El distress psicológico y el abuso de drogas en pacientes

Países de los investigadores principales

Tema Central

Prevalencia del distress psicológico en pacientes en tratamiento por abuso o dependencia de alcohol y drogas ilícitas.

Titulo

Estudio multicentrico de la comorbilidad entre el distress psicológico y el abuso de drogas en pacientes en Centros de tratamiento, en siete países de América Latina y uno del Caribe: implicaciones de las políticas y los programas.

Introducción

La co-ocurrencia de los trastornos relacionados por el uso de sustancias (abuso/dependencia) con otros problemas de salud mental, es frecuente. Existe un alto riesgo de consumo de drogas en pacientes con trastornos mentales y una alta frecuencia de psicopatología desencadenada por el abuso de drogas ilícitas y el alcohol. La presencia simultánea de ambos trastornos mencionados se conoce como comorbilidad, y afecta la calidad de vida de los pacientes de forma significativa. Por eso es importante buscar la presencia de comorbilidad, especialmente porque muchos de los problemas de salud mental que pueden co-ocurrir suelen manifestarse como síntomas inespecíficos, como ocurre con el distress psicológico.       La alta tasa de comorbilidad entre los trastornos por uso de sustancias y otros trastornos mentales, como el distress psicológico, puede relacionarse con la compleja interacción entre el medio ambiente y factores individuales. Tales factores ambientales incluyen la cultura, la disfunción familiar, pobres relaciones interpersonales, desempleo, exclusión social, pobreza, legislación, servicios de salud y muchos otros. Por otro lado, los factores individuales incluyen predisposición genética, estrategias de afrontamiento, personalidad, factores biológicos y otros.

Por lo tanto, la importancia de ampliar el campo de la investigación en relación con la comorbilidad asociada al abuso de alcohol y drogas ilícitas con el distress psicológico adquiere especial interés cuando es relacionado con los factores mencionados anteriormente. Es basado en este contexto que el principal propósito de este estudio multicentrico es explorar el distress psicológico así como algunos aspectos de la atención que reciben los pacientes por sus trastornos mentales en los centros de tratamiento por abuso de drogas en siete países de América Latina y uno del Caribe.

Justificación

La comorbilidad afecta a millones de personas cada ano, de acuerdo al General Surgeon Report sobre salud mental de los Estados Unidos (2006). Este reporto que "entre el 31 – 65% de los individuos que habían abusado de sustancias alguna vez en la vida, también tenían una historia de al menos un desorden mental, y cerca de 51% de los mismos, con uno o más desordenes de salud mental a lo largo de su vida tenia al menos una historia de trastornos por abuso de sustancias" (Colin, 2006).

Esta situación se extiende del individuo a la familia, al lugar de trabajo, la escuela, la elaboración de políticas sociales, económicas y las implicaciones culturales, entre otras. Por lo tanto, cuando el abuso de sustancias y otro desorden mental o distress psicológico ocurre simultáneamente, existe mayor incapacidad funcional y conductas autodestructivas, y el éxito del tratamiento se vuelve más problemático. Así pues, es importante determinar si los centros de tratamiento por abuso y dependencia de drogas ofrecen cuidados para la comorbilidad.

Teniendo esto en cuenta, en América Latina y el Caribe, hay pocos o ningún estudio que explore este fenómeno, haciendo evidente la necesidad de estudios en esta área.

Antecedentes de los Países Participantes

La información que se presenta a continuación aporta una visión general de las características socio-demográficas, así como indicadores de desarrollo de los ocho países donde se realizara este estudio (Tabla 1). Existen importantes diferencias relacionadas con la áreas geográficas y el volumen poblacional, la distribución etaria, expectativa de vida y la ubicación de cada país de acuerdo a los indicadores de desarrollo.

Tabla 1. Principales indicadores demográficos (población en edades extremas, expectativa de vida) y de desarrollo (producto interno bruto, índice de desarrollo humano y alfabetismo) de los países participantes.

*Área, población y proporción de la población menor de 15 años y mayor de 65 años. Fuente: Population Reference Bureau, 2008 (datos 2007).

**EXP.DE VIDA – Expectativa de vida en años; promedio para el periodo 2000-2008. Fuente: OMS, 2009.

***PBI- Producto Bruto Interno, en miles; Datos 2008. Fuente: Banco Mundial, 2009.

****IDH –Índice de Desarrollo humano; datos 2008. Fuente: Banco Mundial, 2009

*****ALFAB – Alfabetismo. Porcentaje estimado para población de 15 años y mas.- UNDP, 2008.

Existen también diferentes formas de clasificación de la población de acuerdo a la raza o la etnia, según los países (Tabla2).

