Riesgo reproductivo preconcepcional

Introducción

En toda sociedad hay individuos, familias y hasta grupos, conocidos como vulnerables, cuya probabilidad de enfermar o morir es mayor que la de otros. Estos grupos deben ser identificados en la medicina preventiva, para que al reconocer el riesgo, se puedan ejercer acciones de salud que tiendan a disminuir la probabilidad de enfermar.(1) Gracias a la Atención Primaria de Salud, con el desarrollo de la medicina comunitaria, en el subsistema de atención del Médico y Enfermera de Familia, y a través de la dispensarización, se logra una profundización en la identificación de los factores de riesgo en grupos vulnerables de la población dentro de los cuales el materno infantil ocupa un lugar de alta prioridad.(2)

Conociendo su importancia y que la medicina en la comunidad tiene como objetivo fundamental la prevención, se hace necesario brindarle a la población en edad fértil y con algún riesgo, el medio de controlar la fecundidad, se crea así la actividad de planificación familiar y de anticoncepción, que es un instrumento fundamental de trabajo en el Programa de Riesgo Preconcepcional, el cual dirige sus acciones a propiciar información, orientación, educación y servicios a las parejas, y tiene sus bases en un trabajo comunitario, interdisciplinario y multisectorial. (3)

La planificación familiar significa, como primer aspecto, una toma de conciencia y control del individuo sobre sus procesos y capacidad reproductiva, lo que contribuye a una participación más efectiva en su propio destino, su función en la familia, en la comunidad y en la estructura de la sociedad.(1)

Desde hace muchos años la importante tarea de disminuir la morbi- mortalidad materna infantil generó el desarrollo de diferentes estrategias para la culminación de un embarazo feliz. (4)

La fecundidad, además de ser un fenómeno biológico, tiene mucho que ver con lo social y lo cultural. Como se sabe, el comportamiento de los individuos está determinado, en gran medida, por la sociedad en que viven y su conducta guarda estrecha relación con los aspectos culturales, los valores sociales y otras normas de conducta. Así puede comprenderse como influye la sociedad en el matrimonio, la descendencia, el número de hijos, el uso o no de los métodos anticonceptivos, la frecuencia de las relaciones sexuales, etc. (1,5)

El conocimiento de la mortalidad perinatal es un hecho de gran importancia, porque nos proporciona una imagen del nivel de desarrollo y calidad de salud de los pueblos; además nos permite medir el estado de salud del producto de la concepción durante un período de riesgo alto, como son los dos últimos meses de vida intrauterina y los primeros seis días de vida extrauterina. La sociedad está entendiendo la gravedad que significa la pérdida de vidas en esta etapa, además el problema de enfrentar las secuelas reales y potenciales impuestas por las enfermedades e injurias, la mayoría evitable. También preocupan los elevados costos financieros generados por la aplicación de cuidados especiales a los nacidos con problemas. (2)

Ello implica que para llevarlo adelante se necesita de una buena información y educación, necesariamente hay que modificar costumbres y actitudes.De igual forma es un indicador de necesidad que nos permite identificar aquellas mujeres, familias, o poblaciones más vulnerables y encaminar hacia ellas los recursos disponibles para priorizar su atención.El crecimiento de la población y la planificación familiar desempeñan en la actualidad un importante papel en el desarrollo de toda la sociedad. (1)El comportamiento de la mortalidad materno infantil varía en dependencia del nivel de desarrollo. Así vemos que se reporta que las dos terceras partes de las muertes en edad fértil del mundo presentan complicaciones durante el embarazo: África, una de cada 21 mujeres tienen riesgo de muerte materna; Asia, una de cada 54; Norteamérica, una de cada 6366 y Europa, una de cada 9850. Además varía dentro de un mismo país, con grandes diferencias entre las distintas zonas. (6) Por ejemplo: En España la tasa media del país que es de 16.1, varía de 12.7 a 24.8; la mortalidad perinatal e infantil se comporta de manera similar, sobre todo a expensas de la perinatal. (7)

Se estima que entre el 15 y 25 % de las mujeres en edad fértil presentan elementos capaces de condicionar o desencadenar morbilidad y mortalidad durante el proceso reproductivo, ya sea para la madre o el producto del embarazo. Esto está condicionado por una serie de factores, enfermedades o circunstancias únicas o asociadas que pueden repercutir desfavorablemente en el binomio, durante el embarazo, parto o puerperio. (1,8)

Un grupo de expertos de la organización mundial de la salud (OMS) propuso que las salud familiar es " algo más que la simple suma de la salud individual de todos los miembros de la familia ya que toma en consideración las interacciones complejas que se establecen en su seno, así como lo de la familia con la sociedad y el medio que lo rodea".(9)

A nivel mundial la mortalidad materna tiene una razón de 423 muertes por cada 100.000 nacidos vivos. En los países en desarrollo esta razón es de 492 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos, mientras que en los países desarrollados hay 24 muertes por cada. 100,000 nacidos vivos. Cada Minuto en el mundo subdesarrollado en los países del sur:  

• 1 mujer muere.

