Bioética y la relación Médico – Paciente

Introducción

Desde los inicios de la humanidad el ser humano, como ser racional, ha tenido la necesidad de recurrir a los conocimientos médicos para aliviar sus dolencias y prolongar su vida; que sumado las mega tendencias actuales de los adelantos de la ciencia y la tecnología en todos los campos principalmente en salud, como las reformas en el sector salud en el campo técnico de eficiencia de la organización con el fin de minimizar los costos de atención en la salud y la demanda de los servicios ha dado lugar a otro problema más real que implica un replanteo de los fines de la medicina y de la ética médica. Podemos señalar, entre tantas otras, las transformaciones que ha sufrido la medicina, alcanzando progresos casi impensados hasta hace poco tiempo, sobre la cantidad y la calidad de vida de las personas.

También es cierto que surgen frente a ese avance, problemas éticos y sociales que reclaman respuestas adecuadas. Sera dentro de este contexto la Bioética la que pueda proponer los cambios dentro de este sistema sobre los principios morales en provecho de la salud pública donde se trata de adoptar los principios. La moral en armonía con la filosofía, busca los medios necesarios para la consecución de un fin, que es el bienestar humano.

El presente trabajo es una reflexión por un lado de la modernidad, artículo q explora una posible ética en salud pública que sea más atinente a los conflictos morales que surgen en este campo, y el rol que el médico dentro de este contexto, a fin de formar el binomio perfecto que proteja al paciente contra los abusos y el egoísmo del personal médico. Busca  cambiar y que cambien la  forma de  reflexionar y pensar  en beneficio de ti y  de los demás. Porque si no serás uno más en la sociedad, teniendo oportunidad de hacerlo no hiciste nada.

Todos los hombres tienen iguales derechos a la libertad, a su prosperidad y a la protección de las leyes Voltaire[1]

OBJETIVOS

• a. Servir médicamente a la vida humana en su peculiaridad y naturaleza específicamente personal, así como en su lugar adecuado en el orden de los bienes;

• b. Prevenir o controlar el dolor y responder compasivamente al sufrimiento, bien sea por medio del cuidado paliativo y la promoción del bienestar general

• c. Fomentar la vida consciente del hombre y su dignidad personal;

• d. Cuidar de la integridad del cuerpo humano y sus valores estéticos;

• e. Promover el bien general y espiritual (en su sentido secular como religioso) del hombre y tomar su vocación de persona en sí como fin trascendente y guía para la medicina

La bioética y la relación médico-paciente

Uno de los problemas principales que cuenta el país es el maltrato y la falta de atención al paciente en el sistema de salud, se ha vuelto un negocio productivo la atención de salud, quien tiene dinero paga por ver su salud recuperada; pero que pasa con el paciente de los sectores pobres que asiste a los nosocomios públicos, donde es tratado como una indiferencia única, donde solo le dan lo que puede pagar.

Los problemas morales que tiene la salud pública y los principios aplicables para dirimir sus conflictos, nos permite plantear la siguiente pregunta ¿La bioética ha desarrollado las herramientas necesarias para enfrentar los dilemas morales creando propuestas que se han planteado a fin de determinar lo clásico la relación médico-paciente?

La consulta médica o encuentro de dos personas, una de ellas enferma en sus diferentes presentaciones, y el otro el profesional de la salud, quien después de años de estudios trata de entender a la otra para orientarla y suministrarle soluciones a sus alteraciones. Por eso el paciente tiene que ser sincero, claro y honesto para contar lo más preciso lo que le pasa y lo que ha cambiado su salud.

