Comportamiento de la crisis hipertensiva en la atención primaria (página 2)

El control de la presión sanguínea es el resultado de un complejo sistema de interacciones que modula las propiedades dinámicas de los vasos sanguíneos y en el que participan numerosos mediadores capaces de modificar la respuesta contráctil del músculo liso vascular. Entre estos, los más relevantes son el óxido nítrico, la endotelina 1, el tromboxano A2, la prostaciclina, la noradrenalina y la angiotensina II. Otro elemento de capital importancia en la determinación de la resistencia vascular periférica es la aterosclerosis, pues el depósito de placas de ateroma disminuye el diámetro vascular y reduce la distensibilidad de las arterias, en particular las de mediano calibre (3).

Puesto que las cifras de presión arterial en los seres humanos siguen una distribución en forma de curva de Gauss, los parámetros para definir la presencia de hipertensión leve, moderada o severa, son arbitrarios y están basados en extensas muestras de población. Es por ello que de tiempo en tiempo y a medida que hay más datos y se conocen mejor las características particulares del comportamiento de las cifras tensionales, las definiciones deben modificarse. Así, la más reciente clasificación del Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure de los Estados Unidos, adoptada luego por la Organización Mundial de la Salud, establece que la óptima presión arterial sanguínea sistólica es inferior a 120 mm de Hg y de menos de 80 mm de Hg para la diastólica, en tanto que la hipertensión arterial corresponde a cifras iguales o superiores a 140 mm de Hg para la presión sistólica y a 90 mm de Hg para la diastólica (1,3).

Además se le considera la primera causa etiopatogénica por inducir dos procesos de curso clínico muy grave; la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca congestiva (1,2).

La hipertensión arterial (HTA) puede presentar, a lo largo de su evolución, complicaciones agudas que constituyen auténticas urgencias médicas que requieren atención inmediata. Estas complicaciones agudas de la hipertensión se engloban dentro del término genérico de crisis hipertensiva (CH), que incluye toda elevación aguda de la tensión arterial (TA) igual o superior a 120 mm Hg de tensión arterial diastólica (TAD) o una tensión arterial sistólica (TAS) igual o superior a 200 mm Hg (2,3).

La importancia de la Crisis hipertensiva deriva de su frecuencia y de su gravedad. En cuanto a la primera hay que tener en cuenta que alrededor del 1- 2 % de los enfermos hipertensos desarrollan una Crisis hipertensiva a lo largo de su vida y la hipertensión afecta la quinta parte de la población adulta (3).

En cuanto a la gravedad es clínico dividir la Crisis hipertensiva en dos grupos: Urgencia hipertensiva (UH) definida como toda situación que cumple los criterios de crisis hipertensiva sin presentar afectación aguda de los órganos diana y Emergencia hipertensiva (EH). Es aquella situación que, además de cumplir los criterios de crisis hipertensiva, presenta una alteración aguda, estructural o funcional, de los órganos diana, con riesgo para la vida del paciente o para la integridad de dichos órganos (4).

Datos estadísticos en países desarrollados como Estados Unidos muestran una prevalencia de hipertensión en alrededor de los sesenta millones de habitantes; la gran mayoría de estos pacientes tienen hipertensión esencial. Menos del 1% de estos desarrollará uno o múltiples episodios de crisis hipertensivas. Además la incidencia de las crisis es mayor en la raza negra y en la ancianidad, predominando el diagnóstico previo de hipertensión con inadecuado control de la tensión en estos pacientes (5,6).

La incidencia en España se sitúa sobre el 20% de la población adulta y las crisis hipertensivas representan el 1,45% de las urgencias atendidas, de ellas el 27% corresponde a emergencias hipertensivas (7).

En México se ha descrito un aumento en los últimos años de 20% al 30.05% y se estiman más de 15 millones de hipertensos entre los 20 y 69 años de edad. Más de la mitad de la población portadora de hipertensión lo ignora. De los que ya se saben hipertensos, menos de la mitad toma medicamento y de éstos, el 20% esta controlado. Diabetes, tabaquismo y obesidad incrementan de manera notable el riesgo de hipertensión arteria en este país donde las crisis hipertensivas se describen en la hipertensión esencial preexistente y en el 1% de la población hipertensa crónica (8).

En Perú en un estudio realizado en el 2006 se observó una prevalencia de hipertensión de 23,7% (varones 13,4% y mujeres 10,3%) de ellos más de la mitad de la población no sabía que era hipertenso y, de quienes recibían tratamiento, solo 45,1% estaba compensado (9).

Cuba muestra cerca de dos millones y medio de hipertensos o sea entre el 25.6 y 38.2 % de los mayores de quince años (10,11). Con una prevalencia de hipertensión arterial para adultos mayores de 18 años de un 30 porciento en las zonas urbanas y de un 15% en las zonas rurales (12).En Venezuela la prevalencia de Hipertensión registrada es del 32.4 %, conocidos un 47%, tratados un 37 % y controlados solo un 8.5% y la mortalidad por enfermedad cardiaca hipertensiva es de 2.46 % (13).

En el estado Zulia se describe un predominio de la hipertensión arterial del 36,4 %, de ellos solo el 13,7 % de los hipertensos están bien controlados y el 77 % de los pacientes no están controlados; describiéndose una prevalencia significativamente mayor en el género masculino (43,9%) que en el femenino (33,1%) y un aumento a medida que avanza la edad (14).

Estas cifras corroboran lo expresado por la Federación Mundial del Corazón, quien augura para el año 2025 más de 1.500 millones de personas afectadas por esta enfermedad esto significa que, en esa fecha, uno de cada tres individuos mayores de 25 años sufrirá uno de los principales factores de riesgo cardiovascular ( 15).

Estamos sin lugar a dudas ante una epidemia silenciosa como lo catalogara la Organización Mundial de la Salud (16) y ante la misma la atención primaria de salud se transforma en una herramienta efectiva.

En nuestra práctica médica hemos corroborado la gran incidencia de pacientes con crisis hipertensiva ya sea por control inadecuado de tensión como por la poca continuidad en el tratamiento médico u otra causa; lo cierto es que el número es significativo, por lo que cabria preguntarse:

¿Cómo se comporta las crisis hipertensiva en el área de salud?

Teniendo en cuenta que la hipertensión arterial representa mundialmente un serio problema tanto en términos de salud, como económicos y sociales, y su control se hace decisivo para evitar el desarrollo de diversas enfermedades, se hace necesario conocer de manera más profunda su comportamiento; razón que nos motivó a realizar este trabajo con el cual pretendemos describir el comportamiento de las crisis hipertensiva en el sector 3 del Barrio la Victoria y servir a la vez como punto de partida a otras investigaciones.

Marco teórico

EL PROBLEMA

La hipertensión arterial es el proceso que hoy por hoy demanda más consultas en la práctica del médico general y en un porcentaje muy elevado de los especialistas en cardiología. Su complejidad, a la luz de los últimos estudios, convierten lo que aparentemente es sólo una subida anormal de unos valores hemodinámicos, en una enfermedad de muy difícil manejo en determinadas circunstancias, máxime cuando de acuerdo a recientes estadísticas, la hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante en la génesis de la enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular y en muchos individuos la primera manifestación clínica es la aparición de un evento agudo: la crisis hipertensiva (1).

Se define como crisis hipertensiva la elevación de la presión arterial sistémica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer órganos vitales: cerebro, corazón, o riñón (17).

La prevalencia de hipertensión arterial en adultos, alcanza cifras alarmantes, especialmente en Alemania (55%), luego Finlandia, España e Inglaterra (todos sobre 40%), Italia y Suecia (38%) y Estados Unidos (28%). En Chile, el estudio más reciente, efectuado en 2007, describe una prevalencia de 23%; hace 15 años la cifra era 18%, lo que significa que ha habido un aumento relativo de 20% en ese lapso, ominosa realidad que está determinada principalmente por hábitos de vida inadecuados (18).

Hoy se sabe con certeza que la magnitud del descenso de la presión arterial es el factor que más influye en la disminución de la mortalidad cardiovascular: la reducción de la presión arterial sistólica en 2 mmHg, en promedio, se traduce en un descenso de 7% en la mortalidad por cardiopatía isquémica y de 10% en la mortalidad por accidente vascular encefálico (18).

La hipertensión es una epidemia mundial. En muchos países el 50% de la población mayor de 60 años de edad es hipertensa. En conjunto, se estima que alrededor del 15 – 20% de adultos son hipertensos. La prevalencia del 20% corresponde a la hipertensión definida como valores de presión arterial de más de 140/90 mm Hg. La prevalencia aumenta espectacularmente en pacientes de más de 60 años de edad (19).

