Un desajuste entre el ritmo circadiano endógeno (dentro de) de sueño-vigilia y el patrón exógeno (fuera de) de sueño-vigilia de una zona geográfica determinada, derivado de un desplazamiento de gran distancia que conlleva el cruce de varios meridianos terrestres.
Causa una variedad de síntomas tales como la desorientación, insomnio, somnolencia, astenia, bajo rendimiento intelectual, irritabilidad, alteración de la memoria, etc. Que duran aproximadamente unos 6 días los cuales son necesarios para adaptarse al nuevo horario del país en el cual el sujeto se encuentra.
Un aporte muy interesante es el del Pareja (2011) el cual dice que el reajuste ocurre a una velocidad de 88 minutos por día si el viaje es hacia el oeste y 55 minutos se el viaje es hacia el este.
2.2.8) Cambio de turno de trabajo
Aparece una gran cantidad de insomnio durante las horas que el individuo debería dormir o una somnolencia excesiva en las horas que debería estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetido en el horario del trabajo (Barlow y Durant, 2008).
2.2.9) Fase de sueño demorada
Se da cuando el sueño se retrasa más de la hora normal de acostarse, se da en noctámbulos nocturnos, ya que de manera frecuente alteran su horario de dormir. (Barlow y Durant, 2008)
2.2.10) Fase de sueño retrasada
Este tipo de fase de sueño se da cuando las personas se acuestan muy pronto (antes de lo habitual) y se levantan temprano, de esa manera el sueño se atrasa o se da antes de la hora regular de dormir (Barlow y Durant, 2008).
2.3) DEFINICIÓN DE PARASOMNIAS
2.3.1) Según el DSM IV TR
Las parasomnias son trastornos caracterizados por comportamientos o fenómenos fisiológicos anormales que tienen lugar coincidiendo con el sueño, con algunas de sus fases específicas o con las transiciones sueño-vigilia. A diferencia de los trastornos del sueño, las parasomnias no implican una anormalidad de los mecanismos que rigen el ritmo circadiano ni de los horarios de sueño y despertar. En realidad, las parasomnias representan la activación de sistemas fisiológicos en momentos inapropiados del ciclo sueño-vigilia. En concreto, estos trastornos conllevan la activación del sistema nervioso vegetativo, del sistema motor o de los procesos cognoscitivos durante el sueño o las transiciones sueño-vigilia. Cada parasomnia afecta una fase característica del sueño, de forma que a menudo cada tipo específico de parasomnia incide en una fase de sueño concreta. Las personas con parasomnias suelen acudir a la consulta debido a comportamientos extraños durante el sueño más que por quejas de insomnio o somnolencia diurna excesiva.
2.3.2) Según el CIE 10
Trastornos episódicos durante el sueño, los cuales durante la infancia están relacionados por lo general con las fases del desarrollo del niño, mientras que en la madurez son fundamentalmente psicógenos.
2.3.3) Según el ICSD (International Classification of Sleep Disorders)
Las parasomnias consisten en trastornos clínicos que no son anomalías de los procesos responsables de estados de sueño y vigilia per se, sino más bien, no son deseables los fenómenos físicos que se producen sobre todo durante el sueño. Las parasomnias son trastornos de la excitación, la excitación parcial, y la transición del sueño-etapa. Muchas de las parasomnias son manifestaciones de la activación del sistema nervioso central. Cambios en el sistema nervioso y la actividad del músculo esquelético son las características predominantes de este grupo de trastornos.
2.4) LAS PARASOMNIAS
2.4.1) Pesadillas (antes trastornos por sueños angustiosos)
Son sueños en los cuales se desarrolla una historia de contenido aterrador que altera la tranquilidad del sueño y lleva al individuo a un nivel de intranquilidad que muchas veces lo lleva a despertarse de esa manera se fragmenta su sueño. Aparece en la segunda mitad de la noche, exactamente en la 3ra y 4ta fase del sueño NMOR, y en pocas cantidades en el sueño MOR.
En los adultos puede ser yatrogénico (sin abstinencia farmacológica) o toxicas (alcohol), aunque también es frecuente su aparición en individuos con trastornos de personalidad (Centro medico Mediplaza, 2002).
En el DSM IV-TR (2002) se hace notar que el 10 a 50 % de los infantes de 3 a 5 años tienen pesadillas, cuando estas son de mucha intensidad inquietan a los padres, los cuales permanecen en las camas de sus hijos o dejan que ellos vallan a dormir a las suyas, mientras que en el caso de los adultos un 50 % refiere haber tenido pesadillas en alguna momento, pero tiene una prevalencia mayor en los infantes y niños.
2.4.2) Terrores nocturnos
Es una reacción de angustia hacia un hecho que no se recuerda, el sujeto se despierta desesperadamente con una sudoración excesiva, piloerección y taquicardia. Se pueden producir gestos no coordinados y rápidos, y una fijación de la mirada en algún punto frontal (Belloch, Sandín y Ramos, 2008).
Alfageme y Hernández (2006) nos explica que los terrores nocturnos pueden ser creados por factores precipitantes tales como la fiebre, cansancio excesivo, privación del sueño, uso de medicamentos.
Esos terrores son producidos durante el primer tercio de la noche en la fase 3 y 4 del sueño. Además Buela-Casal y Sierra (1994) dice que el hecho de que la mayoría de los niños deje de presentar terrores nocturnos con la edad podría sugerir que este trastorno está asociado a un retraso maduratorio del sistema nervioso central.
2.4.3) Sonambulismo
El sonambulismo se desarrolla mediante acciones propias del estado de vigilia tales como pararse, sentarse, caminar, en algunos casos extremos se sale de la casa, trota, pero sin saber lo que está sucediendo.