La evolución de la bioética y la relación médico – paciente

La Bioética, es un término recién acuñado en el siglo pasado, que surge como una necesidad de palpar la realidad de la medicina y la tecnología y su aplicación en la ética y moral de la relación médico-paciente, La aparición de la medicina como "ayuda al prójimo" se remonta a los albores de la civilización y en su tórpido desarrollo debió adaptarse a vicisitudes y crisis propias de cada época, siendo su evolución de la siguiente manera:

Desde que el hombre comenzó a adolecer de enfermedades se creo la necesidad de otros hombres que intentaban curar las enfermedades. En las culturas primitivas era el hechicero o brujo del pueblo o tribu el que, por medio de complicados ritos, expulsaba del cuerpo del atribulado enfermo los malos espíritus que producían el mal. La relación entre ellos médico-paciente era de sumisión incondicional. El enfermo hacía sin oponerse lo que el hechicero le ordenaba y no se preocupaba de conocer las razones ocultas de su actuación. Por otra parte, el hechicero o brujo se cuidaba mucho de revelar sus secretos y sólo los decía a sus hijos o discípulos. Evidentemente, esta destreza le daba un poder inmenso sobre la tribu.

Este tipo de relación ha permanecido durante miles de años y ha empezado a cambiar hace algunas décadas. Todavía en algunos lugares del mundo aún existe este sistema. El motivo más importante para que no hubiera cambios era el poder que daba y todavía da este conocimiento. Hoy que nos encontramos en mundo de la información no es difícil aceptar.

El principio en que se basada esta relación primigenia era el paternalismo. El brujo estaba en una posición muy superior a la del enfermo junto al jefe de la tribu y gozaba de ciertos privilegios que le daba su conocimiento alcanzando el poder absoluto.

La cultura griega, mediante su filosofía clásica consideraba a la naturaleza como un orden superior que lo convertía en armoniosa y equilibrada. El orden que regia el macrocosmos también recaía en el hombre que era el microcosmos. Cuando esta armonía se rompió por una anomalía física o psíquica, se originaba la enfermedad. El médico es el encargado de restituir este equilibrio, siempre bajo el principio moral de humanidad y el paciente tenía que sujetarse a todo

Estos paradigmas perduraron hasta el siglo pasado. Sin embargo un pequeño cambio se vislumbro a partir del siglo XV cuando se comenzó a ver que no solo se podía interpretar la naturaleza sino que también se podía cambiarla. Esto que empezó como cuestión social-política después se plasmo como algo medico. En el siglo XVI Francisco Suarez decía que el hombre es persona y como tal moral y libre, que es mas propio que su realidad natural.

En los siglos XVII y XVIII surgió el consentimiento informado socio-político de la mano del contractualismo clásico. Hobbes y Locke en Inglaterra y Rousseau en Francia son los más claros exponentes. Para ellos, el hombre tiene una serie de derechos básicos o naturales, defendiéndose mejor estos derechos mediante un pacto, el contrato social. De aquí surge una estructura social nueva, la sociedad civil y una forma política de gobierno. Cuyo núcleo es el consentimiento libre e informado de los ciudadanos.

Fue Emmanuel Kant, con el que se llega al término de la idea de autonomía en la edad moderna. Emmanuel Kant establece la noción de autonomía ética. Considera que es fundamental que consideremos a los demás libres para elegir y en consecuencia hay que respetar sus decisiones autónomas. El hombre es fin en sí mismo, la naturaleza es sólo un medio.

El cambio del paternalismo socio-político a la autonomía no se vio acompañado en el terreno médico hasta entrado el siglo XX. Una menuda variación se da en el siglo XIX con las ideas de Thomas Percival. A este inglés se le considera el padre de la ética médica norteamericana y del primer Código de Ética Médica que realizó la Asociación Americana de Medicina. Describió el principio de necesidad terapéutica, por el que se podía no decir al enfermo un pronóstico fatal si ello podría producirle un empeoramiento. Diego Gracia considera este paso como la llegada de un "paternalismo juvenil", en contraposición con al "paternalismo infantil" que regía hasta entonces y el "autonomismo adulto" que llegaría un siglo después.