Tabla 2. Clasificación y distribución de las etnias y / o razas por categorías según país

*Fuente: información oficial y no oficial. Algunos países no consideran esta aspecto relevante.

**"Afro-Jamaicano" incluye Afro-Jamaicano (76.0%) y Afro-Europeos mixtos (15.0%); las categorías "Indo -Jamaicano" y "Chino – Jamaicano" también incluye población mixta de descendientes africanos.

***Incluye inmigrantes asiáticos – europeos, población Guaraní y Afro paraguayos.

A continuación, se presenta la situación general de cada país en relación con la producción, comercialización y estrategias de control del fenómeno de las drogas. Así mismo, se exponen datos sobre los principales estudios realizados en relación con el consumo, así como los existentes sobre la prevalencia de trastornos de salud mental.

Brasil

En cuanto a la producción, la marihuana (droga ilegal más consumida) es producida localmente y también importada. Existe una amplia producción nacional, destacándose una extensa zona de producción clandestina en los alrededores del noreste del Estado de Pernambuco que suministra una importante proporción de la demanda interna. Otra proporción de la marihuana consumida en Brasil se comercializa a partir de la producción paraguaya. Dentro de los 24 países con grandes cantidades de incautaciones de marihuana, Brasil fue clasificado durante el 2006 en el lugar número siete, con un 3% de las incautaciones mundiales. No obstante, en 2007 no apareció dentro de esta clasificación (UNODOC, 2009).

Brasil es un país importante tanto para el consumo como para el tráfico de cocaína hacia otros países. Sin embargo, la producción y el procesamiento local son insignificantes. En 2008, Brasil fue el tercer país (después de República Dominicana y Argentina), en el número incautaciones (no en cantidad de cocaína) en tránsito hacia Europa. Brasil es el quinto país en cuanto a cantidad de cocaína incautada (UNODOC, 2009); alrededor de 17 toneladas de la droga fueron confiscadas en 2007. Las incautaciones de cocaína en el Brasil han aumentado en los últimos años. Además, la cocaína que se encuentra en los países africanos es en general, de Colombia y Perú, y con frecuencia llega al continente africano a través de Brasil. Brasil es el decimo país del mundo en cantidad de cocaína confiscada en todo el mundo (en 2006 fue el decimo segundo).

En los últimos años, ha habido un aumento en el número de pastillas de éxtasis incautadas en Brasil. En 2007, más de 210.000 pastillas fueron confiscadas y se registro un aumento en la producción nacional. El primer laboratorio clandestino de éxtasis fue encontrado en 2008. En 2007, Brasil fue incluido en el grupo de 22 países con el mayor número de incautaciones de éxtasis y otras sustancias relacionadas.

Históricamente, el gobierno brasileño ha enfrentado el problema de las drogas ilegales con estrategias prohibicionistas. Los organismos inter-ministeriales previos (Consejo Nacional de Estupefacientes y la Secretaría Nacional de Lucha contra las Drogas, vinculada a la Oficina de Seguridad Institucional de la Presidencia de la República) fueron reducidos a la Secretaría Nacional de Lucha contra las Drogas (SENAD) y el Consejo Nacional de Lucha contra las Drogas (CONAD). Ellos establecen las políticas nacionales y los reglamentos a nivel federal.

La política general de Brasil para la atención de la salud mental creada por el Ministerio de Salud, incluye una red de instalaciones de atención de salud mental, denominada Centros de Atención Psicosocial – (en portugués, Centros de Atenção Psico-Social – CAPS). Algunos de dichos centros se han concebido para atender los principales trastornos de salud mental, como los CAPS-II, y otros se han diseñados especialmente para las personas en situaciones de abuso o dependencia (CAPS-AD, que corresponde a los Centros de Atención Psico-social- Alcohol – Drogas, en portugués-Álcool CAPS-Drogas). Los CAPS-AD funcionan en el primer nivel de atención, a pesar de ser contar con atención especializada. Están previstos para proporcionar tratamiento y apoyo para la población con abuso y dependencia. Los datos recientes muestran que ya hay 189 CAPS-AD en el país; en el Distrito Federal sólo hay dos, y en el Estado de Río de Janeiro hay quince. La Tabla 3 muestra los principales estudios realizados en relación a la prevalencia del uso de sustancias y trastornos de salud mental en el Brasil. Datos disponibles sobre el uso a lo largo de la vida (en el cuadro), en los últimos 12 meses y en los últimos 30 días (no se muestran en el cuadro) fueron obtenidos a través de encuestas, y son compatibles con otros estudios realizados en el país con muestras más acotadas. Así mismo, los datos de prevalencia de trastornos de salud mental muestran grandes diferencias.

