Traumatismo craneoencefálico en pacientes edad escolar. Protocolo de atencion

Este estudio tiene como Objetivo diseñar una guía de protocolo de actuación del personal de emergencia pre hospitalaria en caso de traumatismo craneoencefálico en pacientes de edad escolar, en el Municipio Tucupita del Estado Delta Amacuro, El mismo fue planteado para que la atención en Urgencias se centre en determinar el riesgo de desarrollar una lesión intracraneal y la necesidad de detectar y tratarla precozmente, El estudio propuesto se adecua al tipo de investigación de campo descriptiva, guiado por el diseño de investigación acción Documental, en la medida que los datos son recolectados en el mismo lugar donde sucedieron los hechos, y se describen con precisión las características del problema planteado. Se orienta desde el punto de vista teórico práctico y guía el proceso hacia la obtención de resultados hasta la interpretación y el análisis. La población está conformada por 14 operarios de salud de la Sección C del Cuerpo de Bomberos del Municipio Tucupita, Los resultados condujeron a precisar la importancia de la investigación para el estudio, dado que en muchas ocasiones el traumatismo craneoencefálico tiene lugar en el contexto de un politraumatismo, en primer lugar es preciso realizar una identificación rápida de las lesiones que puedan suponer un riesgo para la vida del paciente.

Descriptores: Protocolo, Actuación, Traumatismo, Cuidados, Escolar.

Introducción

El traumatismo craneoencefálico es el resultado de la acción de algún agente externo sobre el cráneo y su contenido, el cual actúa habitualmente con violencia física capaz de producir alteraciones anatómicas, funcionales o ambas, en dichas estructuras. Hernández R, (2003). Señala que: "Los accidentes en general y por consiguiente, el traumatismo craneoencefálico, son extraordinariamente frecuentes en pediatría, bien de forma aislada o formando parte de un politraumatismo" (p. 67) lo que tal vez indica la mayor preocupación que tienen los padres acerca de las lesiones relativamente menores en lactantes y preescolares

El proceso de decisión de derivación y transporte de un niño traumatizado desde el lugar de la atención inicial hasta el medio hospitalario es uno de los factores importantes para el pronóstico (morbimortalidad) del paciente. En este proceso se incluyen: la elección del centro útil, el traslado mediante un dispositivo asistencial adecuado, el traslado al centro útil y la pre-alerta al hospital de destino. Tras la evaluación y estabilización inicial del niño, ha de considerarse su traslado al centro cuyas capacidades asistenciales sean las más idóneas para atenderlo en función de la gravedad y urgencia de sus lesiones.

En tal sentido el personal de emergencia pre hospitalaria al valorar el sistema neurológico debe guiar su actuación o atención en función de múltiples factores que dependen en gran parte del estado de conciencia en que se encuentre el paciente en el momento antes de su ingreso a la unidad clínica de emergencia, de los antecedentes del mismo, de su motricidad, sensibilidad, coordinación, lenguaje y la valoración de los pares craneales; todo esto con la finalidad de implementar un plan de acción capaz de satisfacer las necesidades interferidas y de esta forma brindar una atención digna y con alto grado de calidad.

Este estudio tiene por objetivo Diseñar una guía de protocolo de actuación del personal de emergencia pre hospitalaria en caso de traumatismo craneoencefálico en pacientes de edad escolar, del Municipio Tucupita del Estado Delta Amacuro.

La investigación es descriptiva y de campo, basada en un diseño de investigación acción participativa. Una vez aplicado los instrumentos a la población correspondiente a este estudio a través de la observación directa y la aplicación de un cuestionario, se pudo conocer el manejo pre hospitalario del paciente con traumatismo craneoencefálico y fue abordada con un total de once (11) preguntas.

Esta Investigación está estructurada en seis capítulos; conformados de la siguiente manera:

Capítulo I, denominado El Problema, está compuesto por el planteamiento del problema, los objetivos de la investigación y la justificación de dicha investigación; Capítulo II, Marco Teórico Referencial lo conforman: los antecedentes de la Investigación, Bases Teóricas, las Bases Legales y definición de Términos; El III Capitulo está referido al Marco Metodológico, Tipo de Investigación, Diseño de la Investigación, Nivel de Investigación, Modalidad de Estudio, Población y Muestra, Sistema de Variables, Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos, validez y confiabilidad de los instrumentos y técnica de análisis de datos; Capítulo IV Corresponde a la Presentación y Análisis de Resultados. Capítulo V la Presentación de las Conclusiones y Recomendaciones, Referencias Bibliográficas y Anexos.

CAPITULO I

El problema

Este capítulo está conformado por el problema, planteamiento del problema, objetivos de la investigación y justificación.