• 100 mujeres sufren de complicaciones relacionadas con el embarazo.

• 200 adquieren alguna enfermedad de transmisión sexual.

• 300 conciben sin desear o planear su embarazo.

El comportamiento del riesgo preconcepcional varía, en dependencia del nivel de desarrollo. Así vemos que las 2/3 partes de las muertes en edad fértil se relacionan con complicaciones del embarazo.  En  Europa  una  de  cada  9850  mujeres  tiene  riesgo  de  muerte  materna, en Norteamérica una de cada 6636; en Asia una de cada 54 y en  Africa una de cada 21 mujeres .(10)

En el presente siglo, las tasas de mortalidad perinatal (TMP) en los países desarrollados han disminuido en forma acelerada, alcanzando cifras tan bajas como 7,3 (Suiza), 7,9 (Alemania), 8,5 (Suecia), 8,7 (Japón) y 10,8 (Estados Unidos). Mientras que en América Latina no se ha reportado mejoría de este indicador en los últimos cinco años. El análisis epidemiológico del estado de salud de la población revela que uno de los grupos más vulnerables continua siendo la mujer en edad fértil, encontrándose tasas elevadas como 24,4 (México) y 31,9 (Brasil). (11)

En países con mayor nivel socioeconómico y cultural el porcentaje de mujeres con riesgo preconcepcional es inferior a un 5% y en  algunos como Suecia y Japón es de 4% y 3% respectivamente. (1)

En países como Brasil, México y Venezuela se ha incrementado el número de mujeres que pasan a formar parte de estos grupos de riesgo, alcanzando hasta un 25%  o un 30 % del total de mujeres. (12)

Estos  problemas  de salud materno infantil se ven acentuados en países como Bolivia,  Nicaragua, Guatemala, Honduras y Haití por el rápido crecimiento urbano en las regiones marginales, debido a que más de 93 millones de latinoamericanos viven en la pobreza, sin acceso a los servicios de salud, ni una adecuada orientación para esta problemática. (13)

En la conferencia del Cairo, Egipto, se presentaron estrategias importantes relacionadas con la salud materno-infantil. La OMS señala el derecho de la pareja de decidir cuándo tener los hijos y cuántos, de manera que la gestación ocurra en el momento más favorable para la madre, el niño y la familia, lo que reproporcionará que existan las condiciones apropiadas para su desarrollo integral. (12)

En Cuba entre el 15 y el 25 porciento de las mujeres en edad fértil tienen alguna condición social o biológica, afección o conducta que permite clasificarlas como Riesgo Reproductivo Preconcepcional (RRPC). Estos a su vez no intervienen de la misma forma en cada paciente, es decir la magnitud del riesgo es individual y así debemos considerarlo. (14)

Conociendo la importancia que tiene la medicina en la comunidad para la prevención de estos grupos vulnerables se hace necesario brindarle a la población con algún factor de riesgo el método para controlar la fecundidad, hasta que sea solucionada o atenuada la condición que motivó dicho factor de riesgo. (13)

El objetivo de la atención prenatal consiste en asegurar, en lo posible, que el embarazo termine con un niño sano y una madre sin complicaciones. En la mayoría de los países de América y el Caribe, hasta hace muy poco, la muerte materna era considerada como un problema poco importante para la salud pública, hasta que en 1980 se le denominó "epidemia silenciosa", sólo era atendida como resultado de las reivindicaciones sociales de organismos internacionales en su lucha por un trato más justo para las mujeres y a favor de la infancia. (10,15) Una dispensarización adecuada de la población femenina permite identificar los riesgos colectivos o individuales y al actuar sobre ellos se logra un embarazo satisfactorio, un parto feliz y un recién nacido sano. (16)

El Riesgo Reproductivo Preconcepcional se aplica a mujeres en edad reproductiva no embarazadas, que de acuerdo con la presencia de condiciones o factores de riesgo, tienen incremento en la probabilidad de sufrir daños a su salud o a la de su futuro hijo si se involucraran en el proceso reproductivo. Son múltiples las clasificaciones de este, sin embargo ninguna de ellas sustituye al pensamiento médico para cada caso individual, de manera que las mujeres en edad reproductiva deberán ser cuidadosamente evaluadas para identificar en ellas los posibles factores de riesgo que incrementen su vulnerabilidad durante la reproducción y trazar estrategias para eliminarlos o modificarlos. (17)