Es un síntoma muy próximo al terror nocturno, pero en el que esta inhibida la expresión de angustia, encontrándose mucho menos bloqueada la vía efectora motriz. En cambio el estado de conciencia oscurecida y la consecuente amnesia posteriormente son similares (Maffei, 2004).
Mientras que Esquerra (2006) dice que se trata de una alteración del sueño, donde los mecanismos encargados de la relajación y la inmovilidad que normalmente se produce durante el sueño, son inmaduros y no actúan.
2.4.4) Somniloquia
La somniloquia es el habla o emisión de sonidos con un significado casi indescriptible aunque en algunos casos es muy claro lo que se dice pero no se puede entablar una conversación con el sujeto ya que no está consiente que está hablando, dichas palabras no tienen una concepción crítica subjetiva del episodio.
La somniloquia que ejecutan inconscientemente los niños está asociada a menudo a un episodio de sonambulismo y cuando se produce de forma aislada normalmente se relaciona con la fase de sueño NMOR y, por tanto no implicara a los sueños.
2.4.5) Bruxismo
Es caracterizado por movimientos bruscos estereotipados de la boca que hace rechinar o apretar los dientes durante el sueño, en algunos casos se relaciona con el estrés y la tensión emocional. (Amaro, s/a) Pero no hay estudios que confirmen de manera fehaciente este hecho así que el aporte de Amaro esta aun en duda.
Tiene prevalencia con la edad, 10 % entre las edades de 3 y 10 años, 13 % entre las edades de 18 y 20 años y un 3 % a los 60 años. Es más frecuentemente descrito en gemelos monocigotes que en dicigotes y si en la infancia sucede este trastorno persiste en el 90 % de los casos de los adultos (Arboledas, Alarcón, Lluch y Morell, s/a). Esta información con base en estudios genéticos es más verídica y ayuda a diagnosticar casos de bruxismo familiar.
Otro aporte importante desde el punto de vista psicológico-biológico es el de Segarra (1994) que dice que es más frecuente en los niños con malformaciones maxilo-faciales y con mala oclusión dentaria especialmente en el Síndrome de Down.
2.4.6) Enuresis
Se refiere al acto de orinarse al momento de dormir o de manera general, sin oportunidad de controlar sus esfínteres. Puede contribuir a que el momento de acostarse, en lugar de ser una situación agradable y relajada, se convierta en un estímulo desencadenante de respuestas de estrés, ansiedad e irritabilidad (Maffei, 1981), este trastorno solamente es considerado como tal siempre y cuando se diagnostique a personas mayores de los 4 o 5 años de edad.
Según Herrán y Navarro (2007) cerca de 5 a 7 millones de niños se orinan en la cama, y es más común en los niños que las niñas.
2.4.7) Síndrome de piernas inquietas
Consiste en la percepción de incomodidad en las piernas con una irresistible necesidad de moverlas para aliviarse. Según Pareja (2011) tiene una prevalencia del 1,9 % desde los 8 a los 11 años de edad, de un 2.0 % entre las edades de 12 y 17 y entre un 5 y 10 % para los adultos con un 50 % de prevalencia en familiares.
2.4.8) Despertar confusional
También llamada borrachera del sueño, es una forma peculiar de hipersomnia caracterizada por la incapacidad de lograr un estado total de alerta después del despertar (Obiols, 2010), en algunos casos también se puede manifestar una leve parálisis que afecta al individuo por unos segundos que puede crear una gran desesperación.
2.4.9) Síndrome de Kleine-Levin
Se caracteriza por una somnolencia excesiva superior a la hipersomnia (aunque en algunos casos los autores colocan este síndrome como una extensión de la hipersomnia), esta somnolencia es diurna y puede durar varias semanas desapareciendo espontáneamente. Durante estos episodios el paciente puede llegar a dormir más de 20 horas.
Billard (1990) véase en Belloch, Sandín y Ramos (2008) manifiesta que los síntomas al momento de despertar son excesiva sed, hambre, irritabilidad, irritación que conduce a la hostilidad, dificultad del pensamiento claro, trastornos de la memoria, frases incoherentes, alucinaciones, entre otras. Aparece en la adolescencia aproximadamente a los 15 años en hombres y 20 años en las mujeres.
2.4.10) Mioclónias del sueño
Son contracciones breves, estereotipadas, bilaterales (en ambos lados del cuerpo) o unilaterales (en una parte del cuerpo) de la musculatura de las extremidades o el tronco (en algunos casos en todo el cuerpo). Cuando se da este espasmo es nombrado de manera vulgar "estado de caída" o sea cuando uno siente que se está cayendo y se sobresalta. Esto se puede repetir durante cortos tiempo o largos hasta 2 horas (Vallejo, 2006).
2.4.11) Jactatio Capitis
Consiste en el balanceo rítmico de la cabeza (delante-atrás y hacia los lados), son irregulares e intermitentes y aunque la mayoría de los casos son leves, puede resultar violentos (golpear la cabeza contra la cama o las paredes) hasta el punto de provocar heridas, este trastorno es característico de los lactantes de 8 a 24 meses y en los adultos es muy improbable que suceda (Venegas, 2010).
2.5) OTRAS PARASOMNIAS
Estos trastornos de sueño no son incluidos en las clasificaciones de muchos autores como tampoco en clasificaciones internacionales pero el aporte que brinda Segarra (1994) me parece digno de ser remarcado por eso se presentan las siguientes parasomnias:
2.5.1) Calambres nocturnos
Es una sensación dolorosa o una tensión muscular que se observa habitualmente en la parte inferior de las piernas o en el pie y que aparece durante el sueño, ocasionando algunos despertares nocturnos. Suelen describirla los niños mayores o preadolescentes. Ocasionalmente se han relacionado con una falta de potasio.