1.1 Planteamiento del Problema.

El trauma craneoencefálico (TCE) ha sido llamado "la epidemia silenciosa", ya que constituye la primera causa de muerte en personas menores de 40 años, en el mundo. Se ha considerado una forma de lesión común en el hombre a través de los tiempos. Sin embargo su mecanismo, sus causas y su frecuencia han cambiado a través de los años. En la sociedad moderna el TCE y el daño cerebral asociado representan un importante problema de salud, con un costo socioeconómico elevado.

A nivel mundial la lesión cerebral post-traumática es una de las primeras causas de muerte y discapacidad en la población joven económicamente activa. Según Estadísticas del Ministerio de Poder Popular para la Salud, recabadas por el Dr Aoün K. En el año 2011; Venezuela fue considerada como una de las ciudades más violentas de América Latina presentando una tasa de mortalidad por trauma que osciló entre 25-45 por 100,000 habitantes.

A través de los diferentes medios de información se visualiza como cada día aumenta el número de pacientes politraumatizados por diferentes causas a nivel mundial, como lo señala la Sociedad Panamericana de Trauma (2012) que cada año 3.5 millones de personas mueren a nivel mundial por traumatismos. En los Estados Unidos de Norte América, es la causa principal de muerte en los primeros cuatros decenios de vida, ocupa el cuarto lugar como causa de muerte en general, cada año ocurren más de

150.000 muertes por accidentes y 400.000 incapacidades cada año. En América Central, los conflictos armados son responsables de por lo menos

150.000 muertes al año por trauma. En la mayoría de los países occidentales es la principal causa de muerte en menores de 4 a 5 años.

Según el Sgto. I Lira, del Cuerpos e instituciones oficiales reguladoras del Tránsito y Transporte Terrestre en Venezuela (2013) señala:

Diariamente en las emergencias de los hospitales nacionales se atienden a pacientes con traumatismo craneoencefálico por accidentes automovilísticos, requiriendo desde tratamiento médico y seguimiento en casa hasta tratamiento quirúrgico y cuidados intensivos. En 2013 en el Hospital General San Juan de Dios se diagnosticó 579 casos de TCE, en el Hospital de Clínicas Caracas (HCC) se diagnosticaron 608 casos de TCE y en el Hospital Centro Médico IVSS 920, la incidencia en estos tres hospitales fue de 16% (de todos los casos de trauma) y la mortalidad fue del 4.3%. (p.36)

Partiendo del empirismo, según lo referido por el autor, los traumas craneoencefálicos pueden estar asociados a accidentes automovilísticos (en especial en motociclistas), consumo de alcohol y relacionados con la violencia, sin embargo pueden existir otros factores importantes y probablemente con mayor asociación al riesgo de sufrir trauma craneoencefálico subestimados por no ser tan obvios y por tener un bajo índice de sospecha. La lesión cerebral, sea sola o en combinación con otras lesiones, es el principal factor que determina la supervivencia y el resultado funcional en la mayor parte de los casos de traumatismo cerrado. Por tanto es decisivo optimizar la atención temprana al enfermo con lesión cerebral.

Además de la fisiopatología del trauma craneoencefálico, el diagnóstico y las distintas medidas terapéuticas existen fenómenos o condiciones que se desarrollan antes y durante el acontecimiento que supone un trauma craneoencefálico y que pueden de alguna manera predisponer a la población escolar a padecer trauma craneoencefálico.

La asistencia al niño traumatizado debe ser secuencial e integral, desde el momento del accidente. A nivel pre-hospitalario dicha atención comienza con la llamada al Sistema de Atención de Emergencias (SEM) 171 y finaliza cuando el niño es transferido al equipo de asistencia hospitalaria. Aunque el proceso incluye la preparación previa (del personal y el material) y las acciones de los primeros intervinientes, la atención coordinada se inicia con la alerta telefónica al Sistema de Atención de Emergencias (SEM) 171.

El personal procesa la llamada, valora la situación con los datos disponibles y coordina la respuesta, movilizando los recursos disponibles de acuerdo con la patología sospechada y la isócrona. Además se comunica con otros agentes colaboradores como las fuerzas de orden público o los equipos de rescate y con los profesionales sanitarios del Hospital a donde se vaya a derivar al paciente.

En el Estado Delta Amacuro, el ingreso de pacientes en edad escolar a la emergencia pediátrica con Traumatismo Craneoencefálico (TCE) severo son cada vez más comunes, bien sea por los hábitos de vida que conllevan a patologías isquémicas o hemorrágicas luego de sufrir un traumatismo craneal, o por otras causas que van desde los factores sociales, como los

accidentes de tránsito y de otros tipos, entre los cuales se pueden señalar caídas de árboles, parque, otros.

