Perfil del personal que brinda cuidados de enfermería en atención domiciliaria

PROBLEMA

¿Cuál es el perfil del personal que realiza cuidados de enfermería en atención domiciliaria?

JUSTIFICACIÓN

La enfermedad, en las diferentes etapas de la vida de cualquier persona, es uno de los acontecimientos en los que se hace evidente la necesidad de un entorno que proteja y acoja. Estas etapas, pueden considerarse como aquellos momentos finales ante la presencia de una enfermedad terminal, la recuperación luego de una internación sanatorial importante, los cuidados ante algún evento agudo y cuando se presenta alguna enfermedad crónica.

La confluencia de diversos factores como el avance de la medicina, el envejecimiento poblacional, el consecuente aumento de enfermedades crónico – degenerativas, los factores socioeconómicos, el limitado número de camas en sanatorios y hospitales, el aumento de los costos de salud, el mejoramiento de la tecnología, la difusión de la telemedicina, son todas tendencias en el mercado de la salud en la Argentina y otros países que están generando la necesidad de nuevos modelos de asistencia a los pacientes.1-6

La atención domiciliaria (AD) es una opción que se ha ido desarrollando, como una respuesta concreta a las necesidades de atención de los pacientes y del financiamiento del sistema de salud. El Ministerio de Salud de Argentina define internación domiciliaria como "una modalidad de atención de la salud, mediante la cual se brinda asistencia al paciente-familia en su domicilio, realizada por un equipo multiprofesional e interdisciplinario cuya misión es: promover, prevenir, recuperar, rehabilitar y/o acompañar a los pacientes de acuerdo a su diagnóstico y evolución en los aspectos físico, psíquico, social, espiritual, manteniendo la calidad, el respeto y la dignidad humana". Es una alternativa asistencial integral, vinculada a valores como convivencia y contención familiar, humanización de la atención y actitud para el cambio de hábitos y costumbres.2,4,7-9

Estudios realizados en España y Brasil, afirman que el hogar bajo ciertas condiciones, es el mejor lugar para cuidarse y ser cuidado. Proporciona seguridad, comodidad, privacidad y afecto, para potenciar la autonomía y mejorar la calidad de vida.2,4,8 Según un estudio descriptivo realizado a 634 pacientes en Argentina, los pacientes crónicos domiciliarios son muy variados y su espectro patológico, muy diverso. Es por esto que el hogar y la familia se han convertido en un pilar básico en la provisión de cuidados al paciente crónico. Por otro lado se manifiesta imprescindible la participación activa del paciente a lo largo del proceso de enfermedad para cumplir con todos los objetivos, ya sean curativos, de rehabilitación o paliativos.10

Actualmente la Cámara Argentina de Empresas de Internación Domiciliaria (Cadeid), agrupa a 23 empresas que brindan cuidados domiciliarios a unas 80.000 personas en el país. En la Argentina, para ofrecer esta prestación a obras sociales y prepagas, las empresas que brindan este servicio deben estar inscriptas en la Superintendencia de Servicios de Salud, aunque los especialistas advierten que existe un vacío legal en la regulación de esta prestación.

Las empresas que se especializan en atención domiciliaria incluyen los servicios de asistencia domiciliaria, englobando la atención y la internación domiciliaria, la vigilancia y seguimiento de enfermedades crónicas, los cuidados paliativos y la promoción de la salud.2,4 En la Argentina, el Ministerio de Salud, a través de la resolución 704/00 promulgó las normas de organización y funcionamiento de servicios de internación domiciliaria. Para asegurar la calidad de las prestaciones de estos servicios, las empresas de AD deberán contar con un equipo multiprofesional e interdisciplinario, con procesos definidos, y con acceso a tecnología, que permita asistir y vigilar pacientes que requieren cuidados de baja, mediana o alta complejidad, enmarcado dentro de las Políticas del Ministerio de Salud que desarrolla el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.9,11

La calidad de atención en los servicios de AD, el trabajo de enfermería y de cuidadores adquiere una importancia fundamental.9 Se ha reconocido el papel protagónico del enfermero/a en cuidados domiciliarios y la calidad de atención está estrechamente relacionada con una elevada capacidad científico-técnica y experiencia profesional de enfermería, que se ve reflejada en la eficiencia, eficacia y efectividad en el cuidado.4,12,13

Por lo tanto el perfil del equipo de enfermería debe contar con capacidad de interactuar, calificación adecuada a cada caso y cierto grado de autonomía, entendiéndose como perfil profesional al conjunto de capacidades y competencias que identifican la formación de una persona para asumir en condiciones óptimas las responsabilidades propias del desarrollo de funciones y tareas de una determinada profesión. 2,4,14