2.5.2) Parálisis del sueño
Consiste en períodos de incapacidad para mover de forma voluntaria un grupo de músculos al inicio del despertar, aunque a veces también se pueden ver en el momento de dormirnos. Si se producen en el inicio del sueño se denominan hipnagógicas y si se observan al despertar se denominan hipnapómpicas. Son muy angustiosas para el niño ya que tiene la sensación de que se ha quedado inválido. Sabe que está despierto pero no puede hablar ni gritar. Trata desesperadamente de moverse y no consigue mover ni un solo músculo. Ceden espontáneamente después de unos minutos. Se producen por un trastorno del control motor de origen desconocido. El fenómeno es benigno pero no existe tratamiento específico. Es de gran ayuda explicar al niño que cuando se produzca este fenómeno no trate de moverse y piense que debe intentar quedarse nuevamente dormido o que la situación ya cederá espontáneamente sin hacer nada.
2.5.3) Deglución anormal nocturna
Es un trastorno en el cual existe una deglución inadecuada de saliva, que puede dar lugar a una aspiración, con tos y sensación de ahogo, seguido de breves despertares que interrumpen el sueño. La impresión que tienen los padres cuando observan al niño es que esta "comiendo" ya que existen unos movimientos de masticación acompañados de sonidos ostentosos que finalizan con una deglución. El niño permanece dormido durante los episodios que pueden ser de varios minutos de duración aunque lo mas frecuente es que sean aislados. Son de distinta intensidad y pueden despertar al niño cuando la deglución de saliva se produce por la vía respiratoria. No existe tratamiento específico.
2.5.3) Reflujo gastroesofágico nocturno
Se caracteriza por regurgitaciones de los contenidos gástricos hacia el esófago durante el sueño. Es poco frecuente pero puede observarse en recién nacidos y lactantes. Puede ser causa de apneas. Normalmente benigno.
2.5.4) Hiperhidrosis del sueño
Se caracteriza por una sudoración profusa que tiene lugar durante las primeras horas del sueño, normalmente independiente de la temperatura exterior. Frecuente en lactantes. Puede afectar solo a algunas partes del cuerpo (cuello y cabeza) y mas raramente a todo el cuerpo. En algunos niños la intensidad de la sudoración les despierta y obliga a cambiarles el pijama. No se conoce tratamiento específico.
CAPITULO 3
Trastornos del sueño relacionados con un trastorno mental o médico
Tanto las enfermedades mentales como medicas inducen o son inducidas por trastornos del sueño, pero la mayoría de las veces las personas no le toman importancia a los trastornos del sueño y piensan que es algo que se arreglara por si solo y simplemente las dejan pasar.
Hay una clasificación mas que el DSM IV-TR brinda que es "trastorno del sueño inducido por sustancias", la cual decide no incluir ya que esta monografía tiene un punto de vista mas biológico y como es sabido las sustancias no son algo biológico sino material.
Muchos de los trastornos del sueño se aprecian dentro de una enfermedad médica o psiquiátrica, o en algunos casos en su versión inversa. Aproximadamente el 40 % de las personas que se quejan de insomnio y el 46.5 % de quienes lo hacen por excesiva somnolencia diurna presentan alguna enfermedad psiquiátrica (Medina, Sánchez, Conejo, Fraguas y Arango, 2007).
Me parece pertinente solo seleccionar las enfermedades relacionadas con los trastornos del sueño mas importantes ya que de las demás hay muy poca información y no ha habido muchos estudios sobre ellas solamente simples observaciones y conjeturas.
3.1) LA DEPRESIÓN
La depresión es una "tristeza exagerada unida al pesimismo". El pesimismo constituye la manifestación esencial que distingue a la depresión de los sentimientos ordinarios de tristeza o desanimo que cada cual experimenta de vez en cuando (Friedman, 2004).
Los trastornos del sueño casi siempre vienen acompañados con la depresión ya que el estado de "tristeza" en el cual se encuentra una persona altera la eficacia del sueño nocturno. El trastorno de sueño más común en la depresión atípica es la hipersomnia diurna, mientras que en los cuadros depresivos endógenos según Vallejo (2006) se encontró fundamentalmente con que:
1. Trastornos del sueño de la continuidad del sueño (aumento de la latencia del sueño, incremento del número de vigilias, despertar precoz).
2. Disminución del sueño lento (fases III y IV) con cambio en la distribución de la actividad
(delta), que disminuye en el primer periodo NMOR y se incrementa en el segundo.
3. Primer periodo NMOR abreviado, es decir, disminución de latencia en MOR.
4. Alteración den la distribución temporal del sueño MOR, con aumento del tiempo y de la actividad en la primera mitad de la noche.
En las depresiones con hipersomnia (llamadas a veces "depresiones morfeicas") el tiempo total del sueño, unas 18 a 20 horas, se ajusta a un ritmo circadiano: se duerme al medio día y se levanta por la mañana (Vázquez, 1990). Por otro lado, se sabe que las depresiones endógenas tienen cierta relación con una disminución de la actividad catecominergica; esto podría explicar la disminución observada en el tiempo del sueño MOR (Oswald, 1963).
En la depresión, el insomnio se caracteriza por la dificultades para conciliar el sueño lo que es inversamente proporcional a la edad y el rasgo mas importante del insomnio se ve en la mayoría de las depresiones es el desertar repetido, dando lugar a un sueño fragmentado.