Esta posibilidad de complicación es diferente y específica para cada factor predisponente, por lo cual, se han concebido programas y acciones de salud para reducir el efecto nocivo de dichos factores sobre la calidad de vida, un parto satisfactorio y la obtención de un individuo íntegro y capaz. Al tomar en consideración que en nuestro medio la identificación del riesgo constituye un problema de salud, si no se efectúa la caracterización del mismo, incrementa la morbimortalidad materno fetal.(16-17) Al disminuir, eliminar, atenuar o compensar el riesgo preconcepcional con un enfoque clínico epidemiológico, se promueve la salud reproductiva, ya que reduce el número de veces que la mujer y su producto se exponen al peligro que conlleva estar embarazada en circunstancias desfavorables. (18)

Se conoce que una de las formas de evitar complicaciones maternas durante el embarazo, el bajo peso al nacer y las malformaciones congénitas, entre otras, se logra cuando la mujer en edad fértil llega al embarazo en buen estado de salud, con la reducción al mínimo de los posibles factores de riesgo presentes en la pareja desde la etapa preconcepcional. (19)

La consulta preconcepcional (RPC) se instaura en nuestro país, con el objetivo de contribuir al descenso de los índices de morbi- mortalidad materna infantil, mediante el control, modificación o eliminación de los factores de riesgos en la mujer antes del embarazo. Este proyecto contempla que el médico de familia dispensarice el 100% de su población femenina, precisando el tipo de riesgo presente en las mismas, convencer a la pareja de la necesidad de su control, asesorándo en el método más ventajoso y su período de duración. (20)

El estado ha creado en toda la isla las consultas de riesgo preconcepcional, que disponen de recursos sistemáticos y periódicos, para el control y seguimiento de esta población en riesgo, mediante un equipo multidisciplinario, que brinda asesoría y consejería de acuerdo al tipo de riesgo. Es muy importante enfatizar que la utilización de la anticoncepción en estos casos, no es el objetivo, sino el medio o método mediante el cual se aplazará la gestación por el período necesario, para modificar, disminuir, atenuar el riesgo, mediante la negociación o persuasión, que al final favorecerán el futuro embarazo. (18,19)

La meta de la obstetricia moderna es conseguir recién nacidos sanos de mujeres cuyo organismo no sufra lesiones atribuibles a la maternidad. Este objetivo no sólo se consigue realizando una adecuada asistencia en el parto, sino también con un buen control durante la gestación, que pueda prevenir y tratar de modo adecuado, aquellas complicaciones que puedan comprometer la salud del binomio materno fetal. (1)

Por lo antes expuesto, el riesgo puede ser de carácter biológico, psicológico y social, y no es valorado por igual en cada caso; es decir, que la misma condición de riesgo no repercute de forma igual en cada mujer o pareja, por lo que debemos hacer un enfoque y análisis individualizado en cada caso. Por lo tanto, no puede hacerse una clasificación esquemática del riesgo preconcepcional, pero sí debemos tener en cuenta una serie de criterios principales que nos ayuden a su identificación: (2)

Riesgo medio (1)

• Anomalía pélvica. Dificulta la posibilidad de parto vaginal. La cesárea presenta el riesgo inherente a cualquier intervención quirúrgica abdominal, además del anestésico.

• Baja estatura: por debajo de 150 cm. Hay una mayor incidencia de retraso de crecimiento intrauterino y mayor probabilidad de cesárea por desproporción cefalopélvica.

• Cardiopatía tipo I. Según la clasificación obstétrica de las cardiopatías, corresponde a aquellas lesiones compensadas que permiten una vida normal

• Clase social IV (mala condición socioeconómica) y V (Mujer sin soporte económico): El nivel socioeconómico insuficiente condiciona un aumento de la morbimortalidad por diversos mecanismos: insuficientes cuidados, alimentación deficiente, embarazos no deseados ni aceptados, hábitos sociales inadecuados, etc.

• Control insuficiente: La OMS considera que un embarazo está suficientemente controlado cuando se han realizado por lo menos 5 visitas, produciéndose la primera antes de las 20 semanas.

• Diabetes gestacional: Pacientes sin diabetes previa que presentan glicemias básales o curvas patológicas durante la gestación.

