Comportamiento de la crisis hipertensiva en la atención primaria (página 3)
Enviado por Katia Fonseca
En Venezuela en estado Táchira en un estudio del año 2005 existió un predominio del color blanco con 73.81%, seguido del mestizo y el negro con 22.62 % y 3.57 % respectivamente (65).
Un estudio retrospectivo acerca del comportamiento de la Hipertensión Arterial en mujeres hospitalizadas en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General Docente "Dr. Ernesto Guevara de la Serna" de Las Tunas, en el trienio 1999-2001 mostró un predominio de la raza blanca de un 53.9% (66).
De manera general el resto de la literatura abarca este aspecto de forma global haciendo hincapié en la raza negra y en la asociación de esta con el tipo de hipertensión y el tratamiento.
Sin embargo la autora cree que esta variable depende del tipo de población que se estudie por ejemplo en este estudio predominó la raza mestiza debido que es el color de mayor frecuencia en la población, resultados que variarían si el estudio se hubiese llevado a cabo en otro estado o comunidad donde la raza que predominara fuera otra.
Tabla 4 Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según ocupación.
Fuente: Historia clínica del consultorio
En esta tabla al igual que en el gráfico 4 (ver anexo 5) se distribuyeron los pacientes con crisis hipertensiva según ocupación arrojando los siguientes resultados: en primer lugar con un 47, 29% los comerciantes seguidos de los desempleados 22, 97% y de las amas de casa 14, 19 %.
Estos resultados concuerdan parcialmente con la literatura donde se describe el predominio de las amas de casa tal como lo demuestran dos estudios realizados en Cuba, uno en el cuerpo de guardia del Policlínico Principal de Urgencias "Emilia de Córdova" del municipio San Nicolás, de julio a septiembre del 2006 donde se encontró una prevalencia de las amas de casa con un 37,5 % (61).
Otro estudio se describe en el Policlínico Docente Comunitario "Dr. Carlos J. Finlay" del Municipio Songo La Maya en el cual se describe mayor presentación en amas de casa para un 44,6 % y solo 27 pacientes para un 24,5 % como trabajadores (64).
Otros autores relacionan el nivel ocupacional con la presencia de estrés tal como se describe en un estudio del 2005 realizado en el consultorio Médico 131-5 del Policlínico Marta Abreu donde se observó mayor frecuencia en el grupo de los administrativos para un 32% seguido del grupo de estudiantes con 16% siendo valores muy significativos, se mostró además que los hipertensos que están trabajando o tienen alguna responsabilidad presentan un porciento mayor de estrés con respecto a otras ocupaciones como : las amas de casa, los jubilados y desocupados (67).
En la literatura se plantea que el estrés es un factor contribuyente al riesgo cardiovascular según un estudio llevado a cabo por el equipo de Frank Treiber, de la Universidad de Georgia, que ha contado con la colaboración de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (48,68).
Los investigadores han descubierto varias razones por las cuales el estrés puede afectar al corazón manejando hipótesis que relacionan las situaciones estresantes con el aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. También se enuncia que en los momentos de estrés, el sistema nervioso libera más hormonas (principalmente adrenalina). Estas hormonas aumentan la presión arterial, lo cual puede dañar la capa interior de las arterias. Al cicatrizarse las paredes de las arterias, éstas pueden endurecerse o aumentar en grosor, facilitándose así la acumulación de placa; por último aumenta la concentración de factores de coagulación en sangre, aumentando así el riesgo de que se forme un coágulo y ocasionar un ataque al corazón de manera secundaria (46,69).
Sin embargo es preciso aclarar que la hipertensión arterial no esta directamente relacionada a las condiciones laborales. No obstante, puede existir una conexión entre las circunstancias personales del individuo y el medio ambiente que le rodea como son: estado de ánimo, relaciones interpersonales, ambiente de ruido o presencia de tóxicos en la atmósfera, por citar tan solo algunos (46, 68,69).
Todos estos factores ocasionan un efecto desfavorable que agrava la enfermedad en pacientes que ya padecen hipertensión arterial.