Tabla 3. Estudios realizados en Brasil sobre la prevalencia del consumo de alcohol y drogas, y de trastornos mentales.

Chile       La producción de drogas en Chile es mínima. Sin embargo, existe tráfico ilícito de cocaína sobre todo debido a la proximidad geográfica con Bolivia. Chile es el séptimo país en el rango de las incautaciones de cocaína por parte de las autoridades (UNODOC, 2009); alrededor de 11 toneladas de cocaína fueron confiscadas en 2007. Cabe señalar que las incautaciones de cocaína en Chile han aumentado en los últimos años.

En 2001 se implementa el Programa para el Tratamiento y Rehabilitación de las Personas con Dependencia de Alcohol y Drogas. El mismo abarca los servicios de salud, incluida la red de atención primaria, los Centros Comunitarios de Salud Mental, hospitales y comunidades terapéuticas en todo el territorio nacional. Este programa ofrece gratuitamente cobertura y tratamiento a los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA) en cuatro modalidades que varían en función de las características, necesidades y complejidad de cada caso: plan de tratamiento como primera respuesta, plan de tratamiento ambulatorio básico, plan de tratamiento ambulatorio intensivo y plan de tratamiento residencial en comunidades terapéuticas. Este programa es un esfuerzo conjunto del Ministerio de Salud y el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE), que pertenece al Departamento del Interior y el Ministerio de Justicia.

La misión del CONACE es implementar políticas públicas sobre la problemática de drogas y prevenir el consumo y tráfico de sustancias ilícitas en el país. Está compuesto de 14 instituciones estatales, que trabajan con la red social para coordinar y aplicar programas de prevención, tratar el uso indebido e informar al público sobre el fenómeno de las drogas. Concomitantemente, atiende el contrabando por medio del control policial y la legislación.

La Ley de Drogas N º 20.000, de 2005, establece las medidas penales para el contrabando de estupefacientes y sustancias psicotrópicas. Se ocupa también de otros delitos relacionados con las mismas.La tabla 4 muestra los principales estudios realizados en relación a la prevalencia del uso de sustancias y trastornos de salud mental en el Chile. CONACE realiza estudios nacionales de forma regular, sobre la base de muestras probabilísticas. Esto ha permitido comparaciones en la prevalencia de vida, en el consumo en los últimos 12 meses (como muestra la tabla), y últimos 30 días (no se muestra en la tabla). Hay pocos datos sobre la prevalencia de los trastornos mentales.

Tabla 4. Estudios realizados en Chile sobre la prevalencia del consumo de alcohol y drogas, y de trastornos mentales.

Guatemala

Según el informe de la Junta Internacional para el control de narcóticos (JIFE-ONU, 2003), el corredor de Centroamérica, México y el Caribe es una vía para el tráfico de cocaína y heroína desde Colombia a América del Norte. Guatemala ha venido trabajando en la elaboración de políticas con el fin de fortalecer el cumplimiento de los procedimientos legales para disminuir el tráfico de drogas por tierra y por mar. Desde enero de 2009 se está implementando una Política Nacional contra las Adicciones y el Tráfico Ilícito de Drogas. Esto refleja la búsqueda continua de la adaptación de la política interna a los acuerdos firmados por el país en la Convención de las Naciones Unidas en materia de drogas en 1961, renovado en la década de los 70". En 1994, un acuerdo gubernamental nacional fue promulgado por la Secretaria Ejecutiva de la Comisión Contra Adicciones y el Tráfico Ilícito de Drogas (SECCATID).

Como resultado de la existencia del corredor de tráfico de drogas, la disponibilidad de drogas en el país ha ido creciendo año tras año. El gobierno de Guatemala, a través de la SECCATID, está trabajando arduamente para aplicar las medidas de control dirigidas a reducir el uso y abuso de drogas lícitas e ilícitas en las escuelas, universidades, cárceles y sectores específicos como el barrio "El Gallito", el más conocido lugar donde se venden drogas en Ciudad de Guatemala.

En este país, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social es el encargado de evaluar la calidad de los servicios e instituciones que ofrecen programas de tratamiento de drogas. Este trabajo se realiza a través del Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud (DRACES). Sin embargo, el informe nacional acerca de la evaluación de la calidad de los servicios no se ha realizado aun.

Según el Mecanismo de Evaluación Multilateral (MEM, 2005-2006), Guatemala cuenta con 92 centros de tratamiento, dos públicos y 90 privados. Hay cinco centros privados para la desintoxicación y 85 para tratamiento y rehabilitación. La Institución pública está centrada en la detección precoz, capacitación de pacientes y tratamiento. El país no reporto datos relativos a las admisiones o a los pacientes en tratamiento durante 2004 y 2006, por lo que no es posible conocer la demanda en el país.

