La intersectorialidad en la práctica social del sistema cubano de salud pública (página 3)
Enviado por Ing.+ Licdo. Yunior Andrés Castillo Silverio
Todos los miembros recibieron la información disponible acumulada por el autor, tanto en relación con la intersectorialidad como en experiencias cubanas y extranjeras en la formación del personal vinculados a este proceso. El trabajo se desarrolló de la forma siguiente:
Estudio del problema objeto de investigación, los objetivos, los materiales entregados y desarrollo de discusiones abiertas sobre temas de intersectorialidad, formación de directivos, producción social en salud y la salud pública en Cuba.
Se acordó aplicar las técnicas de análisis y solución de problemas para dar respuesta a la tarea solicitada. También se decidió que las posiciones de facilitador y registrador se rotaran entre todos los miembros para que hubiera igualdad de oportunidades de participar.
Se aplicó "tormenta de ideas" con vistas a hallar una relación primaria de conocimientos o disciplinas de base gerencial que debían tener impacto en el trabajo intersectorial. Se recopilaron 112 ideas. Después de eliminar o combinar repeticiones la lista se redujo a 89.
Se trabajó entonces en determinar qué proceso se seguiría para llegar a una lista manejable. Se acordó por consenso entonces:
Trabajar mediante técnicas de reducción de listado hasta llegar a un máximo de 20 temas.
Considerar como criterios para la reducción, el aporte que el tema podía dar al trabajo y conducción de otras personas hacia fines comunes y a la capacidad para comprometer, motivar y convencer a otros.
Combinar diferentes técnicas de reducción de listado hasta alcanzar por consenso el número deseado.
a) El producto final, aceptado por consenso presentó 18 temas que se organizaron en forma alfabética para no establecer jerarquías entre ellos. Este resultado fue consultado con los expertos que participaron en el taller internacional "Proyectos de Desarrollo Municipal y su Impacto en los Sistemas Locales de Salud", celebrado en la Ciudad de La Habana, del 18 al 23 de noviembre del 2002. Como producto de la consulta se hicieron pequeños ajustes en las denominaciones y en el alcance de algunos temas que redujo la lista a 17.
b) Todo este proceso comprendió desde octubre hasta diciembre del 2002.
El trabajo con el grupo de expertos resultó satisfactorio. Los participantes mostraron mucho interés en la realización de esta tarea lo cual se evidenció en la puntualidad en la asistencia a las sesiones y en la meticulosidad, con la que se siguió el proceso orientado a consenso. La validación de sus resultados dentro del Taller Internacional aportó nuevos elementos que enriquecieron el trabajo. El resultado final fue utilizado para el diseño de las encuestas y para la consolidación y análisis posterior de los resultados.
FACTORES CONDICIONANTES Y DESENCADENANTES DE LA INTERSECTORIALIDAD QUE DEBIERAN CONSIDERARSE COMO INDISPENSABLES PARA LA PRÁCTICA SOCIAL CUBANA
La definición de estos factores desempeña un papel importante para el establecimiento de políticas de salud en el país, para organizar su trabajo práctico y para valorar su ejecución real. Un análisis realizado de conjunto con los expertos que asistieron al taller internacional "Proyectos de Desarrollo Municipal y su Impacto en los Sistemas Locales de Salud", celebrado en la Ciudad de La Habana del 18 al 22 de noviembre del 2002 evidenciaron que en Cuba se manifiestan y cumplen los factores condicionantes para que la intersectorialidad pueda producirse. Este punto se analizó en más detalle en el capítulo I.
La cuestión crucial entonces era determinar cuáles factores serían desencadenantes de la intersectorialidad en Cuba teniendo en cuenta las particularidades de nuestro sistema social y las políticas y procedimientos de la salud pública cubana, así como el hecho de que los factores condicionantes estaban claramente definidos y presentes. La definición de estos factores era necesaria para hacer la evaluación crítica de la intersectorialidad en la práctica social en Cuba.
Se decidió entonces crear un grupo de expertos para que a partir de estas premisas y con dominio de las particulares del tema en las condiciones cubanas, propusiera cuáles factores pudieran considerarse como desencadenantes de la acción intersectorial bajo dichas condiciones.
El grupo de expertos se integró con nueve personas provenientes de diferentes sectores incluyendo la salud, directivos y profesionales provenientes de los gobiernos locales y profesores. El proceso seguido fue el siguiente.
a) Mediante el método de grupos nominales se hizo una primera lista de cuáles procedimientos, acciones, políticas o programas asumían en la práctica cubana los factores desencadenantes de la intersectorialidad. Esta relación, después de eliminar repeticiones y combinar conceptos quedó formada por 15 elementos.
b) En una segunda vuelta se decidió trabajar para lograr colocar los quince elementos en un orden jerárquico a los efectos de establecer cuáles eran los que más peso pudieran tener en el desencadenamiento de la intersectorialidad en las condiciones de Cuba
c) El paso anterior reveló que seis de estos elementos acumulaban el 84% de las opiniones, lo cual fue considerado por el grupo como aceptable y adoptado por consenso.
d) La relación fue circulada por el autor mediante el correo electrónico a otros diez expertos cubanos, sin que se produjeran cambios fundamentales pues las opiniones se concentraron en diferencias en cuanto a las denominaciones y ajustes pequeños en los contenidos. La relación de estos elementos y la explicación de su contenido aparece en el capítulo III, inciso titulado: Objetivo Núm. 3.
e) Todo este proceso se desarrolló entre diciembre del 2002 y febrero del 2003.
