciones verbales diarias encontró que los padres de clase media, en promedio, invertían 37 segundos por día en hablar con sus hijos menores.
La fortaleza de los lazos familiares dentro de una sociedad puede apreciar las tasas de crímenes. Un estudio encontró que la tasa de crímenes entre jóvenes estuvo más asociada a la estructura familiar que a la pobreza o la raza. Este estudio de 11 mil residentes urbanos en tres estados, encontró que el porcentaje de hogares llevados por uno solo de los padres, con hijos entre los doce a veinte años, estuvo significativamente asociado con las tasas de crímenes violentos y robo. Los autores notaron que muchos estudios encuentran una asociación significativa entre la composición racial y la tasa de crímenes, no ejercen control en la estructura familiar dentro de la sociedad.
Más aún, la asociación entre las tasas de robo y la pobreza se vuelve insignificante y ligeramente negativa cuando se considera la estructura familiar.
Divorcio y la familia fragmentada
El divorcio en América ha acelerado rápidamente, subiendo de 400 mil casos en 1960 a casi 1.2 millones en 1993 – un incremento del triple. Esta figura no incluye las muchas separaciones, que en esencia tienen el mismo fin que un divorcio sin denuncia legal.
Este incremento ha sido minimizado por los que sostienen que el divorcio termina con los matrimonios con mayor frecuencia actualmente, simplemente porque la gente está viviendo más. Los que proponen esta posición creen que en el pasado, la gente perdía a sus cónyuges por una muerte más temprana, ahora hay menos muertes tempranas y más divorcios.
Sin embargo, el divorcio está poniendo fin a muchas más familias que la muerte misma; en los comienzos del siglo, cuando se recolectó por primera vez estadísticas de mortandad y divorcio. Desde los años 60 la tasa de divorcio ha sobrepasado ampliamente las tasas decrecientes de viudez. Así las tasas de divorcio eran indicadoras de una tasa de familias separadas que va acelerándose.
Abusos de Sustancias
La estructura familiar inadecuada y la falta de relaciones familiares positivas, frecuentemente llevan al abuso de sustancias como mecanismos para afrontar la depresión y ansiedad. El divorcio también puede fomentar la rebeldía; que luego lleva a un a selección pobre de amigos y mayor propensión para el uso de drogas. En contraste, la influencia parental temprana, incluyéndose un padre-madre usa drogas o no, puede ejercer una influencia potente y penetrante en un joven que luego pasa a la adultez, la calidad de la relación padre-hijo puede proteger el uso de drogas y su influencia puede mitigar otras influencias interpersonales y sociales.
Crimen
Un estudio de ciudades americanas con poblaciones que exceden de 100 mil encontró que la tasa de divorcios de la ciudad era el único mejor predictor de las tasas de robo. Esta relación estuvo presente sin tomar en cuenta la composición socioeconómica de la ciudad. Así mismo, las tasa de violentos crímenes y robo están significativamente asociados con el número de hogares llevados por sólo uno de los padres con hijos, entre los doce y veinte años.
Otro estudio reportó que la mitad de los presos en una correccional han crecido sin el beneficio de una familia con dos padres. Un 36% había crecido en un hogar llevado por uno sólo de los padres, comparado con un 17% de la población general. Como un 17% de los presos han vivido de otras maneras frente a un 4% de la población general. Un estudio de 108 violadores reincidentes encontró que una mayoría provenía de hogares con uno sólo de los padres y más de la mitad eran hijos adoptivos. El comportamiento violento en esas prisiones se relacionó con el desarrollo temprano dentro de las familias fragmentadas.
Pobre Desarrollo Escolar
En un estudio de casi tres mil niños entre 4-16 años en Canadá, los niños de hogares con un solo padre, 1700 son más propensos de mostrar un desarrollo escolar pobre que los niños de hogares con ambos padres. Los desórdenes de conducta se hallaron en los hijos de hogares de un solo padre con el doble de frecuencia que en los hijos de familias con dos padres. Desórdenes psiquiátricos fueron hallados también como doblemente frecuentes en hijos de familias llevadas por un solo padre. Hijos de hogares de un solo padre (en comparación con los de hogares con ambos padres), logran menos éxitos y presentan mayores tasas de ausentismo, suspensión y expulsión.
Pérdida de la Autoestima
Los hijos de padres divorciados frecuentemente tienen conceptos bajos de sí mismos, los niños, luego del divorcio de sus padres frecuentemente no desarrollan un sentido interno estable de masculinidad, por lo que la relación con el padre frecuentemente se acaba luego del divorcio. Entonces al no ver al padre día a día y bajo la custodia de la madre, los padres son idealizados como figuras irreales y distantes. Las hijas también pierden su autoestima , los sentimientos de rechazo por ser mujer le dificulta la valorización de su femineidad. Se identifican con la vulnerabilidad materna.
Divorcio como Predictor de Futuro Divorcio
Datos de once encuestas encontraron que la tasa de divorcios entre mujeres blancas cuyos padres se divorciaron, era en un 58% mayor que las mujeres de padres no divorciados.
Adicionalmente, el divorcio lleva a efectos más adversos que la separación marital causada por la muerte de uno de los cónyuges. Los investigadores de los años 60 no anticiparon que el divorcio llevara a tales problemas.
La mayoría de los divorcios involucra a hijos menores de 18 años. Desde 1972, más de un millón de niños por año han experimentado la ruptura de sus familias.
¿Cómo ha afectado esa fragmentación creciente del apoyo primario de estos niños a su salud emocional y física? Un seguimiento de 10 años a algunos miembros de familias divorciadas encontró que el divorcio puede provocar traumas en los hijos que pueden durar de por vida: Wallerstein y Blakeslee (1989) establecieron:
Las actitudes fundamentales de los niños hacia la sociedad y hacia ellos mismos, pueden cambiar para siempre en el divorcio, y por los eventos experimentados en los años siguientes. Estos cambios pueden ser incorporados permanentemente en los caracteres en desarrollo y personalidad… el divorcio es engañoso, legalmente es un solo evento, psicológicamente es una cadena.
Estos hallazgos son tranquilizantes. El sentido de rechazo y el sentimiento de abandono que los hijos sienten como resultado del divorcio de sus padres pueden durar para siempre, poniendo a los hijos en un mayor riesgo de futuro suicidio.
Se ha probado que el suicidio es más prevalente entre jóvenes de familias separadas. Adicionalmente, los niños cuyas familias se rompen por divorcio, están más aptos para el abuso de drogas y alcohol que aquellos con familias invictas.
Desarrollo escolar pobre, es común como consecuencia seria del divorcio, lo que es más, los que crecieron en familias separadas por el divorcio está más propensa en fallar en sus propios matrimonio, y así se establecen patrones de disrupción familiar de una generación a otra.
Suicidio
Investigaciones han demostrado que la inestabilidad y disrupción familiar son causas principales del suicidio entre los adolescentes. Los niños están más propensos de convertirse en suicidas cuando son criados en familias que no tienen intimidad y afecto. En contraste, los hijos que pierden a sus padres porque ellos murieron, no se vuelven suicidas. Este hallazgo sugiere que la experiencia del rechazo entre padres más que la pérdida de los padres en sí, es lo que predispone a los jóvenes a terminar con sus vidas.
Un estudio de mujeres que se suicidaron, reportó que uno de los hallazgos más impresionantes fue la falta de los padres en las suicidas. Este hallazgo fue consistente con informes previos de la asociación de la pérdida temprana del padre, como sucede por lo general en los divorcios, con la depresión posterior y suicidio adulto.
En otro estudio, hijas de familias de madres solteras, tenían mucho más probabilidad de ser madres solteras. Una hija entre las edades de 12 y 16 años que vive con una madre no casada, experimenta un 15% (para blancas) y un 100% (para negras), de riesgo incrementado de convertirse en madres solteras, cuando la familia se separa por divorcio o por ilegitimidad. Entre blancos el riesgo no fue mayor, que para aquellas que vivían en hogar que sí tenían a los dos progenitores. Para las negras, los efectos de vivir con una madre viuda fue menor que los efectos de vivir con una madre divorciada o separada.
