Intervención preventiva sobre factores de riesgo cerebrovasculares dirigida a adultos mayores

La tendencia mundial a la disminución de la fecundidad y a la prolongación de la esperanza de vida ha dado un relieve sin precedentes al fenómeno del envejecimiento de la población, el cual ha sido asociado habitualmente con los países más industrializados de Europa y América del Norte, pero lo que no se ha tomado en cuenta es que es un fenómeno que está ocurriendo también en países en desarrollo. Cuba, a pesar de ser un país del tercer mundo, muestra indicadores de salud similares a los de los países desarrollados .1

Hoy se estima que dentro de cuatro décadas más de 2 mil millones de seres humanos tendrán una edad avanzada en numerosos países, excluyendo los africanos .2

Este fenómeno demográfico, quizás el más importante para Cuba en el presente y en el futuro se manifiesta al plantear que Cuba es uno de los cuatro países más envejecidos de América latina y el Caribe pero es donde el proceso se produce con mayor rapidez por lo que será el más envejecido de la región para los primeros años del próximo siglo.2

Este proceso es irreversible, las personas que representan estas cifras están nacidas y transitan por diferentes etapas de su envejecimiento, además actualmente el país atraviesa por una avanzada transición demográfica que se caracteriza por una muy baja tasa de fecundidad y un aumento importante de la supervivencia .3

En Cuba la población con edades mayores de 60 años en 1998 era aproximadamente el 13% de la población total 1.4 millones y en el año 2025 constituirá el 18.4% (4,5).4-5

La expectativa de vida de un cubano que cumple 60 años es de más de 20 años y la del que cumple 80, es mas de 7.6 De esta manera Cuba tendrá la población más envejecida de Latinoamérica en los albores del año 2025, y para el 2050 se espera que los cubanos tengan uno de los promedios de edad más añejos del planeta, pues hoy la esperanza de vida supera los 77 años, indicador muy similar al de los países desarrollados del llamado primer mundo.7-8

Estudios demográficos pronostican que Cuba tendrá para el 2025 un 25 por ciento de sus habitantes con edades superiores a 60 años 9 lo que permite tener una idea de lo que sucederá con este grupo poblacional, pues este es un problema irreversible en la evolución futura de la población cubana. 9-10

Los problemas demográficos del país, y especialmente, los de nuestra provincia, no vendrán mañana: ya están presentes. Pero sí pueden provocar efectos socialmente nocivos en los próximos tiempos si no se adoptan medidas urgentes.11

El gran cúmulo de información, la velocidad de los cambios, la interconexión de los procesos en todas las escalas del conocimiento hacen necesario realizar reflexiones sobre los aspectos más relevantes, que permitan tener una idea, lo más cercana posible, sobre las consecuencias que para el sector salud puede provocar el acelerado proceso de envejecimiento en Cuba .12

De esta forma lo que muchos pronostican que ocurra en el mundo y en Cuba dentro de un tiempo, ya sucedió en Villa Clara, la provincia con el índice de envejecimiento más elevado del país. Durante el 2014 la cantidad de personas que tenía 60 años o más superó aquí al conjunto que se encontraba entre 0 y 14 años .13

Según estudios del Instituto Nacional de Seguridad Social (INASS) en el territorio villaclareño, existen tres grados de envejecimiento: el incipiente, el moderado y el avanzado. «En esta última categoría se inscribe Cuba, y por supuesto, Villa Clara, que posee una tasa de 20 %, la más elevada del país». De los trece municipios, el de mayor dificultad es Placetas, tercero más envejecido nacionalmente. Le siguen Cifuentes, Camajuaní, Remedios y Ranchuelo. Manicaragua resulta el más joven; aunque su tasa de envejecimiento se encuentra por encima de la media nacional. Todos sufren las consecuencias de esta problemática, por lo que resulta imprescindible encontrar soluciones para aliviar mayores daños al desarrollo socioeconómico. Todo esto demuestra que el envejecimiento no es un problema para el futuro, sino una preocupación actual. 14

Para el investigador cubano Ernesto Chávez Negrín: «El envejecimiento no es un asunto que incumba solo —y tal vez ni siquiera principalmente— a los ancianos, sino que interesa a toda la sociedad. Representa un modo concreto que la población adopta para darse continuidad a sí misma. Más que un tema vinculado con el pasado, resulta más bien una manera peculiar e históricamente novedosa de proyectarse hacia el futuro» .15

Lo hasta aquí expuesto muestra que entre los principales problemas a resolver por el sistema de salud cubano estarán garantizar la calidad de vida en la tercera edad ajustado a la esperanza de vida, de lo contrario aumentaría la expectativa de incapacidad, restablecer las capacidades físicas y mentales de los ancianos, que tienen un ciclo de vida cada vez más largo.16

Este fenómeno de gran magnitud requiere obligatoriamente de una respuesta de gran impacto capaz de prever situaciones catastróficas que incidan en el estado de salud de la población.17