Diversos estudios han descripto el perfil del personal que se desempeñan en AD. En España, se realizó un estudio descriptivo transversal a 348 profesionales de enfermería de equipos de atención primaria de salud de Andalucía que realizaban AD. De los 203 enfermeros/as que respondieron la encuesta, el 65,5% eran mujeres y la edad media era de 40 años. Los profesionales de enfermería contaban con 10 años de experiencia en atención primaria y un 23% afirmó que no se realizaban tareas de formación continua en sus empleos mientras que un 15% respondió que por lo menos una vez al mes lo hacían. El 60% de la muestra dijo no haber utilizado ningún protocolo en AD. Con respecto al tiempo dedicado a consulta de enfermería, el 40,7% de los enfermeros/as dijo dedicarle entre 2 y 3 h diarias. En este estudio se concluyó que las actividades desarrolladas con mayor frecuencia eran la aplicación de tratamientos, curas, vendajes, control de signos vitales y valoración de las necesidades fisiológicas.15

Puntualmente, en Canarias, el servicio de atención primaria describió el perfil de sus enfermeros/as comunitarios/as de enlace y su rol profesional en cuanto a sus conocimientos, habilidades y formación necesaria para el desarrollo en el área; contemplando los roles como educador, investigador, administrador y proveedor del cuidado individual, familiar o colectivo. Por ello, la necesidad de capacitar algunos profesionales de enfermería en esta área de atención domiciliaria como gestores de casos, cuidado a las personas mayores dependientes y sus cuidadoras, y en la coordinación de recursos. 16

En Brasil se realizó un estudio cualitativo en 14 centros de Atención Psicosocial, con el objetivo de caracterizar el perfil profesional del enfermero/a que se desempeña en salud mental. Los resultados obtenidos fueron a través de entrevistas donde se observó la prevalencia del sexo femenino (78,54%) con una edad promedio de 40 años; un 92,82% tenía más de 10 años de graduación; el 57,12% manifestaron haber ingresado a esta área sólo por falta de mejores opciones y por la proximidad del servicio con el domicilio del profesional; y un 21,42% realizaron cursos de posgrado en la especialidad. A su vez se mencionaban los bajos salarios, la infraestructura deficiente y la falta de reconocimiento que producían insatisfacción en el trabajo.17

En Argentina se encontró un ensayo de la Universidad de Córdoba, que describe los fundamentos (liderazgo proactivo e identidad propia) en los cuales se debe basar la práctica y el desarrollo profesional de la enfermería comunitaria en atención primaria y AD, pero no describe el perfil de quienes brindan los cuidados domiciliarios.18

Observando la importancia y la estrecha relación que existe entre calidad de atención con el perfil de aquellas personas que brindan cuidados de enfermería en atención domiciliaria, y no habiéndose encontrado evidencia científica local sobre el tema, se ha planteado como objetivo caracterizar el perfil de esta población. Este estudio pretende aportar información que sirva para hacer mejoras en la atención domiciliaria, en relación con la gestión de las prácticas profesionales y con la formación del personal que brinda cuidados especializados. También servirá para orientar nuevos estudios.

MARCO TEÓRICO

Factores que influyen en el surgimiento de la atención domiciliaria

Según una revisión bibliográfica y diversos estudios descriptivos se ha remarcado la importancia del aumento de la esperanza de vida (73.77 años según estadística nacional para ambos sexos, INDEC 2000-2001), el rápido envejecimiento de la población (35 adultos mayores de 65 años y más por cada 100 menores de 15 años, según estadística nacional para ambos sexos, INDEC 2001) y la prevalencia de enfermedades invalidantes (prevalencia de discapacidad de 7.1 personas para ambos sexos en todo el país por cada 100 habitantes, según datos del INDEC 2003) que impacta notablemente en la sociedad y en el ámbito de la salud creando una necesidad de nuevos recursos y estructuras.1,2,10 El envejecimiento aumenta el riesgo de adquirir enfermedades incapacitantes, y con ellos la necesidad de implementar políticas para mantener condiciones de vida y de asistencia socio-sanitarias adecuadas para las personas ancianas. 2,10

En muchos países se vio la necesidad de transformar y reorganizar los sistemas y servicios de salud y se realizaron cambios en el tipo de demanda de servicios médicos y sociales, para garantizar el acceso oportuno, adecuado y de calidad a toda la población. Se han desarrollado diferentes alternativas institucionales en atención primaria, ambulatoria (hospital de día) y AD, encaminadas a mejorar la cobertura de salud de la población estableciendo prioridades.2,10

