La intersectorialidad en la práctica social del sistema cubano de salud pública

Introducción

ANTECEDENTES

La salud pública, compuesta por diversas disciplinas, tiene un objetivo centra: el mejoramiento de la salud, el bienestar y el alargamiento de la vida humana con calidad. Lo que demanda una acción integradora.

Este es un fenómeno históricamente determinado, no surge espontáneamente, al menos en el sentido de acción consciente y concertada de varios actores sociales hacia un fin de salud. Para ello es necesaria la intervención de personas, con capacidad de decidir actuaciones conjuntas, por la posición que ocupan en la sociedad. De ahí que la existencia de un pensamiento intersectorial en la conducción de las acciones sociales, juegue un rol mediador fundamental entre los determinantes de la realidad objetiva y la realización de esas acciones.

La compleja interrelación entre determinantes y condicionantes para el desarrollo de la acción integral en salud en los distintos países, tiene lugar en variados escenarios según el grado de desarrollo socioeconómico y humano alcanzado, la historia, cultura y ambiente natural, la estructura social, la organización y funciones del gobierno y de cada sector en particular. Esto patentiza lo limitado que resulta tratar los problemas del sufrimiento humano, con un enfoque patrimonial del sector salud..

"Las limitaciones de la aproximación biomédica a los problemas del sufrimiento humano fueron puestas de manifiesto hace más de 30 años por autores como Mc Keown, Cochrane e Illich. A partir de sus trabajos surge la noción de Intersectorialidad como un intento de incrementar las ganancias en salud de las intervenciones desde actuaciones formalmente coordinadas del sector sanitario con otros sectores." [1]

Sin embargo, "la idea del trabajo intersectorial con una connotación mundial tomó carta de naturaleza en la estrategia de Salud para Todos a finales de los años 70, donde aparece como llamada intuitiva y global y desde entonces ha sido masivamente aceptada como meta de las intervenciones de Salud Pública"[2] en diversos lugares del mundo, pero la opinión generalizada es que no existe correspondencia plena entre el discurso y la acción, lo cual por otra parte, es necesario demostrar.

En Cuba, el Sistema Nacional de Salud (SNS) tiene como objetivo central la salud, el bienestar, las condiciones y la calidad de vida de la población para lo cual cuenta con una red de servicios de protección, recuperación y rehabilitación de la salud, de formación de recursos humanos y de investigación.

Es parte central de esta concepción la integración con la organización económico-social, sus sectores y la propia población. En tal sentido la dirección en salud tiene que asumir también roles participativos dentro de un gran sujeto de dirección que es toda la sociedad a cuyos planes y programas se subordina.

La salud pública cubana del período revolucionario se caracterizó desde su inicio por una preocupación constante de todo el pueblo atendiendo no solamente los aspectos curativos, sino también los promocionales y preventivos, lo que conllevó que las tareas de la salud pública no estuvieran limitadas a ser desarrolladas por el sector salud, El Comandante en Jefe, Fidel Castro Ruz, fue muy preciso cuando señaló:

"[…]Cómo el campo de la medicina se une con el campo de la economía, con el campo de la agricultura y con el campo de la industria; cómo la medicina preventiva se vincula con la técnica agrícola de producción, cómo el índice de las enfermedades se reduce parejamente no sólo al número de médicos, sino a la cantidad de proteínas, de minerales y de vitaminas que cada ciudadano ingiera diariamente y de las condiciones en que se produzcan; y cómo la reducción de las enfermedades va paralela a la elevación de las condiciones de higiene de las ciudades, del número de acueductos, del número de viviendas decorosas, del número de medios con que se cuente para rodear a cada ser humano de las mejores condiciones materiales de vida; como marcha paralela la medicina preventiva con la educación general, con la cultura general, con la enseñanza en todos los niveles; cómo incluso, esa medicina preventiva es tarea no sólo de los médicos, no sólo del Ministerio de salud pública, como es tarea también del Ministerio de educación, como es tarea de las organizaciones de masas, como hay que preparar a los niños, como hay que enseñarlos, como hay que educarlos, qué hábitos hay que crearles, qué desarrollo hay que promover, qué conocimientos de higiene hay que inculcarles, cómo hay que enseñarlos, incluso, a alimentarse[…]"[3]

Consecuentemente, desde un inicio comenzó el trabajo conjunto con las organizaciones de masas y otros sectores, por citar algunos: educación, deportes, comercio, gastronomía y agricultura. Los resultados que se fueron alcanzando permitieron constatar desde la práctica, lo que posteriormente comenzó a ser un nuevo paradigma para abordar los problemas de salud.