3.2) LA PSICOSIS
Es una enfermedad en la cual el individuo pierde relación con la realidad y antes de apreciar un brote psicótico se da un aumento en la intensidad y el número de pesadillas nocturnas (Vázquez, 1990), pero de manera extraña el sujeto tiene una resaltable presencia más pasiva en las escenas de sueño (Fernández y Vela, 1977).
Otro de los trastornos del sueño relacionados con la psicosis es el insomnio o somnolencia excesiva como también una parcial o total conversión del ciclo vigilia – sueño o una reversión del sueño polifásico, estas personas tienden a estar despiertas durante la noche y ven a la noche como su "mañana".
3.3) LA ANSIEDAD
La ansiedad es un estado desagradable de temor que se manifiesta externamente a través de diversos síntomas y signos, y que puede ser una respuesta normal o exagerada a ciertas situaciones estresantes del mundo en que vivimos. Por medio de las investigaciones de Reich, Weiss, Coble, Macpartland y Kupfer (1975) se halló que cualquier proceso que haya elementos ansiogenos (fobias, obsesiones, enfermedades médicas, reacciones de estrés, etc.) conllevaran algún tipo de insomnio. No obstante, Hartman (1968) señala que las situaciones de estrés conllevan un aumento del tiempo de sueños y del sueño de ondas lentas, lo que permite una mejor recuperación del desgaste producido pero es estrés. Se cree que debe existir algún tipo de relación curvilínea, pues grados más o menos intensos de estrés ocasionan sin duda episodios de insomnio.
Las personas sufren de ansiedad intensa durante a causa de la falta de sueño en cada noche y estos pacientes que muestran una ansiedad crónica presentan las siguientes características según el ICSD (2001)
a. Temblores
b. Tensión muscular
c. Inquietud
d. Fatiga
e. Falta de aliento
f. Palpitaciones
g. Sudoración
h. Sequedad de la boca
i. Mareos
j. Respuestas exageradas de sobresalto
k. Dificultad para concentrarse
3.4) LA ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es un trastorno caracterizado según el DSM IV TR por:
a. ideas delirantes
b. alucinaciones
c. lenguaje desorganizado
d. comportamiento gravemente desorganizado o catatónico
e. síntomas negativos.
Es casi comprobado que el paciente esquizofrénico no presenta aumento de la fase MOR, sino que, por el contrario, algunos pacientes presentan una disminución de la latencia MOR, y ausencia o disminución del rebote MOR compensatorio tras deprivacion de dicha fase, fenómeno del que no se conoce con exactitud su significado fisiopatológico (Vallejo, 2006).
3.5) EL PARKINSON
Esta enfermedad también es conocida como "parálisis agitante" y popularmente se reconoce por expresarse en el movimiento tembloroso de los brazos y manos. Pero la enfermedad de Parkinson no es una enfermedad de los miembros o las articulaciones directamente, sino que es un trastorno neurodegenerativo crónico que conduce a una incapacidad progresiva de la persona. Aparte del insomnio que es la queja mas común en pacientes con Parkinson, hay otros trastornos de sueño resaltantes y aquejamientos tales como incapacidad para levantarse de la cama, calambres dolorosos en las piernas, sueños vividos y pesadillas. Algunas características del sueño incluyen la fragmentación del sueño, a menudo asociados con episodios de somnolencia durante el día, total de sueño – vigilia.
Según el ICSD (2001) existen 6 factores que contribuyen a la alteración del sueño en personas con Parkinson:
1. la regulación del sueño – vigilia parece ser afectada, posiblemente por la neuroquímica en los cambios de la enfermedad
2. la rigidez se puede aumentar los despertares nocturnos, produciendo molestias y aumento de frecuencia de despertares.
3. Movimiento periódico de las piernas, temblor inducido por fármacos y los espasmos mioclónicos.
4. Se producen trastornos del sueño por la alteración de la vía superior y caja torácica.
5. Los ritmos circadianos y el horario de sueño – vigilia se ve bastante influido por el curso de la enfermedad y creara mas adelante insomnio durante la noche y fatiga durante el día.
6. Los medicamentos comunes para tratar el Parkinson tales como los dopamiérgicos y los anticolinérgicos pueden producir alteraciones del sueño y una gran disminución del sueño MOR.
CAPITULO 4
Tratamiento de los trastornos del sueño
Como cualquier otra enfermedad o trastorno mental, estos trastornos también tienen un tratamiento y en este capítulo se describirán los de tipo conductual, ya que los de tipo farmacológico no les competen a los psicólogos y mas importante aún es que muchos de estos trastornos tienen una cura casi por voluntad ya que depende del nivel de conciencia que las personas tengan de su afección.
4.1) PREVENCIÓN
4.1.1) Higiene de sueño
En esta parte se nombraran algunas de las medidas higiénicas potencialmente favorecedoras de un sueño normal, hay muchos autores que realizan aportes sobre este tema pero el aporte mas completo es el que nos brinda Chamorro (2004)
1. Regulación y refuerzo del ritmo circadiano del sueño – vigilia:
a. Mantener de forma regular un horario fijo para acostarse y levantarse, incluso los fines de semana.
b. Dormir solo el tiempo indispensable para estar despejado y descansado al día siguiente.
c. Evitar, o al menos minimizar, el tiempo de siesta o los periodos de sueño durante el día.