Es el criterio de la autora que los resultados pudieran estar relacionados con el stress mantenido, el sedentarismo y el acceso fácil a alimentos, muchas veces ricos en calorías y grasas saturadas por parte del grupo mas afectado.
Tabla 5 Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según factores predisponentes.
Fuente: historia clínica individual
En la tabla número cinco se muestra la distribución de pacientes con crisis hipertensiva según factores predisponentes ( ver gráfico 5 en anexo 6) el mayor porcentaje se observó en los pacientes hipertensos conocidos que sufrieron un aumento brusco de la tensión arterial con un 53, 37 % , siguiendo a este factor con un 20,27% se encuentra la supresión de fármacos antihipertensivos y en tercer lugar con 14, 86 % la ingestión de fármacos hipertensivos como los simpático miméticos , anfetaminas , antidepresivos , cocaína entre otros .
La literatura internacional plantea desde un punto de vista epidemiológico, que solo se presentan crisis hipertensivas en el 1 ó 2 % del total de hipertensos, y dentro de este grupo, un gran porcentaje de las mismas se presentan en pacientes con hipertensión esencial y en general estos episodios se relacionan o bien con un abandono del tratamiento o bien con un tratamiento inefectivo, o también en pacientes con una deficiente atención primaria (4, 70)
El Doctor Fidel M. Cáceres Lóriga, especialista en Medicina General Integral, y también de segundo grado en Cardiología, Investigador Auxiliar y Jefe del Departamento de Docencia y Perfeccionamiento del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular del Ministerio de Salud Pública, de Ciudad de La Habana en una entrevista publicada a fines del año 2008 enunció como principales factores que intervienen en la génesis de las crisis hipertensivas el abandono del tratamiento o su o realización de forma inadecuada. Aquí se incluyen las transgresiones de hábitos dietéticos o alimentarios (71).
Un estudio que avala los resultados de este estudio fue el realizado en el Hospital Escuela, Tegucigalpa durante los años 2006 – 2007 encontró que el 26, 9% de los pacientes presentó crisis hipertensivas secundario a no tomar medicamentos antihipertensivos por desconocer su condición de base (72).
Es criterio de la autora que estos resultados pudieran estar en relación con el descontrol en el tratamiento farmacológico y dietético en los pacientes ya diagnosticados como hipertensos, el cambio sin prescripción médica del tratamiento antihipertensivo, la pobre educación sobre esta enfermedad y el elevado índice de drogadicción que existe en Venezuela. Es importante señalar que estamos en presencia de una sociedad donde predomina la medicina curativa no preventiva lo que hace que estos pacientes asistan a consulta cuando la hipertensión se encuentra en estadios avanzados, basando su tratamiento fundamentalmente en la terapia farmacológica y restándole importancia a las modificaciones del estilo de vida .
Tabla 6 Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según presentación clínica.
Fuente: historia clínica individual
Como se muestra en la tabla seis y en el gráfico seis (ver anexo 7) la presentación clínica de mayor prevalencia fue la urgencia hipertensiva con un 97,97% sobre la emergencia hipertensiva 2,02%.
El foro argentino de expertos sobre hipertensión arterial plantea que dentro del 30% de las consultas realizadas en servicios de emergencias que corresponden a las llamadas crisis hipertensivas, sólo el 1% responde a emergencias hipertensivas y alrededor del 2% al 3% a urgencias hipertensivas, siendo las restantes consultas motivadas por cuadros de hipertensión arterial severa generalmente asintomática u oligosintomática de forma que la proporción entre las mismas es de 9 a uno (73).
En el año 200 en Cuba en un estudio llevado a cabo en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de 128 pacientes en estudio 12 fueron emergencias para un 9,3 % y 86 fueron urgencias para un 67 % hecho que coincide con nuestros resultados (74).
La Doctora Carol Kotliar Especialista en Cardiología, Master en Hipertensión Arterial y – Jefa del Centro de Hipertensión Arterial, Servicio de cardiología, del Hospital Universitario Austral de Buenos Aires , Argentina expresó en el V Congreso virtual de Cardiología que aproximadamente el 10% de los individuos hipertensos presentará al menos en una ocasión un episodio de urgencia hipertensiva mostrándose un rango en las grandes poblaciones de 5 a 25 porciento sobre el total de las consultas referidas en un centro de emergencias .