Un hito importante lo constituyó en el año 1976, el proceso de descentralización del sistema político cubano al diseñar todo un sistema de organización estatal que tenía como punto de partida el principio de que el poder pertenece al pueblo.

Se crea así un escenario que posibilitó un mayor acercamiento del nivel de dirección con las instituciones subordinadas, con más integración. Se facilita la organización y funcionamiento del sistema local y se amplía la capacidad de identificar los problemas de salud, bienestar y calidad de vida, con un mayor nivel de respuesta, participación más directa de la población, de sus organizaciones representativas y de los sectores de la economía y la sociedad.

Otra experiencia muy relacionada en particular con la intersectorialidad, lo constituyen los proyectos de trabajo realizados por el MINSAP con la colaboración de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en diversos municipios del país, donde ya se han alcanzado resultados notables y se prevén otros más significativos en el futuro inmediato.

Actualidad, novedad y objeto de estudio

No obstante los logros alcanzados, existe la impresión de que en el país la intersectorialidad en salud no ha logrado aún los efectos y resultados que pudiera ser capaz.

Aunque ésta es una consideración que se repite en los análisis de muchos países del mundo, lo cierto es que en Cuba hay particulares condiciones para lograr que la acción intersectorial se manifieste en toda su plenitud.

Lograrlo es una necesidad vital para las grandes metas que el sistema cubano de salud se plantea, pero para hacerlo es necesario determinar dónde están los problemas, cómo se manifiestan y cómo pueden ser solucionados. Resultaría al mismo tiempo un objeto de estudio novedoso y a la vez un aporte significativo al trabajo de la salud pública cubana.

El modelo cubano de gestión sanitaria incluye los conceptos de promoción de salud, estilos de vida saludables, universalidad en el acceso y la atención primaria como estrategia del sistema de salud, por citar sólo algunos y ninguno de ellos es posible sin una acción y una respuesta Intersectorial científicamente fundamentada.

Todas estas consideraciones conducen a plantearse el siguiente

PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

¿Se conoce y materializa la intersectorialidad en la práctica social cubana, de manera que se aprovechen al máximo sus potencialidades en las condiciones de un sistema de salud público, único, igualitario y gratuito?

Esta investigación se justifica en la necesidad de poder obtener evidencias científicamente fundamentadas que identifiquen los factores que determinan, condicionan y desencadenan la respuesta frente a los problemas de salud, bienestar y calidad de vida, la participación de los sectores y la población en la identificación y solución de los problemas y la capacitación como forma efectiva de lograr participación. Por otra parte, el análisis sobre la aplicación real de la intersectorialidad aparece en la literatura internacional más bien como conceptos intuitivos, criterios derivados de la observación o la apreciación empírica, pero el autor no ha podido hallar en los libros consultados, las revistas especializadas, los informes de eventos científicos y boletines de la OPS y la OMS, así como en Internet, estudios de base científica que demuestren en qué medida la intersectorialidad se aplica o se debiera aplicar, dónde están los puntos débiles, cuáles son sus causas y cómo pudieran resolverse.

Lo cierto es que una investigación de este tipo requiere resolver primero cuáles son los factores condicionantes y desencadenantes de la intersectorialidad, para a partir de ahí poder efectivamente confrontar lo que está sucediendo con lo que debiera suceder.

En el caso de Cuba, es necesario identificar cuánto se ha avanzado, cuánto nos queda por hacer por la intersectorialidad, y cómo sus resultados enriquecen el proceso de perfeccionamiento.