• Edad inferior a los 16 años: Con frecuencia tienen problemas económicos y educacionales y tanto ellas como sus parejas son emocional y psíquicamente inmaduros. Son gestaciones generalmente mal controladas, donde los retrasos del crecimiento intrauterino y los estados hipertensivos son frecuentes.

• Edad superior de 35 años: La mortalidad perinatal y las malformaciones congénitas aumentan con la edad, sobretodo a partir de los 40 años.

• Esterilidad previa: Pacientes con historia de esterilidad o infertilidad.

• Fecha de la última regla incierta: Su desconocimiento impide calcular correctamente la fecha probable de parto, por lo que será igualmente difícil saber si se produce una amenaza de parto prematuro, un embarazo prolongado o si el ritmo de crecimiento fetal es adecuado.

• Fumadora: Las fumadoras de más de 10 cigarrillos/día ven incrementada su mortalidad perinatal. Se calcula que los hijos de mujeres que fuman pesan a término 200 gramos menos de lo que correspondería.

• Gemelaridad: Aumenta la incidencia de retraso del crecimiento intrauterino, de enfermedad hipertensiva del embarazo, de prematurez y de complicaciones durante el parto (sufrimiento fetal o hemorragias del alumbramiento, etc.) El riesgo asciende con el número de fetos.

• Hemorragias del primer trimestre: Cualquier hemorragia en el primer trimestre debe considerarse como una amenaza de aborto hasta demostrar lo contrario.

• Incompatibilidad al Rh: Pacientes Rh negativas en las que no existe inmunización comprobada.

• Incremento o disminución excesiva de peso: Se ha demostrado que el estado de nutrición antes del embarazo y la ganancia de peso durante el mismo guardan relación con el crecimiento y desarrollo fetal.

• Infección materna: En la primera mitad de la gestación son especialmente importantes las infecciones viricas, que pueden atravesar la barrera placentaria y provocar malformaciones congénitas.

• Infección uterina: Por el riesgo de extensión, llegando a provocar incluso sepsis. Además de que la pielonefritis puede desarrollar actividad uterina y parto prematuro.

• Multiparidad (4 hijos o más): Estadísticamente la mortalidad perinatal es más baja en el segundo embarazo y se hace más alta a partir de la 5ta gestación.

• Período intergenésico menor de 12 meses: Ocasiona una sobrecarga para el organismo materno, que puede repercutir en el desarrollo de la gestación.

• VDRL positivo o sífilis: Riesgo de malformaciones congénitas o de enfermedad en el neonato, según el momento de la infección materna.

Riesgo alto (II)

• Amenaza de parto prematuro: La prematuridad es una de las principales causas de morbimortalidad perinatal.

• Anemia: Un nivel de hemoglobina inferior a 11g/dl favorece a la morbimortalidad perinatal.

• Cardiopatía tipo II: La gestante puede realizar labores domésticas, pero no cualquier tipo de trabajo.

• Drogadicción/ alcoholismo: Se acompañan de problemas sociales o económicos, provocan síndrome de abstinencia en el neonato, un mayor riesgo de retraso del crecimiento intrauterino y además el alcohol puede generar malformaciones.

• Embarazo prolongado: La mortalidad perinatal es 5 veces mayor en la semana 43 y 12 veces mayor en la semana 44 en relación con los embarazos a término.

• Endocrinopatías: El embarazo puede interferir en el curso de la enfermedad y viceversa, ésta puede alterar el desarrollo del feto o desencadenar en él patología endocrina.

• Hemorragia del segundo y tercer trimestre: La placenta previa y el desprendimiento prematuro de la placenta comprometen la vida del binomio materno – fetal.

• Hidramnios y oligohidrannios: Son signos de sospecha de malformación fetal.

• Historia obstétrica desfavorable: Incluye antecedentes de aborto a repetición, de prematuridad, de cesárea o de complicaciones durante el parto, de hijos con malformaciones congénitas o con lesiones permanentes atribuibles al parto y de muertes fetales o neonatales.

• Malformación fetal: Sospecha por exploración física o por ecocardiografía.

• Malformación uterina o cirugía uterina previa: Las malformaciones uterinas pueden intervenir en el curso de la gestación provocando su finalización antes de término o dificultando el desarrollo fetal, mientras que la cirugía previa incrementa el riesgo de rotura uterina o de dehiscencia de cicatrices anteriores, especialmente durante el parto.

• Mortalidad perinatal recurrente: Pacientes que presentan antecedentes de dos o más fetos o neonatos muertos.

• Presentación anómala: Incrementa la posibilidad de cesárea.

