La Internación Domiciliaria Reduce los Costos en Salud
Enviado por Luis Rodolfo Hipólito Pedro Iribarne Dávalos
La modalidad de Internación Domiciliaria (ID) fue inaugurada en 1947 en Nueva York, Estados Unidos, por el Dr. Bluestone, del Hospital "Montefiori"; como una extensión del hospital hacia el domicilio del paciente. Las razones para crear esta primera unidad de ID en el mundo eran descongestionar las salas hospitalarias y brindar a los pacientes un ambiente más humano, y favorable para su recuperación. Desde entonces ha habido múltiples experiencias de este tipo tanto en Estados Unidos como en Europa, con estructuras y procedimientos adaptados a cada sistema nacional de salud. (1-3)
A partir de los años sesenta en Canadá comenzaron a funcionar servicios de ID orientados a pacientes quirúrgicos dados de alta tempranamente. En hospitales de Montreal se realizó, en 1987, una experiencia piloto (Hopital extra mural) que consistía en la administración de antibióticos parenterales en el domicilio de pacientes con problemas agudos. (1-3)
En Europa, el Hospital de Tenon en París, Francia, fue el primero en crear una unidad de hospitalización domiciliara en 1951. Más tarde, en 1957, se estableció el Santé Service, organización no gubernamental sin fines de lucro que aún hoy sigue prestando asistencia sociosanitaria a domicilio a pacientes con enfermedades crónicas y terminales. (1)
En el Reino Unido, la ID, fue introducida en 1965 con el nombre de Hospital Care al Home. En Alemania y Suecia fue desarrollada durante loa años setenta, y en Italia –con el nombre de Ospedalizzacione a Domicilio-, recién a comienzos de los años ochenta. En España llega en el año 1982, tomando gran empuje en los noventa sobre todo en el País Vasco y en la Comunidad Valenciana. (1-2)
Dado el desarrollo irregular de la ID en Europa, tanto cualitativamente como cuantitativamente, la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud coordina desde 1996 el programa From Hospital to Home Health Care, dirigido a promover, estandarizar y registras más adecuadamente esta modalidad asistencial. (1)
La internación hospitalaria no es la panacea para el paciente y la familia. Suele ser estresante y agotadora tanto física como emocionalmente. Su costo para el sistema de salud es muy alto, existiendo una tendencia mundial a dejar las camas hospitalarias para la patología aguda descompensada.
La ID es una respuesta concreta a las necesidades de atención de la salud de las personas. Una alternativa asistencial pensando en la salud desde un punto de vista integral, ligado a valores como la convivencia familiar, entorno, afecto y responsabilidad participativa y conjunta no exclusivamente médica.
Es una práctica que apunta a estar mas cerca de los ciudadanos que necesitan ser atendidos, una concepción moderna que combina la eficiencia de un equipo de salud interdisciplinario con recursos técnicos de actualidad para lograr así una prestación ambulatoria cuyo papel fundamental es resguardar la autonomía y calidad de vida del paciente. Este perfil propio y único contribuye a la descentralización hospitalaria de los enfermos y a la vez a la institucionalización de un accionar interdisciplinario. El hecho de asumir los múltiples aspectos que hacen a la salud de las personas implica la aceptación y valoración de otras miradas profesionales que permitan evaluar las condiciones emocionales, socioeconómicas, culturales, y habitacionales en la que se encuentra el enfermo.
Esta modalidad de atención requiere de un gran compromiso del equipo de salud quien se relaciona con el paciente en un escenario ajeno al soporte institucional que le confiere el hospital. Esta situación le exige a los profesionales elaborar respuestas inmediatas y puntuales generando así una actitud pro-activa frente a las situaciones adversas que se puedes presentar.
Demanda una estricta planificación del trabajo tanto en las especialidades médicas como de enfermería, para mantener un exhaustivo control y valoración de los síntomas físicos y psíquicos.
Potencia la calidad de vida del paciente, respetando el derecho a la intimidad, a permanecer en su ambiente, a compartir con su entorno afectivo esta etapa de su vida y a la vez permite a sus seres queridos proporcionarle cuidados con efectividad y cariño.
