En muchos lugares se han organizado servicios de planificación familiar asociados a la obstetricia, y ello se debe a que muchas mujeres están especialmente alertas a la necesidad de la anticoncepción para mejorar su vida reproductiva; sin embargo, con el desarrollo de la medicina familiar y con médicos de familia técnicamente preparados para desarrollar esta importante tarea se abre una posibilidad a cada pareja necesitada de este servicio, que se le brindará prácticamente dentro de la propia comunidad de residencia; para esto es importante explicar bien sobre esta temática, pues la dificultad principal es que muchos métodos anticonceptivos no son en realidad complicados, sino que no se sabe cómo usarlos. (3)
La ilusión natural de casi toda mujer es tener hijos, ¿cuántos? es una cuestión que se verá influida por múltiples factores como educación, cultura, religión, estilo de vida, aspiraciones vitales y las oportunidades. Muchos autores coinciden en que el costo y riesgo de la crianza de los hijos es un factor que induce a las parejas a tener familias menos numerosas, sin embargo, algunos sí las desean. No obstante, es importante dar a las parejas consejos e información que les permita tomar por sí mismas decisiones prudentes; quien aconseja debe vencer sus propios prejuicios para dar una información imparcial y evitar moralizar; resultando difícil cuando hay diferencias de cultura o religión. (33)
Cuando se trata de brindar servicios de planificación familiar es importante pensar en causas que pueden entorpecer nuestros propósitos como políticas culturales o religiosas, posiciones gubernamentales, leyes existentes, uso de métodos de poca eficacia, roles de mujer-hombre, bajo nivel educacional, insuficiente e inadecuada educación sexual y miedo al daño. (3)
La política de planificación familiar no significa restringir los nacimientos, sino una actuación consciente con un alto sentido de responsabilidad que significa tener hijos deseados y que nazcan en condiciones apropiadas, significa tener servicios apropiados para brindar información, orientación y asistencia a parejas infértiles. Es importante tener en cuenta la participación de la pareja y tendremos que hacernos varias preguntas: ¿quién escoge el anticonceptivo?, ¿cómo se escoge?, ¿quién lo va a usar?, ¿cómo se va a usar?, ¿cuándo se va a usar?, ¿a quién puede afectar? o ¿cuáles son sus efectos? (33)
Varios autores afirman que con el auge de los anticonceptivos se ha podido separar el sexo de la reproducción, pero es igual la participación masculina en la anticoncepción. Indudablemente, hay muchos más métodos femeninos que masculinos, pero también estos últimos rechazan mucho más el uso de un método anticonceptivo, pues no lo consideran su responsabilidad. Por ello, algunos autores plantean que "los hombres son la mitad olvidada de la planificación familiar", y que muchos estarían de acuerdo con participar más si se les pidiera hacerlo. (12,13) Claro está que el incremento del uso de los métodos anticonceptivos por parte de la pareja está trayendo cambios y modificaciones en la conducta sexual humana. (16)
La capacidad para reproducir es considerada como un don natural que puede ser ejercido a voluntad; la reproducción y sus problemas siempre habrán de ser compartidos por la pareja. La decisión de hacer o no anticoncepción es derecho y responsabilidad primaria de la pareja humana. Los métodos son múltiples y cada uno tiene sus ventajas y problemas. La obligación del médico es exponer con objetividad a la pareja las opciones disponibles en sus circunstancias concretas y, de común acuerdo, poner en práctica de una manera absolutamente profesional y segura el procedimiento seleccionado. Deberá ejercerse una vigilancia periódica a plazos no mayores de un año, tanto del procedimiento anticonceptivo, como de la salud ginecológica y general de la paciente, y del varón en su caso. (12)
El mal uso o la aplicación indiscriminada de la anticoncepción pueden tener serias consecuencias médicas, sociales y aun legales, pero las consecuencias médicas son peores cuando una mujer constituye riesgo preconcepcional y no existe una intervención del profesional de salud para modificar este y que se logre el embarazo en las condiciones más óptimas. (16)