Para lograr esto es necesario que se le brinde especial atención al estado de salud de los adultos desde edades más tempranas de la vida, a la determinación de los factores de riesgo de las principales enfermedades que los afectan, y a la predicción de discapacidades. Para ello el sector salud será uno de los que juegue un papel fundamental con la participación integral de todos los sectores de la sociedad con el fin de centrarse en el logro de ese objetivo. 18-19

Teniendo en cuenta todo lo antes expuesto Cuba será un país de ancianos, y estas cifras que parten de la realidad merecen prestarles la debida atención ya que no son modificables y el país podría prepararse para enfrentarlos con los menores efectos negativos posibles, en este sentido el sector salud será uno de los que mayor impacto reciba de este proceso . 19

La consecuencia de este envejecimiento para la asistencia sanitaria es una mayor carga de individuos en la tercera y cuarta década de la vida, las cuales son poblaciones que exhiben las más altas tasas de incidencia de enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) las cuales van en aumento progresivo y dentro de estas las Enfermedades Cerebrovasculares (ECV), ocupan un lugar importante. 20

Esto ha provocado una alarma a nivel mundial según la Organización Mundial de la Salud (OMS), debido a que 15 millones de personas sufren de un ictus cada año entre ellas 5,5 millones mueren y otros 5 millones quedan con alguna discapacidad permanente. 21

En la actualidad el problema más importante de la neurología lo constituyen las Enfermedades cerebro-vasculares y son además una de las causas más significativas de morbimortalidad en la mayoría de los países. 22

Los costos económicos de las Enfermedades cerebro-vasculares son importantes, los costos directos están en relación con la prevención, diagnóstico, tratamiento y posteriormente con la rehabilitación. 23

En Estados Unidos se considera que más de 3 millones de personas que sobreviven a un ictus gastarían unos 16,8 billones de dólares distribuidos en gastos de hospital, enfermería, servicios médicos, tratamientos y falta, de todas formas la mejor medida del gasto económico es la prevalecía de ictus.24

Existe un grupo de personas con especial predisposición a desarrollar enfermedades cerebro-vascular, pues reúne uno o más de los llamados factores de riesgo como son, la edad de 50 años o más, la Hipertensión arterial (HTA), la Diabetes mellitus (DM), Hipercolesterolemia, Cardiopatías isquémicas, hábito de fumar y obesidad .4 -25

Un estudio de la OMS reveló que existe una incidencia de 200 casos por 100 000 habitantes y una morbilidad de alrededor de 40 casos por 100 000 habitantes por lo que afecta alrededor del 1% de la población adulta (15 años o más), entre el 4 y el 5% de los mayores de 50 años y entre el 8 y el 10% de las personas de 65 años y más; constituye la tercera causa de defunción después de las enfermedades del corazón y el cáncer en los países desarrollados.26

Cuba tiene una tasa de mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares entre 64 y 69 por 100 000 habitantes, por lo que resulta unos de los principales objetivos de nuestro sistema de salud en la lucha por elevar la expectativa y calidad de vida de nuestra población, reducir la mortalidad en más de un 30% para el 2025.27

Estas enfermedades ocupan la tercera causa de muerte con una mortalidad de 47 por 100 000 habitantes, son responsable de un elevado número de ingresos hospitalario, así como de un alto grado de invalidez permanente.28

Dentro de las enfermedades crónicas no trasmisibles, las cerebro-vasculares constituyen uno de los principales desafíos que en la actualidad enfrentan las ciencias médicas, es la primera causa de muerte por lesión neurológica y la tercera de forma general, precedida por las enfermedades del corazón y los tumores malignos, en la población adulta tanto en nuestro país como en la mayor parte de los países industrializados.29

Son además, una de las principales causas no traumática de discapacidad física, de manera tal que los pacientes no solo deben ser ingresados por la afección como tal, sino también para su reinserción en la comunidad; todo lo cual las convierte en un proceso patológico costoso para el Ministerio de Salud Pública, la familia y la sociedad.30

Se calcula que la prevalencia mundial de esas afecciones se sitúa entre quinientos y setecientos casos por cien mil habitantes, con una alta mortalidad, mientras más de la mitad de los que sobreviven quedan con alguna discapacidad. El envejecimiento de la pirámide poblacional y el desplazamiento de las enfermedades transmisibles a las crónicas no transmisibles explican que las enfermedades cerebro vasculares afecten fundamentalmente a los mayores de 65 años, aunque en los últimos hay tendencia a incrementarse en grupos poblacionales por debajo de 50 años.31

Según datos de OMS, el ictus fue responsable de 5 106125 muertes en el año 2014, siendo la segunda causa de muerte para uno y otro sexo, para los grupos de edad mayores de 60 años y entre 45 y 59 años. Es superada solamente por la enfermedad isquémica coronaria. 32 La prevalencia mundial se sitúa entre 500 y 700 casos por cada 100 000 habitantes. 33