Los avances en la medicina han llevado a que enfermedades que hace años eran de alta mortalidad, hoy en día se cronifiquen y hagan que los cuidados del paciente se extiendan. Esto produce un impacto en la disponibilidad de camas hospitalarias y un aumento de costos en salud.10

De este modo, en Estados Unidos y Francia se ha necesitado aumentar la disponibilidad de camas hospitalarias por el aumento de pacientes crónicos que necesitan internación. En España también se ha llegado a la saturación de los hospitales y por el intento de racionalizar el gasto sanitario se comenzó a trabajar en el proceso de alta temprana y la hospitalización domiciliaria.2,19

En países de Europa, como el Reino Unido, Irlanda, Alemania y Suiza así como en Estados Unidos y Canadá las altas hospitalarias son cada vez más precoces y el seguimiento de las mismas es hecho por enfermeros/as cualificados/as a través de la AD.20

En Argentina también se observan estas tendencias; muestra de ello es el estudio que se realizó en el país con pacientes en recuperación cardiovascular que fueron ingresados a un programa de alta temprana. El objetivo del estudio era acortar el tiempo de internación de algunos pacientes sometidos a cirugía cardiovascular con el propósito de minimizar la posibilidad de complicaciones, mejorar la distribución de recursos y reducir costos. De 326 cirugías realizadas entre mayo y septiembre de 1995, 152 pacientes fueron incluidos en el programa de alta precoz de los cuáles el 62% tenían los criterios necesarios y fueron dados de alta antes del quinto día con una muy buena evolución. De estos pacientes uno falleció (0,6%), hubo un muy bajo porcentaje de readmisiones (3,2%) donde la condición fue resuelta favorablemente en el término de 2 a 5 días, y hubo ausencia de reinternación entre los 60 y 90 días. Previo al quinto día de internación, se observaron muy bajos costos hospitalarios en insumos y prácticas en aquellos pacientes que ingresarían al programa de alta temprana en comparación con los demás pacientes operados que permanecerían internados.21

El Presidente de la Cámara Argentina de Empresas de Internación Domiciliaria (CADEID) opina que un hospital puede ahorrar casi 1/3 de los costos y evitar un alto porcentaje de infecciones intrahospitalarias. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, entre el 5% y el 10% de los pacientes que ingresan en hospitales en los países desarrollados, contraen infecciones que algunas veces termina con la vida del enfermo. Por esto dicho, menciona que esta modalidad de alta temprana y atención médica en el hogar se aplica desde hace años en Gran Bretaña y en Estados Unidos.19

La atención domiciliaria

La Atención Domiciliaria surge en 1947 en Nueva York, Estados Unidos, como una extensión del hospital hacia el domicilio del paciente. Se define este sistema como "un modelo organizativo capaz de dispensar un conjunto de atenciones y cuidados médicos y de enfermería de rango hospitalario, tanto en calidad como en cantidad, a los pacientes en su domicilio, cuando ya no precisan de la infraestructura hospitalaria pero todavía necesitan vigilancia activa y asistencia compleja".3

La Organización Mundial de la Salud (OMS) describe la AD como "una asistencia proporcionada a las personas en su domicilio. Esa asistencia domiciliaria debe ser apropiada, de alta calidad y con una relación costo beneficio compatible para los individuos que deben mantener su independencia y la mejor calidad de vida posible". 22

La AD surge como una nueva filosofía asistencial que busca modernizar los sistemas sanitarios, poniéndola como puente entre el hospital y la atención primaria de la salud, posibilitando el establecimiento de labores compartidas y permitiendo una interacción progresiva entre los dos principales niveles de atención.2

Myers y Beare mencionan que a través de estudios realizados en la OMS, la AD esta asociada a una mejor calidad de vida y que la relación costo beneficio es más favorable en los casos que sustituirían largas permanencias hospitalarias.22 Dadas las tendencias actuales descriptas anteriormente, y de acuerdo a varios estudios y opiniones de autores analizadas, la AD pareciera ser una herramienta eficiente a la hora de brindar servicios. La misma facilita el seguimiento del paciente crónico, permite un adecuado registro tanto de la evolución como de las actividades que se realizan a domicilio, se observa una mejor atención, mayor satisfacción y participación por parte del paciente y sus familiares durante el tratamiento. En algunos países se observó una mejor evolución clínica y una asistencia más personalizada. A la vez, permite un uso más adecuado y racional de los recursos, que tiende a disminuir el gasto en salud, aumenta la disponibilidad de camas y acorta los períodos de internación en los hospitales.2,10,15,23

En Colombia se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, longitudinal que tomó todos los pacientes pertenecientes a una compañía de seguros de salud vinculada al servicio de hospitalización domiciliaria entre los meses de enero a diciembre del 2007. El objetivo del estudio era valorar los costos de hospitalización domiciliaria en comparación a la institucional y se concluyó que el costo de la hospitalización domiciliaria fue un 18% del total del costo de la hospitalización institucional.6