La OMS (2005) estima que en Guatemala la prevalencia de los principales trastornos mentales es la siguiente: depresión es del 25,5%; psicosis crónica 21,9%; epilepsia 10,4%; trastorno bipolar 5,2%; trastornos somatomorfos 11,4%; retraso mental 4,4% y trastornos de ansiedad 8,3%. También hay otros estudios que se han llevado a cabo en poblaciones específicas bajo la dirección de la Comisión.

La Tabla 5 muestra algunos de estos trabajos de investigación, cuyos resultados son similares a los de otros realizados en la región centroamericana. Algunos hechos históricos específicos de Guatemala han suscitado especial interés para la investigación, como los determinantes culturales del consumo de alcohol entre la población maya (Kanteres et al., 2008), los problemas de salud mental como consecuencia de la guerra civil (Sabin et al., 2006) y el consumo de drogas inyectables relacionadas con el uso al VIH (Shehane et al., 2008).

Tabla 5. Estudios realizados en Guatemala sobre la prevalencia del consumo de alcohol y drogas.

Jamaica

Jamaica es el país con mayor producción de Cannabis del Caribe. Al igual que otros países de la región, su ubicación geográfica se ha convertido en un punto de transbordo para la cocaína de América del Sur a América del Norte y Europa.       El gobierno de Jamaica ha promulgado una serie de leyes para la fiscalización de drogas como parte de una política nacional, que ha ido cambiando en los últimos años. Desde la promulgación de la primera legislación nacional sobre drogas (Ley sobre drogas peligrosas y reglamento – 1948; Ley de alimentación y drogas – 1964; Reglamento de alimentos y drogas – 1975), se ha transitado hacia una legislación más específica para hacer frente al abuso, la comercialización ilegal y la producción de drogas (Ley de precursores químicos -1999). En 1998 se crea la Ley de represión del tráfico marítimo de drogas, legislación especial que se focalizo en la vulnerabilidad insular del país. En octubre de 1983, el entonces Primer Ministro crea el Consejo Nacional sobre el Abuso de Drogas (NCDA) y se le asigna una cartera en el Ministerio de Ciencia, Tecnología y Energía.

En 1984, el citado Ministerio desaparece, y la responsabilidad de la NCDA se traslada a la Oficina del Primer Ministro. En septiembre de 1984, se crea la Secretaría del Abuso de Drogas, para colaborar con la NCDA en la realización de las tareas administrativas necesarias para cumplir con sus objetivos. La Secretaría es un proyecto financiado por el gobierno de Jamaica, a través de la Oficina del Primer Ministro. El NCDA fue transferida de la Oficina del Primer Ministro al Ministerio de Salud en 1994 y opera sobre una base compatible con el sistema de Administración Pública. Está dirigida por un Director Ejecutivo, quien tiene la responsabilidad de la coordinación general y el seguimiento de todos los programas y proyectos que son competencia de la NCDA. La Secretaría mantiene el vínculo entre la población y el Consejo y también coordina las actividades de diversos proyectos.

La responsabilidad inicial de NCDA estuvo centrada en la educación a la población acerca de los peligros del consumo y en la prevención del uso indiscriminado de drogas. Desde entonces, el Consejo ha revisado su rol y esto ha dado lugar a una ampliación de sus funciones, incluyendo el estudio de los aspectos jurídicos, médicos y de seguridad relacionados con el uso indebido de drogas, así como la investigación. Como resultado, se han formulado proyectos que han tratado de abordar todos los elementos clave y se ha implementado una política nacional en materia de prevención del abuso de drogas y de reducción de la oferta y la demanda. Cabe señalar que en 1991, el Consejo Nacional implemento la Ley sobre el Abuso de Drogas.       NCDA tiene acuerdos y respalda los siguientes centros de tratamiento y rehabilitación: el Centro de Evaluación y Desintoxicación y el Distrito 21 (ambos en el Hospital Universitario de West Indies), Patricia House (Richmond Fellowship), Centro de Rehabilitación William Chamberlain, Unidad de Adicción Química (Hospital Regional Cornwall) y el proyecto "Teen Challenge Jamaica". En general, hay seis centros gubernamentales o del sector público; nueve NCDA clínicas comunitarias para el abuso de drogas, personas con HIV y trauma; doce instituciones de la comunidad, y cuatro organizaciones no gubernamentales para el tratamiento del uso indebido de drogas en toda la isla. NCDA también apoya las instituciones que actúan en la prevención, las personas que viven con VIH y familias traumatizadas.

