El distress psicológico y el abuso de drogas en pacientes (página 2)

En los siguientes párrafos, los principales factores previamente mencionados serán desarrollados, y sustentaran conceptualmente esta investigación. El marco conceptual se inicia con las clásicas definiciones de "drogas" y su clasificación respecto al sistema judicial y el patrón de consumo. Luego, serán definidos los conceptos de comorbilidad, distress psicológico, así como los trastornos mentales más prevalentes (depresión y ansiedad). Finalmente, se presentan las principales características de una atención integral al problema del abuso/dependencia de drogas, así como las diferentes formas de organización de los centros de tratamiento.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define droga como "toda sustancia natural o sintética, capaz de modificar una o más funciones en el organismo" (OMS-CIE -10, 1992). Drogas o sustancias psicoactivas son aquellas cuyo efecto principal efecto se ejerce sobre el sistema nervioso central, ya que produce cambios en el estado de ánimo, comportamiento, percepciones y niveles de conciencia. Jaime Funes Arteaga (Junta Nacional de Drogas. Uruguay – 2007) agrega, "droga será cualquiera de las múltiples sustancias que el hombre ha usado, usa o inventará a lo largo de los siglos, con capacidad para modificar las funciones del organismo vivo que tienen que ver con su conducta, su juicio, su comportamiento, su percepción o su estado de ánimo".      Teniendo en cuenta estas definiciones, no es apropiado hablar de "la droga" como un fenómeno uniforme. Considerando que diversas sustancias se consumen de diferentes maneras, por diferentes personas, en diferentes contextos y que puede dar lugar a diversos tipos de situaciones problemáticas, es más adecuado referirse a "las drogas".

El Glosario de términos de alcohol y drogas (OMS – 1994) clasifica las drogas en relación con el sistema judicial, de la siguiente manera:

• 1. drogas ilícitas: sustancia psicoactiva cuya producción, venta o consumo están prohibidos, en una determinada jurisdicción. Ejemplos: cocaína, marihuana. 2. drogas lícitas: sustancia psicoactiva legalmente disponible mediante prescripción médica o en algunas ocasiones también sin ella, en una determinada jurisdicción. Ejemplo: el tabaco, el alcohol.

Respecto a la forma de interacción ente la persona y la droga, se pueden distinguir tres diferentes patrones de consumo: uso, abuso y dependencia.

• a) Uso: consumo de drogas en el que, ya sea por su cantidad, frecuencia o situación física, psicológica y/o social del individuo, no produce impacto en el mismo ni en el entorno.

• b)  Abuso: La Asociación Americana de Psiquiatría en el Manual Diagnóstico y Estadísticas de Trastornos Mentales, 4ª edición (DSMV-IV-TR, 2004), define el abuso como un patrón maladaptativo de consumo de sustancias, recurrente y continuado, que produce en la persona un deterioro o malestar que le impide cumplir con sus actividades cotidianas (escuela, trabajo, casa) y que lo lleva a consumir en situaciones peligrosas y a pesar de tener problemas jurídicos, sociales y/o interpersonales por esta causa. Así mismo, establece criterios específicos y temporales para su definición.

• c) Dependencia: el Glosario de términos de alcohol y drogas (OMS, 1994) establece la dependencia como una necesidad de consumir varias dosis de la droga para estar mejor o no sentirse mal. En el DSMV-IV-TR, 2004 se la define como un conjunto de síntomas cognitivos, fisiológicos y de comportamiento que indica que una persona presenta una falta de control en el consumo de sustancias psicoactivas y continúa con el mismo a pesar de sus consecuencias adversas, invirtiendo gran parte de su tiempo en conseguirla, consumirla o recuperarse de sus efectos. También establece criterios específicos que deben presentarse en un plazo de un año, para su diagnóstico.

La familia, como ámbito central en el desarrollo biológico, psicológico y social de las personas, constituye uno de los factores determinantes del consumo de drogas. Y es la funcionalidad familiar uno de los principales factores protectores en este sentido.

"La familia es un subsistema social abierto en constante interacción con el medio natural, cultural y social, donde cada uno de sus integrantes interactúa como microgrupo, con un entorno familiar donde existen factores biológicos, psicológicos y sociales de alta relevancia en la determinación del estado de salud – enfermedad" (L. de la Revilla, 1998).

Raquel Vidal (2001) define Familia como "un sistema abierto que incluye una estructura organizada de individuos que constituyen vínculos estables, que implican relaciones sexuales prescriptas entre los esposos y prohibidas entre los otros miembros, unidos por necesidades de sobrevivencia, pertenencia, identidad, bienes afectivos y que comparten una dimensión temporo – espacial de cotidianeidad, un cierto trecho de historia, un proyecto de cierto futuro y un código singular".

Desde esta perspectiva sistémica, basada en las relaciones interpersonales, una familia será "funcional" cuando las mismas promuevan el crecimiento y desarrollo individual e integral de cada uno de sus integrantes, desde el punto de vista biológico, psicológico, educacional y social. No obstante, no existe un único "modelo" de familia funcional, ya que la naturaleza de las relaciones interpersonales es variada y muy compleja. Por ende será siempre necesario, para arribar a ese diagnostico, la visión, percepción y vivencia del funcionamiento familiar de cada uno de sus integrantes.

