Bioética y Humanización de la Medicina
Indice1. Introducción. 2. El "problema bioético fundamental" 3. Los tres principios fundamentales de la bioética 4. La humanización de la asistencia sanitaria 5. Conclusiones. 6. Bibliografía
El presente trabajo, confirma lo que es una máxima de la medicina cubana, la relación médico-paciente. El desarrollo de la medicina y sus avances, no puede dejar aparte, el componente humanista de la relación entre las partes, una que pone su saber para curar, aliviar y ayudar al otro y la otra que requiere y necesita saber, pero con un componente indispensable el calor y la confianza de gente que trasmite el médico. En este trabajo, tratamos de expresar lo que fue es y será siempre importante para un médico, ser un hombre sensible y cumplir con su máxima: salvar vidas.
2. El "problema bioético fundamental"
El cancerólogo Rensselaer van Potter fue el primero en usar el termino Bioethics, bioética. Este nombre aparece el título de su libro publicado en 1971, Bioethics: Bridge to the Future. El mismo Potter define el neologismo de la forma siguiente": Puede definirse como el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y de la atención sanitaria, en cuanto se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales". Un especialista español en bioética, F. Abel, la ha definido así: "Es el estudio interdisciplinar de los problemas suscitados por el progreso biológico y médico, tanto al nivel micro-social como al nivel de la sociedad global, y sus repercusiones sobre la sociedad y su existencia de valores, hoy y mañana" El termino bioética es un neologismo que responde sin embargo, a una realidad muy antigua. Según afirma Veatch, ninguna profesión ha sido tan consciente, desde la antigüedad, de los problemas éticos de su ejercicio, como la medicina. El famoso Juramento de Hipócrates que, aunque no haya sido escrito por el padre de la medicina, forma parte del Corpus Hippocraticum, del conjunto de escritos atribuidos a aquél, es el testimonio más antiguo en nuestra cultura de esa preocupación ética por el ejercicio de la medicina. Es importante resaltar que en otras culturas hay también testimonios antiguos de esa sensibilidad ética. Deben citarse dentro de la tradición hindú, el Juramento de Iniciación, Caraka samhita del siglo I de n.e.; posteriormente en la cultura hebrea hay que hacer referencia al Juramento de Asaf, del siglo III-IV de n.e.; el mundo árabe está representado por el Consejo de un médico, del siglo X de n.e.; mientras que en la cultura china debe hacerse referencia al médico Chen Shih-Kung con sus cinco Mandamientos y Diez Exigencias, del siglo XVII. Todos estos documentos muestran la sensibilidad ética ante los problemas que surgen de la relación médico-enfermo y la exigencia de aquél de actuar al servicio del paciente.
Se han dado diversas razones del uso de un término nuevo para una realidad ya antigua y que tenía amplia representación en la literatura desde el siglo XIX, en que el médico inglés Thomas Percival acuña el término de ética médica, que son las dos primeras palabras del larguísimo título de un libro aparecido en 1803, y por lo que ha sido calificado el padre de la ética médica. Desde entonces los términos de ética o moral médica han sido frecuentemente utilizados, y ya en el mismo siglo XIX comienzan a aparecer los códigos de deontología médica, que recogen, de forma pormenorizada, tanto las exigencias éticas como legales de los médicos en el ejercicio de su profesión. También surgen las primeras publicaciones en las que se tratan los temas suscitados por la moral o la ética médica.
Sobre el cambio terminológico de este neologismo – desde la moral o ética médica a la bioética- parecen apuntarse dos razones. Por una parte hay que hacer referencia al gran desarrollo de las ciencias biomédicas, que lleva a tener que abrir de una forma muy significativa el abanico de temas habitualmente tratados por los viejos textos de moral o ética médica: en cualquier publicación actual de bioética se incluyen una serie de temas que ni siquiera eran vislumbrados en el pasado: procreación asistida, manipulación genética, SIDA, distribución de los recursos sanitarios…
Por otro lado, hay que destacar que el afrontamiento de los temas de moral médica ha estado hasta la década de los años setenta en manos de teólogos y pensadores de las Iglesias y diferentes religiones. A partir de esta fecha tiene lugar la creación en algunos países la creación de comisiones para el estudio de la problemática ética relacionada con las ciencias médicas, se inicia, por así decirlo, un proceso de secularización de la reflexión ética.