En España su prevalencia en adultos (mayores de 18 años) es del orden del 35% (40% entre los de mediana edad), y del 68% en los mayores de 60 años de edad) y afecta a unos 10 millones de adultos, se plantea que en este país las enfermedades cardiovasculares causan una de cada 3 defunciones teniendo la hipertensión arterial gran implicación en las enfermedades isquémicas cardíacas y en otras afecciones de alta morbilidad y mortalidad (20).

Un informe reciente sobre la hipertensión arterial en dos periodos de tiempo separados de 10 años señala que el número de adultos hipertensos en Estados Unidos es más alto que nunca. La prevalencia ha aumentado desde casi un 25% en el primer periodo analizado (1988-1994) hasta el 28,9% durante el segundo periodo (1999-2004) (21).

Venezuela reportó en el 2006, 24.977 muertes por enfermedades cardiovasculares lo que representa un 20,63% del total ; dentro de ellas el Infarto agudo del miocardio representó 12,70%, seguido de la enfermedad cardiaca hipertensiva con 2,46% y de la enfermedad isquémica crónica del corazón con un 2,19% (22).

Esta cifra en relación con otros países latinoamericanos lo ubica como el segundo lugar en prevalencia tan solo precedido de Uruguay (23).

Paradójicamente los estudios sobre el tema Hipertensión arterial son insuficientes en Venezuela y nulos en el caso especifico del comportamiento de las crisis hipertensivas, solo dos países han abordado el tema, Cuba y España.

Por la importancia actual del tema y lo clave de la actuación del nivel primario de atención en su control se decide realizar el presente estudio con el objetivo de describir el comportamiento de las crisis hipertensiva en el sector 3 del barrio la Victoria y compararlo con otros estudios poblacionales de modo que sirva como punto de partida para futuras políticas intervencionistas e investigativas.

RESEÑA HISTORICA DE LA HIPERTENSIÓN

Cuando se habla de la historia de hipertensión arterial, se hace necesario nombrar a: Hales, Riva-Rocci y Korotkoff (24).

El primero ideó el piesímetro (del griego piesis presión y metron, medida), en que utilizaba un tubo de vidrio insertado en una arteria, logrando comprobar la presión de la sangre por la altura a que subía por dicho tubo (24).

Riva-Rocci, inventó el esfigmomanómetro (del griego, sphygmos: pulso) instrumento que permitió medir la presión sanguínea en las arterias. En tanto que Korotkoff estudió y describió los sonidos que se escuchan durante la auscultación de la tensión arterial producidas por la distensión súbita de las arterias cuyas paredes, en virtud del brazalete neumático colocado a su alrededor, han estado previamente relajadas. Son los ruidos de Korotkoff, vibraciones de baja frecuencia que se originan en la sangre y en las paredes de los vasos (24).

El viaje histórico en búsqueda de las primeras referencias a la hipertensión precisa remontarse a la Grecia Clásica. Para los primeros griegos, las arterias eran contenedores de aire, como lo indica su nombre, aerterien de los términos aer, aire y terein, contener, pues al disecar los cadáveres las encontraban vacías, si bien parece que Aristóteles (384-322 a. de C.), enseñó que la sangre tenía su origen en el corazón y nutría el organismo (25,26).

Siglos después Claudio Galeno (129-199 d. de C.) que ejerció y practicó la medicina en Roma, encontró que las arterias transportaban la sangre y demostró experimentalmente la pulsación de las arterias en las que introducía una pluma. En su teoría sobre la circulación de la sangre, que se impuso por más de mil años, planteó el error de que ésta se comunicaba por poros invisibles entre los ventrículos (24).

En aquellos tiempos había ya una intuición de las enfermedades cardiovasculares, apoyada en la teoría de los temperamentos, cuando se estudiaban y relacionaban las características físicas con las mentales. Así, el temperamento sanguíneo se caracterizaba por una complexión fuerte y musculosa, pulso activo, venas pletóricas, tez de color rojo subido, todo lo cual era indicador de la abundancia de la sangre (24).

El temperamento sanguíneo contrastaba con los otros temperamentos: el nervioso, hiperactivo e inquieto; el linfático, de las personas tranquilas, debido al predominio de la linfa o flema en el organismo; el atrabiliario o colérico (del griego: cholé, bilis) por el predominio de esta y el melancólico (de melanos, negro), en que la bilis negra, que se creía secretada por el bazo, producía tristeza y mal humor e, inclusive, hipocondría (24).

Todo lo anterior para insinuar que ya, desde hace siglos, se presentía que algo, relacionado con la plétora de la sangre, que llegó a tratarse por medio de sangrías, tenía que ver con las características del individuo y producía dolencias o afecciones que eran atendidas por el médico (24).

La comprensión del sistema cardiovascular progresó sustancialmente durante el Renacimiento, gracias a los estudios de numerosos eruditos, artistas e investigadores entre los cuales es inevitable mencionar a Leonardo da Vinci, Andrea Vesalio y Marcello Malpighio (27).

A ello viene a sumarse el descubrimiento de la circulación menor, hecho por Miguel Servet (1511-1553), en tanto que William Harvey (1578-1657) descubre, describe y publica la circulación mayor de la sangre en su libro Exercitatio anatómica de motu cordis et sanguinis in animalibus (1628) y afirma que las arterias "se distienden como los odres de vino". Así, los médicos van completando lentamente el arduo y abstruso mosaico de las enfermedades cardiovasculares (24,28).

Posteriormente, Bichat (1771-1802), funda la histología y la anatomía patológica, creando el concepto de tejido humano y en el siglo XIX tienen lugar importantes avances en el estudio de la fisiología y en el conocimiento más preciso del mecanismo de la contracción cardiaca, la hemodinamia y la inervación vasomotora. Las observaciones de Richard Bright (1789-1858) sobre las enfermedades del riñón servirían para complementar, más tarde, el conocimiento de algunas formas de hipertensión arterial. También se recibe la contribución francesa con el aporte de sabios como Claude Bernard (1813-1878) en la fisiología, que llevarían la investigación científica y los estudios en el laboratorio a planos cada vez más elevados (29).

Este acerbo de datos pretéritos será la base para que el médico contemporáneo tenga una visión de conjunto de la hipertensión arterial, enfermedad que se hace cada vez más frecuente por el aumento progresivo de la expectativa de vida, la complejidad de las actividades modernas, el crecimiento incontrolado de la población y los fenómenos que consigo trae el urbanismo. Se encuentran ahora nuevos casos y con mayor frecuencia de lo que en el comienzo se consideró como un síntoma, que para Cohen (1877) servía para medir la capacidad funcional del corazón (24,29).

Epidemiología de la hipertensión arterial

La hipertensión arterial afecta aproximadamente 50 millones de individuos en Estados Unidos de América y un mil millones de individuos en el resto del mundo, afectando de un 15 % a 30 % de la población mundial (30).

En España la prevalencia de hipertensión es de aproximadamente un 35 %, llegando a un 40 % en edades medias y a más del 60 % en los mayores de 60 años, afectando cerca de 10 millones de individuos adultos. De esta forma de 54.000 muertes anuales unas 17.000 son atribuidas a esta afección algo más del 30 % de todas las defunciones (31).

En Perú estudios realizados en el 2005 muestran una prevalencia de hipertensión arterial de 22,38 %, en mayores de 18 años, lo que correspondería a 3 650 000 habitantes, estimado en base al censo 2005, con un predominio de hipertensos varones de 22.65 % sobre hipertensas mujeres de 22.25% (32).

La prevalencia de la hipertensión arterial en este país es de un 32.9 % en los estratos menos pobre (32).

Según un artículo publicado en el "JAMA" la hipertensión arterial (HTA) constituye un problema más importante en Europa que en Estados Unidos y Canadá. El artículo señala que la HTA es un 60% más frecuente en seis países europeos que en los dos norteamericanos citados (33).

El estudio ha analizado datos de ocho encuestas realizadas en los años noventa. Los países europeos evaluados son Alemania, Finlandia, Suecia, Inglaterra, España e Italia, además de Estados Unidos y Canadá. Los resultados muestran que en el grupo de población mayor de 35 años la hipertensión afecta al 44% de los europeos y al 28% de los norteamericanos. La enfermedad es más prevalente en Alemania (55%), seguida de Finlandia (49%), España (47%), Inglaterra (42%), Suecia (38%), Italia (38%), Estados Unidos (28%) y Canadá (27%) (33).