Muchos autores han estudiado esta capacidad de la familia como sistema, de sostener o no ("disfuncionalidad familiar") el desarrollo individual de sus integrantes y de contribuir a la génesis y/o perpetuación de enfermedades como el abuso/ dependencia de drogas. Por ende este aspecto dentro de los "factores familiares" debe ser considerado cuando se analiza este problema de Salud, y requerirá un abordaje particular y especifico.

Adicionalmente, existen también "factores individuales" determinantes del inicio y/o continuidad de la problemática de drogas. Ejemplo: factores genéticos, baja autoestima, problemas de Salud Mental (patologías psiquiátricas definidas o síntomas inespecíficos). En este sentido, diferentes estudios han mostrado la presencia de otros problemas de Salud en personas que abusan / dependen de drogas. La OMS (2004) definió "Co – morbilidad" como la co – existencia en una persona, de un desorden inducido por el consumo de sustancias psico activas y una enfermedad psiquiátrica. En otras palabras, la comorbilidad se refiere a la co-existencia temporal de dos o más problemas de Salud Mental, siendo uno de ellos, el trastorno por consumo de sustancias psicoactivas.

Uno de los problemas de Salud mental que puede co-existir con el abuso/dependencia de drogas es el "distress psicológico", definido como la presencia de síntomas no específicos cuya severidad incrementa la probabilidad de que la persona sea portadora de una enfermedad psiquiátrica. Estos síntomas pueden ser leves, moderados o suficientemente severos como para afectar el funcionamiento individual en la esfera social, ocupacional, educativa, entre otros, y por ende requerirá de abordajes terapéuticos diferentes. La presencia de distress psicológico severo aumento en la persona la probabilidad de presentar Ansiedad y Depresión (L. Pratt, A. Dey, A. Cohen, 2007).

La Ansiedad y la Depresión son dos de los problemas de Salud Mental más frecuentes en América Latina y el Caribe, de acuerdo a un estudio realizado en 2004 por la Organización Panamericana de Salud Pública (OPS). El mismo mostro que la Depresión mayor tiene una prevalencia de vida de 8,7% y una prevalencia media estimada durante el año precedente, del 4,9%. Respecto a los Trastornos de ansiedad, la prevalencia de vida del trastorno de ansiedad generalizada es de 5,5%; del trastorno de pánico de 1,6% y del trastorno obsesivo compulsivo de 1,9%.        En el año 2000 la OMS estableció que la depresión es la principal causa de discapacidad, medida según AVAD (años de vida ajustados según discapacidad) y el cuarto principal contribuyente a la carga mundial de enfermedad. Se espera que para el año 2020, la depresión alcance el segundo lugar del ranking de AVAD, calculado para todas las edades y ambos sexos. Actualmente es la depresión la segunda causa de discapacidad en la categoría de edad 15 – 44 años para ambos sexos combinados.

El Programa de Salud Mental de la OMS define la Depresión como un trastorno mental que se presenta con tristeza, anhedonia, sentimientos de culpa, baja autoestima, alteraciones del sueño, del apetito, poca energía, y disminución en la concentración, como síntomas principales. Estos síntomas pueden convertirse en crónicos o recurrentes y conducir a un perjuicio sustancial en la capacidad de la persona para cuidar de sus responsabilidades cotidianas. En su situación más grave, la depresión puede conducir al suicidio, muerte trágica asociada con la pérdida de alrededor de 850 000 mil vidas cada año. Adicionalmente, la OMS informa que la depresión afecta cerca de 121 millones de personas en todo el mundo; debe poder ser diagnosticada y tratada en atención primaria; y menos del 25% de los afectados tienen acceso a tratamientos eficaces.       La Ansiedad es un sentimiento que los seres humanos experimentamos comúnmente cuando estamos bajo estrés, ya sea física, social, económica y/o psicológicamente. Constituye una reacción que ayuda a conducir nuestra acción para eliminar la fuente de ansiedad. Sin embargo, si se vuelve intensa y/o recurrente/ permanente puede disminuir la capacidad de funcionamiento de las personas. Se define Trastorno de ansiedad a aquella situación con sintomatología suficientemente intensa y/o sin motivo evidente, que ocurre de forma permanente o recurrente. En este caso requiere de tratamiento específico.

La Ansiedad incluye una serie de síntomas como miedo (que puede llegar a ser muy intenso), sequedad de boca, sudoración, inquietud, taquicardia, parestesias, dificultad para respirar, incapacidad para concentrarse o para tomar decisiones, trastornos del sueño y del apetito. El DSM-IV-R ha establecido criterios específicos para el diagnóstico de los diferentes tipos de Trastornos de ansiedad.