Constituyen la primera causa de discapacidad por enfermedades neurológicas; a nivel mundial es la séptima causa de años de vida perdidos por discapacidad, responsable de 41 626 214 años perdidos por esta causa, afecta tanto a países de altos ingresos económicos como a países en vías de desarrollo. 34

Las Enfermedades Cerebrovasculares (ECV), no son solo un problema de salud de los países desarrollados ya que en los países en vía de desarrollo se ha experimentado una transición rápida en los últimos años. 35

En Cuba es una de las patologías crónicas no trasmisibles más frecuentes y representa la tercera causa de muerte después de la enfermedad cardiovascular isquémica y la neoplásica .36

La tasa de mortalidad bruta en el año 2014 fue de 71.8 x 100 000 habitantes y la tasa ajustada fue de 50.2 x100 000; solo superadas por las enfermedades del corazón y los tumores malignos. Este resultado muestra un incremento sostenido de la tasa de mortalidad en Cuba desde el año 1981 en el que esta era de 56.4 x 100 000 habitantes y 68.9 x 100 000 habitantes en 1993(19,20). Después de una tendencia decreciente entre 1999 (89,8x 100 000 hab.) y 2002 (68,0), se ha incrementado nuevamente en el 2013 (72,9) y el 2014 (73,6), lo cual constituye una alerta. 37

En el año 2014 se produjeron 8347 muertes debido a ictus para una tasa bruta de 74.0 y una tasa ajustada de 42.2 x 100 000 habitantes. (27) Según el anuario estadístico en Cuba del año 2014 se reportaron 8478 defunciones 131 casos más que el año anterior. 38

En la región central de Cuba, la incidencia de Enfermedades cerebro vasculares (ECV) hemorrágica resulta un problema en la práctica médica diaria, y con el fin de contener dichas enfermedades, se ha desplegado un enorme trabajo en el nivel primario de atención, sobre todo en el control de los marcadores de riesgo, como la hipertensión arterial HTA, entre otros.39

Según la dirección nacional de registros médicos y estadísticas del ministerio de salud pública de Cuba, Villa Cara mostró una tasa de mortalidad para la enfermedad cerebrovascular de 73.9 x 100 000 habitantes ocupando el décimo lugar entre todas las provincias del país. 17

Debido al envejecimiento de muchas poblaciones, especialmente aquellas con rápido crecimiento económico, las proyecciones de las enfermedades crónicas no transmisibles para el año 2020 sugieren que el ictus se mantendrá como segunda causa de muerte tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo; en términos de discapacidad estará entre las primeras cinco causas más importantes de carga por enfermedades crónicas no transmisibles, con un enorme costo económico-social, por los recursos necesarios para su atención en fase aguda, y los cuidados necesarios a largo plazo de los sobrevivientes y las implicaciones sociales que tiene esta enfermedad .28

Se prevé que la proporción de la carga de Enfermedades crónicas no transmisibles ( ECNT) aumente a un 57 % para 2020. 23 Los estudios de incidencia muestran resultados entre 238 x 100 000 y 627 x 100 000 habitantes para la ECV aguda en las poblaciones de 45 y 84 años .19.

Estos resultados muestran la magnitud del problema en la provincia de Villa Clara, de ahí la importancia de tomar medidas para disminuir el impacto en el sistema nacional de salud.13

La ECV, tanto por el elevado número de personas que enferman y mueren, como por la severidad que, generalmente, causa la enfermedad, las edades a que hace su debut, y el empleo de recursos –materiales y financieros- que por concepto de asistencia médica se requiere representa una carga importante de incapacidad y muerte para la sociedad en sentido general. Por ello se hace necesario un diagnóstico precoz y acertado de las diferentes formas clínicas de la enfermedad, con un enfoque terapéutico adecuado y tempranamente instituido, y posteriormente una rehabilitación física, psíquica y social oportuna. Pero todo esto sólo permitirá llevar a cabo el tratamiento médico, en el sentido más amplio de la palabra, de los individuos ya enfermos, es decir, prestar atención a las consecuencias del problema sanitario, a los enfermos y convalecientes, y cuando más a nivel de la relación de causas y consecuencias. 17

La salud humana requiere que la organización de la sociedad dedique atención a prevenir la enfermedad y promover la salud.

El Sistema de Salud cubano, en particular la Medicina General Integral, es de los más avanzados. Estando prácticamente superadas acciones preventivas como son las vacunaciones y la eliminación de factores de riesgo, es importante profundizar en el estudio de Determinantes de la Salud, relacionadas con el medio social, biológico, psíquico y ambiental en que se desenvuelve el individuo. Se considera que el impacto de los Determinantes de la Salud es muy superior en lo social y económico, a continuación le sucede el sistema de cuidados de la salud, lo biológico y genético y lo físico y medio ambiental.8

En la atención primaria ocurre el primer contacto con el paciente y es allí donde una conducta efectiva y adecuada es capaz de salvar vidas, evitar complicaciones y discapacidades posteriores pero para lograr esto el personal de salud debe estar bien preparado y poseer conocimientos sólidos que le permitan desenvolverse con éxito ante cualquier situación y darle solución en la medida de lo posible.