Estos estudios demostraron que la simple ausencia de un progenitor no puede explicar el efecto pero la experiencia de tener una familia que atravesó por el rigor de la dinámica del divorcio y la separación pone a las hijas en mayor riesgo de asumir una futura maternidad siendo soltera.
Convivencia:
Quizá para evitar el trauma de un rompimiento matrimonial, algunas personas han experimentado con la convivencia (vivir juntos sin un compromiso matrimonial). ¿La convivencia ha producido mayores compromisos maritales o matrimonios más satisfactorios? Estudios han demostrado que las tasas de divorcio son más altas entre aquellos matrimonios que han convivido antes de casarse.
En un estudio con 3,800 mujeres que estaban o habían estado casadas, 35% de los que habían convivido antes del matrimonio, terminaron su vínculo marital antes de los 15 años; comparado con el 19% de mujeres que no convivieron. Otra investigación encontró que el arreglo marital fue mejor entre parejas que no habían vivido juntos antes del matrimonio que entre las parejas que habían convivido inicialmente.
Otro estudio realizado sobre cientos de parejas informante, parejas casadas y parejas convivientes, halló que las parejas convivientes abusaban uno del otro más frecuentemente y severamente. Estos investigadores controlaron estadísticamente para los efectos de la edad, educación y ocupación y hallaron que la proporción más alta de violación y la violencia más severa ocurría entre las parejas convivientes.
¿Quién tiene mayor probabilidad de experimentar la convivencia?
En un estudio de mujeres estudiantes de pregrado provenientes de familias divorciadas o intactas, las hijas de hogares divorciados tenían mayor probabilidad de anticiparse a las convivencias antes del matrimonio. Entre las hijas que fueron criadas en hogares intactos, sólo aquellas que tenían una pobre relación con su padre planearon convivir.
EFECTOS DEL DIVORCIO SOBRE EL DIVORCIADO
El estrés de someter a un matrimonio a los rigores del divorcio no sólo pone en riesgo a los hijos, sino que también, como fue descubierto anteriormente bien deja a las parejas maritales anteriores en un mayor riesgo de enfermedad. Las personas separada.
Religiosos se consideraban y si la religión servía como una fuente personal de fuerza. Este estudio estuvo controlado, según la edad, estado marital, educación, ingresos, raza, género, la salud de las personas y hospitalizaciones previas. Después de dos años los menos religiosos tenían niveles de mortandad dos veces más altos que los más religiosos. Aún más una revisión más comprensiva de la literatura médica que observó la asociación del compromiso religioso y la incidencia de enfermedad, halló que 22 de 27 estudios demostraron que la frecuencia de la asistencia a los servicios religiosos estaba más asociada a estados de salud mejores.
Los autores observaron que la frecuencia de asistencia a laso servicios religiosos es claramente un factor de protección que de manera contraria la asistencia infrecuente o la no asistencia a los servicios religiosos puede ser considerado como un factor de riesgo. Las personas parecen ser más vulnerable física como emocionalmente sin este apoyo social y espiritual en la particular del compromiso religioso.
Salud mental, bienestar y estrés
Como en la salud física se ha demostrado que el compromiso religioso beneficia la salud mental, también desde desarrollos de un gran sentido de bienestar y reducir la angustia sicológica hasta prevenir el suicidio y el abuso de sustancias, además, algunos estudios sugieren que el compromiso religioso mejora la calidad de las relaciones personales.
Los artículos de investigación también han reportado que los ancianos que son religiosamente activos tienen un mayor bienestar y experimentan frecuencias menores de desórdenes psiquiátricos. Así mismo, una revisión actual halló que 6 estudios que investigaron una amplia variedad de poblaciones, todos reportando una relación positiva entre el compromiso religiosos y el bienestar. No estaba claro si la asistencia a la iglesia incrementó el bienestar de los ancianos o si era simplemente un índice de nivel total del funcionamiento, es decir, el acudir a la iglesia podía ser un signo de buena salud y habilidad para funcionar.
Además, dos estudios epidemiológicos a gran escala han examinado la tasa total de angustia sicológica en la población general, ambos hallaron que los compromisos religiosamente tenían mucho menos angustia psicológica que los que registraron los menos comprometidos.
Otros seis estudios que calcularon la condición religiosa y psicológica en más de un punto en el tiempo demostraron una mejora en el funcionamiento psicológico después de la participación religiosa. Por ejemplo niveles menores de rehospitalización se observaron en el esquizofrénico que asistía a la iglesia recibía atención de apoyo a través de personas religiosas y ministros (sacerdotes), también la participación en el trabajo religioso resultó reduciendo a significativamente síntomas psiquiátricos diversos.
SUICIDIO:
El compromiso religioso reduce la probabilidad de suicidio. Un estudio a gran escala halló que aquellos que no acudían a la iglesia tenía cuatro veces más probabilidad de suicidarse que los que acudían frecuentemente.
Doce estudios recientes han demostrado que ser religiosamente comprometido reduce en gran medida la tendencia a exteriorizar conflictos a través de la conducta suicida. Aquellas que eran religiosamente comprometidas experimentaron menores impulsos suicidas y tenían mayores actitudes antagonistas acerca del suicidio.
Además una disminución en la asistencia a la iglesia ha demostrado que predice tasas de suicidio a lo largo de la Nación. Es interesante observar, que este simple factor predice las tasas de suicidio más efectivamente que otros factores demográficos como el desempleo.
USO DE SUSTANCIAS Y DELINCUENCIA :
En una revisión de la literatura, 20 estudios examinaron la relación entre le religión y el uso de drogas; halló que el compromiso religioso protegía contra el uso de drogas. El vínculo era tan fuerte que las personas que realizaron la revisión observaron que la falta de asistencia a la iglesia podía ser considerada como factor de riesgo para el consumo de drogas.
De forma similar los estudios han hallado que aquellos con un alto nivel de compromiso religioso tienen también menor probabilidad de usar o abusar del alcohol. Los estudios de investigación han demostrado también que un real compromiso religioso mejora los resultados en el individuo tratados en programas de abuso de drogas y alcohol.
Aquellos que asistían a la iglesia frecuentemente fueron hallados con menores tasas de delincuencia en cinco de seis estudios. Aunque las actividades religiosas no diferencian a los delincuentes de los no delincuentes, la conducta religiosa sí lo hizo.
DIVORCIO Y SATISFACCIÓN MARITAL:
¿Deben las personas religiosas mantener matrimonios infelices como obediencia a las prescripciones contra el divorcio?
Aunque esto es incuestionablemente verdadero en algunos casos como un grupo, los comprometidos religiosamente (usualmente definido como asistencia a la iglesia), reportan niveles incrementados de satisfacción marital. Por ejemplo, en un estudio se halló que la asistencia a la iglesia predecía una satisfacción marital mejor que cualquier otra de las ocho variables incluidas en el modelo de regresión multivariable utilizando el estudio. En otro estudio, hombre y mujeres de matrimonios duraderos dosificaron a la religión como una de las prescripciones más importantes para un matrimonio feliz.
En resumen la investigación ha demostrado que el compromiso religioso calculado a través de la frecuencia de asistencia a la iglesia, como también la importancia personal de la religión, parece promover la salud física y mental. La participación religiosa ayuda a la gente a vivir más y protege de la tentativa de suicidio, predice las tasas menores de suicidio y delincuencia.
Protege a la frente de la discusión del matrimonio y por ello también protege a las familias de la fragmentación. Finalmente, la participación religiosa alivia la angustia psicológica y promueve un sentido personal de bienestar.
