Hipertensión Arterial en el Adulto Mayor: una mirada actual. Segunda parte

Resumen

La hipertensión arterial es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos adultos. Su prevención es la medida sanitaria más importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la prevención y el control de la hipertensión es un desafío para todos los países y debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la población y los gobiernos. En Cuba se estima una prevalencia de hipertensión arterial (HTA) de 30% en zonas urbanas y 15% en zonas rurales por lo que deben existir 1 millón 729 mil hipertensos. Atendiendo a ello y por constituir este un problema de salud en el municipio de Jagüey Grande, nos propusimos realizar un trabajo con el objetivo de brindar una actualización sobre esta temática. Se revisaron numerosos trabajos científicos publicados en diferentes revistas extranjeras y otros; procedentes de estudios realizados en centros asistenciales de salud. Este análisis ha permitido profundizar en la situación actual de la HTA ligada al envejecimiento, la fisiopatología, la HTS aislada y función cognoscitiva, manejo de la misma en la atención primaria de salud; el papel de la dieta, actividad física y el tabaquismo; el tratamiento así como los propósitos de la salud pública para el 2015 y el control comunitario. De esta manera podemos ofrecer una guía para su mejor manejo y poder contribuir con estos conocimientos a elevar la calidad de la atención médica a los pacientes.

Introducción

El envejecimiento de la población mundial es considerado como un fruto de la civilización, suceso acelerado, sobre todo, en la segunda mitad del siglo XX, cuando la esperanza de vida de las personas llegó a alcanzar una cifra apenas soñada por la humanidad en sus 5 000 años de historia. La esperanza media de vida al nacer ha aumentado 20 años desde 1950 y llega ahora a 66 años, y se prevé que para 2050 haya aumentado diez veces más 1.

La vejez no es una enfermedad, aunque hay enfermedades propias de la vejez, así como las hay de la niñez, no tiene que cursar con dolores ni angustias. Es un estado de cambios graduales celulares, en los tejidos, en los órganos y en el organismo en general. Es un estado degenerativo, de desgaste lento, de entropía. Se hace difícil establecer exactamente cuándo comienza la vejez, debido a que el proceso de envejecimiento tiene un sinnúmero de características individuales diversas y que las distintas partes de la anatomía envejecen a ritmo diferente 1.

Las consecuencias del envejecimiento también se relacionan con cambios en el estado de salud de la población, que influyen decisivamente sobre los procesos de salud, morbilidad y mortalidad. Por lo general las personas mayores sufren más enfermedades y a medida que envejecen crece esta posibilidad 1.

Cuba es ya un ejemplo de país en desarrollo con un envejecimiento importante de su población 2. La esperanza de vida que ya alcanza en Cuba los 77 años (muy similar a la de naciones desarrolladas) unido, entre otros, al descenso de los índices de natalidad, la disminución de la mortalidad, al desarrollo científico-tecnológico, sobre todo en el campo de la Medicina y a una política de salud mantenida durante más de 40 años 1 y el 15,4% de los cubanos tienen hoy 60 años 2, para el año 2010 fue de 16,7 % y se espera que en el 2025 el 24 % de la población esté incluida en este grupo, así como que 1 de cada cuatro cubanos tendrá 60 años o más 3.

En Cuba si suponemos una población aproximada de 11 millones de habitantes con 70% urbana, 30% rural, y el 68% de 15 y más años de edad se estima una prevalencia de hipertensión arterial (HTA) de 30% en zonas urbanas y 15% en zonas rurales, deben existir 1 millón 729 mil hipertensos 4,5, por otra parte unido al envejecimiento poblacional progresivo, pues en el año 2001 el 17,4 % de la población de Villa Clara rebasaba los 60 años, seguida por Ciudad de La Habana con 17,1 %, con una esperanza de vida al nacimiento (EVN) en el período 2001-2003 de 77,0 años para ambos sexos, 75,13 para los hombres y 78,97 para las mujeres, por estimaciones futuras de la población cubana hasta el 2030 y 2050, hace que respecto a la población total el grupo de 60 y más, en el primer caso, llegue al 29,9 % en el 2030 6,7,8,9.