La American Nurses Association (ANA) establece que "el objetivo de la AD es iniciar, administrar y evaluar los recursos necesarios para facilitar al paciente el máximo nivel de bienestar posible".22

En Argentina, a través de la resolución 704/00 del Ministerio de Salud de la Nación, se han propuesto varios objetivos para la AD como el de brindar asistencia en el domicilio del paciente favoreciendo la reincorporación a su entorno natural, evitando la institucionalización de éste y su familia previniendo los múltiples efectos negativos que esto conlleva, como el aislamiento psico-físico, la desestabilización económica y la desintegración familiar y del entorno comunitario. Otros objetivos que establece, son acompañar y asistir a los pacientes de acuerdo a su diagnóstico y evolución; facilitar la participación activa de la familia o responsable a cargo del paciente a través de su capacitación adecuada; y optimizar la eficiencia del servicio domiciliario. Esto contribuye a disminuir el promedio de días de internación aumentando así la disponibilidad de camas, disminuir las infecciones intrahospitalarias contribuyendo al mejoramiento de la calidad de la asistencia sanitaria tanto en equidad como en eficacia, eficiencia, efectividad y accesibilidad a los servicios de salud. 2,4,5,9

Es posible categorizar a la AD como una alternativa válida y enriquecedora, que ofrece una atención más completa al paciente y su entorno. Las ventajas de la AD no se reflejan solo en el paciente y su cuidado sino que influyen notablemente en el bienestar de toda la familia. Dentro de las ventajas que favorecen al paciente se menciona el de permitirle a éste mantener el contacto con la familia y la sociedad, sin restricción de horarios; permitirle mantener su actividad ocupacional aunque sea mínima, según su estado de salud; permanecer en un ambiente conocido, fundamental cuando se trata de pacientes ancianos; poder brindarle una mayor dedicación y reconocimiento del equipo de salud a aspectos psicosociales relacionados o no con la enfermedad.23, 24

Por otro lado, dentro de las ventajas para la familia está la posibilidad de mantener los roles familiares y laborales del grupo; disponer del tiempo necesario para organizar el cuidado del paciente; que la familia pueda, en la medida de sus posibilidades, participar activamente de los cuidados, punto fundamental y excluyente en el sistema de AD; y facilitarles, en su hogar y cerca de su ser querido, el proceso de aceptación y duelo.2,23

Según concluyen tales autores, la AD es un sistema factible, y su eficiencia es comparable a la del hospital; de relativa alta complejidad y bajo costo, que enfoca al paciente en su totalidad bio-psico-social; y que exige un mayor compromiso y responsabilidad por parte de todos los involucrados, incluidos gerentes de centros de salud, los médicos y otros profesionales sanitarios, pacientes, familiares y la comunidad; partícipes necesarios de ésta coalición y alianza estratégica en el campo de la salud pública y de la administración sanitaria.2,23

Las enfermedades prevalentes en atención domiciliaria

La cantidad de patologías posibles de ser atendidas en el domicilio es muy amplia. Se debe tener en cuenta que, salvo para los cuidados paliativos (atención de pacientes con enfermedades terminales), el paciente debe estar clínicamente estable, y debe contar con una contención familiar. Todos los pacientes pueden beneficiarse con esta modalidad de atención en algún momento de su padecimiento, sea éste agudo, subagudo o crónico. Pero, cabe destacar que hay un criterio de selección que es crucial para el uso apropiado del recurso, con la finalidad de elegir racionalmente que pacientes realmente se beneficiarán o no de la AD.2,10,14

Los requisitos para la inclusión de pacientes al programa de AD son la aceptación del paciente y la familia al recibir la información adecuada sobre el tipo de atención que recibirá en el domicilio, la existencia de una estructura familiar que pueda asumir la responsabilidad del cuidado del paciente en el domicilio, las enfermedades susceptibles de atención domiciliaria (excepto los pacientes con enfermedades crónicas en fase avanzada y terminales), ya que tienen que ser transitorias y limitadas en el tiempo; deben existir momentos de ingreso y de alta. La vivienda deber poseer ciertos requisitos mínimos en su estructura física, de modo que no se convierta en un factor de riesgo de complicaciones. Se deben proporcionar además, los recursos técnicos y de otro tipo de manera que los pacientes reciban cuidados de calidad. Por último, el servicio de AD debe estar bien coordinado e integrado con los otros servicios sanitarios como el hospital, servicio de urgencias, sociales y de atención primaria.2,10,14