Cuando se calcula el apoyo social del paciente, los factores importantes para la prevención de enfermedades, un médico debe preguntar acerca de la vitalidad de las creencias religiosas de los pacientes, y lo más importante su participación en una iglesia o sinagoga. El clínico puede clasificar simplemente si el paciente asiste a los servicios religiosos regularmente, algo frecuente o no. En general cuanto más frecuente es la asistencia a la iglesia, mejor la salud del paciente y su estado de salud mental, algunos pueden creer que el promover la asistencia regular a la iglesia o sinagoga es proselitismo; sin embargo, la investigación demuestra claramente que la asistencia a la iglesia o sinagoga proporciona una fuente rica para los beneficios físicos.
RESUMEN
Este capítulo ha tratado acerca de la significancia de los grandes apoyo social para reforzar la salud mental y física. Pueden ser examinados los efectos deletéreos cuando estos apoyos están ausentes o dañados, especialmente en el caso de divorcio y la posterior fragmentación de la familia. Las fuerzas de las intercomunicaciones sociales personales medidas como el número de apoyo sociales, la frecuencia de estos contactos y el tipo de ayuda personal como también la calidad y satisfacción derivada de estas relaciones, se ha demostrado que afectan su salud en varias formas importantes.
Bellah y sus colegas (1985) se refieren al contexto de estas relaciones como una ecología social individual, una estructura social que necesita protección y atención. Las relaciones integradas, saludables promueven no sólo individuos sanos sino también matrimonios saludables, familias más saludables y por último, una sociedad más saludable.
En contraste las familias fragmentadas están asociadas con tasas más altas de crimen, suicidio, uso de drogas, abuso de alcohol, delincuencia, gran incidencia de las enfermedades físicas y psíquicas así como también la muerte temprana.
Bellah, muestra la importancia de la necesidad de estas relaciones saludables e integradas en contraste con el individualismo demasiado frecuente, que minimiza el valor de continuar con un compromiso a largo plazo en los cuales el total es estimado y considerado mayor que la suma de sus partes individuales.
Los seres humanos y sus sociedades están profundamente relacionados y las acciones que tomamos tienen enormes ramificaciones para las vidas de otros… la ecología social es dañada… por la destrucción de las sutiles vinculaciones que unen a los seres humanos unos con otros, dejándolos asustados y solos. Ha sido evidente por un tiempo que a menos que iniciemos la reparación del daño a nuestra ecología social, nos destruiremos a nosotros mismos mucho antes que el desastre ecológico natural se lleve a cabo.
El amor y el cariño continuarán afectando significativamente la curación; como consecuencia, los médicos que esperan dominar este poder de curación deben aprender a desarrollar más aquella parte de ellos mismos que es sensible a atenta, junto con sus habilidades en los aspectos científicos y tecnológicos del cuidado médico.
El médico, puede representar u apoyo social significativo para los pacientes y por ello reforzar la curación física, mental y social. Si por alguna otra razón que para mejorar el pronóstico del paciente vale la pena cultivar la compasión y el cariño en el médico.
Salud mental y medicina
Darlene L. Shaw, Dann Wedding, and Meter Zeldow
La decisión de ser médico representa un suceso importante que produce profundos afectos personales y origina muchos eventos en el transcurso de la vida. A pesar de que la facultad de medicina y la práctica del residente brindan el conocimiento y los aspectos técnicos necesarios para ejercer la medicina, no necesariamente ayudan a anticipar los efectos positivos y negativos que tienen en la persona. En este capítulo discutimos estos efectos e intentamos demostrar que la medicina es una forma de vida tanto como una profesión.
EL STRESS DE LA FACULTAD DE MEDICINA
Eric Erikson propuso una teoría psicosocial que describe la edad adulta temprana como el período del reforzamiento de la identidad que usualmente se adquiere en la adolescencia. Esta identidad incluye el establecimiento del individuo por sí mismo como persona independiente separado de los padres, además los adultos jóvenes deben buscar sus metas vocacionales y adquirir una capacidad para la intimidad. La mayoría de estudiantes de medicina son adultos jóvenes son adultos jóvenes que se enfrentan a estas tareas. El ambiente de la facultad de Medicina, sin embargo, puede crear estreses que impiden el logro de las metas adultas. Por ejemplo, la cantidad, al parecer, infinita de material que debe aprenderse y la feroz competencia por las notas puede disminuir el apoyo solidario entre pares y dejar poco tiempo o energía para establecer relaciones íntimas.
Estresores específicos en los años de Ciencias Básicas:
Con un toque de orgullo, muchos médicos describen su primer año en la facultad de medicina como un infierno. En realidad cualquier persona involucrada podría decir que la escuela de medicina es increíblemente estresante, un hecho que es verificado por el número por el número de estudios que investigan las causas del estrés de los estudiantes de medicina. A pesar de que el orden de los estresores varía de un estudio a otro es claro que la presión del tiempo, los exámenes, los problemas financieros y la competencia por buenas notas son los estresores principales que existen en las facultades de medicina. Otros estresores incluyen el tedio de la memorización mecánica, la soledad, temor al fracaso, y dependencia prolongada de los padres o la pareja. El cuadro12.1 señala los estresores que afectan a los estudiantes de medicina durante los años de ciencias básicas.
CUADRO 12.1 Estresores específicos en los años de ciencias básicas
Presión del tiempo.
Énfasis en exámenes de cursos o de calificación nacional competencia por notas y orden de mérito.
Problemas económicos.
Cantidad de material por memorizar.
Tiempo limitado para recreación o ejercicio.
Tensión en las relaciones íntimas.
Soledad.
Temor al fracaso.
Dependencia prolongada de padres o pareja.
Debido a su penetrancia entre los estudiantes de medicina, dos problemas, la presión del tiempo y el temor al fracaso, merecen atención especial.
PRESIÓN DEL TIEMPO.- Un problema encabeza la lista de las preocupaciones de los estudiantes de medicina: muy poco tiempo.
Incluso los mejores estudiantes encuentran que hay mucho que leer y aprender para permitirse tener hábitos de estudio mediocres. Los alumnos que tienen éxito son aquellos que saben manejar el tiempo, o que aprenden rápidamente a organizar sus vidas de manera que pueden dedicar un poco tiempo a cada materia.
Además desarrollan una tolerancia para aprender sin dominar lo aprendido. Estudian bioquímica durante dos horas y luego pasan al siguiente tópico designado, incluso si no dominan las 50 páginas de bioquímica asignadas como tarea. Rápidamente aprenden a priorizar su tiempo de estudio, y apartan tiempo para actividades de poca prioridad pero aún importantes (lavar las medias no es de alta prioridad, pero tampoco se puede postergar indefinidamente).
TEMOR AL FRACASO.- Este es otro problema que muchos estudiantes de medicina encuentran durante los años de ciencias básicas.
Los estudiantes a menudo buscan consejo durante sus primeras semanas en la facultad de medicina, debido a la gran cantidad de información que deben dominar, sus primeras malas notas, o sus dudas sobre su propia capacidad y su decisión de elegir la medicina como profesión. El problema a menudo se reduce a un simple miedo. "No soy lo suficientemente inteligente para estar en la facultad de medicina".
Los estudiantes de medicina son personas con grandes logros que han trabajado duro para conseguir un lugar en la clase de primer año en la facultad de medicina. Con frecuencia han sido los primeros puestos en anteriores clases o cursos de bachillerato. Es una experiencia aterrorizante el encontrarse (junto al 50% de sus compañeros) en la mitad inferior de la clase en el primer o los primeros dos exámenes de la facultad.
Es incluso más aterrorizante cuando se enfrentan al fracaso por primera vez. Así incluso los estudiantes brillantes, perseverantes y ambiciosos son desaprobados en uno o dos exámenes.