Según opinión del Dr. Jaramillo (febrero 2015) quien presta servicios como médico en la emergencia Pediátrica del Hospital Materno Infantil Dr. Oswaldo Brito expresa que:

Estadísticamente hablando, este tipo de patología como el Traumatismo Craneoencefálico (TCE) severo en el municipio Tucupita del estado Delta Amacuro, se ubica dentro de las 10 primeras causa de consulta y atención en las emergencia del hospital, los accidentes causados por el tránsito constituyen un importante problema de salud pública y una de las principales causas de muerte y lesiones en todo el mundo, cuyas unidades registran un desarrollo importante de índices demográficos. (Entrevista Personal, enero, 2015)

Deja entrever el entrevistado, que el Municipio Tucupita del Estado Delta Amacuro no escapa a esta realidad, en tal sentido, esta patología quizás no despierte la atención que merece dentro del equipo de salud multidisciplinario que tiene inherencia en todos y cada uno de los casos que presentan estas características comunes bien sean por aparente desconocimiento en la forma y tipo de atención que debe aplicarse, o quizás por la carencia de recursos, materiales y humanos capaces de garantizar dicha atención, o simplemente porque la atención que se brinda carece de unas normas o protocolos del desempeño, oportunamente a seguir y de esta forma disminuir en gran medida la morbi-mortalidad, relacionada al número de casos ingresados a la emergencia pediátrica con traumatismo craneoencefálico severo, así como las subsecuentes secuelas potencialmente reducibles, de igual modo si dependieran éstas del grado de atención brindada por el equipo de salud ofertante del servicio.

En tal sentido, el Sgto. (B) Licdo. Beria (2015) Coordinador y supervisor de la Sección C, del Cuerpo de Bomberos del Estado Delta Amacuro, como miembro de este equipo de salud que protagoniza sus acciones dentro de las unidades de emergencia, expresó lo siguiente:

El personal que labora en el Sistema de Atención de Emergencias (SEM) 171, Cuerpo de Bomberos del Estado Delta Amacuro y el personal Profesional de pre-hospitalaria, médicos residentes, entre otros de atención inmediata, tiene la gran responsabilidad de garantizar una atención oportuna, eficiente y de calidad, de tal forma que pueda desempeñar sus acciones dentro de un marco de competencia acorde a su nivel técnico, científico, ético, humanitario y de responsabilidad profesional. (Entrevista Personal, enero, 2015)

Sin embargo, esta realidad aún es objeto de discrepancias, discusiones y retos dentro de las cuales la preparación cada día mayor del profesional de pre-hospitalaria, está sentando las bases para que los cambios en sus funciones y actividades sean capaces de brindar una atención digna, basada en la satisfacción de las necesidades reales y potenciales y así mejorar en gran medida sus cuidados y por ende los resultados de estos.

A pesar de ello los investigadores han podido observar que dentro de la unidad de emergencia pediátrica del "Materno Infantil Dr. Oswaldo Ismael Brito", la atención brindada a los pacientes con traumatismo craneoencefálico, es quizás objeto del análisis, dado que el personal de emergencia pre hospitalaria y el personal de pre-hospitalaria adolece de una guía, norma o protocolo de atención de dichos pacientes, él numero de estas con complicaciones futuras, o con una estadía mayor a la esperada en su hospitalización, o la permanencia de secuelas factiblemente evitables es cada vez mayor.

Es obvio que la carencia de una referencia de atención al personal de emergencia pre hospitalaria para este tipo de pacientes resulte en una actuación aparentemente basada en técnicas, habilidades, destrezas y no así en sólidos conocimientos científicos del hecho lo cual se refleja en una atención quizás no ajustadas a las necesidades reales del paciente.

Por todo lo anteriormente expuesto se hace necesario realizar una guía de protocolo de actuación del personal de emergencia pre hospitalaria en caso de traumatismo craneoencefálico en pacientes edad escolar en cuanto a la conducta a seguir en estos casos; además de preparar y capacitar al personal que se encargará de la realización de tales procedimientos.

Tal situación conduce a plantear las siguientes interrogantes:

¿Cuál es el nivel de conocimiento que posee el personal de emergencia pre hospitalaria, en la atención al paciente con traumatismo craneoencefálico?

¿Cuáles son las técnicas que debe realizar el personal de emergencia pre hospitalaria y los profesionales de pre-hospitalaria en la atención del paciente escolares con un traumatismo craneoencefálico?

¿Cuáles son los procedimientos que debe realizar el personal de emergencia pre hospitalaria y los profesionales de pre-hospitalaria en la atención del paciente con un traumatismo craneoencefálico?