En 2000, el Tribunal de Drogas implementa una iniciativa de ayuda para el tratamiento y la rehabilitación de los delincuentes. Así mismo, se han puesto en práctica una serie de programas de prevención dirigidos a los adolescentes y estudiantes universitarios: Programa de Educación para la Prevención (PEP), Iniciativa "Squeaky", Resistencia contra la Educación en Drogas (LEA), Programa de "Lignum Vitae", Programa "Rosebud", y Programa de pares educadores.      En relación con la prevalencia del consumo de drogas, el uso indebido y el abuso en Jamaica, el NCDA (2008) informó que en los seis centros de tratamiento residencial y de rehabilitación, hubieron un total de 1.594 admisiones (edad: mayores de 10 años) entre 2004 y 2008. El NCDA (2008) también reporto, que en el período mencionado, las drogas que causaron la mayor demanda de tratamiento de abuso / dependencia fueron: crack, marihuana, alcohol, "spliff" (preparado de marihuana mezclada con cocaína, que se fuma), y la cocaína. Específicamente en las mujeres, las sustancias con mayor demanda de tratamiento fueron: crack, marihuana, alcohol y benzodiacepinas.En la Tabla 6, se presentan algunos estudios sobre consumo de drogas legales e ilegales, sobre salud mental y comorbilidad.

En cuanto a la salud mental, Francisco (2007) cita a De La Haye, que informa que en 2006 aproximadamente 13.000 personas fueron tratadas por enfermedades mentales en los centros de salud locales, y que los estudios han encontrado que la depresión y el abuso de sustancias son las formas más comunes de enfermedad mental a lo largo del isla, con una tasa de prevalencia del 1,2% para la esquizofrenia.

Jamaica es uno de los pocos países que ha llevado a cabo estudios sobre comorbilidad. De La Haye (2006) también citado en la Encuesta Epidemiológica del área de captación (1980), muestra que el 45% de los alcohólicos y el 72% de los usuarios de drogas ilícitas tenía otro trastorno psiquiátrico asociado.

Tabla 6. Estudios realizados en Jamaica sobre la prevalencia del consumo de alcohol y drogas, de trastornos mentales y de comorbilidad.

Nicaragua

Según el informe de la Comisión Nacional Antidrogas del Plan de Lucha contra las Drogas (CNLCD, 2005), Nicaragua se ha convertido en un lugar estratégico para el tráfico de drogas. Esto se debe a su posición geográfica en el centro de las Américas, un punto medio entre la principal zona de producción (América del Sur) y la principal zona de consumo (América del Norte). Entre los factores de vulnerabilidad para el tráfico internacional de drogas en Nicaragua, se destacan las fronteras con países vecinos con muchos puntos ciegos, y una amplia zona marítima, tanto en los océanos Pacífico y Atlántico, que facilitan la entrada y salida de drogas. Otro factor facilitador es la falta de recursos técnicos para proteger las fronteras.       Según el Mecanismo de Evaluación Multilateral (MEM, 2005), el país no cuenta con un sistema para la detección y cuantificación de la superficie de plantaciones ilícitas. Esto puede estar asociado con la falta de un sistema formal para la erradicación de cultivos ilícitos. No han sido detectadas áreas cultivadas de marihuana bajo techo, ni laboratorios ilícitos para la producción orgánica y sintética de drogas.       Nicaragua ha firmado y ratificado una serie de convenios y tratados internacionales sobre el tema de las drogas. Una legislación específica referida al mismo figura en la Ley 285. Recientemente, en 2008, un nuevo Código Penal (Ley 641) fue formulado basado en las recomendaciones realizadas por el MEM respecto a los delitos de lavado de dinero.

La Tabla 7 muestra algunos de los estudios realizados en Nicaragua. Dos de ellos realizados en la población general, muestran datos comparables con estudios realizados en otros países. El tercer estudio muestra la prevalencia de los trastornos mentales en una ciudad.

Tabla 7. Estudios realizados en Nicaragua sobre la prevalencia del consumo de alcohol y drogas y de trastornos mentales.