VALIDACIÓN DE INSTRUMENTOS
Los instrumentos empleados se validaron aprovechando la celebración del Taller internacional sobre proyectos de desarrollo municipal y su impacto en los sistemas locales de salud celebrado desde el 18 al 22 de noviembre del 2002.
Dicho taller contó con la participación de expertos, profesores, dirigentes y profesionales cubanos y extranjeros, los cuales debatieron numerosos temas vinculados a la intersectorialidad, el trabajo integral en los niveles locales y las mejores opciones para capacitar a los actores.
Se organizaron sesiones específicas y grupos de trabajo orientados a validar el diseño de algunos instrumentos y los resultados intermedios que se venían obteniendo tales como el contenido de las encuestas, la definición de los temas necesario para la preparación de los actores y los factores condicionantes para la acción intersectorial.
Este mecanismo de validación permitió obtener nuevos elementos en muy poco tiempo y de gran calidad, dado las experiencias y conocimientos de los participantes.
CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO
La complejidad del problema objeto de estudio, la carencia de investigaciones previas de estas características y la no existencia o insuficiencia de fuentes secundarias apropiadas determinó la necesidad de abordar su análisis y solución siguiendo diferentes aproximaciones científicas , las cuales integraron un conjunto coherente de elementos, a partir de los cuales el autor pudo llegar a los resultados que más adelante se muestran.
CAPITULO III.
Presentación, análisis y discusión de resultados
A continuación se hará un resumen de los principales resultados, organizados en función de cual ha sido su aporte a los objetivos establecidos para la solución del problema original.
OBJETIVO NÚM. 1
Determinar los conocimientos gerenciales necesarios para asegurar que los directivos y profesionales vinculados con la intersectorialidad están preparados para participar de forma activa y positiva en dicho proceso.
La identificación de los conocimientos gerenciales tenía como finalidad concentrarse en lo novedoso, lo no suficientemente estudiado y sobre todo aquello que tenía más vinculación con la planificación, organización, conducción y control de la intersectorialidad y por tanto de su manifestación en la práctica social. No quiere decir que los demás no fueran importantes, pero están ya suficientemente establecidos como para ser objeto de nuevas investigaciones.
La no disponibilidad de fuentes secundarias requirió la creación de un grupo formado por ocho expertos que presentara una relación de cuáles temas debieran representar dichos conocimientos.
El grupo estuvo compuesto por especialistas y profesores que en su conjunto aportaron experiencias de trabajo gerencial o profesoral- en el sector salud y en otros sectores. El proceso seguido se describió en el capítulo II. El resultado aceptado por consenso, fue el siguiente:
El grupo acordó presentar el resultado en orden alfabético para evitar cualquier interpretación relativa a que unos eran más importantes que otros. .
Si se compara la tabla III.1 con la I.2 presentada por el autor en el capítulo I, se evidencia que los expertos se orientaron más bien a lograr una relación con un énfasis mayor en los aspectos didácticos, de manera que fuera más fácil de operar por aquellos que posteriormente tuvieran que identificar el nivel de conocimientos de los actores o por los encargados de diseñar programas de preparación y superación.
La estructura y contenido presentada por los expertos simplifica el proceso que va desde el conocimiento adquirido hasta las prácticas desencadenantes de la acción intersectorial.
Este resultado se utilizó para el desarrollo del trabajo investigativo vinculado al objetivo Núm. 2.
OBJETIVO NÚM. 2
Caracterizar el nivel de preparación y conocimientos de los directivos y profesionales pertenecientes a los diferentes sectores implicados en los procesos de salud, bienestar y calidad de vida en los niveles locales de salud.
Los aportes fundamentales para este objetivo se obtuvieron a partir de:
Encuesta en los municipios con proyecto de desarrollo municipal
Encuesta en los municipios que no cuentan con proyecto de desarrollo municipal
Estas encuestas forman parte de la investigación Estudio sobre los equipos de dirección que fue explicada en el capítulo II.
La razón principal para separar al personal a encuestar en dos grupos se debió a que los que pertenecían a municipios con proyectos de desarrollo tienen una experiencia práctica acumulada en trabajo intersectorial y en consecuencia más probabilidades de aportar información valiosa por lo que en ese caso la encuesta fue más amplia. En el otro caso, la encuesta se concentró en conocer en qué medida dominaban los temas considerados como desencadenantes
A continuación el resultado de la aplicación a municipios con proyectos de desarrollo.