A partir de 1984 el estado cubano decidió implantar el programa del médico y enfermera de la familia como parte de un conjunto de medidas en función de responder a las nuevas necesidades sanitarias de la sociedad. (18) a su vez surge la especialidad de Medicina General Integral con el objetivo de guiar al médico general básico hacia un amplio perfil teniendo en cuenta las necesidades y perspectivas del desarrollo socioeconómico del país. Los médicos de familia son los encargados de atender las necesidades básicas de la población desde el punto de vista de su salud esto incluye no solo la curación de enfermedades sino también la aplicación de los programas básicos de salud donde se ponen en marcha acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación todo esto teniendo en cuenta el medio donde se desarrolla el individuo lo que demuestra que los problemas de salud de la población por parte de médico de la familia son abordados de manera integral. 5

Para llevar a cabo la estrategia de prevención es de vital importancia que el médico de la familia conozca los factores de riesgo de las enfermedades lo cual se ha definido como una característica, condición o circunstancia detectable en un individuo o grupo de personas y el ambiente que se le asocia a una probabilidad incrementada de desarrollar o experimentar una enfermedad o desviación de la salud. El conocimiento de este término por parte del médico y enfermera permite identificar que pacientes están más propensos a padecer una enfermedad y actuar sobre esta condición que lo hace más vulnerable logrando mejorar la calidad de vida de la comunidad.13

La atención integral significa asistir a la persona dentro de la comunidad como un todo no solo buscando signos objetivos de enfermedad sino enfocando al ser humano como una unidad biopsicosocial .9

A su vez en investigaciones realizadas con anterioridad en el municipio de Cifuentes, se han obtenido tasas de mortalidad de alrededor 178.4 por 100.000 habitantes, tal y como ocurrió en el año 2014 por lo que se sitúa como segunda causa de muerte. El Policlínico Ana Betancourt al cierre del año 2014 no escapaba de esta realidad con un incremento en la morbimortalidad por esta causa. La tasa de comportamiento para estas afecciones fue de 167.4 por 100.00 habitantes, siendo significativo el elevado número de pacientes adultos, incluso los más jóvenes expuestos a factores de riesgo para las Enfermedades cerebro vasculares (ECV) en la comunidad que constituye el escenario de estudio.

En el consultorio No._____existe una población mayor de 20 años de ____, de ellas dispensarizadas por factores de riesgo de Enfermedades cerebro vasculares de ___adultos. Con antecedentes de morbilidad por algunas de la formas clínicas de esta afección se encontró una prevalencia de 7 pacientes y una incidencia de 3 , con un fallecido por esta causa.

Esta investigación se considera una valiosa herramienta de trabajo para los pacientes, que contaran con mayores conocimientos y serán conscientes de lo nocivo de estar expuestos a factores de riesgo para estas afecciones.

Por todo lo antes expuesto resulta entonces razonable dotar a la población riesgo de los conocimientos necesarios para prevenir la enfermedad, razón esta que nos lleva a plantearnos como problema científico:

¿Qué efectividad tendrá la aplicación de una intervención preventiva sobre factores de riesgo de Enfermedades cerebrovasculares en aquellos pacientes que son susceptibles de adquirirla por presentar una condición que aumenta su riesgo?

Hipótesis.

Si se implementa una intervención educativa preventiva en adultos, que eleve el nivel de conocimientos sobre factores de riesgo de Enfermedades cerebro vasculares, se contribuirá al establecimiento de estilos de vida saludables en la edad adulta, a la vez que servirán de promotores de estos estilos en su núcleo familiar, disminuyendo la morbimortalidad por esta causa.

OBJETIVOS.

GENERAL:

• Evaluar la efectividad de una intervención preventiva sobre factores de riesgo para enfermedades cerebrovasculares dirigida a la población adulta del consultorio médico No._____ del área de salud del Policlínico "Ana Betancourt durante el periodo de noviembre 2014 a junio 2016".

ESPECÍFICOS.

1-Caracterizar la muestra de estudio según algunas variables epidemiológicas.

2-Identificar factores de riesgo para enfermedades cerebro vasculares presentes en el grupo de estudio.

3-Identificar el nivel de conocimientos de la población adulta sobre la influencia de los factores de riesgo en la génesis de afecciones cerebro vasculares en un momento diagnóstico y evaluativo.

4-Diseñar una intervención preventiva a partir de las carencias cognoscitivas identificadas.

5-Valorar la intervención preventiva por un grupo de especialistas.