       Abordar los problemas de uso, abuso y dependencia de drogas debe incluir medidas para promover la salud en adolescentes y en la población general, a fin de prevenir el inicio del consumo, tratar el abuso y la dependencia de forma inter disciplinaria, y promover la rehabilitación y reinserción social de los consumidores de drogas. En concreto, la atención al problema del consumo de drogas debe contemplar los siguientes aspectos:

• Accesibilidad: la atención debe estar al alcance y poder ser efectivamente utilizado por todos aquellos que lo necesitan, de manera oportuna, y el tiempo que se lo requiera hasta su rehabilitación.

• Integralidad: los objetivos de la atención no debe limitarse al tratamiento especifico del consumo, sino que debe considerar otros aspectos, como la comorbilidad, factores psicosociales y recursos de apoyo comunitario.

• Intersectorialidad: debe haber coordinación con otros servicios y organizaciones de la comunidad.

• Enfoque basado en los derechos – La ética de la atención: el respeto de la condición humana, principalmente de sus derechos fundamentales, así como el enfoque de reducción de riesgos y daños deben ser promovidos.

• Flexibilidad: la atención debe poder dar respuesta a las necesidades individuales, contemplando la posibilidad de realizar los ajustes necesarios durante el proceso, de acuerdo a las demandas.

• Continuidad: garantizar la adecuada prestación de servicios durante el tiempo mínimo necesario para obtener una respuesta favorable al tratamiento y la permanencia de las intervenciones y el acceso a ellos en caso de recaída.

(Extraído del Programa nacional de atención a usuarios problemáticos de drogas. JND . 07)

Tomando la definición utilizada por la Junta Nacional de Drogas en el "Primer Censo en Montevideo de Centros de Tratamiento y Usuarios en Tratamiento – 2007", entendemos por "Centros de tratamiento" a todas aquellas instituciones terapéuticas, públicas o privadas, especializadas o no en el manejo de esta problemática, donde acuden personas con una demanda de tratamiento relacionada con un problema de consumo de sustancia psicoactiva.El tipo de atención que estos Centros realizan son los programas institucionales, que incluyen actividades de promoción, prevención y tratamiento, y se puede organizar de la siguiente manera: a) Servicios ambulatorios: este es un tipo de atención no residencial, sin internación. Los usuarios concurren un número limitado de horas, y con una frecuencia baja y moderada.

b) Servicios con modalidad residencial: es un tipo de atención que requiere la presencia de los usuarios durante todo el día (24 horas) en el centro de tratamiento. Esta indicado en aquellos usuarios que requieren un período de tiempo para generar herramientas necesarias para enfrentar y resolver sus problemas. Algunos de los servicios residenciales tienen una modalidad de "alternativas a medio camino", en la que la residencia del paciente se hace por cortos períodos; ejemplo, fin de semana.

c) hospital de día: es una forma de abordaje no residencial más intenso que aquel ofrecido para pacientes en régimen ambulatorio. Esta modalidad exige que el paciente permanezca un determinado período de tiempo (mañana, tarde o ambos), con un régimen de alta frecuencia (diariamente o de forma alternada). Está diseñado para los usuarios cuyos problemas tienen una complejidad que requiere de cuidados intensivos, más estructurado y más recursos que se proporciona normalmente en servicios ambulatorios. Este tipo de enfoque puede incorporar los componentes que se proporcionan en el modo de residencial. Los tratamientos que se pueden ofrecer el Centro de Día son: enfoque psicoterapéutico, el individuo, la familia y los abordajes grupales, psico-los enfoques pedagógicos y los psicofármacos también.

d) Unidad de hospitalización especializada para el tratamiento de drogas: son aquellos centros con internación para los usuarios de alto riesgo o con inminente peligro de auto o hetero daño; y sin problemas moderados o graves de salud orgánica o mental. e) Unidad de desintoxicación: centros de atención a situaciones graves de intoxicación y síndromes de abstinencia f) Unidad de Psiquiatría: centros de atención que los usuarios de drogas con complicaciones moderadas y graves en el área de salud mental o portadores de enfermedades moderados o graves de salud mental. Requiere recursos específicos. (Modificado Programa nacional de atención a usuarios problemáticos de drogas. Montevideo.07)

Relacionando los factores determinantes del consumo de drogas y su interrelación, con los conceptos previamente desarrollados, focalizaremos esta investigación en la relación (comorbilidad) entre el distress psicológico (como factor individual) y el abuso/dependencia de drogas.

Sin embargo, otros factores individuales, así como del medio ambiente (familiar y socio-cultural) también serán estudiados en esta investigación.

Cuadro 4. Factores determinantes en el abuso/dependencia de drogas que serán estudiados en esta investigación.

Fuente: PIDCI/CICAD, Grupo IV. 2009

La Figura 1 presenta gráficamente la relación entre los principales factores determinantes del abuso / dependencia de drogas estudiados en esta investigación.

