Determinar la situación de la unidad del servicio de Ortopedia de Mujeres y Cirugía Cardíaca, del Hospital San Juan de Dios (página 4)

17. Cubrir la aguja con su respectiva tapa.

18. Descartar el equipo de manera apropiada.

19. Lávese las manos.

20. Anote el medicamento administrado en la hoja de medicamentos.

Consideraciones Especiales.

• 1. Al seleccionar el sitio de punción se debe palpar para identificar si hay zonas de daño tisular debido a inyección anterior (pequeñas masa endurecida).

• 2. En usuarios de edad avanzada con frecuencia han tenido pérdida de tejido adiposo subcutáneo, en esos casos se debe elegir la longitud de la aguja a insertar para evitar que la inyección sean muy profundas y dolorosas, así como lesiones en el hueso adyacente.

• 3. Para repetir inyecciones subcutánea se debe rotar el sitio de punción.

Administración de Medicamentos por Vía Intramuscular.

Definición.

Es la administración de un medicamento en le tejido muscular con fines terapéuticos.

Material y Equipo.

• Azafate conteniendo:

• Tarjeta de medicamento indicado.

• Frasco de alcohol de 70º.

• Torundas de algodón seco.

• Medicamentos a administrar.

• Jeringa de 3 a 5 ml con aguja calibre 21,22 o 23 con agujas de 1 pulgada para niños o de 1 ½ para adultos.

• Bolsa para descartar.

Procedimiento.

• 1. Lavarse las manos.

• 2. Verificar que el usuario no sea alérgico al medicamento.

• 3. Preparar el medicamento de acuerdo a las reglas de administración de medicamentos.

• 4. Identificar e instruir al usuario.

• 5. Seleccionar el sitio de punción de acuerdo a la edad del usuario.

• 6. Ayudar al usuario a colocarse en una posición cómoda y que le permita visualizar con mayor facilidad el sitio de la punción.

• 7. Limpiar el área de forma espiral del centro hacia la periferia con un algodón con alcohol.

• 8. Retirar el cobertor de la aguja.

• 9. Estirar la piel en el sitio de la inserción, colocando el dedo pulgar y el índice de la mano no dominante sobre el sitio de inyección formando una V (se debe tener cuidado de no tocar la zona que ha sido limpiada). Desplazar los dedos pulgar e índice en direcciones opuestas, separando los dedos unos 7,5 cm entre sí.

• 10. Insertar rápidamente la aguja en un ángulo de 90º con la mano dominante. Mover el pulgar y el índice de la mano no dominante de la piel para sostener el cuerpo de la jeringa; sin obstruir la visibilidad del medicamento.

• 11. Tirar hacia atrás del émbolo y observar si sale sangre.

• 12. Si se observa retorno de sangre cuando se aspira, retirar la aguja, aplicar presión en el sitio de inyección y repetir los pasos del 9 al 11.

• 13. Cuando no hay retorno de sangre, empujar el émbolo hacia abajo en forma lenta y suave.

• 14. Retirar la aguja en el mismo ángulo usado para la inserción.

• 15. Aplicar presión firme sobre el área con un algodón seco.

• 16. Colocar la jeringa en la bandeja. Colocar el cobertor a la ajuga utilizando la técnica de una sola mano.

• 17. Indicarle al cliente que puede colocarse en una posición cómoda, ayudarle si no puede moverse por si sólo.

• 18. Descartar el equipo de manera apropiada.

• 19. Lavarse las manos.

• 20. Anotar el medicamento en la hoja correspondiente.

Consideraciones Especiales.

• 1. Antes de aplicar una inyección IM se debe valorar el sitio de punción por posible lesión de la piel de inyecciones anteriores.

• 2. El calibre y tamaño de la aguja se selecciona según la edad y tamaño del cliente.

• 3. La mayoría de las personas le tienen temor a las inyecciones IM por lo que es importante expresar el propósito principal y asegurar la colaboración del cliente durante la aplicación para evitar una lesión del tejido con la aguja.

• 4. Insertar rápidamente la aguja en el sitio de elección minimiza el dolor y la ansiedad del cliente.

• 5. Insertar rápidamente la aguja en el sitio de elección minimiza el dolor y la ansiedad del cliente.

• 6. Si el cliente informa que la inyección anterior sangro mucho en el sitio de inyección, se debe investigar por posibles problemas de coagulación. Lo mejor es hacer presión sobre el sitio de inserción de la aguja por un tiempo prolongado de uno a dos minutos después de al inyección.

• 7. Cambiar la aguja para administrar el medicamento.

Intervención de Enfermería Durante la Preparación y Administración de Soluciones Endovenosa.

Definición.

Es la preparación de soluciones endovenosa para se introducidas al torrente sanguíneo, utilizando técnica aséptica.

Material y Equipo.

• Azafate conteniendo:

• Solución indicada.

• Tarjeta de suero.

• Jeringa y aguja.

• Conexiones de suero.

• Cinta adhesiva.

• Recipiente con algodón.

• Solución de yodo povidona.

Procedimiento.

• 1. Revisar indicaciones en expediente clínico.

• 2. Llenar la tarjeta de soluciones de la siguiente forma:

• Anotar en cada uno de los espacios con letra legible los datos requeridos.

• Calcular el goteo de la solución a transfundir de acuerdo a indicaciones, utilizando la formula.

• Llenar el espacio anotando

R: Cantidad recibida.

E: Cantidad entregada.

• 3. Reunir el equipo completo en un azafate.

• 4. Lavarse las manos.

• 5. Verificar la solución y medicamentos contra la tarjeta.

• 6. Limpiar con solución antiséptica los tapones de la solución y los medicamentos.

• 7. Graduar en una jeringa la dosis de medicamentos indicada e introducir en la solución.

• 8. Pegar la tarjeta a la solución con una cinta adhesiva.

• 9. Adaptar conexiones a la bolsa de suero con la llave cerrada.

• 10. Llenar el dispositivo de goteo y abrir la llave hasta eliminar el aire de la conexión.

• 11. Llevar la solución a la unidad del cliente.

• 12. Identificar y orientar al cliente.

• 13. Adaptar la solución a la venoclisis cliente.

• 14. Regular le velocidad del goteo según indicación.

• 15. Anotar en la tarjeta la hora de inicio y la firma.

• 16. Dar cuidado posterior al equipo.

• 17. Vigilar periódicamente la velocidad de goteo, la condición de la venoclisis y las reacciones del cliente.

• 18. Anotar en la nota de enfermería:

• Fecha y hora.

• Tolerancia del procedimiento.

• Tipo de solución administrada.

• Nombre del auxiliar o la enfermera (o) y número de licencia.

Consideraciones Especiales.

• 1. El control del goteo periódico y estricto asegura la certeza del tratamiento, así mismo permite prevenir posibles complicaciones y evitar errores. La observación constante de la zona de punción previene infecciones y complicaciones.

• 2. Al administrar soluciones endovenosa debe eliminarse el aire de la conexión para prevenir embolias gaseosas (las cuales se producen con 20 ml o más de aires).