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

Teniendo en cuenta el problema planteado y las consideraciones hechas en los párrafos anteriores, los objetivos de esta investigación son los siguientes:

OBJETIVO GENERAL

Evaluar los conocimientos de las personas implicadas en la intersectorialidad y los factores y procedimientos que se utilizan en Cuba para ponerla en práctica y en consecuencia recomendar mecanismos que promuevan un empleo pleno de sus potencialidades.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Identificar los conocimientos gerenciales necesarios para asegurar que los directivos y profesionales, vinculados con la intersectorialidad, estén preparados para participar de forma activa y positiva en dicho proceso.

2. Caracterizar el nivel de preparación y conocimientos de los directivos y profesionales pertenecientes a los diferentes sectores implicados en los procesos de salud, bienestar y calidad de vida en los niveles locales de salud.

3. Identificar los factores que condicionan y los que permiten desencadenar la intersectorialidad en las condiciones particulares del sistema social cubano y de las políticas y procedimientos de su sistema de salud

4. Valorar el desarrollo de la intersectorialidad en la práctica social cubana y establecer sus limitaciones y debilidades.

Marco teórico

Los procesos que se desarrollan en función de la salud, el bienestar y la calidad de vida se caracterizan por su complejidad, dimensión social, universalidad, variada composición de componentes, elevada dinámica de realización y atributos propios, pero el efecto de esos procesos depende, esencialmente, de su capacidad para integrarse en un sistema armónico y coherente, capaz de lograr como resultado un efecto típicamente sinergético. La acción intersectorial forma parte importante de esos procesos.

Esto no es casual, pues mientras que en la naturaleza los fenómenos, los órganos y los organismos tienen una estructura y contenido sorprendentemente integrados, el hombre al crear sus organizaciones, al tratar de explicarse los fenómenos o al intentar tomar decisiones racionales, no le resulta tan fácil o tan evidente hacerlo tomando en cuenta todos los elementos implicados, tanto en su interrelación interna y externa como en su dinámica.

En el caso específico de la gerencia en salud, los enfoques actuales de vanguardia tanto en los sistemas de salud pública estatales como en los privados se basan precisamente en alcanzar procesos de integración sistémica, tanto dentro de las propias instituciones como entre ellas y esto se hace necesariamente extensivo al tomar en cuenta los diferentes sectores económicos y sociales que forman parte de los determinantes y condicionantes de la salud, sin cuya incorporación la acción de las instituciones que planifican o prestan servicios de salud sería insuficiente. La Epidemiología actúa como elemento catalizador de una integración de este tipo.

De lo planteado anteriormente, se puede deducir que el estudio, análisis, diseño y ejecución de esos procesos requiere un enfoque en sistema dadas sus características de complejidad y dinamicidad y un pensamiento epidemiológico debido a que estamos trabajando precisamente, con problemas de salud.

Como es conocido, aplicar el enfoque sistémico [4]consiste en utilizar el concepto de sistemas para analizar, comprender e incluso modificar la conducta o los resultados de un fenómeno u objeto, todo lo cual implica tener en cuenta:

• El objeto como un todo y formado por las partes

• Papel relativo de cada parte y del todo

• Objetivos, elementos, propiedades, modo de regulación y variables de estado (resultados)

• Valor positivo o negativo de esta red de interrelaciones

• Principios, leyes, convenciones, creencias o paradigmas que lo gobiernan

• Su interacción con el medio ambiente e incluso el propio medio ambiente

• Evolución en el tiempo y el espacio

Los objetos de dirección constituyen en su totalidad sistemas artificiales autodirigidos donde su capacidad para actuar como un todo integrado está limitado por la capacidad de aquellos que lo diseñaron, por las posibilidades intelectuales y gerenciales de los que lo dirigen, por los niveles de conocimiento y habilidades de los que lo operan, por las tecnologías en que se apoya y por las circunstancias agresivas o favorecedoras, estables o cambiantes del medio dentro del cual operan. De ahí la importancia del enfoque sistémico para comprenderlos y dirigirlos.

La Epidemiología es una disciplina esencialmente investigativa y sistémica[5]pues justamente descansa en entender los fenómenos de salud-enfermedad en su integridad, en su diversidad, en sus particularidades y en su dinamicidad en la población humana. Esto significa que la utilización del enfoque en sistema no sólo es un aliado natural de la Epidemiología, sino que extiende significativamente las posibilidades de la propia Epidemiología para influir en el alcance de las metas de salud. De ahí, que se hable de enfoque sistémico-epidemiológico para enfatizar que el gerente en salud debe considerarlo como una unidad metodológica.