El primer caso de que se tiene noticia en el que se consideró que el enfermo tenía autonomía para tomar sus decisiones ocurrió en Inglaterra en 1767. Se trata del caso Slater contra Baker y Stapleton, se condenó a dos médicos por romper un callo de fractura mal consolidada y colocar un aparato ortopédico en la pierna sin obtener el consentimiento del enfermo.

Pero el primer aldabonazo fuerte a favor del principio de autonomía del paciente lo tenemos en la famosa sentencia del Juez Benjamín Cardozo, en 1914, en el caso Schloendorf contra la Sociedad del Hospital de Nueva York:

"…todo ser humano adulto y con plenas facultades mentales tiene derecho a determinar lo que se va a hacer con su propio cuerpo, y un cirujano que realice una operación sin el consentimiento de su paciente comete una agresión a la persona, siendo responsable de los daños que origine."

Se trataba del caso de una paciente a la que se extirpó un fibroma del abdomen en el curso de una laparotomía exploradora en la que sólo había consentido en la exploración pero no en ninguna extirpación. Durante el postoperatorio sufrió una gangrena en el brazo izquierdo que condujo a la amputación de varios dedos de la mano.

Esta llegada al principio de autonomía vino ayudada por dos principios básicos en la legislación norteamericana. El primero es el derecho a la intimidad (privacy), reconocido en la primera, cuarta y quinta enmiendas de la Constitución y en la Ley de Agravios (Tort Law). Este derecho comprende el derecho a la confidencialidad y el derecho a la inviolabilidad. Delimita un espacio personal en el que el sujeto es libre de tomar sus decisiones y en el que nadie puede entrar sin el consentimiento del mismo. El segundo principio es el de la relación contractual, que impone al médico la obligación de informar al enfermo de todos los hechos relacionados con su enfermedad y con el tratamiento.

En 1957, en California, apareció por primera vez el término consentimiento informado (informed consent) en la sentencia del caso Salgo contra Leland Stanford Jr. University Board Trustees. Se trataba de un enfermo con arteriosclerosis al que se le practicó una a ortografía traslumbrar sin su consentimiento y quedó con una parálisis permanente. En la sentencia se decía:

"…un médico viola su obligación hacia sus pacientes, y es por tanto responsable, si retiene cualquier hecho que se considere necesario para que el paciente realice un consentimiento adecuado al tratamiento que se propone".

Otras sentencias reafirmaron este cambio, entre ellas destacan, en 1960, la de los casos Natanson contra Kline (paciente a la que se lesionó la piel y cartílagos del tórax por la cobaltoterapia tras una mastectomía) y Mitchell contra Robinson (enfermo esquizofrénico que sufrió la fractura de varias vértebras tras los electrochoques y comas insulínicos que se le administraron). A partir de estos casos surgió el concepto de "médico razonable" (o del "ejercicio profesional"), el médico debía decir al enfermo aquello que razonablemente (según su criterio) fuera necesario. Vemos que aún la decisión la tomaba el médico sobre lo que era razonable o no.

Unos años más tarde, el criterio de "médico razonable" fue sustituido por el de "persona razonable". Fue a consecuencia de los casos Canterbury contra Spence (1972) y Berkey contra Anderson (1969). Jerry Canterbury era un mecanógrafo que quedó paralítico y con incontinencia total de orina después de extirparle un tumor en la médula espinal. El tribunal entendió que la decisión sobre intervenir o no dependía de lo que una persona razonable entendería, y el médico debe informar sobre aquello que una persona razonable y prudente querría conocer para tomar una decisión sobre su tratamiento. En este caso la decisión ya era mucho más asunto del enfermo y no del médico.

En la actualidad, en Estados Unidos, tratar a un paciente sin su consentimiento puede constituir una agresión ilegal (battery), mientras que el tratamiento tras un consentimiento incorrecto se considera práctica inadecuada (malpractice). En España, estos casos se corresponden, el primero con delitos de coacción o detención ilegal, o en su caso, delitos de homicidio o lesiones, en ambos casos como delitos dolosos. El segundo se corresponde con los supuestos de culpa o negligencia, no penales, pero con una indemnización como consecuencia.