• Riesgo de retraso del crecimiento intrauterino: Pacientes con antecedentes de recién nacidos con bajo peso, con dietas deficientes o sometidas a estrés importantes.

• Preeclampsia leve.

Riesgo muy alto (III)

• Cardiopatías tipo III y IV: La primera no permite desarrollar trabajo doméstico y la segunda es una cardiopatía descompensada.

• Diabetes tipo B o más grave: Todas las diabéticas previas a la gestación.

• Estados hipertensivos del embarazo: Excepto la preeclampsia leve.

• Isoinmunización: Pacientes Rh negativos con prueba de Coombs indirecta positiva.

• Patología asociada grave: Cualquiera que por su gravedad pueda poner en peligro el curso de la gestación o la salud de la paciente.

• Retraso del crecimiento uterino: Crecimiento fetal por debajo del décimo percentil, según la edad gestacional.

El Programa de Riesgo Reproductivo Preconcepcional como política de salud permite la decisión libre, consiente y voluntaria de las parejas para determinar cuántos y cuándo tener los hijos que deseen, mediante la utilización de los diferentes métodos anticonceptivos. Su finalidad es reducir la morbimortalidad materno infantil, que la pareja disfrute plenamente la sexualidad y lograr una paternidad y maternidad responsable. (20)

Prácticamente todas las investigaciones sobre el tema coinciden que es muy importante que el embarazo sea deseado, que la madre esté en las mejores condiciones biológicas y psicológicas, así como que las condiciones socio psicológicas sean las mejores. (21) En ello desempeña un papel primordial un buen manejo del Riesgo Reproductivo, por lo que el médico debe tener un adecuado conocimiento de este tema, pues le permitirá hacer una valoración real de cada caso y así poder establecer si la pareja o, en última instancia, la mujer, constituye un Riesgo Reproductivo Preconcepcional. (22)

Debemos señalar que los factores de riesgo no se comportan de igual manera en cada mujer, por otra parte no todos los autores consideran los mismos factores de riesgo y cuando coinciden, no los valoran igual; de ahí la importancia de que el Médico de la Familia haga una evaluación integral e individual determinando cuándo constituye un Riesgo Reproductivo. (10)

La atención al Riesgo Reproductivo Preconcepcional es una estrategia de primer orden, tiene un enfoque epidemiológico y va dirigida a modificar los riesgos biológicos, psicológicos y sociales preexistentes que de forma voluntaria y negociada con las parejas o mujeres, permiten modificarlos con vista a que el embarazo curse con el menor riesgo posible y existan menos embarazos con riesgo. (5)

Varios autores abordan con insistencia la presencia del riesgo en la mujer sin mencionar lo novedoso que es abordar con concepto de género, especialmente los riesgos preconcepcionales en el hombre, tanto aquellos relacionados con afecciones sistémicas modificables y los del aparato reproductor, como los que tienen que ver con hábitos tóxicos como, por ejemplo, el alcoholismo, o con conductas sociales inadecuadas. (2,23)

La estrategia de la Planificación de la Familia propicia el desarrollo de la salud sexual y reproductiva, el respeto a derechos básicos como el de la reproducción y avances en el proceso de transición demográficas de la fecundidad y la mortalidad, principalmente la infantil y la materna y por ende contribuye a la concepción actual de la familia cubana, que además se caracteriza por expectativas de baja fecundidad. En este momento la estrategia principal está relacionada con la prevención del riesgo preconcepcional que incide de forma directa en la calidad de vida de los recién nacidos, especialmente en su salud mental y física. (24)

No se trata de impedir que nazcan niños, hijos de parejas con riesgos, sino ser capaces de evitar su causa, o disminuir las complicaciones por los riesgos no modificables, así como la repercusión de los mismos en la salud del neonato. La estrategia persigue lograr una actuación o acción consciente basado en el sentido de responsabilidad de la pareja, de hombres y mujeres para tener hijos y está dirigido a que se tengan los hijos que se desean en el momento más favorable y oportuno para el niño, la madre, la familia de manera tal que tengan las condiciones apropiadas para su desarrollo integral. Dirige sus acciones a propiciar información, orientación, educación y servicios a las parejas, incluidas las infértiles. (24)

Premisas para atender en la consulta los riesgos preconcepcionales: (15)

• Es necesario realizar una caracterización de la comunidad, mediante el análisis de los factores determinantes del estado de salud individual de cada paciente en edad fértil, debemos observar la paciente psicológicamente (modo y estilo de vida), nivel socioeconómico y patologías asociadas, para ello resulta importante la confección del diagnóstico de salud, que permite conocer los principales problemas y orientar las medidas para su modificación. De esta forma se determinan los aspectos que debemos de medir estableciendo el qué, cómo y cuando debemos accionar.