Otro fenómeno contemporáneo importante consiste en la organización y estructuración de sistemas de salud a escala de país e incluso de grandes regiones geográficas, como es el caso de la Comunidad Europea que incluye una combinación interesante de descentralización-centralización, una concepción interdisciplinaria en el control de las enfermedades y la comprensión de que el fenómeno salud es un problema intersectorial. "La nueva salud pública, para lograr una efectiva confluencia multidisciplinaria, consolidar un quehacer científico riguroso y plenamente reconocido y ampliar su base de reproducción, creando profesionales plenamente identificados y capaces de contribuir efectivamente al mejoramiento de la salud poblacional, debe trascender sus antiguos problemas y limitaciones" [6]

La salud pública como sistema contiene numerosas particularidades que la diferencian de otros sectores económicos y sociales. Veamos solamente aquellos que marcan más significativamente la diferencia:

Universalidad. La salud pública tiene que ver con todas las personas, ya sean sanas o enfermas, reciban el servicio o no, pertenezcan a determinado género, edad o grupo étnico e incluso ignoren casi todo acerca de sus posibilidades.

Interdependencia- La producción de salud depende de la interrelación de numerosos actores, todos los cuales son al mismo tiempo, objeto y sujeto del sistema.

Extensión. Implica la participación, el compromiso y la acción de numerosos sectores de la economía, la industria, el comercio, la cultura, la educación, el turismo, la legislación, la protección, la seguridad ciudadana, los medios de comunicación y las ciencias.

Dinámica tecnológica. La tecnología para la salud (equipos, medios diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, terapias, sistemas organizativos y tecnologías informáticas) está sujeta a cambios acelerados y sostenidos en el tiempo.

Presión social. La salud es una condición para la realización personal, social y colectiva e incluso un indicador del nivel alcanzado por una sociedad. Los ciudadanos están cada vez más conscientes de lo que la salud representa para el bienestar propio y el de su familia y en esa medida lo exigen.

Interrelación con el desarrollo económico. Está demostrado que la salud es una condición para el desarrollo económico, pero que este es a su vez una condición para el mejoramiento del estado de salud de la población. Esto hace que la salud en el mundo actual debiera ser considerada no un gasto social, sino una inversión.

La salud pública está constituyéndose en una de las fuerzas vitales que han conducido a la reflexión y a la acción colectivas en torno a la salud y el bienestar. Pero existe la impresión generalizada de que este papel conductor se ha ido desgastando y que la salud pública vive hoy una severa crisis de identidad, de organización, de realización y de financiamiento.

En la actualidad, debe haber un equilibrio entre la cultura de la salud y la gestión eficiente de los servicios en la que ya no predominen los enfoques asistenciales y curativos, sino un avance hacia la promoción y prevención de la salud, para lo cual es necesario contribuir a mejorar el papel social y los alcances de las acciones del sector salud conjuntamente con otros sectores económicos y sociales. De ahí se desprende la necesidad del enfoque intersectorial como un componente esencial de la producción de salud.

Las denominadas Funciones esenciales de salud pública (FESP),[7] preconizadas por la OPS-OMS, son competencia del estado y deben cumplirse descentralizadamente. En seis de dichas funciones se destaca el carácter participativo e intersectorial para el mejoramiento de la práctica de la salud pública y para fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria.

"Se necesita un proceso que permita que las personas y comunidades puedan mantener y mejorar su calidad de vida en el sentido más amplio, es decir, a lo que se refiere al bienestar físico y mental, a las relaciones con los demás, a la creatividad y a la productividad, a las satisfacciones personales, a la promoción de salud convertida en un instrumento para alcanzar el más alto nivel de bienestar social e individual de las poblaciones, lograda por medio de una respuesta social organizada, con participación de múltiples actores, cuyas decisiones tengan efecto sobre la salud. Se necesita convertir la intersectorialidad en el eje de la promoción de salud, en su piedra angular, junto a la participación comunitaria" [8]

CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO

El concepto de intersectorialidad, como integrante fundamental de los sistemas de salud pública y una de las condiciones para el éxito de estos últimos, es un tema sumamente conocido, debatido y generalmente aceptado por autoridades, profesionales de la salud, gobiernos y agencias internacionales.