En Europa la llegada del principio de autonomía se retrasó. Tras la segunda guerra mundial y como consecuencia de las atrocidades cometidas en los campos de concentración, algunas naciones empezaron a tomar conciencia en sus ordenamientos jurídicos sobre ello. La Constitución Italiana de 1947 recoge:

"Nadie puede ser obligado a un determinado tratamiento sanitario si no es por disposición de la Ley. La Ley no puede en ningún caso violar los límites impuestos por el respeto a la persona humana".

Análisis de la situación

La relación médico-paciente es aquella que se establece entre dos individuos, que en gran mayoría antes no han cruzado palabra, y que se da cuando el médico intenta aliviar al enfermo, y este, en su condición de convaleciente, entrega su integridad y espera ser asistido de la mejor manera. La preocupación frente a la casi inexistente relación que hoy mantienen muchos médicos con sus atendidos.

Con este panorama, la relación médico-paciente evidentemente se ha visto estropeada, y del antiguo vínculo de amistad, o incluso casi parentesco, que los profesionales de la salud más veteranos mantuvieron con sus pacientes, hoy solo quedan las experiencias.

Uno de los aspectos que todos coinciden es que la pérdida o el deterioro de esta costumbre, en buena parte, tiene sus orígenes, cuando comenzó a descentralizar el manejo de los recursos por parte del estado, abriéndole un amplio espacio de participación al sector privado en la prestación del servicio de salud de los peruanos. . Donde surge la siguiente pregunta del paciente o enfermo ¿Me están tratando correctamente?

Para empezar a analizar la situación presentada comenzaremos por ver cual es la situación medico – paciente en el Perú:

Hace poco hemos escuchado en las noticias sobre el proceso penal que se le sigue a los médicos que amputaron por error una pierna buena en abril del 2010, quienes afirman ser inocentes, al indicar que el paciente tenia ambas piernas con arterias en malas condiciones. Los médicos cumplen una función humanitaria de servicio, en el que procuran curar, mejorar o en algunos casos consolar al paciente afligido por alguna enfermedad. Para que esto se dé, debe existir una relación basada en la confianza y el respeto mutuos, para que los tratamientos prescritos lleguen a producir los efectos deseados. Cuando esto no sucede la labor médica es infructuosa.

La discriminación abarca desde la diferencia de trato en los hospitales, según la clase social del paciente, hasta la falta de privacidad en los consultorios ginecológicos de los centros de salud de los Centros poblados. También se planteó la dificultad de encontrar médicos en los Centros de Salud, ya que muy pocos cumplen sus horarios de trabajo por superposición de cargos y por sus compromisos en la atención privada.

El buen resultado de la labor médica conviene a todos. Las investigaciones de esta naturaleza deben ser llevadas a cabo en la mejor forma por los entres especializados. No es factible que se produzcan informaciones y juzgamientos sin haber consultado todas las fuentes, como se requiere.

Si este no es el procedimiento, no solo podemos dañar el buen nombre de una persona, sino que la importante relación médico-paciente seguirá afectándose, con la consecuente alteración del buen resultado que todos esperan en el acto médico.

¿Cuáles son los principales obstáculos?

• a. Para una buena historia clínica cuando la educación, la cultura o la expresión verbal o física dificultan el entendimiento.