Dado el aumento de la esperanza de vida del cubano asociado al incremento de la prevalencia de algunas enfermedades crónicas no transmisibles entre ellas la HTA y la escasez de estudios territoriales sobre hipertensión arterial en este grupo poblacional, nos motivamos a profundizar más en este problema de salud y brindar un pequeño aporte al conocimiento general del mismo lo cual sin que tenga un alcance generalizado a una población mayor puede contribuir al objetivo de lograr un enfoque ajustado a las características de este grupo poblacional redundante en una mejoría de la calidad de vida .

La HTA constituye un problema de salud en el Policlínico "Wilfredo Díaz" del municipio de Jagüey Grande, por lo cual el propósito del presente trabajo es revisar la bibliografía actualizada existente sobre la HTA en el Adulto Mayor, su fisiopatología, la HTS aislada y función cognoscitiva, manejo de la misma en la atención primaria de salud; el papel de la dieta, actividad física y el tabaquismo; el tratamiento así como los propósitos de la salud pública para el 2015 y el control comunitario. Para ello se revisaron numerosos trabajos científicos, publicados en revistas extranjeras y otros procedentes de estudios realizados en centros asistenciales de salud.

Hipertensión sistólica aislada y función cognoscitiva

Estudios observacionales han dado evidencias de asociación entre la hipertensión y los trastornos cognoscitivos y demenciales10, 11, 12. Surgió así la pregunta: ¿la reducción de la hipertensión mediante el tratamiento con fármacos disminuye o detiene los trastornos cognoscitivos o la demencia? En 1990 se publicó un subestudio del Medical Research Council Treatment Trial of Mild Hypertension in the Elderly de Inglaterra en el que trataron una cohorte de pacientes entre 65 y 74 años con atenolol y clortalidona. En nueve meses de seguimiento no se encontró cambios en la función cognoscitiva a pesar de una disminución significativa de la presión arterial13. Un año más tarde se publicó un pequeño ensayo a doble ciegas, comparando atenolol con captopril para determinar el efecto sobre la memoria, el procesamiento de información y los cambios de humor. No se encontró diferencias entre el tratamiento con ambos fármacos en cuanto a memoria y procesamiento de información, pero los pacientes refirieron estar menos ansiosos con atenolol14. Sin embargo, otros trabajos han dado evidencias de que la reducción de la hipertensión puede disminuir la incidencia de trastornos cognoscitivos y de demencia, incluida la enfermedad de Alzheimer15. También el estudio Sys-Eur encontró cierta evidencia de prevención de demencia,16 pero en este mega ensayo, sólo se encontraron 32 pacientes con demencia y los límites de confianza (dispersión) eran muy amplios. Más recientemente se publicaron los resultados del estudio PROGRESS17 en 6 105 pacientes con antecedentes de ictus o de isquemia cerebral transitoria, asignados de forma aleatoria a 2 grupos, unos que recibieron placebo (controles) mientras que el grupo con tratamiento activo recibió peridopril y/o indapamida. El tratamiento activo redujo el riesgo de demencia 19 % y la declinación cognoscitiva 1,9 %. La variable compuesta por demencia, disminución cognoscitiva e ictus recurrente disminuyó 34 % en el grupo con tratamiento activo (P= 0,3).

El Estudio Study of Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE)18 incluyó 4 917 pacientes de 70 a 89 años con hipertensión ligera a moderada. El tratamiento activo fue a base de candesartán o hidroclorotiazida contra un grupo control que recibió placebo, no se encontró diferencias entre uno y otro tratamiento, aunque en el grupo de candesartán hubo una disminución de 28 % en la incidencia de ictus no fatal (P= 0,4). En todos estos ensayos clínicos la capacidad cognoscitiva ha sido medida por pruebas psicológicas, especialmente el MMSE. El desarrollo de demencia parece traer consigo una serie de alteraciones en la sustancia blanca cerebral diagnosticables por resonancia magnética nuclear (RMN). Esta, agregada al estudio psicológico, permite una valoración más precisa de la declinación19. En un subestudio del ensayo HYVET, el HYVET-COG,20 en etapa de ejecución, se emplea la RMN para valorar los cambios en el sistema nervioso central además de las pruebas psicológicas.

La reducción de la presión sistólica elevada parece disminuir la declinación de los trastornos cognoscitivos de la edad avanzada y a su vez de la progresión a la demencia, pero es necesario hacer más estudios antes de poder precisar la certeza de esta afirmación.