Además demuestra que la prevalencia de la HTA se relaciona directamente con la mortalidad por ictus en estos países, donde las tasas son de 41,2 muertes por cada 100.000 en Europa frente a 27,6 por 100.000 en Norteamérica. Asimismo, subraya que la enfermedad es tratada de forma más agresiva en Estados Unidos y Canadá, donde el 33% de los hipertensos están controlados, por sólo el 8% en Europa (33).

En México aproximadamente 15.2 millones de personas padecen hipertensión arterial – el 61 por ciento de ellas lo ignora – Cinco de cada 10 mexicanos mayores de 50 años tiene la enfermedad – Del total de personas a quienes se les ha diagnosticado, menos del 50 por ciento están bajo tratamiento médico farmacológico – La mayor prevalencia se registra en los estados del norte (más del 30 por ciento) – La diabetes tipo 2, obesidad, tabaquismo y proteinuria incrementan su prevalencia – Los resultados de ENSA 2000 alertan sobre la necesidad de intensificar las estrategias para la detección, control, tratamiento y prevención de la hipertensión arterial (34).

En Venezuela la hipertensión arterial representa una enfermedad de alto riesgo cardiovascular, ubicándose las enfermedades cardiovasculares como la primera causa de muerte con una alta tasa diagnosticada hasta el 2004 de 26,36% y un porcentaje de 21,38% El MSDS reporta una prevalencia de 20 a 30% de adultos y de riesgo en la población por lo que se traduce que la hipertensión arterial es un problema de Salud Pública (35).

Definiciones en la hipertensión arterial

La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a la Retinopatía (36).

Numerosos estudios realizados han demostrado la asociación de la HTA con el desarrollo de estas enfermedades más letales, por lo que su control reduce la morbilidad y la mortalidad por Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Cardiaca, Cardiopatía Isquémica e Insuficiencia Renal (36).

La Hipertensión Arterial es definida como la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm de Hg. o más (se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm. de Hg. o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos. En los niños están definidas, según su edad, otras cifras de presión arterial (36).

Con la toma continua de la presión arterial durante 24 horas se ha podido establecer el ritmo circadiano de la misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene durante el día. La cifra más baja corresponde al sueño profundo de las 3 de la madrugada, después de ese momento comienza a subir y llega a su nivel más alto entre 11:00 AM y 12:00 M. ; se mantiene hasta las 6:00 PM en que comienza de nuevo a descender, para llegar a su nivel más bajo en horas de la madrugada. En la mayoría de las personas, hipertensos o no, la presión arterial disminuye entre un 10% a un 20% durante la noche en relación con las cifra promedio del día. Se les denomina dipper cuando no ocurre este descenso se les denomina personas no-dipper (36,37).

Otras definiciones o tipos de hipertensiones son:

Hipertensión Sistólica Aislada (HSA): Es más frecuente en personas de más de 65 años de edad. Se considera así cuando la PA sistólica es = o > de 140 mmHg y la PA diastólica es < de 140 mmHg (35,38).

Hipertensión de la Bata Blanca: Se consideran con este tipo de hipertensión a las personas que tienen elevación habitual de la PA durante la visita a la consulta del medico, mientras es normal su PA en el resto de la actividades (35,39).

Hipertensión Refractaria o Resistente: Es aquella que no se logra reducir a menos de 160/100 mmHg con un régimen adecuado terapéutico con tres drogas en dosis máximas, siendo una de ellas un diurético (35,40).

Hipertensión Maligna: Es la forma más grave de HTA; se relaciona con necrosis arteriolar en el riñón y otros órganos. Los pacientes tiene insuficiencia renal y retinopatía hipertensiva grado II –IV (35,41).

Medición de la presión arterial

La medición de la presión arterial debe cumplir requisitos importantes para lograr con exactitud la misma, puesto que a punto de partida de esta serán precisadas las conductas apropiadas que individualmente deberán ser tomadas (35).

-El paciente descansará 5 minutos antes de tomarle la presión arterial.

-No debe haber fumado o ingerido cafeína por lo menos 30 minutos antes de tomar la PA.

-Debe estar en posición sentada y con el brazo apoyado. En casos especiales puede tomarse en posición supina. En ancianos y diabéticos deberá tomarse la PA de pie

-El manguito de goma del esfigmomanómetro debe cubrir por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo, el cual estará desnudo.

-Se insufla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue insuflando hasta 20 o 30 mm de Hg por encima de la desaparición del pulso.

-Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa antecubital y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio o la aguja a una velocidad de 2 mm de Hg por segundos o lentamente.

-El primer sonido (Korotkoff 1) se considera la PA sistólica y la PA diastólica la desaparición del mismo (Korotkoff 5). Es importante señalar que la lectura de las cifras debe estar fijada en los 2 mm Hg o divisiones más próximos a la aparición o desaparición de los ruidos.

-Se deben efectuar dos lecturas separadas por 2 minutos. Si la diferencia de las mismas difiere en 5mm Hg debe efectuarse una tercera medición y promediar las mismas. Verificar en el brazo contralateral y tomar en cuenta la lectura más elevada.

En casos especiales es recomendado el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) (35).

El MAPA está indicado en:

Diagnóstico de Hipertensión de la Bata Blanca

Hipertensión refractaria o resistente

Sospecha de Feocromocitoma

Necesidad de distribuir las dosis de medicamentos

Clasificación y evaluación clínica

Las normas para la clasificación clínica de la hipertensión arterial publicada reciente y casi conjuntamente por el NIH americano (JNC VII) y las Sociedades Europeas de Hipertensión Arterial y Cardiología (SEH-C) del 2003 subdividen esta afección en cuatro categorías según las cifras tensionales:

Normal: menos de 120 mmHg de sistólica y de 80 mmHg de diastólica

Prehipetensión: de 120-139 de sistolica y de 80-89 de diastólica

Hipertensión grado I :140-159 de sistolica y de 90-99 de diastólica

Hipertensión grado II: más de 160 mmHg de sistólica y de 100 mmHg de diastólica (42).

Por su etiología también podemos clasificar la hipertensión arterial (35).

– hipertension arterial esencial o primaria (90 A 95 % )

– hipertension arterial secundaria (5 A 10 %)

1. -renales

parenquimatosas:

Glomerulopatias primaria y secundarias

Pielonefritis cronoca

Nefritis Intersticial

Nefropatía Diabética

Enfermedades del tejido conectivo

Tumor renal (yuxtaglomerular, Hipernefroma, tumor de Wilms)

Quiste renal y riñón poliquístico

Anormalidades del desarrollo

Otros (amiloidosis, nefritis gotosa, hematoma)

obstructivas:

Hidronefrosis

renovasculares (nefropatia isquemica)

Ateroesclerosis

Displasia fibromuscular

Trombosis o embolia

Renopriva:

Insuficiencia renal crónica

Estado anéfrico

Otras (Tumores, arteitis, pseudoxantoma elático)

2.-adrenales

mineralocorticoides:

Aldosteronismo primario

Aldosteronismo idiopático

Desoxicorticosteronismo

18 hidroxi-dexoxicorticosteronismo

Síndrome de deficiencias de hidroxilación

feocromocitoma

enfermedad de cushing

sindrome adrenogenital

3.-otras endocrinopatias:

Hipertiroidismo

Mixedema

Hiperparatiroidismo

Acromegalia

4.-coartacion de la aorta

5.-toxemia del embarazo

6.-hipertension neurogénica:

Aumento de presión intracraneal Isquémica

Neuroblastoma

Neuropatía (porfiria, intoxicación por plomo)

Sección medular

Encefalitis

Poliomielitis bulbar

Síndrome diencefálico (Page)

Porfiria aguda

Intoxicación por plomo

7.-hipertension por droga

Anticonceptivos orales

Inhibidores de monoamino-oxidasa con tiramina

Simpaticomiméticos (descongestionantes nasales)

Esteroides

AINES

Ciclosporina

Antidepresivos tricíclicos. Inhibidores de la M.A.O

8.-otras hipertensiones

Hipercalcemia

Síndrome carcinoide

Apnea del sueño

Las hipertensiones más frecuentes entre las secundarias son:

Renales (parénquima): 3% de las hipertensiones.

Renovasculares (estenosis de arteria renal): 0.5 a 1.5% de las hipertensiones

Aldosteronismo Primario: 0.1 a 1% de los hipertensos

Feocromocitoma: 0.5% de los hipertensos

Factores de riesgo

Los factores de riesgo se dividen en dos categorías: principales y contribuyentes. Los principales factores de riesgo son aquellos cuyo efecto de aumentar el riesgo cardiovascular ha sido comprobado. Los factores contribuyentes son aquellos que se piensa que pueden dar lugar a un mayor riesgo cardiovascular pero cuyo papel exacto no ha sido definido aún (35,43).