Marco teórico

La enfermedades cerebro vasculares (ECV) desde el punto de vista conceptual son un grupo de enfermedades que afectan al encéfalo como resultado de un proceso patológico de los vasos sanguíneos y o su contenido, estos procesos incluyen cualquier lesión de la pared vascular, oclusión de la luz por trombos o émbolos, ruptura de vasos, alteraciones de la permeabilidad vascular y el incremento de la viscosidad u otro cambio en la calidad de la sangre. 24-25 Casi todas las enfermedades de esta categoría se caracterizan por una deficiencia neurológica focal de comienzo repentino, como si el paciente fuera "derribado por un rayo". 26

Factores de riesgo.

La Hipertensión arterial es el factor de riesgo principal en la producción de las formas hemorrágicas, 15 las cuales fueron a su vez las más frecuentes en las edades tempranas, especialmente la hemorragia intraparenquimatosa en el grupo de 15 a 29 años. Esto puede ser provocado por malformaciones arteriovenosas y aneurismas congénitos. El control de los factores de riesgo constituye la piedra angular para emprender estrategias de intervención, por lo que se impone identificar cuáles resultan más frecuentes en la aparición de la enfermedad.16

El riesgo aproximado de sufrir un accidente vascular asociado a tabaquismo se sitúa entre 1.5-2 veces. El aumento del riesgo se produce tanto para los accidentes isquémicos como hemorrágicos, siendo algo mayor para los segundos, estando el riesgo en la hemorragia subaracnoidea aumentado 2.5-3 veces y en los infartos cerebrales 2 veces, en los fumadores que en los no fumadores. El riesgo aumenta con el grado de tabaquismo. La incidencia de ictus en los fumadores disminuye substancialmente a los dos años del cese del hábito y se iguala en cinco años con el riesgo de los no fumadores.29

El consumo etílico se asocia a isquemia pero sobre todo a hemorragia cerebral. El consumo a dosis bajas y moderadas disminuye el riesgo para el accidente isquémico, incrementándose por encima de esas cantidades. El riesgo de isquemia de los bebedores es 2 a 3 veces superior al de la población no bebedora, y de 4 a 5 veces para la hemorragia cerebral. La

Intoxicación aguda de etanol también se relaciona con la enfermedad cerebrovascular.18, 19,20-30

Las drogas, como cocaína, crack, heroína y anfetaminas, así como ciertos fármacos (principalmente simpaticomiméticos) pueden originar accidentes isquémicos y hemorrágicos. Los mecanismos a través de los cuales estas sustancias actúan son el vasoespasmo arterial, aumento de la tensión arterial, vasculitis o arritmias cardiacas.31

La incidencia de ictus isquémicos aumenta con la edad. El sexo es un factor de riesgo para diferentes tipos de ictus. La aterosclerosis carotídea extracraneal es más frecuente en varones, mientras que la intracraneal lo es en mujeres, en las que las lesiones carotídeas ateroscleróticas son más graves. La raza es un factor de riesgo definido de ictus. Las tasas de mortalidad por ictus son mayores en personas de raza negra que blanca en Estados Unidos. Los japoneses tienen las mayores tasas de mortalidad del mundo por este motivo, lo que también es debido a un factor ambiental, pues disminuye en los japoneses desplazados de su país. En algunos estudios, una historia paterna o materna de ictus se asocia con un mayor riesgo de sufrirlo en la descendencia. 21, 22,23-32

Factores de riesgo posibles.

Hay un aumento de la incidencia en pacientes que toman anticonceptivos orales y que asocian otros factores de riesgo como edad superior a los 35 años, migraña, tabaquismo, Diabetes, Hipertensión, Dislipemia y uso prolongado de anticonceptivos. Si dichos factores no están presentes el riesgo no aumenta significativamente. La incidencia de fenómenos tromboembólicos aumenta cuando el contenido de estrógenos supera los 50 g por comprimido.33

Dietas bajas en colesterol y grasas animales, la reducción del sobrepeso y quizás la moderación en la ingesta de sal, serían medidas preventivas de enfermedad cerebrovascular. Dietas basadas en pescado pueden ser beneficiosas. La ingesta de potasio sería protectora. El consumo de cafeína no incrementaría el riesgo de ictus.34

La relación de la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia con la enfermedad cerebrovascular no está clara, al contrario de lo que ocurre con la cardiopatía isquémica. Los estudios sobre hiperlipemia y enfermedad cerebrovascular no han encontrado una relación significativa.35

Consumo excesivo de alcohol. Se recomienda limitarse a un consumo moderado de alcohol. Según la Asociación Americana del Corazón (AHA), el consumo moderado es un promedio de una o dos bebidas por día para los hombres y de una bebida por día para las mujeres. Una bebida se define como 1,5 onzas líquidas (44 ml) de bebidas espirituosas de una graduación alcohólica de 40° (80 proof) (tal como whisky americano o escocés, vodka, ginebra, etc.), 1 onza líquida (30 ml) de bebidas espirituosas de una graduación alcohólica de 50° (100 proof), 4 onzas líquidas (118 ml) de vino o 12 onzas líquidas (355 ml) de cerveza. El beber más de esta cantidad por día aumenta el riesgo de hipertensión arterial y puede dar lugar a un accidente cerebrovascular.35-36