Sin embargo, si es posible que el nuevo nombre de bioética haya surgido por la gran complejidad de su contenido, que desborda el de la vieja ética médica, nos parece que "el problema bioético fundamental" es tan antiguo como la propia ciencia médica. Es el que ya formulaba un autor inglés considerado también predecesor de la ética médica y calificado como el "Hipócrates inglés", Thomas Sydenham: "Anatonomía, botánica… ¡ tonterías ¡No, nada de esto, joven; vaya a la cabecera del enfermo; sólo allí aprenderá lo que es la enfermedad".
Porque el gran reto de la medicina, desde que nació en manos de Hipócrates, el que estaba presente en escritos de otras culturas, lo que pretendía Percival – aunque se le haya acusado de hacer más "etiqueta médica" que verdadera ética médica – era humanizar la relación entre los profesionales de la salud y el enfermo. Este es el principal problema bioético, aunque lo que aparece en primer plano y tiene siempre actualidad, sean los temas de procreación asistida, los de manipulación genética o el SIDA. Lo que constituye el "principal problema bioético" es cómo humanizar la relación entre aquellas personas que poseen conocimientos médicos y el ser humano, frágil y frecuentemente angustiado, que vive el duro trance de una enfermedad que afecta hondamente a su ser personal. Este sí es el problema que surge en el día a día y afecta a millones de personas, sin duda muchas más que las que recurren a la procreación asistida o a las que se les aplica la incipiente terapia génica. Ahí ha estado siempre el reto de la medicina, y es la tarea que tiene continuamente ante los ojos dentro de un marco, como el actual el que existe frecuentemente una gran desproporción entre los medios técnicos sofisticados de que dispone y los niveles de humanidad que impregna la acción sanitaria.
Además hay que citar – dentro de una breve historia de la moral médica o la bioética – otra fecha importante en el desarrollo de la última y que se sitúa también al inicio de la década de los setenta: en 1973 tiene lugar la aprobación de la Carta de los Derechos de los enfermos de los hospitales de USA, que encontró una pronta difusión en muchos países, como es el caso español, que en su Ley de Sanidad de 1984 incluye una Carta de los Derechos y deberes de los Enfermos. Este paso realizado en un ámbito multinacional, ese extraordinariamente trascendente porque significa el surgimiento de un nuevo marco para encuadrar las relaciones entre los profesionales de la salud y los enfermos. Hasta entonces esta relación venía regulada por los llamados códigos deontológicos, inspirados en el Juramento de Hipócrates, en que se alineaba una imagen del enfermo como aquella persona que se pone confiadamente en manos del médico, porque éste es el que tiene la sabiduría, las capacidades técnicas y las exigencias éticas que ayudarían al paciente para devolverle la salud.
Aquí se ha olvidado tan importante como el reconocimiento de unos derechos del paciente que deben ser respetados por nosotros como profesionales de la salud, pues no se subraya la existencia de una autonomía, de una capacidad de decisión en el enfermo, que debe ser considerada en primer plano, y que el paciente no pierde por el hecho de "incurrir" en la enfermedad. La gran crítica que se ha hecho al marco de relación, presente dentro de los códigos deontológicos, es la del paternalismo: el convertir al enfermo en un menor de edad, aunque se trate de un adulto de máxima competencia, sobre el que se proyecta la imagen bienhechora y paternal del médico. La profesión sanitaria ha tenido que recorrer un largo camino hasta reconocer la libertad del enfermo. En efecto, el pilar sobre el que descansan las Cartas de los Derechos de los Enfermos reconocidas en diferentes legislaciones, es el consentimiento informado (informed consent). Cuanto se haga con el enfermo debe contar con el consentimiento de éste, después de haber recibido una información conveniente, completa e inteligible de su diagnóstico y pronóstico.