Cuantos más factores de riesgo tenga una persona, mayores serán sus probabilidades de padecer una enfermedad del corazón. Algunos factores de riesgo pueden cambiarse, tratarse o modificarse y otros no. Pero el control del mayor número posible de factores de riesgo, mediante cambios en el estilo de vida y/o medicamentos, puede reducir el riesgo cardiovascular (43).

Principales factores de riesgo

Presión arterial alta (hipertensión arterial). La hipertensión arterial aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad del corazón, un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular. Aunque otros factores de riesgo pueden ocasionar hipertensión, es posible padecerla sin tener otros factores de riesgo. Las personas hipertensivas que además son obesas, fuman o tienen niveles elevados de colesterol en sangre, tienen un riesgo mucho mayor de sufrir una enfermedad del corazón o un accidente cerebrovascular (43).

Colesterol elevado. Uno de los principales factores de riesgo cardiovascular es el colesterol elevado. El colesterol, una sustancia grasa (un lípido) transportada en la sangre, se encuentra en todas las células del organismo. El hígado produce todo el colesterol que el organismo necesita para formar las membranas celulares y producir ciertas hormonas. El organismo obtiene colesterol adicional de alimentos de origen animal (carne, huevos y productos lácteos) (43,44).

Aunque a menudo atribuimos la elevación del colesterol en sangre al colesterol que contienen los alimentos que comemos, la causante principal de ese aumento es la grasa saturada de los alimentos. La materia grasa de los productos lácteos, la grasa de la carne roja y los aceites tropicales tales como el aceite de coco son algunos de los alimentos ricos en grasa saturada (43,44).

Cuando la sangre contiene demasiadas lipoproteínas de baja densidad, éstas comienzan a acumularse sobre las paredes de las arterias formando una placa e iniciando así el proceso de la enfermedad denominada «aterosclerosis». Cuando se acumula placa en las arterias coronarias que riegan el corazón, existe un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazón (43,44).

Diabetes: Los problemas del corazón son la principal causa de muerte entre diabéticos, especialmente aquellos que sufren de diabetes del adulto o tipo II (también denominada «diabetes no insulinodependiente»). Ciertos grupos raciales y étnicos (negros, hispanos, asiáticos, polinesios, micronesios, melanesios y amerindios) tienen un mayor riesgo de padecer diabetes. La Asociación Americana del Corazón (AHA) calcula que el 65 % de los pacientes diabéticos mueren de algún tipo de enfermedad cardiovascular. Si usted sabe que sufre de diabetes, debe ser controlado por un médico, porque el buen control de los niveles de glucosa (azúcar) en sangre puede reducir su riesgo cardiovascular (43).

Obesidad y sobrepeso. Se cree que el peso excesivo puede elevar los niveles de colesterol total, causar hipertensión y aumentar el riesgo de enfermedad arterial coronaria. La obesidad aumenta las probabilidades de adquirir otros factores de riesgo cardiovascular, especialmente hipertensión, niveles elevados de colesterol en sangre y diabetes (43).

En la actualidad, muchos médicos miden la obesidad mediante el índice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo los kilogramos de peso por el cuadrado de la talla en metros (IMC = Kg /m2). Según el Instituto Nacional de los Pulmones, el Corazón y la Sangre de los Estados Unidos (NHLBI), se considera que una persona sufre de sobrepeso si tiene un IMC superior a 25 y que es obesa si la cifra es superior a 30 (43).

Tabaquismo. La mayoría de la gente sabe que fumar aumenta el riesgo de cáncer de pulmón, pero pocos saben que también aumenta apreciablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y de enfermedad vascular periférica (enfermedad de los vasos sanguíneos que riegan los brazos y las piernas). Según la Asociación Americana del Corazón, más de 400.000 estadounidenses mueren cada año de enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Muchas de estas muertes se deben a los efectos del humo del tabaco en el corazón y los vasos sanguíneos (43,45).

Las investigaciones demuestran que fumar acelera el pulso, contrae las principales arterias y puede provocar irregularidades en la frecuencia de los latidos del corazón, todo lo cual aumenta el esfuerzo del corazón. Fumar también aumenta la presión arterial, lo cual a su vez aumenta el riesgo de un ataque cerebral en personas que sufren de hipertensión. Aunque la nicotina es el agente activo principal del humo del tabaco, otros compuestos y sustancias químicas, tales como el alquitrán y el monóxido de carbono, también son perjudiciales para el corazón. Estas sustancias químicas contribuyen a la acumulación de placa grasa en las arterias, posiblemente por lesionar las paredes de los vasos sanguíneos. También afectan al colesterol y a los niveles de fibrinógeno (un coagulante sanguíneo), aumentando así el riesgo de que se forme un coágulo sanguíneo que pueda provocar un ataque al corazón (43,45).

Inactividad física. Las personas inactivas tienen un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazón que las personas que hacen ejercicio regular. El ejercicio quema calorías, ayuda a controlar los niveles de colesterol y la diabetes, y posiblemente disminuya la presión arterial. El ejercicio también fortalece el músculo cardíaco y hace más flexibles las arterias. Las personas que queman activamente entre 500 y 3.500 calorías por semana, ya sea en el trabajo o haciendo ejercicio, tienen una expectativa de vida superior a la de las personas sedentarias. Incluso el ejercicio de intensidad moderada es beneficioso si se hace con regularidad (43,46).

Sexo. En general, los hombres tienen un riesgo mayor que las mujeres de sufrir un ataque al corazón. La diferencia es menor cuando las mujeres comienzan la menopausia, porque las investigaciones demuestran que el estrógeno, una de las hormonas femeninas, ayuda a proteger a las mujeres de las enfermedades del corazón. Pero después de los 65 años de edad, el riesgo cardiovascular es aproximadamente igual en hombres y mujeres cuando los otros factores de riesgo son similares (43).

Herencia. Las enfermedades del corazón suelen ser hereditarias. Por ejemplo, si los padres o hermanos padecieron de un problema cardíaco o circulatorio antes de los 55 años de edad, la persona tiene un mayor riesgo cardiovascular que alguien que no tiene esos antecedentes familiares. Los factores de riesgo tales como la hipertensión, la diabetes y la obesidad también pueden transmitirse de una generación a la siguiente (43).

Además, los investigadores han determinado que algunos tipos de enfermedades cardiovasculares son más comunes entre ciertos grupos raciales y étnicos. Por ejemplo, los estudios demuestran que los negros sufren de hipertensión más grave y tienen un mayor riesgo cardiovascular que los blancos. La mayor parte de los estudios cardiovasculares sobre minorías se han concentrado principalmente en negros e hispanos, utilizando a la población blanca como punto de comparación. Los factores de riesgo cardiovascular en otros grupos minoritarios aún están siendo estudiados (43).

Edad. Las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades del corazón. Aproximadamente 4 de cada 5 muertes debidas a una enfermedad cardíaca se producen en personas mayores de 65 años de edad.

Con la edad, la actividad del corazón tiende a deteriorarse. Puede aumentar el grosor de las paredes del corazón, las arterias pueden endurecerse y perder su flexibilidad y, cuando esto sucede, el corazón no puede bombear la sangre tan eficientemente como antes a los músculos del cuerpo. Debido a estos cambios, el riesgo cardiovascular aumenta con la edad. Gracias a sus hormonas sexuales, las mujeres generalmente están protegidas de las enfermedades del corazón hasta la menopausia, que es cuando su riesgo comienza a aumentar. Las mujeres mayores de 65 años de edad tienen aproximadamente el mismo riesgo cardiovascular que los hombres de la misma edad (47).

Factores contribuyentes

Estrés. Se cree que el estrés es un factor contribuyente al riesgo cardiovascular pero aún no se sabe mucho sobre sus efectos. No se han demostrado aún los efectos del estrés emocional, de los hábitos conductuales y del estado socioeconómico en el riesgo de padecer una enfermedad del corazón o un ataque cardíaco, porque todos nos enfrentamos al estrés de maneras diferentes. Cuánto y cómo nos afecta el estrés depende de cada uno de nosotros (43,48).

Los investigadores han descubierto varias razones por las cuales el estrés puede afectar al corazón.

• Las situaciones estresantes aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial, aumentando la necesidad de oxígeno del corazón. Esta necesidad de oxígeno puede ocasionar una angina de pecho, o dolor.