Conocimiento de los temas: La pregunta solicitaba que se escribieran los cinco temas que mejor se conocían. Los resultados consolidados (Anexo C, tabla 1) muestran lo siguiente:
Hay una fuerte concentración en las respuestas. Los temas más representados fueron Comunicación, Control, Dirección por objetivos y Delegación de autoridad. El tema trabajo en equipo puede considerarse también en este grupo, pues su peso en la respuesta está por encima de la media.
El tema gerencia en salud no aparece entre los mejor conocidos. El autor interpreta como causa la de haber empleado una denominación genérica que en realidad se expresa en la práctica en varias disciplinas.
Aparecen con muy poco peso en el conocimiento, temas de extraordinaria importancia, tales como intersectorialidad, enfoque lógico, descentralización, planificación estratégica, negociación y problematización. El autor considera, tomando en cuenta otros resultados de la investigación, que en este efecto actúan varias causas que pueden incluir: bajo nivel de presencia de estos temas en los planes de cursos, mayor familiarización con los otros temas considerados "más populares" y las limitaciones prácticas que tienen muchos de los "desconocidos" para poder ser introducidos en la práctica.
Relación entre temas conocidos y fuente del conocimiento. Esta tabla (Anexo E) cruza los cinco temas seleccionados por cada encuestado contra la fuente que le sirvió para conocer o dominar el tema. Las consideraciones más significativas son las siguientes:
Los que han obtenido los conocimientos mediante cursos oficiales concentran sus respuestas en los mismos temas "dominados", o sea comunicación, control, delegación de autoridad, y dirección por objetivos.
Sin embargo, los temas adquiridos de forma autodidacta son los siguientes: motivación, planificación estratégica, mercadotecnia, intersectorialidad y control, siendo este último tema el único donde hay coincidencia.
Hay que tener en cuenta, sin embargo, que del total de encuestados (467), el 70% está integrado por graduados de cursos y sólo el 30% son considerados "autodidactas". A lo anterior se añade que el 56% de los autodidactas dejó en blanco la casilla correspondiente al primer lugar, mientras que sólo el 6% de los graduados asumieron la misma actitud.
Lo anterior nos hace considerar que si el balance entre graduados y autodidactas hubiera sido pareja, la polarización de las respuestas hubiera desaparecido desde el punto de vista general, aunque la diferencia por grupos se hubiera mantenido.
Temas que más les han aportado al trabajo gerencial. Esta tabla (Anexo F) consolida las respuestas de los encuestados acerca de los tres temas que mejor han influido en su gestión. Las consideraciones principales son las siguientes:
Se confirma la concentración en los mismos temas señalados como más conocidos (Anexo D), o sea, Comunicación, Control, Dirección por objetivos y Trabajo en equipo, exceptuando Delegación de autoridad que pasó a la mitad inferior de la tabla.
En realidad, los temas anteriores desempeñan un papel importante en el trabajo intersectorial, pero muchos de los que no se han considerado, ya sea por desconocimiento, falta de voluntad para ponerlos en práctica o carencia de condiciones para hacerlo, evidencian fallas de gran significación en el aprovechamiento del valor potencial que para la salud tiene el trabajo intersectorial.
Criterios acerca de cuáles son los factores que desencadenan el trabajo intersectorial. Esta tabla (Anexo G) consolida las respuestas de los encuestados acerca de qué factores están o no presentes en la actividad intersectorial de su localidad. Es una forma indirecta de valorar el conocimiento de los encuestados acerca del trabajo intersectorial. Estas son las consideraciones principales:
Hay un gran peso de no respuesta que equivale a desconocimiento acerca del asunto. Su valor fluctúa entre un 21% y un 27%, lo cual es demasiado alto.
Lo anterior indica que más de la quinta parte de los encuestados no está aún en capacidad de entender el factor y de dar su criterio, lo cual debe tenerse en cuenta en los próximos procesos capacitantes.
Por otra parte, puede señalarse como cuestión positiva que el 70% de los factores propuestos alcanzó un peso más o menos parecido lo que confirma el hecho de que todos tienen una importancia equivalente.
Resultado de la aplicación a municipios que no cuentan con proyectos de desarrollo. (Anexo I y J)
El modelo utilizado para la encuesta (Anexo H) mostraba los conocimientos considerados determinantes para el trabajo intersectorial y daba la oportunidad de que se identificara su dominio dentro de un rango que iba desde el desconocimiento total (valor 0), hasta el dominio total (valor 5).
Se hicieron dos niveles de agregación. En el primero, cada provincia consolidó las informaciones originadas en los municipios y a partir de ellas produjo una caracterización de la provincia como un todo, con respecto a sus municipios sin proyectos de desarrollo municipal. Representa un total de 95 municipios
En el segundo procesamiento se integraron las provincias informantes en un total nacional, de manera de disponer las dos perspectivas del mismo objeto de estudio.