En la actualidad se llevan a cabo actividades dirigidas a desarrollar una Maternidad y Paternidad Responsables que permite a la mujer y a su pareja que elijan la opción de ser padre o madre, estar conscientes de los procesos que están viviendo y participen preparados de forma protagónica y responsable en los diferentes momentos de la vida. Se hace necesario brindar una atención integral desde el inicio del ciclo de vida particularmente durante la etapa preconcepcional, lo cual hace posible una maternidad con mínimos riesgos, es de vital importancia la observación intensa y particularizada que realiza el personal médico y de enfermería para identificar y diagnosticar a tiempo las complicaciones que pudieran presentarse durante el período prenatal, trabajo de parto y puerperio. (27)
En Cuba, desde el triunfo de la Revolución, todas las acciones y programas de planificación familiar se desarrollan sobre la base de criterios de riesgo materno infantil y como sustento de libre ejercicio, de igualdad y libre soberanía sobre la reproducción, complemento del desarrollo socioeconómico que dio origen al status demográfico actual, tales como la educación, el empleo, la salud y otros. (13)
Las diferencias en el abordaje de la salud femenina como visión de Salud Pública o Salud Colectiva están en el quehacer colectivo de los fenómenos sociales. La mujer, al preservar y transmitir tradiciones y costumbres, logra percibir necesidades y hallar medios de solucionarlas y sus necesidades estratégicas sólo pueden ser satisfechas a largo plazo, como parte integral del desarrollo humano sostenido, y su posible solución está en la creación de conciencia y autoestima a través de la educación y la movilización política. (5)
En la década del 70 la profesión médica se vio tan implicada en el cuidado de la salud femenina por la invasión de la privacidad con la tecnología que se hizo necesario dar mayor participación a las pacientes en la toma de decisiones. (34)
Según Garrido Ríquenez, el mayor efecto que la ética médica ha sufrido es en el campo de la información a los pacientes, que ha tomado el modelo del consumidor ideal (bien informado y libre de hacer su elección) para construir el proceder médico ideal. La información tecnológica aportará cambios sociales en la esfera de las determinantes biológicas del desarrollo humano, pero el mayor impacto será el incremento de la globalización, que pondrá de manifiesto que el principal problema ético en Medicina lo constituye la falta de un adecuado sistema de salud ventajoso para la mayor parte del mundo (35)
La investigación para una mejor salud reproductiva tiene por objeto ampliar sus opciones, movilizar la gran diversidad de investigación biomédica, social y del comportamiento respecto a la salud reproductiva y la sexualidad y promover la utilización de los resultados para mejorar la formulación y ejecución de las políticas, aumentando su calidad, eficiencia y sensibilidad ante las necesidades de los destinatarios, mejorando la calidad de vida y satisfaciendo necesidades de grupos insuficientemente atendidos y también debe velar por la seguridad y calidad de los métodos de regulación de la fecundidad. (13)
Para el médico de atención primaria, el cuidado individual exige una visión integral que relacione actividades de prevención, promoción, curación y rehabilitación que no podrá descuidarse cuando se analice la función familiar y la atención comunitaria. La contradicción entre lo que resulta mejor para el individuo y lo que es bueno para la sociedad puede constituir un problema ético. La medicina familiar y social no puede separarse de la práctica individual y los médicos deben continuar abogando porque las pacientes obtengan los mayores beneficios en forma equitativa. (36)
En todos los pueblos y culturas del mundo, la existencia de la mujer embarazada recuerda siempre el maravilloso misterio que encierra el proceso del nacimiento. A pesar de esta tradición milenaria, el embarazo es siempre una experiencia única y original para cada mujer. Aun cuando tenga plena conciencia de estar viviendo un proceso biológico natural, es probable que la mujer tenga reacciones muy complejas en relación a su nuevo estado; y que no sepan que una gravidez nunca es una repetición de las anteriores, ni siquiera en una misma mujer. (37)
Los elevados índices de mortalidad materno infantil que se presentan en los países subdesarrollados debido a los embarazos a repetición, la promiscuidad sexual, el comienzo precoz de las relaciones sexuales, las enfermedades concomitantes con el embarazo, así como las complicaciones en el transcurso del mismo, resultando muy importante que el embarazo sea planificado, deseado, que la madre este en las mejores condiciones biológicas y psicológicas, así como que las condiciones socioeconómicas sean las más adecuadas para lograr recién nacidos sanos de mujeres cuyo organismos no sufran lesiones atribuibles a la maternidad. (34)