Uso de drogas ilícitas. El uso de drogas intravenosas aumenta el riesgo cerebrovascular. El uso de cocaína también ha sido vinculado a ataques cardíacos y cerebrales.37

Inactividad física. La inactividad física no es sólo uno de los principales factores de riesgo coronario sino que también puede causar hipertensión arterial, niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL o «colesterol bueno») y diabetes. El hacer ejercicio físico durante 30 o 40 minutos por lo menos 3 o 4 veces por semana disminuye la presión arterial, eleva los niveles de HDL y ayuda a regular la cantidad de insulina que el organismo necesita.38

Obesidad. Según el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de los Estados Unidos, la obesidad duplica el riesgo de sufrir hipertensión arterial, uno de los principales factores de riesgo cerebrovascular. Actualmente, muchos médicos miden la obesidad mediante el índice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo los kilogramos de peso por el cuadrado de la talla en metros (IMC = P (Kg)/T (m)2. Una persona se considera obesa si tiene un IMC superior a 30.38

La personalidad, localización geográfica, estación del año, clima, factores socioeconómicos, inactividad física, obesidad y mortalidad maternal, han sido citados pero no demostrados 24, 25,26-39

Enfermedades o marcadores de enfermedad

En este apartado se incluyen aquellas enfermedades o datos analíticos que han mostrado una relación definida o posible con la enfermedad cerebrovascular. Entre ellos figuran los factores de riesgo más trascendentales; hipertensión arterial, diabetes y cardiopatías. Se clasifican en enfermedades y marcadores bien definidos y posibles.40

El riesgo de ictus se incrementa en relación directa con el aumento de la presión arterial, tanto diastólica como sistólica, siendo la hipertensión arterial el principal factor de riesgo tanto para el ictus isquémico como para el hemorrágico, multiplicando el riesgo de ictus de 2 a 7 veces respecto a normotensos. El aumento del riesgo de ictus debido a hipertensión disminuye a partir de los 60-70 años. Se calcula que el control de la tensión arterial reduce en un 10% la mortalidad por ictus.41

Las cardiopatías aumentan significativamente el riesgo de ictus. La cardiopatía coronaria, la hipertrofia ventricular y la insuficiencia cardiaca congestiva están en relación con el infarto aterotrombótico.9

El infarto de miocardio, las valvulopatías y principalmente los trastornos del ritmo aumentan el riesgo de ictus isquémico de origen embólico (cardiopatías embolígenas). 13

El accidente isquémico transitorio es un síntoma premonitorio de infarto cerebral establecido. Se observan en el 25%-50% de los infartos aterotrombóticos, en el 11%-30% de los infartos cardioembólicos y en el 11%-14% de los infartos lacunares. Es preciso su reconocimiento temprano para establecer un tratamiento profiláctico adecuado.42

El aumento de hematocrito provoca un aumento en la viscosidad de la sangre que favorecería la trombosis. El estudio Framingham demostró que la incidencia de ictus se duplica cuando la hemoglobina supera los 15 g/dL en hombres y 14 g/dL en mujeres.43

La Diabetes mellitus aumenta el riesgo relativo de ictus, en especial el de tipo aterotrombótico, de 1.5 a 3, dependiendo del tipo y de la severidad. El riesgo aumenta tanto en hombres como en mujeres, sobre todo mujeres de edad avanzada, y no disminuye con la edad. La hiperglucemia se relaciona con la severidad y la recurrencia precoz del ictus, teniendo los diabéticos una mayor morbimortalidad debida a ictus .27, 28,29

Un aumento del fibrinógeno plasmático contribuye al ictus isquémico mediante su papel en la formación de lesiones ateroscleróticas, del trombo arterial y por efecto hemorreológico.44

La migraña es una causa reconocida de ictus en pacientes jóvenes. El riesgo aumenta cuando se asocia a otros factores como edad mayor de 35 años, tabaquismo, anticonceptivos orales, hipertensión o diabetes. Se han descrito con relación al ictus otros factores de riesgo menores de difícil integración fisiopatológica, como hiperuricemia, probablemente por su relación con otros factores de riesgo, e hipotiroidismo 28,29

Lesiones estructurales asintomáticas.

La importancia de reconocer la enfermedad cerebrovascular asintomática estriba en planear una estrategia de prevención primaria, mediante la modificación de factores de riesgo y terapias farmacológicas o quirúrgicas específicas. Muchas de estas lesiones asintomáticas nos serán reveladas por métodos instrumentales no siempre disponibles. Por el contrario otras pueden ser descubiertas con una sencilla pero diligente exploración física. Distinguimos entre lesiones estructurales asintomáticas detectadas por exploración física, detectadas por exploraciones complementarias y combinaciones de múltiples factores.16

Detectadas por exploración física

El soplo carotídeo es un factor de riesgo de ictus, pero no necesariamente este se produce ipsilateral al soplo. El riesgo es mayor en personas con soplo e hipertensión y en personas con soplo, enfermedad coronaria y diabetes. Los émbolos retinianos, las diferencias de presión en ambos brazos y la disminución tensional oculopletismográfica se asocian con un riesgo aumentado de ictus.16

Detectadas en exploraciones complementarias.