2. Adecuado ambiente externo e interno:
a. Realizar todos los días ejercicio moderado durante el día y nunca antes de acostarse.
b. Evitar estimulación mental antes de ir a dormir. Si se puede, realizar ejercicios de relajación o actividades tranquilas. No usar la cama para trabajar, leer o ver la televisión.
c. Puede ser útil antes de acostarse tomar un baño caliente y y/o una infusión templada de leche, tibia o valeriana.
d. Evitar cenas copiosas antes de ir a dormir (cenar al menos 2 horas antes).
e. Evitar el exceso de bebida a última hora. Orinar antes de acostarse.
f. Dormitorio confortable: ventilación, temperatura fresca, atenuar o apagar las luces y minimizar el ruido.
g. Uso de ropa cómoda para dormir, retirando posibles accesorios molestos (reloj, pendientes).
h. Si no se concilia el sueño o se desvela, levantarse y realizar alguna actividad tranquila o que le entretenga hasta sentir sueño de nuevo.
3. Evitar factores estimulantes antes de ir a dormir (café, colas, te, nicotina, alcohol, etc.).
4.1.2) Medidas prudentes para cualquier persona
Estos hechos al igual que los de higiene de sueño deben ser realizados o aunque sea tomados en cuenta por todos ya que van a ayudar a tener un sueño más placentero y conciliador, además influirán para tener un ritmo de vida mas saludable. Las siguientes normas son descritas por Herrán y Navarro (2007)
a. Favorecer mejores hábitos de sueño
b. Aumentar la conciencia y el conocimiento del impacto de los hábitos de salud y los factores del entorno en el sueño
c. Protegerse contra factores potencialmente perjudiciales para el sueño: estilo de vida y el entorno, incluyendo la alimentación, el ejercicio físico, el uso de alcohol, de sustancias alucinógenas; además del ruido, la luz y la temperatura.
d. Romper con la creencia "yo soy inmune a estos factores"
4.2) ANTES DEL TRATAMIENTO
Cuando una persona desea tener un sueño mas placentero y a causa de algunos trastornos del mismo no lo logra es prudente realizar algún tipo de tratamiento pero antes de eso es necesario realizar una serie de actividades que acompañan al tratamiento de los trastornos del sueño y que ayudan a identificar como también contrarrestar estos.
5.2.1) Historia clínica y revisión física
Chamorro (2004) divide la preparación del tratamiento en las fases que se hacen notorias en el título y nos dice que la historia clínica es el conocimiento global de todos los datos clínicos del paciente para poder determinar mas adelante un grave trastorno del sueño o un simple problema de sueño. En especial se toma en cuenta a las afecciones del aparato locomotor, problemas respiratorios, insuficiencia cardiaca con intolerancia al decúbito, trastornos miccionales, digestivos o endocrinos, cefaleas migrañosas, etc., para así tomar en cuenta los que causarían un trastornos del sueño.
En la historia clínica se contemplaran los siguientes aspectos:
a. Características específicas de su sueño: El paciente nos explicara desde cuando duerme mal, las rutinas que sigue cuando se prepara para ir a dormir y cómo dormiría durante la infancia y adolescencia, si se trata de un adulto.
b. Tiempo de inicio: Se refiere al tiempo que tarda el paciente desde que va a dormir hasta que se duerme hay personas se demoran entre 2 y 3 horas y que, a medida que pasa el tiempo, se van poniendo cada vez más nerviosas.
c. Duración: Averiguar las horas aproximadas que duerme al día. No todas las personas necesitan dormir las mismas horas.
d. Frecuencia: Se refiere a cuantas veces sufre el problema: diariamente, ocasionalmente, a intermitentemente o semanalmente.
e. Factores que agravian o mejoran la sintomatología: preguntaremos sobre las situaciones que le provocan un mal descanso, ya sea por temas laborales, sociales o familiares. También las medidas y tratamientos que toma o ha tomado para mejorar su situación, si toma hipnóticos u otros fármacos.
f. Síntomas durante el día: hay que averiguar si el paciente se siente cansado, si esta mas irritable, si ha disminuido la capacidad de concentración, hay un malestar general o se presentan otros síntomas como dolores de cabeza u otras molestias. En este apartado hay que preguntar todo aquello que pueda ser consecuencia de un mal dormir.
g. Medidas adoptadas frente al problema: Qué es lo que hace o ha hecho para poder dormir. Si practica ejercicio o hace alguna actividad relajante antes de acostarse, como se vive la situación.
h. Tratamientos utilizados: Desde la utilización de remedios caseros hasta la toma de psicofármacos.
i. Hábitos y rutinas relacionadas con su sueño: Por este motivo siempre preguntaremos las rutinas y horarios realizados cada día, la hora de cenar, la hora de ir a la cama, qué hace antes de apagar la luz, si ve la TV, lee, etc.
j. Consumo de fármacos u otras sustancias: hay algunos medicamentos que pueden ocasionar insomnio. Por este motivo es importante conocer si la persona está sometida a algún tipo de tratamiento farmacológico. Hay también que registrar el consumo de otras sustancias. La cafeína y las gaseosas tienen un efecto estimulante. La ingesta de alcohol, pese a su efecto de depresor del sistema nervioso central, puede provocar un sueño superficial y de mala calidad. Lo mismo ocurre con el tabaco.
k. Antecedentes personales médicos y psiquiátricos: Es importante conocer todas las enfermedades que ha tenido y saber si ha padecido algún trastorno psiquiátrico.
l. Antecedentes familiares: Averiguaremos si alguna persona de la familia ha tenido dificultades para dormir.
En la revisión física se recogerán aquellos signos de enfermedades que interfieran en el caso. Los datos mas importantes son la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pero, talla, exploración cardiopulmonar, ventilación nasal, macroglosia, exploración de la úvula, paladar blando, etc.