La salud materno infantil es uno de los indicadores que se utilizan para medir el nivel de desarrollo de un país, tiene como objetivo conseguir el máximo estado de bienestar para la madre y el niño; se debe obtener recién nacidos sanos sin que la madre sufra complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio y además que durante la vida infantil los niños tengan un desarrollo y crecimiento óptimo con mínimo posible de enfermedades y defunciones. Debemos destacar que este indicador tiene variabilidad en dependencia del desarrollo de un país es decir de las condiciones socioeconómicas, la enorme deuda social contraída por múltiples años, es por eso que podemos ver que las dos terceras partes de las muertes en edad fértil se relacionan con complicaciones del embarazo. (38)
La promoción y el desarrollo de la salud reproductiva es uno de los pilares más importantes para la prevención de la enfermedad y la muerte durante el proceso de la reproducción. Los principales instrumentos para lograr este fin son la educación para la salud y el manejo de concepto del riesgo reproductivo. Este es un indicador de necesidad que nos permite identificar aquellas mujeres, familias o poblaciones más vulnerables y encaminar hacia ellos los recursos disponibles para priorizar su atención. (39)
En nuestro medio, en el nivel de la atención primaria de salud (APS) existe un Programa para el Control de Riesgo Preconcepcional, que se desarrolla en todos los consultorios médicos de familia y se centraliza al nivel del policlínico: tiene como objetivo fundamental incidir y modificar positivamente el riesgo existente antes de que la mujer se embarase, con el fin de lograr que la concepción ocurra en las mejores condiciones posibles. Este programa establece una negociación con la pareja o la mujer sobre su futuro reproductivo, con pleno conocimiento de su riesgo, para que espere un tiempo (acordado entre ambas partes) para su estudio y mejoramiento de las condiciones. (40)
Esta conducta debe guiarse con una orientación adecuada, no imponerse, ya que se rompería la relación de respeto médico- paciente. Se considera controlada una paciente cuando existe registro del pensamiento médico en la historia clínica, con la correspondiente estrategia que se vaya a seguir.
No se incluyen dentro de este programa:
1. Paciente que no desea embarazo, o que se infiera que no desea embarazo y que está usando método anticonceptivo.
2. Cuando exista la certeza de no actividad sexual.
3. Cuando hay anticoncepción permanente.
4. Cuando haya desaparecido la condición de riesgo. (40)
El embarazo es considerado tradicionalmente como un evento fisiológico. Sin embargo, debe ser considerado como de excepción, ya que es capaz de producir la muerte o daño permanente, tanto a la madre como al recién nacido. Las gestantes de riesgo constituyen de 20 a 30 % del total de embarazadas, y son responsables de 70 a 80 % de la mortalidad perinatal. El éxito de la atención prenatal reside en la identificación temprana de las gestantes con factores de riesgo. Se les dará su valor clínico, y planificará la adecuada atención de éstas, con la finalidad de evitar o disminuir en lo posible el daño materno y perinatal. (20)
Un factor de riesgo se define como aquél que directa o indirectamente contribuye a que se modifique el desarrollo normal del feto, el estado materno o ambos. La identificación temprana de estos factores de riesgo, seguida de una atención adecuada, pueden prevenir o modificar los resultados perinatales desfavorables. Los factores de riesgo son innumerables y su importancia puede ser mayor o menor, más cuando en una gestante pueden concurrir varios factores, con mayor efecto sobre el producto. La valoración del riesgo es un proceso dinámico, ya que se puede incrementar, disminuir o mantener sin variaciones, de ahí la necesidad de la evaluación continua de toda gestante. (41)
El concepto de embarazo de alto riesgo atañe tanto a la madre como al feto. Se define como un embarazo de riesgo aquél que presenta un riesgo estadísticamente elevado de accidente perinatal, por sus condiciones generales, antecedentes o anomalías que aparecen durante el embarazo. El enfoque de riesgo se basa en la medición de esa probabilidad. El enfoque de riesgo encierra el supuesto de que según se avance en el conocimiento sobre los factores de riesgo que permitan acciones preventivas eficaces, los daños a la salud ocurrirán en menor número y consecuencia. (2)
