Es una enfermedad predominantemente ocupacional de las personas que trabajan con animales infectados o sus tejidos, en especial los granjeros, veterinarios y trabajadores de mataderos, por lo que es más frecuente en los hombres. Surgen casos esporádicos y brotes entre consumidores de leche y productos lácteos crudos de vaca, oveja y cabra (especialmente quesos blandos no pasteurizados). Se han observado casos aislados de infección por
B. canis en personas que están en contacto con perros. El reservorio de la infección humana lo constituye el ganado vacuno, porcino, caprino y ovino. Puede afectar a bisontes, alces, caribúes y algunas especies de ciervos. B. canis constituye un problema ocasional en colonias caninas para laboratorio y en perreras; un porcentaje pequeño de los perros domésticos y una proporción elevada de los perros callejeros tienen títulos positivos de anticuerpos contra B. canis. .El aislamiento o cultivo del germen, las pruebas serológicas de aglutinación y otras de menos importancia, representan el grupo de examen de laboratorios que complementan el diagnóstico presuntivo de la Brucelosis.El control definitivo de la brucelosis en humanos depende de la eliminación de la enfermedad en los animales domésticos.
PALABRAS CLAVES :BRUCELOSIS, FIEBRE ONDULANTE ;BRUCELAS
(Fiebre ondulante, fiebre de Malta, fiebre del Mediterráneo)
Enfermedad bacteriana generalizada de comienzo agudo o insidioso, caracterizada por fiebre continua, intermitente o irregular de duración variable, cefalalgia, debilidad, sudor profuso, escalofríos, artralgias, depresión, pérdida de peso y malestar generalizado. A veces surgen infecciones localizadas supurativas de órganos, incluidos el hígado y el bazo; se han señalado cuadros subclínicos e infecciones crónicas localizadas. La enfermedad puede durar días, meses o un año o más, si no se trata adecuadamente.
Las complicaciones osteoarticulares se observan en 20 a 60% de los casos; la manifestación articular más común es la sacroiliitis. Se han notificado afecciones genitourinarias en 2 a 20% de los casos, de las cuales las formas más comunes son la orquitis y la epididimitis. La recuperación es la regla, pero la incapacidad suele ser intensa. Sin tratamiento, la tasa de letalidad es de menos de 2% y, por lo común, es consecuencia de la endocarditis causada por infecciones por Brucella melitensis. Parte o la totalidad del síndrome original puede reaparecer en las recidivas. A veces se diagnostica erróneamente como brucelosis crónica a un síndrome neurótico.
Por contacto con tejidos, sangre, orina, secreciones vaginales, fetos abortados y en especial placenta (por abrasiones en la piel), y por ingestión de leche cruda y productos lácteos (queso) provenientes de animales infectados. La infección puede transmitirse a los animales por medio del aire en corrales y establos, y también a los humanos en laboratorios y mataderos. Un pequeño número de casos es consecuencia de autoinoculación accidental de vacuna de Brucella de la cepa 19, y existe el mismo riesgo cuando se manipula la vacuna Rev-1.
Período de incubación—Es muy variable y difícil de precisar; suele ser de 5 a 60 días, y es frecuente que sea de uno a dos meses; a veces es de varios meses.
Período de transmisibilidad—No hay pruebas de que la enfermedad se transmita de una persona a otra.
Distribución Mundial, especialmente en los países mediterráneos de Europa, el norte y el este de África, países del Oriente Medio, en la India, Asia central, México, América Central y América del Sur. Las fuentes de infección y el microorganismo causal varían con la zona geográfica. Es una enfermedad predominantemente ocupacional de las personas que trabajan con animales infectados o sus tejidos, en especial los granjeros, veterinarios y trabajadores de mataderos, por lo que es más frecuente en los hombres. Surgen casos esporádicos y brotes entre consumidores de leche y productos lácteos crudos de vaca, oveja y cabra (especialmente quesos blandos no pasteurizados). Se han observado casos aislados de infección por B. canis en personas que están en contacto con perros. La incidencia notificada actualmente en los Estados Unidos es de menos de 120 casos al año; a nivel mundial, la enfermedad a veces no se diagnostica ni se notifica a las autoridades.