• 3. La administración de soluciones endovenosa es una fuente importante de infección intrahospitalaria, debido a la administración de fluidos contaminantes, zonas de venopunción infectadas o foco de tromboflebitis séptica.

• 1. Para calcular el goteo se emplea las siguientes fórmulas:

• Según descartable, de 15 o 20 gotas.

• Cantidad de suero =Nº horas x 3 (20 gotas)

• Cantidad de suero =Nº horas x 4 (15 gotas)

Ejemplo:

1000cc =8 x 3= 24.

1000cc dividido entre 24 horas = 41.6 gotas.

R/ 1000cc de suero glucosado de 8 horas debe pasar a 42 gotas x minuto.

Administración de Medicamentos por Vía Rectal.

Definición.

Es la administración de un medicamento por vía rectal.

Material y Equipo.

• Azafate conteniendo:

• Medicamento prescrito.

• Tarjeta de medicamentos.

• Guantes.

• Cuadros de papel higiénico.

• Lubricante.

Procedimiento.

• 1. Lavarse las manos.

• 2. Preparar equipo y llevarlo a la unidad.

• 3. Identificar e instruir al cliente sobre el procedimiento.

• 4. Aislar al cliente entre biombos o cortinas.

• 5. Colocar al cliente en posición de sims.

• 6. Colocarse guantes.

• 7. Aplicar lubricante en el papel higiénico.

• 8.  Tomar el supositorio, lubricarlo, separar los glúteos e introducir el supositorio suavemente.

• 9. Quitarse los guantes.

• 10. Dejar al cliente cómodo y la unidad en orden.

• 11. Anotar en la hoja de control de medicamentos, el medicamento administrado.

Consideraciones Especiales.

• 1. Dar privacidad al administrar vía rectal ofrece mayor seguridad al cliente.

• 2. La posición adecuada facilita la introducción del supositorio.

• 3. En el área anal la observación de los medicamentos es muy rápido por ser un área muy vascularizada.

Intervención de Enfermería al Cliente en la Administración de Medicamentos por Vía Nasal.

Definición.

Es la administración de preparados tópico en las fosas nasales como por ejemplo gotas nasales, aerosoles o inhaladores, para efectos terapéuticos, tratar la inflamación y alivio de la congestión.

Material y Equipo.

• Azafate conteniendo:

• Gotas nasales indicadas.

• Inhaladores o atomizadores.

• Tarjeta de medicamentos.

• Un cuadro de gasas o pañitos húmedos.

Procedimiento.

• 1. Identificar e intruir al cliente.

• 2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del cliente.

• 3. Lavarse las manos.

• 4. Colocar al cliente en una posición cómoda, según su condición: sentada, acostada. Llevar hacia atrás la cabeza en hiperextenxión.

• 5. Presionar la porción superior del gotero y dejar caer el número indicado de gotas en la mucosa nasal.

• 6. Indicarle al cliente que realice una respiración profunda y corta y permanezca en la posición indicada durante 3 a 5 minutos.

• 7. Volver a colocar el gotero en el envase.

• 8. Limpiar con un a gasa húmeda o pañito húmedo secreciones nasales o restos de solución que se encuentran en la piel del cliente.

• 9. Dejar al cliente cómodo.

• 10. Realizar cuidado posterior al equipo.

• 11. Anotar en la hoja de medicamentos:

• Fecha y hora.

• Dosis del medicamento y frecuencia.

• Iníciales de le enfermera (o).

• 12. Al realizar nota de enfermería especificar:

• Reacción del cliente al medicamento.

• Estado de la mucosa nasal.

• Permeabilidad del conducto aéreo nasal.

• Presencia de epistaxis o secreción.

• Nombre de la enfermera (o) y número de licencia.

Consideraciones Especiales.

• 1. La posición mas cómoda y adecuada, facilita la realización del procedimiento y permite que el medicamento penetre profundamente en la cavidad nasal.

• 2. La enfermera debe asegurarse de que el cliente realice una respiración profunda y corta al tener el medicamento en la mucosa nasal apara facilitar la absorción de éste.

• 3. Limpiar el exceso de solución con una gasa húmeda o pañito previene la irritación local de la piel y el malestar al cliente.

Intervención de Enfermería al Cliente Durante la Administración de Medicamentos de Uso Externo.

Definición.

Es la aplicación tópica de un medicamento para efectos local o sistémico.

Material y Equipo.

• Azafate conteniendo:

• Medicamento a administrar.

• Tarjeta correspondiente.

• Espátula estéril.

• Cuadros de gasa estéril.

• Bolsa de papel.

• Guantes.

• Lapicero.

• Hoja de medicamento.

Procedimiento.

• 1. Identificar e instruir al cliente.

• 2. Preparar el equipo que se va ha utilizar.

• 3. Verificar la tarjeta con el nombre del cliente, del medicamento, hora y dosis.

Antonio Rojas Pérez

• 4. Lavado de manos.

• 5. Curar el sitio de la aplicación elegido con TAM y Q si es una herida abierta.

• 6. Lavarse el área con agua y jabón si una lesión cerrada.

• 7. Colocar los guantes descartables si se aplica, crema pomada o loción.

• 8. Colocarse guantes estériles si la aplicación se realiza sobre una herida abierta a una incisión.

• 9. Usar espátula estéril y extender el medicamento sobre el área con movimientos suaves.

• 10. Dejar al cliente cómodo.

• 11. Dar cuidado posterior al equipo que se utilizó y eliminar los desechos.

• 12. Anotar en la hoja de medicamentos: fecha, hora, dosis del medicamento administrado, iníciales de la enfermera (o).

• 13. Realizar nota de enfermería especificando:

• Fecha y hora.

• Características de la lesión donde fue administrado el medicamento.

• Reacción adversa al medicamento.

• Nombre de la enfermera (o) y número de licencia.

Consideraciones Especiales.

• 1.  Aplicar el medicamento de forma correcta y con el área limpia y seca ayudará a la evolución satisfactoria de la lesión.

• 2. Al aplicar parche medicamentosos, colocarlos sobre la superficie de la piel indicada (generalmente se indican en superficie de la piel no pilosa), presionar suavemente el parche alrededor de los bordes con los dedos, asegurándose que quede adherido a la piel.

• 3. Al aplicar aerosoles asegúrese que el cliente cierre los ojos o vuelva la cabeza, para evitar que inhale partículas suspendidas en el aire.

• 4. Al administrar pomada, loción o gel, aplicar con suavidad sobre el área a tratar masajeando levemente hasta que se absorba o de acuerdo a las instrucciones del envase.

Intervención de Enfermería al Cliente Durante la Administración de Medicamentos por Vía Ótica.

Definición.

Es la instalación de medicación líquida en el conducto auditivo externo para diferente efectos terapéuticos como por ejemplo: disminuir la inflamación, infección.

Material y Equipo.

• Azafate pequeño conteniendo:

• Medicamento indicado.

• Tarjeta de medicación.

• Un cuadro de gasa o torunda de algodón.

Procedimiento.

• 1. Identificar e instruir al cliente.

• 2. Llevar el equipo a la unidad.

• 3. Limpiar el oído, en su parte externa si se observa un exceso de cera.