Nuestro mayor interés es conocer en qué medida países como Cuba, con un sistema de salud único y reconocido internacionalmente como de gran calidad, hace un empleo pleno, exhaustivo y eficiente de sus posibilidades. De eso trata la investigación que se presenta en esta tesis

Control semántico

El capítulo presenta los términos incluidos en la tesis que se han empleado de una manera específica o cuyo significado no es de amplio conocimiento. Incluye también las siglas

ABOGACÍA

Combinación de acciones individuales y sociales, diseñados para ganar el compromiso y apoyo político, además de la aceptación social para lograr una meta en salud.

INTERSECTORIALIDAD EN SALUD

Intervención coordinada de instituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas total o parcialmente a tratar los problemas vinculados con la salud, bienestar y calidad de vida.

INTERSECTORIAL EN SALUD INDUCIDA

La originada en situaciones emergentes tales como desastres naturales, epidemias, guerras, u otro tipo de contingencia que afecte a grandes grupos de población y en las cuales las acciones intersectoriales en salud, surgen como una necesidad fuertemente determinada por las circunstancias especiales actuantes y no por un trabajo de negociación, concertación y convencimiento previos.

ACTORES SOCIALES

Personas, organizaciones o agrupaciones humanas que de forma estable o transitoria, desarrollan intereses y necesidades, acumulan fuerza y producen hechos de importancia para la salud o para cualquier otra actividad de significación social

ALIANZA

Acuerdo generalmente temporal entre dos o más organizaciones, para actuar de forma conjunta en el alcance de determinadas metas que se corresponden con sus intereses respectivos, pero manteniendo la individualidad o independencia de cada una.

CALIDAD DE VIDA

Percepción individual, familiar o colectiva y comunitaria, de cómo vivo, para qué vivo, y cómo me inserto en la producción, distribución y consumo de una sociedad dada.

DESCENTRALIZACIÓN

Transferencia del poder político, la capacidad de decisión y de los recursos, sobre todo a nivel intermedio y local, para el fortalecimiento consecuente de esos niveles. Favorece la capacidad de coordinación intersectorial en el nivel local, privilegiando la complementariedad y el mejor aprovechamiento de esfuerzos y de recursos. Descentralización y acción intersectorial son procesos interdependientes.

ESCENARIO

Descripción lo más amplia posible de situaciones, contextos y condiciones ubicadas en el futuro, contra la cual se examinan consecuencias y posibilidades de estrategias alternativas.

ESTILOS DE VIDA

Hábitos, tradiciones, costumbres que el hombre tiene, en relación con sí mismo o los que lo rodean, relacionados con el ambiente, cultura, educación individual, familiar y comunitaria en que históricamente se ha desarrollado. Es parte de su personalidad, como individuo.

ENFOQUE SISTÉMICO- EPIDEMIOLÓGICO.

Base metodológica de la gerencia en salud que hace énfasis en que la formulación de políticas y la realización de intervenciones sean producto de la integración conceptual del enfoque sistémico y el epidemiológico.

FACTORES DETERMINANTES DE LA INTERSECTORIALIDAD

Problemas de salud, bienestar y calidad de vida cuya naturaleza demanda una solución que va más allá de las posibilidades del sector salud, lo que implica la planeación y organización consciente de procesos de integración con otros sectores, para enfrentarlos

FACTORES CONDICIONANTES DE LA INTERSECTORIALIDAD

Punto intermedio entre los problemas de salud, bienestar y calidad de vida (factores determinantes) y los procesos gerenciales que se aplican para resolverlos de forma intersectorial (factores desencadenantes). Se refiere a las premisas, políticas, aptitudes y actitudes cuya presencia crea el escenario adecuado para que la intersectorialidad se produzca.

FACTORES DESENCADENANTES DE LA INTERSECTORIALIDAD

Enfoques, técnicas, habilidades, estilos, métodos de trabajo y tecnologías gerenciales, cuya utilización y presencia es fundamental para asegurar una acción adecuadamente coherente y coordinada de los diferentes sectores de la sociedad ante los problemas de la salud, el bienestar y la calidad de vida.