Resultados del estudio REHASE, Relevamiento de Hipertensión Arterial Severa en Servicios de Emergencia muestran una prevalencia del 9% sobre el total de consultas, siendo el valor mayor a mayor nivel de especialización cardiovascular del centro (75).
La autora considera importante destacar que los resultados pudieran estar avalados por el hecho de que el estudio se llevó a cabo en la atención primaria de salud donde se manejan con más frecuencias las urgencias hipertensivas; las emergencias por sus características de presentación propician la asistencia al nivel secundario de atención.
Tabla 7 Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según motivo de consulta
Fuente: historia clínica individual
Tanto en la tabla número siete como en el gráfico número siete (ver anexo 8) se muestra la distribución de pacientes según motivo de consulta observándose con un 46,62% la cefalea seguida del dolor retroesternal con 38,48% y el mareo con 18,24 %.
Estudios internacionales plantean resultados similares a estos ejemplo de ello es un estudio realizado en el Cuerpo de Guardia del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Ciudad de la Habana se encontraron como síntomas más frecuentes el dolor precordial seguido de cefalea (74).
En España se realizó un estudio prospectivo multicéntrico, en quince servicios de urgencia, que atendían aproximadamente doscientas urgencias al día, cada uno de ellos durante cuatro días al mes y tres meses consecutivos. Los motivos de consulta más frecuentes fueron cefalea (15%), dolor torácico (15%) y elevación de las cifras tensionales (12%) (2).
En Venezuela en el estado de Aragua en el año 2006 se estudió el comportamiento de las crisis hipertensiva en los mayores de treinta años encontrando la ausencia de síntomas como lo más frecuente con un 40.9 %, seguido de la cefalea 32.7 % (76)
En Cuba el Dr. Pedro Pablo Valle Artiz realizó un estudio en el año 2003 para medir el comportamiento de la hipertensión encontrando alta frecuencia de la cefalea con 185 pacientes para un 77.7%, seguida del enrojecimiento y calor facial con 145 pacientes para un 61%, el ticnitus con 133 pacientes para un 55.9% y el dolor precordial con 109 pacientes para un 45.8% (77).
Otro estudio Argentino del año 2002 que incluyó 209 mostró que el 70% de estos habían concurrido con sintomatología y el 30% sin presentarla. El motivo de consulta que predominó fue la cefalea con 39.7% seguido del nucalgias 35.4% y del mareo 20.1% (78).
La autora opina que los resultados están muy relacionados con en nivel de atención donde se realizó el estudio y del tipo de crisis que predominó en el mismo. Además la cefalea es un motivo de consulta frecuente en la población en general, se señala que el doce porciento de la población la padece sobre todo después de los 20 años de edad y hasta los 50 años , edad que es frecuente en el estudio.
Tabla 8 Distribución de pacientes según afectación aguda en órganos diana.
Fuente: historia clínica individual
En la tabla número ocho (ver gráfico 8 anexo 9) se muestra la afectación de los órganos diana en estos pacientes encontrando tres afectaciones en igual cuantía: la enfermedad cerebrovascular, la angina inestable y el infarto agudo del miocardio.
Al analizar el comportamiento de las 25 causas de muerte mas frecuentes en este país durante el año 2006 vemos que las enfermedades del corazón ocupan el primer lugar 20,63% y dentro de ellas el infarto agudo del miocardio tiene una frecuencia de unos 12,70%, seguidos de la enfermedad cardiaca hipertensiva con 2, 46 % y las enfermedad isquémica crónica con un 2,19%. Las enfermedades cerebrovasculares ocupan en esta lista el cuarto lugar con un 7,76% solo precedida por el cáncer y el suicidio (22).
Un estudio realizado Servicio de Urgencia y Centro Cardiovascular, Hospital
Clínico de la Universidad de Chile en relación con las emergencias hipertensivas mostró el siguiente comportamiento un 40% fue síndromes coronarios agudos, 30% accidentes vasculares cerebrales, 15% encefalopatía hipertensiva, 10% edema pulmonar agudo y 5% insuficiencia renal aguda (79).