La importancia y el valor del factor de riesgo para la medicina preventiva dependen del grado de asociación con el daño a la salud, de la frecuencia del factor de riesgo en la comunidad y de la posibilidad de prevenirlo. El grado de asociación se determina mediante el llamado riesgo relativo, que expresa el número de veces en que el daño aparece en las personas que presentan el factor, cuando se compara con su aparición en las personas que no presentan el factor de riesgo; representa el riesgo individual. (2)
El conocimiento del valor del riesgo relativo es importante para el obstetra que se responsabiliza con la atención directa de una gestante determinada. La frecuencia del factor de riesgo en la comunidad sirve de base para la determinación del riesgo atribuible, que tiene en cuenta no sólo el riesgo relativo del factor de riesgo sino, además, su frecuencia. El riesgo atribuible expresa el riesgo dentro de la colectividad y su conocimiento es muy importante para los responsables de salud de un área, municipio o provincia, cuando deben reducir la prevalencia de factores de riesgo en la población. (8)
La relación de un factor de riesgo determinado con un daño concreto puede ser de 3 tipos: (42)
1. Relación causal: el factor de riesgo desencadena el proceso morboso. Ejemplos: la placenta previa origina la muerte fetal por anoxia; la rubéola durante el primer trimestre del embarazo causa malformaciones congénitas.
2. Relación favorecedora: en ella existe una franca relación entre el factor de riesgo y la evolución del proceso (pero no es la causa directa). Ejemplo: la gran multiparidad favorece la situación transversa y el prolapso del cordón umbilical.
3. Relación predictiva o asociativa: se expresa en sentido estadístico, pero no se conoce la naturaleza de esa relación. Ejemplo: la mujer que ha perdido ya un feto o un recién nacido corre más riesgo de perder su próximo hijo.
No todos los factores de riesgo son causales. Los hechos que preceden a otros no necesariamente los causan. En realidad, la mayoría de los factores de riesgo tienen una relación favorecedora, de manera que entre el factor de riesgo y el resultado final (daño) debe aparecer un resultado intermedio sin el cual no se llegaría a producir el daño. La detección y la prevención de este resultado intermedio es el objetivo de la consulta prenatal de las pacientes con factores de riesgo. En este concepto se aúna un grupo diferente de embarazos, y la incidencia varía, según los criterios obstétricos, entre 15 y 60 %.(15)
La comparación de la evolución entre los grupos de embarazadas de riesgo y las normales destaca un hecho esencial: que también se producen accidentes perinatales en el grupo de embarazadas caracterizadas a priori como normales; es decir, que no existe un embarazo sin riesgo potencial. (19)
La valoración del riesgo brinda muchos beneficios, ya que, además de ayudar a la identificación del embarazo de alto riesgo, constituye un excelente instrumento educativo. Esta valoración proporciona los datos precisos necesarios para descubrir los problemas potenciales y dirigir con plena eficacia las acciones médicas, así como establecer aquéllas encaminadas a resolver o prevenir dichos problemas. (27)
Varios sistemas para la investigación de la gestante de alto riesgo obstétrico han sido propuestos por diferentes autores, y cada uno de ellos consiste en una lista de condiciones, que se conocen y se asocian con resultados perinatales desfavorables. (29,32) Estos sistemas incluyen entre los factores de riesgo complicaciones médicas que afectan a la madre, o el antecedente de una mala historia obstétrica. Algunos sistemas dan un valor numérico a los factores de riesgo, en dependencia de la severidad de éstos, con una puntuación total que supone la gravedad del problema potencial. Otros sistemas identifican a las gestantes de riesgo mediante una evaluación cuidadosa de la historia médica y obstétrica de las gestantes. (34)
Los que defienden los sistemas de evaluación del riesgo , alegan que éstos ayudan al médico encargado de la atención de la gestante no sólo a seleccionar las gestantes, sino que permiten elaborar un pronóstico del embarazo, lo que no se obtiene siempre, debido a la baja sensibilidad de muchos de los indicadores de riesgo y también a causa de que los resultados del embarazo están influidos por las interacciones médicas efectuadas después que la situación de alto riesgo es identificada, lo que limita su empleo para predecir resultados. El sistema escogido para la selección de las gestantes de alto riesgo debe permitir, por tanto, la identificación fácil y rápida de los factores de riesgo, para poder iniciar el manejo adecuado de cada caso en particular. (24)