• En el proceso de caracterización es imprescindible conocer las características sociodemográficas de la población:

• 1. Estructura y dinámica poblacional: natalidad, fecundidad, promiscuidad, enfermedades crónicas no trasmisibles, etc.

• 2. Características socioeconómicas: condiciones de vida, empleo, ingreso percápita, funcionamiento de los servicios, características educacionales, religión, cultura, recreación, práctica de deportes, etc.

• El médico y la enfermera de la familia desempeñan una función importante en el sistema de vigilancia, pues constituyen la entrada, a partir del cual, se conforma toda la información necesaria para el análisis, por lo que esta debe ser precisa, completa, fidedigna y rápida, debe trabajar con un enfoque integral sobre los riesgos preconcepcional y social.

Por otro lado, el médico y la enfermera de la familia deben estar bien preparados, conocer el funcionamiento del sistema integralmente con todos los aspectos que se deben tener en cuenta en la vigilancia y a la vez que trabajen en función de los problemas fundamentales, ser capaces de detectar los sucesos nuevos o aquellos conocidos cuya modificación sugiere incorporar la vigilancia. Los mismos son: (25)

• Daños a la salud:

• Factores de riesgo precocepcional específicos:

• Edad

• Hábitos tóxicos.

• Nivel socioeconómico y ambiental.

• Bajo peso.

• Baja talla.

• Antecedentes obstétricos.

• Promiscuidad.

• Enfermedades crónicas no trasmisibles.

• Condiciones asociadas:

• 1. Higiene ambiental, ocupacional, escolar y de alimentos.

• a) Vigilancia ocupacional: Riesgos laborales, condiciones de trabajo, etc.

• b) Escolar: nivel escolar.

• 2. Condiciones psicológicas: estrés psicosocial, aspectos psicológicos relacionados con los sucesos bajo vigilancia.

Principales criterios para ubicar a una mujer en edad fértil o a su pareja, que desean tener hijos, dentro de la clasificación de riesgo preconcepcional: (5)

_ Antecedentes de mortinatos o mortineonatos.

_ Antecedentes de embarazos catalogados como de riesgo obstétrico o perinatal incrementado.

_ Antecedentes de hijos con bajo peso.

_ Mujeres con afecciones biológicas conocidas que representen riesgo perinatal: cardiópatas, diabéticas, sicklemicas, anémicas, HTA, nefrópatas, asmáticas y de otras que presenten afecciones psiquiátricas y en el estado nutricional.

_ Mujeres con hijos que hayan tenido o tengan una afección o morbilidad importante: malformaciones congénitas, retraso mental, endocrinopatías y otras.

_ Mujeres o pareja cuya conducta social constituyan un riesgo para la salud y la del producto si concibiera en el siguiente período.

_ Mujeres menores de 18 años y mayores de 35 años.

_ Mujeres a las que se les ha realizado la cesárea -espacio intergenésico- por dos años como mínimo.

_ Pacientes con partos anteriores de 18 meses a 2 años de espacio intergenésico.

_ Multiparidad de 5 o más partos.

_ Baja talla (menor de 140cm).

Clasificación de los factores de riesgo preconcepcional (26)

Antecedentes biológicos: Menor de 18 años, mayor de 35 años. Desnutrición materna III-IV, talla inferior a 150 cm.

Antecedente obstétrico: Aborto a repetición, multípara, espacio intergenésico corto, defunciones neonatales, defunciones fetales, bajo peso al nacer, Rh sensibilizado, EVHE, cesárea anterior.

Afecciones asociadas: Asma bronquial, endocrinopatías, cardiopatías, nefropatías, HTA, epilepsia, anemia de células falciformes y otras.

Antecedentes socioambientales: Bajo nivel de escolaridad, madre soltera, relaciones sexuales inestables, hábitos tóxicos por alcoholismo, hábitos tóxicos por tabaquismo, condiciones de vida o de trabajo adversas.

Algunos aspectos éticos sobre el riesgo preconcepcional.