Un análisis del daño en órganos blanco producido por el proceso hipertensivo realizado por el Dr. Hernán Prat Martorell del Centro Cardiovascular, Hospital Clínico Universidad de Chile hace referencia a la mortalidad cerebrovascular por hipertensión arterial demostrando que a medida que va subiendo la presión arterial, sobre todo la sistólica, aumenta el riesgo relativo de desarrollar accidente vascular cerebral (80).
El mismo doctor publica en el año 2001 un estudio sobre el riesgo relativo de accidente vascular cerebral, se dividió a los individuos, según la presión de pulso, en tres categorías, de menor a mayor, tanto en el grupo de normotensos como en el de hipertensos limítrofes o leves y en el de hipertensos sostenidos o más graves. Se observó que, en todos los grupos, los individuos con niveles más altos de presión de pulso tenían mayor incidencia de accidente vascular cerebral. Esto plantea que no basta con reducir la presión arterial sino que también se debe lograr que la relación entre la presión sistólica y diastólica no aumente en exceso (81).
En un estudio del 2008 sobre Factores Desencadenantes de Crisis Hipertensivas en Pacientes del Hospital Escuela, Tegucigalpa la afección principal en órganos blanco fue sistema nervioso central con 54 para 37.2% seguido de 11 casos para 7.6% en los que el órgano de choque afectado fue corazón y en tercer lugar 4 casos para un 2.8% con afectación de sistema nervioso central y riñón (72).
En una serie de estudios colaborativos europeo-chinos, realizados entre 1991 y 2000 en cerca de 60.000 pacientes, se analizaron las complicaciones que presentaron los hipertensos conocidos y se vio que, del total de episodios observados, 57% fueron accidentes vasculares cerebrales y 43% de los episodios correspondieron a infarto de miocardio. La hipertensión arterial es, pues, claramente más dañina para el aparato cerebrovascular, ya que el infarto de miocardio se puede atribuir a otras causas (82).
En el estudio no se encontraron diferencias en cuanto a la prevalencia de estas patologías sin embargo recordemos que la presentación clínica que predominó en estos pacientes fue la urgencia hipertensiva lo cual le impide a la autora dar un criterio al respecto.
Tabla 9 Distribución de pacientes según tratamiento antihipertensivo previo a la crisis.
Fuente: historia clínica individual
En la tabla número 9 se observa la distribución de pacientes según el tratamiento antihipertensivo usado previo a la crisis como se puede apreciar el 79,73 % de los pacientes usaban terapia farmacológica previa a la crisis hipertensiva (ver gráfico 9 en anexo 10), de ellos el 30, 51 % llevaban terapia con priles 20,34 % con asociaciones de medicamentos y un 15,25 % con inhibidores de los receptores de angiotensina (ver gráfico 10 en el anexo 11).
La literatura revisada no aborda mucho sobre este particular solo España tiene un estudio realizado llamado Estudio SUHCRIHTA donde predominaron los priles en un 49% seguidos de los diuréticos con un 29% y en tercer lugar los antagonistas del calcio 24% (2).
En Aragua el estudio comportamiento de la crisis hipertensiva en mayores de treinta años mostró que 59 de los pacientes con urgencias recibieron IECA (captopril), para un 53.6 % y de 19 de las emergencias recibió venodilatador (nitroglicerina) para un 47.5 % (74).
De forma general se plantea que el objetivo del tratamiento antihipertensivo no es en sí mismo el descenso de las cifras de PA sino la reducción de la mortalidad y morbilidad vascular. En este sentido, el beneficio potencial del tratamiento se centra en la capacidad de reducir la probabilidad de aparición de un episodio cerebrovascular, cardiovascular o renal en un individuo concreto, o en una población determinada, mediante el descenso de la presión arterial y, por tanto, de las fuerzas de cizallamiento que actúan sobre el endotelio arterial y promueven su disfunción (83).
Expertos en el tema pautan para lograr este efecto beneficioso la reducción de presión durante largos períodos de tiempo. En este sentido, los datos disponibles en la actualidad no permiten asegurar que dichas reducciones puedan mantenerse indefinidamente, por el problema de la falta de cumplimiento en los tratamientos muy prolongados (80).