Debe permitir también una evaluación continua durante todo el embarazo, que tome en consideración la relación mutua que tienen algunos factores entre un período y otro del embarazo, de manera que no sólo identifique el grupo de riesgo al inicio del embarazo, sino que pueda determinar la presencia de cualquier complicación que haga que una gestante de bajo riesgo se convierta en una de alto riesgo. (24)
La valoración estandarizada del riesgo incrementa considerablemente la calidad de la atención prenatal, al poner a disposición del clínico un vasto caudal de información que garantiza un cuidado prenatal óptimo. (8)
El control del embarazo, incluido dentro de la medicina preventiva, es primordial para reducir los accidentes perinatales al poderse identificar los principales riesgos evitables. Este control necesita una metódica y reiterada recopilación de información clínica, para lo cual es indispensable una búsqueda activa de signos de alerta, basada en los principales riesgos, lo que proporcionaría a la consulta una plena eficacia. Este control debe ser estricto para todas las embarazadas, dada la posibilidad del riesgo potencial de un accidente perinatal. Con mucha frecuencia, será el control prenatal, el método que detectará los primeros signos de una alteración en el desarrollo de un embarazo que aparentemente parece transcurrir con normalidad. (14)
El riesgo es variable en relación con su repercusión sobre el embarazo; sin embargo, existen categorías mayores de riesgo anteparto, agrupadas principalmente en: enfermedades preexistentes, historia obstétrica previa desfavorable, enfermedades condicionadas por la gestación, y evidencias de malnutrición materna. Estas categorías deberían ser identificadas tempranamente, para darles la consideración apropiada en la atención del embarazo. (32)
Las mujeres han modificado su comportamiento en lo referente al cuidado de su salud, y actualmente esperan actuar como participante activo. El enfoque de riesgo, con la ventaja de este cambio de actitud, consiste en obtener mediante un interrogatorio cuidadoso todo lo referente a la identificación, historia y datos en relación con los problemas de la gestante, lo cual se complementa con los datos obtenidos por el examen físico y los exámenes del laboratorio. (43)
La información recogida en la atención prenatal debe ser discutida con la gestante y sus familiares y debe abarcar los elementos siguientes: (19)
1. Importancia y repercusión de los factores de riesgo identificados sobre el embarazo.
2. El o los efectos potenciales que el embarazo puede tener sobre dichos factores de riesgo.
3. Incapacidad funcional materna condicionada por dichos factores y duración de ésta.
4. Investigaciones necesarias que se deben realizar para controlar el bienestar materno-fetal.
5. Posible pronóstico de resultados favorables maternos y fetales.
Este control necesita una metódica y reiterada recopilación de información clínica, para lo cual es indispensable una búsqueda activa de signos de alerta, basada en los principales riesgos, lo que proporcionaría a la consulta una plena eficacia. Un conjunto de condiciones clínicas suelen asociarse con el alto riesgo perinatal. Dentro de ellas existen: las maternas, fetales, del trabajo de parto y parto, así como las neonatales inmediatas. (19)
Dentro de las condiciones maternas se encuentran la edad al momento del parto, el nivel socio-económico, el antecedente de infertilidad, el hábito de fumar, afecciones endocrinas como la diabetes mellitus y las enfermedades del tiroides, la malnutrición, la infección del tracto urinario, las enfermedades pulmonares y cardiocirculatorias y la hipertensión arterial, así como la anemia, la isoinmunización al nivel eritrocitario y plaquetario, y la trombocitopenia. Algunas condiciones están vinculadas con alteraciones específicas de la gestación: el exceso o la disminución de la cantidad de líquido amniótico, así como las gestorragias tempranas y las tardías; la rotura prematura de membranas, la infección y la fiebre. El alcoholismo y la drogadicción comportan también un riesgo significativo. (18,19)