Las enfermedades más comunes de ser tratadas en AD son las enfermedades respiratorias, cardiovasculares, neuro-musculares, de la piel, digestivas, nutricionales y patologías terminales; pueden observarse en proceso crónico, crónico reagudizado y post- quirúrgico.2

Dentro de los pacientes con procesos crónicos reagudizados, encontramos aquellos que padecen EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), aquellos con cardiopatías o hepatopatías crónicas, sida, cirrosis hepática, neoplasias y enfermedades terminales; y dentro de los que han sufrido un proceso quirúrgico encontramos postoperatorio inmediato de cirugía menor y media, postoperatorio tardío y complicaciones de cirugía mayor, postoperatorio de cirugía traumatológica y ortopédica, y el tratamiento de grandes escaras y úlceras cutáneas.2,23,24

En cuanto a las características de los pacientes, en un estudio descriptivo, retrospectivo realizado en España, donde se estudiaron 799 ingresos en AD entre abril y diciembre de 1999, se concluyó que el 50,7% eran mujeres y el 49,3% hombres con una media de 73 ± 14,6 años y una mediana de 76 años. Un 28% ingresaron por procesos agudos y un 47% por procesos crónicos. El 25% restante se incluyó en la categoría de "otros cuidados paliativos". Además del diagnóstico principal un 67% presentaron un diagnóstico secundario (neoplasias 27%, enfermedades circulatorias 14,6%, enfermedades endocrinas 9,9%, trastornos mentales 9,5%, enfermedades genitourinarias 3,5% y otros grupos patológicos no especificados 35,4%).5

Los programas de AD se ven incrementados en proporción con el envejecimiento de la población, resaltando que los pacientes en edad avanzada, portadores de síndromes geriátricos u otros problemas clínicos, son importantes factores de riesgo de ingreso hospitalario, y cuya atención y tratamiento es altamente factible en AD. Los ancianos han representado una fracción muy importante de la población perteneciente al informe anteriormente citado, factor que influye de manera fundamental en la asignación de recursos socio sanitarios, ya que por su importante morbilidad (predominio de enfermedades crónico degenerativas y sus complicaciones), los ancianos corren un alto riesgo de ingreso hospitalario y consumen de 5 a 10 veces más recursos sanitarios que los de menor edad.5

En un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo realizado en una empresa de internación domiciliaria en Argentina, se estudiaron 50 pacientes que ingresaron entre enero y julio del 2007. El promedio de edad de los pacientes fue de 75,13 años. El 26% presentaban patologías del sistema circulatorio, el 20% traumatismos, muchos de los cuales incluyeron fracturas de cabeza de fémur por caídas de su propia altura típicas de la población añosa, y un 14% presentaban patologías de tipo oncológico. En menores porcentajes se observaron pacientes con trastornos del sistema nervioso, otros con sintomatología y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo, trastornos mentales y del comportamiento y por último enfermedades del sistema genitourinario.14

Bajo la tutoría del Programa de Atención Domiciliaria de Medicina Familiar de Córdoba, Argentina, se realizó un estudio descriptivo de seguimiento, realizado a 634 pacientes crónicos que fueron atendidos durante dos años. Se observó que el 65,3% mujeres y la mediana de edad fue de 85 años. El 51,8% de los pacientes vivían con sus familiares, el 37,5% en residencias geriátricas, y el 10,6% con otras personas (cuidadores y/o enfermeros/as). Un 38,6% ingresaron por problemas neurológicos, 35,9% por patologías osteo-articulares, 9,3% cáncer terminal y 6,94% de los pacientes ingresaron por patologías cardiovasculares. Las patologías crónicas diagnosticadas fueron hipertensión arterial en un 57,1% de los pacientes, artrosis en el 51,4%, demencia en el 39,3%, accidente cardiovascular un 28,5%, insuficiencia cardíaca el 27,3% y cáncer el 17,4%. En este mismo estudio se detectó que según el índice de Lawton y Brody realizado a 506 pacientes, el 69,6% eran totalmente dependientes para las actividades de la vida diaria. Se concluyó que el perfil general de los pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria muestra un predominio de mujeres, con alto grado de dependencia y marcado deterioro cognitivo, con pluripatologías, polimedicados y que predominantemente viven con sus familiares.10

Empresas de atención domiciliaria

El primer objetivo de AD fue, en sus inicios, reducir los costos del tratamiento de pacientes internados en instituciones sanatoriales. Claramente con el tiempo se ha demostrado que la AD también es un sistema que tiene alto impacto en la calidad asistencial al reinsertar a los pacientes más rápidamente en su entorno habitual y, por supuesto, reduce drásticamente las infecciones intrahospitalarias entre otras ventajas mencionadas anteriormente. Hoy en día existen empresas del ámbito privado que se dedican a brindar AD al mercado local satisfaciendo las demandas actuales que genera esta alternativa de tratamiento de pacientes con necesidades de atención especializada pero sin llegar a ser criterio para la institucionalización de los mismos.6,19,21,25