Disminuye el número de ingresos y estancias hospitalarias optimizando los recursos económicos lo que contribuye a ampliar la calidad y cobertura asistencial.
Una de las consecuencias del actual crecimiento de la longevidad es el predominio de las enfermedades crónicas y sus complicaciones. A medida que aumenta el número de ancianos y la esperanza de vida, se hacen más frecuentes las complicaciones por enfermedades crónicas degenerativas (secuelas de accidentes cerebrovasculares cerebrales y fracturas por caídas, limitaciones provocadas por enfermedades cardiovasculares y enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, demencia causada por enfermedades mentales como la demencia de Alzheimer, por la diabetes o por enfermedades terminales, etc). Estas enfermedades son la principal causa de muerte en los ancianos y también sus problemas de salud más prevalentes, incrementando vertiginosamente la demanda asistencial y los costos sanitarios. (2).
En este contexto se plantea la necesidad de transformar y reorganizar los sistemas y servicios de salud, garantizando el acceso oportuno, adecuado y de calidad a toda la población. De ahí que se hayan desarrollado en muchos países diferentes programas y alternativas institucionales, ambulatoria de domiciliarias, encaminadas a mejorar la situación sanitaria y auxiliar en el proceso de establecer prioridades. La ID es una de ellas. (2)
Por todo lo anteriormente expuesto consideramos que la ID es una alternativa del sistema de salud que mejora la calidad de vida del paciente, los familiares y reduce los costos.
La ID es una alternativa costo efectiva de la Internación Hospitalaria aunque esto es de público conocimiento, son pocos los estudios publicados que así lo demuestran. (4).
Los objetivos de este trabajo son demostrar la reducción de los costos del sistema de salud implementando un servicio de ID.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, analizando 82 pacientes que ingresaron al servicio de ID de un Hospital de Comunidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, entre el 22 de abril y el 30 de septiembre del corriente año. Se recabaron los siguientes datos: edad, sexo, patología, días de internación en ID, visitas médicas, de especialistas, enfermería y kinesiología.
Se dividieron los pacientes en grupos según las siguientes patologías: Enfermedades Respiratorias (Epoc, Bronconeumonía, Bronquitis, Canalicular, Broncoaspiración, Catarro de Vías Aéreas Superiores y Bocio Endotorácico); Enfermedades Cardiovasculares (Insuficiencia Cardíaca, Arritmias, Trombosis Venosa Profunda); Enfermedades Genitourinarias (Infección Urinaria, Fístula Vesical, Insuficiencia Renal); Trastornos Ortopédicos (Infección Protesis, Infección de Cadera, Fractura de Húmero, Amputación) Enfermedades Neurológicas (ACV, AIT, Cuadriparecia); Enfermedades de la Piel (Escaras, Ulceras); Pacientes Terminales; Tumores; Enfermedades Digestivas (Hepatitis) y otros (Sepsis e Hipoglucemia).
Para calcular los costos de ID se tomó el valor diario de Internación Hospitalaria ($ 180), tomándolo como referencia para calcular el hipotético gasto de los pacientes de ID si hubieran estado internados en el hospital. También se tomaron los gastos de visita médica o especialista ($ 27), enfermería ( $ 14,50) y kinesiología ($ 18).
Se atendieron 82 pacientes, 50 mujeres (61 %) y 32 varones (39 %), con un promedio de edad de 81,14 años para las mujeres y 70,94 años para los hombres. (Cuadro A).
Se asistieron las siguientes patologías: Enfermedades Respiratorias, 24 pacientes (29,26 %); Enfermedades Cardiovasculares, 14 pacientes (17,07 %); Enfermedades Genitourinarias, 8 pacientes (9,75 %); Trastornos Ortopédicos, 8 pacientes (9,75 %); Enfermedades Neurológicas, 7 pacientes (8,50 %); Enfermedades de la Piel, 6 pacientes (7,32 %); Pacientes Terminales, 5 pacientes (6,09 %); Tumores, 4 pacientes (4,87 %); Enfermedades Digestivas, 3 pacientes (3,65 %) y otros, 3 pacientes (3,65 %.