La tomografía computarizada y especialmente la resonancia magnética permiten registrar infartos y hemorragias que no se acompañaron de clínica subjetiva por parte del paciente (infarto o hemorragia silente). Ello identifica a aquellas personas en riesgo de padecer posteriores ictus y da la oportunidad de establecer medidas de prevención. 16

Las malformaciones arteriovenosas, aneurismas y angiomas provocan un riesgo elevado de hemorragia intracraneal así como de isquemia cerebral. Aunque no se ha determinado que su solución quirúrgica pueda ser beneficiosa, el continuo progreso de la cirugía puede hacer que en un futuro la razón entre beneficio y riesgo sea favorable 28, 29,30.

En el caso de aterosclerosis con estenosis arterial se considera que cuanto más severa sea la estenosis mayor es la probabilidad de ictus, pero no se ha establecido de forma concluyente que este se produzca en el territorio de la arteria afectada. No se ha establecido de forma concluyente la relación causal de las displasias y disecciones arteriales con el ictus, por lo que no se sabe el valor del tratamiento preventivo.17

Combinación de múltiples factores .

Algunos factores de riesgo parecen tener un significado especial cuando se asocian a otros. El perfil de Framingham, consistente en presión sistólica elevada, colesterol sérico elevado, intolerancia a la glucosa, fumador de cigarrillos e hipertrofia ventricular izquierda identificada por ECG; identifica al 10% de la población que tendrá al menos un tercio de los ictus. En Göteborg, Suecia, la combinación de hipertensión, obesidad abdominal, aumento del fibrinógeno plasmático y la muerte materna por ictus, son predictores bastantes fiables de ictus.18

Control de los factores de riesgo modificables.

Hay una serie de medidas que están al alcance de cualquiera y en poco tiempo mejoran la calidad de vida y previenen la enfermedad vascular. Son recomendaciones generales para el control de los factores de riesgo: 19

• En los pacientes hipertensos se controlará la TA de forma periódica, con mediciones realizadas preferentemente por la tarde, tras la digestión y después de cinco minutos de reposo. No se utilizará sal en la elaboración de la comida ni salero en la mesa. El paciente deberá recibir tratamiento farmacológico si es preciso.

• Se controlará periódicamente la cifra de glucemia en pacientes diabéticos. Si la dieta no es suficiente para el control de la glucemia se instaurará tratamiento farmacológico.

• Se recomendará a los pacientes hiperlipémicos no utilizar grasas de origen animal en la preparación de las comidas, y eliminar de la dieta las vísceras, mariscos, embutidos y productos del cerdo, leche entera, alimentos precocinados y los ricos en sal. Se indicará la utilización de verduras, legumbres, frutas (excepto melón y uvas en la diabetes y/u obesos), carne de pollo, conejo, libre y todo tipo de pescados, leche descremada u queso fresco.

• El consumo de alcohol no deberá sobrepasar un vaso de vino en las comidas o su equivalente en alcohol.

• Se exhortará al paciente a caminar diariamente durante dos horas de modo activo y/o practicar un deporte no competitivo, como ciclismo, natación o marcha.

• Se recomendará la pérdida de peso hasta llegar al peso ideal. 29,30,31

Por otra parte, el reconocimiento de factores de riesgo vascular en pacientes asintomáticos, base de la profilaxis primaria, es de una trascendencia fundamental; en este aspecto, la ayuda del médico de atención primaria se convierte en irreemplazable.30

Estrategias para la prevención

Concepto: Conjunto de medidas encaminadas a evitar la aparición de enfermedades.

Niveles de Prevención:

La acción preventiva tiene lugar en cuatro niveles: primordial, primario, secundario y terciario. Estos niveles determinan la estrategia de prevención, ya que incluyen en cada uno de ellos diferentes fases relacionadas con la aparición de la enfermedad.14

Prevención primordial: Este nivel de acción es el más recientemente reconocido y desarrollado. Se basa en los nuevos conceptos de riesgo primordial. El objetivo de la prevención primordial es evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica, cultural y del ambiente físico que contribuyen a elevar el riesgo de enfermedad. Incluye también la atención a los efectos globales de la contaminación atmosférica. La prevención primordial eficaz requiere, en primer lugar, un fuerte componente educativo y formador de individuos con hábitos de vida y conductas esencialmente sanas, que deben desarrollarse desde las primeras etapas de la vida. Además, debe estar apoyada por medidas reguladoras y fiscales enérgicas complementarias de los gobiernos, para detener la promoción y consumo de productos dañinos como tabaco, alcohol, drogas, etc. En muchos casos se requieren políticas coordinadas por diferentes sectores: agricultura, industria, comercio y otras, para estimular y desarrollar estilos de vida sanos, así como evitar formas de vida y patrones de consumo, antes de que estos se arraiguen en la sociedad y en la cultura.