En 1999, se creo en Argentina, la "Cámara Argentina de Empresas de Internación Domiciliaria" (CADEID). La única organización a nivel Nacional sin fines de lucro, con el objeto de divulgar, promover, difundir la actividad y además, fomentar y coordinar tareas de asistencia, docencia e investigación en internación domiciliaria para consolidar la AD como un sector prestacional dentro del sistema de salud y transformar a la cámara en un interlocutor válido dentro del sistema de salud. En la CADEID hoy se nuclean 23 de las principales empresas que brindan servicios de AD en el ámbito privado de la salud. El objetivo principal de la misma es la formación y capacitación de profesionales especializados para la actividad domiciliaria, complementar estándares de calidad en la prestación de AD como así también, asesorar a los asociados en lo que hace a normativas vigentes y metodología de contratación comerciales en el mercado.19 Su fin también es el de elaborar y unificar guías y procedimientos, que recategoricen a las empresas asociadas y ayuden a lograr estándares comunes de calidad. La institución está adherida como socio activo al Centro Especializado para la Normalización y Acreditaciones en Salud, C.E.N.A.S.26

La resolución N° 704/2000 del Ministerio de Salud aprueba las "Normas de Organización y Funcionamiento de Servicios de Internación Domiciliaria". En cuanto a las normativas que deben seguir las empresas, se clasifica a los servicios de AD en tres niveles de acuerdo a la factibilidad de resolución de los riesgos de enfermar y morir del ser humano. En el primer nivel se encontrarían aquellos servicios que cubren la mayoría de los casos y se dedican a promoción y protección de la salud, diagnóstico temprano, e internación de pacientes de bajo riesgo; los servicios brindados por el de nivel II realizan las mismas actividades que el nivel I, pero atienden pacientes más complejos; y el nivel III está formado por el mayor nivel de resolución por lo tanto deben contar con un recurso humano capacitado y recurso tecnológico disponible para tal fin. En base a estos niveles se definirán los requerimientos mínimos que deben cumplir las empresas de AD en cuanto a planta física, recurso humano, equipamiento y marco normativo de funcionamiento.9 En la resolución N° 194 del Ministerio de Salud, se extienden los derechos y obligaciones a través del programa de Garantía de Calidad de la Atención Médica.11

En la actualidad el concepto de internación domiciliaria esta ocupando un espacio importante en los planes de las obras sociales y prepagas, sobre todo a partir de la implementación desde el Ministerio de Salud del "Programa Médico Obligatorio" (PMO) en el año 1998 (actualizado en el año 2004). El PMO es una canasta básica de prestaciones a través de la cual los beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones médico asistenciales de forma obligatoria. Las obras sociales y/o prepagas deben brindar las prestaciones contenidas en el PMO como así también otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión de ningún tipo. Esta resolución impulsó a las empresas prestadoras de servicios de AD a un crecimiento exponencial ya que están contemplados sus servicios dentro del PMO. 27, 28

Un artículo publicado en Colombia sobre servicios médicos domiciliarios, explica que todas las personas, sin importar su edad, tienen necesidades de atención médica únicas, que con el tiempo se vuelven más complejas e involucran procedimientos especiales. Al detectar estas necesidades, los servicios deben brindarse acorde a los requerimientos específicos surgentes. El servicio de AD se presta a los pacientes en sus domicilios estabilizándolos y manejando situaciones, a veces muy complejas, como así también situaciones de atención rutinaria o de baja complejidad. Basado en esta dinámica de atención las empresas, hoy en día, afrontan diariamente nuevos desafíos en el servicio que brindan, obligándolas a reorganizar herramientas y estructuras que soporten las demandas actuales para que los pacientes, los financiadores y las propias empresas de AD, no sientan el impacto negativo que esta dinámica pudiese generar.29

Recurso humano de la atención domiciliaria

El equipo de AD debe estar compuesto por un plantel multidisciplinario de médicos, enfermeros/as, kinesiólogos/as, asistentes sociales, nutricionistas y psicólogos/as. Según la resolución 704/2000, las empresas de AD deberán contar con un director médico responsable del área asistencial, administrativa y legal; una coordinación asistencial a cargo de un médico con experiencia clínica, responsable del funcionamiento, la coordinación y el control de los profesionales intervinientes; un coordinador de enfermería que deberá ser un enfermero/a profesional a cargo de la coordinación asistencial y la asistencia de enfermería directa, controlando el cumplimiento de las normas administrativas y de procedimientos.9