El alumno que no cuenta con una buena base en ciencias será particularmente vulnerable al fracaso durante su primer año en la facultad. Un error, sin embargo, no significa que el estudiante no es lo suficientemente brillante para seguir en la facultad, que él o ella es un "falso positivo", o que el comité de admisión ha cometido un error. Sólo refleja el hecho de que los años de ciencias básicas consisten de una enorme cantidad de material para aprender, y que simplemente no existen horas suficientes en el día para aprender todo. En nuestra experiencia, el 95% de los estudiantes que atendidos por ansiedad relacionada a experiencias de fracaso en el primer año logran encontrar su propio ritmo y culminan exitosamente sus años en la facultad de medicina. De hecho, muchos de ellos se convierten en clínicos excelentes y son los graduados que nos dan mayor orgullo.
Para salir adelante en la facultad de medicina la mayoría de estudiantes deben aprender que sacarse una "C" en un curso es aceptable enfatizamos a nuestros estudiantes que aprobar los cursos es un criterio más significativo que el orden de mérito en la clase, y tratamos de derivar todo este asunto a una sola pregunta: "¿Cómo llama a la persona que se gradúa última en su clases de la peor escuela de medicina del país?
La respuesta es simple "Un médico".
Estresores específicos en los años de clínica
Algunos estudiantes que han sido extremadamente capaces en los años de ciencias básicas se encuentran vacilantes a medida que pasan a confrontar las realidades de la medicina clínica. Ciertamente, el tercer a cuarto año de práctica clínica difieren grandemente de la instrucción en clases porque los estudiantes deben trabajar colaborando con una variedad de profesionales en ciencias de salud, entre ellos y las personas con quienes trabajan y practican. De hecho tales conflictos interpersonales, tipificados por relaciones de no apoyo y hostiles en ocasiones entre la facultad y los estudiantes, son una causa importante de estrés durante el tercer y cuarto año en la facultad de medicina. Algunos otros estresores específicos que nuestros estudiantes han encontrado en sus años de práctica clínica se listan en el cuadro 12-2.
CUADRO 12-2: Estresores específicos en los años de clínica:
Conflictos interpersonales con superiores y compañeros/ Temor a crecientes responsabilidades y a las consecuencias potenciales de malas decisiones.
Muerte de pacientes.
Tener que tratar con pacientes crónicos o terminales.
Infecciones como el SIDA.
Incomodidad al discutir cuestiones personales y sexuales con los pacientes.
Incomodidad al realizar exámenes físicos.
Soledad y pérdida de contacto frecuente con amigos en otras rotaciones.
La mayoría de problemas listados en este cuadro son limitados por el tiempo y los estudiantes aprenden rápidamente lo necesario para trabajar con eficacia. Un estudio encontró incluso que el sentido de competencia de los estudiantes mejoró significativamente a mediados del tercer año en comparación con lo observado al ingresar a la facultad de medicina. Algunos de estos estresores, sin embargo, resultan del confrontamiento con la realidad del dolor y el sufrimiento y la transitoriedad de la existencia humana, y ocasionan constante preocupación en los médicos.
Muchos estudiantes son atraídos por la medicina debido a un genuino deseo de ayudar a otros y se alteran en situaciones en las que son de poca ayuda. Desafortunadamente, los pacientes con cáncer sufren y mueren; los pacientes con SIDA ven su salud crecientemente deteriorada; y algunos ancianos llegar a sufrir demencia a pesar de los esfuerzos que su médico hace. Una parte importante de la práctica profesional en medicina consiste en el aceptar la inevitabilidad del dolor, el sufrimiento y la muerte. El aprender a sobrellevar los problemas de este tipo sin apoyarse en mecanismos de defensa como la intelectualización y el aislamiento de afectos puede determinar el límite de tolerancia del médico y permitirle establecer una carrera significativa y gratificante.
Niveles de estrés
A pesar de que existe un acuerdo al momento de nombrar las causas del estrés de los estudiantes de medicina, existe poca concordancia al determinar cuándo el estrés es más severo. Un grupo de investigadores encontró que el estrés fue mayor al empezar en la facultad y justo antes de los exámenes y menor en el tercer año. Otros han encontrado que el patrón de estrés que muestran los estudiantes de medicina depende de la naturaleza de los estresores, siendo el patrón más común un modelo en forma de U invertida, indicando que las presiones de tiempo, incertidumbre acerca de la decisión de estudiar medicina, y otros problemas, fueron más severos durante el segundo y tercer años de facultad. También se dan resultados conflictivos cuando el estrés de los estudiantes de medicina es comparado con el estrés experimentado por otros grupos de estudiantes. Un estudio encontró que 585 estudiantes de medicina en comparación con 1,110 estudiantes en otros campos relacionados con salud reportaron significativamente más estrés en 35 de 83 preguntas. Otros investigadores, sin embargo, han encontrado que los estudiantes de leyes reportan más alteraciones que los estudiantes de medicina.
Las estudiantes de medicina reportan más estrés y más síntomas relacionados con estrés en comparación con los estudiantes varones.
Las estudiantes solteras pueden encontrar que debido a que ellas intimidan a muchos compañeros, no cuentan con un grupo tan grande de parejas potenciales como los varones. Las estudiantes casadas pueden sufrir de "crisis de roles" cuando las tareas domésticas y sus labores como esposas chocan con sus labores en la facultad de medicina y sus aspiraciones personales. La evidencia también indica que el ambiente de la facultad de medicina hace mujeres con diferentes problemas y retos, incluyendo el sexismo. Por ejemplo: un estudio publicado en 1993 encontró que casi 75% de las mujeres médicos sometidas a una encuesta reportaron ser sexualmente acosadas. Otros estudios han confirmado que las mujeres tienen más dificultad en sus interacciones con sus superiores y el personal del hospital. Además, por lo menos algunos investigadores han reportado que los estudiantes solteros como grupo experimentan estrés más severo que los estudiantes casados.
SOBRELLEVANDO LAS TRANSICIONES
Además de presentarse al estudiante una serie de estresores, la entrada a la facultad de medicina y el cambio de básicas a clínica representan TRANSICIONES y cambios en la homeostasis prevalente en la vida del estudiante. Una transición ocurre cuando un evento crítico en la vida (ej. ser aceptado en la facultad de medicina) altera el sentido individual de identidad y requiere que su conducta y relaciones cambien para manejar esta nueva situación con éxito.
La investigación psicológica ha brindado un modelo útil para conceptualizar la transición. El anuncio del cambio puede ser positiva o negativa y puede producir ya sea júbilo o desesperación (ej. ser aceptado en la facultad de medicina o ser abandonado por su cónyuge). En cualquiera de los casos la respuesta inicial es shock e inmovilización. Esta inercia se puede superar minimizando el significado del evento. Este período de minimización es seguido por un período de duda en uno mismo.
Para los estudiantes de medicina, este segundo estadío ocurre durante la séptima y octava semana en el primer semestre, cuando empieza a cuestionar su dedicación a al medicina y su habilidad para aprender todo lo que les indica. Para el cónyuge se da un período de inseguridad sobre su atractivo personal y su capacidad para establecer nuevamente una relación amorosa.
La adaptación exitosa a la transición involucra una serie de pasos predecibles. Inicialmente los individuos deben abandonar muchas suposiciones que han dado sentido y dirección a su vida. Los estudiantes de medicina tienen que abandonar su creencia de superioridad personal e intelectual a medida que descubren que se ubican en el cuarto inferior de su clase; el cónyuge abandonado debe examinar sus creencias básicas, que ya no son de utilidad (ej. Creer que una sola persona puede dar la felicidad). Este cambio produce un vacío, y las nuevas creencias y actitudes deben probarse sistemáticamente antes de ser asimiladas entre los conceptos propios del individuo. Los estudiantes pueden aprender que son personas valiosas a pesar de sus notas mediocres. El cónyuge abandonado puede empezar a salir con otras personas y descubrir que muchas de ellas son vivaces e interesantes.
Los rituales (por ejemplo, el colocarse un estetoscopio por primera vez en el caso de los estudiantes de medicina) pueden ser importantes al probar los nuevos roles establecidos.