Manejo de la hipertensión en la atención primaria de salud

Dada la magnitud presente y futura de la hipertensión arterial, su incorporación a la estrategia de atención primaria en salud se convierte en un desafío y una necesidad. La atención de casos, muchos de ellos diagnosticados tardíamente, solo atiende parte del problema. Para cumplir con las metas de disminuir su prevalencia, reducir riesgos cardiovasculares, reconocer a tiempo casos de hipertensión arterial y mejorar las posibilidades de tratamiento es preciso activar los mecanismos de atención primaria en salud ya utilizados para otro tipo de problemas.

Si bien esta propuesta ya ha sido formulada desde hace varios años; lo cierto es que el éxito de los programas parece ser limitado. En encuestas poblacionales en tres países de la Región, Estados Unidos, Chile y Cuba, en las cuales se preguntó sobre antecedentes de hipertensión además de que se tomó la presión arterial se pudo apreciar que del total de personas con hipertensión arterial, el 32%, 37% y 39% respectivamente no sabían que tenían hipertensión; más grave aún es que una proporción importante (entre el 15% y el 19% de los hipertensos) sabía que tenía hipertensión pero no estaba en tratamiento. Entre los hipertensos que tenían tratamiento, aproximadamente la mitad no estaban controlados. Lo anterior implica que en Estados Unidos, en Chile y en Cuba, de todas las personas con hipertensión arterial, solamente el 24%, 22% y 21% respectivamente están controlados20.

Cualquier acción para crear o revitalizar programas para el control de la hipertensión arterial y sus factores de riesgo asociados debe partir de reconocer el potencial que tienen los servicios de salud. Actualmente existe una infraestructura importante, pues se estima que el 75% de la población en la Región de las Américas tiene algún acceso a los servicios de salud20. En muchos países ya se lleva a cabo algún tratamiento y control de la hipertensión arterial. En general, el personal de salud tiene conocimientos básicos. Solo habría que actualizar y evaluar estas actividades como parte de su desempeño laboral, las cuales no deberían ser percibidas como una demanda externa adicional. En consecuencia, se justificaría una estrategia para aumentar la detección y mejorar el manejo de la hipertensión arterial.

El papel de la dieta, la actividad física y el tabaquismo

Las modificaciones del estilo de vida son particularmente importantes en la prevención de la hipertensión. Los pacientes deben ser motivados a adoptar estas modificaciones sobre todo si tienen factores de riesgo adicionales como dislipidemias o diabetes mellitus. Incluso para aquellos casos en que las modificaciones del estilo de vida no son suficientes, la adopción de prácticas adecuadas en la dieta y actividad física, así como la cesación de tabaquismo, puede llevar a una reducción en la cantidad y las dosis de medicamentos antihipertensivos. Se reconoce que alcanzar y mantener cambios de estilo de vida no es una tarea fácil, este debe partir de una perspectiva de promoción de la salud y prevención de enfermedades, que concomitantemente incluya la detección y el control de factores de riesgos específicos21.

En general, al estudiar los factores de riesgo, estos tienden a conglomerarse en determinados grupos de población. Ello sucede no solamente en países industrializados, sino que también en los países de menores ingresos, como lo demuestran los datos de una encuesta reciente apoyada por el Programa de Enfermedades No Transmisibles en tres ciudades de Bolivia donde la prevalencia de todos los factores de riesgo cardiovasculares es más alta entre las personas con hipertensión, que entre las personas no hipertensas21.

Tratamiento de la HTA

Controlar las cifras de presión arterial en los hipertensos, tiene como premisa fundamental individualizar la terapéutica. Existen dos tipos de tratamientos22:

• Tratamiento no farmacológico (modificaciones en el estilo de vida).

• Tratamiento farmacológico.

No farmacológico: Modificaciones en el estilo de vida

Todos los pacientes deben ser debidamente estimulados y convencidos de la importancia de esta forma terapéutica por cuanto es la principal medida a emprender en todo caso y en la mayoría, la terapia más apropiada. Es importante el conocimiento y convencimiento del personal de salud sobre tal proceder. Se aplican las mismas medidas que se recomiendan en la prevención primaria de la Hipertensión Arterial. Se considera que todos los hipertensos son tributarios de modificaciones en el estilo de vida22.