Además, los fármacos administrados para reducir la presión arterial deberán estar exentos de efectos perjudiciales sobre otros factores de riesgo cardiovascular, finalmente, sería previsible que el descenso de las cifras de PA con el tratamiento confiriera a un individuo la misma expectativa de vida que la esperada en los sujetos normotensos (80).
El efecto beneficioso del tratamiento antihipertensivo sobre morbilidad y mortalidad cardiovascular en estudios de duración entre 3 y 6 años ha sido similar para todos los grupos de antihipertensivos no obstante algunos grupos ofrecen ventajas específicas en determinados subgrupos de pacientes hipertensos tal es el caso de los betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina , antagonistas de los receptores de angiotensina dos y calcioantagonistas en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. En los pacientes hipertensos que presentan hipertrofia ventricular izquierda el tratamiento con antagonistas de los receptores de angiotensina dos es superior a los betabloqueantes en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular. En la prevención de la progresión de la nefropatía en los pacientes con diabetes tipo 1 los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina fueron superiores al tratamiento convencional, y en la prevención de la progresión de la nefropatía incipiente y establecida de los hipertensos con diabetes tipo 2, los antagonistas de los receptores de angiotensina dos han mostrado un mayor efecto (80).
La autora opina que este resultado tiene relación con un aspecto fundamental y es el costo de algunas de estas drogas para la población de bajo recursos lo que obliga al uso de drogas que estén a su alcance y propicia las asociaciones medicamentosas prescritas.
Conclusiones
La crisis hipertensiva prevaleció en el grupo etáreo comprendido entre los 45-54 años, en el sexo masculino, la raza mestiza y la ocupación de comerciantes.
El factor predisponente mayormente asociado a la crisis hipertensiva fue el aumento brusco de tensión arterial en hipertensos conocidos y prevalecieron la urgencia hipertensiva como presentación clínica, la cefalea como motivo de consulta y como afectación aguda de órganos diana: el corazón (infarto agudo del miocardio, y angina) y el cerebro (accidente vascular encefálico).
El tratamiento farmacológico fue el más usado antes de la crisis; con mayor uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Recomendaciones
Profundizar en las comunidades la labor preventiva y acciones educativas para lograr un adecuado control de lo pacientes hipertensos contribuyendo de esta forma a la disminución de las crisis hipertensivas.
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Disponible en:
Anexos
Anexo 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO AL COORDINADOR DEL ÁREA DE SALUD
Por medio del presente documento informo el comienzo del estudio: Comportamiento de la crisis hipertensiva en la atención primaria .Sector victoria tres. Noviembre 2007-2008 ; que será mi tesis para alcanzar el grado de master en urgencias médicas , para el cual se extraerán datos de las historias clínicas del consultorio seis que no revelan las identidades de los pacientes; de esta forma ponemos en práctica los principios de la ética médica.
Anexo 2
Gráfico 1
Fuente: tabla 1
Anexo 3
Gráfico 2
Fuente: tabla 2
Anexo 4
Gráfico 3
Fuente: tabla 3
Anexo 5
Gráfico 4
Fuente: tabla 4
Anexo 6
Gráfico 5
Fuente: tabla 5
Anexo 7
Gráfico 6
Fuente: tabla 6
Anexo 8
Gráfico 7
Fuente: tabla 7
Anexo 9
Gráfico 8
Fuente: tabla 8
Anexo 10
Gráfico 9
Fuente: tabla 9
Anexo 11
Gráfico 10
Fuente: tabla 9
Autor:
Dra. Katia Fonseca González
Especialista de primer grado en Medicina General Integral.
Master en Urgencias Médicas en la Atención Primaria.
Profesor instructor.
Dr. Dialexzy Marrero Martínez
Especialista de primer grado en Medicina General Integral.
Diplomado en Emergencias y Urgencias Médicas.
Master en Urgencias Médicas en Atención primaria.
Profesor instructor.
Maracaibo 2008
República Bolivariana de Venezuela
Misión Barrio Adentro
Estado Zulia
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