El médico asistencial o de visita, podrá ser un clínico, pediatra o especialista responsable de la admisión, evaluación, diagnóstico, tratamiento, indicaciones médicas, control de la evolución del paciente, contención del paciente-familia y alta domiciliaria.9

El enfermero/a domiciliario deberá evaluar al paciente, cumplir con el tratamiento médico prescripto, evolucionar al paciente en cada visita, coordinar con las otras disciplinas y servicios complementarios (Rx, laboratorio, oxigenoterapia, farmacia, ortopedia) para que éstos se realicen en tiempo y forma, registrar en la historia clínica y brindar información, educación pertinente y contención al paciente y la familia.9-22

Dentro del equipo de AD, también se debe contar con un kinesiólogo, nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo y asistente social cuyas funciones serán las de evaluación del paciente, cumplimiento del tratamiento médico descripto, registro en la historia clínica, información y contención del paciente y su familia e intercomunicación con el equipo de salud. 9

Los acompañantes domiciliarios (también llamados cuidadores domiciliarios o ayudantes sanitarios), pueden formar parte del equipo asistencial ya que son personas capacitadas para brindar servicios de cuidado y acompañamiento en el hogar, cuyo objetivo primordial es el de brindar ayuda al paciente y a sus familiares en cuanto a tareas de alimentación, higiene, control de la toma de medicamentos y actividades recreativas; supervisado por un referente formador reconocido por la autoridad sanitaria. 9

Un revisión bibliográfica sobre la atención domiciliaria, realizada sobre artículos publicados entre 1995 y 2000, detalla la importancia de invertir en una buena formación de recursos humanos, a fin de lograr una real implicación de los profesionales sanitarios en la prestación de servicios; afirmando que la formación de éstos recursos humanos debe ser amplia y abarcar desde el pregrado. Adicionalmente, se deben ofrecer programas de educación continua, los cuales constituyen instrumentos útiles no sólo para el desarrollo profesional sino también para el establecimiento de vínculos entre profesionales. Es importante impulsar las funciones docentes e investigadoras, las cuales deberían coexistir permanentemente creando un hábito en los centros de salud y hospitales, tratándose de un componente clave en la formación de recursos humanos de calidad. Para ello es preciso estimular la participación creando polos de capacitación, formación y educación continuada y colaborando en la formulación y aplicación de protocolos de actuación. Igualmente importante resulta la construcción de una alianza estratégicas entre las partes del equipo de salud, ya que están estrechamente ligados con los resultados en la calidad de atención.2

La asistencia de enfermería domiciliaria estimula la participación del paciente y de su familia en las actividades asistenciales. La colaboración con la familia y con el paciente durante la AD puede reducir la perturbación de las actividades domiciliarias habituales. Se debe respetar el ambiente domiciliario de una forma diferente a como se hace con el ambiente en las instituciones de salud. El ser consciente de este aspecto estimula la aceptación de la visita profesional y por ende de la AD en general.22

En Argentina, en 1991 se sanciona la ley 24004, que regula las normas para el ejercicio profesional de los enfermeros/as. Establece que la enfermería comprende las funciones de promoción, recuperación y rehabilitación de la salud, así como la prevención de enfermedades, realizadas en forma autónoma dentro de los límites de su competencia derivados de las incumbencias de los títulos habilitantes. Asimismo dicha ley dice que será considerado ejercicio de la enfermería la docencia, la investigación y el asesoramiento sobre temas de su incumbencia.30

Ésta ley reconoce dos niveles para el ejercicio de la enfermería: el profesional y el auxiliar, y determina las competencias específicas de cada uno de los dos niveles. Al primero le refiere la aplicación de un cuerpo sistemático de conocimientos para la identificación y resolución de situaciones de salud enfermedad en el ámbito de su incumbencia; mientras que al auxiliar, le adjudica la práctica de técnicas y conocimientos que contribuyen al cuidado de enfermería, planificado y dispuesto por el nivel profesional y ejecutado bajo su supervisión. 30

Queda prohibido a toda persona que no esté comprendida dentro de la misma a participar en las actividades o realizar acciones propias de enfermería; y los que actuaren fuera de los niveles a los que hace referencia, serán pasibles de sanciones impuestas por el Código Penal. Asimismo serán sancionadas aquellas instituciones que contraten para realizar las tareas de enfermería a personas que no reúnan los requisitos exigidos en la presente ley. 30