Ubicación del conocimiento dentro de un rango (Anexo I). Esta tabla se basa en los totales nacionales y consolida la información en la misma forma en que está construido el modelo con que se aplicó la encuesta, o sea temas/rangos. Los aspectos más significativos son los siguientes:
Ningún tema alcanzó los puntos máximos de las escala (4 y 5), mientras que ocho de ellos aparecen marcados en el otro extremo o sea desconocimiento total (0). Si se consideran los dos puntos extremos (0 y 1) totalizan entre ambos el 46% del total de marcas, que es muy alto.
Los temas de mayor peso en este grupo (0 y 1) son: enfoque lógico, dirección por valores y mercadotecnia con igual valor en el aspecto crítico, seguidos de forma inmediata por problematización, intersectorialidad y descentralización.
El punto más alto de la escala que recibió informaciones, o sea aquel que contiene marcas, es el 3. Considerándolo de forma aislada, se puede apreciar que sólo representa el 13% de las marcas lo que puede considerarse también bajo.
Considerando el valor ponderado de las marcas, los temas que evidencian una posición menos desfavorable son: gerencia en salud, delegación de autoridad, dirección por objetivos y control.
Ubicación del conocimiento según provincias. (Anexo J). En este caso se trataba de obtener un panorama donde pudiera apreciarse de que forma cada provincia calificaba los diferentes temas con respecto a sus provincias. Por tanto, no se creó siguiendo el formato de la encuesta sino, distribuyendo los valores anotados en un plano temas/provincias. Los aspectos más significativos son los siguientes:
Los municipios sin proyectos de desarrollo municipal que corresponden a las provincias de Villa Clara y Cienfuegos presentan la menor afectación, pero ni siquiera ellas logran el 50% del valor máximo a alcanzar. En esta última provincia se destaca en particular la sostenibilidad que ha tenido el "Proyecto Global de Cienfuegos, a partir del cual, en el año 1989, se creó un grupo central ejecutivo, bajo la égida del gobierno local, que representó una coalición de trabajadores de la salud, educadores, comunicadores sociales y diferentes líderes de los sectores y de la comunidad. Este grupo se transformó de manera natural en el consejo municipal por la salud en el año 1996. Las acciones intersectoriales que se realizan y los resultados alcanzados en los últimos años se distinguen de alguna forma de otros territorios. [29]
Guantánamo, Granma y La Habana, son los casos más críticos, pero sin lugar a dudas el cuadro general de los municipios sin proyectos de desarrollo municipal evidencian una situación muy desfavorable en cuanto a posibilidades de desarrollar la intersectorialidad con respecto a los restantes.
En general, es evidente que el nivel de conocimientos de tipo gerencial requerido para que los directivos y profesionales puedan desempañarse con éxito en las tareas relacionadas con la intersectorialidad en salud, resulta insuficiente.
Los municipios con proyectos de desarrollo tienen una situación más favorable que es consecuente con una posición también mejor en el trabajo intersectorial. Sin embargo, incluso en estos territorios, donde la actividad de preparación de directivos y profesionales es mucho más amplia e intensiva, quedan aún numerosos temas que requieren una atención priorizada.
OBJETIVO NÚM. 3
Identificar los factores que condicionan y los que permiten desencadenar la intersectorialidad en las condiciones particulares del sistema social cubano y de las políticas y procedimientos de su sistema de salud
El cumplimiento de este objetivo permitió crear las bases sobre las cuales se hizo la valoración crítica de la intersectorialidad en la práctica social cubana (objetivo num.4)
Según estudios realizados por el autor, los factores que condicionan la intersectorialidad son los siguientes: (los detalles de cada uno aparecen en el capítulo I)
Voluntad política
Papel del estado y gobierno
Reformas adecuadas del sector sanitario
Fortalecimiento de los ministerios y secretarias
Funciones esenciales de la salud pública
Descentralización
Recursos humanos motivados
Inversión tecnológica
Sociedad organizada
Tal como se evidenció en consulta a expertos en intersectorialidad, directores municipales y profesores cubanos participantes en el "I Taller Internacional Proyectos de Desarrollo Municipal y su impacto en los sistemas locales de salud", estos factores además de corresponderse con los criterios más generalizados internacionalmente, son aplicables totalmente a Cuba e incluso tienen un nivel de actividad significativa en el sistema de salud cubano.
Con respecto a los factores desencadenantes de la intersectorialidad en las condiciones cubanas, la respuesta no era tan evidente y no fue posible llegar a un acuerdo de cuáles debieran ser.
Se decidió entonces crear un grupo de nueve expertos que presentó una lista explicada de seis factores, la cual fue validada posteriormente con otro grupo de expertos.