Algunos pacientes mienten en su propia historia clínica, otros se llenan de pena o valor para contar sus problemas, notándose algunas veces que si hay acompañante no cuenta toda la verdad, pero en algunas circunstancias es el acompañante quien ayuda a conocerla, de ahí que sean útiles las dos condiciones. Para el médico, se necesita tener un tiempo que en algunos casos no es suficiente con la primera consulta, requiriéndose tiempo suficiente para oír, analizar y sacar conclusiones que en la mayoría de los casos de una persona que no conoce. Aquí solo empieza el caso, que el médico relaciona con sus estudios y experiencias, y lo lleva a una investigación mayor que lo deje satisfecho de su actuación o lo obligue a cambiar, adicionando exámenes, recomendaciones o decisiones que ayuden a definir y tratar lo que tiene el paciente. La cosa parecería sencilla y dependiente únicamente de la relación médico-paciente, pero en nuestro país, se tiene la tendencia por demás absurda, de acabar con esta antiquísima y valorada relación, institucionalizada y aceptada para el bien de la humanidad. El médico puede ser rotado por el sistema de salud cuando lo crea conveniente sin permiso del medico, pero sus recomendaciones, aún las del especialista, deben ser llevadas a un comité, respetando el trabajo previo, este proceso niega o retarda la realización de exámenes de laboratorio, estudios de imágenes, hospitalizaciones, interconsultas o medicamentos, es decir, haciendo interminable la oportunidad y dilatando procesos que si tienen rápida respuesta que muchas veces resultan oportunos y evitan serias consecuencias. Los médicos nuevos creen que esto es lo que tienen que hacer, y los viejos aceptan la humillación a que son sometidos bajo el riesgo de quedarse sin trabajo. ¿Será que los pacientes no se dan cuenta de que en pocos minutos son despachados por una consulta fugaz e inservible que muchas veces los lleva a empeorar sus condiciones? ¿O preferirán la consulta del naturista, del bioenergético, del chamán y otros, quienes no le dan la importancia a la historia clínica porque rápidamente y sin necesidad de estudiar las enfermedades, o sin evidencia científica, saben lo que está pasando, dando tratamientos gracias a sus experiencias, sin investigaciones clínicas ni epidemiológicas? A pesar de todo esto, una verdadera consulta médica será siempre el eje de la atención en salud, dependiendo de quien la haga, lo demás es un negocio.

• b. Hay un desperdicio de recursos: hay programas y leyes que no son conocidos por los ciudadanos, como la de parto humanizado, la educación sexual integral o el programa de salud sexual y procreación responsable.

La mayor parte del presupuesto empleado en programas de salud no es de conocimiento de los pacientes, lo que hace que sea aplicado a una minoría, falta que los médicos vayan e informen a los lugares más necesitados donde debe haber una relación médico-paciente lo suficientemente estrecha para que el ciudadano sea el fortalecido con esta ayuda.

• c. Falta de capacitación profesional de los médicos: Numerosas regiones del Perú aun poseen estructuras sociales inadecuadas que obstaculizan la educación y el desempeño del médico, imposibilitan el acceso al avance científico e "in extremis"[2] ni siquiera garantizan una mínima asistencia preventiva o curativa. Dentro de este panorama la metodología diagnóstica moderna, las terapias óptimas, y la planificación de salud comunitaria permanecen ineficientes y disgregadas. En consecuencia, en las controversias correspondientes escasean por innecesarias las opiniones dispares y las decisiones discutibles se enrumban hacia la superación de la adversidad. Probablemente ninguna relación médico – paciente – familia es ajena a las distorsiones y perjuicios de estas circunstancias.

Para asumir responsabilidades en el saber-hacer de las tecno ciencias en busca de la protección de la vida en todas sus manifestaciones, de calidad y sentido teleológico de la vida humana. Con estas consideraciones podemos decir que es importante institucionalizar la bioética en las universidades para que de comprensión totalizante a la actividad científica y a la necesaria proyección social de los saberes

De la Primera Conferencia Nacional de Educación Médica que se llevó a cabo en Lima en diciembre de 1996 en la que participaron sólo 17 facultades de medicina de las que hay en el Perú, se extrae algunas conclusiones:

• Dar una enseñanza de la medicina integrada, en todos los niveles.

• La necesidad de una enseñanza centrada en la atención integral de la salud y no sólo de la enfermedad.

• La necesidad de coordinar planes de estudio y trabajo con el Ministerio de Salud, considerando las necesidades reales del país y las de las facultades de medicina.