Objetivos de la Investigación

1.2.1 Objetivo General

Diseñar una guía de protocolo de actuación del personal de emergencia pre hospitalaria en caso de traumatismo craneoencefálico en pacientes edad escolar, en el Municipio Tucupita del Estado Delta Amacuro.

1.2.2.- Objetivos específicos

• Establecer las técnicas que debe realizar el personal de emergencia pre hospitalario en la atención del paciente con un traumatismo craneoencefálico en pacientes edad escolar.

• Implementar los procedimientos que debe realizar el personal de emergencia pre hospitalario en la atención del paciente con un traumatismo craneoencefálico en pacientes edad escolar.

• Elaborar guía de protocolo de actuación del personal de emergencia pre hospitalaria en caso de traumatismo craneoencefálico en pacientes de edad escolar, del Municipio Tucupita del Estado Delta Amacuro.

Justificación de la Investigación.

No hay duda, que el manejo óptimo de las necesidades de un paciente con traumatismo craneoencefálico va a influir directamente sobre la evolución satisfactoria de dicho proceso mórbido. De esta forma se aumenta enormemente la tasa de recuperación y disminuye considerablemente la estadía hospitalaria.

Sin embargo, la aplicación de esquemas de cuidados no debe limitarse al recinto hospitalario, mejor aún sería el restablecimiento total de todas las funciones de un individuo si se insiste en el cuidado tanto intra como extra hospitalario. De allí la importancia, de la implementación de esquemas y protocolos de cuidados para paciente con este tipo de trauma el cual va a guiar la actuación del profesional de pre-hospitalaria trayendo como consecuencia la optimización de la atención.

En tal sentido es necesario la realización de este estudio dado que en primer lugar existe un alto índice de pacientes que acuden a la emergencia pediátrica de este centro con traumatismo craneoencefálico el personal de emergencia pre hospitalaria que labora en dicha unidad quizás no discrimina o jerarquiza el nivel de atención que requieren este tipo de pacientes, lo cual se traduce en una prestación de servicio generalizada y no especializada como debería de serlo.

En cuanto a la importancia o justificación institucional, la puesta en práctica de una guía o protocolo de atención a este tipo de pacientes, en particular en una educación continua para el personal de emergencia pre hospitalaria que labora en esta área por parte del equipo multidisciplinario se traducirá en la optimización de la atención y en la disminución de los índices de morbi -mortalidad y/o días de hospitalización hoy presentes en la emergencia pediátrica del "Materno Infantil Dr. Oswaldo Ismael Brito" del Municipio Tucupita del Estado Delta Amacuro.

Desde el punto de vista de la práctica del personal de emergencia pre hospitalaria, la investigación dará pautas para una práctica oportuna, segura y libre de riesgo. Asimismo, este estudio podrá servir de base a futuros investigadores que deseen profundizar acerca del tema.

CAPITULO II

Marco teórico referencial

Antecedentes de la Investigación

Bravo, K.; Rivera, A. y Medina, F. (2010), realizaron una investigación como requisito para optar al Título en Medicina de Emergencia y Desastres Hospital Luis Razetti Barcelona, Estado Anzoátegui, titulado "Presencia y Causas de Traumatismo Craneoencefálico en Usuarios Pediátricos Hospitalizados". El objeto fue determinar la presencia y causas de estos traumatismos en niños con edades entre cero (0) y doce (12) años (neonatos, lactante menor y escolar); el diseño del estudio fue de tipo descriptivo. Los autores concluyeron que el mecanismo de producción más frecuente fueron los accidentes automovilísticos, seguido por caídas de altura; la zona anatómica de lesión con mayor porcentaje de afectación fue la parietal. El trabajo comentado es afín con el presente estudio, en cuanto al análisis epidemiológico de los TCE; cabe resaltar que ambos estudios focalizan la zona anatómica más afectada, datos que sirven de fundamento para las acciones de pre-hospitalaria a ejecutar en la prevención de complicaciones en estos usuarios víctimas, en su mayoría, de accidentes de tránsito.

La Roque, A., Garro, A., Bracoritte, L. y Padilla, Y. (2010) realizaron una investigación en Caracas en el Hospital "Dr. Miguel Pérez Carreño", titulado "Asistencia de la Enfermera al Usuario con Traumatismo Craneoencefálico en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Dr. Miguel

Pérez Carreño de Caracas en el año 2010"; el objetivo fue analizar la asistencia directa al usuario con traumatismo craneoencefálico mediante la valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación en el servicio de neurocirugía. La población y muestra en estudio fue de diecisiete (17) enfermeras, con un diseño de campo, con carácter descriptivo. Las autoras concluyeron que existe evidencia de que las enfermeras no utilizan ninguna metodología en la asistencia al usuario con traumatismo craneoencefálico y que la asistencia directa de ésta al usuario, está mayormente bajo la responsabilidad de los auxiliares de pre-hospitalaria. La relación de este estudio con el presente trabajo radica en que uno de los indicadores lo constituye la actividad asistencial.