Diseño metodológico

Se realizo un estudio cuasi experimental durante el período comprendido desde noviembre 2014 a junio 2016 en el consultorio No. _____ del Consejo Popular _____________ que se encuentran enclavado en el área de salud Policlínico "Ana Betancourt " de Cifuentes con el propósito de evaluar la efectividad de una intervención preventiva sobre factores de riesgo para enfermedades cerebro vasculares en la población adulta .

La población de estudio estuvo conformada por la población adulta, de ambos sexo, un total de 572 pacientes de las cuales se seleccionó una muestra no probabilística por criterios teniendo en cuenta el consentimiento informado y la declaración de voluntariedad de participar en el estudio. (Anexo No. 1).

Criterios de inclusión:

• Pacientes con residencia permanente en el radio de acción del consultorio.

• Pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre 30 a 70 años de edad.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con limitaciones mentales que le impidan la cooperación con la investigación.

Criterios de salida.

• Pacientes que no participen en el 80% de las actividades propuestas.

De esta forma la muestra quedo conformada por 88 pacientes.

Se seleccionaron estos pacientes considerando que con ellos no se habían realizado intervenciones preventivas al respecto.

Técnicas, métodos, procedimientos e instrumentos utilizados en la recolección de datos.

Métodos Empíricos:

Análisis y Revisión de documentos: Reconociendo los aportes realizados por otros investigadores, las normativas de los diseños de intervención, y elementos esenciales en el campo de las enfermedades cerebro vasculares.

Se utilizaron:

Revisión de Historias Clínicas Individuales e Historias de Salud Familiar. (Anexo No.3).Para la recogida de datos que respondiera al Objetivo No. 1 y No.2 se aplico un cuestionario (Anexo 2) elaborada por la autora y tutora de la investigación para contrastar datos de actualización de la información recogida en la historia de salud familiar e historias clínicas individuales en relación al proceso de dispensarización con datos generales del participante, y presencia de factores de riesgo.

A fin de obtener la información relacionada con el Objetivo No. 3 se utilizo el cuestionario para el diagnóstico sobre factores de riesgo y su influencia en la aparición de las enfermedades cerebro vasculares y su respectiva clave de calificación la cuál fue diseñada por la autora. (Anexo No.4)

Las variables del estudio fueron, entre otras: edad, sexo, color de la piel, escolaridad, ocupación, factores de riesgo cerebro vascular, asociación de factores de riesgo, y nivel de conocimiento en relación a los factores de riesgo cerebro vasculares.

El estudio se desarrollo en tres etapas fundamentales: diagnóstica, de intervención propiamente dicha y de evaluación.

En la etapa diagnóstica se aplico un cuestionario con carácter genérico y diseñado para aplicar de forma auto administrado teniendo en cuenta la factibilidad de su uso y aplicación por el personal de investigación. El mismo conto con un total de cinco preguntas, elaborándose una escala porcentual de las respuestas correctas de las variables de conocimientos, simplificada a través del variable nivel de conocimientos general sobre factores de riesgos cerebrovasculares. Cada pregunta estuvo conformada por con 5 incisos con valor de 4 puntos cada uno.

Se considerará:

Bueno: Si se obtienen 15-20 puntos en la pregunta.

Regular: Si se obtienen 10-14 puntos en la pregunta.

Malo: Si se obtienen menos de 10 puntos en la pregunta.

A partir de las carencias cognoscitivas identificadas en el diagnóstico se diseño la intervención la cual fue valorada por un grupo de especialistas que reunieran, entre otras, las siguientes condiciones:

Contar con más de diez años de experiencia en la actividad

Poseer categoría docente.

Considerando estos criterios el grupo estuvo constituido por 8 especialistas:

1 Especialista de 1er Grado en Neurología.

1 Especialistas en Medicina interna.

1 Especialista en Geriatría.

1 Máster en Longevidad satisfactoria.

2 Especialistas de MGI.

1 Licenciada en Psicología.

Para la valoración de la propuesta los especialistas tuvieron en cuenta la pertinencia del mismo, la factibilidad en cuanto a los contenidos del programa utilizando para ello una guía. (Anexo 6).

La pertinencia se pone de manifiesto en el programa a la hora de tener en cuenta que el mismo debe ajustarse a las insuficiencias de conocimientos de comunidad en la prevención del Dengue como enfermedad trasmisible.

La valoración de la factibilidad estuvo encaminada a la existencia y disponibilidad de los recursos humanos y materiales en la institución para aplicar el programa. Se empleo una escala valorativa de 5 (máximo) y 1 (mínimo).

Descripción general de la Intervención.