Los factores desencadenantes aplicables a las particularidades cubanas, quedaron definidos de la forma siguiente:
PRESENCIA DE LA CONDUCCIÓN PROGRAMÁTICA EN SALUD
Conducción programática implica, que los programas de Salud como herramienta de gestión representen la plataforma donde se plasmen los objetivos y acciones que se pretenden lograr, pero no con criterio verticalista, sino adecuado en cada escenario según las condiciones concretas de realización. Es imprescindible que esté plasmada la participación de actores de otros sectores, la inclusión de acciones intersectoriales así como los indicadores específicos que corresponden.
La conducción programática implica posibilidades reales de actuación en el nivel local.
COMPONENTE DEL ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD (ASS)
La participación intersectorial como parte del análisis de la situación de salud, es indispensable, entre otros aspectos, para generar conocimientos que creen la base para el desarrollo de estrategias en aras de la producción social de salud y establezca compromisos y concertaciones entre los diferentes actores sociales hacia el logro de objetivos de salud comunes.
El conocimiento de las autoridades sanitarias sobre la situación de salud es indispensable para el análisis y genera mayores posibilidades de convocatoria.
El nivel local posibilita la evaluación del trabajo intersectorial.
ACCIONES ORGANIZADAS SOBRE LA BASE DE PROYECTOS
Los proyectos como herramientas de trabajo posibilitan que a partir del análisis conjunto de los diferentes actores vinculados con la salud, se establezcan objetivos y acciones que responsabilicen a cada sector con las de su competencia pero con el fin común de la salud, bienestar y calidad de vida de la sociedad.
Implica la movilización de recursos con responsabilidad compartida y se crean carpetas que contengan tantos proyectos como problemas de forma conjunta se hayan identificado y decidido a enfrentar con esta modalidad.
ORGANIZACIÓN PERSONAL DEL TRABAJO DE DIRECTIVOS Y PROFESIONALES
El trabajo organizado implica conocimientos de cómo lograrlo, además de la racionalidad del tiempo a emplear en cada actividad.
La toma de decisiones, delegación de autoridad, identificación plena de los integrantes del equipo de trabajo y la comunicación acertada, son técnicas y habilidades gerenciales, entre otras, que tienen que estar presentes para lograrlo.
La comunicación con los jefes, las posibilidades de persuasión y convencimiento, así como ser capaces de mostrar esas realidades a través de resultados positivos en el trabajo, son fundamentales.
PREPARACIÓN GERENCIAL DE LOS ACTORES
El conocimiento gerencial de todos los actores es necesario para el desarrollo de la Intersectorialidad.
No es posible la comunicación, los procesos de concertación y negociación, el insertarse en la elaboración de un proyecto conjunto, o establecer los procedimientos de evolución de estos, sino hay preparación gerencial.
Es necesario la impartición de temas que enfaticen el dominio de las habilidades y tecnologías gerenciales imprescindibles para el trabajo intersectorial.
INSERCIÓN CONCEPTUAL DE LA INTERSECTORIALIDAD EN LAS POLITICAS Y LA PRÁCTICA
La responsabilidad de los diferentes sectores con la producción social de salud, debe estar sustentada legalmente como política pública saludable. Esta responsabilidad legal se vincula a la acción, partiendo del propio sector salud, donde la intersectorialidad, debe ser un principio de la salud pública cubana, concepto básico que estará presente en los procesos y accionar que requieren la presencia de varios actores en la práctica social, hacia el logro de objetivos comunes en salud.
OBJETIVO NÚM. 4
Valorar el desarrollo de la intersectorialidad en la práctica social cubana y, establecer sus limitaciones y debilidades.
Los aspectos más relevantes para el desarrollo de este objetivo se originaron en las investigaciones y estudios siguientes:
Elementos que definen la gestión del equipo básico de salud, situación de salud o programas nacionales
Grupos focales desarrollados en municipios del punto focal de occidente, centro y centro oriente
Observación sobre los equipos de proyectos de desarrollo municipal
Estos resultados se complementaron con las notas acerca de actitudes y modo de pensar de los principales actores vinculados al trabajo intersectorial, tomadas por el autor durante su actividad de asesoría y control a las autoridades de los gobiernos municipales y otros sectores involucrados.
Durante ese proceso, se constataron, los factores condicionantes y desencadenantes de la acción intersectorial con la práctica social en Cuba en todos los niveles de actuación del sistema.
Tomando en cuenta estos elementos, se procedió a un trabajo de integración y análisis que dio como resultado la propuesta estratégica que se muestra en las recomendaciones..
PRINCIPALES ASPECTOS DERIVADOS DE LA VALORACIÓN CRÍTICA
Estos aspectos serán expuestos siguiendo el esquema de factores desencadenantes propuesto por el grupo de expertos y tomado como punto de partida para la valoración. La descripción detallada del significado de cada factor aparece en este mismo capítulo, en la presentación de los resultados vinculados al objetivo Nùm. 3.