Figura 1: Marco conceptual para pacientes con Co –morbilidad en Centros de tratamiento por abuso de drogas. (Diseñado por PIDCI/CICAD, Grupo IV. 2009)

Marco operacional

Figura 2. Marco operacional de pacientes con comorbilidad en pacientes en Centros de tratamiento por abuso de drogas. (Diseñado por PIDCI/CICAD, Grupo IV. 2009)

El marco operacional facilita la comprensión, lectura y el análisis de los principales factores determinantes del fenómeno de drogas en los que se focalizara esta investigación.

Según el mismo, existen una serie de factores dentro de las características individuales, propias de la droga y medio ambientales, que interactúan en un paciente con Comorbilidad.

Dentro de las características familiares, la estructura y el funcionamiento familiar pueden promover o desfavorecer la presencia de comorbilidad, contribuyendo a generar un contexto protector o de riesgo.

Las propiedades especificas de las drogas (tipo de droga consumida, edad de inicio, vía de consumo), contribuyen a la aparición de un patrón de consumo de abuso y /o dependencia, generándose entonces uno de los problemas de Salud Mental que aportan a la comorbilidad.

Por otro lado, las características individuales (socio demográficas: edad, genero, nivel educativo, empleo, raza o étnica, estado marital, ingresos económicos) y la presencia o no de distress psicológico y sus niveles (leve, moderado, severo o muy severo), aportaran el otro componente de la Comorbilidad en este estudio.

No obstante, y como ya fue definido, todos estos factores interactúan en un contexto más amplio, donde también confluyen factores judiciales (antecedentes de problemas judiciales relacionados con el consumo de drogas) y sanitarios, entre otros, denominado medio ambiente. Y es específicamente en uno de los factores del medio ambiente, los Centros de tratamiento, donde confluyen los otros factores mencionados. El tipo de atención con la que cuentan, el equipo de profesionales que los integra, la satisfacción del usuario con la atención, son aspectos fundamentales para el abordaje de un paciente con Comorbilidad.

Revisión de la Literatura 

La importancia de la honorabilidad psiquiátrica con el alcohol y otras drogas, el abuso o la dependencia se ha estudiado extensamente desde la década de 1980 (Rigor, 1990). Una revisión sistemática y amplia de la literatura[1]sobre este tema muestra que el uso, abuso o dependencia de sustancias psicoactivas es uno de los trastornos más comunes entre las personas con problemas psiquiátricos, lo que indica lo importante que es reconocer la con-ocurrencia de ambos.

Los datos del Área de Captación de Estudios Epidemiológicos (CEPA)[2] reveló que alrededor de la mitad de los individuos diagnosticados con abuso o dependencia de alcohol u otras drogas también tienen un diagnóstico psiquiátrico: 26% tienen trastornos del estado de ánimo, 28% trastornos de ansiedad, 18% personalidad antisocial y 7% esquizofrenia. La presencia de depresión mayor entre los que usan drogas varía entre 30% a 50%.

Conclusiones y datos similares también fueron hallados en publicaciones más recientes en todo el mundo (Evans y Sullivan, 2001; DALEX y Miss, 2002; y Raso, 2002). Más recientemente, Pataleen Brady (2003) informó que numerosos estudios epidemiológicos se han realizado en los últimos 15 años y han demostrado que muchos trastornos psiquiátricos y trastornos por consumo de sustancias con-ocurren con más frecuencia de lo que cabría esperar. Eduardo Nenes, citado por Brady (2003) afirma que la prevalencia de comorbilidad entre la depresión y el consumo de alcohol es de 15% a 67%.

El interés en la co-ocurrencia de trastornos mentales y consumo de sustancias es importante porque que afecta el curso, el tratamiento y el pronóstico de ambos trastornos negativamente (Brady, 2003).

La relevancia clínica de los trastornos mentales entre las personas con adicciones es bien conocida (Skinner, 2004, 2005, Watkins, 2001; Kessler 1999, Hersh, 1988, Kranzler, 1998; y Marlatt, 1985). La presencia de ambos problemas de forma simultánea, produce déficit cognitivo, problemas interpersonales, daño emocional y biológico. Por ende, el tratamiento de cada problema se hace más difícil, se requiere un mayor uso de los servicios de emergencia, aumenta la vulnerabilidad social y los costos asociados con el tratamiento, así como disminuye la adherencia al tratamiento médico.      El impacto de estos dos problemas de salud en la misma persona también tiene un efecto mayor y específico sobre sus familias; suele producir sentimientos de vergüenza, culpa, estigma, y desesperación (Dixon, 1995 y Aloen, 2006). Estos sentimientos también deben abordarse en el tratamiento, como lo demuestran muchos estudios, con intervenciones integradas y tratamiento para ambos problemas (Maisto, 2008; Parikh, 2008; Cherry, 2008; Burnan, 2006; Drake, 2004; Minkoff, 1989,1991; Osher, 1996,1989, y Ridgely, 1991) – pero es importante el apoyo y cuidado personal para el resto de la familia (Clark, 2001; Carey,, 1996; y Drake, 1996, 1991). McKay JR, Murphy RT, TR Rivinus y Maisto, SA (1991) exploraron la relación entre el funcionamiento familiar y el consumo de sustancias en adolescentes psiquiátricos y encontraron que el mayor grado de insatisfacción de la familia en los ámbitos de la respuesta afectiva y la función del rol se asociaron con niveles más altos de abuso de sustancias. A la luz de lo anterior, el papel de la familia y su funcionamiento es un tema importante en relación con el consumo de sustancias, particularmente en el tratamiento del mismo, donde la participación de la familia se considera esencial para la rehabilitación.