• En momentos de estrés, el sistema nervioso libera más hormonas (principalmente adrenalina). Estas hormonas aumentan la presión arterial, lo cual puede dañar la capa interior de las arterias. Al cicatrizarse las paredes de las arterias, éstas pueden endurecerse o aumentar en grosor, facilitándose así la acumulación de placa.  

• El estrés también aumenta la concentración de factores de coagulación en sangre, aumentando así el riesgo de que se forme un coágulo. Los coágulos pueden obstruir totalmente una arteria ya parcialmente obstruida por placa y ocasionar un ataque al corazón.

El estrés también puede contribuir a otros factores de riesgo. Por ejemplo, una persona que sufre de estrés puede comer más de lo que debe para reconfortarse, puede comenzar a fumar, o puede fumar más de lo normal (43,48).

Hormonas sexuales. Las hormonas sexuales parecen desempeñar un papel en las enfermedades del corazón. Entre las mujeres menores de 40 años de edad, no es común ver casos de enfermedades del corazón. Pero entre los 40 y 65 años de edad, cuando la mayoría de las mujeres pasan por la menopausia, aumentan apreciablemente las probabilidades de que una mujer sufra un ataque al corazón. Y, a partir de los 65 años de edad, las mujeres representan aproximadamente la mitad de todas las víctimas de ataques cardíacos (49).

Anticonceptivos orales. Las primeras píldoras anticonceptivas contenían niveles elevados de estrógeno y progestágeno, y tomarlas aumentaba las probabilidades de sufrir una enfermedad cardiovascular o un ataque cerebral, especialmente en mujeres mayores de 35 años que fumaban. Pero los anticonceptivos orales de hoy contienen dosis muchos menores de hormonas y se consideran seguros en mujeres menores de 35 años de edad que no fuman ni sufren de hipertensión (43,49).

Sin embargo, los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular y coágulos sanguíneos en mujeres que fuman o tienen otros factores de riesgo, especialmente si son mayores de 35 años. Según la Asociación Americana del Corazón, las mujeres que toman anticonceptivos orales deben realizarse chequeos anuales que incluyan un control de la presión arterial, los triglicéridos y el azúcar en sangre (43,49).

Alcohol. Los estudios demuestran que el riesgo cardiovascular es menor en las personas que beben cantidades moderadas de alcohol que en las personas que no beben. Según los expertos, el consumo moderado es un promedio de una o dos bebidas por día para los hombres y de una bebida por día para las mujeres. Una bebida se define como 1,5 onzas líquidas (44 ml) de bebidas espirituosas de una graduación alcohólica de 40° (80 proof) (tal como whisky americano o escocés, vodka, ginebra, etc.), 1 onza líquida (30 ml) de bebidas espirituosas de una graduación alcohólica de 50° (100 proof), 4 onzas líquidas (118 ml) de vino o 12 onzas líquidas (355 ml) de cerveza. Pero el excederse de un consumo moderado de alcohol puede ocasionar problemas relacionados con el corazón, tales como hipertensión, accidentes cerebrovasculares, latidos irregulares y cardiomiopatía (enfermedad del músculo cardíaco). Además, una bebida típica tiene entre 100 y 200 calorías. Las calorías del alcohol a menudo aumentan la grasa corporal, lo cual puede a su vez aumentar el riesgo cardiovascular. No se recomienda que las personas que no beben comiencen a hacerlo ni que los que ya beben aumenten su consumo de alcohol (43).

Manifestaciones de daño de órganos Diana

Cardiaco: Evidencia clínica, electrocardiográfica o radiológica de enfermedad coronaria. Hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma o por Ecografía. Disfunción de Ventrículo Izquierdo .Insuficiencia cardiaca (35).

Cerebrovascular: Isquemia cerebral transitoria. Trombosis o hemorragia cerebral. Deterioro cognitivo (35).

Vascular periférico: Ausencia de uno o más pulsos mayores en extremidades (excepto dorsal del píe), con o sin claudicación intermitente. Aneurismas (35).

Renal: Creatinina sérica igual o mayor de 134 micromoles /L (1.5 mg/ dl). Filtrado glomerular < 60 ml/mto. Proteinuria de 1 g o más en 24 horas. Microalbuminuria (35).

Retina: Hemorragias o exudados. Papiledema (35).

EVALUACIÓN CLINICA DEL PACIENTE HIPERTENSO

La evaluación de cada paciente hipertenso estará dirigida a:

-Clasificar al paciente según cifra de tensión

-Identificar las causas de de la presión arterial.

-Precisar y evaluar la presencia órganos diana dañados y extensión del mismo si lo hubiera, así como la respuesta a la terapéutica si estuviera impuesta.

– Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades asociadas que ayuden definir un pronóstico y una terapéutica más adecuada (35,50).

Los datos para la evaluación serán obtenidos a través de la historia clínica, del examen físico y de los medios diagnósticos empleados. Durante la confección del a primera se debe de precisar la historia familiar y personal del paciente sobre: enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, renales o diabetes mellitus; el tiempo de duración de la hipertensión y cifras que ha alcanzado, los resultados y efectos secundarios de las medicinas que ha utilizado, la historia de cómo se ha comportado su peso, si realiza ejercicios, cantidad de sal grasa y alcohol que ingiere. Síntomas que sugieran hipertensión secundaria. Factores psicosociales y ambientales. Otros factores de riesgo cardiovasculares: hiperlipidemia, hábito de fumar, obesidad, intolerancia a los carbohidratos. Datos sobre medicamentos que utiliza (35,50).

Crisis hipertensiva

Se define como la elevación de la presión arterial (PA), habitualmente superior a 220/120 mmHg, debiendo diferenciarla de la falsa crisis hipertensiva, urgencia y emergencia hipertensiva (51).

Falsa crisis hipertensiva: es la elevación transitoria y no patológica de las cifras de PA reactiva a situaciones de stress, ansiedad, dolor o ejercicio. Cede con reposo y/o tratamiento de la causa desencadenante, no siendo necesario utilizar medicación hipotensora (51).

Urgencia hipertensiva: se denominan así, a situaciones en las que es aconsejable disminuir las cifras de presión arterial en pocas horas. Se puede definir como la elevación de la presión arterial que no se acompaña de compromiso vital inmediato y que puede, o no, acompañarse de síntomas inespecíficos, ello nos permite un margen de actuación, para disminuir las cifras tensionales, de entre 24 y 36 horas con medicación por vía oral. Ejemplos de ella serían niveles superiores de hipertensión en fase 3 (la causa más común), hipertensión acelerada maligna complicada o no complicada, las crisis en pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca, las crisis en trasplantados renales, complicaciones progresivas de órganos diana, episodios paroxísticos de HTA en el feocromocitoma o en síndromes hiperadrenérgicos e hipertensión perioperatoria grave (51).

Emergencia hipertensiva: son situaciones poco frecuentes que requieren la disminución de cifras tensionales (no necesariamente a límites normales) para prevenir o limitar la lesión de órganos diana. Se define como emergencia hipertensiva la presencia de cifras de presión arterial elevadas acompañadas de alteración orgánica grave con riesgo de lesión irreversible y riesgo vital inmediato. Requieren el descenso de las cifras de tensión en pocas horas. Dentro de ellas encontramos:

– Encefalopatía hipertensiva

– Edema agudo de pulmón

– Angina o infarto agudo de miocardio

– Accidente cerebrovascular (hemorragia intracraneal o infartos lacunares)

– Aneurisma disecante de aorta

– Hipertensión maligna complicada

– Crisis catecolaminérgica

– Eclampsia y Preeclampsia grave

En las Emergencias hipertensivas, la aplicación de pautas de conducta adecuadas puede suponer la salvación del individuo y evitar las lesiones irreversibles a las que pueden dar lugar dichas crisis (51).

Datos fisiopatológicos de interés

Los cambios estructurales que tienen lugar por la elevación crónica de la presión arterial (hipertrofia e hiperplasia de la pared vascular) protegen a los órganos diana, como por ejemplo el cerebro, ante elevaciones bruscas de la presión arterial. Esto es especialmente relevante en sujetos ancianos con arteriosclerosis. De este modo, se necesitaría una presión arterial mayor para superar, por ejemplo, la capacidad de autorregulación de la circulación cerebral y producir una encefalopatía hipertensiva. Sin embargo, este desplazamiento a la derecha de la curva de flujo cerebral provoca que un descenso de las cifras tensionales, hasta niveles considerados como normales, pueda hacer que el flujo cerebral o coronario descienda, produciendo isquemia cerebral o miocárdica (52).