3. Los tres principios fundamentales de la bioética
Antes de entrar en el problema de la humanización de la práctica sanitaria, es necesario hacer una breve presentación de la forma cómo se está articulando la bioética. Desde que Hume desveló la llamada "falacia naturalista", es decir, el desenmascaramiento de la pretensión de que la ética se fundaba en la naturaleza, el "deber ser" en el "ser", y desde que Kant realizó la revolución copernicana de la ética, se abrió la tarea de cómo fundamentar los principios y exigencias éticas. En este contexto se creó la Comisión Presidencial estadounidense primero, y los posteriores Comités de Ética Asistencial en la medicina europea. Sin embargo al realizar sus estudios sobre temas concretos planteados por el gran progreso de las ciencias biomédicas, no fue posible un punto de acuerdo a la hora de encontrar un fundamento unánime de los principios éticos. Ante este fracaso los debates se centraron en el estudio de temas concretos para los que era urgente encontrar respuesta. Porque aunque el foro de discusión estaba abierto seguía apareciendo como correcto el actuar haciendo el bien a los demás, el respeto hacia su libertad y el comportarse justamente con los otros, es decir los principios de beneficencia, autonomía, y justicia. Son tres principios que son percibidos como válidos y vigentes en el conjunto de la vida social y que, además, se mostraban eficaces y correctos para las tomas de decisión en el campo de la moral médica. Se percibió que los tres principios antes citados – beneficencia, autonomía, y justicia además de los de honestidad y eficiencia – "están ahí ", pues forman parte del patrimonio cultural de la humanidad. Aunque la Comisión no ofreció fundamentación metafísica de los tres principios, su aplicación se mostró sumamente operativa para responder a interrogantes éticos concretos.
Principio de beneficencia En el ámbito médico, el principio de beneficencia obliga al profesional de la salud a poner el máximo empeño en atender al paciente y hacer cuanto pueda para mejorar su salud, de la forma que aquél considere más adecuada. Es un principio ético básico que se aplica primariamente al paciente, aunque también a los otros ( la humanidad, las generaciones futuras ) que pueden beneficiarse de un avance médico particular. Es el principio ético primero de las actuaciones médicas y en el que se han fundamentado los códigos médicos, desde el de Hipócrates, queda claro que la palabra beneficencia tiene aquí su sentido etimológico, no el de una caridad ineficaz y paternalista. En la articulación concreta del principio de beneficencia hay que subrayar que el sujeto "x" tiene obligación de hacer bien al sujeto "y", si se dan las siguientes condiciones: " y" se encuentra en peligro de una pérdida o daño importante la actuación de "x" es necesaria para evitar ese daño o pérdida tal actuación evitará probablemente el daño o pérdida esa acción no implica un daño significativo para "x" el beneficio recibido por "y" supera ampliamente a los daños que pueden ocasionarse en "x" Evidentemente que ese esfuerzo exigible, en virtud del principio de la beneficencia, solo lo será cuando se produzcan determinadas condiciones y responde al principio clásico latino del "Alterum non laedere" (nunca hacer daño), aunque evidentemente no va a ser fácil ponderar los riesgos y beneficios que en uno y otero caso se van a generar. Un ejemplo concreto puede ser el caso de la atención al infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana, en el que "x" sería el médico o la enfermera, mientras que el paciente sería "y". Más allá de un riesgo proporcionado para "x" se trataría de una acción virtuosa que rebasa el campo de la obligación. Como señala Thomson, el principio de beneficencia obliga a ser un "mínimo samaritano", pero no a ser el "buen samaritano". En cualquier caso, la aplicación de este principio es muy compleja. la ponderación de los riesgos / beneficios no es fácil : depende de los valores e intereses de las personas afectadas , de la jerarquización de los valores implicados y de su evaluación , de la ponderación de las consecuencias individuales y sociales … Por otra parte, la práctica médica ha estado asociada con la máxima latina: "primum non nocere", " sobre todo, no hacer daño", que hoy se la califica como el principio de no-maleficencia. Beauchamp y Childress consideran que este principio es distinto del de beneficencia, ya que el deber de no dañar es más obligatorio que la exigencia de promover el bien. El daño que se hace a una persona es más rechazable que el no haber promovido su bien en ciertas circunstancias. de este principio se derivan para el médico normas concretas como "no matar", " no causar dolor", " no incapacitar física o mentalmente "…
Principio de autonomía El principio de autonomía se basa en la convicción de que el ser humano debe ser libre de todo control exterior y ser respetado en sus decisiones vitales básicas. Es un principio profundamente enraizado en el conjunto de la cultura occidental, aunque ha tardado en tener repercusión en el ámbito médico. Significa el reconocimiento de que el ser humano, también el enfermo, es un sujeto y no un objeto. Sin embargo, el reconocimiento de este principio no significa que la decisión moral no tenga en cuenta el bien de los demás; la autonomía no significa automáticamente que el paciente haga o elija lo que quiera. Más en concreto, el principio de autonomía significa en el terreno médico que el paciente debe ser correctamente informado de su situación y de las posibles alternativas de tratamiento que se le podrían aplicar.