• 4. Ayudar al cliente para que se coloque decúbito lateral sentado. Semifowler con el oído que va a recibir la medicación directamente hacia arriba.

• 5. Con una mano tomar y tirar suavemente el pabellón de la oreja hacia arriba y atrás con la otra mano dejar caer el número de gotas ópticas indicadas en el conducto auditivo externo.

• 6. Liberar la oreja, retirar el exceso de medicación con una torunda de algodón o gasa.

• 7. Tapar el envase del medicamento.

• 8. Indicarle al cliente que permanezca en la posición durante 3 a 5 minutos.

• 9. Dejar al cliente cómodo.

• 10. Anotar en la hoja de medicamentos: fecha, hora, dosis del medicamento, iníciales de la enfermera.

• 11. Realizar nota de enfermería especificando:

• Fecha y hora.

• Estado del oído externo (exceso de producción de cera, limpieza, drenaje y olor).

• Nombre del medicamento, efecto, colaboración del cliente, nombre de la enfermera (o) y número de licencia.

Consideraciones Especiales.

• 1. La enfermera debe estar alerta, para detectar signos de inflamación, infección, enrojecimiento, tumefacción y dolor de oído.

• 2. Reportar el alivio de estas molestias con el uso del tratamiento.

Es importante que la enfermera (o) se coloque guantes para disminuir la exposición de secreciones del oído.

Control neurológico

El control del SNC tiene dos objetivos: determinar si la función cerebral se conserva o deteriora y evaluar el nivel de afectación anatómico del SNC. Un examen neurológico completo debe hacerse a intervalos regulares e incluir los siguientes patrones:

• Nivel de conciencia

• Respuesta motora

• Tipo de respiración

• Posición de los globos oculares

• Exploración de la pupila

1. Nivel de conciencia

Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la función cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer ordenes sencillas.

*Letargia: que se define como la dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia adecuado y estable, se asocia con episodios de agitación.

* Somnolencia: en este grado el enfermo tiene tendencia a quedarse dormido cuando se le deja de estimular. * Obnubilación: es un estado de mayor afectación que el anterior en el que son necesarios estímulos verbales intensos para que reaccione. * Estupor: en este grado no son útiles los estímulos verbales y debemos estimular al enfermo con maniobras táctiles y habitualmente dolorosas. * Coma: el mayor de los grados de afectación del nivel de conciencia en el que no hay respuesta a los estímulos o éstas son anormales

Para el mantenimiento de la conciencia  es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto física como funcionalmente: la corteza cerebral, el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencéfalo y puente) y las vías que unen ambas estructuras. El grado de afectación dependerá del nivel lesional que se alcance en cada caso.

Lenguaje

El lenguaje se explora mediante la fluencia (discurso espontáneo o inducido). La repetición de palabras o frases, la comprensión de comentarios u órdenes básicas y complejas y la nominación de objetos presentados. Pueden encontrase distintos tipos de alteración del lenguaje. Como por ejemplo: •Mutismo: que es la pérdida completa del habla. • Disfonía o Afonía: por alteración del aparato de la fonación, como en el caso de enfermedades como la laringitis o los pólipos de las cuerdas vocales. • Disartria: por alteración de los músculos que intervienen en la articulación del lenguaje. • Afasia: Pérdida de la capacidad de expresión o comprensión del lenguaje, secundaria a lesión cerebral

ESCALA DE GLASGOW El estado consciente tiene dos componentes: el contenido y el nivel de conciencia. La profundidad del trastorno de la conciencia se clasifica como confusión leve (somnolencia), obnubilación, estupor y coma.

El coma es un estado de total inconsciencia que se define como la incapacidad de obedecer instrucciones, hablar o abrir los ojos ante un estímulo doloroso.

La Escala de Coma de Glasgow (GCS) se utiliza para determinar el nivel de conciencia y no fue diseñada para el seguimiento neurológico. Se agrega una T (de tubo) al lado del puntaje total de aquellos pacientes cuyo eje verbal no puede ser determinado por estar intubados.

2. Respuestas motoras

El examen de la actividad motora proporciona datos muy útiles sobre el nivel de afectación de la conciencia, evolución del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteración de la misma.

La presencia de movimientos espontáneos de las cuatro extremidades indica moderada afectación de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello  obedece a órdenes sencillas. Un grado más de afectación es aquél en el que el paciente se halla inmóvil, sin responder a órdenes pero es capaz de localizar el estímulo doloroso contrayendo los músculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro. Los puntos de estímulo más usados son la presión supraorbitaria, pinzamiento del área mamilar o de alguna parte de los miembros y compresión del esternón. Es posible obtener respuestas asimétricas. La presencia de hemiplejia indica lesión del hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsión.

En el siguiente paso, el paciente adopta espontáneamente postura de RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN caracterizada por hiperextensión de los miembros inferiores con flexión de los superiores y que se exacerba con los estímulos dolorosos. Es indicativo de afectación diencefálica.

Por último cuando el paciente adopta espontáneamente postura de RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN, el nivel de afectación alcanza al mesencéfalo, indicación de afectación grave y signo de alarma. Su expresión más grave es la postura de OPISTÓTONOS: espasmo muscular que produce la curvatura de la espalda y la retracción de la cabeza con gran rigidez de los músculos del cuello y dorso.

Respuesta extensora de los miembros superiores con flexión de los inferiores se asocian a disfunciones de la protuberancia y la flacidez muscular difusa con escasa o nula respuesta a estímulos, a afectación bulbo-medular.

3. Tipos de respiración

Los patrones de respiración espontánea también tienen una buena correlación con los niveles de afectación cerebral en coma. E n la práctica clínica son poco utilizadas ya que las medidas  terapéuticas lo imposibilitan (intubación con respiración asistida).

• Respiración CHEYNE STOKES: Periodo de hipernea creciente en intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son más cortas. Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con tronco cerebral intacto.

• Hiperventilación neurógena central o respiración KUSMAULT: hiperventilación  con inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida; indica daño a nivel de mesencéfalo.

• Respiración apnéica: Pausas respiratorias prolongadas en posición de inspiración y de carácter rítmico, es la expresión de afectación a nivel protuberencial.

• Respiración atáxica: Caracterizada por patrón respiratorio irregular, alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios.

4. Posición de los globos oculares

• Cuando existe lesión hemisférica habitualmente  se evidencia desviación conjugada de los ojos hacia el lado de la lesión; excepto si es el resultado de una descarga epiléptica que será hacia el lado contralateral.

• El reflejo oculocefálico🙁 ojos de muñeca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo encefálico este intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si aún estuviera mirando hacia delante en la posición inicial. Los pacientes con lesiones mesencefálicas o pontinas tendrán movimientos oculares al azar.

• Reflejo oculovestibular: Se realiza con la cabeza elevada 30 grados  en el paciente que tiene la membrana del tímpano intacta, inyectándose agua helada en el conducto auditivo. Si el tallo encefálico esta intacto el paciente reaccionará con una desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el agua. Los que sufren lesión del tallo carecerán de reacción.