4.2.2) Determinación de la trayectoria clínica
El paciente deberá responder los siguientes puntos con total honestidad ya que ellos definirán de manera mas concreta el curso de su trastorno (Chamorro, 2004).
1. Edad de inicio del problema y posibles factores desencadenantes (médicos, laborales, familiares, etc.).
2. Frecuencia del problema: diario, intermitentemente. Hay que analizar el patrón de sueño de fines de semana.
3. Repercusiones diurnas: somnolencia, fatiga, irritabilidad, torpeza mental, dificultades de concentración, fallos de memoria, cefaleas, problemas en el desempeño de tareas habituales, etc.
4. Características del dormitorio (ruido, temperatura, luz).
5. Hábitos de sueño (diurnos y nocturnos).
6. Adaptación al problema.
7. Tratamientos anteriores y respuesta a estos.
8. Enfermedades medicas asociadas.
4.2.3) Evaluación de los patrones del sueño – vigilia
La evaluación se puede realizar gracias a un diario de sueño que el mismo paciente puede realizar (no recomendado para pacientes con trastornos obsesivos ya que reforzaran su excesiva atención hacia su problema), no obstante son necesarias las pautas que un psicólogo pueda dar para que el resultado sea el deseado, este diario debe tener un periodo de 2 semanas y debe incluir los patrones de sueño de las 24 horas (el dormir nocturno y las siestas de la tarde o mañana), los puntos a tomar en cuenta son los siguientes:
1. Momento del día en que intento dormirse.
2. Momento en que se levantó de la cama, dando por finalizado el periodo de sueño.
3. Como se despertó (espontáneamente, despertador, urgencia miccional).
4. Periodos de sueño durante las 24 h. del día (tanto periodos nocturnos como diurnos).
5. Tiempo total del sueño y calidad del mismo. Grado de fatiga diurna.
6. Sustancias estimulantes consumidas al día (cafeína, colas, te), cantidad y hora del ultimo consumo.
7. Hábitos de alimentación durante el día y al cena (abundante, escasa, a la misma hora), ejercicio físico (tipo, frecuencia, horario).
8. Uso de cualquier medida para inducir el sueño (fármacos, alcohol, productos de herbolario).
4.3) TRATAMIENTOS
En este subtitulo se darán a conocer algunos de los tratamientos para contrarrestar, sobrellevar o eliminar los trastornos del sueño. No están incluido los tratamientos con fármacos ya que pretendo dar una visión mas biológica y de voluntad para acabar con los trastornos del sueño. En muchos casos es necesario el uso de fármacos, casi imprescindibles pero opte por no nombrarlos.
Algunos de los trastornos del sueño no tienen que ver con factores meramente clínicos sino son parte de la conducta de la persona, esto quiere decir que puede ser moldeable, como también tiene que ver con el ambiente en el cual la persona duerme (eso también puede ser cambiado), estos factores como ya dije anteriormente no ameritan el uso de fármacos ya que por medio del paciente se pueden ir mejorando poco a poco dependiendo de la conciencia y las ganas que tenga para curarse, en algunos casos las personas prefieren los fármacos por qué no desea cambiar sus hábitos de vida, sin embargo, esto es mucho mas fácil y además menos costosos.
Los tratamientos para los trastornos del sueño están divididos según Buela-Casal y Sierra (2004) en 4 grupos que facilitan la separación y especificación de cada distinto trastorno del sueño a continuación se explicara cada uno:
4.3.1) Tratamiento de las alteraciones del sueño relacionadas con el ritmo circadiano (¿Cuánto duerme?)
En la mayoría de personas y como debería de ser de manera normal el tiempo para estar en estado de vigilia es el de día mientras que el estado de dormir debe ser realizado en la noche, el sueño debería ser limitado a solo dormir en la noche pero existen algunos casos de pacientes que sufren de narcolepsia, apnea u otro trastorno de sueño que cause somnolencia (menos el insomnio) que necesariamente se debe dormir una siesta ya que permite tener un mayor nivel de activación durante el resto del día.
Existen casos de personas que sufren de apnea (que es relacionada con la obesidad) en los cuales la salida mas "fácil" es la extirpación de las amígdalas o en otros casos un poco mas extremo es el uso de cirugías, pero este trastorno puede ser tratado con un simple habito de dormir de manera lateral y de esas manera se disminuirán los ataques de apnea en comparación con la postura supina. Existen también otros aparatos pero al momento de ser colocados y mantenidos en posición pueden ser muy incomodos.
Las dificultades para quedarse dormido pueden reducirse con 3 simples técnicas conductuales:
a. Relajación:
Este ejercicio consiste en aprender a tensar y relajar todas las partes del cuerpo para lograr una relajación general. Primero se debe iniciar con las partes mas fáciles de relajar como son las manos, los brazos, las piernas, y proseguir luego con las partes mas complicadas que podrían tardar un poco en ser aprendidas tales como la frente o las rodillas. La relajación debe ser parte de una rutina diaria la cual debe ser practicada durante una semana como mínimo para que mas adelante no sea tan dificultosa. Un ejemplo de relajación seria el siguiente:
"Acomodarse de la manera mas cómoda posible en la cama, cerrar los ojos y hacer un puño con la mano, apretar los dedos fuertemente durante unos 10 segundos y luego soltarse (darse cuenta del cambio de tensión hacia relajación) de esa manera ir relajando todas las partes del cuerpo"
Otro procedimiento usado es la llamada respiración abdominal que consiste en respirar con el abdomen mas no con el torso y a la vez sentir como el aire caliente sale de la boca lográndolo dirigir hacia los labios o la nariz, luego aspirar con la poca casi cerrada y sentir como el aire frio ingresa por la boca.
b. Intervenciones cognitivas dirigidas a evitar el efecto negativo de los pensamientos que pueden interferir en el sueño:
El paciente debe saber identificar los pensamientos que obstruyen al sueño y desarrollar otros pensamientos alternativos menos irracionales con el fin de favorecer el sueño.