Mora, G., Suárez, S. y Tocuyo, A. y López, W. (2011) realizaron un estudio en Barcelona, Estado Anzoátegui titulado "Epidemiología de los Accidentes de Tránsito en el Estado Anzoátegui". El objetivo de la investigación fue caracterizar la trascendencia y vulnerabilidad de los accidentes de tránsito; el diseño metodológico fue documental, para lo cual se analizaron los reportes de tránsito. Los autores determinaron en sus conclusiones, que de los 7.446 accidentes reportados durante el año, el ochenta y ocho por ciento (88%) de los fallecidos oscilaron entre 25 y 44 años de edad; la ubicación de las lesiones con mayor afectación fue traumatismo craneal y miembro superior izquierdo, por lo que se puede deducir que existen factores comunes en los accidentes de tránsito y que siguen constituyendo un grave problema de salud pública. La relación de este estudio con la presente investigación, radica en que ambos resaltan los traumatismos como principal consecuencia de los accidentes de tránsito; además señalan el grupo etario más vulnerable y destaca la situación como un problema de salud (pública) en el Estado Anzoátegui.

En revisión efectuada en las bibliotecas del Instituto Universitario Dr. Delfín Mendoza, el Instituto Universitario de Tecnología Bomberil y la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad (UNES) a nivel del estado Delta Amacuro, no se encontraron trabajos de grado relacionados con el tema de la investigación en protocolo de actuación del personal de emergencia pre hospitalaria en caso de traumatismo craneoencefálico en pacientes edad escolar.

Bases Teóricas

En esta sección se realizó una revisión de la literatura técnica, para llegar a una comprensión del tema en estudio.

Traumatismo Craneoencefálico

Los traumatismos de cráneo representan agresiones que pueden causar lesiones del parénquima cerebral. El Diccionario de Medicina Mosby (2008) lo define como "lesión física producida por una acción violenta o por la introducción en el organismo de una sustancia tóxica. (p.1243). De acuerdo a esta acotación es posible afirmar que la severidad del traumatismo está relacionado a la gravedad de las lesiones producidas en el organismo.

Por su parte, y en ese mismo orden de ideas, Correa, C (2002) señala "Se define como traumatismo craneoencefálico a la lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía mecánica" (p.2). Esta definición incluye causas externas que pudiesen resultar en conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro o del tronco del encéfalo hasta el nivel de la primera vértebra cervical.

Síntomas y signos del Traumatismo Craneoencefálico

El traumatismo craneoencefálico involucra un trauma del encéfalo, producto de una fuerza externa el cual puede causar disminución o cambio del estado de conciencia en el individuo afectado. Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a trastornos cognitivos o físicos y a ciertas alteraciones emocionales o psicológicas.

El mecanismo de la lesión, el área lesionada y los síntomas y signos específicos, incluyendo el efecto del nivel de conciencia del paciente, son fundamentales para el tratamiento.

Según Luckmann (2002) señala:

Los traumatismos craneoencefálicos menores sin pérdida de conciencia ni signos neurológicos anormales pueden asociarse a vómitos, palidez, irritabilidad o letargia. No obstante, la persistencia de estos síntomas durante >6 h o su agravamiento pueden indicar una lesión más grave, que obliga a realizar, lo antes posible, una evaluación más detallada del paciente. (p.32).

Muchos pacientes con conmoción no presentan signos neurológicos, pero sufren amnesia tanto del propio accidente como de los momentos que lo precedieron (amnesia anterógrada). Las fracturas de cráneo pueden asociarse o no a signos neurológicos o de otro tipo. La palpación del cráneo puede revelar depresión o tumefacción generalizada que ya había sido observada por los pacientes. La contusión subyacente a la fractura puede dar lugar a convulsiones (focales), sobre todo en caso de hundimiento de los huesos del cráneo.

En los pacientes con contusiones, los signos y síntomas neurológicos dependen de la localización exacta de la lesión. Puede haber trastornos de la fuerza y de las sensaciones, alteración del sensorio y un aumento asociado de la presión intracraneal, sobre todo cuando el área afectada es grande. La lesión axonal difusa produce un edema cerebral difuso y el paciente muestra una depresión general del estado de conciencia. Suele provocar secuelas a largo plazo. Por otra parte, el aumento de la presión intracraneal debido al edema puede dar lugar a bradicardia, hipertensión y trastornos respiratorios y hemodinámicos.