GRADO DE INTEGRACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD

Nivel de coordinación y sinergismo existente entre los subsistemas y las instituciones que integran el sistema de salud en general, y de servicios de salud en particular. Factor que debe contribuir a la intersectorialidad en salud

NIVEL LOCAL

Entidades provinciales y municipales que se relacionan de forma directa o indirecta con la producción social de salud, pertenezcan o no al sector de salud.

NIVEL NACIONAL

Ministerio de Salud Pública y sus instituciones de carácter nacional. Por extensión, aquellos otros organismos o entidades de su mismo nivel horizontal o superior.

PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD

Contribución de la comunidad organizada en el marco del proceso de la producción social en salud. Se considera un factor democratizador y dinamizador favorable para el desarrollo de acciones intersectoriales, por ser un proceso integrador alrededor de los reales problemas que debe enfrentar la población.

PROYECTO DE DESARROLLO MUNICIPAL

Forma integrada de abordar los problemas de salud en la cual, a partir de objetivos precisos, se pretende alcanzar mejoras sustanciales en la salud, el bienestar y la calidad de vida de la población en el nivel local. Por sus características, posibilita agrupar y orientar hacia direcciones específicas los esfuerzos normalmente dispersos de personas, instituciones, sectores y niveles.

SALUD

Categoría biológica, psicológica y social en unidad dialéctica con la enfermedad que expresa el nivel de bienestar físico, mental y social de individuos, la familia y colectivos de trabajadores y la comunidad en cada momento de desarrollo de las sociedades. Derecho humano universal. Inestimable bien social.

SECTOR

Organismos, organizaciones, instituciones o grupos que tienen una identidad o un objetivo determinados y cuya actividad es potencialmente un factor favorecedor, agresivo o ambos para la salud de las personas y por ende para la salud pública.

SECTOR SALUD.

Conjunto de organizaciones públicas, privadas y de otros sectores, encargadas de la promoción, protección, curación y rehabilitación de la salud. Es un concepto eminentemente institucional.

SISTEMA DE SALUD

Conjunto de organizaciones, sectores, comunidades, grupos sociales e incluso individuos, de cuya actuación planeada, coordinada y debidamente integrada, depende la respuesta social organizada a los problemas de salud. Es un concepto eminentemente social y es al mismo tiempo el escenario donde la intersectorialidad en salud tiene lugar.

SITUACIÓN DE SALUD

Los problemas principales de salud existentes en un determinado contexto, que pueden hacer más o menos necesaria la intervención intersectorial.

SIGLAS

APS: Atención primaria de salud

ASS: Análisis situación de salud

CMF: Consultorio médico de la familia

EBS: Equipo básico de salud

ENSAP: Escuela nacional de salud pública

ETS: Enfermedad de transmisión sexual

FESP: Funciones esenciales de la salud pública

GBT: Grupo básico de trabajo

MGI: Medicina general integral

OMS: Organización Mundial de la Salud

ONG: Organización no gubernamental

OPS: Organización Panamericana de la Salud, organización regional de la OMS para Las Américas.

PAIA: Programa de atención integral a la adolescencia

PAIF: Programa de atención integral a la familia

PDM. Proyecto de desarrollo municipal

SNS: Sistema nacional de salud

CAPÍTULO I.

La intersectorialidad. Conceptualización. Panorama internacional y de Cuba

COMPRENSIÓN CONCEPTUAL DE LA INTERSECTORIALIDAD

El capítulo explora los aspectos conceptuales fundamentales acerca del tema central de la tesis y presenta una caracterización internacional y nacional sobre su forma de operar y su situación actual.

El autor considera que la comprensión conceptual de la intersectorialidad tiene que partir de un enfoque sistémico de la salud, en el que la intersectorialidad se justifica y se explica.