• La necesidad de establecer planes de estudios comunes del más alto nivel ético y académico entre las universidades.

• d. La relación médico-paciente también debe ser con la familia: No basta con ese conocimiento, como se dijo. Muchas veces la emergencia hospitalaria se debate entre la vida y la muerte de un paciente y por eso es necesario esa riqueza humana y espiritual que lo lleve a ejercer también la tarea de psicólogo y contenedor de los familiares del paciente que ingresa a lo que los médicos denominan "Shock room"[3].

Todos somos pacientes potenciales al igual que eventuales familiares de un paciente. No sabemos cómo cada uno de nosotros podemos llegar a reaccionar si estamos cómodos en nuestra casa y de pronto nos llaman que un hijo tuvo un incidente y se encuentra en estado grave. Y se llega al hospital y no hay nadie que nos informe. Allí comienza la desesperación". No hay que esperar que nos suceda para recién darse cuenta.

Reconoce que la experiencia que se va reuniendo en esta área tan dinámica ayuda a saber la forma en que el médico debe actuar, la actitud que debe adoptar, cómo canalizar la agresividad, esperando los tiempos para contestar. "La gente está más demandante, añadió pero también porque hay más colisiones, violencia doméstica y social, pero también hay que especializarse en la forma en que se contiene y recibe no solamente al paciente, sino también a la familia".

Esa forma de actuar no se aprende en los claustros universitarios sino en la experiencia propia y en el intercambio con colegas con quienes se comparte la especialidad. "Uno va aprendiendo con el colega que está más preparado y cómo va actuando. No hay cursos específicos pero la vivencia compartida nos sirve".

• e. Considera que la tecnología jamás remplazara al médico: Los seres humanos requerimos de contacto con los demás, y por eso, me parece que siempre vamos a buscar a una persona para que mire y toque nuestro cuerpo y para que nos escuche y nos diga algo, pero honestamente no sé qué va a pasar en el futuro.

• f. Recibe el paciente la información necesaria por parte del médico: Si se hiciera una encuesta la mayoría considera que todas las personas deberían recibir información. En esta parte el paciente se siente más aliviado cuando es comunicado su situación a la familia en forma verbal en lugar de hacerlo por escrito. Existe todavía una cierta preferencia en dejar las decisiones en manos de familiares y médicos", debe ser un profesional con una solida formación científica, técnica y humanística, con un amplio sentido de servicio.

Conclusiones

• a. Los servicios de salud se transforman cada vez más científicos, técnicos y deshumanizantes, con deterioro de la relación médico paciente y del consentimiento informado.

• b. La relación médico-paciente, no debe argumentar por la cantidad de pacientes atendidos, ni debe quedar en buenas intenciones; la relación médico-paciente es una necesidad real y constante, ataca a todos los niveles socioeconómicos y no conoce límite alguno. Se debe conocer la realidad y atender las preocupaciones de la población, pero sobre todo saber cómo hacerlo. Solo con afecto no se van a sanar. Ser diferente implica, entonces, no saber del problema, sino informar coherentemente de acuerdo al nivel de educación que tenga el paciente y sobre todo que el médico se proyecte al paciente con calidad y calidez humana que inspire confianza al paciente.

• c. Se requiere de médicos con una visión de proyección social, con clara orientación hacia la Medicina preventiva. Pero son cambios de paradigma que llevan tiempo y no se logran de un día para el otro; requieren tener la estructura docente consustanciada con esa visión, lo que no es fácil. Tenemos que tener en cuenta que el ser humano es el único animal que tiene uso de la palabra y se sabe que la enfermedad es muda y quien dice sus síntomas es el paciente.

• d. La impreparación de profesionales, legisladores, gobernantes para resolver los problemas planteados a la sociedad y a las personas por la Biotecnología y tecno ciencia.