Las condiciones fetales más vinculadas con riesgo perinatal son el embarazo múltiple, el pobre crecimiento fetal, la macrosomía, la malposición fetal, las alteraciones del foco fetal, la acidosis y la disminución de los movimientos fetales. (19)
Las condiciones del trabajo de parto y el parto constituyen un grupo muy importante para el riesgo perinatal, ya que son responsables casi siempre de afecciones graves, que comprometen la vida del neonato, y pueden dejar secuelas a largo plazo, porque están vinculadas a la asfixia. Dentro de ellas están el trabajo de parto pretérmino, el trabajo de parto muy rápido o muy prolongado, las presentaciones anómalas, el prolapso del cordón umbilical, la hipotensión y el choque materno, la polisistolia (dinámica excesiva), la existencia de fiebre, el parto por cesárea, el uso de analgesia y anestesia, así como las anomalías placentarias. (19)
Al referirse a las condiciones neonatales inmediatas la prematuridad es el problema más importante de la perinatología contemporánea, y ella está asociada con un conjunto de afecciones que provocan alta mortalidad y posibilidad de secuelas. Otras condiciones neonatales inmediatas desfavorables son el índice de Apgar bajo sostenido, el sangramiento neonatal, el crecimiento intrauterino retardado y la posmadurez. (18,19)
El desarrollo de la perinatología contemporánea ha permitido una mayor sobrevida de estos neonatos de alto riesgo, con menor número de complicaciones y secuelas a largo plazo. No obstante, la prevención de la prematuridad y de la malnutrición intrauterina resulta fundamental para lograr una menor mortalidad neonatal y una menor morbilidad a corto y a largo plazo. (39)
Al eliminar o compensar el riesgo preconcepcional con un enfoque clínico epidemiológico, se promueve la salud reproductiva, ya que se reduce el número de veces que la mujer y su producto se exponen al peligro que conlleva estar embarazada en circunstancias desfavorables. De esta manera mejoraría el estado de salud de las madres y los niños, se podrían obtener niños más sanos y saludables, las madres asistirían al momento del parto en las condiciones óptimas para el mismo, evitando complicaciones durante el embarazo, parto, puerperio y también durante toda la vida infantil. Los niños podrían tener un crecimiento y desarrollo normal evitando enfermedades y defunciones. (39)
La atención al Riesgo Reproductivo Preconcepcional es una estrategia de primer orden y va dirigida a modificar los riesgos biológicos, psicológicos y sociales pre-existentes, que de forma voluntaria y negociada con las parejas o mujeres, permiten modificarlos con vista a que el embarazo curse con el menor riesgo posible. Es novedoso abordar por concepto de género, especialmente los riesgos en el hombre, tanto aquellos relacionados con afecciones sistémicas modificables y los del aparato reproductor, como los que tienen que ver con los hábitos tóxicos como por ejemplo el alcoholismo o con conductas sociales inadecuadas. (43)
El mal uso o la aplicación indiscriminada de la anticoncepción pueden tener serias consecuencias médicas, sociales y aun legales, pero las médicas son peores cuando una mujer constituye riesgo preconcepcional y no existe una intervención del profesional de salud para modificar este y lograr el embarazo en las condiciones más óptimas. La principal inquietud cognoscitiva aparece debido a que los factores de riesgo son ignorados por las mujeres, no se cuenta con una definición exacta del problema en esta área, lo que me ha motivado a realizar esta investigación para determinar el comportamiento del RRPC e identificar los factores más frecuentes presentes en la muestra de estudio, así como la repercusión sobre la embarazada y su hijo. (43)
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Autor:
*Gladis Esther Arcia García.
**Adolfo Luis Malcolm Suárez.
***Víctor Francisco Fernández Rodríguez.
**** Rosario Peña Boza.
* Licenciada en Enfermería, miembro titular de la SOCUENF, profesor instructor.
** MSc Atención integral ala mujer, Especialista Primer Grado Ginecobstetricia, profesor instructor.
***MSc Toxicología clínica, MSc Urgencias médicas, Especialista Primer Grado Medicina Interna, profesor instructor.
**** MSc Urgencias médicas, miembro titular de la SOCUENF.
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE SANTIAGO DE CUBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE GRANMA
"CELIA SÁNCHEZ MANDULEY"
2013
AÑO 55 DE LA REVOLUCION
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