Los cambios de estilo de vida han demostrado efectividad en la disminución de la presión arterial. En aquellos casos que por sí solo no ha ocurrido, favorecen, pues disminuyen el número y dosificación de medicamentos hipotensores para lograr los niveles adecuados23.

Los aspectos más importantes a tener en cuenta son22, 23:

• Control del peso corporal, disminuyendo la obesidad.

• Incremento de la actividad física, disminuyendo el sedentarismo.

• Eliminación o disminución a niveles no dañinos de la ingestión de alcohol.

• Reducir la ingesta de sal.

• Lograr una adecuada educación nutricional sobre una ingesta con equilibrio energético y proporcionadora de micronutrientes favorecedores para la salud.

• Eliminación del hábito de fumar.

Control del peso corporal: La persona debe mantener un peso adecuado. Se considera adecuado entre 20 y 25. Cifras por encima de 27 han sido relacionadas con aumentos de la presión arterial y otras enfermedades asociadas como la diabetes mellitus, dislipidemias y enfermedad coronaria22, 23.

Incremento de la actividad física.

Es conocido que una actividad física aeróbica sistemática favorece el mantenimiento o la disminución del peso corporal con un consiguiente bienestar físico y síquico del individuo. Las personas con presión arterial normal con una vida sedentaria incrementan el riesgo de padecer presión arterial elevada entre un 20% a un 50%22, 23.

La hipertensión arterial puede disminuirse con una actividad física moderada acorde al estado de salud de cada individuo, aunque la mayoría de la población puede practicarla sin necesidad de una evaluación médica. Se recomiendan ejercicios aeróbicos (correr, montar bicicletas, trotes, natación). De 30 a 45 minutos al día, de 3 a seis veces por semana. Puede también indicarse la caminata rápida 100 mts (una cuadra), 80 pasos por minuto, durante 40 a 50 minutos22, 23.

Ingestión de alcohol:

Se ha demostrado el daño de la excesiva ingesta de alcohol y su asociación en la aparición o complicación de diversas enfermedades. Las bebidas alcohólicas proporcionan energía desprovista de otros nutrientes (Energía vacía). Es muy poco el beneficio potencial que puede producir el alcohol, vinculado con pequeños aumentos de los niveles de HDL-Colesterol, en relación con sus efectos negativos. En el caso de la hipertensión arterial representa un importante factor de riesgo, asociado a la misma incrementa la probabilidad de enfermedad vascular encefálica, así como propicia una resistencia a la terapia hipotensora22, 23.

En individuos que consumen alcohol debe eliminarse si es necesario, o limitarse a menos de 1 onza de etanol (20 ml). El equivalente diario puede ser: 12 onzas (350 ml) de cerveza o 5 onzas (150 ml) de vino o 1 1/2 onzas (50 ml) de ron. Tener presente que en las mujeres y en personas de bajo peso el consumo debe limitarse a menos de 15 ml por día, pues son más susceptibles a los efectos negativos del mismo22, 23.

Disminuir la ingestión de sal. (Sodio)

Los requerimientos mínimos estimados de sodio, cloruro y potasio en personas sanas son: adultos Sodio (500 mg) Cloruro (750 mg) Potasio (2000 mg).De acuerdo con los hábitos alimentarios de nuestra población se supone que la ingestión de cloruro de sodio sea superior a la necesaria. La relación entre el sodio y la hipertensión es compleja y no se ha llegado a un acuerdo, debido a la interacción de otros factores. Se recomienda que la ingestión de sal no sobrepase los 6 g/día por persona; esto equivale a una cucharadita de postre rasa de sal percápita para cocinar, y debe de ser distribuida entre los platos confeccionados en el almuerzo y comida22, 23.

Los alimentos ricos en proteínas de alta calidad contienen más sodio que la mayoría del resto de los alimentos. Ej.: carne, leche, pescado, mariscos, etc. La cocción de estos puede reducir su contenido de sodio, desechando el líquido de cocción. La mayoría de los vegetales y frutas frescas contienen cantidades insignificantes de sodio; pueden emplearse libremente22, 23.

En la dieta hiposódica ligera los alimentos que no deben ser utilizados son22, 23:

Sal de mesa (saleros en la mesa)

Alimentos en conservas y embutidos (tocino, jamón, sardinas, aceitunas, spam, jamonadas, perro caliente, salchichas, etc.).