Relejo corneal: Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una gasa estéril, se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo encefálico está intacto. No debe abusarse de este reflejo para evitar complicaciones como úlceras corneales, sobre todo si se sospecha la posibilidad de muerte cerebral y la posible donación de las córneas.

5. Exploración de las pupilas

Se observará el tamaño, igualdad y reactividad. Debe realizarse en un ambiente con luz tenue evitando que un foco de luz ilumine más una que otra parte del cuerpo, dirigiendo una linterna o foco potente desde el ángulo externo del ojo hacia el interno alternativamente y luego manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz hacia el medio, comprobando la igualdad del tamaño.

La dilatación unilateral sugiere lesión ocupante de espacio con hernia real o incipiente que requerirá  intervención inmediata.

La pupila dilatada y fija es el signo más confiable respecto al lado de la lesión.

En  estados de letargia y obnubilación producidos por opiáceos, barbitúricos e insecticidas organofosforados se produce marcada miosis.

Exploración neurológica

Nebulizaciones (Administración de oxigeno a través de mascarilla venturi)

DEFINICIÓN

Es la administración de oxígeno a través de una mascarilla de venturi.

OBJETIVOS

• 1. Tratar la hipoxemia.

• 2. Proporcionar una concentración adicional de oxígeno, para suplir las necesidades del cliente.

MATERIALES Y EQUIPO

• 1. Fuente de oxígeno.

• 2. regulador de oxígeno para cilindro o flujómetro para fuente de pared, según corresponda.

• 3. Mascarilla de venturi.

• 4. Dispositivo de venturi de acuerdo al Fi O2 indicado.

• 5. Analizador de oxígeno previamente calibrado.

• 6. Niple ( palomita)

DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO

• 1. L avado de manos.

• 2. Preparar el equipo necesario.

• 3. Revisar la indicación médica.

• 4. Identificar y orientar al cliente.

• 5. Colocar en regulador o flujómetro a la fuente de oxígeno.

• 6. Colocar el Niple al flujómetro.

• 7. Lavado de manos.

• 8. Sacar la mascarilla venturi y el tubo de conexión de su empaque.

• 9. Seleccionar la concentración indicada de acuerdo con las características propias de la mascarilla según fabricante.

• 10. Colocar el adaptador del nebulizador para proteger el venturi de obstrucción (en aquellos dispositivos que lo requieran).

• 11. conectar el tubo de conexión entre el adaptador del venturi y el flujómetro.

• 12. Seleccionar el flujo de acuerdo con la Fi O2 indicada.

• 13. colocar y ajustar la mascarilla al cliente.

• 14. Cerciorarse de que el cliente se sienta cómodo.

• 15. Analizar la concentración de oxígeno entregada y asegurarse que sea la indicada.

• 16. Lavado de manos.

• 17. Escribir la nota de enfermería con: fecha, hora, procedimiento, dispositivo utilizado, flujo indicado, concentración de oxígeno entregada, tolerancia y condición del cliente. nombre de la enfermera.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• 1. El dispositivo debe cambiarse cada 24 horas.

• 2. El Fi O2 debe analizarse cada turno.

• 3. La mascarilla de venturi brinda concentraciones exactas de Fi O2.

• 4. Puede utilizarse sin humedecedor según normas según normas según indicación médica.

• 5. Entre los riesgos están:

-Bronco aspiración.

-Pérdida de la integridad de la piel (quemaduras).

-Obstrucción de la entrada de aire.

6. Entre las contraindicaciones están:

-Lesiones faciales.

-Claustrofobias.

Aspiración de Tubo Endotraqueal y Traqueotomía

DEFINICIÓN

Aspiración de secreciones a través de tubo endotraqueal o traqueotomía con el fin de mantener las vías aéreas permeables.

OBJETIVOS

• 1. Remover secreciones de la vía aérea inferior.

• 2. Facilitar al máximo la eliminación de las secreciones.

• 3. Mantener permeable la vía aérea artificial.

MATERIALES Y EQUIPO

• 1. Sistema de aspiración cerrado o sondas de aspiración estériles de tamaño adecuado.

• 2. Guantes estériles.

• 3. Fuente de oxígeno con regulador y tubo de conexión.

• 4. Bolsa de ventilación manual con reservorio (ambú).

• 5. Aspirador y tubo de conexión.

• 6. Jeringa con 20 ml de solución salina estéril o ampolla descartable.

• 7. Estetoscopio.

• 8. Riñón con agua.

• 9. Botella con agua estéril.

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

• 1. Revisar la historia clínica del cliente.

• 2. Identificar y orientar al cliente.

• 3. Lávese las manos.

• 4. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del cliente.

• 5. Asegurarse de que el equipo funcione bien.

• 6. Ausculte el tórax para verificar si hay secreciones en la vía aérea.

• 7. Colocar al cliente en una posición de acceso fácil (semi-fowler sino está contraindicado).

• 8. Abrir el flujo de O2 para la bolsa de ventilación manual, de 8 a 15 L/min.

• 9. Encender el aspirador y establecer la presión de aspiración necesaria (80 a 120 mm Hg).

• 10. Abrir el paquete de la sonda, sin contaminarla y adáptela a la conexión del aspirador.

• 11. Abrir el paquete de los guantes y colóquelos sin contaminarlos.

• 12. Desconectar al cliente del dispositivo.

• 13. Pre oxigenar e hiperventilar con la bolsa de respiración manual.

• 14. Proceder a cambiarse los guantes o seguir consideraciones especiales.

• 15. Humedecer la sonda en el agua estéril para permeabilizarla.

• 16. Insertar la sonda en el tubo endotraqueal y avance lentamente. no aplique succión cuando va introduciendo la sonda, ni trate de forzar su entrada en la carina.

• 17. Aplicar succión en forma intermitente, rotando la sonda entre sus dedos. (El tiempo máximo de permanencia de la sonda en vía aérea no debe ser mayor de 15 segundos).

• 18. Si las secreciones son espesas, instalar de 2 a 3 cc de solución salina normal estéril a través del tubo endotraqueal, utilizando la jeringa SIN aguja. S i es un niño utilice 1 cc y si es neonato 0.5 cc.

• 19. Hiperoxigenar e hiperventilar entre succiones y cuando finalice el procedimiento, asegurando siempre una adecuada ventilación.

• 20. Introducir la sonda en la botella de agua estéril ANTES de cada aspiración, esto con el fin de limpiarla de secreciones y favorecer su desplazamiento.

• 21. Repetir los pasos del 15 al 20 cuantas veces sea necesario, hasta que la vía quede libre de secreciones.

• 22. Cuando haya terminado de succionar, conecte al cliente al ventilador o al sistema de oxigenoterapia.

• 23. Evaluar el estado hemodinámico y condición general del cliente durante el procedimiento.

• 24. Succionar la nariz y lavar la boca sólo después de haber aspirado la tráquea.

• 25. Desconectar la fuente de oxígeno y el aspirador. De cuidado posterior al equipo.

• 26. Auscultar de nuevo el tórax para evaluar la eficacia del procedimiento.

• 27. Dar cuidado posterior al equipo.

• 28. Dejar el equipo listo para la próxima aspiración.