En la misma línea significa que deben respetarse las decisiones de pacientes competentes, después de una adecuada información. La conclusión más concreta del reconocimiento del principio de autonomía en el enfermo se centra en el llamado consentimiento informado, como pilar regulador de la relación entre los profesionales sanitarios y el enfermo.
Indiscutiblemente surgen conflictos entre los principios de beneficencia y autonomía. El médico puede pensar que la decisión tomada por un paciente, en principio competente, no es la que más le conviene para su salud o para su vida. En estos casos el médico puede tender a cuestionar la competencia del enfermo, ya que se piensa que un enfermo "normal" debe optar por lo más conveniente para su bien. En la resolución de estos conflictos se pueden percibir diferencias de raíz cultural: en USA se tiende a dar una mayor prevalencia a la autonomía del enfermo, mientras que en España se pone un mayor énfasis en el principio de beneficencia. En cualquier caso no podemos convertir en un absoluto el principio de autonomía: no se respetan las decisiones del enfermo, aunque sea competente, cuando son contrarias a las normas de la práctica profesional o a la ética del profesional médico, o si exigen recursos a los que el paciente no tiene un derecho especial.
Principio de justicia Tradicionalmente, la justicia se ha identificado con la equidad , con dar a cada uno lo que le corresponde (" Iustitia est constans et perpetua voluntas ius suum cuique tribuere", según definición atribuida al jurista romano Ulpiano, s.III). Una sociedad justa que intente promoverla igualdad de oportunidades, debe asegurar que los servicios sanitarios estén a disposición de todos. En este sentido nuestro país constituye un claro ejemplo a nivel mundial y modelo a seguir.
Ante las tensiones que puedan surgir en la aplicación de los principios bioéticos de autonomía, beneficencia y justicia, entre los intereses del individuo y la sociedad, destaca la propuesta de John Rawls, quien propone la figura del llamado "método del observador ideal". Se trata de un personaje imaginario que sea omnisciente (que conozca y entienda todos los hechos), omnipercipiente (capaz de empatizar con los sentimientos de las personas afectadas), desinteresado (carente de egoísmo) y desapasionado (sin implicaciones personales). El recurso al " observador ideal " que propone Rawls, puede ser un procedimiento práctico para intentar resolver los conflictos entre los principios bioéticos.