Alimentos que tienen adición de sal:

galletas, pan, rositas de maíz, maní, etc.

Salsas y sopas en conservas

Queso y mantequilla, mayonesa, etc.

Alimentos que contienen poco o nada de sodio:

Berenjena Melón de agua Frutas Cítricas

Quimbombó Calabaza Piña

Azúcar refino Ciruelas Plátano fruta

Margarina Fruta Bomba Miel de abejas

Aumentar la ingestión de Potasio:

Una dieta elevada en potasio favorece una protección contra la hipertensión y permite un mejor control de aquellos que la padecen. Un exceso de potasio condiciona un aumento en la excreción de sodio. Los requerimientos mínimos para personas sanas del potasio son de 2000 mg o 2 g/día por persona22.

La alimentación habitual garantiza el suministro de potasio, superior a los requerimientos mínimos. No se debe recomendar la suplementación cuando se están tomando diuréticos que ahorran potasio o inhibidores de la ECA22.

Alimentos ricos en potasio:

Frutas: (toronja, naranja, limón, melón, mandarina).

Vegetales: (tomate, zanahoria, calabaza, quimbombó, espinaca, col, etc.).

Leche y sus derivados

Carnes (res, cerdo, pavo, conejo, pollo, etc.) Hígado

Viandas: (Boniato, ñame, papa, plátano verde, etc.).

Garantizar ingestión adecuada de calcio.

Numerosos estudios han demostrado la asociación de dietas con bajos niveles de calcio con incrementos de la prevalencia de hipertensión arterial. Es por ello beneficioso mantener niveles adecuados en la ingesta. La recomendación de calcio se establece a un nivel de 800 mg/día/persona para adultos. Para embarazadas y madres que lactan se recomiendan 400 mg/día/persona de forma adicional22, 23.

 Aumentar la ingestión de Grasas Polinsaturadas.

Se recomienda mantener la ingestión de grasas entre un 15 % y un 30 % de la energía total. Las recomendaciones de ingestión diaria de grasas son98, 99:

Un factor importante a tener en cuenta es proporcionar un adecuado suministro de Acidos Grasos esenciales, principalmente de la serie del Acido Linoleico (N-6) y de la serie Acido Linolénico (N-3). El consumo óptimo de estos ácidos grasos esenciales en el adulto, debe representar el 3 % de la energía alimentaria total. Debe evitarse el consumo de ácidos grasos saturados por encima del 10% de la energía total. La ingestión de grasa de origen vegetal debe ser por lo menos el 50% de la ingestión total de grasas. Es bien conocida la influencia de los ácidos grasos polinsaturados sobre los niveles séricos de lípidos, entre ellos los de la familia N-3: Acido Linolénico: presentes en el pescado, aceites de pescado: Ellos disminuyen los niveles séricos de lípidos, reducen la presión arterial e inhiben la agregación plaquetaria; ejerciendo una función importante en la prevención de las enfermedades cardiovasculares22, 23.

Colesterol

Existen evidencias epidemiológicas que asocian la mortalidad por enfermedad coronaria con los niveles de ingestión dietética de colesterol, por lo cual se recomienda su ingestión a menos de 300 mg/día, en los adultos. El colesterol se encuentra en alimentos de origen animal; los más ricos en colesterol son las vísceras, principalmente el cerebro que puede contener 2000 mg/100 g; el hígado 290 mg/100 g; el corazón 120 mg/100 g; los riñones 340 mg/100 g; y lengua 120 mg/100 g22, 23.

Otra fuente son los huevos (La yema contiene hasta 300 mg); las carnes, leche y sus derivados, como la mantequilla (240 mg/100 g); los mariscos; algunos productos de pastelería. Alto contenido de colesterol puede encontrarse en la piel del pollo y la del pescado22, 23.

No fumar: El tabaquismo es un reconocido e importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares y su asociación a la hipertensión arterial ha sido demostrada como uno de los factores modificables y beneficiosos, por lo que el personal de salud debe realizar todos los esfuerzos para eliminar en su población este hábito, así como incorporar conocimientos sobre técnicas educativas antitabáquicas y favorecer la aplicación de acciones en servicios especializados con este propósito22, 23.