Uno de los aspectos cuya demanda aumentará previsiblemente en la atención primaria de salud es la atención en salud reproductiva. Teniendo en cuenta que el conocimiento médico basado en la evidencia, los criterios consensuados entre médicos de atención primaria y especialistas y las guías de buena práctica clínica definirán las actitudes, valores y expectativas en la atención primaria y que la información modificará las relaciones con los pacientes, al aumentar el nivel de conocimientos de la población, se hace necesario prestar atención a los principios éticos profesionales. (27)

Desde el punto de vista técnico-científico, resulta interesante señalar que en el siglo XIX Jaques Von Siebold citado por O' Dowd e Philipp (1998: 3) (28) planteaba que el origen de la Obstetricia se encontraba en el tratamiento de situaciones normales, lo que le diferenciaba de la Medicina. Esto significa que se consideraban los riesgos como parte del proceso natural de reproducción, enfoque que se modifican progresivamente durante los siglos XIX y XX, provocando cambios éticos en el ejercicio de la profesión médica.

El International Bioethics Comitte of United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO) definió la salud reproductiva como "estado de bienestar físico, mental y social", que reconoce las diferencias entre los sexos, con aproximación interdisciplinaria e intersectorial, reflejando un enfoque sociocultural, físico y psicológico. (15)

La calidad de la atención en los servicios de salud reproductiva responde a una estructura básica de servicios (recursos, organización, disponibilidad y prestación de servicios) en un proceso continuo de interrelación entre los usuarios, los prestadores de servicios, el sistema de salud y el sistema social. Este proceso puede verse afectado por prácticas inadecuadas o falta de capacitación, no sólo en aspectos técnicos, sino en aquellos que involucran la comunicación con los usuarios. (27)

Los principios éticos implican obligaciones concretas por parte de los organismos internacionales, gobiernos, dispensadores de salud y sociedad en su conjunto, y también atañe a los profesionales, personas y grupos de población. (28)

El conocimiento de los riesgos a que se ve expuesta la mujer durante la gestación, el parto y el puerperio es tan viejo como la propia humanidad, pero solo el desarrollo de la Higiene y su vinculación con los procesos sociales a partir de los siglos XVIII y XIX, crea las condiciones para identificar los factores de riesgo. Es este vínculo original lo que nos obliga a incluir en un análisis ético la situación sociopolítica y económica de los últimos años, que ha incrementado la desigualdad y la inequidad de la atención médica en el llamado Tercer Mundo, sirviendo como ejemplo el deterioro de la calidad de la atención en América Latina y el Caribe donde los resultados son relativamente pobres en función del volumen de recursos que se le destinan. (29)

No es casual que al establecer índices de equidad en salud se incluyan la accesibilidad a los servicios de salud, la atención prenatal y la mortalidad perinatal y materna. La lucha por la equidad no debe partir de sentimientos de compasión o espíritu de justicia, sino del análisis objetivo de que es producto del sojuzgamiento de una parte de la humanidad por la otra. (24)

Recordemos que el enfoque de riesgo es un método de trabajo basado en la observación de que la probabilidad de ocurrencia para un evento es mayor en determinado grupo de personas, familias o comunidades. Esto supone cuidados no igualitarios y requiere que los recursos se distribuyan en función de dar más a quienes tengan mayor necesidad. Se necesita para ello una adecuada identificación e información de los riesgos, discusión de su repercusión sobre la gestación desde la perspectiva materno-fetal, referencias al consejo genético, aspectos psicológicos y sociales de la preparación previa del embarazo, posibilidad de espaciamiento entre los mismos y planeamiento de los cuidados prenatales, lo cual debe conducir a la introducción de intervenciones apropiadas y deseadas. (24)

La evaluación preconcepcional debe intentar prevenir las condiciones en que se desarrolla un embarazo, tratando de minimizar los efectos negativos, ya que la complejidad de los sistemas biológicos, capaces de mantener estructuras ordenadas en condiciones alejadas del equilibrio, ocasiona dificultades para establecer predicciones, por lo que es necesario una ética responsable, capaz de prever consecuencias remotas, que incorpore el respeto y la esperanza sin aceptar el quietismo nosológico. (30)

Los elementos de riesgo están presentes en ambos sexos, pero repercuten fundamentalmente en la mujer. El primer problema es el enfoque paternalista tradicional que han tenido los problemas de salud femeninos, que llegaron a causar perjuicio a la mujer, al hacerle sentir y creer que algunos de sus síntomas no eran reales o resultaban intratables, como condición inherente a su sexo y las escasa asignaciones de recursos para los programas de salud dirigidos a la mujer.(27) La estructura jerárquica en que el médico domina el sistema, desde un enfoque tradicional de roles, y las políticas y prioridades basadas en la pers-pectiva reproductiva, reflejo de valores personales, de médicos, familiares y sociedad, implica en ocasiones un reto a la autonomía de la mujer y a su salud mental y psicosocial.(29)