Presencia en la conducción programática en salud
Sólo el 21.4% de los 56 programas nacionales de salud estudiados, cuentan con autores de otros sectores en su confección, expresándose el mismo comportamiento en todos los tipos de programas: los orientados al control de las enfermedades no transmisibles, 14,3%, los dirigidos al ambiente 15,4%, los transmisibles 23,7% y los integrales 33,3%. Esta situación limita la gestión integral de los problemas de salud en el país. (Anexo M)
Sólo el 46.4% (26) de los programas nacionales de salud estudiados contemplan acciones intersectoriales. (Anexo N)
De las 1752 acciones que aparecen definidas en los programas, solamente 144, es decir, el 8.2% son intersectoriales. (Anexo Ñ)
Ningún programa de salud contempla indicadores relacionados con la actividad intersectorial. (Anexo O)
Sólo el 10.5% de los equipos básicos de salud (EBS) realizan acciones intersectoriales relacionadas con los programas integrales (Anexo P)
Sólo el 7.4% de los (EBS) realizan acciones intersectoriales relacionados con los programas ambientales (Anexo Q)
Sólo el 12.3% de los EBS realizan acciones intersectoriales relacionados con los programas de otros riesgos (Anexo R)
Sólo el 2.4% de los EBS realizan acciones intersectoriales relacionados con los programas de enfermedades transmisibles (Anexo S)
Sólo el 4.9% de los EBS realizan acciones intersectoriales relacionados con los programas no transmisibles (Anexo T)
Los programas nacionales de salud que contemplan acciones intersectoriales a nivel del EBS son los siguientes:
Programa de inmunización.
Programa de control de roedores.
Programa de atención materno infantil.
Programa de control del bajo peso al nacer.
Programa de diagnóstico y control del cáncer de mama.
Programa nacional de leptospirosis.
Programa de atención integral a la familia.
A partir de estos resultados puede deducirse que esos programas, están carentes de acciones intersectoriales, por lo que el grado de incidencia en aquellos que deben de protagonizar la acción, el EBS se hace prácticamente nulo.
Componente del análisis de la situación de salud
En el proceso de evaluar la calidad del análisis de la situación de salud (ASS) que realizan los EBS, se constató que la participación comunitaria e intersectorial no estuvo concebida en la realización de los ASS del consultorio.
La calidad de los documentos de ASS de la comunidad resultó deficiente al no alcanzar los estándares deseados en cada uno de los aspectos evaluados.
La metodología para la confección del ASS no se corresponde con las necesidades que esta práctica requiere para que cumpla con la misión de que sea un espacio participativo e intersectorial.
Los riesgos a la salud de la población son descritos en los ASS en particular los ambientales y psicosociales, incluyendo el tabaquismo, alcoholismo y sedentarismo, las características del agua y los residuales sólidos y líquidos. Sin embargo, la participación comunitaria e intersectorial y el enfoque familiar no estuvieron reflejados en estos análisis en forma importante a pesar de su trascendencia.
Acciones organizadas sobre la base de proyectos
No se contemplan acciones organizadas sobre la base de proyectos, las pocas apreciadas se corresponden con intereses vinculados a la movilización de recursos externos, buscando financiamiento, pero no sustentada en intereses globales e integrales de la localidad con el fin de enfrentar problemas que afecten la salud y el bienestar de la población en su radio de acción.
Organización personal del trabajo de directivos y profesionales
El proceso gerencial se encuentra enmarcado en un contexto altamente burocratizado que se manifiesta en el alto porcentaje de tiempo dedicado a actividades administrativas de bajo impacto estratégico y bajo valor agregado, fundamentalmente las reuniones y también en trámites y elaboración de documentos, en detrimento de gestiones que favorezcan el trabajo intersectorial
Preparación gerencial de los actores
El dominio de temas gerenciales de importancia vital para el desarrollo de la acción intersectorial es muy disparejo y en general insuficiente. Los municipios con proyectos de desarrollo municipal tienen una situación más favorable con respecto al resto, se carece aún de una cultura generalizada sobre los temas considerados necesarios.
No se apreció la existencia de un sistema de preparación y superación organizado y sistemático para los equipos de dirección de policlínicos y mucho menos vinculados con los de otros sectores.
El sistema de preparación y superación existente tiene un enfoque individualista, los actores de salud que participan lo hacen mediante convocatorias aisladas o en dependencia del interés que muestren ocasionalmente los implicados.
Inserción conceptual de la intersectorialidad en las políticas y la práctica
La intersectorialidad como parte del pensamiento y la cultura de directivos y profesionales del sector salud y de los otros sectores vinculados al sistema es aún muy limitada.
Los proyectos de desarrollo municipal han hecho que se avance en esta dirección pero muchos actores, sobre todo los que no pertenecen a municipios con proyectos de desarrollo municipal, no la interiorizan aún como un tema de importancia nacional y parte integrante de las políticas de salud.
En muchos casos, la participación intersectorial es más el producto del nivel de exigencia del gobierno en todos sus niveles y por tanto, aparece como una obligación puntual para determinadas situaciones y no como un componente natural, necesario e imprescindible para la producción de salud.