A pesar de que la prevalencia de la comorbilidad de los trastornos por consumo de sustancias con trastornos mentales graves parece ser cada vez mayor, este incremento sigue siendo poco comprendido y requiere más investigación. Uno de los problemas es la dificultad para diagnosticar este tipo de comorbilidad. El diagnóstico diferencial no es una tarea fácil, dado que entre ambos trastornos hay una superposición de síntomas. Uno de ellos puede aumentar, o 'enmascararse', o parecer otro trastorno. Los elementos que hacen que esta comorbilidad no sea clara, se extienden desde los aspectos psicopatológicos (por ejemplo, las alucinaciones producidas por el alcohol frente a las producidas por la esquizofrenia) hasta los aspectos étnicos, la condición social y otros factores socio-culturales y demográficos. La prevalencia de este tipo de comorbilidad varía también, según el sexo. Estudios comparativos de hombres y mujeres en tratamiento de drogas, reflejan que el trastorno de personalidad antisocial es más común en hombres, mientras que las mujeres tienen mayores tasas de depresión mayor, trastorno de estrés postraumático y otros trastornos de ansiedad (Hendrick, 2000; Brady, 1999; y Conway, 2006).

Algunos estudios sugieren que este aparente incremento debe ser mejor contextualizado e investigado con el fin de una mejor comprensión. Grant (2007), por ejemplo, encontró que la tasa de comorbilidad es elevada en los centros de tratamiento para el abuso de drogas o el uso, porque las personas que tienen ambos problemas buscan el tratamiento más frecuentemente que aquellos que sólo tienen un problema. Estos estudios apoyan la importancia de conocer la prevalencia de la comorbilidad psiquiátrica con mayor detalle en las personas con trastornos por consumo de sustancias.

Casi todos los estudios sobre comorbilidad se llevaron a cabo en América del Norte, Europa y Australia. Si bien, se sabe que la prevalencia está influenciada por género, etnia y otras variables (Grant, 1997; Brady, de 1999, y Conway, 2006), hay sólo unos pocos estudios desarrollados en América Latina y el Caribe. Las investigaciones realizadas en América del Norte, Europa y Australia no se pueden transferir directamente a América Latina y el Caribe debido a las diferencias históricas, socio-culturales y políticas. Por lo tanto, más estudios deben ser desarrollados para estimar la prevalencia en esta región en particular.       Por otro lado, también es posible concluir, en base a la revisión de estos estudios llevados a cabo fuera de la región de América Latina y el Caribe, que no es tan sencillo afirmar y confirmar la presencia de comorbilidad. La definición de ambos diagnósticos ha sido un desafío tanto en el campo clínico como en el de la investigación. Teniendo en cuenta la revisión de la literatura, es fácil percibir esta dificultad. Varias han sido las opiniones discutidas acerca de cómo y qué debe ser observado por los médicos e investigadores para diagnosticar comorbilidad.

Se han utilizado diferentes instrumentos, basados en diversas formas de abordar esta situación. Teniendo en cuenta estos factores, los estudios que analizan la prevalencia de comorbilidad psiquiátrica y trastornos por consumo de sustancias puede ser dividido en tres grandes grupos. El primer grupo, corresponde a la utilización de entrevistas estructuradas para el diagnóstico, basadas en el DSM, CIE, o ambos, que son reconocidas como las principales referencias ("gold standard"). El segundo grupo se refiere a la utilización de instrumentos de cribado para el diagnóstico; ejemplo, instrumentos para la detección para un trastorno específico, como la depresión. El tercer grupo corresponde a la utilización de instrumentos dimensionales, ejemplo el utilizado para la detección de distress psicológico o angustia. Existen pros y contras de cada método en relación a la duración, viabilidad, tiempo de administración, costos, y capacidad para contribuir al diagnóstico, evaluación y planificación del tratamiento. No obstante, no existe "la mejor herramienta" o el mejor criterio individual (Sacks, 2008) capaz de indicar cuál es la manera más adecuada de identificar la comorbilidad entre trastornos por uso de sustancias y trastornos mentales. La elección de uno de ellos debe hacerse sobre la base de todos los argumentos citados, y el reconocimiento de su importancia y poder en cada situación.