La mujer, al preservar y transmitir tradiciones y costumbres, logra percibir necesidades y hallar medios de solucionarlas y sus necesidades estratégicas sólo pueden ser satisfechas a largo plazo, como parte integral del desarrollo humano sostenido, y su posible solución está en la creación de conciencia y autoestima a través de la educación y la movilización política. En la década del 70 la profesión médica se vio tan implicada en el cuidado de la salud femenina por la invasión de la privacidad con la tecnología que se hizo necesario dar mayor participación a las pacientes en la toma de decisiones. (29)

El objetivo principal es disminuir el riesgo de enfermedad o muerte de la madre o el producto y que como principal condicionamiento haya existido un factor de riesgo desde antes del embarazo, susceptible de modificarse, atenuarse o eliminarse, y para esto debe ser aplicado un adecuado enfoque para la prevención del riesgo. (31)

Rodríguez aborda la temática de la planificación familiar como una necesidad de toda la familia para el control adecuado de la natalidad, a través de programas que le brindan a la pareja el mejor modo de lograr una concepción más segura tanto para la madre como para el producto, así como el asesoramiento desde el punto de vista genético, psicológico y clínico de pronostico prenatal. (32)

La obtención del consentimiento informado para la realización de procedimientos como la utilización de anticonceptivos o la esterilización quirúrgica, resulta requisito indispensable para la buena práctica médica y es posible que ello se extienda en un futuro a la utilización del ultrasonido diagnóstico o al uso de medicamentos para el tratamiento de la infertilidad o durante el embarazo, sino debe ser el resultado de la educación del paciente, a partir de los conocimientos médicos sobre factores biológicos, psicológicos y las diferencias culturales, que pueden constituir elementos de enfrentamiento entre médicos y pacientes. (27)

Los objetivos expresados por la Asociación de Escuelas de Medicina de América incluyen el compromiso de defender en todo momento los intereses de los pacientes, exigiendo el compromiso de proveer asistencia los que se encuentren imposibilitados de pagar y refuerza la necesidad del conocimiento médico de los factores económicos, sociales y culturales que contribuyan a la salud. Resulta también importante tener estudiantes que aprendan de médicos con un rol eficiente en la atención compasiva de los pacientes, especialmente los pobres o médicamente no asegurados. (16)

La investigación para una mejor salud reproductiva tiene por objeto ampliar sus opciones, movilizar la gran diversidad de investigación biomédica, social y del comportamiento respecto a la salud reproductiva y la sexualidad y promover la utilización de los resultados para mejorar la formulación y ejecución de las políticas, aumentando su calidad, eficiencia y sensibilidad ante las necesidades de los destinatarios, mejorando la calidad de vida y satisfaciendo necesidades de grupos insuficientemente atendidos y también debe velar por la seguridad y calidad de los métodos de regulación de la fecundidad.(29)

En el aspecto de la responsabilidad individual, es importante recordar que la negligencia médica recoge dos aspectos: de una parte, la utilización de técnicas y conocimientos que han quedado anticuados (negligencia por falta de información continua) y por otra, inobservancia de medidas de seguridad (negligencia en relación con normas en vigor). Las necesidades de la atención primaria en salud reproductiva han llegado a forzar modificaciones en los programas de estudio de la especialidad. (16)

Para el médico de atención primaria, el cuidado individual exige una visión integral que relacione actividades de prevención, promoción, curación y rehabilitación que no podrá descuidarse cuando se analice la función familiar y la atención comunitaria. La contradicción entre lo que resulta mejor para el individuo y lo que es bueno para la sociedad puede constituir un problema ético. La medicina familiar y social no puede separarse de la práctica individual y los médicos deben continuar abogando porque las pacientes obtengan los mayores beneficios en forma equitativa. (4)

Muchos autores coinciden en que la planificación familiar, como cualquier otro aspecto de la atención de la salud, depende de un equipo de personas, aunque cada una realiza un trabajo diferente. Los médicos reconocen que el traer una criatura al mundo es una de las tareas más importantes y de más responsabilidad en el cuidado de la salud. En comparación con la responsabilidad de atender un parto, la mayoría de las técnicas que intervienen en la anticoncepción son relativamente simples. (2,3)

Es importante destacar que cuando se asocian los factores, el riesgo se incrementa. Una vez detectado el problema y su magnitud, debemos actuar para, en lo posible, erradicar, disminuir o controlar el riesgo, y, de esta manera, posibilitar el embarazo en el caso que se desee, o tomar una conducta sobre anticoncepción temporal o definitiva. (2)