Panamá

Panamá tiene una situación geográfica estratégica y crucial para las vías de circulación entre América del Sur y los principales países consumidores. Constituye uno de los principales países de trasbordo de cocaína, y el principal centro de lavado de dinero de estupefacientes. Este último aspecto se ve facilitado por su posición geográfica y por el hecho de ser un puerto libre. No obstante, la producción local de coca es insignificante. Sin embargo, Panamá ha progresado en la implementación de políticas de control, principalmente en el seguimiento de las transacciones financieras relacionadas con el tema drogas, a pesar de que la corrupción oficial sigue siendo un problema importante (CIA World Fact Book, 2008). La atención sanitaria en relación al abuso y la dependencia de drogas está a cargo del Instituto Nacional de Salud Mental, a través de su Programa de Dependencia Química, y de organizaciones no gubernamentales (Hogares Crea, Teen Challenge y Rehabilitación para Marginados – REMAR, entre otros). En términos generales, hay 24 organizaciones no gubernamentales (ONG) centradas en la atención de este tema, de las cuales 14 ofrecen tratamiento a los toxicómanos, y las restantes desarrollan principalmente actividades preventivas. Recientemente, el Ministerio de la Juventud, la Niñez, la Mujer y la Familia (MINJUNMFA), ahora llamado Ministerio de Desarrollo Social (MIDES), cerró el único centro de rehabilitación que pertenecían al Estado debido a restricciones económicas. Por lo tanto, no hay en Panamá instituciones especializadas con programas de rehabilitación para personas con abuso o dependencia de sustancias ilegales a cargo del Estado. Sin embargo, el Ministerio de Salud continúa con la prestación de asistencia sanitaria para los usuarios de drogas a través de equipos de salud mental en centros de salud, de tal manera que los pacientes reciben atención individual y también terapia de grupo para ellos y sus familias (en alguno de ellos). En este sentido, el Centro de Salud de Parque Lefevre, el Hospital Nicolás A. Solano de La Chorrera, la Región de Salud de Chiriquí, y el Instituto Nacional de Salud Mental, han estructurado programas específicos para hacer frente a esta situación.

El Instituto Nacional de Salud Mental, a través de su Programa de Dependencia de Sustancias Químicas, ha manejado un total de 60 pacientes por año, además del seguimiento y consultas para pacientes dados de alta desde el programa y sus familias. El tratamiento del consumo de drogas, el abuso y la dependencia, se encuentra en manos de las Organizaciones no Gubernamentales (ONG). Previamente, estos centros fueron atendidos por personas jóvenes (aproximadamente 12) sin capacitación. Según Dr. Dagmar de Alvarez, existe falta de especialistas para la atención de los jóvenes con este tipo de problema. Entonces, el gobierno delegó la responsabilidad en Hogares Crea, institución que recibe un subsidio del gobierno de los EE.UU. $ 60,000.00 al año. El Ministerio de Desarrollo Social está a cargo de la supervisión de las actividades.

La Tabla 8 muestra algunos de los estudios más importantes realizados en Panamá. Resultados de reiteradas encuestas en las escuelas, han mostrado un aumento en el uso de drogas, y las mismas se han utilizado para responder a la demanda. El programa dirigido por la Oficina de la Primera Dama de la República, en coordinación con el CONAPRED, llamado "Somos ganadores", tiene por objeto prevenir el consumo de drogas entre los estudiantes de 6 º, 7 º y 8 º grado, y es ejecutado por el Ministerio de Educación. No existen datos nacionales sobre la prevalencia de los trastornos de salud mental o de la comorbilidad.

Tabla 8. Estudios realizados en Panamá sobre la prevalencia del abuso del alcohol y drogas.

Paraguay

El tráfico internacional es uno de los problemas más importantes relacionados con la temática de drogas en Paraguay. La cocaína entra al país desde Colombia, Bolivia y Perú, y a través de Paraguay, se trafica hacia Argentina, Brasil, Europa, África y Oriente Medio. Los datos de incautaciones y operaciones policiales recientes indican que, las restricciones relacionadas con el uso de Brasil como corredor de tráfico de drogas, ha aumentado el mismo a través de Paraguay. En este caso, solo pequeñas cantidades de cocaína entran por tierra en Brasil.

La marihuana es la única droga ilícita que se cultiva en el Paraguay. El cultivo de la marihuana se lleva a cabo durante todo el año y su producción ha aumentado recientemente, incluso en zonas no tradicionales de cultivo. La Secretaría Nacional de Drogas (SENAD) destruyó 1.000 hectáreas de plantaciones de marihuana en 2005 (cantidad suficiente para producir tres toneladas de la droga). Se estima que hay 5.500 hectáreas de plantaciones de marihuana. La SENAD estima que casi el 85% se comercializa para el mercado brasileño, el 10-15% para otros países del Cono Sur regional y sólo el 2-3% para el consumo interno; no existe comercialización de la misma a los EEUU.