En los hematomas epidurales, definidos por Llopis, J (2002) como "recolección de sangre entre la duramadre y el hueso, normalmente a consecuencia de un desgarro de la arteria meníngea media, tras un traumatismo que fractura el hueso temporal" (p.34), los síntomas neurológicos asociados suelen ser secundarios a la compresión del encéfalo, más que a la lesión directa del mismo.

En los hematomas subdurales, citados por el mismo autor como "Hematoma localizado entre la duramadre y la aracnoides cuya causa más frecuente es la traumática por sangrado venoso" (p.36), suelen existir hiperemia y edema cerebrales, con alteración del estado de conciencia y signos de aumento de la presión intracraneal.

El déficit focal es común y puede ser permanente. Hay una elevada incidencia de convulsiones secundarias a la contusión. Aunque casi todos los hematomas subdurales se desarrollan de forma aguda, la acumulación de sangre en el espacio subdural, a partir de los pequeños desgarros de las venas corticales frontales y parietales en su trayecto hacia el seno sagital, puede ser lenta. Estos hematomas subdurales crónicos también provocan síntomas de hipertensión intracraneal.

Las hemorragias intraventriculares, intraparenquimatosas y subaracnoideas suelen asociarse a depresión marcada del estado de conciencia, secundaria a la lesión neuronal y al aumento de la presión intracraneal. Las convulsiones son frecuentes, al igual que los movimientos anormales.

Tipos de Traumatismo Craneoencefálico

De acuerdo a la profundidad y severidad de la lesión, se han establecido diversos tipos de traumatismos craneoencefálicos. Netter, F (2009) los clasifica de la siguiente manera:

Traumatismo del cuero cabelludo: En este tipo de traumatismo el menos grave es la abrasión/contusión simple, que suele responder a medidas locales. Un golpe más fuerte puede producir hemorragia en el espacio subgalear o en el subperiostico con formación de un cefalohematoma… Fracturas Craneales: que se dividen en fracturas por hundimiento cerradas o compuestas, fracturas basilares, las cuales suelen afectar la posición petrosa del temporal, y traumatismos del occipital que originan a veces fracturas que se extienden hacia abajo por este hueso y transversalmente a través de la pirámide petrosa… Lesiones traumáticas intracraneales las cuales se clasifican en: conmoción que origina pérdida de conciencia durante un corto período de tiempo y cierto grado de amnesia retrógrada (antes del accidente) o anterógrada (amnesia post-traumática), los hematomas epidurales y los hematomas subdurales… (p.94).

De acuerdo a esta clasificación los traumatismos craneoencefálicos se distinguen por la sintomatología presentada en cada uno de ellos, la cual demuestra su severidad y el riesgo que representa para el paciente.

Cuidados en pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico

o principal es enseñar las prioridades de tratamiento basados en la concepción de cual lesión es aquella que mata más rápidamente, es con estas consideraciones que se ha escogido las prioridades de tratamiento utilizando una clave nemotécnica llamada el ABC del traumatismo aunque se puede aumentar también la D y la E.

Al respecto Álvarez V. (2009) señala:

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es el traumatismo más frecuente en la edad pediátrica, ya sea de forma aislada o como parte de un politraumatismo. Representa el 6% de los accidentes infantiles, supone un problema habitual en los servicios de urgencias pediátricos y, aunque generalmente es leve, es la primera causa de mortalidad entre los niños de 1 a 14 años. (p.57)

Además, la morbilidad asociada es muy importante, ya que pueden producirse secuelas graves, todavía no bien conocidas fundamentalmente en el aspecto neuropsicológico, que generan un gran coste humano y económico. A la vez que se investiga y mejora el manejo del traumatismo, es primordial un conocimiento epidemiológico profundo obtenido mediante la elaboración de registros que permitan establecer políticas de prevención adecuadas

El esquema de atención inicial al traumatizado constaría de los pasos siguientes:

Valoración completa de las lesiones, que incluye medidas para excluir lesiones abdominales, rayos X de tórax, columna, cervical, pelvis y otras regiones, según indique el examen clínico y mecanismo de lesión, no obstante un examen de rayos X completo, debería retrasarse hasta que el paciente este completamente estable.

Tras la estabilización, trasporte tan pronto como sea posible a la TAC con monitorización y supervisión, anestesiado en ventilación mecánica si el caso lo amerita. Destacar que el transporte a la TAC se realizará siempre en ausencia de un rápido deterioro, tras estabilización óptima, y contando con el apoyo de un especialista experto en cuidados de emergencia, que eventualmente se administrarían durante el trasporte.