A medida que los nuevos roles son asimilados y se hacen cada vez más cómodos, existe una necesidad de integrar estos roles con un sistema de valoración personal y un Wetanschauung (una concepción comprensiva del mundo). Los estudiantes de medicina llegan a sentirse cómodos con sus nuevos roles y confiados en sus habilidades. El cónyuge abandonado desarrolla nuevas y gratificantes relaciones y eventualmente encuentra una nueva relación amorosa que es más gratificante que el primer matrimonio fracasado.
CUADRO 12-3: ACTITUDES QUE INFLUYEN EN LA FELICIDAD DE LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA Y LOS MÉDICOS
OPCIÓN 1: Estas actitudes no serán muy útiles, a largo plazo, en la medicina.
La aproximación silenciosa. No digas lo que piensas.
Éxito significa buenas notas, y después riquezas y bienes materiales.
Tus necesidades deben pasar a segundo plano y dejar lugar a cosas más importantes en la vida.
Tu valor depende de lo que logres. Si no logras lo que logran los demás, eres un fracasado.
Los errores son resultado de la ignorancia, apatía, descuido y poco valor personal.
La crítica es una demostración del mundo de tu fracaso. Defiéndete, justifícate, explica y ataca.
Estás indefenso en un mundo que controla tu conducta.
Cuando te sientes abrumado, solo, ansioso, deprimido, y no puedes estudiar, está en ti salir de eso. Sé fuerte, trabaja duro, y mantente fuerte. Es sólo cuestión de decisión.
Los resultados son más importantes que las personas. (La conducta tipo A está orientada a lograr objetivos).
El pensamiento es la función suprema.
OPCIÓN 2: Estas actitudes le brindarán mayores satisfacciones a largo plazo en la medicina.
Aprende a escuchar a los otros, y comparte tus sentimientos.
El éxito está bien, pero no se compara a disfrutar de tu trabajo y de la gente.
Debes satisfacer tus necesidades a la vez que alcanzar tus otras metas.
Existe una fuente fundamental de autovaloración que no puede medirse por tus logros, que no es negociable.
Los errores no están bien, pero son hechos de la vida, incluso en medicina. Los errores son tu fuente de sabiduría. Aprende de ellos y no los repitas. El perfeccionismo termina en desgaste.
La crítica no es exactamente placentera, pero acostúmbrate a la idea de que no implica fracaso. Aprende a usarla.
Tú eres responsable de tus actos, de nada sirve culpar a los demás. Lo que haces es decisión tuya.
No hay nada malo en ti, cualquiera tiene problemas para salir adelante y puede pedir ayuda. Puede avergonzarte la idea de que aún no lo sabes todo.
Un sentido de valor propio que evite que pidas ayuda puede ocasionarte grandes problemas.
La gente es más importante que los resultados (la conducta tipo B está orientada a los procesos).
Hay más en ti que sólo pensar. No dejes que tus sentimientos y tu intuición se atrofien, no te conviertas en un nerd intelectual.
La medicina como forma de vida
Características personales de los estudiantes de medicina y los médicos.
Características deseables en la personalidad. Muchos investigadores han trabajado para identificar características deseables de personalidad en estudiantes de medicina y médicos. En un estudio, los superiores y los residentes valoran un trato que ellos llaman de "dureza", que se basaba en la resistencia, perseverancia y la autodisciplina. La sensibilidad con otros también se vio como parte del trato deseable para los estudiantes de medicina. En otro estudio, 42 estudiantes fueron encuestados para poner en orden de preferencia 18 características. Para ellos, la honestidad, responsabilidad, habilidad, y la capacidad de amar ocuparon los primeros lugares. La compulsión es otra característica a menudo identificada como valor de los médicos, debido a que se cree que se asocia a regímenes terapéuticos cuidadosamente planificados y exactitud en la labor de diagnóstico, incluyendo un deseo de "caminar otro kilómetro" para descubrir y tratar una enfermedad rara.
Dado que la sensibilidad con otros, honestidad, perseverancia, y compulsión son rasgos deseables en los estudiantes y los médicos, ¿en qué grado se encuentran estos valores entre los profesionales de medicina?
Parece que los estudiantes poseen las características de perseverancia y sensibilidad hacia los otros. Un estudio con 246 estudiantes de medicina, indicó que éstos, como grupo, tuvieron uno de los componentes de la personalidad tipo A, la hostilidad, ha mostrado ser desfavorable aún para la longevidad de los médicos. Un grupo de investigadores examinó los resultados del MMPI aplicado a estudiantes de medicina de Carolina del Norte 30 años antes. Los investigadores separaron los puntajes de la escala de hostilidad de Cook y Medly, una subescala del MMPI, y los usaron para predecir la tasa de mortalidad de muestra de médicos de avanzada edad.
Ellos descubrieron que los médicos cuyos puntajes de hostilidad alto desarrollaron problemas cardíacos en los años subsiguientes que aquellos con puntajes bajos. Los hallazgos se ilustran en la figura 12-1 (leyenda; médico luchando por la vida con la muerte aunque es una imagen atractiva), los médicos que adoptan una auto imagen grandiosa tiene alto riesgo de cansarse, amargarse y frustrarse más puntaje que otros estudiantes en diversas variables de personalidad, logrando los puntajes más altos en resistencia, educación y necesidad de logros. Los mismos autores concluyeron que los estudiantes de medicina son emprendedores, confían en sí mismos, son perfeccionistas, disciplinados, curiosos y compasivos. Las estudiantes de medicina en este estudio tuvieron puntajes significativamente mayores en escalas que median la orientación a los logros, y la necesidad de autonomía, control y orden. Alcanzaron puntaje significativamente menor que sus contrapartes masculinas en escalas que midieron necesidad de afiliación y voluntad de ayuda. Otro estudio encontró que rasgos compulsivos como el perfeccionismo, preocupación por los detalles, devoción excesiva por el trabajo, extrema autocrítica; se presentaron en 100 médicos escogidos al azar, todos los que declararon tener personalidades compulsivas. Lo que es más, este alto índice de compulsividad no parece estar generalizado a todos los profesionales de educación superior. Los abogados, por ejemplo son menos compulsivos que los médicos.
Características indeseables de la personalidad.- Otros investigadores han identificado rasgos menos favorables en estudiantes de medicina y médicos. Por ejemplo, investigadores en la U. de Harvard encontraron 47 médicos, en comparación con 79 controles de igual nivel socioeconómico, tenían estadísticamente más probabilidad de exhibir rasgos de dependencia, pesimismo, pasividad inseguridad. Otro estudio notó que muchos estudiantes de medicina exhibieron un estilo de personalidad tipo A caracterizada por competitividad, hostilidad, urgencia de tiempo y excesiva devoción por el trabajo. El estilo de personalidad en una encuesta de 100 médicos escogidos al azar halló que sólo un 10% tomaban regularmente un tiempo para relajarse y sólo un 16% leían por placer, iban al teatro o a conciertos, o veían T.V. como pasatiempo. Sólo un 1% tomaba vacaciones que no estuvieran ligados a actividades profesionales.
Un componente de la personalidad tipo A: hostilidad tiene in efecto deletéreo en la longevidad de los médicos. Un grupo de investigadores examinó el inventarío de personalidad Multifásica de Minnesota (el MMPI) que ha ido recolectando datos por 30 años de estudiantes de medicina de 1111 las U. de Carolina del Norte los investigadores usaron los rangos de la Escala de Hostilidad Cock Medly, una subescala MMPI, y lo usaron para predecir la mortalidad subsecuente en su muestra de médicos que estaban en una edad media-alta. Estos investigadores descubrieron que los médicos cuya medida de hostilidad había sido alta 25 años atrás fueron atrás 4 a 5 veces más proclives para desarrollar problemas cardíacos durante los años siguientes que aquellos cuyas medidas fueron menores. Sus hallazgos son ilustrados en la fig. 12-1.