CAUSAS DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

En la infancia, las crisis hipertensivas son, generalmente, secundarias a patología renal, de origen farmacológico o de origen metabólico (hipercalcemia e hiponatremia) (36,52).

En el adulto, las causas de las crisis son muy variadas y las comentaremos según su frecuencia:

A-Crisis hipertensivas idiopáticas: suelen presentarse en pacientes con hipertensión esencial mal controlada, y es probable que se produzcan por un fallo en los mecanismos reguladores de la presión, concretamente en los barorreceptores (36,52).

B-Crisis hipertensivas por patología renal o vasculorrenal: Son crisis que aparecen en el curso de una enfermedad renal capaz de producir hipertensión arterial (36,52).

C- Crisis hipertensivas provocadas por patología endocrina: Se deben al exceso de hormonas presoras dentro de ella se consideran tres grupos:

1- Crisis mediadas por el exceso de secreción, o liberación, de catecolaminas, que determinan un aumento del gasto cardiaco y de las resistencias periféricas:

2- Crisis por descompensación de endocrinopatías que cursan con HTA: como el hiperparatiroidismo, hipermineralcorticismos, síndrome de Cushing, acromegalia, hipo o hipertiroidismo y Diabetes Mellitus (36,52).

3- Crisis por administración de hormonas presoras: como dopamina, dobutamina, adrenalina y noradrenalina (36,52).

D- Crisis hipertensivas ligadas a medicamentos: se producen por yatrogenia medicamentosa, interferencia del metabolismo de las catecolaminas en las terminaciones nerviosas, alteración de los mecanismos de regulación de la presión arterial, fármacos que interfieran la farmacocinética o farmacodinámica de los hipotensores, por vasoconstricción directa (simpaticomiméticos) (36,52).

E- Crisis hipertensivas durante el embarazo: En la mujer gestante podemos encontrar HTA ya conocida previamente, o ser detectada por primera vez durante el embarazo, pero además la HTA que aparece durante el embarazo puede o no estar relacionada con él. Por todo ello podemos distinguir (53,54):

1- Hipertensión inducida por el embarazo (HIG): es la detección, en una paciente previamente normotensa, de una presión arterial diastólica igual o superior a 90 mmHg pasadas las 20 semanas de gestación (53,54). Dentro de ella podemos diferenciar:

a) Hipertensión gestacional: Es un cuadro con criterios de HTA inducida por el embarazo con proteinuria inferior a 300 mgr/24h. Es la más frecuente (casi el 80%) y, generalmente, se comporta como un cuadro benigno y se piensa que en realidad es un cuadro de hipertensión que se manifiesta de forma transitoria aprovechando la carga hemodinámica que supone el embarazo (53,54).

b) Preeclampsia leve: Es una enfermedad de la placenta que libera a la circulación factores citotóxicos para el endotelio vascular. Es, en potencia, muy grave y en su forma primaria se presenta generalmente en nulíparas. Si aparece en mujeres con factores de riesgo (principalmente en hipertensas crónicas) se denomina preeclampsia sobreañadida. El cuadro clínico cumple los criterios de HIG con proteinuria igual o superior a 300 mgr/24h. Su base patogénica es el desarrollo de una microangiopatía multiorgánica y vasoespasmo generalizado que, clínicamente, tiene como manifestación principal una hipertensión. El tratamiento de las formas clínicas de preeclampsia y eclampsia es eliminar la causa, lo que condiciona la finalización del embarazo (53,54).

c) Preeclampsia grave: Junto con la eclampsia es la responsable de todas las secuelas asociadas a la HIG, y la causa más frecuente de morbimortalidad perinatal en los países desarrollados. El cuadro clínico se define como una preeclampsia con uno o más de estos criterios: PA>160/110 mmHg, proteinuria mayor de 3 gr./24h., plaquetas inferiores a 100.000/ml, elevación de las transaminasas, hemólisis, dolor epigástrico y/o clínica neurológica (53,54).

d) Eclampsia: Se define como la aparición de convulsiones o coma en una mujer con hipertensión inducida por el embarazo. De este cuadro, y de la preeclampsia grave, hablaremos algo más extensamente al referirnos a las emergencias hipertensivas (53,54).

2- HTA preexistente: Está presente antes de la semana 20 de gestación y se mantiene pasada la 6ª semana del puerperio (53,54).

3- HTA inducida por el embarazo sobre una hipertensión arterial preexistente. En estas pacientes se produce un incremento de la presión sistólica a más de 30 mmHg y presión diastólica 11a 15 mmHg sobre el valor basal que detectamos tras la semana 20 de gestación. Es habitual que estas pacientes presenten proteinuria y edemas (53,54).

4- HTA transitoria. Se define así la aparición de cifras tensionales elevadas en pacientes previamente normotensas, antes de la semana 20 de gestación, y que desaparecen tras el parto. Estas pacientes no desarrollan ni edemas ni proteinuria (53,54).

F- Crisis hipertensivas en situaciones especiales:

1- HTA refractaria o persistente. Se define como tal cuando no conseguimos la disminución de las cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg en pacientes bien tratados con 3 ó más fármacos, uno de los cuales será un diurético, a dosis máximas o submáximas (36).

2- HTA periquirúrgica: Se han descrito con frecuencia crisis hipertensivas en el preoperatorio, acto quirúrgico en sí y en el postoperatorio inmediato, que en ocasiones pueden adquirir entidad de emergencia hipertensiva (36).

3- En patología neurológica: En situaciones que se acompañan de hipertensión intracraneal aguda, como algunos ACV, en los infartos cerebrales con disminución del flujo sanguíneo cerebral o en los traumatismos craneoencefálicos, así como en pacientes tetrapléjicos que presentan lesión medular por encima de las neuronas simpáticas (36).

G- Crisis hipertensivas en el seno de una HTA acelerada-maligna: esta forma de presentación clínica de la HTA, en sí misma, no supone una crisis hipertensiva, aunque en un porcentaje elevado de estos pacientes se presentan situaciones clínicas indistinguibles de las crisis hipertensivas. Se define como HTA acelerada-maligna, aquella hipertensión que se acompaña de papiledema, hemorragias y exudados en el fondo del ojo con cifras muy elevadas de PA. Puede cursar con deterioro de la función renal, Edema Agudo de Pulmón que traducen una necrosis fibrinoide arteriolar y un curso fatal y progresivo de forma rápida (51,52).

H- Síndromes hiperadrenérgicos: Los podemos considerar urgencias hipertensivas, por lo que la PA debe ser controlada en 24-48 horas. Dentro de ellos podemos diferenciar diferentes situaciones: Síndrome de abstinencia alcohólica, sobredosis anfetamínica, abuso de adelgazantes, síndrome de tiramina, efecto rebote tras suspender clonidina, inhalación de cocaína o consumo de drogas de diseño, crisis de pánico (36).

Como norma general, la hipertensión que acompaña a estas situaciones es de corta duración, alcanzando rápidamente el pico máximo. El aumento de la presión arterial y la taquicardia que suele acompañarlo se debe a la estimulación de los receptores alfa I y beta I postsinápticos, debido a la liberación de neurotransmisores o la activación de los receptores cardiovasculares por el aumento de catecolaminas circulantes (36, 51,52).

Tratamiento de la hipertensión arterial

Existen dos tipos de tratamientos:

-tratamiento no farmacológico (modificaciones en el estilo de vida)

Es la principal medida a emprender en todo caso y en la mayoría, la terapia más apropiada. Es importante el conocimiento y convencimiento del personal de salud sobre tal proceder. Se considera que todos los hipertensos son tributarios de modificaciones en el estilo de vida. Se debe comenzar con estas medidas para todos los pacientes clasificados como Grado I y mantenerlo por espacio de dos meses si no existen en el paciente algunas de las condiciones consideradas como riesgo cardiovascular (36).

– tratamiento farmacológico.

El Tratamiento Farmacológico se impondrá desde un principio junto al No Farmacológico en todos los pacientes clasificados como Grado II y en aquellos Grado I con riesgo cardiovascular. El uso de drogas antihipertensivas, debe ir siempre acompañado de las medidas para el cambio del estilo de vida del Grado I (36).

Requisitos a tener en cuenta para iniciar y mantener el tratamiento farmacológico.