El ejercicio de la enfermería en el nivel profesional está reservado sólo a aquellas personas que posean título habilitante otorgado por universidades nacionales, provinciales ó privadas, reconocidas por autoridad competente; título de enfermero/a otorgado por centros de formación de nivel terciario no universitario, dependientes de organismos nacionales, provinciales o municipales, o instituciones privadas reconocidas por autoridad competente; título, diploma o certificado equivalente expedido por países extranjeros, el que deberá ser revalidado de conformidad con la legislación vigente en la materia o los respectivos convenios de reciprocidad. 30

El nivel auxiliar está reservado para aquellas personas que posean el certificado de auxiliar de enfermería otorgado por instituciones nacionales, provinciales, municipales o privadas reconocidas por autoridad competente. Establece además que podrán ejercer como auxiliares de enfermería quienes tengan certificado equivalente otorgado por países extranjeros, el que deberá ser reconocido ó revalidado de conformidad con la Legislación vigente en la materia. 30

La ley 24.004 establece además los derechos y obligaciones de los profesionales y auxiliares de enfermería. Son sus derechos ejercer la profesión conforme a lo establecido en la ley y su reglamentación; asumir responsabilidades acordes con la capacitación recibida; negarse a colaborar con prácticas que entren en conflicto con sus convicciones religiosas, morales ó éticas, y por último contar con garantías adecuadas que aseguren y faciliten el cumplimiento de la obligación de actualización permanente. 30

Por otro lado, son sus obligaciones respetar en todas sus acciones la dignidad de la persona humana, sin distinción de ninguna naturaleza; respetar en las personas el derecho a la vida y su integridad desde la concepción hasta la muerte; prestar colaboración requerida por autoridades sanitarias en caso de epidemias, desastres u otras emergencias; ejercer la enfermería dentro de los límites de competencia determinados en la ley; mantener la idoneidad mediante la capacitación permanente y mantener el secreto profesional. 30

Les está prohibido a los profesionales y auxiliares de enfermería someter a las personas a procedimientos ó técnicas que entrañen peligro para la salud; realizar ó inducir directa ó indirectamente en prácticas que signifiquen menoscabo para la dignidad humana; delegar en personal no habilitado facultades, funciones o atribuciones privativas de su profesión o actividad; ejercer la profesión mientras padezcan enfermedades infecto-contagiosas ó cualquier otra inhabilitante; publicar anuncios que induzcan a engaño del público y particularmente les está prohibido a los profesionales de enfermería actuar bajo relación de dependencia de quienes sólo estén habilitados para ejercer la enfermería en el nivel auxiliar. 30

Sobre el registro y matriculación profesional la ley establece que para el ejercicio de la enfermería, tanto el nivel profesional como el auxiliar, deberán inscribir previamente los títulos, diplomas ó certificados habilitantes en la Subsecretaría del Ministerio de Salud y Acción Social, la que autoriza el ejercicio de la respectiva actividad, otorgando la matrícula y extendiendo la correspondiente credencial. Ésta Subsecretaría deberá vigilar y controlar que la enfermería, tanto en el nivel profesional como auxiliar, no sea ejercida por personas carentes de títulos, diplomas ó certificados habilitantes, o no se encuentren matriculados. 30

Además existe la reglamentación 12.245 que regula el ejercicio profesional de los enfermeros/as licenciados/as, profesionales y los auxiliares de enfermería que ejerzan sus actividades en la Provincia de Buenos Aires.31

Para el caso del licenciado o profesional estas acciones incluyen valorar el estado de salud de su paciente y diagnosticar sus necesidades o problemas de enfermería implementando acciones que puedan satisfacerlas; supervisar las condiciones del medio ambiente de acuerdo a lo requerido por el paciente por su condición; controlar los recursos materiales y equipos necesarios para la prestación del cuidado; colocar sondas y controlar su funcionamiento; colocar drenajes; realizar control de signos vitales; observar, evaluar y registrar signos y síntomas de pacientes y actuar acorde; colaborar en procedimientos especiales de diagnóstico y tratamiento; planificar, preparar, administrar y registrar la administración de medicamentos por vía enteral, parenteral, mucosa, cutánea y respiratoria (natural y artificial), de acuerdo con la indicación medica escrita y firmada. 31

También es función de profesionales o licenciados de enfermería realizar curaciones simples y complejas, realizar punciones venosas periféricas, controlar a los pacientes con respiración y alimentación asistida y catéteres centrales. Participarán de tratamientos quimioterápicos, diálisis peritoneal y hemodiálisis. Brindarán cuidados de enfermería en pacientes en estado crítico con o sin aislamiento, y realizarán actividades en control de infecciones; controlarán ingresos y egresos de pacientes; participarán en la planificación, organización, y ejecución de acciones en situaciones de emergencia y catástrofes. Podrán participar junto a un médico en el traslado de pacientes; y registrarán evoluciones y prestaciones de enfermería del individuo y de la familia. 31