Efecto de los estudios de medicina en la personalidad.- Dos estudios separados han reportado un incremento en el comportamiento tipo A en los estudiantes de medicina de Australia en 3 a 4 primeros años de estudio en un currículo de 6 años. Incrementos similares en la conducta de tipo A ocurrieron a través de los 4 años de estudio de estudiantes en una Escuela de Medicina Americana.
Otros cambios negativos en la personalidad de los estudiantes pueden ser el resultado, también del entrenamiento médico.
Dos estudios demostraron una elevación modesta pero inequívoca hacia el hedonismo entre los primeros años de estudios médicos en dos cohortes de estudiantes. Más específicamente, entre el primer año y tres años los estudiantes de medicina se volvían menos comprometidos con sus metas, menos curiosos intelectualmente y también más impulsivos, agresivos e interesados en el juego, los autores han atribuido estos cambios a la insatisfacción creciente del estudiante con el ambiente educacional espartana. Otros autores han reportado que los estudiantes se volvían significativamente, más indulgentes consigo mismos en el curso de los estudios médicos.
En una nota más positiva, un estudio longitudinal encontró que los estudiantes australianos de medicina en su sexto año eran más maduros, emocionalmente estables, seguros disciplinados y extrovertidos que durante su segundo año de estudios.
Adicionalmente, un estudio longitudinal de 76 estudiantes en un Escuela de Medicina Americana encontró que la percepción de calidez y cooperatividad que tenían los estudiantes fueron estables a lo lago de sus estudios sin cambios discernibles hacia el cinismo o desapego con sus pacientes.
En resumen, la investigación de los efectos del estudio de medicina en las características de la personalidad de los estudiantes ha producido resultados mixtos. Estos datos, en combinación con la experiencia clínica del autor con estudiantes de medicina, nos llevan a 3 conclusiones.
1.- Durante los 3 primeros años de estudios médicos, los estudiantes convirtieron su personalidad a la del tipo A.
2.- Como grupo, ellos se volvieron más maduros, seguros y extrovertidos.
3.- Los estudiantes de Medicina se volvieron más hedonistas y más disciplinados durante su educación médica.
Aunque superficialmente, la elevación del hedonismo y la disciplina parecen contradecirse, esto refleja lo que muchos estudiantes de medicina saben: los estudios médicos les enseñan a estudiar y trabajar muy duro, y a jugar y divertirse igualmente a fondo.
"Matrimonios médicos"
En cualquier lista de profesiones deseadas para el cónyuge de sus hijos, los padres colocan a la medicina en el primer lugar o cerca a éste. Los padres asumen que la inteligencia, educación, ingresos y compasión del cónyuge asegurarán un matrimonio feliz. Desafortunadamente, éste no es necesariamente el caso. El lado positivo y, en contra de la opinión popular, los médicos tienden a permanecer casados. Con una tasa de divorcios de 22% menos que otros hombres mujeres y que trabajan, los médicos están en el undécimo lugar de 12 profesiones en relación a la frecuencia de divorcio. Sin embargo en un estudio 47% de médicos había buscado consejería matrimonial como resultado de la infelicidad, y un 21% adicional lo había considerado seriamente. Los médicos que se han divorciado están entre los 35 y 45 años. El divorcio es menos frecuente durante los estudios de medicina o la residencia. Pero, aún durante la residencia, 40% de los residentes reportaron tener problemas importantes con su pareja. De los que reportaron problemas, 72% pensaban que los problemas eran causados por la residencia, aunque sólo 21% pensó que su trabajo en el hospital había afectado negativamente por sus problemas maritales.
Fuentes de conflictos maritales.- Varios estudios recientes han investigado las fuentes de conflicto en los matrimonios entre médicos.
Un estudio analizó cuestionarios de 108 residentes y encontró que el estrés en las relaciones puede atribuirse al gran número de horas que se invertían en el hospital, faltan de actividad atlética, de privación del sueño, falta de apoyo familiar y social, las preocupaciones diarias, las deudas, y el hecho de que la pareja del residente trabaje muchas horas.
Otros autores han notado fuentes adicionales de conflicto en matrimonios entre médicos, como la fatiga crónica, interés sexual disminuido, y sentimientos de alienación y soledad en el cónyuge no médico.
De lejos, la fuente más común de conflicto reportado en estudios de matrimonios entre médicos (ej. mujeres 1988) es la tendencia del médico a trabajar muchas horas. A pesar de la popular idea de esta explicación, los estudios no han podido establecer una correlación entre las muchas horas que el médico trabaja y el divorcio o la infelicidad matrimonial; un estudio encontró que la falta de tiempo debido a las exigencias de la práctica médica era una queja que servía para externalizar conflictos en el matrimonio, atribuyendo las fallas a factores ajenos al matrimonio. De acuerdo con la investigación, los conflictos reales en los matrimonios entre médicos giraban en torno de las diferencias en la necesidad de intimidad con la pareja, percepción diferente de los problemas en la relación y los estilos de comunicación.
La mayor preocupación de estos médicos, 93% de los cuales eran hombres, fue que sus esposos/as no estaban interesados en tener relaciones sexuales. La queja primaria de sus parejas fue que sus cónyuges médicos no conversaban lo suficientemente con ellos. Algo interesante, es que tanto para el médico como para su pareja, las quejas de "no me apoya no simpatiza conmigo" y "nunca me escucha" fueron comunes a ambos.
Aunque investigaciones previas sobre matrimonios entre médicos sólo trataron con médicos hombres y sus esposas, un estudio reciente analizó entrevistas con internos mujeres y residentes mujeres y sus esposos. Los esposos de estas residentes se quejaron de la fatiga de sus parejas, de la falta de tiempo para ambos, y la necesidad de posponer la gratificación. Los esposos también se sintieron sobrecargados con responsabilidades domésticas y encontraron conflictos difíciles de resolver con las experiencias de su propia carrera.
A pesar del número creciente de matrimonios entre médicos, sólo un estudio ha comparado las presiones experimentadas por los matrimonios entre médicos con los reportados por parejas en lasque sólo un cónyuge es médico. Los investigadores encontraron que no había diferencia significativa en los estresores reportados por estos 2 tipos de parejas, y las parejas de 2 médicos no reportaron ni mayor comprensión, ni compartir más los problemas relacionados al trabajo con respecto a las otras parejas.
BENEFICIOS DEL MATRIMONIO.- Algunos investigadores han considerado por mucho tiempo que el matrimonio tiene efectos positivos en los estudiantes de medicina hombres. Un estudio encontró que los hombres que se casaron al iniciar sus estudios médicos, eran menos proclives a desaprobar o desanimarse que estudiantes no casados. En un estudio más reciente, residentes mujeres también reportaron beneficios del matrimonio, incluyendo un sentido de seguridad emocional e intimidad. Desafortunadamente, por lo menos 2 estudios sugieren que los estudiantes de medicina mujeres pueden recibir menos apoyo de sus esposo que los estudiantes hombres. El más riguroso de estos estudios encontró entre estudiantes de medicina, 17% de mujeres casadas comparado con sólo un 6% de hombres casados indicaron que la relación con su respectivo cónyuge era muy estresante. De forma similar aunque el 31% de los hombres indicaron que sus esposas los apoyaban moderadamente o en gran manera, sólo un 19% de las mujeres describió al comportamiento de su esposo de esta manera.
SATISFACCIÓN EN LA CARRERA DE LOS MÉDICOS.- Aunque evaluaciones recientes indican que la medicina es aún la profesión más honorable, el respeto público por los médicos se ha deteriorado claramente por los casos de mala práctica bien publicitados y los reportes de fraude por los médicos en los programas federales de cuidado y auxilio médico. Ya no se ve a los médicos como infalibles.
Desafortunadamente, el punto de vista cambiante del público acerca de la medicina se ha extendido también hacia los médicos mismos.