Entre todos los instrumentos disponibles, nos hemos centrado en el K-10. Esta es una herramienta dimensional, que sugiere la presencia de la comorbilidad psiquiátrica entre las personas con trastornos por consumo de sustancias. Esta herramienta es muy útil para responder a la pregunta: "¿Hay evidencia de un posible problema de salud mental que requiera una mayor investigación en esta población?" (Zimmerman, 2008). Este instrumento ha sido utilizado en todo el mundo para la detección de los trastornos psicológicos en la población general. Ha sido validado para ser utilizado en personas con trastornos por consumo de sustancias (Hides, 2007; Karen, 2007; and Ours, 2008, Urbanoski, 2007), y se han encontrado pocos estudios en esta población específica. Los datos proporcionados por estos muestran lo que ya ha sido indicado por otros estudios utilizando diferentes instrumentos de cribado y entrevistas diagnosticas estructuradas, y que fueron previamente citados: el riesgo de un posible problema de salud mental es más alto para este grupo específico y también la prevalencia de la comorbilidad psiquiátrica. Casi todos los estudios que toman el distress psicológico y los trastornos por consumo de sustancias en adultos, se han realizado en Australia y EUA. En América Latina no hay uso de K-10 y tampoco se han utilizado instrumentos de cribado (y Jorge Silveira, 1999). La presente investigación pretende estimar la presencia de la comorbilidad del distres psicológico con los trastornos por consumo de sustancias (abuso de drogas y la dependencia) en pacientes en centros de tratamiento por alcohol y drogas ilícitas, en siete países de América Latina y uno del Caribe.

Pregunta de Investigación.

¿Cuál es la prevalencia del distress psicológico en los pacientes que están recibiendo atención en Centros de tratamiento por abuso o dependencia de drogas, en el mes pasado?

Objetivo general.

Determinar la prevalencia de la comorbilidad entre el distress psicológico y el abuso/ dependencia de drogas en pacientes en Centros de tratamiento.

Objetivos específicos.

• 1. Estimar la prevalencia del distress psicológico en los pacientes que están recibiendo atención en Centros de Tratamiento por abuso/dependencia de drogas.

• 2. Comparar la prevalencia del distress psicológico entre los países participantes de América Latina y el Caribe.

• 3. Comparar las variables socio demográficas y los antecedentes judiciales entre los pacientes con el distress psicológico que están recibiendo atención en Centros de Tratamiento por abuso/dependencia de drogas.

• 4. Comparar la estructura familiar y la percepción sobre la funcionalidad de la familia entre los pacientes con distress psicológico que están recibiendo atención en Centros de Tratamiento por abuso/dependencia de drogas.

• 5. Evaluar la atención que se les brinda a los pacientes participantes del estudio, en los Centros de Tratamiento por abuso/dependencia de drogas.

Material y métodos

Tipo de estudio

Se realizará un estudio epidemiológico multicéntrico de corte transversal, dirigido a la población que está en tratamiento por abuso/dependencia de drogas en Centros de atención especializados. A pesar de las limitaciones de un estudio epidemiológico de corte transversal, que serán descritas al final de la sección de Método, se considera que para las condiciones específicas de cada país y las restricciones presupuestarias, este tipo de estudio es el más eficiente y mejor aplicable a las realidades que se están enfrentando en diferentes países participantes de esta investigación.

Población

La población objetivo consistirá en pacientes hombres y mujeres de 18 años de edad en adelante, que están recibiendo el tratamiento para el abuso o dependencia de drogas en Centros públicos de los Servicios de Salud, en siete países de América Latina y uno del Caribe. En caso de que no existan tales Centros o no se posible acceder a éstos, se incluirán Organizaciones No Gubernamental (ONGs) y/o Instituciones Comunitarias. Los investigadores seleccionarán, de acuerdo al marco de muestreo o población fuente, un número de instituciones de manera homogénea con las características mencionadas anteriormente, que proporcionen atención ambulatoria y/o residencial, según la realidad de cada sitio de estudio.

Ciudades participantes y sitios del estudio.

Este estudio multicéntrico se realizará en 9 sitios diferentes, a saber:

Brasil: En este estudio participarán dos ciudades. Una de ellas es Brasilia -Distrito Federal, localizada dentro de una unidad federal (el Distrito Federal que es la capital del país), con 2.6 millones de habitantes, aproximadamente. Brasilia tiene dos Centros Públicos especializados (Centros de Atención Psicosocial – Alcohol y Drogas – CAPS-AD) con aproximadamente 900 pacientes en tratamiento. La segunda ciudad es el municipio de Macaé, localizado en el Estado de Río de Janeiro (población: 15, 406,468 habitantes), ocupando el 14o lugar en la población en el estado (~189,000 habitantes). Esta ciudad cuenta con solamente un CAPS-AD con 70 pacientes en el tratamiento.

Chile: Valparaíso, Área Metropolitana (aproximadamente 803,683 habitantes) incluyendo la ciudad de Valparaíso, el tercer municipio principal del país (alrededor de 290,000 habitantes); Viña del Mar (alrededor de 300,000 habitantes), así como los más pequeños municipios de Concón, Quilpué y el Chalet Alemana. También, un número de ciudades satélites forman parte del Gran Valparaíso (Limache, Quillota y La Calera). Los sitios de estudio serán 15 de los 20 Centros públicos que proporcionan asistencia profesional para la gente con abuso y dependencia de drogas. El número de personas que reciben tratamiento en cada Centro es variable (aproximadamente 10 personas por cada Centro).