4. La humanización de la asistencia sanitaria
Retomando lo que constituye el gran reto de la ética en el mundo de la salud, esto e, la humanización de la relación entre las personas que interviene, cabe recordar las palabras del profesor español Laín Entralgo quien decía que en la relación médico-enfermo se genera una singular amistad hombre-hombre, que requiere el ejercicio de cuatro actividades: La benevolencia (queriendo el bien del otro), la benedicencia (hablando bien del otro), la beneficencia (haciendo bien al otro),la benefidencia ( efusión hacia el otro, para compartir con él algo que me pertenece íntimamente a mí, que se convierte en confidencia y establece entre los dos una relación dual ). Aunque la medicina maneje scaners o utilice pruebas de diagnóstico genético, debe existir entre los profesionales de la salud y el enfermo una verdadera amistad, que convierte al médico en un hombre bueno, perito en la ciencia y en el arte de curar. es lo que ya intuía Hipócrates cuando codificaba el arte de curar en cuatro características: ante todo jamás inquietar ; siempre que sea posible , suavizar; a veces, curar; pero siempre, tranquilizar .Porque no se puede negar la existencia de una frecuente crítica a la deshumanización de la medicina ; crítica que señala aspectos como la indiferencia ante las necesidades emocionales de los pacientes , la despersonalización de los sanitarios,, el insuficiente respeto ante la autonomía y la capacidad de decisión de los enfermos, que deberían ser , sin embargo , los principales protagonistas de un proceso que a nadie les afecta tanto como a ellos mismos …
La palabra central es sin género de dudas, deshumanización, un concepto que está poco delimitado, algunos autores se refieren a él como pérdida de atributos humanos, mientras que para otros hace referencia a la pérdida de dignidad. lo que es cierto es que este término es fácilmente intercambiable
Con el de despersonalización, aunque autores como Hayes-Bautista, la personalización o despersonalización se relaciona con el número relativo de aquellos que prestan asistencia sanitaria, mientras que la humanización o deshumanización se refiere al grado de humanismo practicado por los que se relacionan con el enfermo. Porque los servicios sanitarios pueden ser relativamente despersonalizados (ya que son muchas las personas que tratan al enfermo), pero, al mismo tiempo, humanizados (porque existe un fuerte énfasis en la cercanía al paciente) y, por el contrario, pueden darse asistencias médicas relativamente personalizadas, pero poco humanizadas.
En cualquier caso, los términos de deshumanización y despersonalización, hacen referencia, sobre todo, al grado de objetivación del enfermo en la percepción de aquellos que le atienden. El contenido más claro de deshumanización es: 1) la conversión del paciente en un objeto, su cosificación. Aquél pierde sus rasgos personales e individuantes, se prescinde de sus sentimientos y valores y se le identifica con sus rasgos externos: el que padece una determinada patología, el que se encuentra atado a una determinada terapia (por ejemplo un aparato de diálisis). La misma especialización de la praxis sanitaria tiende a convertir al enfermo en la patología que padece, olvidando o relegando a segundo plano sus dimensiones personales, siempre distintas y específicas en cada paciente. 2) La deshumanización implica además la ausencia de calor en la relación humana, queda claro que los profesionales sanitarios necesitamos mantener una distancia afectiva con los enfermos, sin embargo éstos no deben experimentar esta falta de sentimientos visibles, como una negación de humanidad.
Dos consecuencias importantes de la deshumanización son: la impotencia la falta de autonomía del enfermo: Este no se siente protagonista de su destino, sino que se experimenta coaccionado hacia actitudes de conformismo. No es raro que los arquitectos usen el término de deshumanizado al referirse a los hospitales y otras instituciones sanitarias que fuerzan a los enfermos a no comportarse con naturalidad y donde se les restringe su libertad, individualidad y complejidad
Una muestra adicional de esta deshumanización es la no infrecuente negación al paciente de sus opciones últimas. Otro ejemplo significativo de deshumanización tiene lugar en los internamientos a largo plazo y asociado con prognosis sin esperanzas.
Causas de la deshumanización Siguiendo a Howard cabe señalar algunos factores, que inciden en la tendencia a la deshumanización. En primer lugar podemos citar la presión hacia la centralización de las instituciones y del personal, y que es resultado de la revolución tecnológica, y el incremento de costes médicos. También inciden en esa dirección, el rápido y masivo incremento del conocimiento médico y la creciente necesidad de especialización. Si los especialistas trabajan dentro de una misma institución resulta más fácil acudir a ellos y reducir los costes de la terapia. La burocracia es una consecuencia difícilmente evitable de esa racionalización, en demasiadas ocasiones se crean montones de informes en torno a los pacientes, entre los que los rasgos personales se diluyen y quedan oscurecidos.
Exigencias de un cuidado humanizado Al mismo tiempo y siguiendo a Howard podemos citar también los rasgos de una atención humanizada al enfermo y que son citados muchas veces en las entrevistas con los propios enfermos.