Reservorio—El reservorio de la infección humana lo constituye el ganado vacuno, porcino, caprino y ovino. Puede afectar a bisontes, alces, caribúes y algunas especies de ciervos. B. canis constituye un problema ocasional en colonias caninas para laboratorio y en perreras; un porcentaje pequeño de los perros domésticos y una proporción elevada de los perros callejeros tienen títulos positivos de anticuerpos contra B. canis. También se ha encontrado infección en coyotes.
Manifestaciones clínicas
La brucelosis ha sido reconocida como una enfermedad de gran polimorfismo clínico.
Forma aguda
Esta forma es típica, con fiebre alta (>39ºC), especialmente en las tardes, malestar, debilidad, cefalea, diaforesis profusa, artralgias y mialgias. El dolor de espalda es frecuente. Anorexia, estreñimiento y pérdida de peso durante las primeras 2 ó 3 semanas (más de 5-10 Kg). Los exámenes físicos demuestran fiebre y hepatomegalia (en 2/3 de casos) y esplenomegalia (50% en niños y adultos jóvenes).
Forma subaguda (ondulante) o la clásica descripción de brucelosis
Son pacientes que han recaído debido a un tratamiento antibiótico incompleto o parcial y pacientes que han recibido tratamiento antibiótico incorrecto debido a un diagnóstico errado. El cuadro clínico es más larvado y puede ser una causa importante de fiebre de origen desconocido. Los síntomas son más leves; la artritis es frecuente y la orcoepididimitis es común entre los hombres jóvenes. La sintomatología general incluye fiebre ondulante, artralgia y fatiga crónica.
Forma crónica
Definida como enfermedad por más de 1 año. Es extremadamente rara en niños pero frecuente en adultos mayores de 40 años, con un curso cíclico de episodios depresivos y la reaparición de sudoración. La presencia de fiebre es rara, aunque es frecuente referir tener "sensación febril leve" (37.2º C – 37.4° C). La brucelosis crónica es similar al síndrome de fatiga crónica. Las complicaciones hepáticas o hematológicas son raras; es frecuente encontrar daño ocular, tal como uveítis y episcleritis recurrentes.
Brucelosis: complicaciones
Hígado
La manifestación más frecuente es hepatitis granulomatosa. En nuestro grupo, una revisión de 59 biopsias de hígado mostró que en más del 95% hubo granulomas y los exámenes de función hepática mostraron un leve aumento de la aminotransferasa y un aumento importante de la fosfatasa alcalina. Con microscopía electrónica observamos una respuesta inmune mediada por células con histiocitos epiteloides y granulomas típicos. Otras lesiones
hepáticas más severas fueron descritas en 1951 por Arias Stella, quien mostró una atrofia subaguda del hígado en seis pacientes febriles que fallecieron por brucelosis.
Artritis
En una extensa revisión retrospectiva, nosotros señalamos la sacroileítis (SI) como la lesión articular más frecuente, tal como lo demostró Debono. Esta complicación estuvo presente en 33.6% de nuestros pacientes. La mayoría de los casos son unilaterales y van generalmente acompañados por un signo de Lasegue positivo y dolor nocturno. Las radiografías mostraron trazos borrosos con erosiones; una tomografía ósea es útil para una detección temprana. En otras series SI ocurre en 9% – 57%.
En nuestra serie prospectiva, el hallazgo más común fue la artritis periférica; esta forma afecta a jóvenes adultos y niños, especialmente durante la recaída y es poco común en personas mayores de 55 años de edad. La mayoría de los casos son monoarticulares, comprometiendo la rodilla, la cadera o el tobillo. Pero 1/4 de los pacientes tiene poliartritis con compromiso pauciarticular; algunos de ellos presentan un síndrome tipo reumatoide. Nosotros proponemos dos cuadros patogénicos. El primero es una artritis infecciosa con compromiso monoarticular y aislamiento de organismos de Brucella en el líquido sinovial utilizando el medio de Ruiz-Castañeda. La segunda forma es una artritis reactiva, con compromiso poliarticular y ausencia de Brucella de la articulación que afecta los tobillos, muñecas, hombros y ambas rodillas. El
análisis del líquido de la articulación no distingue estos dos grupos; las células son usualmente de 300 a 10,000/mm3 y los niveles de proteína sobrepasan 3g/dL. Se han reportado niveles bajos de lactato en el líquido sinovial en artritis infecciosa brucelar. Las biopsias no muestran diferencia entre estas dos formas. En nuestro hospital, la causa principal de artritis esternoclavicular es
brucelosis y no es Staphylococcus aureus tal como se ha descrito en drogadictos IV. Se observa reumatismo extraarticular (tendinitis, bursitis y fibrositis son frecuentes) en 10% a 15% de nuestros pacientes, principalmente en mujeres mayores de 30 años.