Guatemala: La Ciudad de la Guatemala (aproximadamente 2, 156,000 habitantes) es la capital y el municipio principal de Guatemala. En esta ciudad, hay un Centro de Referencia para Adicciones donde se proporciona atención profesional. Hay otros 91 centros oficialmente certificados que pertenecen a Organizaciones No Gubernamentales. El número total de pacientes que ingresaron para tratamiento en el citado Centro Público de referencia durante el primer semestre de 2009 fue 171; el número de pacientes en seguimiento y control fue 317. Es posible que existan 125 pacientes disponibles dentro de un período de tres meses, a partir de los cuales se seleccionara la muestra.

Jamaica: Kingston (651,880 habitantes) es el centro urbano principal en Jamaica seguido de la Bahía Montego (96,488 habitantes). Ambas ciudades cuentan con los más importantes Centros del Servicio de Salud Pública que atienden a la población con problemas de consumo de alcohol y drogas. El estudio cubrirá toda la ciudad de Kingston, con la Parroquia vecina de San Andrés (alrededor de 600,000 habitantes). Los datos referentes a la población atendida y los centros privados que proporcionan asistencia a estos pacientes son escasos. La única información disponible de la Seguridad Social indica que existen una serie de Servicios de Salud especializados para la atención de aproximadamente 120 pacientes en ambas ciudades.

Nicaragua: León (174,000 habitantes), es la segunda ciudad más poblada del país. En León no existen Centros especializados para la atención a las personas con problemas de consumo de drogas. En este país existen diferentes modalidades de atención para las personas drogodependientes, los centros de tratamiento con programas y modalidades más definidas son de carácter privado y no gubernamental.

Panamá: La Ciudad De Panamá (1, 863,000 habitantes) es la capital y el centro urbano más grande del país. El Sistema de Salud Pública ofrece servicios a hombres y mujeres que tengan problemas con el consumo del alcohol y drogas ilícitas en tres principales Centros de carácter no Gubernamental (ONGs). El número total de pacientes en estos Centros es, aproximadamente, 280 personas, de las cuales será seleccionada la muestra.

Paraguay: Asunción (637,249 habitantes) es la capital y el principal municipio de Paraguay. Asunción cuenta con dos principales Servicios Públicos de drogodependencia: el Centro Nacional de Toxicología y el Centro de Adicciones. El número de pacientes atendidos en ambos centros es, aproximadamente, 250 personas.

Uruguay: Montevideo (aproximadamente1, 326,000 habitantes) es el principal centro urbano y la capital de Uruguay. La institución en la cual será realizado el estudio de investigación es el Portal Amarillo, que proporciona atención ambulatoria a un promedio aproximado de 200 personas por semana.

Una muestra de pacientes será seleccionada e invitados a participar de la investigación, de acuerdo a los siguientes criterios

Criterios de Inclusión Los pacientes mayores de 18 años que voluntariamente den su consentimiento para participar.

Criterios de exclusión Los pacientes que son incapaces de contestar el cuestionario, debido a deficiencia mental, intoxicación, y / o quienes se nieguen a dar su consentimiento informado.

Población fuente (o marco muestral) y el Cálculo del Tamaño de la Muestra El cálculo tendrá en cuenta la proporción estimada o esperada de distress psicológico severo y muy severo entre las personas que abusan o son dependientes del alcohol o drogas ilícitas, así como el número de pacientes en tratamiento.

Teniendo en cuenta las diferencias esperadas en relación con las ciudades o áreas metropolitanas de la población, y también las diferencias entre los centros de salud, un primer acercamiento para definir un marco de muestreo fue examinar la información disponible. Inicialmente, se estimó la tasa de prevalencia de cualquier dependencia / abuso de drogas en un 12%, una tasa hipotética para todos los países (abuso y dependencia de alcohol: 11,3% – OPS, 2005; la dependencia del alcohol: 7,6% -14,9% – Saraceno et al, 2005).

En la Tabla 11, las cuatro primeras columnas describen las ciudades / áreas metropolitanas, su población y el número estimado de personas con abuso / dependencia (con base en la tasa de prevalencia del 12%). La quinta columna muestra el número total de pacientes en los sitios de estudio basado en la información disponible actual. La última columna corresponde al cálculo del tamaño de muestra, con un poder para la detección de al menos el 40% de prevalencia de distress psicológico severo y muy severo, considerando un punto de corte de 22 en la escala K-10 (REF). La muestra sería capaz de detectar una diferencia mínima del 5% en la prevalencia, el mantenimiento de los criterios de errores de tipo I y II en 0,05 y 0,20, respectivamente. Tabla 11. Población total de la ciudad, tasas estimadas de abuso y / o la dependencia, pacientes bajo tratamiento y las estimaciones del tamaño de la muestra.

* Error tipo I <0,05; de potencia> 0,80; espera prevalencia = 0,40; diferencia = 0,05. ** En Chile y Jamaica, las áreas metropolitanas de Valparaíso y Kingston / San Andrés serán incluidos.