Reconocimiento de la dignidad intrínseca de todo enfermo Unicidad del paciente: que significa que todo paciente debe ser tratado como un individuo concreto, con su propia historia personal, con sus atributos, necesidades y deseos únicos. Igualmente el paciente debe ser tratado en su globalidad, como una personalidad compleja y total que desborda las actitudes reduccionistas que restringen al paciente a su dolencia o a su sintomatología. Una importante consecuencia de esta aproximación global sería el hondo respeto a la privacidad del paciente, que puede ser lesionada por un tratamiento global. Es indiscutible que el conocimiento de los secretos y la intimidad del paciente es una forma de poder latente que puede ser además, compartido con otras personas violando el yo más íntimo del enfermo.
El respeto a la libertad del paciente es básico en la humanización de la atención sanitaria, aunque requiera también limitaciones. Es el reconocimiento de que el enfermo es una persona autónoma que tiene un control significativo sobre su situación física y cultural. Si la libertad del paciente fuese absoluta y sin restricciones, deshumanizaría a los propios profesionales imponiéndose la libertad de aquellos sobre éstos. También es verdad que el reconocimiento de la libertad y autonomía de los pacientes puede liberar a los mismos profesionales, que no son ya los únicos que deben asumir las responsabilidades en la atención al propio enfermo; como afirma Laín Entralgo una de las máximas conquistas de la medicina del siglo XX es "la introducción del sujeto en la medicina". Se trata de un proceso que se inicia a principios del siglo XX, desde Freud la medicina comienza a ver al paciente no como paciente sino como "sujeto patogénicamente activo" y, por tanto, como "creador", o modulador al menos de su enfermedad. Se trata de una creatividad que procede de su psiquismo, pero que incluye también el mundo de sus valores. La enfermedad no solo consta de hechos, sino también de valores: no sólo se tiene o se padece, sino que se hace y se crea. De ahí la importancia de conocer "la otra cara de la medicina" o "el punto de vista del paciente", algo que se puede hacer metódicamente por ciertas ciencias técnicas, como las de las ciencias sociales o las humanidades, cuya importancia en la formación del médico es fundamental.
La participación de los pacientes es un indiscutible ideal humanitario que puede tener, sin embargo sobretonos deshumanizantes. En efecto la experiencia nos muestra que los enfermos no pueden absorber físicamente toda la información necesaria para poder llegar a decisiones racionales. Igualmente aunque se informe comprensiblemente a los enfermos de las opciones terapéuticas existentes y de la prognosis, también es verdad que su angustia y su miedo los puede inmovilizar de tal forma que se limiten a seguir las recomendaciones de los médicos.
El igualitarismo en la relación sanitario-enfermo constituye también una exigencia de la humanización, aunque pueda ser imposible o muy difícil de realizar, ya que la ciencia y la experiencia de los profesionales nos da un status social superior. Por otra parte, la vulnerabilidad y dependencia del paciente puede incrementar el poder latente de los profesionales. Por ello es necesario acentuar la conciencia de que los profesionales servimos a la humanidad y que estamos obligados a respetar los derechos de los enfermos.
Los conceptos de empatía / afecto son quizá los dos aspectos emocionales más discutibles dentro de una atención humanizada. Una fuerte implicación de los profesionales puede quebrar su energía emocional e impedir que estén bien equipados para las exigencias de su práctica. Al mismo tiempo, la implicación afectiva puede dificultar las decisiones objetivas y disminuir la autoridad necesaria para el seguimiento de las medidas terapéuticas. De ahí que se nos exhorte a los profesionales a ser afectivamente neutrales en nuestros sentimientos y acciones, aunque ello nos pueda despersonalizar tanto a nosotros como al mismo enfermo. Por ello se hace preciso buscar un equilibrio que permita un compromiso emocional genuino con los pacientes, pero al mismo tiempo, restringido.
La amistad médica En este tema son muy interesantes las reflexiones de Laín Entralgo. Según este gran pensador español, la relación entre el médico y el enfermo puede entenderse de varias formas. Fundamentalmente de tres: Como una relación de dominio. El médico posee unas técnicas mediante las cuales modifica la enfermedad con un límite que no existe más que de facto. Lo incurable ha desaparecido de nuestro horizonte mental: no hay nada incurable; nos puede parecer, a diferencia de lo que ocurría en la vieja medicina griega, que no hay enfermedades que se presenten por "necesidad". De acuerdo con esta mentalidad, debe aumentarse progresivamente la capacidad de dominio técnico de la realidad. Esta mentalidad está gravitando sobre nosotros, y lo que refleja la tendencia a la automedicación, a la que todos nos entregamos y que indica nuestra confianza en la técnica médica que nos trae automáticamente le alivio o la curación, ya que nos parece capaz de dominar la enfermedad.