Como el Paraguay es un país importante en el tráfico internacional de drogas, la SENAD ha creado la Unidad de violadores principales (UVP). Esta unidad ha aumentado el número de incautaciones de cocaína y ha estado trabajando junto con los organismos internacionales sobre la interrupción de las redes de tráfico de drogas. Paraguay es uno de los países miembro de la Convención de las Naciones Unidas contra la Droga (1988), de la Convención de las Naciones Unidas sobre Estupefacientes (1961), y firmó el Protocolo de 1972 con enmiendas a los convenios anteriores, así como en el Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas de 1971. El Gobierno de Paraguay también ha ratificado la Convención Transnacional de las Naciones Unidas contra la Delincuencia Organizada. También ha firmado acuerdos regionales como la Convención Interamericana contra la Corrupción, la Convención Interamericana contra el Terrorismo, y la Estrategia Hemisférica contra las Drogas de la OEA / CICAD.

En 2004, la Convención Interamericana de Colaboración Mutua en Asuntos Penales comenzó a operar en el Paraguay. En este sentido, Paraguay tiene acuerdos bilaterales específicos con Brasil, Argentina, Chile, Venezuela y Colombia. Existe también un tratado de extradición con los Estados Unidos. El Acuerdo bilateral con los EE.UU (1987), de colaboración en materia de drogas fue ratificado en 2005. En mayo de ese mismo año, el gobierno aprobó la reorganización estructural de la SENAD, con el objetivo de lograr la resolución más rápida de los problemas de drogas. Un área de inteligencia, en estrecha relación con la comunidad, comenzó a funcionar un mes más tarde, a fin de mejorar la información necesaria para facilitar el funcionamiento del organismo.

Tanto los laboratorios forenses, como el Programa de entrenamiento canino de detección de drogas, han permitido mejorar la capacidad operacional de la SENAD. Las unidades de detección canina han estado actuando en el Aeropuerto Internacional de Asunción y en los puntos seleccionados de la frontera paraguayo-brasileña. Sin embargo, la vigilancia en la frontera es muy difícil. Adicionalmente, a partir del 2005, se han comenzado a vender propiedades confiscadas, aviones entre ellas, y dichos recursos se han utilizado para ayudar a superar el limitado presupuesto destinado al control de drogas.

En cuanto a la organización de la atención sanitaria de la salud mental, la mayoría de los recursos financieros gubernamentales están dirigidos al Hospital Psiquiátrico. En Paraguay la seguridad social no tiene una amplia cobertura y sólo una minoría tiene acceso gratuito a los medicamentos psicotrópicos. Un total de 26 centros de atención de salud mental atienden a 263 personas por 100.000 habitantes.

La tabla 9 muestra los resultados de los estudios realizados en Paraguay en el tema de las drogas. El consumo de drogas es comparable a otros datos en América del Sur. Un estudio pionero sobre la comorbilidad fue realizada por Migues et al. (1992), basado en el DSM-III-R y utilizando el instrumento SRQ. El mismo, mostro una prevalencia de depresión del 21%.

Tabla 9. Estudios realizados en Paraguay sobre la prevalencia del consumo de alcohol y drogas, y de trastornos mentales.

Uruguay

En los países del cono sur de América (Argentina, Chile, Brasil, Paraguay y Uruguay), las incautaciones de cocaína han aumentado de forma significativa, pasando de10 toneladas en el año 2000 a 28 toneladas en 2007 (UNODOC, 2009). Este dato pone de manifiesto que en estos países está creciendo la importancia del tráfico de cocaína, tanto para satisfacer la demanda interna de consumo como para la re-exportación a mercados como Europa y África.

En Uruguay, la Junta Nacional de Drogas (JND) es la institución responsable del establecimiento de las políticas nacionales en relación con el fenómeno de las drogas. La JND proporciona directrices para la implementación de las políticas de prevención, tratamiento, rehabilitación y castigo (Decretos 463/1988, 346/1999, 170/2000). Estas funciones son ejecutadas por los organismos con responsabilidades específicas en sus respectivas áreas, de acuerdo con las leyes y reglamentos. El Plan Nacional sobre Drogas elaborado por la JND, define la política nacional sobre drogas en Uruguay. Algunos de los programas y acciones más importantes que se han desarrollado, son: "Destruye las drogas", Alianza contra el tabaquismo, la Unidad Técnica de Drogas (Ministerio del Interior). La creación del Portal Amarillo se ha constituido en un hecho muy relevante, convirtiéndose en el centro de referencia de una red integrada de atención sanitaria especializada, que trabaja en el primer nivel de atención del sub sector público de Salud, con equipos interdisciplinarios de salud mental, y con un fuerte énfasis en las actividades de educación continua en la temática de drogas, para la mejora de las acciones integradas.