Para estimar las asociaciones internas entre las variables independientes y la existencia de distress psicológico, se han planteado las siguientes situaciones hipotéticas: para un evento, la proporción de distress psicológico severo y muy severo, cuya frecuencia se estima en un 30% en la categoría menos expuesta, el tamaño de la muestra en cada categoría de una variable dada, será 380, si la categoría más expuesta fuera 40% (con una probabilidad de error tipo I <0,05, es decir, poder 1 – probabilidad error tipo II > 80%). Para otro evento, donde las proporción de distress psicológico sea de 20% en la categoría menos expuesta, el tamaño de la muestra seria 310, si la diferencia esperada entre expuestos y no expuestos fuera de 10% (con las mismas probabilidades de error tipo I y II). Dado que estos números no serán alcanzados en cada sitio de la investigación, es posible que el tercer objetivo del estudio, sólo pueda ser posible en toda la muestra.

Procedimiento de Recolección de datos Estudiantes universitarios de pregrado y de postgrado serán capacitados como asistentes de investigación para ayudar en la recolección de los datos. A los pacientes participantes se les pedirá que lean cuidadosamente y firmen un formulario de consentimiento informado (Apéndice A). Posteriormente procederán a completar un cuestionario auto-administrado (Apéndice A). Los asistentes de investigación ayudarán a los participantes en caso de dudas y llevarán a cabo las entrevistas. Si los participantes son incapaces de leer y escribir, un asistente de investigación los entrevistará. Un manual de estudio será utilizado para orientación y para garantizar coherencia.

Los datos se recopilarán en un sitio que ofrezca la privacidad necesaria para asegurar la confidencialidad de los participantes.

Medidas e Instrumentos En este estudio, la prevalencia en la población de pacientes en tratamiento (es decir, la proporción de casos con comorbilidad expresada como distress psicológico) es considerada la más importante medida de frecuencia epidemiológica. Por lo tanto, los datos se recogerán a través del formulario de admisión de EU-LAC-CICAD, que fue adaptado para este estudio. Consta de 30 preguntas sobre el estatus socio-demográficos, historia de abuso de drogas y alcohol, antecedentes judiciales, problemas mentales pasados y actuales, y algunos aspectos sobre el centro de tratamiento. El distress psicológico se evaluará por medio del Instrumento Kessler-10 (K-10). El K-10 es un cuestionario de diez preguntas que mide el distress psicológico (Kessler et al., 2002). Los valores posibles van desde 10 (que indica ausencia de distress psicológico) a 50 (que indica distress severo). La clasificación del distress psicológico se ha hecho en cuatro grupos principales: bajo (10-15), moderado (16-21), severo (22-29) y muy severo (30-50). A efectos analíticos, la mayoría de los estudios unen las dos últimas categorías (distress severo y muy severo). Está demostrado que un nivel muy alto de distress psicológico obtenido a través de la puntuación de la escala K-10 está asociada con una alta probabilidad de tener un trastorno de ansiedad o depresión (Andrews & Slade, 2001). Para la estimación de la percepción de funcionalidad de la familia, se aplicará el Instrumento conocido como APGAR Familiar (Smilkstein, 1978). Los posibles valores de las escalas van de 0 a 10 y se basa en la satisfacción de los participantes con las relaciones dentro de su familia. Incluye cinco aspectos de la función de la familia (la adaptabilidad, asociación, crecimiento, afecto y resolución de conflictos). El acrónimo "Apgar" emula la escala de Apgar para la evaluación del recién nacido y también representa la primera letra de cada aspecto. La escala ha sido validada (Smilkstein et al., 1982) y también ampliamente utilizada. La interpretación del APGAR familiar se basa en la puntuación, de cada pregunta cuyos valores van de 0 a 2. Una puntuación total de 7 o más sugiere una percepción de alta funcionalidad familiar, entre 4 y 6, sugiere una moderada disfunción familiar, y 3 o menos, una severa disfunción familiar. El punto de corte para la dicotomización se decidirá de acuerdo con otros estudios.

Otras variables numéricas (edad, ingresos), se clasifican también según el corte fuera de los puntos seleccionados.

Variables El cuadro 5 muestra las principales variables utilizadas en este estudio.

Variable dependiente El evento más importante de interés será la presencia o ausencia de distress psicológico. Esto está documentado de la pregunta Q-31a a Q-31J del instrumento K -10. La puntuación será re-codificada en términos de distress psicológico severo y muy severo con el fin de calcular la prevalencia como una variable dicotómica. Otras variables y Correlaciones Otras variables, y correlaciones (variables independientes) se encuentran en el cuadro 5. Se agrupan en variables socio-demográficas y económicas (aproximadamente, las primeras 15 preguntas del K – 10); variables relacionadas con el consumo de drogas: años después del tratamiento, principales sustancias responsables del tratamiento actual y consumos actuales (preguntas Q16 – Q22); problemas legales (Q23); diagnóstico previo y tratamientos para enfermedades mentales (Q24 – Q26); satisfacción con el tratamiento (Q27 – Q30) y disfunción familiar percibida (Q32).