Como una relación cooperativa. Von Weizsäcker, gran renovador del pensamiento médico de nuestro siglo, utilizó una expresión feliz, pero insuficiente a juicio de Laín. Propone que la relación médico-enfermo debe ser una Weggenossenschaft, una "camaradería itinerante": el médico y el enfermo deben ser como camaradas que recorren un mismo camino, hacia una misma meta que es la curación del enfermo. Se trata de una ayuda mutua, ya que la esencia de la camaradería es, precisamente, la cooperación al servicio de la realización de un mismo objetivo. La medicina tiene que ser siempre técnica, pero es una técnica condicionada por razón del sujeto al que se le aplica. Ningún médico pude pensar en arreglar el cuerpo de un enfermo como si se tratase el motor de un coche, ya que nadie puede negar un dato previo: el hombre es un ser respetable en sí y por sí mismo. Esto significa que la técnica que se aplica al hombre es una técnica condicionante de la vida de un ser humano, al que habría que acompañar en esa "camaradería itinerante" en el proceso de su enfermedad. Laín se preguntaba si, con tal concepción del hombre, puede bastar la concepción meramente técnica de la medicina o, incluso, la "camaradería itinerante"
Por ello, Laín propone que la relación médico-enfermo sea una forma singular de la amistad hombre-hombre y que no es sólo camaradería, sino que es, además, amistad, que, reducida a sus notas esenciales consiste en el ejercicio de cuatro actividades: La benevolencia: se es amigo queriendo el bien del otro. La benedicencia: se es amigo hablando bien del otro , en la medida que puede hacerse sin mentir. La beneficencia: se es amigo haciendo bien al otro. ¿Cómo? No es fácil determinar cómo se hace bien al otro. Laín propone que la amistad consiste en aceptar lealmente lo que o es, ayudándole delicadamente a que sea lo que debe ser. Y finalmente la amistad incluye un cuarto momento para el que le ha propuesto un neologismo: la benefidencia, que el mismo Laín describe como la efusión hacía el otro para compartir con él algo queme pertenece íntimamente a mí y que, en cuanto se convierte en confidencia, nos va a permitir a los dos convertir en diádica nuestra relación dual.
La relación óptima entre el médico y el enfermo debe ser la amistad médica, un modo de la relación entre hombre y hombre distinto de la projimidad y de la simple camaradería. Es un tipo de relación por la que el médico procura el bien del enfermo, hace el bien al enfermo, recibe confidencias del enfermo, y lo hace situándose entre la tiranía y el puro paternalismo.
Por otra parte, y en relación con algunos aspectos antes citados, Laín considera la existencia de dos tipos de enfermedades, no crónicas y crónicas. Cuando la enfermedad ha echado raíces en la vida de un hombre, de tal forma que el enfermo no puede hacer su vida sin contar con su enfermedad; cuando ya no es un paréntesis biográfico, sino que afecta a su conducta, desde su mismo ser humano, entonces el médico, para ser un buen médico, debe entrar en una cierta relación confidencial con su paciente. Ha surgido esa amistad peculiar, que viene enmarcada por la enfermedad y la asistencia técnica a ella y en la que reposa la amistad médica.
Laín considera que esta amistad es necesaria para la perfección del acto médico, y siguiendo al sociólogo norteamericano Riesman distingue dos tipos psicosociológicos de hombres: los que aquél considera clasifica como innerdirected-men, hombres " intradirigidos"
Y los other-directed-men, hombres "dirigidos desde fuera". El "intradirigido" es el que por sí mismo organiza y dirige su propia vida; el que, al acudir al médico, se limita a pedirle que le recete algo, pero que no intervenga en la organización de su vida. Se trata de una actitud que no puede mantenerse hasta sus últimas consecuencias, porque la enfermedad pone inexorablemente de manifiesto lo que de quebradizo, de deleznable, existe en la naturaleza humana.