Los veinticuatro pacientes con enfermedades respiratorias tenían un promedio de edad de 82,12 años (58-100), estuvieron en ID 194 días a un costo hipotético de $ 34.920. Se gastó $ 1.161 en cuarenta y tres visitas médicas; $ 565,5 en treinta y nueve visitas de enfermería y $ 612 en treinta y cuatro visitas de kinesiología, totalizando $ 2.338,50; un 93,3 % menos de costo.
Los catorce pacientes con enfermedades cardiovasculares tenían un promedio de edad de 79,78 años (68-94), cumplieron en ID 89 días a un costo hipotético de $ 16.020. Gastándose $ 729 en veintisiete visitas médicas y $ 594,50 en cuarenta y una visitas de enfermería, totalizando $ 1.323,50; un 91,74 % menos de costo.
El promedio de edad en los ocho pacientes con trastornos ortopédicos fue de 64,37 años (24-85). Cumplieron 152 días de ID a un costo hipotético de $ 27.360. Se gastaron $ 891 en treinta y tres visitas médicas; $2.073,50 en ciento cuarenta y tres visitas de enfermería; $ 342 en diecinueve visitas de kinesiología y $ 351 en trece visitas de otros especialistas, totalizando $ 3.675,50; un 86,57 % menos de costo.
Los ocho pacientes con enfermedades genitourinarias tuvieron un promedio de edad de 85,37 años (71-93). Estuvieron 75 días en ID a un costo de hipotético de $ 13.500; gastándose $ 486 en dieciocho visitas médicas y $ 420,50 en veintinueve visitas de enfermería; totalizando $ 906,50; un 93,29 % menos de costo.
Siete pacientes fueron atendidos por enfermedades neurológicas, con un promedio de edad de 73 años (37-97). Estuvieron en ID 53 días, con un gasto hipotético de $ 9.540. Se gastaron $ 297 en once visitas médicas; $130,50 en nueve visitas de enfermería y $ 270 en quince visitas de kinesiología; totalizando $ 697,50; un 92,69 % menos de costo.
Seis pacientes fueron atendidos por enfermedades de la piel, con un promedio de edad de 79,16 años (70-90). El gasto hipotético de 110 días de ID fue de $ 19.800. Estos pacientes requirieron dieciocho visitas médicas a un costo de $ 486; setenta y seis visitas de enfermería a un costo de $ 1.102 y ocho visitas de especialistas a un costo de $ 216, totalizando $ 1.804, un 90,89 % menos.
Hubo cinco pacientes terminales internados con un promedio de edad de 54 años (34-82). Cumplieron 120 días de ID con un hipotético costo de $ 21.600.
Estos pacientes requirieron veinte visitas médicas a un costo de $ 540; cuarenta y dos visitas de enfermería a un costo de $ 609; diecinueve visitas de kinesiología a un costo de $ 342 y tres visitas de otros especialistas a un costo de $ 81, totalizando $ 1.572, un 92,73 % menos de costo.
Los cuatro pacientes internados con tumores tenían un promedio de edad de 76 años (66-89); estuvieron 30 días en ID con un costo hipotético de $ 5.400. Requirieron sólo siete visitas médicas a un costo de $ 189, un 96,5 % menos.
El promedio de edad de los tres pacientes internados con enfermedades digestivas fue de 67,33 años (39-86). Cumplieron 48 días de ID con un costo hipotético de $ 8.640. Se gastaron $ 270 en diez visitas médicas; $ 290 en veinte visitas y $ 27 en una visita de especialista, totalizando $ 587, un 93,21% menos.
Tres pacientes estuvieron internados por otras causas, con un promedio de edad de 85,6 años (78-93). Estuvieron internados 40 días a un costo hipotético de $ 7.200. En estos pacientes los gastos fueron los siguientes: $ 189 en siete visitas médicas; $ 72,50 en cinco visitas de enfermería; $ 90 en cinco visitas de kinesiología y $ 27 en una visita de otro especialista, totalizando $ 378,50; un 94,75 % menos de costo.
El perfil de los pacientes estudiados correspondió a pacientes ingresados con un proceso crónico y predominio del sexo femenino, cuyo porcentaje fue aumentando con la edad. Estos datos son similares a los obtenidos en otros estudios.(2).