Técnicas de relajación mental: El estrés puede favorecer elevaciones agudas de la presión arterial. Algunos estudios han demostrado diversos grados de efectos positivos en el control de la HTA. Se precisan algunos de ellos: Meditación trascendental, ejercicios yoga, musicoterapia, entrenamiento autógeno de Schulzt. El ejercicio físico sistemático ayuda a la relajación22, 23.

Tratamiento farmacológico

Es muy importante determinar el establecimiento de este tipo de terapéutica y para todos los casos incluir cambios de estilos de vida asociados a este. Solo cuando se haya confirmado su necesidad, emprender el tratamiento farmacológico. En este sentido tener en cuenta: La confirmación de cifras de presión arterial elevada, la presencia de daños en órganos diana y la presencia de enfermedad cardiovascular u otros factores de riesgo asociados, ya que el tratamiento no debe limitarse al control de la hipertensión arterial22.

El establecimiento del programa de tratamiento farmacológico debe formularse sobre la base de otros aspectos importantes: La edad del paciente, necesidades individuales de fármacos y su dosificación, así como el grado de respuesta a la terapéutica. La adhesión del paciente al tratamiento impuesto es fundamental y debe ser una prioridad lograrlo. Las formulaciones más adecuadas y óptimas son las que garantizan un nivel de efectos terapéuticos durante 24 horas. Lo ideal es mantener el 50% de sus máximos efectos al final de las 24 horas. Se pueden usar: Diuréticos, Beta-Bloqueadores, Alfa-bloqueadores, Vasodilatadores, Anticálcicos, Inhibidores de la ECA y Bloqueadores de los receptores de la Angiotensina II. En la actualidad se han incorporado en el país otras modalidades terapéuticas, la medicina tradicional y bioenergética, como es el caso de la acupuntura. Estudios profundos para demostrar resultados efectivos son necesarios, de ahí la importancia de recoger experiencias positivas en este sentido24,25,26.

Puesto que no existe un fármaco ideal de uso generalizado para todos los pacientes, es imprescindible el tratamiento individualizado, de forma escalonada y progresivo, hasta lograr los efectos adecuados. Los efectos secundarios indeseables muchas veces están asociados a dosis excesivas de medicamentos. Tener presente que dosis inferiores a las requeridas para cada paciente, no garantizan la eficacia del tratamiento25,26, 27, 28.

Ejecutar el tratamiento farmacológico por etapas22, 23. Etapa: Comenzar siempre por una droga (Monoterapia) y con la dosis mínima. Si no se controla en dos o tres semanas pasar a la etapa II. Etapa II: Elevar la dosis del medicamento, sustituirlo o agregar otro medicamento. Etapa III: Igual a la anterior. Si el paciente no se controla con la asociación de 3 medicamentos, (Uno de ellos diurético), interconsulta especializada de referencia.

Ej.: Comenzar con un diurético. La monoterapia es un elemento importante si con ello se controla el paciente. Si no hay respuesta, añadir un Beta-bloqueador; si no hay respuesta añadir un Vasodilatador. En todo caso considerar la dosis utilizada, la que puede incrementarse utilizando el mismo medicamento o sumando otro fármaco o sustituir de forma escalonada los primeros, evaluando la posibilidad de respuesta adecuada. Deben retirarse en igual orden si así se decide. Recordar que los diuréticos y los Beta-Bloqueadores son los únicos que han demostrado a largo plazo disminución de la mortalidad cardiovascular por Hipertensión Arterial. Se van evaluando las drogas y definiendo sus dosis medias eficaces durante dos o tres semanas. Tomar la presión arterial una vez por semana o más. Después una vez por mes o más. Siempre se suman las tomas de presión y se obtiene el promedio26.

Si se obtiene presión arterial normal por un año, comenzar a rebajar las dosis y después las drogas. Vigilancia estrecha de la presión. Si comienza a subir, comenzar de nuevo a aumentar las dosis. Las combinaciones de fármacos además de demostrar en algunos casos su efectividad, disminuyen los costos del tratamiento y facilitan el mismo. El Cifapresín es un ejemplo de ello y ha evidenciado efectos muy beneficiosos. Los antagonistas del calcio de acción corta pueden provocar accidentes coronarios; solo deben usarse los de acción prolongada. La Nifedipina sublingual o masticada para controlar una elevación de la presión no se recomienda porque puede provocar caídas bruscas de la presión con hipoperfusión cerebral o coronaria23.