• 29. Escribir la nota de terapia respiratoria, incluyendo en ella: fecha, hora, procedimiento, características de las secreciones, tolerancia al procedimiento, hallazgos de auscultación y complicaciones, si las hubo, por ejemplo: hipoxemia, arritmia, bradicardia. nombre del enfermero.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• 1. Durante todo el procedimiento debe mantenerse la técnica aséptica.

• 2. El lavado del tubo debe realizarse previa valoración (PRN).

• 3. La presión de succión del aspirador debe regularse entre 80 y 120 mmHg para adultos y niños, y de 60 a 80 mmHg para neonatos. Presiones mayores pueden dañar la mucosa.

• 4. Desde que se introduce la sonda, hasta su extracción, no debe transcurrir más de 15 segundos para evitar hipoxemia.

• 5. El diámetro del catéter no debe exceder la mitad del lumen del tubo endotraqueal.

• 6. Vigilar el patrón respiratorio y cardiaco durante todo el procedimiento para detectar complicaciones cardiacas y por hipoxia.

• 7. Observar la coloración de la piel y la condición general del cliente durante el procedimiento.

• 8. Para un tratamiento óptimo, este procedimiento debe ser efectuado por dos personas. Una persona hace la irrigación y la ventilación manual y la otra ejecuta la succión.

• 9. Para evitar que se obstruya la punta del tubo, el catéter se introduce 1 cm más de la longitud del tubo.

• 10. Nunca introduzca la sonda de aspirar sin antes haber hiperventilado e hiperoxigenado al cliente.

• 11. En el caso de que la aspiración tenga que efectuarse sin ayuda, debe seguirse la técnica aséptica de desadaptar el dispositivo del tubo, ventilar manualmente e instalar solución fisiológica. en este caso se puede utilizar el cobertor de los guantes estériles para proteger la mano dominante donde está la sonda y así no contaminarla.

• 12. En clientes con ventilador en oscilación de alta frecuencia, aspirar sólo si está indicado por el médico y utilizar el sistema de aspiración cerrado.

• 13. Es deseable que en clientes bajo ventilación mecánica la aspiración del tubo se realice previa sedación, de acuerdo con la indicación médica.

• 14. Entre los riesgos están:

• Hipoxia.

• Infección.

• Atelectasia.

• Disrritmias cardiacas.

• Daño tisular y hemorragias.

• Elevación de la presión intracraneana.

• Bradicardia y/o paro cardiaco.

• Hipotensión arterial.

• Barotrauma (neumotórax).

• 15. Entre los riesgos están:

• Inestabilidad hemodinámica.

• Patologías respiratorias que requieren oxígeno al 100%.

• Clientes con patologías respiratorias que no toleren el procedimiento.

POST MORTUM

DEFINICIÓN

Es la atención de enfermería que se brinda con dignidad y respeto al cliente cuando ha fallecido.

OBJETIVOS

• 1. Conservar la posición normal del cuerpo.

• 2. Retirar todo equipo y material en su tratamiento.

• 3. Preparar para autopsia.

MATERIAL Y EQUIPO

Carro de tratamiento conteniendo:

• 1. Venda de gasa.

• 2. Torundas de algodón y gasa.

• 3. Cuadros de gasa.

• 4. Esparadrapo.

• 5. Soluciones: Bencina, agua jabonada, agua corriente.

• 6. Pañito.

• 7. Paño grande.

• 8. Peine.

• 9. Sábanas.

• 10. Pulsera de identificación.

• 11. Palangana.

• 12. Bolsa de papel.

• 13. Pinza.

• 14. Papelería utilizada fórmula de comunicación).

• 15. Expediente clínico.

• 16. Guantes no estériles.

PROCEDIMIENTO

• 1. Identificar al cliente fallecido.

• 2. Verificar que el cliente ha fallecido constatando con el certificado de defunción.

• 3. Aislar el cadáver entre cortinas y biombos, y preparar el equipo para brindar los cuidados del mortum. Dar atención especial a los familiares si los hubiese.

• 4.  Colocarse los guantes.

• 5. Colocar el cadáver decúbito dorsal, retirar las almohadas, cerrarle los ojos, poner prótesis y cerrar la boca sujetando la mandíbula con venda de gasa.

• 6. Hacer limpieza parcial o general del cuerpo retirando apósitos manchados y secreciones, utilizando solución jabonosa, agua corriente.

• 7. Taponear cavidades con torundas de algodón y poner apósitos limpios si el cuerpo tuviese heridas.

• 8. Poner pulsera de identificación, nombre, apellido y número de expediente.

• 9. Envolver el cadáver en una sábana.

• 10. Retirarse los guantes.

• 11. Lavado de manos.

• 12. Recoger y numerar por escrito ante testigos todas las pertenencias del cliente fallecido.

• 13. Hacer las anotaciones de enfermería especificando: fecha y hora del fallecimiento; maniobras y tratamientos utilizados durante la atención final, nombre de la enfermera (o) y número de licencia.

• 14. Llenar fórmula de comunicación de fallecimiento para los servicios de admisión, enfermería e información y anotar en el censo.

• 15. Trasladar el cuerpo al servicio de patología con expediente y pertenencias. las pertenencias de valor enviar a admisión.

• 16. Dar apoyo emocional a la familia.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• 1. El médico es la autoridad legal para constatar el fallecimiento.

• 2. Se ha de proteger a otros clientes del impacto emocional que causa la muerte. El apoyo que se le brinda a la familia en caso de fallecimiento es responsabilidad del equipo multidisciplinario.

• 3. Es importante iniciar los cuidados del post-mortum colocando al cliente en una posición anatómica con rapidez antes de que adopte la posición rígida.

• 4. El cuerpo del cliente fallecido se ha de presentar lo mejor posible, bien sea para estudio patológico o para consuelo de los familiares.

• 5. Dependiendo de causas de fallecimiento el cuidado terminal se manejará siguiendo los procedimientos de asepsia y las normas establecidas.

• 6. L a nota de enfermería, en el post-mortum, está relacionada con la muerte y tiene valor científico y legal, por lo que deben ser claras.

• 7. Es responsabilidad del personal de enfermería comunicar el fallecimiento a información, admisión y la dirección de enfermería.

• 8. El departamento de patología es el responsable por el estudio y entrega del cadáver a los familiares.

• 9. Es importante colocar la pulsera de identificación para prevenir errores.

ENEMA EVACUANTE

DEFINICIÓN

Es la introducción de un líquido a través de una sonda al intestino grueso.

OBJETIVOS

• 1. Favorecer la evacuación intestinal.

• 2. Disminuir la distención abdominal.

• 3. Evacuar el intestino grueso para servir como medio de diagnóstico.

• 4. Estimular el peristaltismo.

MATERIAL Y EQUIPO

Carro de procedimiento conteniendo en la parte superior azafate con:

• 1. Tanque para enema.

• 2. Pinza.

• 3. Sonda rectal.

• 4. Conexión de hule para enema.

• 5. Adaptador de vidrio (cárpula abierta).

• 6. Guantes.

• 7. Lubricante.

• 8. Riñón.

• 9. Cuadro de gasa o papel higiénico.

• 10. Solución indicada.