Otro procedimiento favorable es aprender a desarrollar imágenes agradables y relajantes que faciliten el sueño, dejándose llevar por la imaginación o simplemente una semejanza con la realidad que sea agradable por el paciente, él no debe limitarse a observar la escena, sino que debe tratar de vivirla, o sea tratar de sentir todos los estímulos creados durante la escena creada.
Además un procedimiento muy eficaz es la intención paradójica que consiste en que un psicólogo pregunte al paciente cuales son las expectativas que tiene sobre este tratamiento y conversar con él. Luego se debe pedir al paciente que trate de estar despierto todo el tiempo posible y el paciente al intentar estar despierto eliminara sus preocupaciones intrusivas, facilitando la aparición del sueño.
c. Arreglo de estilo de vida:
Este tratamiento mas que todo se basa en la utilización y aplicación de la hábitos de higiene de sueño ya mencionados anteriormente. La cronoterapia es también un tratamiento favorable y consiste en sincronizar el deseo o ganas de dormir con las horas programadas para ir a acostarse. Se opta por retrasar la hora de dormir poco a poco. Al inicio se retrasa esta hora ya fijada en tres horas, luego al día siguiente una hora menos hasta que el paciente se valla acomodando a la hora fijada sin tanto problema y de esa manera estar ajustado al horario estándar del ambiente en el que se vive.
4.3.2) Tratamiento de las alteraciones del sueño relacionadas con la estructura del ciclo sueño – vigilia (¿Cómo duerme?)
Más importante que un tratamiento propiamente dicho es la cantidad de información que puede tener el paciente sobre su trastorno y como tratarlo ya que los tratamientos conductuales no son efectivos si antes el paciente no ha tomado conciencia sobre su estado, también es importante darle a conocer que las horas de sueño fluctúan de sujeto a sujeto y no necesariamente deben ser siete u ocho.
El paciente para poder conciliar un sueño de manera correcta deberá antes haber tenido un gasto de energía, y en algunos casos no se da de manera correcta ya que es paciente es algo así como un sedentario y se limita a realizar sus acciones diarias con un poco movimiento, por ende un gasto de energía muy pobre. Esto no afecta a las acciones pero al momento de tratar de conciliar el sueño el paciente no podrá lograrlo ya que el cuerpo aún no se siente lo suficientemente cansado.
Los terrores nocturnos tan comunes en los niños e infantes suelen desaparecer cuando se regulan los horarios de dormir y de levantarse, y de esta manera poder asegurar que el niño descanse lo suficiente y necesario. En este trastorno como también las pesadillas pueden ser controladas normalizando los problemas escolares, problemas con los padres o con los hermanos, ya que estos problemas crean una preocupación para el niño y llena su cabeza de "malos pensamientos". En otros casos se le enseña al niño a lidiar con sus pesadillas y de esta manera lograr hacer perder el carácter atemorizante de la pesadilla y convertirla en un sueño común y corriente que no causará estragos en el tiempo de sueño ni su fragmentación.
En los sonámbulos mas que todo se deben crear las precauciones pertinentes que disminuirán los riesgos de daño en el paciente, se le debe hacer dormir en una cama normal (no camarote), si es posible en el primer piso, que no hayan objetos peligrosos a la mano, cerrar con llave las puertas, etc.
En el caso de un paciente con somniloquia y/o bruxismo se recomienda reproducir un sonido aversivo en el momento que el trastorno se ejecute y poco a poco ira desapareciendo hasta que ya no se realice.
En estos casos de desinformación es indispensable decirle al paciente o familiares que algunos de estos males son benignos y que otros desaparecerán conforme vallan pasando el tiempo y no ameritan una gran preocupación mas si es importante tomar conciencia de lo que se padece y de esa manera se reducirá la ansiedad que crean estos trastornos, como dije anteriormente la información es muy importante y de manera sola puede considerarse un tipo de medida terapéutica.
4.3.3) Tratamiento de las alteraciones del sueño relacionadas con el ambiente (¿Dónde duerme?)
Los factores ambientales influyen en gran cantidad en el sueño ya que deben ser los propicios tales como dormir en un colchón confortable, la oscuridad o iluminación tenue en la habitación, evitar que entre la luz solar al amanecer ya que puede causar un pequeño disgusto y hasta un dolor de cabeza matutino, tener una temperatura mayor a 13 °C y menor que 35 °C, etc.
Existe una técnica para controlar el estímulo de sueño propuesta por Caballo y Buela-Casal (1990) que consiste en lo siguiente:
1. Acostarse solo cuando se tiene sueño.
2. No utilizar la cama para actividades distintas al dormir. No comer, leer o ver la televisión en el dormitorio, a no ser que estas dos últimas conductas favorezcan el sueño. Al ir a la cama apagar las luces con la intención de dormirse en seguida.
3. Establecer una serie de hábitos que indiquen la proximidad de la hora de dormir: ver la televisión, lavarse los dientes, etc.; hacer actividades cada noche, siempre en el mismo orden.
4. Si el niño es incapaz de dormir (normalmente en diez minutos), deben levantarse e irse a otra habitación, quedándose allí tanto tiempo como (haciendo si quiere alguna actividad tranquila hasta que empiece a dormirse); a continuación volverá al dormitorio para disponerse a dormir.
5. Si el niño sigue sin poder dormirse, se debe repetir el paso anterior tantas veces como sea necesario a lo largo de la noche.