El protagonismo de la dirección del sector salud ha logrado ciertos avances en esta dirección, pero todavía carece de suficientes herramientas gerenciales que le permitan hacer mejor su trabajo y de una comprensión generalizada del carácter social del problema que haga menos compulsivo el proceso de integrarse.
En el nivel de los EBS, la intersectorialidad, como concepto, es prácticamente desconocida o mal interpretada por parte de muchos de los que deben impulsarla e incluso la necesitan para tener éxito en su trabajo.
Todos estos resultados evidencian que el trabajo intersectorial carece aún de suficiente protagonismo en el sistema cubano de salud pública, de lo que puede deducirse que existen reservas de eficiencia, efectividad y eficacia que no son explotadas aun y que de serlo, a partir de un enfoque más orientado a la intersectorialidad, rendiría beneficios importantes para el sistema.
CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO
A pesar de las condiciones que tiene el país para hacer un empleo adecuado de la intersectorialidad en función de la salud pública cubana, prevalecen limitaciones en el orden de políticas, programas, decisiones, preparación del personal y procedimientos en uso que deben ser resueltas.
Muchas de estas limitaciones se originan en el hecho de que determinados valores organizativos que pueden incidir en el éxito de la intersectorialidad en los niveles locales, no forman parte de la cultura organizacional en los niveles centrales y por tanto no pueden materializarse en los documentos normativos y en las acciones provenientes de estos niveles.
Al no estar los factores condicionantes debidamente respaldados por los factores desencadenantes, trae como resultado que la acción intersectorial sea insuficiente.
La no presencia de ciertos valores organizacionales centrales, de importancia particular para la materialización efectiva de la intersectorialidad, provoca que las autoridades locales se vean limitadas para hacer de esta tecnología un modo natural y generalizado de producir salud. .
La insuficiencia de la capacitación a directivos y un trabajo débil en cuanto a gestión del conocimiento, representan otras de las limitaciones más importante para la aplicación de la intersectorialidad, siendo el nivel local el más afectado
La concepción y conducción de los programas no tiene incorporada en todas sus potencialidades la presencia de otros sectores.
El trabajo orientado a proyectos con un enfoque intersectorial no está suficientemente generalizado.
No se utiliza el Análisis de la Situación de Salud para involucrar los sectores en la valoración y solución de los problemas, fundamentalmente en el nivel local
La intersectorialidad inducida, desencadenada ante situaciones críticas, evidencia potencialidad, limitaciones y consecuencias negativas de su no utilización.
Es necesario elaborar y poner en práctica una proyección estratégica elaborada sobre una base científica que posibilite la adecuada correspondencia con la presencia de los factores condicionantes de la intersectorialidad en Cuba.
PRESENTACIÓN DE UNA PROYECCIÓN ESTRATÉGICA
Esta proyección fue desarrollada teniendo en cuenta en primer lugar, las condiciones que posee Cuba para hacer un uso pleno de la intersectorialidad y a partir de ahí analizar como se podía resolver o reducir el efecto de las limitaciones encontradas en las investigaciones anteriormente presentadas y en consecuencia, proponer varias líneas de trabajo integradas en un documento único.
Aunque este proyecto de estrategia se presenta como un todo integrado alrededor del problema de la intersectorialidad, su tratamiento práctico, después de aprobado, debe ser la de incorporar sus contenidos a las políticas y estrategias nacionales y locales en el trabajo de salud.
Se quiere en definitiva tratar la intersectorialidad de una forma sistémica, pero al mismo tiempo impedir que pierda su esencia como componente de la producción social de salud.
PROYECCIÓN ESTRATÉGICA ORIENTADA A SOLUCIONAR O REDUCIR LAS LIMITACIONES QUE PRESENTA LA INTERSECTORIALIDAD EN LA PRÁCTICA SOCIAL CUBANA
OBJETIVOS:
Elevar el papel que la intersectorialidad puede desempeñar en un sistema de salud como el de Cuba, donde sus posibilidades son mucho más altas que en otros países.
Promover la introducción de enfoques, métodos y tecnologías que al mismo tiempo que faciliten y desarrollen el papel que los diferentes sectores puedan hacer a la producción de salud, se logre un efecto inducido positivo en la eficiencia, eficacia y efectividad del sistema.
Potenciar las posibilidades de trabajo y de influencia del Director Provincial y Municipal de Salud en su papel actual como Vicepresidente del Consejo de la Administración del Poder Popular.
Proponer acciones, procedimientos y decisiones que permitan eliminar o reducir las limitaciones que en la actualidad presenta la aplicación de la intersectorialidad en el sistema de salud de Cuba
ESTRUCTURA DE LAS PROPUESTAS:
Las propuestas estratégicas están organizadas considerando dos grandes niveles organizativos, el nacional y el local. Esto se hace a los efectos de simplificar y no hacer demasiado extenso el documento y al mismo tiempo para distinguir entre elementos que pertenecen fundamentalmente a las grandes políticas, de los otros que están más vinculados con la operación práctica. A continuación, una breve explicación del alcance asignado a cada uno de estos vocablos a los efectos del presente documento.