Se ha puesto de moda entre los médicos el quejarse de la profesión, quejándose cada vez más de las organizaciones empresariales para mantenimiento de la salud (HMO y otras) y de la intrusión de aspectos comerciales en la práctica médica. Los médicos nombran también a grupos organizados de pacientes, incremento de juicios de mala praxis y disminución de los reembolsos por parte de las compañías de seguro como heraldos de la ruina de la carrera médica.
Los estudios que indican que es probable que haya un "exceso" de médicos en un futuro cercano están causando alarma entre los médicos. Por ejemplo, un estudio conducido en la U. Johns Hopkins en 1994 encontró que, con la nación encaminándose a tener redes de cuidados médicos manejados que se llenan principalmente por médicos generales, 165 000 médicos, incluyendo 40% de los especialistas médicos, podrían ser innecesarios para el final de la década. El estudio subrayó la necesidad de muchos más estudiantes de medicina que entren a campos de cuidados primarios y no a especialidades más lucrativas, que históricamente han tenido ingresos que están entre 3 ó 4 veces más altos que los que reciben los médicos dedicados a cuidados primarios. Actitudes negativas hacia una carrera de Medicina ha llevado a que algunos médicos desanimen a los estudiantes de entrar a una carrera de medicina.
En una encuesta de 1200 estudiantes que tuvieron buenas notas en examen de admisión al
"College" (en donde se hacen los primeros años) de medicina, pero que no postularon a una escuela de Medicina el 25% reportó que médicos en ejercicio los habían desanimado de buscar una carrera en medicina.
Más recientemente, en 1994 una encuesta indicó que el 33% a 40% de postulantes habían sido desanimados de ir a una Escuela de Medicina, por otros que ya eran médicos.
A pesar del discurso negativo acerca de la Medicina como carrera luego de una declinación del número de postulantes a las Escuelas de Medicina a mediados de 1980, este número se ha incrementado en los años posteriores. Lo que es más, la mayoría de los médicos parecían estar contentos con su elección de carrera. En una encuesta reciente, cuando a 300 médicos en ejercicio se les pregunto "Si pudiera comenzar su carrera de nuevo ¿escogería ingresar a una escuela de medicina nuevamente?; "un 39% indicaron que definitivamente escogerían medicina nuevamente y 38% indicaron que probablemente lo harían. Una proporción mayor (93%) de médicos mujeres reportaron en una encuesta reciente que estaban muy satisfechas, o satisfechas con sus vidas profesionales, y 60% reportó grados similares de satisfacción en su vida profesional.
Para determinar qué aspectos de su oficio encontraban gratificantes, un estudio reciente pidió a 211 médicos que clasificaron su grado de satisfacción en 13 variables relacionadas a su oficio. El estudio encontró que la no-
La satisfacción evidente era rara, y el promedio para cada item estuvo en el rango correspondiente a satisfacción moderada extrema. Los médicos se sentían más satisfechos con la diversidad de pacientes bajo su cuidado, la habilidad de obtener gratificación personal a partir del cuidado de su paciente y su estimulación educacional. Ellos se sentían menos satisfechos con sus perspectivas se mayor éxito en el futuro, con 21% indicando que no estaban muy satisfechos o sobresatisfechos con tales aspectos de su trabajo.
Problemas psicológicos en estudiantes de medicina y médicos
Nada te sustentará más poderosamente que poder reconocer en tu rutina monótona la verdadera poesía de la vida la poesía de lo trivial, del hombre ordinario, de la mujer cansada, con sus gozos, sus dolores y sus penas.
SIR WILLIAM OSLER, (SU CONSEJO A LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA) (CIRCA1905)
Aunque la mayoría de estudiantes de medicina y médicos enfrentan exitosamente las demandas de sus vidas, una proporción significativa desarrolla problemas psicológicos. Estudios recientes han demostrado que entre un 10% a15% de estudiantes de medicina buscaban atención psiquiátrica durante el curso de su educación médica. De los estudiantes que buscaban ayuda psiquiátrica, dependiendo de la muestra estudiada, 35% 40% tiene dificultades para ajustarse a ciertos aspectos de su educación. Otra proporción significativa de estudiantes (22% a 40%) tienen algún trastorno del humor, usualmente depresión. Como un 15% requiere asistencia con problemas maritales.
Una proporción significativa de médicos en ejercicio también busca ayuda psiquiátrica. En un estudio, 34% de los médicos de edad mediana en la muestra han buscado 10 a más veces atención psiquiátrica ambulatoria, una proporción significativamente más alta que la encontrada en un grupo de control. En este estudio en 17% de médicos, frente a un 6% de controles había requerido hospitalización psiquiátrica.
Las estadísticas que arrojan el uso de los servicios psiquiátricos por estudiantes de medicina y médicos no son para asombrarse.
Ciertamente, no podemos esperar que la educación médica proporcione inmunidad frente a los problemas psicológicos que afectan a otros grupos de personas. Los trastornos psicológicos más frecuentes estudiados en estudiantes de medicina y médicos son la depresión, el suicidio y el abuso de sustancias.
Depresión.- Varios estudios empíricos han documentado lo que muchos estudiantes de medicina saben: la escuela de Medicina puede ser un lugar deprimente. Un estudio de 304 estudiantes de medicina encontró que la incidencia de depresión mayor durante los 2 primeros años de estudio fue 12% con una prevalencia del 15% a través del 2° año de estudio. Esta última tasa es 3 veces mayor que aquella que se obtuvo de un grupo de controles de igual edad de la población general.
Resultados similares sorprendentes fueron reportados en un estudio reciente que encontró que por lo menos un 12% de una clase de Escuela de Medicina mostró síntomas considerables de depresión en algún momento durante los 3 primeros años de sus estudios, con la mayor proporción de estudiantes (25%) sintomáticos cerca del final de 2 años (Clark y Zeldow, 1998).
No está claro si el sexo del estudiante, una historia familiar positiva para la depresión, o el momento durante la enseñanza del estudiante afectan la predisposición a la depresión. La mayoría de investigadores estaban de acuerdo, sin embargo, en que los estudiantes de medicina no sufren de más estrés psiquiátricos que otros estudiantes graduados.
Las tasas relativamente altas de depresión entre los estudiantes de medicina continuaban durante los años de internado. Con consistencia sorprendente los estudios han demostrado que aproximadamente 30% de internos en el primer año de postgrado sufren de síndromes depresivos. Un estudio así, encontró que aunque sólo un 10% de internos ingresantes tenían desórdenes psiquiátricos, 27% de los internos habían experimentado por lo menos un episodio de depresión mayor al concluir los primeros 6 meses de entrenamiento. El inicio de la depresión se asoció significativamente con historia parental positiva de depresión y puntuación alta en escala de neuroticismo pero no a sexo, estado marital y carga de trabajo. En otro estudio, un 28.7% de prevalencia de síntomas depresivos fue notado en el primer año de postgrado (internos), con la tasa disminuyendo durante cada año sucesivo del entrenamiento hasta 10.3% en el tercer año (residente). En este último estudio, la carga de trabajo pareció estar relacionada con el inicio de los síntomas depresivos.
Aunque ningún estudio bien diseñado de las tasas de depresión entre médicos hombres en ejercicio ha sido reportado; tasas altas de depresión y también historias familiares predisponentes similares a las de las amas de casa, han sido reportadas en médicos mujeres en ejercicio. Un estudio, que usó criterios diagnósticos cuidadosamente definidos, estableció una prevalencia de 39% para depresión mayor entre 111 médicos mujeres. Esta prevalencia de 39% es significativamente más alta que el riesgo, de 25% de depresión que es encontrado comúnmente en la población general de mujeres. Otro estudio encontró que 11% de médicos deprimidos, comparado con sólo un 2% de grupos no deprimidos, tenían familiares inmediatos que sufrían desórdenes afectivos. No hubo diferencias en la satisfacción en su trabajo y/o especialidad entre los grupos deprimidos y el no deprimido.