• e. La Bioética pregona que la relación médico-paciente debe ser de tipo horizontal y amistosa, mediante la humanización de la medicina y además hace del consentimiento informado un pilar básico del edificio de la salud. Sin embargo hay que reconocer que en nuestro medio continúa vigente el modelo antiguo tanto por parte del médico como del paciente, que se ha acostumbrado a delegar en el profesional, la responsabilidad que le corresponde como enfermo. Tradicionalmente los médicos como cualquier otra profesión se han ceñido por los códigos deontológicos que sumado a los avances tecnológicos ha creado problemas éticos que la Bioética pretende solucionar.

• f. La Bioética muestra que la oposición entre las ciencias naturales y del espíritu de la medicina es inadecuada.

• g. La autonomía puede ser definida como un valor que implica poder ejercer el derecho a decidir por y sobre uno mismo, es decir poder actuar como seres autónomos. Como consecuencia el paciente es considerado como una persona autónoma y el Médico como un conocedor de la medicina que ayuda a prevenir, aliviar y curar a los enfermos, y esto lo hace con su conocimiento de medicina y el conocimiento de las necesidades del paciente; el médico debe estar preparado en este segundo aspecto para tratar al paciente como si fuera el atendido.

• h. Se habla de un deterioro de los servicios públicos de salud y de Una mejora continua de los servicios privados. Las enfermedades parecen estar correlacionadas con el nivel de instrucción de la persona y con la falta de saneamiento ambiental.

• i. Todo lo dicho y la situación actual del Perú nos lleva a proponer lo siguiente: Una enseñanza de la bioética en Perú acorde a la realidad que vivimos comprometida con el progreso y el desarrollo de la sociedad. Donde se respeten como principios fundamentales la justicia y la no maleficencia, con especial atención a la equidad y la solidaridad.

Bibliografía

• a. COUCEIRO Vidal A: Bioética y medicina actual. En Rodéx Teixidor y Guardia.

• b. Masso (eds.) Medicina interna (I). Masson. Barcelona-Madrid 1997. Pg. 3-7.

• c. Agustín GARCIA BANDERAS y Edmundo ESTEVEZ M. INTRODUCCION A LA BIOETICA: FUNDAMENTACIÓN Y PRINCIPIOS. 2002

• d. Horacio Dolcini y Jorge Yansenson. Ética y Bioética para el Equipo de Salud. 2004

• e. ESTUDIOS DE BIOÉTICA SOCIAL PRIORIDADES EN SALUD Y SALUD INTERCULTURAL 2007.

• f. Drucker P. La Sociedad postcapitalista, Grupo Editorial Norma, Santafé de Bogotá 1994.

• g. Cely G. Bioética en la perspectiva de la "Sociedad de Conocimiento". Bioética y Universidad. Colección Bioética. Centro Editorial javeriano. Bogotá, 1997.

• h. Gracia D. Ética y Vida I: Fundamentación y enseñanza de la Bioética. Ed. El Búho, Santafé de Bogotá. 1998.

• i. PERÚ HOY. BIOÉTICA Y MEDICINA, SU ENSEÑANZA: APUNTES DE UNA REALIDAD – María Pilar Bandrés-Sánchez

Autor:

Lic. Martha Castillo García

DOCENTE : DRA. Elizabeth Vargas

Onofre

UNIVERSIDAD ANDINA NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZ

ESCUELA DE POST GRADO

MAESTRIA EN SALUD

MENCION : SALUD PÚBLICA

CUSCO – PERÚ

JUNIO 2012

[1] (François-Marie Arouet; París, 1694- id., 1778) Escritor francés. Fue la figura intelectual dominante de su siglo

[2] In extremis es una locución latina de uso actual que significa "en los últimos momentos", "en las últimas". Se aplica a ciertas personas y situaciones, indicando que están a punto de morir, desaparecer, finalizar, etc.

[3] El shock room viene siendo la sala de guardia donde atienden a los pacientes de trauma recién ingresados al hospital. este lugar cuenta con los elementos necesarios para brindarle al paciente los primeros auxilios para estabilizarlo y ser atendido correctamente después.