• 11. Sábana movible.

En la parte inferior:

• 1. Bidé con cobertor.

• 2. Bolsa de papel.

PROCEDIMIENTO

• 1. Identificar y orientar al cliente.

• 2. Lavado de manos.

• 3. Preparar el equipo establecido.

• 4. Colocar la conexión de hule al tanque y a la sonda rectal por medio de la cárpula abierta.

• 5. Pinzar la conexión de hule con el cobertor.

• 6. Depositar en el tanque la solución indicada (solución fisiológica, solución jabonosa o agua).

• 7. Extraer el aire de la conexión dejando salir el líquido.

• 8. Doblar la sábana superior, descubrir los glúteos y colocar la sábana de tratamiento.

• 9. Ayudar al paciente a adoptar la posición SIMS izquierda (decúbito lateral, con brazo izquierdo a lo largo del cuerpo, pierna derecha flexionada).

• 10. Cubrir al cliente con la sábana movible, dejando descubierta la zona anal.

• 11. Colocarse guantes.

• 12. Proceder a lubricar el extremo de la sonda que se introducirá en el recto del paciente.

• 13. Con la mano izquierda levantar el glúteo derecho y una vez visualizado el esfínter anal proceder a introducir la sonda de 7 a 10 cm suavemente, a la vez se le pide al cliente que practique la respiración jadeante.

• 14. Se retira la pinza de la conexión.

• 15. Con la mano izquierda mantener sujeta la sonda mientras que con la derecha se eleva el tanque un poco más por encima de los hombros (60 cm sobre el nivel de la cama9.

• 16. Una vez que el total de líquido ha pasado, se pinza nuevamente y se retira la sonda suavemente.

• 17. Depositar el equipo en la parte inferior del carro, para efectuar el cuidado posterior.

• 18. Asistir al cliente colocándole el bidé, si este lo amerita, para que pueda evacuar el intestino con comodidad y privacidad. Cuando el cliente es ambulatorio, permítale que acuda al baño.

• 19. Realizar nota de enfermería reportando:

• Efectividad.

• Fecha.

• Nombre del enfermero (a).

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• 1. La posición SIMS izquierda durante el procedimiento, favorece el desplazamiento del líquido por gravedad y permite la relajación muscular.

• 2. Es importante introducir la sonda rectal de 7 a 10 cm para lograr que el líquido se desplace lo más rápido posible dentro del intestino.

• 3. La respiración jadeante permite que le cliente oriente su atención en otra cosa, lo que facilita la relajación muscular.

• 4. La altura del tanque determina la presión y la velocidad con que baja el líquido. Una presión excesiva puede causar daño a nivel intestinal o bien puede ser expulsada al exterior.

• 5. En alguna oportunidad se utiliza el microenema con glicerina diluida con solución fisiológica.

• 6. El microenema también se realiza utilizando preparados farmacéuticos que vienen listos, como por ejemplo el microlax.

Intervención de Enfermería en la Grafica de control de temperatura (Curva febril)

El control de la temperatura, es el equilibrio entre el calor producido por los tejidos y la perdida de calor hacia el ambiente.

Por lo tanto su control se realiza mediante la determinación de la temperatura corporal.

Objetivo

Determinar un signo clínico de importancia en el diagnostico y tratamiento del usuario y determinar las fluctuaciones.

Material

Hoja de gráfica de signos vitales

Termómetro

Lapicero

Procedimiento

1-Identificar y orientar al cliente y familia

2-Llenar la hoja de gráfica de signos vitales con los datos del cliente anotando, Hospital,servicio, Numero de cama, Fecha, Número de expediente, Nombre, Fecha de nacimiento, Cédula.

3- Luego en la siguiente casilla anotar el día y el mes. También se realiza la anotación de las horas indicadas en cada servicio para hacer la toma de la temperatura en caso se realiza cada cuatro horas, tomando en cuanta realizar la toma de temperatura durante el día y la noche.

4- Es importante para graficar un mejor control realizar una línea vertical para hacer la diferenciación de cada uno de los días

5-Anota debajo de los espacios de cada día la fecha correspondiente y detallar con su respectivo titulo Curva Febril.

Observaciones

Reportar cualquier cambio importante en las fluctuaciones de la temperatura, que intervengan con la mejoría o que nos den un de alarma en el paciente.

Para obtener un mayor orden es importante realizar la división de días con un marcador de color.

Intervención de Enfermería al usuario en el control de Ingestas y Excretas

Definición

Es el recuento de los líquidos ingeridos y excretados durante 24 horas.

Objetivo

Realizar el balance de líquidos ingeridos y excretados al cliente por turno durante las 24 horas.

Proveer datos indicadores de los efectos de la terapia diurética o de rehabilitación.

Material y Equipo

Hoja de control de Ingesta y excreta

Lapicero y recipiente graduado

Procedimiento

1-Identificar y orientar al cliente y familia

2-Llenar la hoja de control de líquidos con los datos del cliente anotando, Nombre, Edad, Numero de asegurado, código, servicio y fecha.

3-Ingresos

Hora: anota la hora exacta en que se realizó el evento.

Oral: se anota el tipo de líquido que ingirió el paciente ( té, fresco, sopa, café, agua, etc)

E.v: se anota el tipo de solución endovenosa que fue administrada ( solución mixta, solución fisiológica, antibióticos, sangre, plasma, etc)

Cantidad: se anota la cantidad exacta de líquidos que se administro por vía oral o endovenosa.

Total en 8 horas: Se suman la casilla de cantidad, anote el total de 8 horas; se repite el mismo procedimiento en el primero y segundo turno

4-Egresos:

Hora: Anote la hora exacta en que se realizo el evento.

Orina: se anota un check

Otros: en esta casilla se anota cualquier otro cuantificado en el cliente, se especifica su origen ( drenos, vómito , diarrea , succión gástrica etc.)

Cantidad: anote la cantidad exacta de líquidos que elimino el usuario.

Total de 8 horas: se suma la casilla de cantidad y se anota el total de las 8 horas.

Se realiza el mismo procedimiento en el segundo y tercer turno.

Observaciones

Se debe anotar los líquidos que no se puedan cuantificar ejemplo vómitos, micción en pañal o en el sanitario, diarreas.

Cantidad y tipo de solución pendiente de pasar.

Firma: Anotar el nombre de la persona que hizo el control.

Se Repita el procedimiento en el segundo y tercer turno

Número total en horas: sumar los ingresos y egresos de los tres turnos por separado y sacar el balance restándole a la cifra mayor la cifra menor ; reportándose así: si el cliente a retenido, el balance es positivo, si ha perdido líquidos el balance es negativo.

Consideraciones Especiales

La educación que se le brinde al cliente y familia en relación con el control de líquidos favorece la cuantificación exacta

El cierre del control de líquidos debe realizarse a la 1:00p.m. 9p.m y 5 a.m

Los datos de control de ingesta de líquidos en clientes con problemas cardiacos y renales permite tomar medidas preventivas para la utilización de líquidos en las diluciones de antibióticos y otros medicamentos.

En caso de los pacientes pediátricos que no tiene control de su vejiga pesar los pañales con una estimación de 1 gramo equivalente a 1mililitro.