Cuando se presentan cirugías urgentes que se le deban realizar al paciente con traumatismo craneoencefálico, tales como aquellas lesiones torácicas, abdominales o vasculares, si son de importancia vital; preferiblemente tras la TAC craneal. Si la condición del paciente no permitiese una TAC antes de la cirugía, la misma debería realizarse tan pronto como fuese posible, tras cirugía; así como la evacuación inmediata tras su detección de hematomas intracraneales operables. Considerar administración de manitol e hiperventilación si hay signos de desarrollar herniación cerebral.

Según la Bases de pediatría critica, se pueden mencionar las siguientes:

ABCDE del Traumatismo

• a) Permeabilización de la vía aérea e inmovilización cervical: Antes de iniciar cualquier exploración deberemos valorar el estado y permeabilidad de la vía aérea, pero siempre bajo el más estricto control de la columna cervical, debiendo presuponerse que puede existir lesión cervical mientras no se demuestre lo contrario.

• b) Respiración ventilación: Requiere además control de los movimientos toracoabdominales (simetría o no de movimientos torácicos, tirajes, entre otros.), así como la realización de a auscultación de ambos campos pulmonares.

• c) Circulación: El soporte circulatorio de niño politraumatizado requiere un control simultáneo de cualquier hemorragia externa, la evaluación y soporte de la función cardiovascular y perfusión sistémica, y la restauración de la volemia adecuada.

• d) Disfunción Neurológica: La vigilancia neurológica comprende dos aspectos importantes: el nivel de conciencia y el estado de las pupilas.

• e) Exponer, Desvestir completamente: Desvestir al paciente completamente, para poder así realizar un examen físico minucioso evitando la hipotermia.

Conceptualización y Características de los Traumatismos Craneoencefálicos

Se denomina Daño Cerebral Sobrevenido o Adquirido (DCA), a cualquiera lesión repentina en el cerebro, posterior al momento del nacimiento, ocasionado por causas internas o externas mecánicas Campbell, (2008). "El daño cerebral adquirido por causas externas mecánicas es de origen traumático, por lo que suele identificarse con el traumatismo craneoencefálico (TCE)" (p.12). En la actualidad existe un mejor consenso sobre su definición para analizarlo como una entidad diferente al daño cerebral adquirido de causas internas o no traumáticas (accidentes

vasculares, tumores cerebrales, infecciones, hipoxia o isquemia, intoxicaciones, entre otros.).

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es entonces, la lesión física aguda de cara, cuero cabelludo, cráneo, duramadre o cerebro, causado por dicha energía mecánica (Frankowski, 1986). La Sociedad Médica de Discapacidad del Reino Unido (UK Medical Disability Society) (Campbell, 2000) -hoy British Society of Rehabilitation Medicine (BSRM, 2008)-, se refiere al TCE como una lesión en el cerebro originado por un trauma en la cabeza, incluyendo los efectos en el cerebro y otras posibles complicaciones como la hipotensión y los hematomas intracerebrales.

La National Head Injury Foundation de los Estados Unidos (NHIF) (Campbell, 2000) describe el daño traumático como una lesión al cerebro no de naturaleza congénita o degenerativa, pero causada por una fuerza física externa que puede provocar una disminución del estado de conciencia y que conlleva a alteraciones de las habilidades cognitivas, del funcionamiento físico, del comportamiento y manejo emocional. Dichas consecuencias pueden ser temporales o permanentes y causar parcial o totalmente discapacidad y desajuste psicosocial.

Este tipo de traumatismo, produce daño cerebral primario, causando lesiones por efecto de masa, alteraciones en el flujo y volumen sanguíneo, alteraciones en el patrón respiratorio y en las presiones arteriales medias así como alteraciones de la conciencia, lo que lleva a la mayoría de estos pacientes a ingresar a las áreas de emergencia, debido a la deficiencia neurológica que produce el trauma, ameritando un soporte respiratorio para disminuir los efectos posteriores que causan el traumatismo craneoencefálico.

Teorías de pre-hospitalaria aplicadas al cuidado del traumatismo craneoencefálico

Los profesionales de pre-hospitalaria son los únicos encargados del trato directo de los pacientes en el momento y durante el traslado, la cual continúa en construcción en las distintas áreas de trabajo. Desde su origen este personal ha rodeado su quehacer desde la perspectiva de un cuidado material intuitivo, la persona es considerada de forma integral, con la cual interactúa permanentemente como objeto de atención.

El profesional de pre-hospitalaria debe poseer actitudes científicas, técnicas y humanas especializadas que le permita asumir una variedad de procedimientos con destreza y eficacia, hacer detección temprana de los cambios que se den en el niño e interpretarlos de una forma oportuna. son entonces un poderoso enlace entre los enfermos y el hospital, pues los cuidados que brinda producen satisfacción o insatisfacción en los usuarios.