1.- Edad del paciente

2.- Necesidades individuales y dosis

3.- Grado de respuesta al tratamiento

4.- Enfermedades o factores comórbidos que puedan influir en la respuesta al tratamiento

5.- Formulaciones terapéuticas de fácil administración y óptima eficacia para garantizar una mejor

Adherencia al tratamiento. Las más adecuadas son aquellas que logren reducir las cifras de TA durante las 24 horas. Lo ideal es mantener más del cincuenta por ciento de sus niveles de máximo efecto durante el día. Para lograr esto, en caso de que se combinen dos o más fármacos, se recomienda fraccionar la dosis y distribuir los fármacos el las distintas horas del día (36).

Prevención en la hipertensión arterial

La prevención de la HTA es la medida más importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la prevención y el control de la presión arterial es un desafío importante para todos los países, lo cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la población y los gobiernos. La adecuada percepción del riesgo que significa padecer de HTA nos obliga a ejecutar una estrategia poblacional con medidas de educación y promoción dirigidas a la disminución de la presión arterial media de la población, impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la HTA, fundamentalmente la falta del ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo, el alcoholismo y la obesidad (36).

Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar y controlar con medidas específicas de los servicios asistenciales, a los individuos que por estar expuestos a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo, tienen alta probabilidad de padecerla o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr la terapéutica más acertada para mantener un adecuado control de las cifras tensionales. En ambos casos, la modificación positiva de los estilos de vida es un pilar para obtener estos beneficios (36).

Desde mi punto de vista, como autora considero que la hipertensión arterial constituye sin lugar a dudas una de las grandes amenazas para la salud de estos tiempos por lo que su conocimiento, estudio, tratamiento y sobre todo prevención constituye en gran parte el trabajo de los médicos de la atención primaria.

Atendiendo a estas consideraciones y fundamentada en las evidencias científicas anteriormente expuestas, la autora, en correspondencia con muchos otros investigadores, considera que la única solución al problema es el pleno conocimiento de el. Promover estilos de vida saludables que ayuden a prevenir el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares es nuestra meta mayor.

En cuanto al valor del presente estudio, considero que conocer como se comporta la crisis hipertensiva en el área de salud nos brinda una herramienta útil de trabajo ya que podemos desarrollar acciones más definidas sobre los factores que están incidiendo en la génesis de esta afección; además nos muestra sus características particulares en el área. Unido a esta labor brindamos material de estudio para otros médicos y contribuimos al desarrollo de la investigación científica.

OBJETIVOS

General

Describir el comportamiento de la crisis hipertensiva en el Sector Victoria tres en el período Noviembre 2007 – 2008.

Específicos

• 1- Distribuir la muestra estudiada según las variables epidemiológicas: edad, sexo, raza y ocupación para la crisis hipertensiva en este sector..

• 2-  Mostrar los factores predisponentes más frecuentes, el motivo de consulta, la forma de presentación de la crisis y la afectación aguda en órganos diana.

• 3-  Exponer el tipo de tratamiento empleado antes de la crisis hipertensiva.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, longitudinal y corte retrospectivo con el objetivo de describir el comportamiento de la de la crisis hipertensiva en el Sector Victoria tres en el periodo Noviembre 2007 – 2008

El universo de trabajo estuvo constituido por los 450 pacientes hipertensos que pertenecen a dicho sector de los cuales se tomaron como muestra los 148 pacientes que presentaron el diagnóstico de crisis hipertensiva en dicho período.

Como criterios de inclusión para la investigación se tomaron en cuenta los siguientes parámetros:

Pacientes mayores de 15 años

Pacientes que residan en el sector tres del barrio la Victoria.

Diagnóstico de crisis hipertensiva en el consultorio médico.

Se excluyeron del estudio los pacientes que no cumplieron los criterios anteriores.

Consideraciones éticas: La investigación se realizó conforme a los principios éticos para las investigaciones biomédicas en seres humanos establecidos en la Declaración de Helsinki. (Declaración de Helsinki, enmendada por la 52ª Asamblea General en Edimburgo, Escocia, Octubre. 2008 de acuerdo a la cual, se pidió el consentimiento al Director del área de salud, para proceder con la investigación (ver anexo1).

Métodos: El proceso de este estudio, como toda investigación en salud, con su enfoque dialéctico-materialista, utilizó en su desarrollo métodos teóricos, empíricos y estadísticos.

Los métodos teóricos, en su función epistemológica permitieron revelar las relaciones esenciales no observables directamente sobre el objeto de estudio – Describir el comportamiento de la crisis hipertensiva en el sector tres del área de salud la Victoria. De los cuales fueron utilizados por la autora, los siguientes: el análisis y la síntesis, el inductivo-deductivo, el histórico-lógico y el enfoque en sistema.

Análisis y síntesis. Se mantuvo presente durante toda la investigación, comenzando desde una amplia y exhaustiva revisión bibliográfica y documental de un tema tan importante y polémico en el contexto biopsicosocial, lo cual permitió a la autora determinar las particularidades del problema y tras la síntesis integrar los elementos del mismo para llegar a desarrollar una perspectiva teórica propia.

Inductivo-deductivo: la aplicación de este método permitió a la autora establecer generalizaciones de lo general a lo particular, en relación a los datos obtenidos en la revisión bibliográfica y documental, lo cual posibilitó ir conformando los aspectos fundamentales del cuerpo de esta tesis, concebidos en el enfoque social y preventivo de la investigación.

Histórico-lógico: la autora parte de una profunda revisión sobre el basamento del problema –comportamiento de la crisis hipertensiva – recorriendo toda la evolución que ha tenido desde su ancestral comienzo, buscando su devenir histórico y de su desarrollo.

Enfoque en sistema: estuvo concebido y se encontró presente durante toda la investigación, permitió la orientación general del estudio como unidad integral formada por elementos inter-actuantes, en relación lógica y armónica.

Estadístico: su aplicación permitió la obtención del valor de cada individuo en los caracteres seleccionados, la elaboración de tablas de frecuencias y representación gráfica de los resultados.

Para recoger la información se revisaron las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio, extrayéndose de las mismas las diferentes variables que le dieron salida a los objetivos trazados.

– Objetivo específico número uno: Para dar salida a este objetivo se analizaron las variables

Edad: Cuantitativa discontinua.

Definida como el número de años cumplidos. Se organizaron por grupos etáreos distribuidos de la siguiente forma.

15 – 24 años

25 – 34 años

35 – 44 años

45 – 54 años

55 – 64 años

65 y más

Sexo: cualitativa nominal dicotómica. Definida según sexo biológico.

Masculino: denota al sexo que posee órganos reproductivos masculinos.

Femenino: denota al sexo que posee órganos reproductivos femeninos.

Raza: cualitativa nominal politómica. Según color de la piel reflejado en la historia clínica.

Blanca

Negra

Mestizo

Ocupación: cualitativa nominal politómica. Según actividad reflejada en la historia clínica.

Estudiantes: Persona que cursa estudios en un establecimiento de enseñanza y no se dedica a otra actividad.

Hogar: persona dedicada a los quehaceres cotidianos tales como el cuidado de los hijos, la limpieza de la casa, la compra de víveres y otros artículos, la preparación de los alimentos, la administración parcial o total del presupuesto familiar, y un largo etcétera.

Desempleados: persona que carece de actividad laboral.

Comerciantes: toda persona que teniendo capacidad legal, realiza en nombre propio y profesionalmente actos de comercio.

Obreros: persona que labora con remuneración minima salarial.

Profesionales: persona que brindar un servicio garantizando el resultado con una calidad determinada. Puede ser una persona con un título universitario o técnico o puede ser una persona con un oficio determinado.

– Objetivo específico número dos: para dar salida a este objetivo se utilizaron las siguientes variables:

Factores predisponentes: cualitativa nominal politómica. Según criterio médico.

• Aumento brusco de presión arterial en pacientes hipertensos conocidos.

• Ingestión de fármacos: simpaticomiméticos, cocaína, anfetaminas, antidepresivos triciclicos.

• Efecto rebote por supresión de fármacos antihipertensivos.

• Eclampsia y preeclampsia.

• Feocromocitoma.

• Glomerulonefritis aguda.

• Traumatismos craneoencefálicos.

• Vasculitis.

• Hipertensión renovascular.

• Colagenopatías.

Presentación clínica: cualitativa nominal politómica. Según forma de manifestación de la crisis hipertensiva reflejada en la historia clínica.

Emergencia: Es la elevación de la presión arterial asociada a una alteración aguda estructural o funcional con evidencia de daño a órganos blanco, cerebro, corazón o riñones que pone en peligro la vida del paciente y requiere de la disminución de dichas cifras en una hora para limitar el daño.

Urgencia: Es a elevación de la presión arterial en pacientes habitualmente asintomáticos sin evidencia de signos o síntomas u otros datos de disfunción de órganos blanco, la reducción de la presión debe ser en un período comprendido entre 24 y 48 horas hasta lograr valores apropiados para el paciente.