Nivel nacional. El Ministerio de Salud Pública y sus instituciones de carácter nacional. Por extensión, aquellos otros organismos o entidades de su mismo nivel horizontal o superior.
Nivel local. Entidades provinciales y municipales que se relacionan con la producción social de salud de forma directa o indirecta, pertenezcan o no al sector de salud.
.PROPUESTAS ORIENTADAS AL NIVEL NACIONAL
La intersectorialidad por sí misma debe considerarse como un principio de la salud pública cubana y como tal debe ser declarado oficialmente y conocido por todos los actores que participan directa e indirectamente en la producción de salud en el país. En consecuencia con esto:
Se fomentará la creación de valores organizacionales centrales que por su vinculación con el empoderamiento de los niveles locales, influyan en el diseño de las políticas, programas, decisiones, preparación del personal y procedimientos que se emitan y en consecuencia amplíen el marco dentro del cual los niveles locales puedan actuar en función de la intersectorialidad.
Los programas nacionales de salud deben incluir explícitamente los aspectos de intersectorialidad vinculados a ellos, sus indicadores deben aparecer en el sistema de control asociado, y en el proceso de análisis de su ejecución se tomará en cuenta cómo la intersectorialidad ha operado y qué beneficios ha aportado.
Debe mencionarse en términos conceptuales, el papel de los equipos básicos de salud en dichos programas en relación con el trabajo intersectorial, pero sin que esto perjudique la autonomía de actuación que dichos equipos deben tener, de acuerdo con la situación de cada localidad.
Las políticas y estrategias generales para la salud cubana tomarán en cuenta la necesidad y conveniencia de la participación de los otros sectores en los procesos de la producción social de salud, como mecanismo básico para que en el nivel local se consideren tales elementos en sus propias políticas y estrategias.
Revisión y ajuste de la metodología para la realización de los análisis de la situación de salud de manera que se incluya la intersectorialidad como un aspecto a tomar en cuenta, fundamentalmente en los niveles locales
Promover que en el contexto nacional haya una comprensión generalizada de que la salud es, entre otras cosas, un problema intersectorial y como tal debe ser considerado.
Sustentar el carácter legal de las políticas públicas saludables donde se reflejen las responsabilidades de los sectores con la intersectorialidad.
La formación y desarrollo de directivos considerará en sus planes y programas de estudio aquellas disciplinas que al mismo tiempo que contribuyen a un trabajo de mayor calidad y precisión por parte de estos, les aportan elementos para facilitar el trabajo de intersectorialidad. En consecuencia con esto:
Se incorporarán y darán prioridad a temas fundamentales para el trabajo con las personas y la conducción exitosa de las acciones. Se tomará como punto de partida los temas identificados que formarán parte del programa de preparación y superación de directivos.
Dada la diversidad de situaciones, el balance entre contenidos de las materias que forman parte de la preparación y superación de directivos se pueden adecuar en cada nivel local de acuerdo con las condiciones concretas y las competencias profesionales y ocupacionales que se requieren en cada lugar para ejercer las actividades de dirección.
El programa nacional para la preparación y superación de los directivos del sistema de salud contará con los componentes requeridos en sus contenidos que posibiliten el cumplimiento del objetivo planteado.
PROPUESTAS ORIENTADAS AL NIVEL LOCAL
El establecimiento de políticas y estrategias en el nivel local, tendrá en cuenta la intersectorialidad como un elemento clave. En consecuencia con esto:
La elaboración de tales políticas se hará de forma conjunta con los sectores implicados en dicho nivel local e incluirá los compromisos de dichos sectores en la producción social de salud en ese nivel.
Las Asambleas del Poder Popular contarán dentro de sus lineamientos con la fiscalización de estos procesos mediante las comisiones de salud, y otras que se consideren.
Los Consejos de la Administración Provincial y Municipal serán los órganos donde se sustenten la aprobación, monitoreo y evaluación del plan conjunto que dé respuesta a los problemas identificados para actuar intersectorialmente.
La proyección estratégica de los sectores comprometidos con las acciones intersectoriales reflejará los objetivos y tareas vinculadas con esta que corresponden a su sector.
Se constituirán grupos de proyectos conjuntos intersectoriales bajo la coordinación del Director de Salud correspondiente, para la movilización de recursos internos y externos. Se conformarán carpetas de proyectos con este fin.
Los Directores de Salud serán facilitadores y coordinadores de las actividades organizativas de los procesos intersectoriales que se desarrollen en el Consejo de la Administración a su nivel.
En los Consejos de la Administración programados para analizar las acciones intersectoriales, se considerarán los acuerdos de los Consejos de Salud, de la Comisión de calidad de vida y otros relacionados con acciones intersectoriales.
El análisis de la situación de salud en el nivel local, incluirá como un elemento a valorar el funcionamiento del trabajo comunitario e intersectorial, como componentes que lo caracterizan.
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