Con el fin de cuantificar de forma más precisa la demanda de atención existente, el Observatorio Uruguayo de Drogas (OUD), realizo en el mes de noviembre de 2006, el "Primer Censo en Montevideo en Centros de tratamiento y usuarios en tratamiento". Los datos obtenidos mostraron que en la capital del país (Montevideo) el 65% de la atención a la demanda fue proporcionada por centros de tratamiento privados y el 35% por centros de tratamiento públicos (9.159 personas con problemas relacionados con el consumo de sustancias ilegales fueron atendidos en 2006 en Montevideo). Respecto a los centros de tratamiento, de las 20 organizaciones encuestadas, 16 correspondieron a la esfera privada (80%). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la demanda global de cuidados en el ámbito público es mayor que en el privado.       Por otra parte, en relación con las diferentes modalidades terapéuticas, los servicios ambulatorios son los predominantes. Sin embargo, 14 de los 20 centros, cuentan también con régimen de internación. La mayoría de los equipos profesionales que trabajan en estos Centros, cuentan con psiquiatras y psicólogos clínicos. Por otra parte, menos del 10% son enfermeras, auxiliares de enfermería y trabajadores sociales. El 85% de los Centros declaro realizar derivaciones y la mayoría de ellos realiza seguimientos (tanto personales como telefónicos). Según el informe, el tiempo promedio de tratamiento de los pacientes, es de aproximadamente un año.

Respecto al perfil de los usuarios que consultan en dichos Centros (dato aportado por expertos entrevistados), aproximadamente el 80% son hombres; existe un bajo el porcentaje de menores de edad (excepto en el Instituto del Nino y del Adolescente del Uruguay); la solicitud de tratamiento se concentra en problemas de consumo de Alcohol, Marihuana, Pasta Base y Cocaína, (aunque esto varía sustancialmente por tipo de institución); en la mayoría de los casos existe policonsumo y los usuarios declaran mayoritariamente, que la solicitud de tratamiento es voluntaria y / o por solicitud de la familia.

Además de los centros de tratamiento, el Uruguay cuenta con Comunidades Terapéuticas, cuyo propósito fundamental es el tratamiento, rehabilitación y reinserción social. En 2005, el Ministerio de Salud Pública en coordinación con la Junta Nacional de Drogas, crea el Portal Amarillo, Centro Nacional de Información y Referencia Red Drogas, que proporciona atención y tratamiento a personas que usan y abusan de sustancias. Cuenta con 20 plazas para tratamiento residencial y atiende a 250 personas y sus familias, por semana.

La Tabla 10 muestra los estudios realizados en Uruguay sobre el tema de las drogas. La JND lleva a cabo de manera regular encuestas que han permitido el seguimiento de las tendencias de uso y abuso. También se han realizado estudios sobre prevalencia de los trastornos de salud mental.

Tabla 10. Estudios realizados en Uruguay sobre la prevalencia del consumo de alcohol y drogas y de trastornos mentales.

Marco Conceptual           El trastorno por abuso / dependencia de drogas es una enfermedad compleja, crónica y recurrente, producto de la interacción de múltiples factores: individuales, familiares, comunitarios, sociales, culturales, políticos, así como de factores propios de cada sustancia. El peso relativo de cada uno de estos factores en la génesis de este problema, es específico y diferente para cada situación en particular. Sin embargo, la participación de todos estos aspectos deben ser considerados a la hora de abordar esta enfermedad.

En función de que el resultado final de dicha interacción favorezca o no la aparición del fenómeno del abuso de drogas, se los podría considerar factores de riesgo (aumentan la probabilidad de aparición del fenómeno) o factores protectores.

Cuadro 1. Factores individuales determinantes del fenómeno de drogas

Fuente: Adaptado NIDA Notes, Febrero 2002

Cuadro 2. Factores familiares determinantes del fenómeno de drogas

Fuente: Adaptado NIDA Notes, Febrero 2002

Cuadro 3. Factores socio culturales y políticos determinantes del fenómeno de drogas

Fuente: Adaptado NIDA Notes, Febrero 2002

La presencia o ausencia de riesgo en la esfera familiar y socio- cultural, está condicionada por la forma en que estos factores interactúen entre sí. Esta múltiple y bidireccional interrelación ocurre dentro de un contexto global que favorece o desfavorece la aparición de riesgos. Este contexto global de interrelaciones entre factores familiares y socio – culturales, determinante de las condiciones de Salud – enfermedad de los individuos y las sociedades, lo denominamos Medio Ambiente. Por ende, la aparición, perpetuación, o prevención y tratamiento del fenómeno de las drogas, será posible en la medida en que las características individuales, de la sustancia en sí y del medio ambiente, interactúen facilitando uno u otro proceso.