La consecuencia es que, aun el más "intradirigido" de todos los hombres, necesitará otro tipo de relación. Es lo que sucede en las enfermedades crónicas, en las que el médico debe concrear con el enfermo la vida de éste. Esta concreación, exigida por una práctica satisfactoria de la medicina, sólo puede hacerse si existe entre uno y otro una amistad peculiar, la amistad médica.
¿Puede hacerse esto dentro de la asistencia tecnificada y masificada del mundo actual? ¿Es posible suministrar hoy al enfermo una asistencia médica que cumpla con estas exigencias? Este es uno de los graves problemas de la humanidad, no sólo de la medicina. Hay que reconocer que es un reto extraordinariamente difícil, que requiere enormes gastos económicos y también técnicos y personales abrumadores, además de una adecuada educación del enfermo.
El avance de la medicina, desde aquellos primeros escritos hipocráticos o de las viejas sabidurías médicas orientales, ha sido realmente espectacular. Se puede afirmar que la profesión médica, tal como ha sido concebida desde los tiempos de Hipócrates, puede darse por desaparecida. Se ha dado un salto espectacular desde una medicina de mímesis, imitativa – la propia de la Grecia antigua –
a una medicina como la actual, en la que están vigentes, con toda su fuerza, las actitudes de dominio, de lucha enérgica y a cuartel contra la muerte. Esa actitud de dominio es peligrosa: en primer lugar, porque tiende a convertir al enfermo en un objeto sobre el que se inclina la todopoderosa ciencia médica con todo su equipamiento altamente sofisticado, olvidando que, además de sus "altas tecnologías", tiene siempre delante de sí un sujeto personal que experimenta todas las vivencias de limitación, impotencia, incertidumbre y angustia, asociadas a la enfermedad. Como dice el psiquiatra español Castilla del Pino, "el médico de hoy se asemeja más a un ingeniero, que a un clínico a la antigua usanza". En segundo lugar, esa actitud de dominio puede llevar a la medicina actual a no aceptar últimamente las limitaciones de su praxis, a prescindir de algo tan obvio y natural como que somos mortales, ese componente con el que nació la medicina hipocrática de que existía una moira, una necesidad, que tenía que respetar y venerar, y ante la que tenía que bajar la cabeza. De la misma forma, que en el tema medioambiental se ha impuesto la convicción de que el desarrollo tecnológico contiene necesariamente una ambigüedad y deben admitirse unos límites naturales que la técnica no puede sobrepasar, esto mismo debe afirmarse del propio ser humano.
Finalmente cabe recordar las palabras de Albert Schweitzer, quien decía que el humanitarismo consiste en no sacrificar jamás un ser humano a un objetivo. Ahí sigue vigente el "problema bioético fundamental": nunca podemos olvidar que toda medicina, porque se refiere primariamente a un ser humano, no puede sacrificarle a actitudes de dominio, de despersonalización, de olvido de su intrínseca dignidad humana. Esto es lo que nunca debería olvidar una medicina que maneje scanners o utilice pruebas de diagnóstico genético: que debe existir entre los profesionales de la salud y el enfermo, no sólo una camaradería itinerante, sino una verdadera amistad, y que, como decía Laín, el médico "es un hombre bueno, perito en la ciencia y en el arte de curar". Es lo que ya intuía Hipócrates cuando codificaba el "arte de curar" en las cuatro características antes mencionadas: ante todo, "jamás inquietar"; siempre que sea posible, "suavizar"; a veces "curar", pero siempre "tranquilizar".
Consideramos que el tema abordado en el presente trabajo debe ser objeto de una mayor profundización, debido a la importancia que tiene el mismo, para el futuro desarrollo de las Ciencias Médicas. Creemos oportuno que dicho trabajo sea estudiado y debatido por los alumnos de medicina para que concienticen, lo que ha sido máxima de los galenos cubanos, la humanización en los servicios. Damos pues conclusión a este trabajo científico con el pleno convencimiento de que el mismo servirá de mucho a la formación de las nuevas generaciones de profesionales de la salud y con el deseo de realizar estudios más profundos sobre el tema.
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Autor:
Dr. Carmen Gironés Bayón.
Especialista de primer grado de Otorrinolaringología.