Crisis hipertensivas:

Grupo de síndromes en los cuales una subida brusca de la presión arterial en individuos con HTA severa o moderada se acompaña de lesión irreversible de órgano diana con una PA diastólica mayor de 110. Se dividen en Emergencias y Urgencias hipertensivas23.

Emergencias: Cuando en presencia de una HTA severa se añaden disfunciones nuevas o agudas de órganos diana debiendo reducirse la PA en un tiempo menor de una hora. La terapéutica debe administrarse por la vía parenteral y los pacientes tienen criterio de ingreso en cuidados intensivos. Se incluyen aquí: encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina de pecho inestable, infarto agudo del miocardio, insuficiencia ventricular aguda con edema pulmonar, aneurisma disecante de la aorta, eclampsia. En el tratamiento de las emergencias hipertensivas debe reducirse la presión no más del 25% en minutos a 2 horas, después alcanzar 160/100 en 2 a 6 horas, evitando caídas excesivas de la presión que pueden producir isquemia coronaria, cerebral o renal22, 23.

Los medicamentos recomendados por vía intravenosa son: Nitroprusiato, Nicardipina, Fenoldopan, Nitroglicerina, Enalaprilat, Hydralazina, Diazoxide, Labetalol, Esmolol, Phentolamina, Furosemida23.

Urgencias: Subida tensional brusca en hipertensos moderados o severos que no se acompaña de lesión de órgano diana inmediata, pero si lenta y progresiva, la PA debe reducirse en 24 horas, por lo cual se utilizan fármacos orales. Aquí se incluyen el límite superior del estadio 3, hipertensión con papiledema, lesión progresiva de órgano diana, hipertensión severa perioperatoria. Se recomiendan antagonistas del calcio de acción retardada, Captopril, Clonidina, Labetalol, Nitrosorbide, Reserpina I.M., Furosemida. No debe usarse la Nifedipina sublingual por las caídas bruscas de la presión que puede producir y otros efectos colaterales23.

Criterios para definir un paciente como controlado

La adecuada dispensarización de un paciente hipertenso garantizará el establecimiento correcto de su clasificación y su conducta terapéutica. El objetivo básico es mantener controlado al paciente, lo cual es esencial para el médico y enfermera de asistencia. Debe lograrse lo más inmediato posible, como medida de la eficacia de las acciones tomadas. Todo paciente diagnosticado como hipertenso debe tener una continuidad de la atención, que permita al médico y enfermera una evaluación sistemática de su presión arterial y en general de su estado de salud. De esta manera, a todo paciente hipertenso se le debe tomar como mínimo la presión arterial cada tres meses22, 23.

Se establece la siguiente clasificación sobre paciente controlado23:

Paciente controlado: Aquel que en todas las toma de presión arterial durante un año (4 como mínimo) ha tenido cifras inferiores a 140/90. O adecuadas para grupos de riesgos. Ej. Diabetes 130 / 85 mm Hg

Paciente parcialmente controlado: Aquel que en el período de un año ha tenido el 60% o más de las tomas de presión arterial con cifras inferiores a 140/90.

Paciente no controlado: Aquel que en el período de un año, menos del 60% de las cifras de presión arterial hayan sido de 140/90 o mayores. Acorde a grupo de riesgo.

Propósitos de la salud pública en Cuba sobre HTA para el 2015

Los propósitos de la Salud Pública en Cuba para el 2015 en el campo de la HTA están situados a gran altura y se necesitará de un extraordinario esfuerzo de toda la sociedad para alcanzar las metas, ya que se esperan los resultados siguientes como indicadores de impacto23:

1. Incrementar el % de pacientes hipertensos diagnosticados:

– Línea de base 23.8% / 2010 30% / 2015 35%.

2. Mejorar el % de pacientes conocidos-controlados:

– Línea de base 51.8% / 2010 60% – 2015 75%.

3. Disminuir la media de la presión arterial de la población general:

– Línea de base 123.2 mmHg sistólica. 78.6 mmHg diastólica. 2010 4 mmHg para ambas. 2015 6 mmHg para ambas. Prevalencia nacional de HTA 190 x 100.