En caso de vomito y deposiciones diarreicas que no sean cuantificadas anotar en observaciones si fue abundante, poca cantidad y el numero de veces que se presenta.

La diuresis normal por hora es de 50 a 60cc, por lo que se debe vigilar el control de ingesta y excreta frecuente ( 1000-2000cc en 24 horas)

Para prevenir complicaciones como edema por recargo de líquidos, deshidratación por pérdida abundante de líquidos u otros. Observar hoja de control de líquidos.

LAVADO GÁSTRICO

DEFINICIÓN:

ES LA TÉCNICA EMPLEADA PARA LAVAR LA CAVIDAD GÁSTRICA ELIMINANDO AGENTES TÓXICOS, SANGRE, Y OTRAS SUSTANCIAS.

OBJETIVOS:

• 1. EXTRAER CONTENIDO GÁSTRICO.

• 2. EXTRAER SUSTANCIAS TOXICAS

• 3. DISMINUIR EL SANGRADO DIGESTIVO

MATERIALES Y EQUIPO:

CARRO DE TRATAMIENTO CONTENIENDO AZAFATE CON:

• SNG (CALIBRE SEGÚN NECESIDAD DEL CLIENTE) O SONDA DE FOUCHE.

• RIÑÓN GRANDE, ESTÉRIL PONERLE HIELO SI ES NECESARIO.

• BALDE O RIÑÓN NO ESTÉRIL

• PINZA CON PROTECTOR DE HULE

• JERINGA ASEPTO.

• UNA COPA DE AGUA.

• ESPARADRAPO.

• GUANTES.

• SOLUCIÓN FISIOLÓGICA.

• RIÑÓN O PALANGANA CON DESINFECTANTE.

IMAGEN3: SONDA FAUCHER (TOMADA DE IMÁGENES DE GOOGLE)

PROCEDIMIENTO:

• 1. IDENTIFICAR Y ORIENTAR AL CLIENTE.

• 2. LAVARSE LAS MANOS.

• 3. PREPARAR EL EQUIPO COMPLETO.

• 4. LLEVAR EQUIPO COMPLETO A LA UNIDAD.

• 5. AISLAR AL CLIENTE.

• 6. COLOCAR SONDA NASOGASTRICA ( VER PROCEDIMIENTO DE INTRODUCCIÓN DE SNG)

• 7. LLENAR LA JERINGA ASEPTO CON LA SOLUCIÓN FISIOLÓGICA, INTRODUCIR SUAVEMENTE LA SOLUCIÓN POR LA SONDA EXTRAYENDO LUEGO EL CONTENIDO INTRODUCIDO Y DESCARTANDO EN EL RIÑÓN.

• 8. REPETIR EL PASO #7 LAS VECES QUE SEA NECESARIO.

• 9. RETIRAR LA SONDA SI SE HA DADO LA INDICACIÓN, DE LO CONTRARIO SE FIJARA PARA CONTINUAR TRATAMIENTO.

• 10. DEJAR AL CLIENTE LIMPIO Y CÓMODO.

• 11. RETIRA RESTO DEL EQUIPO Y DARLE CUIDADO POSTERIOR.

• 12. HACER ANOTACIONES DE ENFERMERÍA ESPECIFICANDO:

• FECHA, HORA Y PROCEDIMIENTO EFECTUADO.

• REACCIÓN DEL CLIENTE.

• CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO EXTRAÍDO.

• NOMBRE DE LA ENFERMERA (RO) Y AUXILIAR Y NÚMERO DE LICENCIA.

Consideraciones especiales:

• 1. La eliminación de líquidos no deseados en la cavidad gástrica ayudara al buen funcionamiento del mismo.

• 2. La salida de líquido claro asegura que el procedimiento ha sido efectivo.

• 3. En caso de sangrado digestivo; la solución fisiológica debe introducirse fría.

Manejo de la colostomía

Una colostomía es una abertura producida quirúrgicamente en el colon a través del abdomen. La colostomía sirve para permitir que las heces fecales se desvíen de una parte enferma o dañada del colon que van a parar a una bolsa adherida al abdomen. La colostomía drena la materia fecal (heces) del colon hacia la bolsa de colostomía. La mayor parte de las heces que salen por colostomía son más suaves y líquidas que las heces evacuadas normalmente. Qué tan líquidas sean las heces dependerá de la localización del segmento del intestino empleado para formar la colostomía. La colostomía se realiza bajo anestesia general. Generalmente se realiza una incisión en el abdomen. Para la colostomía, se pasa el extremo del colon sano a través de la pared abdominal y se suturan los extremos a la piel de dicha pared. Se fija una bolsa, llamada dispositivo de ostomía, alrededor de la abertura para permitir el drenaje de las heces. Las razones para realizar una colostomía pueden ser variades entre las cuales se encuentran infección abdominal como en caso de diverticulitis perforada, una lesión en el colon o en el recto, cáncer rectal o fístulas o heridas en el peritoneo.

Dependiendo de la enfermedad o lesión específica las colostomías son temporales (aquellas que se realizan en pacientes en los que se prevee la reconstrucción o anastomosis de la víscera en un segundo tiempo) o permanentes (si no existe solución de continuidad, por amputación total del órgano afectado o por cierre del mismo). En la mayoría de los casos, las colostomías pueden ser reversibles. Además las colostomías pueden ser continentes que son aquellas que por la técnica quirúrgica utilizada son capaces de retener por sí mismas el material a evacuar o incontinentes las que evacuan el material al exterior de forma continua.

Dentro de los riesgos que se pueden mencionar se encuentran los riesgos de la anestesia general (reacción a los medicamentos y problemas respiratorios), además riesgos propios de cualquier cirugía entre estos sangrado e infección, y entre otros riegos adicionales en la realización de una colostomía son el desarrollo de una hernia en el sitio de la incisión, un estoma (estrechez u obstrucción de la abertura de la colostomía) e irritación en la piel. La colostomía drena la materia fecal (heces) del colon hacia la bolsa de colostomía. La mayor parte de las heces que salen por colostomía son más suaves y líquidas que las heces evacuadas normalmente. Qué tan líquidas sean las heces dependerá de la localización del segmento del intestino empleado para formar la colostomía.

Tipos de Colostomías

La colostomía se puede construir en casi cualquier punto del colon. La posición de su colostomía depende de la razón médica de la cirugía.

Colostomía Ascendente – construida en la parte ascendente del colon.· Salida: Heces fecales líquidas o pastosas.· Bolsa: Abierta de una pieza, o Abierta de dos piezas.

Colostomía Descendente – construida en la parte descendente del colon.· Salida: Heces fecales casi completamente formadas.· Bolsa: Abierta de una pieza, Cerrada de una pieza, Abierta de dos piezas, o Cerrada de dos piezas.

Colostomía Transversal – construida en la parte transversal del colon.· Salida: Heces fecales pastosas o semiformadas.· Bolsa: Abierta de una pieza, Cerrada de una pieza, Abierta de dos piezas, o Cerrada de dos piezas

Colostomía Sigmoide – construida en la parte sigmoide del colon· Salida: Heces fecales completamente formadas.· Bolsa: Abierta de una pieza, Cerrada de una pieza, Abierta de dos piezas, Cerrada de dos piezas o Cubre Estoma (en caso de irrigación).