Por eso es importante que se garantice la calidad de cuidados en la atención inicial del paciente pediátrico con trauma craneoencefálico, por parte de los profesionales en pre-hospitalaria, aplicando todos los conocimientos que se tengan tales como la planeación, ejecución, diagnóstico, evaluación y todas actividades que demande la realización del proceso de atención de pre-hospitalaria.

El personal de pre-hospitalaria tiene un compromiso con la excelencia profesional para brindar la calidad asistencial adecuada, ya que el campo de investigación le permite proveerse de bases científicas con conocimientos que le ayudan a resolver problemas relacionados con el cuidado del paciente politraumatizado.

El profesional de atención de pre-hospitalaria al cuidado del paciente politraumatizado, ofrece una asistencia segura cuando lo atiende, por lo que en esta investigación se define como una asistencia segura como las acciones realizadas de una manera eficaz, para prevenir riesgos que puedan aumentar más el daño del paciente escolar con trauma craneoencefálico.

Por todo esto se considera que las intervenciones de pre-hospitalaria deben de ser protocolizadas, como lo expresa: Sánchez L, (2007), expresa:

Los protocolos o actividades estandarizadas para profesionales de pre-hospitalaria garantizan al enfermo un trato homogéneo, sea quien sea el profesional que atienda; además, se dota a los profesionales de pre-hospitalaria de instrumentos que definen los cuidados que se deben prestar, medir las actividades y los resultados obtenidos. (p. 6).

Se está desarrollando una planificación de cuidados, basado en los patrones funcionales descritos por Gordon M (2007) y basado toda la fundamentación teórica en el modelo de adaptación de Sor R, definiendo esta teórica, la pre-hospitalaria como: "Un sistema de conocimiento teórico que ordena un proceso de análisis y actividad relacionada con la asistencia del niño enfermo". (p.12) Los patrones funcionales de salud describen una serie de 11 áreas relativas a la salud. Tienen un enfoque funcional, de desarrollo y cultural, que permite su aplicación a todos los ámbitos, especialidades y grupos de edad. Los patrones son configuraciones de comportamientos construidos desde las descripciones del cliente y las observaciones de la enfermera.

En cuanto al modelo de Roy C. (1970) considera al niño como un sistema adaptativo, que se encuentra en constante interacción con el entorno cambiante que usa mecanismos innatos y adquiridos para afrontar los cambios y adaptarse a ellos. La formación de un equipo de profesionales con los conocimientos pediátricos basados en los modelos de atención de pre- hospitalaria, prestaran unos cuidados dirigidos a la excelencia; un equipo preocupado por su continua formación, capaz de dar respuesta a las demandas sociales, donde el conocimiento, la formación, las nuevas tecnologías y la humanización en el trato, sean las principales herramientas en el camino de la excelencia.

La siguiente teoría indica que: Henderson (2005) Define a la pre- hospitalaria en términos funcionales como:

La única función es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte tranquila, que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible, esta autora sustenta y justifica el cuidado de pre- hospitalaria en el paciente crítico neurológico, con las 14 necesidades básicas, donde se plantean cuestiones relacionadas con la experiencia de las enfermeras y el empleo de los procesos de pre-hospitalaria (p.25).

Esta autora filosófica repitió la necesidad de evaluar de forma continua las necesidades del paciente, ya que tanto su estado como el objetivo final, cambian permanentemente; por lo tanto, el autor Henderson (2012) habla de la importancia de la identificación y valoración de las necesidades básicas en forma continua, y resalta también la prioridad de pre-hospitalaria, que es la preocupación por los pacientes.

La experiencia y la estrategia principal, como elementos fundamentales de la Pre-hospitalaria; que dada la relevancia de esta investigación, se tomará como parte de este estudio, al personal que conforma parte del equipo de salud, el cual debe conocer los procesos que se aplican en la atención del paciente con traumatismo craneoencefálico, tomando en cuenta que se deben establecer estrategias que permitan tomar decisiones rápidas y efectivas para proporcionar los cuidados adecuados, y mejorar la calidad de vida del usuario pediátrico en la estancia hospitalaria.

Normalmente, las necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas, pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o relacionado a una falta de conocimientos.

Bases Legales

En la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999) se establece:

Articulo 55.

Toda persona tiene derecho a la protección por parte del Estado a través de los órganos de seguridad ciudadana regulados por ley, frente a situaciones que constituyan amenaza, vulnerabilidad o riesgo para la integridad física de las personas, sus propiedades, el disfrute de sus derechos y el cumplimiento de sus deberes. (p. 21)

La participación de los ciudadanos y ciudadanas en los programas destinados a la prevención, seguridad ciudadana y administración de emergencias será regulada por una ley especial. Los cuerpos de seguridad del Estado respetarán la dignidad y los derechos humanos de todas las personas.

Artículo 83