Suicidio entre estudiantes de medicina y médicos
Después de los accidentes, el suicidio es la causa más importante de muerte entre los estudiantes de medicina de los Estados Unidos. Para determinar las estadísticas del suicidio para estudiantes de medicina en las clases de 1974 a 1981 se encuestó a todas las escuelas de medicina. Se encontró que la tasa de suicidio para hombres en la escuela médica era comparable con las tasas modificadas según la edad para hombres en la población general, mientras que las tasas para suicidio para mujeres estudiantes de medicina equivalía a la de los hombres pero era 3 a 4 veces mayor que las mujeres de su edad, 76% de los suicidios en estudiantes de medicina se cometieron entre estudiantes de 2do. Año y del penúltimo año, y el 50% se cometieron en los meses de noviembre, diciembre y enero. Los autores del estudio recomendaron que se les brinde a los estudiantes del 1er. y 2do. Año de medicina programas educacionales específicos acerca de depresión y suicidio.
El suicidio es un problema serio entre médicos que ejercen la profesión y estudiantes de medicina. Cada año el suicidio de médicos en los EE.UU. elimina de la sociedad un número de médicos equivalente al tamaño de una clase de graduados de medicina promedio. Estudios iniciales sugirieron que las tasas de suicidio médico eran aproximadamente el doble de la tasa de suicidio para la población en general. Este hallazgo sin embargo, reflejaba el hecho de que los médicos del estudio eran en su mayoría de raza blanca, un subgrupo con especialmente alta tasa de suicidio. Estudios más recientes han sugerido que los médicos de sexo masculino no se suicidan más frecuentemente que otros hombres en los Estados Unidos. Contrariamente, médicos de sexo femenino tiene una proporción de suicidio que es aproximadamente 4 veces que el de mujeres blancas que no son médicos de la misma edad. Estos hallazgos pueden estar relacionados a los diferentes roles que se esperan cumplan los hombres y las mujeres en nuestra sociedad y a las dificultades de las médicos mujeres para reconciliar las necesidades de sus carreras con los roles femeninos tradicionales.
FACTORES ASOCIADOS CON EL SUICIDIO EN MEDICOS
Varios estudios sobre suicidio en médicos se han enfocado en el rol de las especialidades profesionales. Un estudio clásico examinó las especialidades de 294 médicos registrados como lista de víctimas suicidas en el Jornal of American Medical Association (ahora llamada JAMA) en los obituarios entre mayo 1965 y noviembre de 1967. Basados en estos datos, los investigadores concluyeron que los pediatras tienen las tasas más bajas de suicidio y los posteriores notaron imperfecciones metodológicas y estadísticas en el estudio y concluyeron que las diferencias en las tasas de suicidios entre especialidades no eran estadísticamente significativas. Resultados similares a estos últimos se reportaron en los análisis más recientes de 219 médicos suicidados reportados en la Asociación Médica Americana entre 1982 y 1984. Este estudio demostró que las diferencias de especialidades entre suicidas y controles eran claramente pequeñas, reflejándose variaciones de probabilidad en las tasas de muerte. Otros reportes recientes tomando en cuenta las especialidades de médicos que se suicidan indican que no existe predominio por especialidades en Inglaterra, y en Suecia los cirujanos generales tienen las tasas de suicidios más altas y no los psiquiatras entre los médicos.
Varios investigadores han estudiado el rol de las variables de personalidad en médicos y estudiantes de medicina que se suicidan. Un grupo de investigadores reportó que estudiantes de medicina que se suicidaron comparados con estudiantes de medicina control tenían calificaciones significativamente altas en pruebas psicológicas que medían hostilidad, depresión, negativismo, suspicacia, dependencia e impulsividad.
Muchos otros estudios han sugerido que los médicos que se suicidaban sufrían de depresión y de abuso de sustancias.
Un estudio clásico sobre entrevistas con miembros sobrevivientes de la familia reportaron que ¾ de 249 médicos que se suicidaron eran descritos como deprimidos o perturbados, y el alcohol y las drogas se consideraron como un factor significativo en el 40% de estos suicidios.
El rol de las enfermedades psiquiátricas y el abuso de sustancias en el suicidio de médicos se confirmó a través de un estudio más reciente, que también realizó entrevistas retrospectivas con miembros de familia, amigos y colegas de los médicos que se suicidaron en comparación con un grupo control modificado según la edad de médicos que murieron por otras causas. Significativamente más médicos que se suicidaron tenían desórdenes mentales crónicos, hospitalizaciones psiquiátricas, intentos de suicidio previos, y atención médica ambulatoria de salud mental. Las mayores diferencias entre los dos grupos estaba en el uso de drogas y alcohol; significativamente más miembros del grupo suicida (34% vs. 14% de control) se les consideró que tenían un problema con drogas en algún momento de sus vidas. Aunque la frecuencia de consumo de alcohol no varió entre los dos grupos, significativamente más médicos que se suicidaron también tuvieron problemas con el alcohol, incluyendo interferencias en las actividades sociales y de trabajo y amnesias relacionadas al alcohol. Finalmente significativamente más médicos en el grupo de suicidas comparados con los controles han sido violentos con sus cónyuges (36% vs. 11%) y el grupo de suicidas se consideró como que recibió y proporcionó significativamente menos apoyo emocional de los miembros de la familia y de sus amigos.
Alcohol drogas y profesión médica
El personaje de Hawkeye Pierce en la película y la serie de televisión "MASH" tipifica al popular estereotipo del médico que trabaja duro y que beben en exceso, que utilizan al alcohol como un mecanismo que le permite afrontar las largas horas de estrés y un horario de cirugía agobiante. A pesar que la interpretación de T.V. resulta buena como comedia, el abuso de alcohol puede tener efectos devastadores. El alcohol está involucrado en el 50% de muertes en vehículos motorizados, 67% de asesinatos, y 33% de suicidios. Para los médicos, la combinación de consumo excesivo de alcohol y la práctica médica puede producir lesiones sobre el paciente, pérdida de la licencia médica, y tragedia personal.
El alcoholismo y otras formas de abuso de drogas pueden ocurrir en todos los grupos de individuos sin tomar en cuenta la clase social, educación u ocupación. Sin embargo algunos autores han especulado que los médicos pueden tener tasas desusadamente altas de abuso de sustancias. Una de las afirmaciones iniciales a este efecto apareció en el Journal of the American Medical Association en 1894 cuando un médico escribió "Es un hecho impresionante aunque triste que se encuentran más casos de adicción a morfina entre médicos varones que en todas las demás profesiones juntas".
Autores más recientes han continuando afirmando que los médicos tienen una gran prevalencia de problemas de drogas que otros grupos ocupacionales. Algunos han llamado a la adicción a las drogas riesgo ocupacional para los médicos, y aún otros han sugerido que los médicos tienen un riesgo mucho mayor para el uso de drogas debido al 20% a 25% son hijos de padres alcohólicos.
Uso de sustancias por estudiantes de medicina y médicos
Adicionalmente a toda la especulación acerca del uso de drogas entre médicos, se han realizado muchas investigaciones acerca de la prevalencia del uso de drogas entre médicos y estudiantes de medicina.
A pesar que las estimaciones varían, un estudio reciente indicó que el 96% de estudiantes de medicina consumen alcohol y el 23% consumen gran cantidad de alcohol episódicamente. En otro estudio, 59% de médicos y 77% de estudiantes de medicina reportaron que durante su vida han utilizado drogas psicoactivas para automedicarse o por uso recreacional, con 12% de estudiantes de medicina informando uso regular de marihuana y un 3% de médicos y un 5% de estudiantes de medicina reportando dependencia a drogas psicoactivas (Mc Auliffe y colaboradores, 1986). El mismo estudio encontró que 1 a 3 médicos había utilizado una droga psicoactiva en el año previo y 10% lo había hecho una o más veces al mes, otros 2 estudios relacionados reportaron porcentajes aún mayores de uso de drogas entre estudiantes de medicina incluyen la marihuana 27%, cocaína 11% y tranquilizantes 10%.
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