6. No dormir la siesta y levantarse a la misma hora cada mañana, independientemente del tiempo que se haya dormido.
El último paso es el mas crucial y en algunos casos el único necesario ya que regularizando la hora de sueño y saberla con exactitud es suficiente.
4.3.4) Tratamiento de las alteraciones del sueño relacionadas con conductas facilitadoras o inhibidoras del sueño (¿Qué hace para dormir?)
Casi todas las actividades que un sujeto realiza durante el estado de vigilia influyen en el sueño (algunas en poca cantidad otras en mayor cantidad), se deben eliminar las conductas que causen estragos en el tiempo de sueño o su conciliación y de esa manera potenciar el sueño.
Otra manera de causar una dificultad al momento de dormir es la ansiedad ante la actuación (se refiere a cuando se debe realizar un acto importante), cuando se intenta quedar dormido con mucho énfasis la persona puede sentirse frustrada e incrementar aún más su insomnio llevándolo a un círculo vicioso. La manera de contrarrestar esta conducta inhibidora del sueño es usando la técnica de la intención paradójica ya explicada anteriormente.
Conclusiones
1. El estudio del sueño a lo largo de los años ha reincidido en dos aspectos "¿Por qué se da?" y "¿para que se da?", pero el sueño es un espacio de tiempo en el cual una persona recupera todas sus energías que ha gastado durante el día y lo único que decrece esa recuperación de energía son los trastornos del sueño, estos pueden ser obviados o minimizados si la persona desde antes que aparezcan llevan unos hábitos de sueño correctos.
2. Existe una línea muy delgada entre problemas del sueño y trastornos del sueño que muchas veces es cruzada, la primera hace referencia a una insatisfacción en el momento de dormir y no necesariamente es un trastorno del sueño, mientras que la segunda hacer referencia a una alteración real de las funciones del sueño, que lo niega o lo incrementa de manera exagerada. Solo la segunda debe ser tratada pero lamentablemente ambas lo son ya que no s una diferencia muy notoria.
3. El insomnio es el trastorno del sueño mas conocido y por ende el mas tratado, el cual en algún momento ha padecido la mayoría de personas y la manera de sobrellevarlo es utilizando fármacos, pero esta salida en algunos casos es innecesaria ya que no solo el insomnio sino otras parasomnias y/o disomnias pueden ser tratadas por medio de procesos conductuales que se ejecutan en base a la voluntad de la persona que los sufre.
4. Algunas parasomnias tales como los terrores del sueño o las pesadillas son característicos de los infantes y los niños, se dan por la misma edad y conllevan mas que un problema para los padres que para los que los sufren que son los niños ya que la preocupación que causa es casi desesperante para los padres y tratan de buscar un medio de solución a una edad muy temprana, es preferible enfrentar las pesadillas y si estos trastornos continúan por una cantidad de tiempo considerable recién es asequible buscar ayuda de un profesional.
5. Los trastornos del sueño están inducidos e inducen a otras enfermedades mentales y en la mayoría de los casos las personas le toman mayor importancia a las enfermedades mentales ya que según ellos son las que crean mas problemas, pero el tratamiento debería ser igual para ambos casos.
6. La depresión es el trastorno del estado de ánimo mas propenso a crear un trastorno del sueño ya que los paciente que sufren de depresión se sienten atormentados por una tristeza enorme que altera su ciclo de sueño, el trastorno mas común es la hipersomia ya que la persona "prefiere" dormir antes que estar despierto y seguir en el estado que sigue, pero este intento por obligarse a conciliar el sueño puede crear una ansiedad por dormir y al no poder lograrlo se caerá en el insomnio, así que en general no se debe intentar dormir sino dejarse llevar y solo intentar dormir cuando es necesario.
Recomendaciones
1. Es necesaria la investigación de los trastornos del sueño en el Perú ya que la información que hay sobre este tema es casi completamente internacional, y la poca investigación que proviene del Perú es de blogs que no tiene una alta confiabilidad. Mediante las próximas investigaciones la población tendrá un conocimiento mas alto sobre los trastornos del sueño para que no dejen de lado esta enfermedad o en su defecto usar la clásica diazepam.
2. Una buena población para realizar estos estudios serían los jóvenes universitarios ya que ellos quizá sufran de trastornos del sueño influidos por la necesidad de estar despiertos para realizar un trabajo, prepararse para una exposición, estudiar para un examen, etc.; mediante la realización de tablas y figuras se tendrán cifras que nos servirán de guía y quizá si estas cifras son altas las personas reflexiones sobres sus hábitos de sueño.
3. Las investigaciones que inician con esta monografía deberían avocarse a investigar los tipos de trastornos y en qué casos se desarrollan con más frecuencia, para de esa manera poder crear otro tipo de clasificación y no seguir abundando en temas como información sobre la historia del sueño, definición, fases del sueño, etc.
4. Se debería poner énfasis también en el estudio de las personas que sufren de algunas parasomnias tales como la enuresis, los terrores nocturnos, las pesadillas. Pero que sean adultos ya que las parasomnias previamente dichas casi siempre afectan a los niños y no hay mucha información sobre qué es lo que pasa o se hace cuando los afectados son adultos.
5. Debería haber una organización peruana especializada en los trastornos de sueño, puede ser una clínica o un hospital, pero que este accesible a todas las personas y que brinden un servicio mas que de fármacos de tratamientos conductuales y si no surgen efecto o no son lo suficiente efectivos recién se deben recetar estos fármacos.
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Autor:
Alexis Giovanny Cisneros Olea
Lima, Perú
2011
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