Estrategias de trabajo

1. Para lograr el control de los pacientes con HTA99.

-Verificar el trabajo de los médicos y enfermeras de la familia, en el seguimiento y control de los pacientes con HTA.

1. Medir la PA cada vez que un ciudadano acuda a consulta de cualquier especialidad.

2. Medir la PA a toda la poblacion una vez al año.

3. Aumentar el porcentaje de tratados sobre los detectados.

4. Aumentar el porcentaje de controlados entre los tratados.

-Control técnico-administrativo de la ejecución del programa, con tomas de medidas técnicas-administrativas, en los lugares en que se detectan fallas en su aplicación.

-Negociar la implantación de una vía estadística para lograr la recolección de los datos primarios sobre los pacientes:

– Nuevos – Prevalencia – Tratados – Controlados. Responsable: estadística provincial.

Para lograr la capacitación al 100 %22.

-Continuar el reciclaje de los médicos y enfermeras de la familia, así como de los médicos generales en APS. Organizar actividades científicas anuales sobre el tema aprovechando sus especialistas o los de niveles superiores de atención, utilizando los cursos académicos de los residentes y la educación continuada en caso de los especialistas. Dotar del Programa Nacional a cada médico de APS y/o materiales actualizados para lograr un tratamiento uniforme.

Para aumentar la incidencia y prevalencia de HTA22, 23.

-Retomar los horarios deslizantes de 1.00 a 4.00 PM para las consultas y de 4.00 a 8.00 PM para los turnos con el fin de aumentar la pesquisa de HTA en la población trabajadora.

-Medir la PA cada vez que un paciente acuda a consulta de cualquier especialidad. Notificarle la cifra tomada y actuar en consecuencia.

-Medir la PA a toda la población por lo menos una vez al año.

Todas estas acciones deben producir un impacto en el comportamiento de la morbilidad y de la mortalidad por HTA y, comparativamente, una disminución significativa de:

–Crisis hipertensivas.

-Enfermedad cerebrovascular.

-Enfermedad cardiovascular: cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca.

–Insuficiencia renal crónica.

Campaña de control comunitario

Cuando se establecen las estrategias para lograr el control de la HTA, se capacita al personal de salud y se toman las medidas para incrementar la incidencia y la prevalencia de esta afección, se supervisa el trabajo del equipo de salud, se mide la PA cada vez que un ciudadano acude a consulta de cualquier especialidad y a toda la población una vez al año se podrá aumentar el porcentaje de detectados y el de controlados entre los tratados. Si esto se logra se cumple con los requisitos de una campaña de control comunitario ya que no hay mejor campaña que el trabajo diario y permanente en la detección, seguimiento, tratamiento y control de la HTA22, 23.

La prevención de la hipertensión arterial es la medida sanitaria más importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la prevención y el control de la presión arterial (PA) es un desafío para todos los países y debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la población y los gobiernos22, 23. La adecuada percepción del riesgo que significa padecer de hipertensión arterial obliga a ejecutar una estrategia poblacional con medidas de promoción y educación dirigidas a la disminución de la presión arterial media de la población, impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la hipertensión arterial, fundamentalmente la falta del ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo, el alcoholismo y la obesidad, que puede lograrse mediante acciones dirigidas a las modificaciones del estilo de vida3,4,5.

Conclusiones

La Hipertensión Arterial (HTA), definida por una elevación sostenida de la presión arterial sistólica (PAS) y/o diastólica (PAD), forma parte de las enfermedades crónicas esenciales del adulto mayor. Una de cada ocho personas fallece por este motivo, del 25% al 30% de la población del planeta padece dicha enfermedad, en Norteamérica afecta a 50 millones de habitantes y en Europa, al 30 % de la población adulta. Estas diferencias se relacionan principalmente con los estilos de vida llevados a cabo por estos pacientes y que en esta etapa de la vida deben sufrir cambios unidos al tratamiento como condición obligatoria para atenuar los daños producidos por esta enfermedad.

Esta recopilación de información sobre la HTA puesta a disposición de los médicos de la atención primaria de salud constituye una forma práctica y viable de lograr un mayor nivel de conocimiento, sin la necesidad de invertir grandes recursos materiales, dejando en manos de las autoridades competentes una actualización sobre el tema.

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Partes: 1, 2