Motivo de consulta: cualitativa nominal politómica. Según lo que motiva al paciente a acudir a la consulta.

• Dolor retroesternal: molestia, opresión o sensación de pesadez en el área precordial, que irradia hacia cuello, mandíbula, hombros o brazos.

• Cefalea: dolor referido en cualquier región de la cabeza.

• Aumento de tensión: elevación de la tensión arterial por encima de 140 mm de Hg. o más de tensión sistólica (se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 Mm. de Hg. o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive

• Dolor abdominal: sensación dolorosa ubicada en cualquier sitio de la cavidad abdominal.

• Disnea: sensación de dificultad para respirar.

• Mareo: Sensación de movimiento referida tanto a uno mismo como a su entorno; sensación de estar girando, de balanceo o vuelco.

• Epistaxis: emisión de sangre procedente de las fosas nasales.

• Control periódico: cita planificada de acuerdo al proceso dispensarial.

Afectación aguda en órganos diana: cualitativa nominal politómica. Según presencia o no de estas afecciones referidas en la historia clínica.

• Enfermedad cerebrovascular: Isquemia cerebral transitoria, Trombosis o hemorragia cerebral.

• Angina inestable: cuadro doloroso precordial de menos de 30 min. , que se alivia al reposo y a la administración de nitroglicerina.

• Edema agudo de pulmón: cuadro de disnea brusca, asociado a un fallo cardiaco con congestión pulmonar.

• Encefalopatía hipertensiva: trastorno neurológico desencadenado por la elevación severa y brusca de la presión arterial que se recupera completamente al controlar las cifras tensionales. Se caracteriza por disfunción cerebral, cefalea severa progresiva, alteración de la conciencia, trastornos progresivos en la visión, náusea, vómito y déficit neurológico transitorio.

• Infarto agudo de miocardio : cuadro doloroso precordial de mas de 30 minutos de duración asociado a cambios enzimáticos y electrocardiográficos

• Retinopatía hipertensiva: Hemorragias o exudados y papiledema.

• Insuficiencia renal aguda: Creatinina sérica igual o mayor de 134 micromoles /L (1.5 mg/ dl). Filtrado glomerular < 60 ml/mto. Proteinuria de 1 g o más en 24 horas. Microalbuminuria

– Objetivo específico número tres: Para dar salida a este objetivo se analizó la variable:

Tratamiento precrisis: cualitativa nominal dicotómica. Según tratamiento empleado por el paciente previo a la crisis hipertensiva.

• No farmacológico: encaminado modificar los estilos de vida de los pacientes.

• Farmacológico: emplea terapia con medicamentos.

Todos los datos recogidos se almacenaron en un ordenador Pentium 4, ambiente Windows XP, los textos se procesaron en MSWord XP y las tablas en MSExcel XP; los resultados fueron llevados a porcientos y toda la información obtenida se mostró por medio de cuadros estadísticos y gráficos. La información proveniente del trabajo realizado se comparó con la bibliografía nacional e internacional tratando de que esta fuera lo más actualizada posible.

Análisis y discusión de resultados

Tabla 1 Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según edad. Sector Victoria tres. Noviembre 2007 – 2008

Fuente: Historia Clínica del consultorio

En la tabla número uno y el gráfico número uno (ver anexo 2) se muestra la distribución de pacientes hipertensos según grupo etáreo encontrándose el mayor porcentaje en el grupo comprendido entre los 45 a 54 años con un 35, 81%, en segundo lugar con 20, 28% los incluidos entre los 35 a 44 años de edad y en tercer lugar con un 13,52 % el grupo de 55 a 64 años de edad.

La prevalencia de hipertensión arterial señalada por la literatura internacional plantea que la misma aumenta con la edad, demostrándose que después de los 50 años el 50 % de la población la padece tal como se evidencia en la bibliografía revisada.

Un estudio en República Dominicana del año 2007 muestra una mayor prevalencia de esta afección en pacientes entre 71- 80 años (55).

Resultados similares se aprecian en estudios realizados en Argentina y Bolivia donde se plantea que la emergencia hipertensiva es más frecuente en las personas adultas (década del 50 en adelante), que en los jóvenes con un pico entre los 41 a 50 años (56, 57).

En el año 2006 en el Hospital Clínico quirúrgico "Hermanos Ameijeiras un estudio realizado mostró un mayor número de hipertensos conocidos en las edades de 55 y 64 años (27,6 %) demostrándose asociación entre el incremento de la edad y el del porcentaje de casos con hipertensión, tanto nuevos como conocidos (58).

En el Hospital General Docente "Ciro Redondo" se estudió la incidencia de la Emergencia Hipertensiva en el Servicio de Urgencias Médicas planteando en sus resultados un mayor predominio de los pacientes comprendidos en la edad de más de 56 años con 17 pacientes para un 7,7 % (59).

Un tercer estudio realizado en el servicio de Urgencias del Policlínico Universitario Héroes de Girón del Municipio Cerro, Ciudad de la Habana encontró una mayor prevalencia en pacientes con edades entre 50 y 69 años (60).Coincidiendo también con el estudio.

Al juicio de la autora estas cifras también están en relación con las características de la población en estudio donde existe un predominio de la población comprendida en este rango de edad, además es la edad donde se concentra la mayor actividad laboral que aunado al tipo de sociedad capitalista es generadora de estrés, de mayor empleo de comidas rápidas en el hogar, inactividad física y desarrollo de forma consecuente de una vida sedentaria. Desde otro punto de vista también sería importante hacer referencia al incremento en esta edad del desempleo sobre todo en el sexo femenino propiciando muchas veces el inicio de hábitos nocivos como el tabaquismo, la ingestión de alcohol y /o drogas con el fin de escapar a sus problemas.

Tabla 2 Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según sexo.

Fuente: Historia Clínica del consultorio

En la tabla número dos y el gráfico dos (ver anexo 3) se observa la distribución por sexo de los pacientes con crisis hipertensiva evidenciándose un predominio del sexo masculino con un 58, 78 %.

La literatura revisada contrarresta estos resultados tal como lo demuestra un estudio realizado en el año 2006 en la Consulta Externa de Cardiología, Nefrología y Medicina Interna del Hospital Universitario Univalle de la ciudad de Cochabamba, Bolivia donde se encontró un predominio del sexo femenino en un 69% (57); resultados similares se observan en un estudio cubano realizado en Policlínico Principal de Urgencias "Emilia de Córdova" del municipio San Nicolás, de julio a septiembre del 2006 donde el predominio del sexo femenino fue de 62,5% (61).

En Venezuela, estado Aragua en el año 2006 un estudio realizado mostró un predominio en el sexo femenino con 74 pacientes contra 26 masculinos (62).

Sin embargo otros estudios concuerdan tal como lo demuestra el llevado a cabo en el servicio de Urgencias del Policlínico Universitario Héroes de Girón del Municipio Cerro, Ciudad de la Habana donde se encontró mayor porcentaje del sexo masculino 56.75 % (60).

De manera general se plantea que el sexo masculino tiene mayor prevalencia sobre el femenino a razón de 33 contra 27, siendo todo ello válido hasta los 50 años de edad, pues después estas cifras tienden a invertirse debido a la aparición de la menopausia (63).

El autor cree que el predominio del sexo masculino está relacionado con hábitos propios de la población en estudio tales como la ingestión excesiva de bebidas alcohólicas los fines de semana, dieta con predominio de grasas y harinas, tardía atención médica al priorizar el renglón económico del hogar sobre la salud personal, conducta sedentaria y medicación sin prescripción de diversos medicamentos que pueden desencadenar elevación de la tensión arterial sobre todo antiinflamatorios no esteroideos.

Tabla 3 Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según raza

Fuente: Historia clínica del consultorio

En la tabla número tres y el gráfico tres (ver anexo 4) se muestra la distribución de los pacientes con crisis hipertensiva según raza encontrándose una mayor frecuencia en la raza mestiza con un 52,70%, seguida de la raza blanca con un 29,05 5 % y en menor frecuencia la negra con un 18,25 %.

La literatura internacional plantea la mayor frecuencia de esta afección en la raza negra lo que se corrobora con estudio realizado en pacientes portadores de hipertensión arterial en el poblado La Maya pertenecientes al Policlínico Docente Comunitario "Dr. Carlos J. Finlay" del Municipio Songo La Maya en el período comprendido entre Enero del 2002 y Enero del 2003 mostró un predominio de la raza negra con un 54,5% (64).