"Los problemas de salud son generalmente de alta complejidad, donde las fronteras del problema y del sistema que lo genera son difusas y el problema está determinado por reglas, pero estas son imprecisas y variables. Así, el concepto de sector de la planificación económica resulta pobre para el enfrentamiento de los problemas cuasi estructurados. Resulta entonces que los problemas de salud difícilmente pueden ser resueltos por acciones exclusivas del "sector salud"[9]

La salud pertenece al grupo de los denominados sistemas altamente complejos, entendiendo como tal la presencia de un número muy grande de elementos, relaciones, propiedades, jerarquías y fronteras que tienen numerosas formas de combinarse y recombinarse y que están sometidos a una dinámica muy elevada donde las categorías como causalidad, casualidad y posibilidad tienen una presencia significativa.

La salud aparece como un producto social en la cual sus actores y las acciones, trascienden significativamente las fronteras del denominado "sector salud," por lo que se requiere de una respuesta social organizada, sin la cual el enfoque no sería sistémico y por tanto, el nivel de sinergia que se podría alcanzar sería muy bajo.

Numerosos enfoques, acciones e intervenciones participan y se intercruzan en el intento de alcanzar un modelo sistémico del sector de salud. Cada uno por si sólo no puede lograr el producto deseado y mucho menos si esas interrelaciones no tienen un mínimo de armonía y coherencia. Hablar de modelo es notablemente fácil, pero llevarlo a la práctica enfrenta contradicciones entre intereses, poderes, puntos de vistas, políticas, grupos sociales y necesidades, sólo para mencionar algunos.

La intersectorialidad conceptualizada como la intervención coordinada de instituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas total o parcialmente a tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la calidad de vida, forma parte importante de esa respuesta social organizada. Consiste fundamentalmente en convertir la cooperación fortuita o casual en acciones que lidereadas por el sector salud y apoyadas en políticas nacionales o locales debidamente concertadas se orienten estratégicamente a aquellos problemas identificados y priorizados, donde las actividades de otros sectores pueden ser determinantes.

La experiencia del autor en países como Argentina, Bélgica, Cuba, Guatemala, Panamá y Venezuela le ha permitido identificar una larga lista de problemas de salud, en la mayoría de los cuales resulta muy evidente que el sector salud, por muy elevado que sea el presupuesto y recursos que posea no puede resolverlos por sí solo.

En la relación que aparece más adelante (Tabla II.1), puede apreciarse la diversidad, magnitud y trascendencia que pudieran representar para la salud y el bienestar de la población esos problemas, aunque su afectación a la salud dependerá del país de que se trate y de cómo sea enfocado por el sistema de salud correspondiente, según las particularidades sociales, económicas, culturales, demográficas y políticas que existan. En definitiva, no se trata de generalizar estos problemas, sino de destacar que en su mayoría, su origen, su solución o ambas cosas, dependen de sectores que se ocupan de actividades que no son precisamente, como las que se atribuyen al sector salud.

. TABLA NÚM. II.1. FACTORES INFLUYENTES Y/O DETERMINANTES EN LA SALUD, SECTORES, INSTITUCIONES Y PROGRAMAS QUE INTERVIENEN

PROBLEMAS IDENTIFICADOS EN DIFERENTES COMUNIDADES

Al analizar los factores influyentes y/ o determinantes en la salud, bienestar y calidad de vida se aprecia como a partir de diversos problemas que están vinculados a esos factores, se derivan consecuencias negativas para la población que pudieran enfrentarse mediante acciones concretas con la participación de instituciones y organizaciones diversas.

Estos problemas se extienden, desde insuficiencias en abastecimientos básicos para la vida como es el agua y el carácter intersectorial que requiere su abordaje, o la presencia de microvertederos y escombros y todas las consecuencias que se derivan de ello, (pero con acciones concretas que se pueden ejecutar para prevenirlos o enfrentarlos), hasta los problemas vinculados con malos hábitos, estilos y condiciones de vida por: inadecuado balance energético resultado de una alimentación pobre, incremento del tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones, poca práctica de ejercicios físicos, marginalidad e ingresos insuficientes, entre otros.

Otros problemas son los relacionados con incompetencias profesionales del sector salud y otros sectores por escasa preparación y su repercusión en el desenvolvimiento de los procesos, por la salud, el bienestar y la calidad de vida y las insatisfacciones que se presentan como resultado de ello.