Cuidados:

La frecuencia en la que se cambiará la bolsa será cuando los dispositivos alcancen los dos tercios de su capacidad. En caso de de dispositivos abiertos se debe de vaciar la bolsa cuando alcance los tercios de su capacidad y se recambiará cada 24 horas. Siempre que existan signos de filtrado entre el adhesivo y la piel, debe cambiarse el dispositivo. Se realizará la irrigación de la colostomía sólo en los casos en la cual sean sigmoides y descendentes, con el objetivo de regular la eliminación de material fecal; por lo que se requiere ausencia de diarrea, antecedentes de evacuación regular. Después de la intervención se debe de introducir los alimentos poco a poco y a cantidades pequeñas. También se debe de aumentar la ingesta de líquidos entre 1.5 y 2 litros diarios, ya que las pérdidas de agua que sufre el paciente suelen ser mayores que antes. Utilizar dietas especiales cuando el paciente sufra de diarrea o de estreñimiento. Se debe de educar al paciente de que debe comer despacio y masticar bien, con la boca cerrada para evitar la formación de gases. Será de gran ayuda para el paciente si se le facilita una lista de alimentos no recomendados y los más aconsejados en su dieta.

Se le debe de brindar la educación necesaria para el auto-cuidado que se realizará el paciente, por lo que se educará sobre:

El ejercicio físico, el cual no está contraindicado. Evitar los deportes de contacto. Si se baña en la playa o en la piscina debe tapar el filtro de la bolsa para evitar fugas.

Guardar las bolsas en un lugar alejado del calor y de la humedad. Darle a conocer al paciente que su actividad sexual no se debe alterar por el estoma. No existen problemas para tener hijos. El embarazo no tiene por qué verse complicado.

Es fundamental que la bolsa de recogida se ajuste perfectamente a las medidas del estoma y que la banda protectora adhesiva de la bolsa esté bien enganchada a la piel circundante, para evitar que se irrite la piel de alrededor.

Limpieza y cambio de bolsa. Higiene Corporal: Se puede ducha o bañar, con o sin bolsa según preferencias personales. Es importante que el agua sea tibia para evitar quemaduras. La práctica le indicará que horario es el más adecuado para la higiene sin bolsa. La Ropa: Puede utilizar su ropa habitual debe evitar que los cinturones ejerzan una presión directa sobre el estoma, y evitar fajas que compriman en exceso el abdomen.

El uso de fármacos: Puede verse disminuida su capacidad de absorción, sobre todo en las ileostomías. Para mejorar su absorción, es preferible fragmentar los comprimidos, excepto en aquellos fármacos con cubierta entérica

Tener en cuenta cómo se ven afectados determinados fármacos con los estomas:

Opiáceos: disminuyen la motilidad intestinal, por lo que pueden ser útiles en períodos de diarreas.

Bicarbonato sódico: alcaliniza la orina, lo que conlleva aparición de cristales y litiasis. Atener en cuenta en las urostomías.

Antibióticos: por la alteración de la flora intestinal, pueden provocar diarrea, con la consiguiente pérdida de agua y electrolitos.

Diuréticos: aumentan el volumen de excreción en el caso de las urostomías. En ileostomizados vigilar el balance hidroelectrolítico.

Laxantes: Contraindicados en la ileostomía. Pueden ser útiles en casos de estreñimiento en pacientes colostomizados. Nunca debe indicarse enemas en las ileostomías.

Potasio: a veces utilizado para el control de electrolitos en ileostomizados.

Vitaminas: provocan olor desagradable, aunque a veces  son de prescripción obligada, ya que se trata de pacientes con alteración en la absorción.

Intervención de enfermería al cliente durante la limpieza de la colostomía

Objetivos:

• 1. mantener la integridad del estoma y la piel que la rodea

• 2. proporcionar confort físico y emocional

• 3. mejorar la autoestima

• 4. fomentar el auto-cuidado en el cliente y su familia para que realicen este procedimiento en su hogar

• 5. prevenir la infección, lesiones y ulceraciones causadas por contaminantes fecales.

Material y equipo:

Carro de curación conteniendo en su parte superior azafate con:

• equipo de curación

• dos pares de guantes no estériles

• solución salina o agua estéril tibia

• cuadros de gasa, torundas, apósitos especiales, espátulas y aplicadores estériles.

• Tijeras con punta curva

• Dispositivo recolector de acuerdo al tamaño de la estoma

• Guía de medida de estoma

En su parte inferior

• Sábana de tratamiento

• Palangana con bolsa de papel o balde con bolsa plástica

• Recipiente con solución desinfectante

Procedimiento:

• Identificar e orientar al cliente

• Lavado de manos

• Preparar el carro de curación con equipo completo

• Llevar el equipo a la unidad del cliente

• Aislar al cliente

• Lavarse las manos

• Soltar las tapas de las soluciones, aflojar los cubre paquetes de la curación

• Bajar la ropa de cama, colocar la sábana de tratamiento, abrir y ordenar el equipo de curación agregando el material necesario.

• Colocarse los guantes

• Retirar el apósito y bolsa de la colostomía,, descartar en la bolsa de papel, sin que se pierde el contenido para su posterior medición (en casoque este indicado)

• Cambiarse los guantes

• Observar las características del estoma, área periestomal y de las eliminaciones fecales.

• Limpiar a fonda la zona periestomal con agua estéril y secar con torundas de gasa en forma suave, si va utilizar jabón debe de ser neutro para no irritar la piel y exclusivo en la zona periestomal nunca en la estoma

• Dejar al cliente cómodo

• Dar cuidado posterior al equipo

• Realizar anotaciones de enfermería, especificando:

• Hora, fecha

• Colaboración aceptación del cliente

• Características del estoma y la piel adyacente

• Características de la deposición

• Presencia de complicaciones

• Nombre de auxiliar o la enfermera y número de licencia

NOTA DE ENFERMERÍA

DEFINICIÓN:

Constituyen un registro de los cuidados de enfermería, evolución, tratamiento, y educación brindada al cliente.

Objetivos:

-Servir como guía para elaborar el diagnóstico, valorar el tratamiento y conocer la evolución del cliente.

-Brindar información, para dar continuidad en el cuidado de enfermería al cliente.

-Facilitar la interpretación de datos pertinentes al cliente, de una enfermera (o) a otra (o), u otros miembros del equipo de salud.

Material y equipo.

-Expediente clínico.

-kardex o plan de cuidados.

-Lapicero negro o azul.

Criterios a evaluar:

Fecha de la nota.

Horario de nota.

-Letra clara.

-Tinta negra.

-Cero escritura al margen.

-Cero tachones.

-Evidencia la condición del usuario.

-Evidencia la intervención de enfermería.

Evidencia la respuesta del usuario a la intervención. Evidencia la educación para la salud del usuario externo y familia.

-Nombre del funcionario.

-Código(número de licencia)profesional en enfermería ó auxiliar de enfermería.