La espondilitis ocurre en 3% a 15% de los casos y generalmente compromete la espina lumbar, es frecuente en mayores de 45 años. Alrededor del 20% de los casos con espondilitis muestra compromiso de dos o más vértebras. Los signos tempranos son reducción del espacio interdiscal y epifisitis, pero las manifestaciones radiográficas características son erosiones del margen anterosuperior de la columna vertebral (signo de Pons) con una destrucción de la esquina y adelgazamiento del disco intervertebral, así como la presencia de reacción blástica, existente por una reparación temprana del hueso con esclerosis densa y sindesmofitos resultando en "pico de loro". La combinación de lesiones líticas y blásticas es rara en tuberculosis pero frecuente en brucelosis.
Puede presentarse espondilitis en el curso de una brucelosis sistémica con fiebre, sudoración y dolor de espalda, pero en la mayoría de los casos ocurre sin síntomas sistémicos. Una alta sospecha basada en este cuadro clínico, radiológico y epidemiológico, puede permitir hacer un diagnóstico. La tomografía computarizada ha demostrado ser efectiva en la detección de un absceso paravertebral y en la aspiración con aguja del absceso o hueso vertebral. Entre 10% y 20% de los pacientes con espondilitis tienen un absceso paravertebral. En resumen, la artritis brucelar es frecuente, pero los diversos cuadros de artritis están asociados con la edad.
Compromiso hematológico
La forma frecuente es una linfocitosis leve a moderada. Complicaciones de sangrado estuvieron significativamente asociadas con anormalidades de la coagulación y la linfopenia estuvo significativamente relacionada con la severidad de las manifestaciones clínicas. En nuestro estudio con 60 pacientes, la evaluación del aspirado de médula ósea mostró deficiencia de hierro en 34.5% de los pacientes. Se ha descrito pancitopenia causada por granulomas en la médula ósea. Así, la citofagocitosis es un mecanismo importante en la patogénesis de estas anormalidades y se debe hacer el diagnóstico de histiocitosis medular maligna (Síndrome de Robb-Smith).
Se ha descrito púrpura trombocitopenica en 1% de los adultos y 4% de los niños con brucelosis. La trombocitopenia puede ser severa ( 1;80 a las técnicas de aglutinación y se complemente con una reacción positiva a la Prueba de RFC y Rosa de Bengala.
d) Cuando un monosuero de reactivo = 1;80 a las técnicas de aglutinación, de positivo a la Prueba de Mercaptoetanol.
e) Cuando en reacciones dudosas o negativas en las técnicas de aglutinación, de positiva la Prueba de Coombs.
f) Cuando un caso sospechoso es confirmado por el Laboratorio de Referencia.
Foco Activo.
Aparece cuando tiene lugar un intenso proceso epizoótico en el foco, una relativamente enorme multiplicación de la brucelosis virulenta, o sea, cuando se produce un aumento o conservación de su intensidad epizoótica, donde existe morbilidad y manifestación clínica relativamente alta en los animales afectados y con intensa eliminación del agente etiológico hacia el medio ambiente.
Focos Pasivos.
Se denomina así los focos en los que no tienen lugar un intenso proceso epizoótico, ni una enorme multiplicación de brucelosis virulentas, es decir cuando no ocurre un aumento o una conservación de alta intensidad epizoótica, donde solamente hay animales que se detectan con títulos de anticuerpo de Brucellas, y se aísla el germen sin haber presentado la manifestación clínica y sin eliminación hacia el exterior.
Focos Recuperados.
Comprende la fase que transcurre desde la terminación del período de manifestación hasta el principio del período final del foco. Durante este período los animales afectados fueron segregados y sacrificados.
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Autor:
Omelio Cepero Rodriguez.
Jorge Orlay Serrano Torres.
Manuel Perez De Corcho Rodriguez.
Manuel Perez De Corcho Iriarte.