Por otro lado los veinticuatro pacientes con enfermedades respiratorias (29,26%) resultaron ser los más atendidos por el servicio de ID, coincidiendo con el principal diagnóstico de ID en España, a diferencia de Canadá, Estados Unidos, Francia y Reino Unido cuyos principales diagnósticos de ID son enfermedades del aparato circulatorio, para los dos primeros y de tumores y trastornos ortopédicos para los últimos respectivamente. Esto coincide ya que la mayoría de los pacientes son nacidos en la península ibérica o descendientes directos de españoles. (1)
Los costos de la ID fueron ostensiblemente menor comparándolo con el valor día de internación si los pacientes hubieran cumplido los días de ID en el Centro de Salud. Los gastos de la ID fueron comparativamente menores a los costos en el Centro de Salud, con un porcentaje de: 93,3 % menos para las enfermedades respiratorias; 91,74 % para lo enfermos cardiovasculares; 86,57% para los tumores, 93,29 % para las enfermedades genitourinarias; 92,69 % para las enfermedades neurológicas; 90,89 % para las enfermedades de la piel; 92,73 % para los pacientes terminales; 96,5 % para los tumores; 93,21 % para las enfermedades digestivas y 94,75 % para otras enfermedades.
Estos costos son menores en comparación con otros trabajos (4-5-6)
Las razones del interés que despierta la ID tienen sustento en dos puntos de vista. Por un lado están las consideraciones sobre efectividad. Se reconoce que el sistema de ID suele traducirse en una mejor atención, así como en mayor satisfacción y participación por parte del paciente y sus familiares durante el tratamiento. La ID también se asocia con una mejor evolución clínica, con la reducción de ciertas complicaciones derivadas de la estancia hospitalaria prolongada e innecesaria, y con asistencia más personalizada.
Numerosos autores han argumentado que la ID, al permitir un uso más adecuado y racional de los recursos, tiende a disminuir el gasto en salud. La práctica de la atención en el domicilio aumenta la disponibilidad de camas y acorta los períodos de internación en los hospitales. Los costos de agregar camas en la ID son menores que las inversiones necesarias para crear camas hospitalarias, aparte de que los costos por estancia son menores en la ID que en la hospitalización tradicional, hecho que demostramos en nuestro trabajo. (1).
Por todo lo expuesto consideramos que dado en aumento de la longevidad de la población en general, y la necesidad de reducir los costos en salud, la ID es una alternativa válida para la atención de los pacientes dándole en su domicilio cuidados médicos y de enfermería en igual calidad y cantidad que en el hospital, sumando a la familia para una mejor asistencia y cuidado, comprometiéndolos a brindar junto al equipo de salud un abordaje integral y multidisciplinario, y por sobre todo, reduciendo los costos en salud.
Minardi Mitre Cotta R, Morales Suarez-Varela M, Llopis González A, Cotta Filho JS, Real ER, Días Ricós JA.. La hospitalización domiciliaria: antecedentes, situación actual y perspectivas. Rev Panam Salud Pública 2001;10(1):45-55.
Minardi Mitre Cotta R, Morales Suarez-Varela M, Llopis González A, Cotta Filho JS, Real ER, Días Ricós JA. La hospitalización domiciliaria ante los cambios demográficos y nuevos retos de salud. Rev Panam Salud Pública 2002;11(4):253-260.
Rezzónico y Aranguren. Auditoría Médica, tomo II. pag. 1439-41.
Coast J, Richards SH, Peters TJ, Gunnell DJ, Darlow MA, Pounsford J. Hospital al home or acute hospital care? A cost minimisation analysis. BMJ 1998;316:1802-6.
Jones J, Wilson A, Parker H, Wynn A, Jagger C, Spiers N, Parker G. Economic evaluation of hospital al home versus hospital care: cost minimisation analysis of data from randomised controlled trial. BMJ 1999;319:1547-50
Shepperd S, Harwood D, Gray A, Vessey M, Morgan P. Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care. II: cost minimisation analysis. BMJ 1998;316:1791-6.
Luis Rodolfo Hipólito Pedro Iribarne Dávalos